Размещено на http://www.allbest.ru

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.10 - Педіатрія

Діагностичні і клініко-диференційні критерії різних форм полікістозної хвороби нирок у дітей

Демус Еліна Анатоліївна

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, Мінков Ігор Петрович,

Лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки,

науковий керівник Одеського міського дитячого лікувально-діагностичного Центру ім. Академіка Б. Я. Резніка,

завідувач кафедри інфекційних хвороб дитячого віку

Одеського державного медичного університету

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Майданник Віталій Григорович,

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії № 4;

доктор медичних наук, професор Багдасарова Інгретта Вартанівна,

Інститут урології і нефрології АМН України,

керівник відділу дитячої нефрології.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії № 2, м. Київ.

Захист відбудеться " 30 " січня 2001 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий " 27 " вересня 2000 р.

В.о. вченого секретаря спеціалізованої вченої ради В.Ф. Лапшин

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Клінічна педіатрія за останні десятиріччя, завдяки досягненням фундаментальних наук (молекулярної біології, імунології, генетики), значно збагатилася новими уявленнями про суть багатьох патологічних процесів. Виявлена перевага природжених і спадкових форм ураження, якісно змінилися підходи до їх діагностики і лікування (Лукьянова Е. М., 1992; Резник Б. Я., 1993; Вельтищев Ю. Е., 1996). Це зокрема стосується патології нирок і сечовивідних шляхів - однієї з найбільш розповсюджених груп захворювань у дітей. Їх частота в середньому складає 29 : 1000 дитячого населення (Игнатова М. С., 1997). В нинішній час відомо більш 200 захворювань природженого і спадкового генеза, що призводять до ураження нирок. Більш того, ці процеси в клінічній практиці домінують і вимагають спеціальних діагностичних підходів і проведення специфічних профілактичних заходів (Багдасарова І. В., 1997; Майданник В. Г., 1999).

Природжені і спадкові захворювання нирок є не тільки медичною, але і соціальною проблемою, бо, як правило, призводять до хронічної ниркової недостатності (ХНН) і вимагають величезних витрат на лікування таких хворих. Якщо врахувати, що можливості хірургічної корекції багатьох спадкових нефропатій обмежені, стає цілком очевидною необхідність розробки комплексу заходів, спрямованих на ранню діагностику (в тому числі, допологову) і профілактику спадкової уронефральної патології (Минков И. П., 1997; Гордієнко І. Ю., 1997; Thomas L., Pinckert N., Golbus M., 1995). Це особливо актуально в світлі концепції академіка Лук'янової О. М. і співавт. (1992) про необхідність проведення диспансерізації дітей, починаючи з антенатального періоду.

Однією з найбільш важких спадкових форм ураження нирок у дітей є полікістозна хвороба. Полікістозна хвороба нирок (ПХН) - це група генетично гетерогенних і клінічно поліморфних захворювань, яка характеризується системністю ураження і виявляється в будь-який період життя, включаючи внутрішньоутробний. Захворювання супроводжується утворенням кіст в органах, що мають вивідні протоки, і розвитком ренальних, гастроінтестінальних, кардіоваскулярних, кістково-м'язових порушень (Gabow P. A., 1993).

Незважаючи на те, що останні роки принесли значні досягнення у вивченні молекулярно-генетичної природи ПХН і розумінні механізмів формування ускладнень, питання щодо критеріїв ранньої діагностики даної патології остаточно не вирішені (Reeders S. T. et al., 1985; Kimberling W. J., Kumar S., 1993; Harris P. C., 1994; Woo D., 1995). Системність ураження, виражений клінічний поліморфізм, різні терміни початку захворювання, маніфестація ускладнень (пієлонефрит, артеріальна гіпертензія, ХНН) значно ускладнюють діагностику.

Прогредієнтний перебіг ХНН з несприятливим прогнозом для життя диктує необхідність пошуку шляхів вдосконалення діагностики, в тому числі, пренатальної, що запобігає народженню хворої дитини.

В доступній нам літературі підходи до ранньої діагностики ПХН не розроблені. Тому дослідження, спрямовані на пошук критеріїв вибору хворих групи високого ризику з ПХН, які дозволили б рано розпізнавати дану патологію, є актуальними. В Україні такі дослідження не проводилися.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Робота виконана в рамках цільової комплексної програми “Природжені вади розвитку і спадкові хвороби у дітей: моніторинг, комп'ютерний і генетичний аналіз, пренатальна діагностика, комплекс профілактичних заходів”, затвердженої МОЗ України (№ госреєстрації 0194 U 019984).

Мета роботи. Вдосконалення методів ранньої діагностики ПХН у дітей на основі виділення клініко-диференційних ознак різних генетичних варіантів ПХН і розробки критеріїв віднесення дітей до групи ризику за даною патологією.

Задачі дослідження.

Встановити розповсюдженість ПХН за результатами клініко-епідеміологічних досліджень, включаючи масові ультразвукові обстеження дітей різного віку, в тому числі, антенатального періоду.

Вивчити клінічні прояви ПХН у дітей на основі даних клінічного, лабораторно-інструментальних, генетичних і морфологічних методів дослідження.

Виділити диференційні ознаки різних клініко-генетичних варіантів ПХН і інших кістозних трансформацій нирок у дітей.

Розробити критерії вибору дітей до групи ризику з ПХН на основі кількісної оцінки значущості різних чинників ризику.

Розробити етапну систему ранньої, в тому числі, доклінічної, діагностики ПХН у дітей, включаючи антенатальний період.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше у вітчизняній педіатричній практиці на основі поглибленого аналізу комплексних клініко-епідеміологічних, лабораторно-інструментальних, генетичних і морфологічних досліджень встановлено роль полікістозної хвороби нирок у патології дитячого віку.

На відміну від існуючої думки про рідку частоту ПХН, встановлені показники розповсюдженості даної патології серед дітей різного віку, включаючи антенатальний період.

На основі аналізу клінічного поліморфізма і результатів сучасних методів дослідження виділено клініко-диференційні ознаки різних генетичних варіантів кістозної трансформації нирок. Показано високу ефективність використання ультразвукових методів дослідження при масових обстеженнях дітей різного віку для ранньої діагностики ПХН. Виділено УЗ ознаки, характерні для різних клініко-генетичних варіантів ПХН.

З урахуванням сучасних тенденцій стану здоров'я жінок і дітей, на основі вивчення чинників ризику і розрахунку коефіцієнтів відносного, підвищеного і високого ризику по формуванню ПХН виділено три категорії найбільш інформативних ознак і на їх основі розроблено критерії віднесення дітей до групи ризику з ПХН.

З метою вдосконалення ранньої діагностики ПХН, на відміну від раніше існуючих принципів, розроблено 3-етапну систему діагностики даної патології в антенатальному і постнатальному періодах.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені комплексні дослідження і аналіз отриманих результатів переконливо свідчать про значну розповсюдженість ПХН серед дітей. Тому впровадження розробленого етапного методу ранньої діагностики ПХН сприятиме виявленню даної патології на доклінічному етапі, підвищенню ефективності заходів щодо попередження народження дітей з ПХН, виробленню вчасної терапевтичної тактики з метою профілактики ускладнень. Фрагменти матеріалів дисертації відображені у посібнику для лікарів-педіатрів “Диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация детей в поликлинике: примерная схема (пособие для врачей)” (под редакцией проф. И. П. Минкова) (Одесса, 1998) та одному з розділів монографії “Лечение артериальных гипертензий у детей” (под редакцией проф. И. П. Минкова) (Одесса, 1999).

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження з основними рекомендаціями впроваджені в роботу Дитячої клінічної лікарні № 7 (м. Київ), міського Дитячого лікувально-діагностичного Центру імені Академіка Б. Я. Резніка (м. Одеса), дитячих поліклінік м. Одеси, у навчальний процес на кафедрі шпитальної педіатрії з післядипломною підготовкою ОДМУ та на кафедрі медичної генетики КМАПО ім. П. Л. Шупика, що підтверджено актами впровадження.

Видано: “Ранняя диагностика поликистозной болезни почек у детей” - Інформаційний лист № 004-99. - 4 с.: Опубл. 23.03.99; “Массовый ультразвуковой скрининг - одна из современных форм диспансеризации детского населения” - Інформаційний лист № 048-98. - 3 с.: Опубл. 28.09.98 (Співавт. Минков И. П., Будяк Л. С., Малютенко О. Ю., Сочинский А. В., Шаповалова А. А., Юрченко И. В.).

Особистий внесок дисертанта. Автором визначені методичні підходи в роботі. Усі клінічні і лабораторно-інструментальні дослідження, що складають основу дисертаційної роботи, виконані за особистою участю автора. Обробка отриманих даних, розробка індивідуальної діагностичної карти хворого на ПХН, вибірка і статистичне обчислення результатів дослідження, розробка етапної системи ранньої діагностики ПХН і карти медично-генетичного консультування хворих на ПХН виконувалися автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати досліджень обговорені на засіданні кафедри шпитальної педіатрії з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету (1998).

Матеріали дисертації оприлюднені на II з'їзді медичних генетиків України (Львів, Україна, 1995); на XI Міжнародному Конгресі студентів-медиків (Стамбул, Туреччина, 1995); на науково-практичній конференції “Медично-соціальні аспекти стану здоров'я дітей та підлітків” (Харків, Україна, 1998); на Міжнародних конференціях “Вода и здоровье” (Одеса, Україна, 1998; 1999); на III Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, Україна, 1999); на науково-практичній конференції “Сучасний стан медичної генетики в Україні” (Київ, Україна, 1999); на I Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, Україна, 1999); на науково-практичних конференціях Дитячого лікувально-діагностичного центру ім. Академіка Б. Я. Резніка (Одеса, Україна, 1997-1999 р. р.); на II Конгресі Української асоціації спеціалістів УЗД в перинатології, генетиці та гінекології (Харків, Україна, 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 21 наукову роботу: 5 статей в наукових медичних журналах; 1 розділ в посібнику для практичних лікарів; 1 розділ в монографії; 4 - у збірнику наукових статей; 10 - тези конгресів, з'їздів та конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 184 сторінках машинопису. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що містить 225 джерел, в тому числі 89 вітчизняних і 136 зарубіжних авторів, які займають 18 сторінок. Текст ілюстровано 50 таблицями, 43 рисунками, в тому числі 25 фотокартками, вміщеними на 12 сторінках, виписками з 8 історій хвороб, 2 додатками, які займають 7 сторінок.

Дисертацію присвячено доктору медичних наук, професору, академіку АМН України Борису Яковичу Резніку - моєму першому науковому керівнику.

Зміст роботи

В ході вивчення результатів спеціальних методів дослідження з використанням медично-генетичного консультування (III і IV етапи) були визначені групи хворих на ПХН - 42 дитини і на КТН у складі множинних природжених вад розвитку (МПВР) - 33 дитини, а також визначався тип успадкування ПХН - автосомно-домінантний (АДПХН) і автосомно-рецесивний (АРПХН). З метою оцінки чинників ризику та їх урахування в допологовій і післяпологовій діагностиці ПХН проведено порівняльне клініко-анамнестичне і цитогенетичне дослідження 42 дітей, хворих на ПХН (основна група), и 45 дітей без ПХН (контрольна група).

Діагноз ПХН визначався на підставі аналізу клініко-анамнестичних, лабораторних, інструментальних, генетичних і патоморфологічних методів дослідження в кожному конкретному випадку. Діагностична програма на різних етапах включала оцінку соматичного статусу із застосуванням загальноклінічного об'єктивного дослідження з оцінкою фенотипу і проведенням генеалогічного аналізу; загальноприйняті клініко-лабораторні і біохімічні методи дослідження; ультразвукові (ALOKA 630 SSD; Siemens) (УЗД внутрішніх органів, серця, нейросонографія) та рентгенологічні (Siemens) (рентгенографія органів грудної порожнини, оглядова та екскреторна урографія, мікційна цистографія) методи діагностики. Використані комп'ютерна томографія (Somatom CR), радіоізотопна ренографія.

Застосовано генетичні методи: цитогенетичний (вивчення каріотипу в ФГА-стимульованих культурах лімфоцитів периферичної крові) та молекулярно-генетичний (полімеразна ланцюгова реакція синтезу ДНК).

Патологоанатомічне дослідження включало аналіз протоколів автопсій та інших архівних матеріалів (опис макроморфологічних ознак, дані гістологічних досліджень органів). Для диференціації діагнозу різних варіантів ПХН і МПВР, поряд з використанням найбільш типових описів їх в практичних керівництвах, застосовувались атласи візуальної діагностики, довідково-табличні матеріали (Schinzel A., 1984; Черствой Е. Д., Лазюк Г. И., Кравцова Г. И., 1989).

При оцінці чинників ризику з ПХН проводився розрахунок коефіцієнта ризику (КР) по формуванню ПВР (Двойрин В. В., 1985).

Обробку отриманих даних здійснювали методами варіаційної статистики. Для оцінки суттєвості змін порівнюваних показників використовувався критерій ² (Пірсона). Отримані відмінності визнавались невипадковими при р < 0,05 ( Гублер Е. В., 1990; Иванов Ю. И., 1990).

Математична обробка результатів реалізована за допомогою IBM/PC-486.

Результати досліджень та їх обговорення.

При вивченні частоти ПХН у дітей в антенатальному періоді за даними масового УЗ скринінгу 14918 вагітних жінок РСН плода виявлені в 131 (0,88 %) випадку. До цієї групи увійшли плоди з двосторонньою КТН, мультикістозною ниркою (МКН), кістою черевної порожнини (КЧ), обструктивною уропатією (ОУ). Наслідки ціх вагітностей були простежені нами. Пренатальний УЗ діагноз зіставлявся з даними клініко-генетичного дослідження живих новонароджених і патологоанатомічним вивченням елімінованих плодів і мертвонароджень. З 44 випадків двосторонньої КТН в ході верифікації діагнозу ПХН відзначена в 23 випадках, КТН в складі синдромальних, неспадкових і недиференційованих МПВР - в 21 випадку, що за відношенням до всієї групи (14918 жінок, що обстежилися) склало 0,15 % і 0,14 % відповідно.

Таким чином, допологова діагностика з використанням УЗД є високочутливою і виявляє ПХН у дітей в антенатальному періоді з частотою 1,54 : 1000.

Вивчення частоти ПХН у дітей від 0 до 15 років здійснювалось по результатах УЗ скринінгу 12996 дітей в умовах поліклініки і 28216 дітей, які знаходились на обстеженні і лікуванні в ОДКЛ. РСН виявлено в 108 (0,83 %) і 367 (1,30 %) випадків відповідно. При зіставленні даних УЗД з результатами поглибленого обстеження цих дітей з метою дифдіагностики між КТН, МКН, КЧ і ОУ, двосторонню КТН виявлено в 10 і в 40 випадках відповідно. При верифікації діагнозу ПХН в цих групах діагностовано в 6 і в 27 випадках, що за відношенням до всієї групи обстежених (12996 і 28216) складає 0,05 % і 0,09 % відповідно. В цих же групах КТН у складі синдромальних, неспадкових і недиференційованих МПВР виявлена в 0,03 % і 0,05 % відповідно. Загальна розповсюдженість ПХН склала 0,95 : 1000.

Згідно з проведеним аналізом секційних матеріалів, що стосуються 3813 автопсій, двостороння КТН відзначена в 56 (1,47 %) випадках. З них ПХН діагностована в 25 (0,66 %) випадках, інші КТН - в 31 (0,81 %) випадку. Частота ПХН за даними автопсій склала 6,55 : 1000, що значно перевищує частоту прижиттєвої діагностики.

Таким чином, частота виявлення ПХН свідчить про необхідність звертати особливу увагу на кістозні нефропатії у дітей і плодів; значна питома вага ПХН серед автопсій говорить про низькій рівень прижиттєвої діагностики цього спадкового захворювання; рання діагностика ПХН повинна здійснюватись етапно і базуватись на масових УЗ скринуючих програмах. Це сприятиме вчасній диспансерізації, вибору терапевтичної тактики і профілактиці ускладнень.

В ході етапного обстеження виявлено 75 дітей з КТН. В цій групі на основі даних спеціальних методів дослідження і використання медично-генетичного консультування здійснювалась диференційна діагностика між різними клініко-генетичними варіантами ПХН і КТН у складі МПВР.

При укладанні клініко-генеалогічної характеристики сімей, що мають дітей з КТН, виявлено високий ступінь стігматизації фенотипу і значне обтяження родоводів уронефральною патологією, захворюваннями ШКТ, ССС і ендокринної системи. З 1017 членів сімей в 4 ґенераціях кісти нирок виявлені в 5,7 0,72 % випадків, хронічний пієлонефрит - в 14,95 1,12 % випадків, нефролітіаз - в 7,96 0,85 % випадків, ХНН - в 6,69 0,78 % випадків. Хронічний холецистит виявлений в 17,01 1,18 %, жовчокам'яна хвороба - в 9,14 0,90 %. Хронічний гепатит - в 4,13 0,62 %, артеріальна гіпертензія - в 15,63 1,14 %, вади серця - в 6,29 0,76 %. Цукровий діабет виявлений в 2,65 0,50 % випадків, ступінь стігматизації склав 13,37 1,07 %. Отримані дані свідчать про накопичування в родоводах патологічних генів і високий ступінь ризику для нащадків. Зовнішні чинники (професійні шкідливості, паління, алкоголь) сприяють підсиленню мутаційних процесів.

Акушерсько-гінекологічний анамнез матерів, що мають дітей з КТН, був обтяжений неплідністю (10,67 3,56 %), невиношуванням вагітності (16,00 4,23 %), передчасними пологами (17,33 4,37 %), мертвонародженнями (10,67 3,56 %), медабортами (61,33 5,62 %), ранньою дитячою смертністю (17,33 4,37 %), народженням дітей з ПВР/МПВР (8,00 3,13 %). Перебіг вагітності дитиною з КТН ускладнився загостренням хронічного пієлонефрита (20,00 4,61 %), хронічного аднексита (21,33 4,73 %), загрозою переривання в I триместрі (34,67 5,50 %), в II-III триместрі (26,67 5,11 %), гестозом I половини вагітності (68,00 5,38 %), II половини (26,67 5,11 %), маловоддям (29,33 5,26 %). Передчасні пологи відзначені в 30,67 5,32 %, нефропатія в пологах - в 6,67 2,88 %, ЦМВ - в 8,00 3,13 %. Отримані результати свідчать про високий ступінь кореляції даних ускладнень з наявністю у плода генетичних дефектів і мультифакторіальних аномалій.

При клінічному і лабораторно-інструментальному обстеженні дітей з КТН виявлена значна перевага в даній групі новонароджених (44,00 %). КТН частіше реєструвалася у дівчаток (54,67 %), серед міських жителів (56,00 %). Серед основних клінічних ознак у даної групи дітей нами виділено: стігми дизембріогенезу (92,00 3,13 %), відставання в фізичному розвитку (64,00 5,54 %), синдром інтоксикації (60,00 5,66 %), набряковий синдром (40,00 5,66 %), синдром абдомінального болю (56,00 5,73 %), біль у попереку (12,00 3,75 %), головний біль (6,67 2,88 %), синдром серцево-судинної і дихальної недостатності (37,33 5,59 %), артеріальна гіпертензія (16,00 4,23 %), гіпертензійно-лікворний синдром (30,67 5,32 %), синдром дизурічних розладів (34,67 5,50 %), синдром диспепсичних розладів (44,00 5,73 %), реномегалія (44,00 5,73 %), гепатомегалія (32,00 9,39 %), синдром корчів (13,33 3,93 %). Виявлений клінічний поліморфізм КТН став підставою для поглибленого обстеження і розробки діагностичних і диференційних критеріїв різних форм даної патології. Сечовий синдром у дітей з КТН був поданий різного ступеня виявленості протеїнурією, лейкоцитурією, гематурією, цилиндрурією, кристалурією, бактеріурією. Гемограма у цих дітей характеризувалася наявністю анемії, лейкоцитозу, прискоренням ШОЕ. Гіпопротеїнемія і гіпоальбумінемія з'явилися результатом зниження біосинтезу білків внаслідок хронічних запальних процесів і інтоксикації, а також як результат постійної гематурії. Порушення азотовидільної функції нирок було зв'язано з наявністю серйозних структурних змін ниркової паренхіми. Показниками порушення функціонального стану нирок з'явилися олігурія, ніктурія, гіпостенурія, зменшення клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції.

Дані інструментальних досліджень підтвердили наявність кіст нирок у всієї групи дітей (100 %), кіст печінки - в 4,00 2,26 % випадків, кіст підшлункової залози - в 2,67 1,86 % випадків, кіст яєчників - в 2,67 1,86 %. Всім дітям проведено дослідження органів сечової системи, ШКТ, ССС, ЦНС. УЗД серця виявило різні вади у 36 дітей (48,00 5,77 %), з них пролапс мітрального клапана - 12 випадків. По результатах нейросонографії розширення шлуночків головного мозку різного ступеня виявлено у 28 дітей (37,33 5,59 %). При проведенні рентгенурологічного обстеження у 31 дитини визначалися деформації ЧМС, характерні для кортикальних уражень нирок, у 13 дітей - множинні лінійні тіні від кіркового до мозкового шару. Поєднання КТН з гідронефротичною трансформацією виявлено у 11 дітей, КТН підковоподібної нирки - в 2 випадках, гіпоплазія нирки - в 1 випадку. Аномалії розвитку нижніх сечових шляхів визначені в 9 випадках. Дані відносно поєднання КТН з іншими аномаліями нирок і їх рентгенологічний опис в доступній літературі не відбиті. Всі діти з даної групи проконсультовані “вузькими” фахівцями. Дані клініко-лабораторного і інструментального досліджень дозволили встановити діагноз природженого фіброзу печінки у 17 (22,67 4,83 %) дітей. Каріотипування виявило патологію кількості і структури хромосом в 22,67 4,83 % випадків.

Ретельне вивчення даних клініко-генеалогічного і цитогенетичного аналізів, а також лабораторних і інструментальних даних дозволило з використанням медично-генетичного консультування провести диференційну діагностику між різними клініко-генетичними варіантами ПХН і КТН при МПВР. Серед групи, що обстежилася, автосомно-домінантна ПХН (АДПХН) діагностована у 24,0 % дітей, автосомно-рецесивна ПХН (АРПХН) - у 32,0 % дітей, КТН в складі різних МПВР - у 44,0 % дітей.

Таким чином, виявлення дітей групи ризику на основі УЗД, включаючи антенатальний період, їх поглиблене обстеження із застосуванням сучасних методів і верифікація діагнозу з використанням медично-генетичного консультування з'явилися основою для розробки етапної системи ранньої діагностики ПХН .

При вивченні різних клініко-генетичних варіантів ПХН нами були виділені характерні для кожного типу успадкування ознаки. Так, для АДПХН обов'язковим є наступне: захворювання в родоводі простежується за вертикаллю; один з батьків хворий (має кісти в нирках); ген виявляється в гетерозиготному стані; члени родини, вільні від мутантного гена, мають здорових нащадків. Згідно з нашими результатами, АДПХН в 88,89 % випадків діагностується у дітей старше 5 років, нездужають частіше дівчатка (55,6 %).

Характеризуючи АРПХН, слід відзначити наступне: захворювання в родоводі простежується в горизонтальних рядах; батьки фенотипово здорові, але є гетерозиготними носіями мутантного гена; ген виявляється в гомозиготному стані; 50 % фенотипово здорових дітей є гетерозиготними носіями мутантного гена; захворювання виявляється у 25 % нащадків гетерозиготних батьків. Згідно з нашими дослідженнями, АРПХН в 91,7 % випадків діагностується у дітей 1 року життя, нездужають частіше дівчатка (54,2 %).

Підводячи підсумок даних, отриманих при обстеженні дітей з КТН в складі різних МПВР, слід відзначити наступне: наявність КТН в родоводі не простежується; КТН не є ізольованою вадою, а входить до складу множинних аномалій різних органів і систем організму; в більшості випадків не є ведучою клінічною ознакою МПВР і часто є знахідкою на автопсії.

Диференційна діагностика між АДПХН і АРПХН становить певні труднощі. Враховуючи це, ми простежили і проаналізували зв'язок між типом успадкування ПХН і клінічними проявами даної патології. Для розробки клініко-диференційних критеріїв використовувались наступні показники: аналіз родоводу родини і акушерсько-гінекологічного анамнезу матері, вік виникнення ознак захворювання, маніфестні синдроми, клінічні прояви (ренальні і екстраренальні), результати параклінічних і інструментальних методів дослідження, а також дані медично-генетичного консультування. Порівняльний аналіз родоводів сімей показав наступне. В сім'ях з АДПХН кісти нирок зустрічалися частіше (21,43 2,83 %), ніж в сім'ях з АРПХН (4,17 1,13 %). При цьому в сім'ях з АДПХН також реєструвалися кісти інших органів. Родоводи сімей з АДПХН більш обтяжені уронефральною і серцево-судинною патологією, тоді як родини з АРПХН - патологією ШКТ. Ступінь стігматизації фенотипа суттєво не відрізняється в групах, що порівнюються (р < 0,05).

При зіставленні даних акушерсько-гінекологічного анамнезу матерів, що мають дітей з АДПХН і АРПХН (далі I і II групи), отримані такі результати.

Серед матерів I групи частіше реєструвалася неплідність (11,11 7,41%), передчасні пологи (27,78 10,56 %), народження дітей з ПВР (5,56 5,40 %), тоді як серед матерів II групи частіше спостерігалося мертвонародження (12,50 6,75 %), медичні аборти (54,17 10,17 %), рання дитяча смертність (20,83 8,29 %). В цілому, акушерсько-гінекологічний анамнез значно обтяжений в обох групах жінок (р < 0,05).

Аналіз перебігу вагітності дитиною з ПХН виявив наступне. Під час вагітності в I групі частіше відзначалося загострення хронічного пієлонефрита (27,78 10,56 %), загроза переривання як в I, так і в II - III триместрах (38,89 11,49 % і 22,22 9,50 % відповідно), пізній гестоз (38,89 11,49 %), нефропатія в пологах (11,11 7,41 %). Це зв'язано з великою кількістю матерів із захворюваннями нирок. В II групі частіше реєструвалося загострення хронічного аднексита (29,17 9,28 %), ранній гестоз (62,50 9,88 %), маловоддя (37,50 9,89 %), передчасні пологи (25,00 8,84 %). Маловоддя може бути побічною ознакою ПХН у плода (р < 0,01).

Серед найчастіших перших проявів АДПХН слід відзначити інфекції сечової системи (50 11,79 %) і синдром болю (22,22 9,80 %). Для маніфестації АРПХН більш характерні набряковий синдром (29,17 9,28 %), синдром дихальної недостатності (25,0 8,84 %), інфекція сечової системи (20,83 8,29 %) і синдром корчів (20,83 8,29%).

Порівняльний аналіз частоти основних клінічних синдромів показав наступне. В клініці АДПХН домінують високий ступінь стігматизації фенотипу (94,44 5,40 %), відставання в фізичному розвитку (61,11 11,49 %), синдром інтоксикації (72,22 10,56 %), набряковий синдром (66,67 11,11 %), синдром болю різної локалізації (абдомінальний біль (61,11 11,49 %), у попереку (38,89 11,49 %), головний біль (27,72 10,56 %), артеріальна гіпертензія (33,33 11,11 %), синдром дизурічних розладів (55,56 11,71 %), реномегалія (44,44 11,71 %). В клініці АРПХН переважають синдром абдомінального болю (66,67 9,62 %), синдром інтоксикації (70,83 9,28 %), високий ступінь стігматизації фенотипу (79,17 8,29 %), набряковий синдром (45,83 10,17 %), синдром серцево-судинної і дихальної недостатності (25,0 8,84 %), реномегалія (54,17 10,17 %), гепатомегалія (45,83 10,17 %), синдром диспепсичних розладів (45,85 10,17 %). Характерна також артеріальна гіпертензія (16,67 7,61 %) (р < 0,01).

Семіотика УЗ даних дослідження нирок у дітей обох груп була представлена таким чином (рисунок 1). Важливим показником в диференційній діагностиці є розмір кіст. Для АДПХН характерні кісти більш 1 см в діаметрі, для АРПХН - менш 1 см в діаметрі.

Результати порівняння УЗ даних дослідження печінки відбиті на рисунку 2.

В I групі дітей кісти також виявлені в підшлунковій залозі (11,11 7,41 %), в легенях (5,56 5,40 %), яєчниках (11,11 7,41 %). Порівняння даних рентгенурологічного дослідження у дітей з АДПХН і АРПХН дозволило виявити суттєві відмінності урограм в цих групах. Для АДПХН характерна деформація ЧМС з відтисненням і зміною форми чашечок у вигляді півмісяця. На тлі тіней чашечок можна бачити округлі просвітлення, зумовлені тиском прилежних дрібних кіст. Для АРПХН характерна наявність множинних лінійних тіней (кісти канальців), що йдуть від кіркового до мозкового шару. ЧМС практично не видно.

При проведенні порівняльного аналізу АДПХН і АРПХН з метою встановлення диференційних критеріїв було відзначено, що наявність у дитини з нормальним каріотипом кіст нирок більш 1 см в діаметрі і обов'язкова наявність кіст нирок у одного з батьків дають підставу для діагностики АДПХН, а відсутність кістозних змін нирок у батьків за наявністю у дитини з нормальним каріотипом дрібних кіст нирок на тлі значної реномегалії і природженого фіброзу печінки говорять на користь АРПХН. При встановленні остаточного діагнозу необхідно враховувати дані родинного і акушерсько-гінекологічного анамнезу; маніфестні синдроми і вік їхнього виникнення; основні клінічні ознаки при обстеженні; дані лабораторних і інструментальних досліджень, включаючи сучасні генетичні методи.

Аналіз секційних матеріалів, що стосуються 3813 автопсій, показав, що в цілому КТН відзначена в 1,47 % випадків. Структура секційного матеріалу с КТН була наступною - 28,57 % плодів, 12,50 % померлих інтранатально, 41,07 % померлих на 1 місяці життя, 10,71 % - від 1 місяця до 1 року, 7,15 % - від 1 року до 15 років життя. Згідно з результатами патологоанатомічного дослідження і клініко-генеалогічними даними в групі плодів і померлих інтранатально (1026 випадків) ПХН діагностовано у 1,1 %, в групі померлих дітей різного віку (2787 випадків) - у 0,5 %. Загальна частота ПХН за даними автопсій встановила 0,66 %. Розповсюдженість ПХН серед автопсій склала 6,55:1000, що на порядок вище, ніж в цілому в дитячій популяції. Діти з ПХН помирають здебільшого на першому році життя (87,9 %). Отримані результати свідчать про низький рівень пренатальної і ранньої постнатальної діагностики ПХН, що веде до значного збільшення перинатальної, неонатальної і, в цілому, немовлячої смертності.

З метою вивчення чинників ризику щодо формування ПХН у дітей і виділення з них ведучих чинників було проведено клініко-анамнестичне і цитогенетичне дослідження 42 випадків ПХН і 45 випадків без ПХН (контрольна група). полікістозний хвороба нирка генетичний

Для виявлення ступеня значущості чинника ризику обчислювали коефіцієнт ризику (КР) за спеціальною формулою. Чинники ризику були розподілені на три умовні категорії: “успадкування і наявність захворювань сечової системи у родичів”, “акушерський анамнез і перебіг нинішньої вагітності і пологів”, “клінічні ознаки”. На основі аналізу інформації за всіма трьома категоріями розроблені критерії віднесення дітей до групи ризику з ПХН: наявність хоча б однієї позитивної відповіді за кожною з трьох категорій; негативні відповіді або відсутність даних за категорією “акушерський анамнез і перебіг нинішньої вагітності і пологів” при декількох позитивних відповідях за іншими категоріями; негативні відповіді або відсутність даних за категорією “клінічні ознаки” при декількох позитивних відповідях за іншими категоріями; сумнівні дані за категорією “успадкування і наявність захворювань органів сечової системи у родичів” при декількох позитивних відповідях за іншими категоріями.

Розрахунок КР чинників з вищезазначених категорій показав, що значущість їх в формуванні ПХН різна: величина КР від 1 до 2 характеризується як відносний ризик, від 2 до 4 - як підвищений ризик, понад 4 - ризик високого ступеня. Подана диференційована таблиця значущості різних чинників щодо формування ПХН .

З урахуванням виділених критеріїв віднесення дітей до групи ризику з ПХН, діагностичних і клініко-диференційних ознак різних варіантів даної спадкової патології розроблено 3-х етапну систему ранньої діагностики ПХН в антенатальному і постнатальному періодах.

В антенатальному періоді:

Масовий УЗ скринінг вагітних жінок в II і III триместрах вагітності з метою виявлення у плода РСН, рено- і гепатомегалії, ущільнення паренхіми нирок і печінки, невідповідності швидкості збільшення нирок за розмірами терміну гестації, маловоддя. Плоди з означеними змінами входять до групи ризику з ПХН .

Селективне обстеження вагітних жінок з виявленою патологією плоду в міжобласних медично-генетичних центрах.

Медично-генетичне консультування в зазначених сім'ях з урахуванням чинників ризику з ПХН для вирішення питання щодо тактики ведення вагітності.

В постнатальному періоді:

Масовий безвибірний УЗ скринінг серед дітей різного віку з метою виявлення РСН, рено- і гепатомегалії, ущільнення паренхіми нирок і печінки.

Поглиблене обстеження виявленої групи в нефрологічному стаціонарі з урахуванням критеріїв віднесення дітей до групи ризику з ПХН .

Верифікація діагнозу з використанням медично-генетичного консультування і урахуванням клініко-диференційних критеріїв різних генетичних варіантів полікістозу нирок і чинників ризику щодо розвитку даної патології.

Впровадження результатів проведених досліджень у вітчизняну педіатричну практику підвищуватиме ефективність діагностики і комплексу заходів, спрямованих на попередження народження дітей з ПХН.

Висновки