Оперативна лапароскопія із застосуванням Nd-YAG-лазера, електро- та кріохірургії в лікуванні кломіфен-резистентних хворих з полікістозом яєчників

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Одеський державний медичний університет

УДК 618.11-006.2-089.87:615.832.9.98:615.849.12

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Оперативна лапароскопія із застосуванням Nd-YAG-лазера, електро- та кріохірургії в лікуванні кломіфен-резистентних хворих

з полікістозом яєчників

Швець Віктор Федорович

Одеса - 2000

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у Одеському державному медичному університеті, МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Запорожан Валерій Миколайович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сольський Яків Порфирійович, Інститут педiатрiі, акушерства та гiнекологiі АМН України, головний науковий працівник,

доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри перинатології, дитячої та підліткової гінекології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології № 2.

Захист дисертації відбудеться 29 червня 2000 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті (65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 2)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 3).

Автореферат розісланий: 26 травня 2000 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Годлевський Л.С.

Анотації

Швець В.Ф. Оперативна лапароскопія із застосуванням Nd-YAG-лазера, електро- та кріохірургії в лікуванні кломіфен-резистентних хворих з полікістозом яєчників. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2000.

Захищається дисертаційна робота та 12 наукових праць. Обстежено 105 безплідних пацієнток з синдромом ПКЯ, резистентних до медикаментозної терапії з застосуванням кломіфенцитрату (основна група) і 20 практично здорових жінок (контрольна група). В обстежених жінок проведено визначення в сироватці крові доопераційного рівня стероїдних гормонів - естрадіолу (Е2), прогестерону (П), тестостерону (Т); гонадотропних гормонів - фолікулостимулюючого (ФСГ) і лютеїнізуючого (ЛГ); пролактину (Прл), а також рівня вказаних гормонів на 7, 23-25 добу після операції. У аналогічні терміни проведено вивчення загальної кількості Т-клітин (Тзаг), Т-клітин, переважно хелперів (Т), Т-клітин, переважно супресорів (Т) та їх співвідношення (Т/Т), загальної кількості В-лімфоцитів (Взаг), В-клітин, в яких є рецептори до рецепторних білків пацюків (Вм), концентрації імуноглобулінів А, М, G в сироватці крові та вмісту циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

У жінок з кломіфенрезистентною формою синдрому ПКЯ у порівнянні з практично здоровими жінками відмічалась гіпоестрогенія, зниження рівня прогестерону, підвищення рівня ЛГ та співвідношення ЛГ/ФСГ. Імунні зрушення полягали у зниженні Тзаг, Т та співвідношення Т/T, підвищенні ЦІК.

В роботі аналізується розроблена методика кріодеструкції полікістозно змінених яєчників під час лапароскопічного втручання.

Проведено порівняльний аналіз клінічної ефективності оперативної лапароскопії з використанням електрокаутерізації (n=47), лазерної вапоризації (n=23) та кріохірургії (n=17) яєчників у 87 неплідних жінок з полікістозом яєчників, які виявили резистентність до індукції овуляції кломіфеном. Встановлено, що незалежно від виду оваріальної хірургії відмічаються практично однакові результати відновлення овуляції (88-94 %) та нормалізація показників гормонального гомеостазу (збільшення рівня прогестерону, естрадіолу, зниження тестостерону, ЛГ та співвідношення ЛГ/ФСГ). На відміну від інших видів втручання, кріодеструкція приводила до змін у системі імунитету, які полягали у збільшенні загальної кількості Т-клітин, Т та співвідношення Т/Т.

Використання лапароскопічної кріохірургії сприяло настанню вагітності у 52,9 % жінок, що на 12,5 % частіше у порівнянні з результатами електрохірургічної методики операції, та на 13,4 % - в порівнянні з методикою лазерної вапоризації.

В наступні 12-18 міс спостереження завдяки додатковому прийому кломіфену показник частоти настання вагітності підвищився та становив відповідно 58,8; 42,6 та 39,1 %.

Ключові слова: полікістозні яєчники, лапароскопічна хірургія, кломіфен, кріохірургія, електрокаутеризація, лазерна вапоризація.

Швец В.Ф. Оперативная лапароскопия с использованием Nd-YAG-лазера, электро- и криохирургии в лечении кломифен-резистентных больных с поликистозом яичников. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2000.

Защищается диссертационная работа и 12 научных статей. Обследовано 105 бесплодных пациенток с синдромом ПКЯ, резистентных к медикаментозной терапии кломифеном (основная группа) и 20 практически здоровых женщин (контрольная группа). У обследованных женщин проведено определение в сыворотке крови дооперационного уровня стероидных гормонов - эстрадиола (Е 2), прогестерона (П), тестостерона (Т); гонадотропных гормонов - фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ); пролактина (Прл), а также уровня указанных гормонов на 7, 23-25 сутки после операции. В аналогичные сроки проведено изучение общего числа Т-лимфоцитов (Тобщ), Т-клеток, преимущественно хелперов (Т), Т-клеток, преимущественно супрессоров (Т) и их соотношения (Т/Т), общего числа В-лимфоцитов (Вобщ), В-клеток, у которых имеются рецепторы к рецепторным белкам мышей (Вм), концентрации иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови и содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

У женщин с кломифенрезистентной формой синдрома ПКЯ отмечалась гипоэстрогения, снижение уровня прогестерона, повышение уровня ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ. Имунные нарушения заключались в снижении Тобщего, Т и соотношения Т/Т, повышении ЦИК.

В работе анализируется разработанная методика криодеструкции поликистозно измененных яичников во время лапароскопического вмешательства.

Проведен сравнительный анализ клинической эффективности оперативной лапароскопии с использованием электрокаутеризации (n=47), лазерной вапоризации (n=23) и криохирургии (n=17) яичников у 87 бесплодных женщин с поликистозом яичников, проявивших резистентность к индукции овуляции кломифеном. Установлено, что независимо от вида овариальной хирургии наблюдаются практически одинаковые результаты восстановления овуляции (88-94 %) и нормализация показателей гормонального гомеостаза (повышение уровня прогестерона, эстрадиола, снижение тестостерона, ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ). В отличие от других видов вмешательства, криодеструкция приводила к изменениям в системе иммунитета, которые заключались в увеличении общего числа Тклеток, Т и соотношения Т/Т.

Использование лапароскопической криохирургии способствовало наступлению беременности у 52,9 % женщин, что чаще на 12,5 % в сравнении с результатами электрохирургической методики операции, и на 13,4 % - в сравнении с методикой лазерной вапоризации.

В последующие 12-18 мес наблюдения благодаря дополнительному применению кломифена показатель частоты наступления беременности повысился соответственно до 58,8; 42,6 и 39,1 %.

Ключевые слова: поликистозные яичники, лапароскопическая хирургия, кломифен, криохирургия, электрокаутеризация, лазерная вапоризация.

Shvets V.F. Оperative laparoscopy with using of Nd-YAG laser vaporization, electrocauterization and cryosurgery in treatment of clomifen-resistant patients with polycystic ovary disease. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Odessa State Medical University, Ministry of Health Care of Ukraine, Odessa, 2000.

There were examined 105 women with polycystic ovaries resistant to clomifen (the main group) and 20 healthy women (control group). The women were determined preoperative level of steroid hormones (estradiol, progesteron, testosteron, FSH, LH and prolactine as well as levels of these hormones on the 7th, and 23-25th day after the operation. There were studied populations of T- and B-lymphocytes, concentrations of Ig A, M, G in blood serum and content of the circulating immune complexes.

Women with clomifen-resistant form of polycystic ovary disease had hypoestrogenia, decreased level of progesteron, increased level LH and increased ratio of LH/FSH. Immune impairments consisted reduction of total T and ratio T/T, increase of circulating immune complexes.

Comparative analysis clinical efficiency of laparoscopy surgery with using of electrocauterization (n=47), laser vaporizaation (n=23) and cryosurgery (n=17) have been performed in 87 infertile women with polycystic ovary disease, resistant to clomifen. It have been established, that results of ovulation recovery (88-94 %) and normalization of hormone levels state are approximately identical, independently of ovarian surgery type.

Unlike other kinds of intervention cryodestruction resulted in changes in the immunity system which were expressed as increase of total amount of T-cells, T and ratio T/T.

In comparison with electrocauterization and laser vaporization chances of fertilization after undergoing of laparoscopy cryosurgery are approximately47 %.

Key words: polycystic ovary, laparoscopy surgery, clomifen, cryosurgery, electrocauterization, laser vaporization.

Загальна характеристика роботи

Актуальність роботи. Синдром полікістозних яєчників (ПКЯ) зустрічається у 0,6-11 % гінекологічних хворих. Серед численних клінічних проявів цієї патології центральне місце займає ановуляторна безплідність. Поява нових даних щодо патогенезу полікістозу яєчників, розробка нових медикаментозних засобів індукції овуляції та активне застосування для хірургічного лікування ПКЯ малоінвазивних ендоскопічних методів роблять питання оптимізації лікувальної тактики при цій патології надзвичайно актуальними [Запорожан, 1996; Нагорная В.Ф., 1997; Сольский Я.П., 1998; Грищенко В.И., Козуб Н.И., 1998; Bateman B. G., Kolp L. A., Hoeger K., 1996].

Лікування безплідних жінок з ПКЯ традиційно починають з використання консервативних методів: дієто-, вітаміно-, фізіо- та гормонотерапії, спрямованих на відновлення овуляції [Иванюта Л.И. и соавт., 1996; Paul D. Silva, Глазкова И.О., 1997; Зелінський О.О., 1998]. Золотим стандартом медикаментозної індукції овуляції вважається кломіфенцитрат, який складає основу на первинному етапі ведення безплідних хворих з ПКЯ. У більшості пацієнток (66-87 %) таке лікування приводить до відновлення овуляції, а у частини (37-47 %) - до настання бажаної вагітності [Mishell D. R., Davajan V., Lobo R., 1994]. Однак існує категорія хворих, які проявляють резистентність до терапії кломіфеном [Стрижаков А.Н. и соавт., 1995]. У такому разі більшість дослідників і клініцистів вважають раціональним своєчасно використати можливості хірургічного втручання [Серов В.Н. и соавт., 1995; Бережна Т.А., 1998].

Сучасна медицина характеризується стрімким розвитком малоінвазивних хірургічних технологій, в тому числі в гінекологічній клініці [Запорожан, 1998; Donesky B. W., Adashi E. Y., 1995]. Найважливішими перевагами таких операцій є їх мінімальна інвазивність, абактеріальність, сприятливіший перебіг післяопераційного періоду, швидка реабілітація хворих, задовільний косметичний ефект [Запорожан, 1999].

Одним із шляхів підвищення ефективності ендоскопічних операцій у хворих з ПКЯ є використання нових типів оперативної техніки [Козуб Н.И., 1995, 1996, 1997]. В літературі містяться лише поодинокі повідомлення, в яких проводиться порівняльний аналіз ефективності окремих методів оперативного лікування хворих з ПКЯ із застосуванням техніки клиноподібної резекції, електрокоагуляції, аргонового коагулятора та вапоризації вуглекислим лазером [Козуб, 1995; Кулаков В.И., 1995; Савельева Г.М., 1997]. лапароскопічний кріодеструкція гормон

В останні роки знову виникло зацікавлення до використання у медицині кріохірургії. Привабливість вказаного методу пов'язана з безкровністю, відсутністю післяопераційних рубців, імуномодулюючою дією. Останнє дозволяє пояснити його нормалізуючий вплив на основні регуляторні системи жіночого организму (імунну, гормональну, ензимну). Імунорегулююча дія кріохірургії переконливо доведена при доброякісних та передракових захворюваннях шийки матки, вульви, гіперпластичних процесах ендо- та міометрія, ендометріозі [Голота, 1990; Грищенко В.И. и соавт., 1996; Гладчук І.З., 1996; Zaporozhan V.N., Khait O.V., 1991]. Результати вищезазначених досліджень були теоретичною передумовою для використання кріогенної дії з метою деструкції тканин яєчника при ПКЯ [Gladchuk I.Z., Shvez V.F., 1997].

Однак раніше не проводились комплексні дослідження змін показників гормональної та імунної систем у хворих з ПКЯ, прооперованих лапароскопічним шляхом, не вивчались особливості перебігу інтраопераційного та раннього післяопераційного періоду, не проводились порівняльні дослідження клінічної ефективності ендоскопічних методів лікування при застосуванні кріохірургічної, Nd-YAG-лазерної та електрохірургічної оперативної техніки.

Представлена робота - це продовження багаторічних досліджень член-кореспондента АМН України, д. м. н., проф. В.М. Запорожана та його школи по вивченню можливостей використання кріогенних та лазерних ендоскопічних технологій для відновлення репродуктивної та дітородної функцій жінки [Запорожан, 1982; 1990; 1994-1999].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідницької роботи кафедри акушерства і гінекології: "Проблеми материнства, дитинства і сім'ї в сучасних соціально-економічних умовах України" (№ держреєстрації 0196U018907).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було підвищити ефективність лікування хворих з кломіфенрезистентною формою ПКЯ шляхом розробки методики диференційованого застосування лапароскопічної хірургії із використанням електрохірургічної, Nd-YAG лазерної та кріохірургічної оперативної техніки.

Для досягнення вказаної мети послідовно вирішувався ряд завдань:

1. Вивчити особливості гормонального та імунного статусу у пацієнток з кломіфенрезистентною формою синдрому ПКЯ.

2. Провести порівняльну оцінку клінічної ефективності ендоскопічних методів лікування у кломіфенрезистентних хворих з ПКЯ залежно від типу застосовуваної оперативної техніки.

3. Вивчити зміни показників гормонального та імунного статусу у хворих з кломіфенрезистентною формою синдрому ПКЯ після застосування різних методів лапароскопічного лікування.

4. Розробити, оцінити ефективність і впровадити в практику методику комплексного лікування кломіфенрезистентних хворих з ПКЯ із диференційованим використанням різних типів оперативної ендоскопічної техніки.

Наукова новизна проведених досліджень полягає у тому, що:

-- вперше науково обгрунтовано і розроблено метод кріохірургічної деструкції тканин яєчників при лапароскопічному лікуванні хворих з кломіфенрезистентною формою синдрому ПКЯ;

-- вперше проведено порівняльний аналіз змін показників гормональної та імунної систем у пацієнток з кломіфенрезистентною формою синдрому ПКЯ після різних типів лапароскопічних операцій;

-- вперше показаний імуномодулюючий ефект кріовтручання на тканині яєчників при проведенні лапароскопічних операцій у пацієнток з ПКЯ, резистентних до кломіфену;

-- вперше проведений порівняльний аналіз клінічної ефективності різних методів деструкції тканини яєчників (електрохірургічний, Nd-YAG лазерний і кріохірургічний) при лапароскопічних операціях у кломіфенрезистентних хворих з ПКЯ.

Практичне значення роботи полягає у розробці і впровадженні у практику комплексного з кріохірургією методу лапароскопічного лікування синдрому ПКЯ, резистентного до кломіфену. Проведені дослідження дозволяють диференційовано використовувати різні методи деструкції тканини яєчників під час лапароскопічних операцій у пацієнток з ПКЯ і свідчать про підвищення чутливості організму жінки до кломіфену в післяопераційному періоді. Впровадження результатів досліджень в практику охорони здоров'я дозволило підвищити ефективність лікування хворих з ПКЯ.

Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в лекціях для лікарів акушерів-гінекологів, лікарів-інтернів, студентів.

Результати досліджень впроваджено в роботу гінекологічних і ендохірургічних стаціонарів м. Одеси: об'єднаної дорожної лікарні, МКЛ № 2, ОКЛ, пологових будинків № 1, 5, Військовому шпиталі № 411 Південного оперативного командування.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено патентно-інформаційний пошук, підготовані матеріали для планування роботи, зібрано клінічний матеріал, виконано діагностичні та лікувальні заходи, в тому числі 95 % оперативних втручань. Дисертантом проведений порівняльний аналіз клінічної ефективності, змін гормонального та імунного статусу у прооперованих хворих в результаті використання різних методик лапароскопічних операцій. Самостійно виконана статистична обробка отриманих даних, сформульовані основні положення та висновки дисертації.

Апробацію роботи проведено на засіданнях Одеського обласного товариства акушерів-гінекологів (1995-2000), на 25-му Міжнародному конгресі з гінекологічної ендоскопії (Чікаго, США, 1996), на симпозіумі з міжнародною участю "Бесплодие. Вспомогательные репродуктивные технологии" (Київ, 1995), з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), науково-практичній конференції молодих вчених та студентів, присвяченій VI конгресу СФУЛТ (Одеса, 1996), Українсько-Американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997), на науково-практичній конференції "Актуальные проблемы дорожной медицины" (Одеса, 1997).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт. З них 5 статей у фахових наукових журналах.

Об'єм та структура дисертації. Дисертацію викладено на 124 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 24 таблицями, 8 рисунками. Робота складається із введення, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 198 джерел, з них 70 - закордонних.

Основний зміст роботи

Об'єкти та методи досліджень. Обстежено 105 пацієнток з синдромом ПКЯ, резистентних до медикаментозної терапії кломіфеном (основна група) і 20 практично здорових жінок (контрольна група). У 87 (82,9 %) із загальної кількості пацієнток основної групи проведено хірургічне лікування ПКЯ лапароскопічним шляхом. Часткова оваріальна деструкція виконувалась з використанням ВЧ-електрокоагуляції (n=47), Nd-YAG-лазерної вапоризації (n=23) та кріодеструкції (n=17).

В обстежених жінок проведено визначення доопераційного рівня стероїдних (естрадіолу /Е 2/, прогестерону /П/, тестостерону /Т/), гонадотропних (ФСГ, ЛГ) гормонів та пролактину (Прл), а також рівня вказаних гормонів на 7, 23-25 добу після операції. Для визначення використовували імунофлюоресцентний /ІФА/ і радіоімунний /РІА/ методи (D.R. Michell et al., 1992).

У аналогічні терміни проведено вивчення імунного статусу жінок. Визначали загальну кількість Т-лімфоцитів (Тзаг), Т-клітин, котрі мають рецептори до Fc-фрагментів імуноглобуліну М (Т) та імуноглобуліну G (T), загальну кількість В-лімфоцитів, Взаг., В-клітин, в яких є рецептори до рецепторних білків пацюків (Вм) (за методами Felsburg et al., 1976,

А.С. Павлюк та співавт., 1982), концентрацію імуноглобулінів А, М, G в сироватці крові (за G. Mancini et al.) та вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (за С. George et al., 1982).

Для проведення ендоскопічних втручань використовували спеціальні набори обладнання та інструментів виробництва "OLYMPUS" (Японія), "KARL STORZ" та "MARTIN" (Німеччина), "CIRCON" (США). Оперативні втручання здійснювали за допомогою апарату для високочастотної електрохірургії МЕ-400 "MARTIN" (Німеччина), генератора алюмо-ітрій-гранатового лазера Medilas 4060 МВВ (Німеччина), кріоендоскопічного приладу КЕП-1.

Лапароскопії проводили за типовою методикою (Phillips, 1991). Знеболювання здійснювали шляхом ендотрахеального наркозу. Пневмоперитонеум накладали, як правило, закритим способом і, в окремих випадках, відкритим (за методикою Hasson, 1989). Рівень інтраабдомінального тиску під час операції підтримували автоматично в межах 9-15 мм. рт. ст. Прокол для оптики здійснювали в місці введення голки Вереша - найчастіше по нижньому краю пупкового кільця. Додаткові проколи (кількістю від 1 до 3, найчастіше - 2) виконували в гіпогастральній ділянці. Проводили лапароскопічну ревізію органів черевної порожнини та малої миски, оперативний етап втручання. Завершували лапароскопії промиванням черевної порожнини, видаленням газу, троакарів та накладанням поодиноких швів на місця проколів.

Методика лапароскопічної ВЧ-електрокоагуляції полікістозних яєчників полягала у виконанні монополярним електродом коагуляції у 8-14 точках з поглибленням електрода на глибину до 0,5 см. Потужність струму вибирали індивідуально, вона коливалась від 29 до 100 Вт, напруга становила 150-600 В.

Лазерне втручання проводили в режимі вапоризації із потужністю випромінювання від 10 до 20 Вт. У кортикальному шарі кожного яєчника здійснювали від 15 до 30 перфоративних отворів діаметром 3-4 мм, глибиною до 0,7-0,9 см [Запорожан В.Н. и соавт., 1998].

Кріолапароскопічне втручання здійснювали згідно з розробленою нами методикою (Gladchuk I. Z., Shvez V. F., 1996). За допомогою кріоендоскопічного пристрою (КЕП-1) на кожному яєчнику проводили від 3 до 5 кріоаплікацій з таким розрахунком, щоб зона заморожувания захоплювала більшу частину поверхні яєчника, не доходячи на 5-7 мм до його брижі.

Аналіз результатів лікування охоплював вивчення ряду інтраопераційних показників, змін показників гормонального, імунного статусу, оцінку частоти відновлення овуляції та настання вагітності і особливостей її пербігу.

Результати дослідження аналізували за допомогою методів варіаційної статистики та непараметричних методів (А.М. Мерков, Л.Е. Поляков, 1973). Статистичну обробку отриманих кількісних та якісних ознак проводили на персональному комп'ютері Pentium 300 MHz у електронних таблицях Microsoft Excel 97 для Windows-95.

Результати досліджень та їх обговорення

Середній вік обстежених хворих знаходився у межах від 21 до 35 років і, в середньому, становив 27,5±4,9 роки.

Основними скаргами жінок із кломіфенрезистентною формою ПКЯ були: безплідність (у 100 %), порушення менструального циклу (у 25 %), ожиріння (у 60 %), гірсутизм (у 70 %).

У переважної більшості пацієнток тривалість безплідного періоду становила 2-3 роки (64,8 %). У третини обстежених вагітність не наставала на протязі 1-2 років регулярного статевого життя (26,7 %). Відсутність вагітності на протязі 10-12 місяців відмітили 2 пацієнтки (1,9 %), а більше 3-х років безпліддя мало місце у 7 (6,7 %) із 105 обстежених жінок.

Серед неплідних жінок з ПКЯ, резистентних до кломіфену, відмічена висока частота порушень менструальної функції за типом олігоменореї (58,1 %) або аменореї (28,6 %).

Спеціальне гінекологічне обстеження виявило поєднану гінекологічну патологію у пацієнток із синдромом ПКЯ: хронічний сальпінгіт без трубної оклюзії (41 %), гіперплазію ендометрія (30 %), патологію шийки матки (9 %), міому матки (3 %).

Попереднє консервативне лікування у 105 жінок полягало у прийомі кломіфенцитрату, який у 11 хворих поєднувався з парлоделом (12 %), у 8 - з гонадотропінами (9 %), у 1 - з рилізінг-гормоном. Тривалість лікування становила від 3 до 11 менструальних циклів. Попереднє гормональне лікування привело до відновлення овуляції у 11 % жінок, до виникнення поодиноких овуляторних циклів - у 13 %. У переважної більшості жінок (76 %) внаслідок консервативного лікування овуляція не наставала жодного разу.

Об'єктивный статус обстежених жінок характеризувався підвищенням маси тіла у 76 % пацієнток, наявністю гірсутизму різного ступеню - у 63 %. Ехометрично виявлялось збільшення об'єму яєчників (p<0,05), потовщення серединного М-ЕХО (p<0,05) у порівнянні з практично здоровими жінками. У 46,7 % пацієнток за результатами гістологічного дослідження виявлялись гіперпластичні процеси ендометрія. Морфологічно підтверджений діагноз ПКЯ мав місце у 95,0 % жінок, гіпертекоз - у 5,0 %.

Проведені ендокринологічні дослідження дозволили встановити особливості гормонального статусу хворих з ПКЯ, резистентних до кломіфену. Вони полягали у наявності гіпоестрогенії (p<0,05), низькому рівні прогестерону (p<0,05) в сироватці крові, підвищенні рівня тестостерону (p<0,05), ЛГ та співвідношення ЛГ/ФСГ (p<0,05). Можна припустити, що саме ці гормональні особливості є чинником резистентності обстежених хворих з ПКЯ до терапії кломіфеном.

Зміни імунного статусу у пацієнток з кломіфенрезистентною формою ПКЯ полягали у нижчому, у порівнянні з контрольною групою, рівні Тзаг (p<0,05) за рахунок зниження Т, збільшення Тg та в зменшенні співвідношення Т/T (p<0,05). Звертало на себе увагу підвищення вмісту в сироватці крові циркулюючих імунних комплексів вдвічі у пацієнток основної групи в порівнянні з показниками у здорових жінок (р<0,001).

Із 87 жінок, котрим було проведено хірургічне лікування лапароскопічним шляхом, у 47 (54 %) часткова оваріальна деструкція яєчників виконувалась з використанням ВЧ-електрокоагуляції, у 23 (26 %) - Nd:YAG-лазерної вапоризації та у 17 (20 %) - кріодеструкції яєчникової тканини.

Порівняльний аналіз найближчих результатів лапароскопічного лікування жінок з кломіфенрезистентною формою ПКЯ показав, що при виконанні електрохірургічного втручання мав місце один випадок інтраопераційної кровотечі, а після кріодеструкції - один випадок післяопераційного гострого оофориту.

Збірні дані про найближчі та віддаленні результати лапароскопічного лікування жінок з кломіфенрезистентною формою ПКЯ залежно від типу використовуваної оперативної техніки наведені у табл. 1.

Таблиця 1. Найближчі та віддалені результати лапароскопічного лікування у жінок з кломіфенрезистентною формою ПКЯ залежно від типу використовуваної оперативної техніки

Проведене лапароскопічне лікування пацієнток з кломіфенрезистентною формою ПКЯ привело до відновлення овуляції і менструацій у переважної більшості з них. Вказаний ефект суттєво не залежав від виду лапароскопічної оперативної техніки. Так, частота нормалізації менструальної функції після проведення ВЧ-електрокоагуляції яєчників становила 94 %, після Nd-YAG лазерного впливу - 91 %, а після використання кріолапароскопічного методу лікування - 88 %.

Овуляторний характер менструального циклу після проведення ВЧ-електрокоагуляції яєчників спостерігався у 44 (94 %) пацієнток. У 4

(8,5 %) з них зберігалися ознаки неповноцінної лютеїнової фази. Після лазерної вапоризації овуляція відновилась у 20 (87 %) пацієнток, після кріохірургічного втручання - у 14 (82,4 %). Частка менструальних циклів з неповноцінною лютеїновою фазою в двох останніх групах становила відповідно 4 % та 6 %.

Частота настання вагітності в трьох групах хворих була неоднаковою (рис. 1). На протязі перших 12 місяців спостереження вагітність настала у 19 (40,4 %) пацієнток після електрохірургічного впливу, у 9 жінок після лазерного і у стількох же - після кріохірургічного втручання, що становило відповідно 39,1 і 52,9 %. Із 19 пацієнток, які завагітніли після ВЧ-електрокоагуляції яєчників, додатково приймали кломіфен троє (6,4 %). Терапія кломіфеном сприяла також настанню вагітності у 2-х пацієнток після лазерного (8,7 %) та у однієї хворої (5,9 %) - після кріолапароскопічного лікування. В наступні 1-1,5 роки спостереження, завдяки додатковому прийому кломіфену, показник частоти настання вагітності у прооперованих жінок підвищився. Він становив після електро-, Nd-YAG-лазерного- та кріовтручання відповідно 42,6; 39,1; та 58,8 %.

Слід зазначити, що для пацієнток, яким лапароскопічні операції виконували з використанням електрохірургічної та лазерної оперативної техніки, найбільш результативними були перші 6 місяців післяопераційного періоду. За цей проміжок часу після електрохірургічного втручання завагітніли 16 (34 %), після лазерного - 7 (30 %) жінок. У хворих, яким проводили кріолапароскопічне лікування, більшість (78 %) вагітностей настала через 6-18 місяців після операції.

В цілому, на протязі першого року після проведеного хірургічного лікування вагітність настала у 37 (43 %) із 87 кломіфенрезистентних пацієнток. У наступні 2 роки показник репродуктивних результатів зріс до 45 %. У 8 (21 %) випадках із 39 вагітність виникла на тлі додаткового використання кломіфену, у останніх - без додаткового лікування за умов контрольованої овуляції.

Таким чином, саме по собі хірургічне втручання сприяло відновленню менструальної функції в 92 % випадках, овуляції - у 89,7 % пацієнток, настанню вагітності у 35,6 %. Додаткова стимуляція овуляції кломіфеном підвищує вірогідність настання вагітності до 44,3 %.

Найбільш вираженний вплив на імунний статус пацієнток здійснювала кріохірургічна методика оперативного втручання (активація Т- і В-ланок імунітету). Імунологічні зміни полягали у достовірному підвищенні відносної та абсолютної кількості Тзаг за рахунок збільшення рівня Т-хелперів при стабільному рівні Т-супресорів (рис. 2). Все це приводило до підвищення співвідношення Тm/Тg. Для даного виду впливу також характерним було збільшення абсолютної та відносної кількості Взаг у післяопераційному періоді, в порівнянні з показником до операції. Активація гуморального імунітету виражалась у збільшенні концентрації імуноглобулінів класів М та G у сироватці крові.

Лазерна вапоризація сприяла лише підвищенню рівня Ig М. Електрокоагуляція яєчників не завдавала помітного впливу на імунну систему.

В післяопераційному періоді відмічались однонаправлені зміни рівня гормонів в усіх досліджуваних групах. Вони полягали у підвищенні рівня прогестерону та естрадіолу на 23-25-у добу до рівня вказаних гормонів у практично здорових жінок. При цьому абсолютні значення прогестерону були вищі від 10 нг/мл, що свідчило про встановлення у прооперованих хворих повноцінних двофазних менструальних циклів. Спостерігалось достовірне зниження рівня тестостерону в ті ж терміни, яке також досягло значень контрольної групи.

Гормональна ефективність проведеного лапароскопічного лікування не залежала від виду оперативної техніки, використовуваної для деструкції тканини яєчників. Вона характеризувалась також нормалізацією рівня ЛГ та співвідношення гонадотропінів.

У 29 (74,4 %) пацієнток простежено перебіг вагітностей, які настали після попереднього лапароскопічного втручання. У 25 (86 %) з них вагітність закінчилась своєчасними пологами. Через природні пологові шляхи народили 7 (15 %) з 47 пацієнток після електрохірургічного втручання, 5 (22 %) із 23 - після лазерної вапоризації та 5 (29 %) з 17 - після кріохірургічного впливу. Решта 8 (27,6 %) пацієнток розроджені шляхом операції кесаревого розтину. У 3 (10 %) пацієнток вагітність мимовільно перервалась (на 5-7 тижні гестації) - по одній в кожній групі. В однієї пацієнтки, яка перенесла електрохірургічне втручання, у подальшому мала місце позаматкова (трубна) вагітність. У 3 пацієнток вагітність прогресує. Матеріали про репродуктивні результати у 7 (8 %) пацієнток відсутні.

Таким чином, проведений порівняльний аналіз різних методів деструкції тканини яєчників при лапароскопічних операціях у пацієнток з кломіфенрезистентною формою ПКЯ впевнено свідчить про оптимальність використання з вказаною метою кріовтручання. Ізольоване використання даного методу підвищує репродуктивні результати до

47 %, додаткове використання кломіфену в післяопераційному періоді покращує їх до 59 %.

Висновки

1. У жінок з кломіфенрезистентною формою синдрому ПКЯ відмічається гіпоестрогенія, зниження рівня прогестерону, підвищення рівня ЛГ та співвідношення ЛГ/ФСГ, а також спостерігаються імунні зрушення (зниження Тзаг, Т та співвідношення Т/T, підвищення ЦІК).

2. Частота відновлення овуляції і нормалізації менструальної функції після лапароскопічного лікування у хворих з кломіфенрезистентною формою ПКЯ коливається від 88 % до 94 % і практично не залежить від виду використовуваної лапароскопічної техніки.

3. Кріолапароскопічне втручання на тканини яєчника сприяє настанню вагітності у 47 % хворих з кломіфенрезистентною формою ПКЯ, що ефективніше в порівнянні з результатими ВЧ-коагуляції на 13 %, Nd-YAG-лазерної вапоризації - на 17 %.

4. Лапароскопічне лікування у хворих з кломіфенрезистентною формою ПКЯ незалежно від типу застосовуваної оперативної техніки сприяє нормалізації гормонального статусу пацієнток. Кріохірургічне втручання, на відміну від інших методів, має імуномодулюючий ефект.

5. Диференційоване використання різних типів оперативного лікування при лапароскопічній хірургії сприяє зменшенню частоти інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, ймовірнішому відновленню менструальної функції та овуляції і поліпшенню репродуктивних результатів.

Список друкованих робіт за темою дисертації

1. Оперативна лапароскопія в лікуванні кломіфенрезистентних хворих з полікістозом яєчників // ПАГ. - 1996. - № 5-6. - С. 77-79 (співавт. В.М. Запорожан, І. З. Гладчук, А.М. Гур'єв).

2. Застосування алюміній-ітрій гранатового лазера в лапароскопічному лікуванні хворих з полікістозом яєчників // ПАГ. - 1997. - № 6. - С. 120-121.

3. Оперативна лапароскопія у лікуванні хворих з полікістозом яєчників // Одеський медичний журнал. - 1998. - № 3. - С. 11-13 (співавт. В.Г. Дубінина).

4. Hormone Changes in Clomiphene Citrate-Resistant Women with Polycystic Ovary Disease after Ovarian Cryosurgery and Nd-YAG Laser Laparoscopy // The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. - 1996. - Vol. 3, N. 4, Supplement. - P. 15-16 (I. Gladchuk).

5. Зміни імуногормонального статусу у хворих з кломіфенрезистентним полікістозом яєчників після Nd:YAG-лазерного лапароскопічного лікування // Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекології / Науково-практична конференція. - Одеса, 1999. - С. 93-95.

6. Комплексное с применением криолапароскопии лечение кломифенрезистентных больных с поликистозом яичников // Актуальные проблемы дорожной медицины: Тез. докл. научно-практической конф. - Одесса, 1997. - С. 112-113 (соавт. В.Н. Запорожан, И.З. Гладчук, А.М. Гурьев).

7. Экономические аспекты современных методов лечения кломифенрезистентных больных с ПКЯ // Тез. докл. Украинско-Американского конгресса по эндоскопической хирургии. - Одесса, 1997. - С. 119-120 (соавт. В.Г. Дубинина).

8. Використання Nd-YAG лазерної ендоскопії в оператиній гінекології // Науково-практична конференція молодих вчених та студенів, присвячена VI конгресу СФУЛТ: тези доповідей. - Одеса, 1996. - С. 26 (співавт. С.М. Швець, І. З. Гладчук).

9. Вплив ендоскопічних операцій з застосуванням різних фізичних факторів на гормональний статус у хворих з полікістозом яєчників // VI конгрес СФУЛТ: тези доповідей. - Одеса, 1996. - С. 36 (співавт. І. З. Гладчук, В.В. Стежковий, А.М. Гур'ев).

10. Применение криолапароскопии в лечении кломифенрезистентных больных с поликистозом яичников // Бесплодие. Вспомогательные репродуктивные технологии: сб. научных трудов симпозиума с международным участием. - Одесса, 1995. - С. 24-25 (соавт. В.Н. Запорожан, И.З. Гладчук, А.М. Гурьев).

11. Nd-YAG лазерное лапароскопическое лечение кломифен-резистентных больных с поликистозом яичников // Актуальные проблемы патологии. Новое в диагностике и лечении: Сб. научных трудов в 2-х томах / Под ред. В.Н. Запорожана, В.В. Костюшова, В.М. Юрлова. - Одесса: Маяк. - 1997. - С. 253-255.

12. Застосування біполярної високочастотної електрокоагуляції тканини при оперативній лапароскопії // Х з'їзд акушерів-гінекологів України: тези доповідей. - Одеса, 1996. - С. 125 (співавт. А.М. Гур'єв).

Размещено на Allbest.ru