Внутрішньоартеріальне застосування антибіотиків в автологічних еритроцитарних тінях при комплексному лікуванні ішемічно-гангренозної форми синдрому стопи діабетика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова

УДК: 615.7-059-002.3: 612.111: 616.379-008.64: 617.586

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Внутрішньоартеріальне застосування антибіотиків в автологічних еритроцитарних тінях при комплексному лікуванні ішемічно-гангренозної форми синдрому стопи діабетика

14.01.03 - хірургія

Бурковський Микола Іванович

Вінниця - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі загальної хірургії Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент

Желіба Микола Дмитрович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Ляпіс Михайло Олександрович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії;

доктор медичних наук, професор

Кулачек Федір Григорович,

Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Захист відбудеться "_26__" вересня____2000 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий "__22____" серпня____2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат мед. наук, доцент М.І. Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хірургічного лікування гнійної інфекції у осіб, що хворіють на цукровий діабет (ЦД), набуває все більш важливого значення, що обумовлено помітним збільшенням кількості цих хворих. В різних країнах на ЦД страждає в середньому від 1 до 4% населення, а загальна кількість хворих на Землі досягає 100 - 110 млн. чоловік. В Україні в 1994 році офіційно було зареєстровано близько 900 тис. хворих. Щорічний приріст захворюваності складає 4 - 5%, і, за даними експертів ВООЗ, до 2010 року кількість хворих в світі зросте більше ніж в два рази. В економічно розвинутих країнах ЦД у зв'язку з цим став не тільки медичною, а й соціальною проблемою (Прохоров А.В. и соавт., 1991; Старкова Н.Г. и др., 1991; Дедов И.И. и др.,1995; Зелинский Б.А. и соавт., 1996; Никберг И.И., 1996).

Серед хірургічної патології у хворих на ЦД найбільш часто (більше, ніж у 15%) зустрічаються гнійно-некротичні ураження стопи, лікування яких стало значною частиною загально-хірургічної практики (Griffiths G.D. et al., 1992; Knighton D.R. et al., 1993; Sanders L.J., 1994; LeFrock at al., 1995). Гнійно-некротичний процес стопи у хворих на ЦД є ускладненням діабетичної ангіо-нейропатії нижніх кінцівок, важкість якого часто недооцінюється. Швидке прогресування гнійно-некротичного вогнища пов'язане з розвитком поліморфної аеробної і анаеробної неклостридіальної інфекції, яка часто не чутлива до більшості антибіотиків. Виражені судинні ураження та мікротромбоутворення сприяють тканинній гіпоксії, що призводить до швидкого розповсюдження деструктивного процесу по сухожилковим піхвам і клітинним просторам стопи (Прохоров А.В. и соавт., 1991 Генык С.Н. и соавт., 1992; Shenag S.M.et al.,1994; Harley J.R., 1993; Grayson M.L., 1995).

Результати лікування гнійно-некротичних уражень діабетичної стопи (ГНУДС) залишаються незадовільними. За даними літературних джерел, частота виконання ампутації кінцівки у даної категорії хворих складає від 15 до 55%, а летальність після ампутації - 25 - 50% (Иващенко В.В. и соавт., 1993; Буренков Г.В. и соавт., 1996; Рычагов Г.П. и соавт., 1996; Тоскин К.Д. и соавт., 1996; Шаповал С.Д., 1996; Макар Д.А. і співавт., 1998; Acevedo A. et al., 1990; Apelqvist J. et al., 1992). Після ампутації однієї нижньої кінцівки значно погіршується прогноз стосовно другої (Draszkiewicz С., 1992). Ампутація на рівні стегна призводить більшість пацієнтів до глибокої інвалідності. У зв'язку з цим зниження рівня ампутації та збереження опорної функції кінцівки за рахунок "економних" операцій на стопі має важливе значення для зменшення смертності і успішної реабілітації хворих (Шор Н.А., 1994).

З огляду на багатокомпонентний патогенез розвитку ГНУДС лікування цієї патології є комплексним. Одним з найважливіших компонентів комплексного лікування гнійно-некротичних процесів діабетичної стопи (ГНПДС) є адекватна антибіотикотерапія. Для введення антибіотиків використовують традиційні шляхи (внутрішньовенний, внутрішньом'язевий), але в останні роки все ширше стали застосовуватися внутрішньоартеріальний, ендолімфатичний та ретроградний внутрішньовенний методи введення, що покращує профілактичну і лікувальну дію антибіотика. Широке розповсюдження отримала і довготривала інфузійна внутрішньоартеріальна терапія. Використання цих методів дозволяє значно покращити функціональні результати лікування гнійно-некротичних уражень стопи у хворих на цукровий діабет (Кунгурцев В.В. и соавт., 1990; Дехтярь А.Л. и соавт., 1992; Иващенко В.В. и соавт., 1992; Генык С.Н. и соавт.,1994; Дмитриев Б.И. и соавт., 1994; Acevedo А., 1993).

Отже, кінцевою метою лікування ГНУДС є збереження опорної функції нижньої кінцівки, що забезпечує в подальшому успішну медичну і соціальну реабілітацію хворих. Успіх лікування цієї категорії хворих у великій мірі залежить від застосованого методу підведення лікарських речовин до вогнища ураження. Особливе значення це має для антибактеріальних препаратів. Розробка і впровадження в практику нових ефективних методів антибіотикотерапії ГНПДС, які б сприяли зменшенню частоти інвалідизації та летальності, є однією із актуальних проблем сьогодення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в рамках планової теми кафедри загальної хірургії Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова: "Профілактика та лікування гнійно-запальних захворювань м'яких тканин та нагноєння післяопераційної рани після операцій на органах черевної порожнини"(№ держреєстрації 0197 V 003349).

Метою дослідження є поліпшення результатів комплексного лікування ішемічно-гангренозної форми синдрому стопи діабетика (ССД) на основі застосування регіонального внутрішньоартеріального введення антибіотиків в автологічних еритроцитарних тінях-носіях.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

Експериментально обґрунтувати доцільність внутрішньоартеріального введення антибіотика в автологічних еритроцитарних тінях-носіях при гнійно-запальних ураженнях на кінцівці.

Розробити методику застосування автологічних еритроцитарних тіней-носіїв з включеним в них антибіотиком в комплексному лікуванні гнійно-некротичних уражень стопи у хворих на цукровий діабет і запропонувати її до практичного використання.

Вивчити динаміку показників рівня ендогенної інтоксикації при застосуванні в комплексному лікуванні гнійно-некротичних процесів діабетичної стопи регіональної внутрішньоартеріальної антибіотикотерапії з використанням автологічних тіней еритроцитів і без них.

Вивчити динаміку показників неспецифічного захисту організму при застосуванні автологічних еритроцитарних тіней в комплексному лікуванні гнійно-некротичних процесів діабетичної стопи.

Вивчити та довести клінічну ефективність застосування в комплексному лікуванні ішемічно-гангренозної форми синдрому стопи діабетика регіональної внутрішньоартеріальної антибіотикотерапії з використанням автологічних еритроцитарних тіней-носіїв і провести порівняльну характеристику її з ефективністю загальноприйнятих методів антибіотикотерапії.

Об'єкт дослідження. Ішемічно-гангренозна форма синдрому стопи діабетика. Внутрішньоартеріальна антибіотикотерапія з використанням автологічних еритроцитарних тіней носіїв.

Предмет дослідження. Хворі з гнійно-некротичним ураженням стопи діабетика ІІ - ІV стадії за класифікацією Вагнера. Лабораторні тварини (собаки) з експериментальною моделлю гнійно-некротичного процесу на гомілках обох задніх кінцівок. Рівень ендогенної інтоксикації. Неспецифічний захист організму. Рановий процес на стопі після виконання "економного" оперативного втручання з приводу ГНУДС.

Методи дослідження. Для контролю за перебігом ранового процесу на стопі після виконання "економного" оперативного втручання застосовували бактеріологічне дослідження з визначенням кількісного складу ранової мікрофлори, цитологічне дослідження мазків-відбитків з поверхні рани, а також визначення терміну початку утворення грануляційної тканини і крайової епітелізації.

Для кількісної оцінки рівня ендогенної інтоксикації застосовували визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації, гематологічного показника інтоксикації, показника сорбційної здатності еритроцитів, рівня середніх поліпептидів.

Для оцінки стану неспецифічного захисту організму застосовували визначення фагоцитарного індексу, фагоцитарного числа, бактерицидної активності сироватки крові.

Для ретроспективної оцінки адекватності проведеної корекції гіперглікемії у досліджуваних хворих застосовували визначення рівня глікозильованого гемоглобіну.

Для обґрунтування доцільності внутрішньоартеріального введення лікарської речовини, зокрема антибіотика, яка включена в автологічні еритроцитарні тіні-носії, при гнійно-запальному процесі на кінцівках застосоване експериментальне дослідження на лабораторних тваринах.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше експериментально обгрунтована доцільність при гнійно-запальних ураженнях на кінцівках внутрішньоартеріального регіонального введення лікарських речовин, які попередньо включаються в автологічні еритроцитарні тіні.

Розроблена нова методика приготування автологічних еритроцитарних тіней-носіїв у собак.

Вперше розроблена методика внутрішньоартеріальної антибіотикотерапії з використанням еритроцитарних тіней в комплексному лікуванні ГНУДС.

Вперше вивчена динаміка показників рівня ендогенної інтоксикації і неспецифічного захисту організму в залежності від застосованого методу внутрішньоартеріальної антибіотикотерапії (з використанням і без автологічних еритроцитарних тіней).

Вперше проведена порівняльна характеристика клінічної ефективності регіонального внутрішньоартеріального введення антибіотиків, які включали в автологічні еритроцитарні тіні-носії, при комплексному лікуванні ГНПДС, з ефективністю внутрішньоартеріальної антибіотикотерапії без використання еритроцитарних тіней.

Практичне значення одержаних результатів. Впроваджено в практику метод регіональної внутрішньоартеріальної антибіотикотерапії з використанням автологічних еритроцитарних тіней-носіїв, який застосовується в комплексному лікуванні гнійно-некротичних уражень стопи у хворих на цукровий діабет. Розроблений метод антибіотикотерапії відрізняється своєю простотою і доступністю і може бути застосований в лікувальних закладах хірургічного профілю. Даний метод дає змогу швидше зменшувати рівень ендогенної інтоксикації, в більшості випадків запобігає розвитку вторинного інфекційного процесу в післяопераційній рані на стопі, стимулює неспецифічний захист організму. Також він дозволяє покращити функціональні результати лікування і суттєво зменшити термін перебування хворих на лікарняному ліжку (в середньому на 13,6 діб).

Метод впроваджено в практику хірургічного відділення ТМО МКЛ №1 м. Вінниці, хірургічного відділення вузлової клінічної лікарні ст. Вінниця. Отримані у роботі результати використовуються у навчальному процесі Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова при викладанні циклу загальної хірургії студентам і лікарям-інтернам.

Особистий внесок здобувача Дисертантом самостійно проаналізована наукова література і патентна інформація з проблеми лікування ГНУДС. Сумісно з к.мед.н. М.Д. Желібою розроблена методика приготування еритроцитарних тіней-носіїв у собак і методика застосування автологічних еритроцитарних тіней-носіїв із включеним в них антибіотиком в комплексному лікуванні ГНПДС. Самостійно проводив формування груп хворих, виконував оперативні втручання і внутрішньоартеріальні ін'єкції пацієнтам основної і контрольної групи №1. Особисто дисертантом проводилась експериментальна частина роботи, первинна обробка результатів дослідження, їх статистичний аналіз, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації, забезпечено впровадження запропонованих методик в практику. В публікаціях результатів дослідження в наукових виданнях за участю співавторів дисертанту належить основна частина внеску.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені та обговорені на спільному засіданні кафедр загальної хірургії, госпітальної хірургії, факультетської хірургії, дитячої хірургії, оперативної хірургії та топографічної анатомії Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова 19 листопада 1999 року. Матеріали дисертаційної роботи були висвітлені на науковій конференції молодих вчених (Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова, 1999), на засіданні Вінницького обласного наукового товариства хірургів та хірургічної ради (1999), на Всеукраїнській науково-практичній конференції "Проблеми поєднаної патології в хірургії" (Чернівці, 1999), на ІІІ ювілейній навчально-методичній та науково-практичній конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України (Полтава, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт: 4 статті у фахових наукових журналах, 4 - у матеріалах наукових конференцій. Окрім того, за результатами роботи опублікований інформаційний лист №86 - 99 про нововведення в системі охорони здоров'я, одержано рішення про видачу патента України за заявкою № 99074156 від 05.04.2000 "Спосіб приготування еритроцитарних тіней у собак", отримано 3 свідоцтва на рацпропозиції.

Структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 163 сторінках машинопису і складаються з вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Використано 219 літературних джерел (124 - країн СНД, 95 - інших країн). Робота ілюстрована 19 таблицями та 24 рисунками.

діабет гнійний стопа еритроцитарний

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для обґрунтування доцільності внутрішньоартеріального введення лікарських речовин в еритроцитарних тінях-носіях, зокрема антибіотиків, при гнійно-запальних ураженнях на кінцівках було виконане експериментальне дослідження, метою якого було вивчення динаміки та інтенсивності забарвлення тканин у ділянці гнійного вогнища, визначення концентрації барвника в тканинах гнійного осередку після регіонального внутрішньоартеріального введення 0,1% розчину метиленового синього, який був включений в автологічні еритроцитарні тіні. Також вивчали динаміку насичення тканин гнійного вогнища 30% розчином верографіну після включення його в тіні еритроцитів і внутрішньоартеріального підведення до гнійника.

Дослідження проводили на 11 статевозрілих непородистих собаках масою 8 - 12 кг, у яких попередньо моделювали гнійно-запальний процес на обох задніх кінцівках шляхом підшкірного введення 20% калової суміші в кількості 0,5 мл/кг ваги в ділянки з медіальної сторони нижніх третин гомілок. Через 3 доби проводили забір 15 мл венозної крові і готували автологічні еритроцитарні тіні за власним методом (рішення на видачу патента України за заявкою №99074156 від 05.04.2000). Отримані тіні насичували 0,1% розчином метиленового синього або 30% розчином верографіну і вивчали, застосовуючи фазово-контрастну мікроскопію (Нечитайло М.Ю. і співавт., 1999). Під тіопенталовим наркозом (40мг/кг) собаці виконували розкриття заздалегідь утворених на обох задніх кінцівках гнійників. У верхніх третинах обох стегон виділяли стегнові артерії, в які одномоментно вводили по 20 мл 0,1% розчину метиленового синього або 30% розчину верографіну, при цьому на дослідній кінцівці розчин вводився після попереднього включення в автологічні еритроцитарні тіні-носії. Під час введення барвника і після спостерігали за часом появи забарвлення в рані на кінцівці, його інтенсивністю, забарвленням навколишньої шкіри, часом зникнення забарвлення в рані і навколишній шкірі. Інтенсивність забарвлення оцінювали за ступенями: I ступінь - забарвлення тільки у видимих судинах, які проходять через дно рани, і шкіри навколо рани; II ступінь - слабке дифузне забарвлення тканин у рані; III ступінь - виражене забарвлення всіх тканин у рані. Після внутрішньоартеріальної ін'єкції розчину метиленового синього на дослідній кінцівці з рани брали мазок-відбиток, який висушували і фіксували 96% етиловим спиртом. Вивчення мазка проводили за допомогою фазово-контрастної мікроскопії. Дослідження таким чином було виконане на 10 собаках. В одного з цих собак вивчили динаміку концентрації метиленового синього в тканинах ран на дослідній і контрольній кінцівках. Для цього проводили збір ранових біоптатів до ін'єкції розчину метиленового синього (контрольні), збір дослідних біоптатів виконували безпосередньо одразу після введення барвника, а також через 2, 6 і 20 хв. Біоптати з ран після їх зважування гомогенізували, потім до кожного гомонізату додавали етанол та ацетонітрил. Після центрифугування протягом 15 хв. при 8000 об/хв. вимірювали оптичну щільність надосаду при довжині хвилі 670 нм. Кількість метиленового синього розраховували за градуйовальним графіком. Одному собаці одномоментно в обидві стегнові артерії вводили 30% розчин верографіну. На дослідній кінцівці він вводився в автологічних еритроцитарних тінях, на контрольній - без. Через 2, 6 і 20 хв. після внутрішньоартеріальних ін'єкцій виконували рентгенологічні знімки обох задніх кінцівок апаратом "Арман".

При виконанні клінічної частини роботи проводили обстеження та комплексне лікування 81 хворого з ішемічно-гангренозною формою ССД. Всі пацієнти перебували на лікуванні в хірургічному відділенні ТМО МКЛ №1 м. Вінниці в період з 1993 по 1999 роки. Чоловіків було 40 (49,4%), жінок - 41 (50,6%). Вік до 50 років був у 7 (8,6%) хворих, 51 - 70 років - у 53 (65,5%), після 70 - у 21 (25,9%). В основну групу увійшли 31 хворий, в контрольну №1 - 28. Ці хворі лікувались в клініці в період з 1996 по 1999 рік і в комплексному лікуванні отримували внутрішньоартеріальні ін'єкції антибактеріальних препаратів. Контрольну (ретроспективну) групу №2 склали 22 хворих, які лікувались в клініці в період з 1993 по 1995 рік. Вони отримували загальноприйнятий комплекс лікування, який застосовується при ГНПДС.

Клінічне обстеження пацієнтів виконували за загальноприйнятими методами. Параклінічне дослідження передбачало визначення рівня цукру в крові і в сечі, рівня гемоглобіну, кількості формених елементів (еритроцитів, лейкоцитів, показників лейкограми), ШОЕ, ряду біохімічних констант, що відображають функціонування внутрішніх органів (рівень сечовини, креатинину, білірубіну, АЛТ, АСТ, показників коагулограми, ацетону в сечі). До стабілізації рівня глікемії щодобово визначали глікемічний профіль. В якості об'єктивних критеріїв для оцінки рівня ендогенної інтоксикації проводили визначення лейкоцитарного індекса інтоксикації (ЛІІ) за модіфікованою формулою В.К. Островського і співавт. (1983), гематологічного показника інтоксикації (ГПІ) (Васильев В.С. и соавт., 1983), вмісту середньомолекулярних пептидів сироватки крові (СМ) (Габриэлян Н.И. и соавт., 1984), сорбційної здатності еритроцитів (СЗЕ) (Тогайбаєв А.А. и соавт. (1988). Для оцінки неспецифічного захисту організму визначали фагоцитарний індекс (ФІ), фагоцитарне число (ФЧ), бактерицидну активність сироватки крові (БАСК) (Чернушенко Е.Ф. и соавт., 1981). Для ретроспективної оцінки ефективності лікувальних заходів, які направлені на досягнення компенсації ЦД, визначали рівень глікозильованого гемоглобіну (Ney K.A. et al. (1981). Бактеріологічні дослідження включали ідентифікацію збудника, визначення його чутливості до протимікробних чинників і кількісної характеристики (число колонії утворюючих одиниць на 1 г біоптату рани) (Даценко Б.М. и соавт., 1985). Всім хворим виконували ЕКГ, реовазографічне дослідження нижніх кінцівок за загальноприйнятими методиками. Для визначення рівня ураження атеросклеротичним процесом судин нижніх кінцівок і кісточково-плечового індексу застосовували ультразвукове дослідження апаратом "Super dopplex" виробництва Великобританії, в якому був встановлений датчик на 7,5 Мгц. При необхідності пацієнтам виконували рентгенологічне дослідження стопи для виявлення остеомієлітичного процесу. Для виключення свіжих крововиливів у сітківку ока хворі оглядались окулістом.

Всі пацієнти були прооперовані з приводу ГНПДС. Головною метою операції було ретельне видалення некротично змінених тканин. Для знеболення застосовували у більшості випадків спинномозкову або загальну анестезію. Післяопераційну рану на стопі не ушивали. Місцево застосовували мазі на гідрофільній основі. При утворенні в рані в післяопераційний період некрозу тканин виконували етапні некректомії під час перев'язок.

За віком, статтю, важкістю перебігу ЦД, стадією ішемії ураженої кінцівки, характером гнійно-некротичного процесу на стопі, за рівнем і типом ураження магістральних артерій, за показником реологічного індексу і кісточково-плечового індексу хворі основної і контрольної №1 груп були ідентичні. Хворі контрольної групи №2 мали дещо кращий показник реологічного індексу на гомілці і стопі, за іншими показниками вони також не відрізнялись від хворих основної і контрольної групи №1

Всі пацієнти отримували комплексне лікування, яке включало дієтотерапію; інсулінотерапію із застосуванням інсулінів короткої і середньої тривалості дії; токоферола ацетат; ксантинола нікотинат; гепарин; фенілін; трентал; реополіглюкін; знеболюючі препарати; антибіотики; метрогіл. Після виписки з клініки хворим основної і контрольної групи №1 призначали трентал, ксантинола нікотинат, токоферола ацетат, при необхідності трихопол. В комплексне лікування хворим основної і контрольної №1 груп включали внутрішньоартеріальні ін'єкції лікарських речовин, які виконували шляхом пункції стегнової артерії під пахвинною зв'язкою. Під час ін'єкцій вводили суміш з новокаїну 0,5% - 15 мл, тренталу - 5 мл, гепарину 5000 ОД, окремим шприцем вводили антибіотик цефотаксим або цефтриаксон в дозі 1 г на 20 мл 0,5 % розчину новокаїну. Внутрішньоартеріальні ін'єкції виконували через добу. В дні, коли ін'єкцію не робили, антибіотик вводили внутрішньом'язево у дозі 1 г 2 рази на добу. За період лікування виконували від 4 до 7 внутрішньоартеріальних введень. Антибіотикотерапія таким чином була проведена 28 хворим контрольної групи №1. На відміну від контрольної групи №1, хворим основної групи антибіотик внутрішньоартеріально вводився в автологічних еритроцитарних тінях. Тіні із включеним в них антибіотиком отримували за методом Є.Б. Медвецького і співавт.(1998). Розчин антибіотика в еритроцитарних тінях вводився внутрішньоартеріально окремим шприцем після розведення його в 15 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Хворі контрольної групи №2 отримували антибіотики (пеніцилін, ампіцилін, цефазолін, гентаміцин, канаміцин, лінкоміцин) внутрішньом'язево, як монотерапію, так і в комбінаціях.

Для визначення достовірності результатів дослідження застосовували математично-статистичну обробку (Каминский Л.С., 1964). Частково статистичну обробку отриманих результатів виконували на персональному комп'ютері за допомогою програми "Stat-2" (Хаймзон И.И. и соавт., 1997).

Результати дослідження. Системи доставки лікарських речовин, в яких використовуються власні клітини організму, є досить вигідними з точки зору біологічної сумісності (Нечитайло М.Ю. і співавт., 1999). Проведене нами експериментальне дослідження надало нам підстави застосувати регіональне внутрішньоартеріальне введення антибіотика в автологічних тінях еритроцитів при лікуванні ГНУДС. Так, вивчення динаміки забарвлення тканин в рані і тканин навколо запального вогнища та його інтенсивності показало, що при введенні розчину метиленового синього в автологічних еритроцитарних тінях у стегнову артерію в гнійній рані на задній кінцівці собаки виникало швидке інтенсивне дифузне забарвлення всіх видимих тканин, яке тривало на протязі 35 - 45 хв. При введенні барвника в артерію без використання тіней-носіїв забарвлення сростерігалось тільки в судинах на дні і стінках рани і було короткочасним (6 - 8 хв.), при цьому мало місце виразне забарвлення шкіри навколо рани. При фазово-контрастному мікроскопічному дослідженні мазків-відбитків, які брали з рани на основній кінцівці собаки, виявляли тіні еритроцитів серед сегментоядерних лейкоцитів, макрофагів і еритроцитів. Значно більша концентрація метиленового синього в тканинах гнійного осередку визначалась на дослідній кінцівці як одразу після внутрішньоартеріального введення барвника, так і на 2 і 6 хв. після ін'єкції. На 20 хв. на дослідній кінцівці вона досягала максимуму в той час, коли на контрольній кінцівці барвник в біоптаті з гнійного вогнища вже не визначався. Після внутрішньоартеріального введення в еритроцитарних тінях розчину рентгенконтрастної речовини і вивчення рентгенограм задніх кінцівок собаки, які виконували на 2 і 6 хв. після ін'єкції, визначено, що на дослідній кінцівці в ділянці гнійного вогнища має місце суттєве накопичення верографіну, яке утворює рентгенконтрастну пляму. В той же самий час в тканинах контрольної кінцівки будь-якого накопичення контрастної речовини не визначали.

Отже, отримані результати експериментального дослідження показали, що при внутрішньоартеріальній доставці лікарської речовини в автологічних еритроцитарних тінях-носіях до осередку запального процесу відзначається значно вища концентрація останньої у вогнищі ураження, ніж при введенні її в артерію без включення в тіні-носії. Таким чином, якщо ввести антибактеріальний препарат внутрішньоартеріально у регіональну артерію при лікуванні гнійно-запального процесу на кінцівці, він має накопичуватись у високій концетрації в тканинах останнього і, внаслідок цього, виявляти більш ефективну профілактичну і лікувальну дію.

Ефективність внутрішньоартертеріальної антибіотикотерапії з використанням автологічних еритроцитарних тіней-носіїв при комплексному лікуванні ГНПДС, яку застосували в основній групі хворих, досліджували в порівнянні з ефективністю внутрішньоартеріальної антибіотикотерапії без використання еритроцитарних тіней, яку проводили в контрольній групі хворих №1, а також з ефективністю антибіотикотерапії, яка була застосована у пацієнтів контрольної групи №2.

При вивченні мікробного пейзажу ГНУДС у досліджуваних хворих основної і контрольних груп виявилось, що найчастіше висівався St. aureus (35,3%) як в монокультурі, так і в асоціаціях з грамнегативною флорою. Другим за частотою був St. epidermidis (23,1%), який також в половині випадків був в асоціаціях з іншими мікроорганізмами. Серед посівів матеріалу, які були взяті під час операції, St. aureus мав найбільше представництво (53,2%), а St. epidermidis лише в 8,5 % випадків. На 6 - 7 добу після оперативного втручання частота виділення цих різновидів стафілококу стала майже рівною (відповідно 27,1% і 30,5%), а грамнегативна мікрофлора мала представництво в 32,3% випадків. На 12 - 14 добу вже в 32,1% випадків ріст патогенної мікрофлори не спостерігався, а серед висіяних мікроорганізмів переважали St. epidermidis (21,4%) і Ps. aeruginosae (17,9%). В 95,1% випадках виділена мікрофлора була чутлива до цефотаксиму або цефтриаксону, що дозволило застосовувати ці антибіотики в комплексному лікуванні ГНУДС.

Вивчення динаміки кількісного складу мікрофлори в 1 г тканини біоптату рани показало, що вихідне обсіменіння в основній і контрольній №1 групах хворих склало відповідно 6,99+0,16 і 6,92+0,24 Log КУО (колонії утворюючих одиниць) на 1 г тканини (р>0,05). На 7 і 14 добу відбувалось достовірне зниження цих показників відносно вихідного рівня, однак в контрольній групі №1 воно було значно повільнішим, ніж в основній (p<0,001). На 12 - 14 добу після операції рівень обсіменіння в контрольній групі №1 залишався ще досить високим для того, щоб підтримувати в рані інфекційний процес (4,65+0,32 Log КУО/1 г тканини). В основній же групі вже на 6 - 7 добу після операції рівень обсіменіння мікроорганізмами рани на стопі зменшувався і ставав нижче критичного (3,92+0,26 Log КУО/1 г тканини).

Динаміка показників ФІ, ФЧ і БАСК у хворих основної і контрольної №1 груп була наступною. Вихідні рівні їх в обох групах були на нижній межі норми. На 14 добу комплексного лікування спостерігалось збільшення БАСК, ФІ і ФЧ в основній групі і ФІ і ФЧ в контрольні групі №1. Таке підвищення показників неспецифічної резистентності в обох групах може бути пов'язане із зниженням рівня ендогенної інтоксикації та стимулюючою дією цефотаксима і цефтриаксона, які здатні посилювати фагоцитоз і внутрішньоклітинний кілінг мікроорганізмів (Никитин А., 1997). В основній групі на 14 добу ці показники значно перевищували відповідні їм в контрольній групі №1 (р<0,01), що можна пояснити додатковою стимулюючою дією еритроцитарних тіней. Отримані результати дослідження неспецифічної резистентності організму відповідають результатам досліджень В.О. Вишневського і співавт. (1993), які також спостерігали стимулюючий вплив автологічних тіней еритроцитів на імунний статус пацієнтів.

При вивченні динаміки показників рівня ендогенної інтоксикації у хворих з ГНПДС були виявлені деякі закономірності (табл. 1).

Таблиця 1

Динаміка змін показників рівня ендогенної інтоксикації у хворих з гнійно-некротичним ураженням діабетичної стопи

Примітка:

1 - p<0,05 в порівнянні з вихідним значенням показника;

2 - p<0,05 в порівнянні з відповідним значенням показника в основній групі.

Так, лейкоцитоз у пацієнтів основної і контрольної групи №1 поступово зменшувався, проте у хворих основної групи це зменшення було більш швидким і значним. В контрольній групі №2 цей показник суттєво не змінювався. В усіх групах відзначена досить висока ШОЕ. В контрольній групі №1 вона суттєво не змінювалась, в контрольній групі №2 на 7 добу вона мала тенденцію до збільшення, в основній групі - відзначалось поступове повільне її зниження. ЛІІ і ГПІ на 7 добу у хворих обох контрольних груп мав тенденцію до підвищення і тільки на 14 добу відзначалось його зниження відносно вихідного рівня, при цьому в контрольній групі №2 це зниження було недостовірним. В основній групі ці два показники достовірно зменшувались відносно вихідного рівня вже на 7 добу після оперативного втручання на стопі. Показники СМ і СЗЕ в контрольній групі №1 на 7 добу також мали тенденцію до підвищення і лише на 14 добу відзначалось їх зменшення відносно вихідного рівня. В основній групі рівні СМ і СЗЕ істотно зменшувались вже на 7 добу і наближались до нормального показника на 14 добу.

Успішне лікування хворих з ГНУДС у великій мірі залежить від адекватної корекції гіперглікемії. Рівень глікозильованого гемоглобіну при госпіталізації у хворих контрольної групи №1 склав 5,088+0,269 моль гексоз/моль Нв, наприкінці лікування - 5,173+0,261 моль гексоз/моль Нв (р>0,05). В основній групі на початку лікування рівень глікозильованого гемоглобіну склав 4,645+0,209 моль гексоз/моль Нв, наприкінці - 4,585+0,188 моль гексоз/моль Нв. Достовірна різниця між цими показниками також не визначена. Отже, отримані результати дослідження рівнів глікозильованого гемоглобіну у хворих обох груп відобразили адекватність проведеної у них корекції гіперглікемії за час перебування в стаціонарі, що виключило її негативний вплив на перебіг ранового процесу в післяопераційній рані на стопі.

Аналіз безпосередніх результатів комплексного лікування хворих з ГНПДС показав, що в основній групі після операції задовільний перебіг ранового процесу мав місце в 28 (90,3%) випадках. При дослідженні у них на 7 добу мазків-відбитків післяопераційної рани визначений у більшості з них четвертий, запально-регенеративний, тип цитограми, а на 14 добу - регенеративно-запальний або регенеративний. Лише в одного хворого з цієї групи перебіг ранового процесу ускладнювався розвитком вторинних некрозів, що примусило виконувати повторну некректомію. Середній термін початку утворення грануляційної тканини склав 8,0+0,53 діб, а термін початку розвитку крайової епітелізації - 10,7+0,75 діб. Призупинити гнійно-некротичний процес на стопі не вдалось у 2 хворих, внаслідок чого їм були виконані "високі" ампутації кінцівки. У пацієнтів, які склали контрольну групу №1, після операції сприятливий перебіг ранового процесу відзначений тільки в 14 (50,0%) випадках. У 10 (35,0%) хворих після першого оперативного вручання спостерігались ускладнення (у 5 - некроз кукс плюсневих кісток або сухожилків, у 1- гангренозне ураження пальців, ще у 4 - поширені некрози м'яких тканин). Це вимагало виконання повторних оперативних втручань. У хворих, рановий процес яких був неускладненим, при вивченні мазків-відбитків з рани на 7 добу після операції відзначали переважно запальний або дегенеративно-запальний типи цитограм. Цитограми запально-регенеративного типу спостерігали у них тільки на 14 добу після операції. Середні терміни початку розвитку грануляційної тканини і крайової епітелізації в післяопераційній рані були значно більшими, ніж в основній групі, і склали відповідно 11,8+0,72 і 14,5+1,0 діб (р<0,05). Не дивлячись на проведене комплексне лікування, у 4 (14,3%) хворих розвинулась поширена гангрена стопи, що стало приводом для виконання "високої" ампутації кінцівки. У всіх хворих контрольної групи №2, яким вдалось зберегти опорну функцію кінцівки, в післяопераційній рані на стопі виникали ускладнення перебігу ранового процесу. Семи з них були виконані повторні оперативні втручання, при цьому у 2 пацієнтів вони виконувались двічі. В 6 (27,3%) випадках виникла необхідність у "високій" ампутації кінцівки. Після ампутації помер 1 пацієнт, у якого розвинулось гостре порушення мозкового кровообігу. Середній термін початку розвитку грануляційної тканини в цій групі хворих склав 14,6+0,9 діб, а початку крайової епітелізації рани - 16,4+1,0 діб.

Середній термін перебування в стаціонарі у пацієнтів основної групи склав 21,3+1,3 діб, контрольної групи №1 - 36,5+3,9 діб, контрольної групи №2 - 33,4+2,8 діб.

Нами були вивчені віддалені результати лікування 41 хворого, в яких мав місце ГНПДС і яким в комплексному лікуванні після "економного" оперативного втручання на стопі застосовували ін'єкції лікарських речовин у стегнову артерію. Всім їм вдалося зберегти опорну функцію кінцівки. У 14 (34,1%) хворих після загоєння рани на стопі якість життя була оцінена як добра. У 23 (56,1%) хворих - якість життя оцінена як задовільна, ці хворі відзначали біль після незначного навантаження на стопу, що обмежувало їх активність. Незадовільною якість життя визнана у 4 (9,8%) хворих, які не могли вести активний спосіб життя і потребували стороннього догляду. За хірургічною допомогою з приводу ГНУДС повторно звертались 8 хворих. Тільки у 2 із них розвинулась гангрена ураженої раніше кінцівки, яка вимагала виконання "високої" ампутації. Померло 6 хворих, у яких гнудс безпосередньо не стало причиною смерті. Таким чином, збереження опорної функції нижньої кінцівки у хворих з ГНПДС є доцільним, навіть при наявності атеросклеротичного ураження судин, а виконання "високої" інвалідизуючої ампутації нижньої кінцівки не є операцією вибору.

Отже, застосування в комплексному лікуванні ішемічно-гангренозної форми ССД II - IV стадії регіональної внутрішньоартеріальної антибіотикотерапії з використанням автологічних еритроцитарних тіней істотно покращує результати лікування даної категорії хворих. Це зумовлено ефективною профілактичною і лікувальною дією антибактеріального препарату, який у високій концентрації накопичується у вогнищі ураження, а також стимулючим впливом тіней еритроцитів на неспецифічний захист організму.

ВИСНОВКИ

Регіональне внутрішньоартеріальне введення антибіотиків в автологічних еритроцитарних тінях-носіях створює високу концентрацію останніх в запально змінених тканинах, що зумовлює їх ефективну профілактичну і лікувальну дію при комплексному лікуванні ішемічно-гангренозної форми синдрому стопи діабетика.

Динаміка забарвлення рани, концентрації метиленового синього та накопичення рентгенконтрастної речовини в гнійному осередку на кінцівці після регіонального внутрішньоартеріального введення їх в автологічних еритроцитарних тінях в екперименті підтверджує проникнення цих речовин у високих концентраціях в інтерстицій запально змінених тканин і доцільність такого введення для антибіотиків.

Розроблена методика застосування автологічних еритроцитарних тіней-носіїв при комплексному лікуванні ішемічно-гангренозної форми синдрому стопи діабетика полягає у регіональному внутрішньоартеріальному введенні тіней після насичення антибіотиком.

Позитивна динаміка змін показників рівня ендогенної інтоксикації свідчить про більш ефективну дію внутрішньоартеріальної антибіотикотерапії з використанням автологічних еритроцитарних тіней під час комплексного лікування гнійно-некротичного ураження діабетичної стопи ніж при застосуванні загальноприйнятих методів антибіотикотерапії.

Застосування автологічних еритроцитарних тіней у комплексному лікуванні ішемічно-гангренозної форми синдрому стопи діабетика призводить до позитивних змін показників фагоцитарного числа, фагоцитарного індексу і бактерицидної активності сироватки крові, що свідчить про стимулюючий вплив еритроцитарних тіней на неспецифічний захист організму.

Регіональна внутрішньоартеріальна антибіотикотерапія з використанням автологічних еритроцитарних тіней значно покращує перебіг ранового процесу на стопі, що скорочує термін перебування хворого в клініці (21,3+1,3 доби проти 36,5+3,9 і 33,4+2,8 діб в контрольних групах) та заощаджує витрати на лікування.

Практичні рекомендації

При комплексному лікуванні ішемічно-гангренозної форми синдрому стопи діабетика ІІ - ІV стадії за Вагнером, коли відсутні умови для реконструктивної операції, доцільним є застосування внутрішньоартеріальної терапії. Для досягнення оптимального ефекту від внутрішньоартеріальної антибіотикотерапії антибактеріальний препарат в регіональну артерію доцільно вводити після включення його в автологічні еритроцитарні тіні. При цьому в еритроцитарні тіні включають максимальну разову дозу антибіотика.

Введення антибіотика, який включений в автологічні еритроцитарні тіні, може бути виконане шляхом пункції стегнової артерії під пахвинною зв'язкою або будь-яким іншим способом, який застосовується для регіонального внутрішньоартеріального введення лікарських речовин. При застосуванні фракційних введень ін'єкції виконують через добу. На курс лікування - 4 - 7 введень.

Для адекватного контролю за перебігом ранового процесу на стопі після виконання "економного" оперативного втручання необхідно визначати кількісний склад мікрофлори на 1 г біоптату рани, а також показники рівня ендогенної інтоксикації (лейкоцитарний індекс інтоксикації, гематологічний показник інтоксикації, рівень середніх поліпептидів, рівень сорбційної здатності еритроцитів).

Виконання "високої " інвалідизуючої ампутації нижньої кінцівки у хворих з ішемічно-гангренозною формою синдрому стопи діабетика має бути крайньою мірою і тільки при декомпенсації регіонарного кровообігу.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бурковський М.І., Сандер С.В. Методи регіональної терапії в комплексному лікуванні гнійно-некротичних уражень ступні у хворих цукровим діабетом (Огляд) // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1999. - №1. - С. 157 - 159.

2. Бурковський М.І. Показники ендогенної іноксикації при різних методах антибіотикотерапії в комплексному лікуванні гнійно-некротичних уражень "діабетичної ступні" // Буковинський медичний вісник. - 1999. - Т. 3, № 3 - 4. - С. 91 - 93.

3. Желіба М.Д., Бурковський М.І. Порівняльна характеристика методів антибіотикотерапії гнійно-некротичних уражень діабетичної ступні // Вісник Вінницького державного медичного університету - 1999 - №2 - С. 352 - 353.

4. Бурковський М.І., Желіба М.Д. Експериментальне обгрунтування можливості внутрішньоартеріального введення лікарських речовин в еритроцитарних тінях-носіях // Вісник морфології. - 1999. - №2.- С.218 - 219.

5. Желиба Н.Д., Бурковский Н.И., Вильцанюк И.А. Комплексное лечение больных сахарным диабетом с поражением сосудов нижних конечностей // Матеріали VI Всеукраїнської науково-практичної та навчально-методичної конференції завідувачів кафедр загальної хірургії медичних вузів України. - Вінниця: ВАТ "Вінницька обласна друкарня." - 1998. - С. 115 - 117.

6. Мусін Р.А., Бурковський М.І. Значення клініко-біохімічних досліджень у лікарській терапії хворих на цукровий діабет // Тезисы докладов научно-практической конференции "Диабет - проблема общечеловеческая. - Выпуск 3. - Днепропетровск. - 1998. - С. 99 - 100.

7. Бурковський М.І., Юрчак Р.О., Катюха В.Л., Рекрут Т.В. Віддалені результати комплексного лікування хворих з гнійно-некротичними ураженнями діабетичної ступні // Матеріали ІІІ Ювілейної навчально-методичної конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних ВУЗів України (м. Полтава, 26 листопада 1999р.). - Полтава: ТОВ "Знання LTD".- 1999.- С. 47 - 49.

8. Бурковський М.І., Ошовський І.Н., Хіміч С.Д., Фуніков А.В., Жученко А.П. Показники неспецифічного захисту організму при різних методах внутрішньоартеріальної антибіотикотерапії гнійно-некротичних уражень діабетичної ступні // Сборник научных работ, посвящённый 100-летию городской клинической больницы №2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО. - Харьков. - 2000.- С. 63 - 64.

9. Желіба М.Д., Бурковський М.І. Спосіб антибіотикотерапії гнійно-некротичних уражень діабетичної ступні // Укрмедпатентінформ. - Інформаційний лист. - Випуск 2 з проблеми "Хірургія", №86 - 99.

АНОТАЦІЯ

Бурковський М.І. Внутрішньоартеріальне застосування антибіотиків в автологічних еритроцитарних тінях при комплексному лікуванні ішемічно-гангренозної форми синдрому стопи діабетика. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальностю 14.01.03 - хірургія. Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова, МОЗ України, Вінниця, 2000 р.

Дисертація присвячена актуальній проблемі лікування гнійно-некротичних уражень діабетичної стопи. В роботі розроблено новий метод регіональної внутрішньоартеріальної антибіотикотерапії з використанням автологічних еритроцитарних тіней-носіїв. Встановлено, що регіональне внутрішньоартеріальне введення лікарської речовини, яка попередньо включалась в еритроцитарні тіні, призводить до накопичення останньої в ділянці гнійно-некротичного вогнища. Доведена ефективність запропонованого методу антибіотикотерапії в комплексному лікуванні гнійно-некротичного ураження діабетичної стопи. Основні результати роботи впроваджені в лікувальний процес хірургічних відділень і привели до покращення його наслідків.

Ключові слова: діабетична стопа, гнійно-некротичний процес, внутрішньоартеріальна антибіотикотерапія, автологічні тіні еритроцитів.

АННОТАЦИЯ

Бурковский Н.И. Внутриартериальное использование антибиотиков в аутологических эритроцитарных тенях при комплексном лечении ишемично-гангренозной формы синдрома стопы диабетика. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Винницкий государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, МОЗ Украины, Винница, 2000г.

Диссертация посвящена актуальной проблеме лечения гнойно-некротических поражений диабетической стопы. В роботе разработан новый метод региональной внутриартериальной антибиотикотерапии с использованием аутологических еритроцитарных теней-носителей. Установлено, что региональное внутриартериальное введение лекарственного вещества, которое предварительно включалось в еритроцитарные тени, приводит к накоплению последнего в области гнойно-некротического очага. Доказана эффективность предложенного метода антибиотикотерапии в комплексном лечении гнойно-некротического поражения диабетической стопы. Основные результаты работы нашли внедрение в лечебном процессе хирургических отделений, улучшив его результаты.

Ключевые слова: диабетическая стопа, гнойно-некротический процесс, внутриартериальная антибиотикотерапия, аутологические тени еритроцитов.

SUMMARY

Burcovsky M.I. Introarterial use antibiotic in autological shades of erythrocytes in complex treatment of ishemy and gangrene forms of syndrome diabetic foot. - Manuscript.

Thesis for candidates degree by specialty 14.01.03 - Surgery. Vinnytsa state Pirogov Memorial University, Vinnytsa, 2000.

The investigation has been conducted with 81 patients (40 men and 41 women with an average age 64,2+1,7 years) with diabetic angiopathy of lower extremities that was complicated by purulent necrotic process on foot (gangrene of toe, osteomyelitis of bones of foot, abscess, phlegmon, necrotic cellulite located on heel). 31 patients presented basic group, in complex treatment they were applicant introarterial injections of antibiotics (cefotaxim or ceftriaxon) in autological shades of erythrocytes. The control group №1 included 28 patients who were injected antibiotic introartery were injected with 0,5% solution of novocaine. Introarterial injections for patients of these groups were done every other day in buttock's artery. In those days when introarterial injections were not don antibiotic was injected intromuscle in dose 1 gram twice per 24 hour. Control group №2 presented by 22 patients, that received antibiotics (penicillin, ampicillin, cefazolin, gentamycin, kanamycin, lincomycin) intromuscle both monotherapy and in combinations. Exept antibiotics all patients received ordinary complex therapy, which in used during treatment of purulent necrotic wound of diabetic foot. There were local surgery operations for all patients (necroectomy, opening of abscess, phlegmon, exarticulation of toe). For local treatment after operation wound was used liniment with water solubility basis.

According to the age, sex and character of pathological process on foot and the level and the character wound of magistral arteries and character of proceed of diabetes and stage of ishemy of lower extremities the patients of basic and controlled groups were identifical.

For substantiation of expediency of introarterial injections of medicinal preparation in shades of erythrocytes just antibiotic, with such purulent necrotic wound, was done experimental investigation with 11 dogs with such explored dynamic and intensity of coloring of tissue in part of purulent hotbed, determined concentration of dye in tissue of purulent hotbed after regional intro arterial injection 0,1% solution of dark blue metilen, whitch was included in autological erythrocytes shade and then was studied dynamic of saturation of tissue purulent hotbed by 30% solution verografini after included one in shades of erythrocytes and introarterial join to purulent hotbed. The results which were received, certified that with such introarterial delivery of medicine preparation in autological shades of erythrocytes to hotbed of inflammatory process there is considerably higher concentration one in hotbed of wound, then with such injected one in artery without including in shades-carrier.

The clinical investigations showed that application in complex treatment purulent necrotic wound of diabetic foot introarterial injections of antibiotic in autological shades of erythrocytes lead to top speed lowering of induced of endogene intoxication and stimulate non specifically defense of organism, considerable reduced the level of insemination of the wound by microorganisms and help non complicated current of the wound's process in after operated wound on foot.

Application of this method considerably improves the results of treatment. The average period of staying patients in hospital for patients of basic group was 21,3+1,3 days, for patients of control group №1 was - 36,5+3,9 days and control group №2 was - 33,4+2,8 days. "High" amputations of wounded extremities were done for only 2 (6,5%) of patients of basic group and 4 (14,3%) of control group №1 and 6 (27,3%) of control group №2.