Пролапс мітрального клапану та додаткові хорди серця: функціональний стан серцево-судинної системи та клінічне значення

Размещено на http://www.allbest.ru

Запорізький державний медичний університет

14.01.11 - Кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Пролапс мітрального клапану та додаткові хорди серця: функціональний стан серцево-судинної системи та клінічне значення

Дзяк Віктор Георгійович

Запоріжжя 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Гейченко Валентина Петрівна,

Дніпропетровська державна медична

академія, завідувач кафедри госпітальної

терапії № 1 та профпатології.

Офіційни опоненти:

Заслужений діяч науки України, доктор медичних наук, професор Коваленко Володимир Миколайович, Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска АМН України, керівник відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології.

доктор медичних наук, професор Візір Вадим Анатолійович, Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної терапії.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра госпітальної терапії, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 18 жовтня 2000 р. о 1300 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 у Запорізькому державному медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26, т. 33-50-58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університета за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.

Автореферат розісланий 12 вересня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнє десятиріччя ознаменувалося ростом інтересу до вивчення дисплазії сполучної тканини та її клінічним ознакам. Особлива увага приділяється кардіальним проявам цього стану - пролапсу мітрального клапану (ПМК), додатковим хордам серця (ДХ) та їх зв` язку з аритміями і тромботичними ускладненнями. Важливість вивчення цих клініко-ехокардіографічних синдромів обумовлена також тим, що вперше їх діагностують в осіб дітородного та працездатного віку, нерідко - у призовників. З огляду на значну поширеність ПМК та ДХ у популяції, аналіз клінічних проявів та функціонального стану серцево-судинної системи уявляється актуальним.

Клінічне значення ПМК і ДХ не визначено. Консенсус існує тільки у відношенні їхньої ролі в генезі так званих "невинних" шумів серця. У іншому ж, висловлюються думки часом діаметрально протилежні. Так, є дані про негативний вплив ДХ на коронарний кровообіг і фізичну працездатність [Сторожаков Г.І. та ін., 1984]. Описано декомпенсацію кровообігу [Perez L.A. та ін., 1987] у зв'язку з наявністю ДХ і тромбоутворення на ДХ із наступною тромбоемболією у церебральне річище [Trabouisi M. та ін., 1985]. Suwa et al. [Suwa M. та ін., 1985] продемонстрували, що наявність ДХ асоціюється з достовірним збільшенням добової кількості ШЕС і переобтяженням їхньої градації. З іншого боку, Luetmer et al. [Luetmer P.H. та ін., 1986] і Lokshin [Lokshin S., 1997] заперечують яке б те не було клінічне значення ДХ. У відношенні ПМК ситуація аналогічна. Ряд авторів вбачають зв'язок ПМК із раптовою смертю [Boudaulas H. та ін., 1990; Farb A. та ін., 1992]. Інші відзначали асоціацію ПМК із суправентрикулярними тахіаритміями [Бобров В.А. та ін., 1991]. Л.Голик [1997] пропонує навіть не призивати на дійсну військову службу більшість пацієнтів із ПМК. Нарешті, відомі публікації у відношенні підвищеного ризику тромбоемболій у пацієнтів із ПМК [Barletta G.A. та ін., 1985; Reinoldi F. та ін., 1985], не підтверджені, проте, даними проспективных досліджень. Дуже ймовірним уявляється, що ПМК без регургітації є доброякісним феноменом. Скарги пацієнтів з ПМК неспецифичні та аналогічні тим, що висловлюють пацієнти з НЦД. Частота виявлення ПМК при інсультах складає біля 8%, що трохи перевищує цей показник у популяції, а раптова смерть спостерігалася не більш ніж у 2 випадках на 10000 спостережень. Отже, клінічне значення ПМК і ДХ залишається невизначеним. Відповідно, неясно чи потребуають особи з ПМК і ДХ диспансерного спостереження, чи необхідні які-небудь обмеження за родом діяльності і її інтенсивності. Таким чином, подальше вивчення кардіальних проявів при синдромі дисплазії сполучної тканини і, зокрема ПМК і ДХ, здається важливим і актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової роботи кафедри госпітальної терапії № 1 та профпатології Дніпропетровської державної медичної академії (№ державної реєстрації 01960004716). В роботі автором проведено обстеження, лікування хворих і написання звіту.

Мета та задачі дослідження. Метою роботи було визначення функціонального стану серцево-судинної системи та клінічного значення пролапсу мітрального клапану або додаткових хорд серця.

Для її вирішення були поставлені такі задачі:

1. Встановити питому вагу пролапсу мітрального клапану або додаткових хорд серця серед осіб, що обстежені в обласному діагностичному центрі.

2. Вивчити характер та виразність фенотипічних проявів дисплазії сполучної тканини у пацієнтів з пролапсом мітрального клапану або додатковими хордами серця.

3. Провести порівняльний аналіз характеру скарг, показників центральної гемодінаміки, фізичної працездатності та варіабельності серцевого ритму пацієнтів з нейро-циркуляторною дістонією та пацієнтів молодого віку з пролапсом мітрального клапану або додатковими хордами серця. пролапс хорда серце функціональний

4. Вивчити особливості електрокардіографії та електрокардіографії високого розрішення у пацієнтів з пролапсом мітрального клапану або додатковими хордами серця.

5. Оцінити характер порушень серцевого ритму за даними холтеровського моніторування та електрофізіологічного обстеження у пацієнтів з пролапсом мітрального клапану або додатковими хордами серця.

6. Провести анатомо-ехокардіографічні зіставлення частоти зустрічання додаткових хорд серця.

7. Виявити особливості топографічного розташування та гістоморфологічну структуру додаткових хорд серця за даними аутопсії.

Наукова новизна одержаних результатів.

Показано, що в пацієнтів із ДХ частота виявлення фенотипових ознак ДСТ нижча за таку в пацієнтів із ПМК. Наявність фенотипових ознак ДСТ у пацієнтів старшого віку із супутньою кардіальною патологією та ПМК свідчать на користь існування первинного генезу пороку. Продемонстрована відсутність особливостей суб'єктивної симптоматики у пацієнтів з ПМК або ДХ і пацієнтів з НЦД. Наявність ПМК без МР або ДХ не асоціюється з підвищеним ризиком виникнення порушень ритму серця та погіршенням 3,7-річного прогнозу. Особи з ПМК і мітральною регургітацією (МР) 2-3 ступеня мають у 16 разів вищий ризик розвитку кардіоваскулярних розладів. На аутопсійному матеріалі продемонстрована висока частота наявності ДХ. На основі анатомо-ехокардіографічних співставлень виявлені локалізації ДХ, які складні для ехокардіографічної діагностики.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що пацієнти з ДХ або ПМК без або з мітральною регургітацією I ступеня, які не мають супутньої органічної патології серця, не потребують диспансерного спостереження.

Необхідність проведення холтеровського моніторування, або навантажувальних проб, електрофізіологічних досліджень (неінвазивних або інвазивних) з метою виявлення аритмій у пацієнтів з ПМК без регургітації або ДХ не доведена. Видано методичні рекомендації "Дослідження варіабельності серцевого ритму у кардіологічній практиці", Київ, 1999, 20 с.

Результати роботи впроваджено в практику роботи Дніпропетровського обласного діагностичного центру, Дніпропетровської державної медичної академії, Дніпропетровської обласної клінічної лікарні. Отримано свідоцтво на раціональну пропозицію № 1/96 від 12 березня 1996 року “Застосування астмопенту для підвищення агресивності протоколу провокації аритмії під час електрофізіолгічних досліджень серця”.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведені ретроспективний аналіз частоти зустрічання ПМК і ДХ у пацієнтів кардіологічного профілю, аналіз структури асоційованої з ПМК і ДХ кардіальної патології і їхнього прогностичного значення; вивчення аутопсійного матеріалу й аналіз отриманих результатів; аналіз, узагальнення матеріалу, статистичне опрацювання отриманих результатів і підготовка матеріалів до публікації. Автор брав участь у проведені неінвазивних електрофізіологічних досліджень серця в пацієнтів із ПМК/ДХ і у більшій частині інвазивних електрофізіологічних досліджень.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, включених у дисертацію, доповідалися на 6-ому Всесвітньому конгресі по серцевій реабілітації (Буенос-Айрес, Аргентина, 1996), 8-ому Європейському з'їзді по артераіальній гіпертензії (Мілан, Італія, 1997), 13-ому Всесвітньому конгресі по кардіології (Ріо-де-Жанейро, Бразилія, 1998), 12-ому Всесвітньому симпозіумі по серцевій стимуляції і електрофізіології (Берлін, Німеччина, 1999), 3-ій Міжнародній конференції “Франція та Україна” (Україна, Дніпропетровськ, 1996), Конгрессі кардіологів України (Київ, 1997), об'єднаному пленумі кардіологів, ревматологів і кардіохірургів України з міжнародною участю (Київ,1999), Ювілейній конференції з міжнародною участю, присвяченої 100-річчю Санкт-Петербурзького державного медичного університету ім. акад. Павлова (СПб, Росія, 1997), III Міжнародному слов'янському конгресі по електростимуляції і електрофізіології серця “Кардиостим'98” (СПб, Росія, 1998), VI наукової конференції асоціaції серцево-судинних хірургів України (Київ, 1998), Міжнародної конференції по ультразвуковій діагностиці (Київ, 1999), Республіканській науково-практичній конференції “Нове в етіології, патогенезі, терапії кардіоміопатій” (Харків, 2000). Апробація роботи проведена на засіданні кафедри госпітальної терапії № 1 та профпатології Дніпропетровської державної медичної академії 20.06.2000 року.

Публікації. Результати дисертації опубліковани в главі монографії, 8 статтях у провідних наукових журналах, 7 матеріалах і тезах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 114 сторінках машинописного тексту та складається з вступу, 7 розділів, в яких викладено огляд літератури, матеріали і методи дослідження, результати роботи і їх обговорення, висновків i практичних рекомендацій, має 22 таблиці і 3 малюнки. Перелік літератури містить 47 вітчизняних та 162 іноземних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали дослідження. Ретроспективний аналіз, частоти виявлення ПМК і ДХ проведений на матеріалі 6023 пацієнтів, які, у зв'язку з наявністю в них кардіальних скарг і\або систолічного шуму, протягом 1992-1999 рр пройшли в ОДЦ чи ОКБ обстеження, яке обов'язково включало двомірну ЕхоКГ. Протягом 1998-1999 рр пацієнти, у яких були діагностовані ПМК або ДХ, були викликані для повторного обстеження та інтерв'ю. 488 відкликнулися і склали матеріал для вивчення прогностичного значення цих феноменів. Паралельно, із метою з'ясовування акуратності ЕхоКГ- методу у виявленні ДХ або ПМК, на патолого-анатомічному матеріалі проведений аналіз питомої ваги цих феноменів у цілому і наявності різних локалізацій ДХ і співставлення отриманих результатів із даними ЕхоКГ. З метою виявити можливі взаємовідносини ДХ із клапанними хордами проведений порівняльний аналіз розташування останніх у 50 серцях померлих із ДХ і 50-ти без них. У зв'язку з припущенням про вторинне походження частини ДХ, аналіз проводився роздільно в підгрупах з органічною патологією серця і без них. 276 пацієнтів із ПМК або ДХ, включених у дослідження протягом 1998-1999 рр, обстежені з метою виявлення особливостей симптоматики т.зв. синдрому ПМК і можливого синдрому ДХ у порівнянні із симптоматикою НЦД в пацієнтів із некардіальною патологією. Для того щоб домогтися максимальної однорідності в групах, з цієї частини дослідження були виключені як пацієнти з супутньою органічною патологією серця, так і здорові особи, спрямовані на обстеження для уточнення генезу наявних у них шумів серця. Включалися лише особи 16-36 років, тобто, в цю групу увійшли лише пацієнти з первинним ПМК. У клінічну групу "ДХ" були відібрані пацієнти з ДХ без органічної патології серця, які мали кардіальні скарги. Клінічну групу "ПМК" склали пацієнти з ПМК і подібними скаргами, які так само не мали іншої органічної патології серця. Окрему групу склали пацієнти, що мали одночасно ДХ та ПМК. В контрольну групу увішли пацієнти з НЦД, що не мали ДХ або ПМК і інших особливостей ЕхоКГ. У цій популяції проведений детальний аналіз скарг, частоти виявлення окремих фенотипових ознак СТД, стану вегетативної нервової регуляції за даними оцінки варіабельності ритму серця, фізичної працездатності і частоти виявлення аритмій за даними добового моніторування, ВЕМ і ЧСЕС. Контрольну групу склали 19 добровольців такого ж віку, що не мали скарг із боку серця. З огляду на існування численних повідомлень про асоціацію ДХ і ПМК із порушеннями ритму серця, окремий аналіз проведений у популяції пацієнтів, що пред'являють скарги на напади серцебиття і часті перебої в роботі серця, що були обстежені в умовах відділення ЕФД ОДЦ. Ці пацієнти пройшли стандартну ЕКГ, 30-хвилинне моніторування ЕКГ із наступним аналізом запису за холтеровским протоколом і неінвазивне ЕФД серця. Крім того, усі пацієнти з ПМК або ДХ і ШЕС пройшли ЕКГ ВР, усі пацієнти з ПМК/ДХ - добове моніторування і ВЕМ. Серед осіб без ПМК або ДХ ЕКГ ВР пройшли 105 пацієнтів із ШЕС, добове моніторування - 168 і ВЕМ - 209 пацієнтів. Внутрішньосерцеве ЕФД було проведено 345 пацієнтам. ДХ і ПМК мали відповідно 39(11,3%) і 15(4,3%) із них. У цій популяції в цілому й у групах пацієнтів із різноманітними порушеннями ритму проведений аналіз частоти виявлення ПМК і ДХ. Крім того, вивчена частота виявлення різноманітних ЕКГ феноменів у пацієнтів із ПМК і ДХ, що мають скарги на порушення ритму серця і проведений порівняльний аналіз ЕФ показників серця за даними черезстравохідної стимуляції і внутрішньосерцевого ЕФД. Всі кількіскі показники оброблені методами варіаційної статистики.

Аналіз і узагальнення результатів дослідження. Додаткові хорди серця та пролапс мітрального клапану були виявлені, відповідно в 687 (11,4%) і 305 (5,1%) осіб. У тому числі в 60 (1%) з них виявлені обидва феномени. ДХ були найбільше частою знахідкою серед пацієнтів, що мали нормальні показники ЕхоКГ. Що ж стосується ПМК, то першість розділили аналогічна група й особи з пароксизмальними СВТ, що не мали інших серцево-судинних захворювань. Наявність ДХ та ПМК в одного пацієнта виявлялась з однаковою частотою поза залежністю як від наявності або відсутності серцево-судинної патології, так і її типу. ДХ з однаковою частотою діагностувалися у всіх вікових підгрупах. Частота ж зустрічання ПМК в осіб у віці до 40 років була вірогідно вище, чим у старшій віковій групі (7% проти 2%, р<0,02). Навпаки, виражена недостатність мітрального клапану вірогідно частіше зустрічалася в старшій віковій групі - 9% проти 3% (р<0,01). ПМК був більш частою знахідкою в жінок (8% проти 3%, р<0,002), а ДХ - у чоловіків (12,7% проти 9,8%, р=0,05). Серед 687 пацієнтів із ДХ 240 (35%) мали поперечні хорди, 220 (32%) - діагональні, 76 (11%) - подовжні EхоКГ і 144 (21%) - множинні. Серед 305 пацієнтів із ПМК пролапс передньої стулки мали 198 (65%), задньої - 73 (24%). У інших (9%) пролабували обидві стулки. МР відзначена в 204 (67%). З них мали регургітацiю 2-3 ст мали 36 (17,7%). EхоКГ- дослідження виявило ознаки порушення систолічної і/або діастолічної функції лівого шлуночка в 96 (14%) пацієнтів із ДХ і 40 (13%) - із ПМК. Дисфункцію міокарда мали 15 з 36 (40%) пацієнтів із ПМК і МР 2-3 ст.

За 3,7±2,1 років спостереження за 158 пацієнтів із ПМК (32±16 років, 22% чоловіків) і 324 із ДХ (46±11 років, 58% чоловіків) частота розвитку кардіоваскулярних подій склала відповідно 6,3% проти 1,5% (р<0,01), а кумулятивна можливість їхнього розвитку протягом цього періоду відповідно 0,5% для осіб без супутньої органічної патології серця і 5,1%, для осіб, які її мають (р<0,01). Проте, після винятку подій, специфічних для ПМК (оперативне лікування недостатності мітрального клапану, інфекційний ендокардит), різниця виявилася недостовірною (1,9% проти 1,5%, НД). Аналіз у підгрупах показав, що наявність вираженої МР у пацієнтів із ПМК була більш суворим предиктором розвитку кардіоваскулярних подій, чим наявність у них іншої органічної патології серця (відносний ризик відповідно 25 і 11, р<0,0001). Кумулятивна можливість розвитку кардіоваскулярних подій протягом 3,7 років виявилася 19% для пацієнтів із вираженою МР і тільки 1,3% для осіб з мінімальною МР чи без неї. Наявність іншої чим МР органічної патології серця мала більшу предиктивну цінність у групі ПМК (відносний ризик 11 проти 2,5 у групі ДХ, р<0,01).

З 1000 послідовних аутопсій міксоматоз стулок мітрального клапану виявлений у 14. ПМК в інших варіантах у висновках не фігурував. При ретроспективному аналізі ДХ були виявлені в 130 (13%) випадках. Протягом 1997-1999 рр ДХ були предметом спеціального пошуку й уваги автора. В результаті вони були знайдені в 50-ти з 179 випадків (27,9%), що було вірогідно частіше, ніж при ретроспективному аналізі (p<0,001). В цілому (табл.1), при патолого-анатомічному дослідженні ДХ виявлялися значно частіше, ніж при ЕхоКГ (27,9% проти 11,4%, р<0,001). Різниця ця була обумовлена, головним чином, подовжніми, базально-середньошлуночковими, верхівковими і частиною середньошлуноковими ДХ. У серцях людей, загиблих від кардіальних причин ДХ зустрічалися частіше, ніж у серцях людей, загиблих від некардіальних причин. Гістологічно ДХ були переважно фиброзно - м'язовими (70%), рідше фіброзними (16%) або м'язовими (14%).Клітини провідної системи виявлені в 5 (10%) ДХ. Кількісні характеристики клапанних хорд у групах пацієнтів із ДХ і без них (по 50 серць), а також у групах пацієнтів із ДХ, що загинули від кардіальних і некардіальних причин не різнилися.

Таблиця 1

Частота виявлення ДХ за даними аутопсії та ЕхоКГ

Аутопсія ЕхоКГ Р

Кількість досліджених сердець 50 129

Кількість виявленних ДХ 68 144

Локалізація ДХ (кількість ДХ)

Ліве передсердя 1 (1,5%) 2 (1,4%) НД

Праве передсердя 2 (3%) 2 (1,4%) < 0,05

Правий шлуночок 3 (4,5%) 4 (2,7%) НД

Лівий шлуночок 62 (91,2%) 136 (92,4%) НД

Поперечні 44 (64,7%) 88 (59,5%) НД

Середньошлуночкові 19 (27,9%) 71 (48%) <0,002

ЗПМ - МЖП 13 (19,1%) 47 (31,8%) <0,02

ППМ - МЖП 3 (4,5%) 13 (8,8%) <0,05

ППМ - ЗПМ 3 (4,5%) 11 (7,4%) <0,05

Верхівцеві 13 (19,1%) 12 (8,1%) <0,001

Базальні 12 (17,6%) 5 (3,4%) <0,001

Діагональні 10 (14,7%) 45 (30,4%) <0,05

Базально-середньошлуночкові 3 (4,4%) 22 (14,9%) <0,05

Середньошлуночкові-верхівцеві 7 (10,3%) 23 (15,5%) НД

Поздовжні 8 (11,8%) 3 (2%) <0,001

Серед 2127 пацієнтів, спрямованих на консультацію до кардіолога в ОКБ протягом 1999 р, 276 пред'являючи різноманітні скарги, не мали органічної патології, або мали ПМК без МР або з МР 1 ст. Серед цих останніх 62 пацієнта мали ДХ. Пацієнтів розділили на 3 групи: "ПМК", "ДХ", "Контроль" (наявність скарг на кардіалгії неангінального характеру при нормальній ехокадіографічній картині, відсутності артеріальної гіпертензії і системних захворювань сполучної тканини). У групи не включали пацієнтів, чиї скарги дозволяли ідентифікувати наявність пароксизмальної тахікардії або частої екстрасистолії, а також пацієнтів, що мають ознаки предзбудження шлуночків на ЕКГ. Найбільш частими були кардіалгії, відчуття дискомфорту в прекордіальній області, пароксизмальне диспное у спокої, перебої в роботі серця (табл.2). Пацієнти з ПМК частіше за інших скаржились на наявність непритомностей та пресинкопе в анамнезі. Крім того, рівень тривожності в цій групі був вище (в групі “ПМК” - 54%, в групі “ДХ” - 12%, в групі “Контроль” - 10%; р < 0,05), а панічні атаки відзначалися частіше (в групі “ПМК” - 21%, в групі “ДХ” - 13%, в групі “Контроль” - 14%; р < 0,05). У іншому, скарги пацієнтів порівнюваних груп, були ідентичні.

Таблиця 2

Скарги, що надавали кардіологічні пацієнти з ДХ та ПМК

Характеристика груп ПМК ДХ Контроль

Кількість 25 62 189

Чоловіків 32% 34% 29%

Скарги

Кардіалгії 97% 93% 96%

Кардіальний дискомфорт 77% 74% 72%

Задишка при фізичному навантаженні 23% 15% 17%

Пароксизмальне диспное у спокої 68% 69% 72%

Серцебиття, перебої 40% 59% 55%

Синкопе\пресинкопе 19%* 9% 12%

Тривожність (>50%) 54%* 12% 10%

Панічні атаки 21%* 13% 14%

Порушення сну 23% 24% 27%

Підвищена дратливість 39% 40% 42%

Зниження працездатності 29% 30% 33%

Примітка: * достовірна різниця в порівнянні з іншими групами

Фізикальне обстеження дозволило виявити так звані "малі" ознаки дисплазії сполучної тканини в 60 (21%) пацієнтів. При цьому, хоча розходження в частоті зустрічання окремих ознак достовірними не були, в цілому, частота зустрічання фенотипових знаків СТД була вище в групі "ПМК", чим в інших. Характерними для цієї групи були також зниження індексу маси тіла і менші значення систолічного артеріального тиску (табл.3).

Таблиця 3

Результати фізикального обстеження пацієнтів з ПМК та ДХ

ПМК ДХ Контроль

Систолічний АТ (мм рт ст) 114±14* 129±21 127±17

Диастолічний АТ (мм рт ст) 76±4 74±5 77±4

ЧСС у спокої, уд/хв 75±14 74±8 77±9

ЧД у спокої, n/хв 14±3 14±4 14±4

Індекс маси тіла, кг/м 18±4* 26±9 25±14

Малі ознаки дисплазії сполучної тканини (всього) 10 (40%)* 13 (21%) 37 (19,6%)

Воронкоподібні груди 1(4%) 1(1,6%) 8 (4,2%)

Сколіоз 3 (12%) 5 (8,1%) 11 (5,8%)

Синдром прямої спини 2 (8%) 2 (3,2%) 6 (3,2%)

Шкіряні стрії 2 (8%) 3 (4,8%) 6 (3,2%)

Підшкірні вузелки 1 (4%) 1 (1,6%) 2 (1%)

Гіпермобільність суглобів 1 (4%) 1 (1,6%) 3 (1,6%)

Інші** - 1 (1,6%) 1 (0,5%)

Примітка:

* достовірна різниця з іншими групами

** інші: звичний вивих, дисплазія стегнового суглобу, варикозне розширення вен.

Тривалості інтервалів і зубців ЕКГ у групах не різнилася. Добове моніторування ЕКГ, проведене всім пацієнтам із групи ПМК, 56-ти пацієнтам із групи ДХ, 67 пацієнтам із НЦД, що не мали ЕхоКГ- особливостей і 19 здоровим особам, які не мали ЕхоКГ- особливостей показало, що розходжень у частоті реєстрації порушень ритму і провідності, а також у значеннях мінімальної, максимальної і середньої частоти СР не було. Динамічні зміни зубця T частіше реєструвалися в пацієнтів із ДХ і ПМК (в групі “ПМК” - 72%, в групі “ДХ” - 60,7%, в групі “Контроль” - 26,3%; р < 0,05). Показники варіативності синусового ритму вивчалися за результатами аналізу добового запису в 18 пацієнтів із ПМК, 39 пацієнтів із ДХ і 40 пацієнтів із НЦД без ЕхоКГ особливостей і 19 здорових осіб, які не мали ЕхоКГ особливостей. Різниці між клінічними групами не було. Але, у порівнянні зі здоровими особами, у пацієнтів цих груп виявлене значне зниження загальної потужності спектра і ВЧ компоненти, тенденція до зниження НЧ компоненти і збільшення співвідношення НЧ/ВЧ (табл.4).

Таблиця 4

Результати аналізу варіативності серцевого ритму

Показники ПМК ДХ НЦД/АНС Здорові

SDАNN, мс 105±11 100±16 107±722 137±38*

RMSSD, мс 24±6 24±4 21±7 34±11*

Загальна потужність, мс22005±801 2120±703 1990±674 2558±722*

НЧn 41±8 37±7 39±8 45±9

ВЧn 15±7 14±5 11±2 25±3*

НЧ/ВЧ 2,7 2,6 3,5 1,8

Примітка:

* Достовірна різниця в порівнянні з іншими групами

SDANN - стандартне відхилення середніх значень інтервалів між синусовими скороченнями, розрахованих по п`ятихвилинним сегментам протягом запису.

RMSSD - квадратний корень з середньої суми квадратів різностей між сусідніми інтервалами між синусовими скороченнями

НЧn - нормалізована потужність в діапазоні низьких частот

ВЧn - нормалізована потужність в діапазоні високих частот

НЧ/ВЧ - співвідношення потужностей низькочастотної та високочастотної компонент

Проба з ФН (табл.5) показала, що у порівнянні зі здоровими особами в пацієнтів всіх клінічних груп час ФН і порогова потужність ФН і тривалість відновлювального періоду (p=0,05) були більшими. Хоча, у цілому, клінічно значимих аритмій не було виявлено ні в кого, частота ЕС, що виникнули у відновлювальному періоді, була в клінічних групах декілька вище, а інверсія зубця Т при ФН і під час відпочинку спостерігалася частіше у пацієнтів з ПМК.

Таблиця 5

Результати проби з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі

Показники ПМК ДХ НЦД/АНС Здоровые

Кількість n=23 N=47 n=51 n=16

Тривалість ФН (хв) 8,7±1,13 9,6±1,3 9,8±1,2 11,1±2,24

Тривалість ФН (хв)1 8,8±1,6 8,4±2,3

Порогова потужність (Вт) 139±293 152±37 154±35 171±354

Порогова потужність (Вт)1 141±21 140±33

Тривалість відновлювального періоду (хв) 4,4±2,2 4,5±3,1 4,7±3,6 4,0±2,14

Кількість ЕС, що виникли під час ФН2 1,9±3,7 1,7±1,5 2,1±2,4 0

Кількість ЕС, що виникли у відновлювальному періоді2 4,4±3,0 3,8±2,2 4,0±4,4 2,1±1,14

Інверсия зубця Т під час ФН (кількість випадків) 4 (17,4%)44 (8,5%) 5 (10%) 1 (6,3%)

Інверсия зубця Т у відновлювальному періоді (кількість випадків) 3 (13,1%) 5 (10,6%) 5 (10%)04

Примітки:

1 Значення в підгрупах після виключения пацієнтів із значенням BMI>18

2 розраховано на 1 пацієнта, який мав ЕС

3 Вірогідна різниця в порівнянні з групами "ДХ" и "НЦД/АНС"

4 Вірогідна різниця в порівнянні з іншими групами

Таблиця 6

Частота зустрічання ДХ та ПМК у підгрупах пацієнтів з різними аритміями серця

Аритмія n ДХ ПМК

ПМК+ МР0-1 ПМК+ МР2-3 Всього ПМК

Парокс. АВВТ 192 23 (12%) 16 (8,4%) 1 (0,5%) 17 (8,9%)

Парокс. АВТдшп 212 21 (10%) 24 (11,4%) - 24 (11,4%)

Парокс. ПТ 55 5 (11%) 4 (7,2%) - 4 (7,2%)

Всього парокс. СВТА 726 89 (12,2%) 56 (7,8%) 7 (1,0%) 73 (10%)

СВЕС Часта/Парна/Груп. Рідка 205 127 78 26 (12,7%) 16 (12,6%) 10 (12,8%) 18 (8,8%) 12 (9,4%) 6 (7,6%) 3 (1,5%) 3 (1,5%) - 21 (10,2%) 15 (11,8%) 6 (7,6%)

ЖЕС Часта/Парна/Груп. Рідка 319 214 105 38 (11,9%) 26 (12,1%) 12 (11,4%) 26 (8,2%) 18 (8,4%) 8 (7,6%) 4 (1,2%) 4 (1,8%) - 30 (9,4%)3 22 (10,3%) 8 (7,6%)

Аритмій не виявлено 97 12 (12,4%) 10 (10,4%) - 10 (10,4%)

ВСЬОГО 1359 166 (12,2%) 110 (8%) 14 (1,0%) 124 (9,1%)

Примітки:

1 Достовірна різниця з групами “АВВТ”, “АВТдшп”, “ПТ”, “рідка СВЕС”, “рідка ШЕС”.

2 Достовірна різниця в порівнянні з підгрупами ПМК “АВВТ”, “АВТдшп”, “ПТ”, “Всього парокс. НШТА”, “ШЕС” та “Всього”.

3 Ретроспективний аналіз показав частоту зустрічання ПМК в групі “Часта / Парна / Групова ШЕС” на рівні 10%, але при повторному ЕхоКГ-дослідженні цих пацієнтів, виявлено, що лише в 17 з них пролабування стулок мітрального клапану відмічалося при синусових скороченнях. В інших випадках ПМК реєструвався лише в екстрасистолічних скороченнях.

Серед 1359 послідовних пацієнтів, які пройшли ЕхоКГ-дослідження й були обстежені у відділенні електрофізіологічної діагностики ОДЦ у зв'язку з наявністю скарг на серцебиття і перебої в роботі серця, ДХ і ПМК виявлені відповідно в 166 (12,2%) і 64 (4,7%). Сто п'ятдесят пацієнтів без ДХ або ПМК склали контрольну групу. Доля жінок була більшою серед пацієнтів із ПМК. До того ж останні були молодшими і рідше мали органічну патологію серця іншу за власне ПМК і МР їм обумовлену. У віковому відношенні група ДХ зайняла середнє положення. Початковий ретроспективний аналіз показав частоту зутсрічання ПМК у групі "Часта/Парна/Групова ШЕС" на рівні 31,5% (40 із 127). Проте повторне ЕхоКГ- дослідження цих пацієнтів, дозволило з'ясувати, що лише в 22 (10,3%) із них пролабування стулок митрального клапана відзначалося при синусових скороченнях. У інших випадках ПМК мав місце лише в екстрасистолічних скороченнях. У цілому, частота виявлення ДХ і ПМК у підгрупах із різноманітними порушеннями ритму серця була однаковою і не відрізнялася від такої в групі, де аритмій знайдено не було (табл.6). Єдиний виняток склав ПМК із МР 2-3 ступеня, що, у порівнянні з іншими підгрупами, частіше зустрічався в пацієнтів із пароксизмальними фібріляцією/тріпотінням передсердь і частою/парною/груповою ШЕ. Відповідно, не було різниці між групами й у частоті виявлення окремих аритмій.

Таблиця 7

ЕКГ-феномени, зареєстровані в групах дослідження

Показники ПМК ДХ Контроль

Кількість 124 166 150

Блокади ПНПГ 7 (5,6%) 8 (4,8%) 6 (4%)

Блокади ЛНПГ 2 (1,6%) 2 (0,9%) 2 (1,3%)

QTc>400 мс -1 (0,6%) 1 (0,7%)

Зміни Т1 21 (16,9%)* 19 (11,4%) 14 (9,3%)

СРРШ 11 (8,9%) 32 (19,2%) 16 (10,7%)

PQ <110 мс 4 (3,2%) 4 (2,4%) 4 (2,7%)

Синдроми WPW, Macheim17 (13,7%) 21 (12,6%) 22 (14,7%)

Примітки:

1 Включалися двохфазний, негативний, сглажений та гігантський позитивний зубці Т

* Достовірна різниця з другими групами

Під час внутрішньосерцевого ЕФД серця підвищена збудливість шлуночків з індукцією стійкої/хитливої ШТ/ФШ була знайдена в 2 із 39 (5,2%) пацієнтів із ДХ і в 33 із 345 (9,6%) пацієнтів з нормальною збудливістю шлуночків. Серед пацієнтів із ПМК ШТ не були індуковані ні в кого. Групи дослідження не різнилися також як у відношенні тривалості інтервалів і зубців зовнішньої ЕКГ (включаючи дисперсію QT), записаної в 12 звичайних відведеннях, так і інтервалів черезстравохідної і ендокардіальної електрокардіограм. СРРШ частіше зустрічався в пацієнтів із ДХ (табл.7). Синдром WPW з однаковою частотою мав місце у всіх групах. При цьому останні не різнилися і по частоті виявлення різноманітних локалізацій ДШП. У відношенні електрофізіологічних параметрів серця у групі також не виявлено розходжень.

Таким чином, нами не отримані дані завсідчующі аритмогенність додаткових хорд серця або пролапсу мітрального клапану без мітральної регургітації. Електрофізіологічні дослідження, особливо інвазівні, з метою виявлення аритмій у ціх групах, не доцільна. Оцінка ризику та лікування аритмій у таких пацієнтів повинна проводитись відповідно загальних критеріїв.

ВИСНОВКИ

1. Питома вага пролапсу мітрального клапану та додаткових хорд серця серед пацієнтів кардіологічного профілю складає відповідно 5 і 11%. Наявність додаткових хорд серця або пролапсу мітрального клапану без мітральної регургітації не асоціюється з погіршенням 3,7- річного прогнозу.

2. У пацієнтів із пролапсом мітрального клапану з вираженою мітральною регургітацією встановлено 16-ти кратне збільшення ризику розвитку кардіоваскулярних ускладнень.

3. Наявність додаткових хорд серця обумовлює походження систолічного шуму у осіб без проявів супутньої органічної патології серця.

4. Присутність фенотипових ознак дисплазії сполучної тканини засвідчує первинний генез пролапсу мітрального клапану.

5. Не існує різниці в характері скарг, показниках центральної гемодинаміки, фізичної працездатності між пацієнтами з нейро-циркуляторною дистонією та симптомними пацієнтами молодого віку з пролапсом мітрального клапану без або з регургітацією 1 ступеня або з додатковими хордами серця.

6. Встановлені зміни вегетативного балансу у бік гіперсимпатотонії за рахунок значного зниження парасимпатичного тонусу у пацієнтів з пролапсом мітрального клапану за даними варіабільності серцевого ритму.

7. У пацієнтів із додатковими хордами серця синдром ранньої реполяризації шлуночків є частою (у 19% випадків) електрокардіографічною знахідкою. У решти досліджених із пролапсом мітрального клапану і додатковими хордами серця електрокардіограма не має специфічних рис. Пізні потенціали на електрокардіограмі високого розрішення не виявлені.

8. У осіб із пролапсом мітрального клапану без регургітації та із додатковими хордами серця показники фізичної працездатності були не знижені.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Пацієнти з пролапсом мітрального клапану без регургітації або з додатковими хордами серця не потребують диспансерного спостереження. Обмежень в працевлаштуванні в цій групі немає.

2. Оскільки, за винятком аускультативних феноменів, клінічна картина так званого синдрому пролапсу мітрального клапану і нейро-циркуляторної дистонії ідентична, вживання терміну "синдром пролапсу мітрального клапану" не є виправданим.

3. Аритмічна небезпека пролапсу мітрального клапану без регургітації або додаткових хорд серця не виявлена - проведення холтеровського моніторування або навантажувальних проб, електрофізіологічних досліджень з метою виявлення аритмій у цих групах недоцільно.

4. Виявлення аритмії у пацієнтів молодого віку з пролапсом мітрального клапану або з додатковими хордами серця та оцінка ризику і терапія повинні проводитися відповідно до загальних критеріїв не залежно від наявності вищезгаданих ехокардіографічних феноменів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дзяк В.Г. Ехокардіографія при пробах з навантаженням. С. 91-104. Глава в монографії “Ехокардіографія”. Бобров В.О. і співавтори, Київ, Здоров`я, 1997, 152 С.

2. Дзяк В.Г. Идиопатический пролапс митрального клапана // Український кардіологічний журнал. - 1996. - № 3. - С. 198.

3. Состояние иммунной системы у больных с суправентрикулярными тахикардиями / Бобров В.А., Митченко Е.И., Якушко Л.В., Дзяк В.Г., Маякова О.В. // Український кардіологічний журнал. - 1996. - № 3. - С. 223.

4. Дзяк В.Г., Локшин С.Л. Изучение аритмогенности дополнительных хорд в левом желудочке и пролапса митрального клапана // Український кардіологічний журнал. - 1998. - №1. - С. 27-30.

5. Дзяк В.Г., Локшин С.Л. Дополнительные хорды левого желудочка // Буковинський медичний журнал. - 1998 - № 1. - С.171-177.

6. Козлов В.А., Дзяк В.Г., Довгаль Г.В. Анатомия аномально расположенных хорд сердца человека // Вісник проблем біології і медицини, Полтава-Харків. - 1999. - № 5. - С. 60-63.

7. Особливості будови папілярно-трабекулярного апарату серця людей різного віку / Козлов В.О., Мішалов В.Д., Дзяк В.Г., Довгаль Г.В. // Вісник наукових досліджень. - 1999. - № 1. - С.59-61.

8. Дзяк В.Г., Локшин С.Л. Прогностичне значення пролапсу мітрального клапану та додаткових хорд лівого шлуночка // Медичні перспективи. - 2000. - Том V, № 1. - С. 17 - 20.

9. Дзяк В.Г. Результаты суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с дополнительными хордами левого желудочка. // Тези III Міжнародної конференції “Франція-Україна”, Дніпропетровськ, 1996. - С. 5-6.

10. Bicycle in patients with ventricular extrasystolia / Pravosudovich S., Lokshin S., Dzjak V., Bondarenko O. // Abstr. of VI World Congress on Cardiac Rehabilitation (16-20.06.96, Buenos Aires, Argentina).-Abstr.N130.

11. Дзяк В.Г., Локшин С.Л., Правосудович С.А. Клинико-инструментальная оценка функционального состояния миокарда у пациентов с дополнительными хордами левого желудочка //Материалы Юбилейной Конф. с международным участием, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. Павлова "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов". 8-11.12.1997.-С.13.

12. Локшин С.Л., Правосудович С.А., Дзяк В.Г. Возможности устранения мерцательной аритмии у пациентов с синдромом WPW // Вестник аритмологии. - 1998. - №7. - С. 36-41.

13. Клиническое течение реципрокных пароксизмальных АВ тахикардий / Правосудович С.А., Локшин С.Л., Бондаренко О.Б., Дзяк В.Г. // Тезисы III Международного славянского Конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца “Кардиостим'98”. - Вестник аритмологии. - СПб, 1998. - №8 - С. 11.

14. Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation AV junction ablation or drug treatment? / Lokshin S., Dzjak G., Pravosudovich S., Maximenko S., Dzjak V. // Abstr. 13th World Congress on Cardiology. Rio-de-Janairo. 26-30.04.1998. Abstr.#0171.

15. Результаты клинико-инструментального обследования пациентов с идиопатической желудочковой аритмией / Правосудович С.А., Локшин С.Л., Бельмас Л.Л., Бондаренко О.Б., Сущенко Л.Д., Аносова Н.П., Новичихин А.В., Дзяк В.Г. // Тези об'єднаного пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю. - Київ.-1999.-С.94-95.

16. Dzjak V. Arrhythmias in patients with mitral valve prolapse // PACE. Berlin. - 1999. V.22, № 6. - Р. A35.

АНОТАЦІЯ

Дзяк В.Г. Пролапс мітрального клапану та додаткові хорди серця: функціональний стан серцево-судинної системи та клінічне значення. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Запорізький державний медичний університет, Запоріжжя, 2000.

Дисертація присвячена вивченню фунціонального стану серцево-судинної системи, зокрема клінічному значенню пролапсу мітрального клапану та додаткових хорд серця. Вивчався зв`язок цих феноменів з аритміями серця, оцінювалось прогностичне значення ПМК або ДХ у пацієнтів кардіологічного профілю. Визначена розповсюдженісь ПМК і ДХ в цій популяції та проведені анатомо-єхокардіографічні співставлення частоти виявлення різних локалізацій ДХ. Пацієнти з НЦД розподілені на групи “ПМК”, “ДХ”, “Контроль”. Порівняльний аналіз не виявив різниці між цими групами відносно характеру скарг, змін на ЕКГ, показників фізичної працездатності та характеру аритмій за даними холтеровського моніторування. Частота виявлення і структура аритмій, індукованих неінвазивною черзстравохідною стимуляцією передсердь або інвазивною стимуляцією правого шлуночка, були в цих групах однаковими. Фенотипові ознаки дисплазії сполучної тканини частіше виявлялися у пацієнтів з ПМК. На основі 3,7-річного спостереження продемонстровано, що наявність мітральної регургітації 2-3 ступеня у пацієнтів з ПМК асоціюється із 16-кратним підвищенням ризику розвитку кардіоваскулярних подій. Навпаки, ПМК з мінімальною регургітацією чи без неї, як і ДХ не несе підвищеного ризику розвитку кардіоваскулярних подій. На підставі отриманих результатів пропонується не залучати до диспансерного спостереження пацієнтів з ДХ або ПМК без або з МР 1 ступеня, які не мають супутньої органічної патології серця. Основні результати праці впроваджено в роботу кардіологічних відділень лікарень та включено до навчальних програм медичних ВУЗів України.

Ключові слова: пролапс митрального клапана, додаткові хорди серця, прогноз, функціональний стан міокарду, порушення ритму серця

SUMMARY

Dzjak V. Mitral valve prolapse and cardiac false tendons: functional state of cardiovascular system and clinical significance. - Manuscript.

Thesis for the scientific degree by speciality 14.01.11 - cardiology. - Zaporozhje State Medical University, 2000.

The dissertation is devoted to design frontier topics in the therapy of supraventricular tachycardias (SVT). Based on results of some pharmacological and nonpharmacological treatment strategies, algorithms of the treatment of atrial fibrillation (AF) have been made. There is established that left ventricular systolic dysfunction is more important in a genesis of atrial fibrillation (AF) in patients with coronary artery disease than chronic atrial ischemia. The results of an intracardiac cardioversion have been investigated. The high efficacy and safety of the use of high doses of amiodarone for cardioversion of persistent AF and its middle doses for AF prophylax aimed to fully supress the arrhythmia. The efficacy and safety of catheter ablation of different SVT has been demonstrated and prevalence of this method above drug therapy among some special patients groups (coronary artery disease, arterial hypertension, recurrent AF) as well. A new method of AV conduction modification, which increases of catheter ablation safety is proposed. The main dissertation results have found an utility in some hospital work and are integrated in some high school learning programs.

Keywords: mitral valve prolapse, false tendons, prognosis, functional state of myocardium, arrhythmias.

АННОТАЦИЯ

Дзяк В.Г. Пролапс митрального клапана и дополнительные хорды сердца: функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и клиническое значение .-Рукопись.

Диссертацтя на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Запорожский государственный медицинский университет, 2000.

Диссертация посвящена изучению функционального состояния миокарда у пациентов с первичным пролапсом митрального клапана (ПМК) и дополнительными хордами сердца (ДХ). Изучалась связь этих феноменов с аритмиями сердца, оценивалось прогностическое значение ПМК и ДХ у пациентов кардиологического профиля. Определена распространенность ПМК и ДХ в этой популяции и проведены анатомо-эхокардиографические сопоставления частоты выявляемости различных локализаций ДХ. Пациенты с НЦД распределены на группы "ПМК", "ДХ" и "Контроль". Сравнительный анализ не выявил различий между ними в характере жалоб, особенностей ЭКГ, показателей физической работоспособности и характере аритмий, выявленных при холтеровском мониторировании или ВЭМ-нагрузке. Не было различий и в частоте выявления и структуре индуцированных аритмий. Фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани чаще встречались у пациентов с ПМК. 3,7-летнее наблюдение показало, что наличие митральной регургитации 2-3 степени при ПМК ассоциируется с 16-кратным ухудшением прогноза. В то же время, ПМК без или с митральной регургитацией 1 степени или наличие ДХ не повышают риск развития кардиоваскулярных событий. Полученные результаты свидетельствуют о том, что пациенты с ДХ или ПМК без или с митральной регургитацией 1 степени, не имеющие сопутствующей органической патологии сердца, не требуют диспансерного наблюдения. Основные результаты внедрены в работу кардиологических отделений больниц и включены в учебные программы медицинских ВУЗов Украины.

Ключевые слова: пролапс митрального клапана, дополнительные хорды сердца, прогноз, функциональное состояние миокарда, нарушения ритма сердца.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

ААП - антиаритмічні препарати

ААТ - антиаритмічна терапія

АВ - атріовентрикулярний

АВВТ-атріовентрикулярна вузлова

тахікардія

АВТ- атріовентрикулярні тахікардії (вузлові та за участю додаткових шляхів проведення)

АГ - артеріальна гіпертензія

АПФ - ангіотензин-перетворюючий фермент

ВЕМ - велоергометрія

ВСКВ - внутришньосерцева кардіоверсія

ГКМП - гіпертрофічна кардіоміопатія

ДКМП - дилятаційна кардіоміопатія

ДШП - додаткові шляхи проведення

ЕГ - електрограма

ЕКГ - електрокардіограма

ЕндоЕС - ендокардіальна електростимуляція

ЕРП - ефективний рефрактерний період

ЕФД - електрофізіологічне дослідження

ЕхоКГ - ехокардіографія

ІХС - ішемічна хвороба серця

КА - катетерна абляція

КАГ - коронароангіографія

КВ - кардіоверсія

МА - мерехтлива аритмія

НШТ - надшлуночкові тахікардії

НШТА - надшлуночкові тахіаритмії

НШТдшп - надшлуночкові тахікардії за участю ДШП

ПРС - порушення ритму серця

ПТ - передсердні тахікардії

РЧ - радіочастотна

СА - синоатріальний

СН - серцева недостатність

СР - синусовий ритм

ТП - тріпотіння передсердь

УВС - уроджені вади серця

ФН - фізичне навантаження

ХНЗЛ - хронічні неспецифічні захворювання легенів

ЦЕ - церебральні емболії

ЧСЕКГ- черезстравохідна електрокардіограма

ЧСЕС - черезстравохідна електростимуляція

ЧСС - частота серцевих скорочень

ШТ - шлуночкові тахікардії

ШТА - шлуночкові тахіаритмії

Размещено на Allbest.ru