Судинно-шунтуючі операції в лікуванні портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - Хірургія

Судинно-шунтуючі операції в лікуванні портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки

Чаварга Михайло Іванович

Львів - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському державному університеті Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович - завідувач кафедри госпітальної хірургії Ужгородського державного університету Міністерства освіти і науки України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бабляк Дмитро Євгенович - завідувач кафедри шпитальної хірургії Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України

доктор медичних наук Буланов Костянтин Іванович - провідний науковий співробітник відділу трансплантації та хірургії печінки Інституту хірургії та трасплантології АМН України, м. Київ

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії, м. Київ

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

Анотація

Чаварга М.І. Судинно-шунтуючі операції в лікуванні портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 2000.

На підставі клінічного обстеження 82 хворих на цироз печінки з синдромом портальної гіпертензії в стадії „А” та „В” згідно класифікації Чайлда-Туркотта вивчено зміни показників центральної та ворітнопечінкової гемодинаміки, ендоскопічні зміни верхніх відділів травного каналу, взаємозв'язок величини печінки з портосистемною гемодинамікою та зв'язок цих змін з портосистемною енцефалопатією перед і після проведених судинно-шунтуючих операцій. У роботі на великій кількості клінічних спостережень проведено аналіз ефективності судинно-шунтуючих операцій при цирозі печінки для профілактики кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу. Стверджено, що судинно-шунтуючі операції є ефективним методом профілактики кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, у 82% випадків забезпечують стійкий гемостатичний ефект та дають добрі і задовільні результати. Виявлено, що, незважаючи на функціонуючий шунт, у 37,8% хворих не спостерігалося повного спадання варикозно розширених вен стравоходу. Установлено, що портосистемна енцефалопатія є комплексом відносно стабільних нервово-психічних розладів внаслідок погіршення перфузії печінки та включення портосистемних анастомозів, ознакою чого може вважатися спленомегалія та зменшення розмірів печінки. При цирозі печінки в 70-90% хворих виявлено запальні зміни у верхніх відділах травного каналу, які частково зменшуються після проведення судинно-шунтуючих операцій, а відсоток моторних порушень у вигляді дуодено-гастрального рефлюксу, навпаки, збільшується. Результати роботи широко застосовуються в діагностично-лікувальному процесі медичних закладів м. Ужгорода та Закарпатської області, а також у проведенні навчального процесу на медичному факультеті УжДУ.

Ключові слова: цироз печінки, портальна гіпертензія, печінкова енцефалопатія, центральна гемодинаміка, ворітнопечінкова гемодинаміка, хірургічне лікування.

Аннотация

Чаварга М.И. Сосудисто-шунтирующие операции в лечении портальной гипертензии у больных циррозом печени. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский государственный медицинский университет им. Даниила Галицкого, Львов, 2000.

На основании клинического обследования 82 больных с портальной гипертензией на почве цирроза печени в стадии „А” (68 больных) и „В” (14 больных), согласно классификации Чайлда-Туркотта, изучены изменения центральной и портопеченочной гемодинамики, эндоскопические изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, взаимосвязь размеров печени и портопеченочной гемодинамики с развитием портосистемной энцефалопатии до и после оперативных вмешательств. Кровотечение в анамнезе отмечалось у 68 (83%) больных, у 17 (20,7%) из них - 2 кровотечения и больше. В связи с этим больные были разделены на 3 группы: І-я - 14 пациентов без кровотечения в анамнезе, ІІ-я - 51 больной с одним кровотечением в анамнезе, ІІІ-я - 17 пациентов с 2 и больше кровотечениями в анамнезе. Вторичный гиперспленизм различной степени выраженности отмечен у 90,2% больных. Наличие спленомегалии с выраженным гиперспленизмом влиял на выбор оперативного вмешательства, поскольку таким больным показано удаление селезенки. У 12 больных при первичном обращении наблюдался резистентный асцит, поэтому эти больные проходили курс интенсивной предоперационной терапии в областном клиническом гастроэнтерологическом диспансере. У 7 больных в анамнезе были полостные оперативные вмешательства разъединительного характера, у 2-х - удаление селезенки на фоне кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. У 46 (56,1%) больных была ІІ-я степень варикозного расширения вен пищевода, у 14 (17%) - І-я степень, у 17 (21%) - ІІІ-я степень. В работе на большом количестве клинических наблюдений проведен анализ эффективности сосудисто-шунтирующих операций для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Больным были выполнены следующие операции: дистальное сплено-ренальное шунтирование - 8 больных, проксимальное сплено-ренальное шунтирование - 12 больным, сплено-ренальное аутовенозное шунтирование - 40, сплено-кавальное аутовенозное шунтирование - 12, мезентерико-кавальное аутовенозное шунтирование - 10 пациентов. Ранняя послеоперационная смертность составила 3,7% (3 больных умерли от профузного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода), частота рецидивов кровотечений - 12,2%. Период наблюдения за больными в 72% случаев составил до 5 лет. Комплекс обследования больных в ближайший и отдаленный периоды наблюдения включал изучение функционального состояния печени, динамики изменений варикозно расширенных вен пищевода, электроэнцефалографию, изучение портокавального кровотока и центральной гемодинамики. Установлено, что сосудисто-шунтирующие операции являются довольно эффективным методом профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка и в 82% случаев обеспечивают устойчивый гемостатический эффект и дают хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленном (до 5 лет) послеоперационном периоде. Обнаружено, что в 37,8% случаев полное спадание варикозно расширенных вен пищевода и желудка не наблюдается. Хроническая энцефалопатия является комплексом относительно стабильных нервно-мышечных нарушений вследствие ухудшения перфузии печени и включения портосистемных анастомозов. Проявлениями ухудшения перфузии печени могут считаться спленомегалия и уменьшение размеров печени. Выявлено, что у больных с компенсированным циррозом печени при увеличенных размерах печени увеличивается объемная скорость в печеночной и селезеночной артериях со снижением объемного кровотока в воротной вене и увеличением его в селезеночной вене. У больных субкомпенсированным циррозом печени увеличение размеров печени сопровождается уменьшением объемной скорости в печеночной артерии и увеличением в селезеночной артерии. Объемная скорость в воротной вене при этом уменьшается, а в селезеночной - возрастает. При уменьшении размеров печени все изучаемые показатели снижались, что свидетельствует об ухудшении перфузии печени. Обнаружено, что при циррозе печени у 70-90% больных наблюдаются воспалительные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые частично уменьшаются после сосудисто-шунтирующих операций, а количество моторных нарушений в виде дуоденогастральных рефлюксов, наоборот, даже несколько увеличивается. Результаты работы широко используются в диагностическо-лечебном процессе в медицинских учреждениях г. Ужгорода и Закарпатской области, а также при проведении учебного процесса на медицинском факультете УжГУ.

Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия, центральная гемодинамика, портопеченочная гемодинамика, хирургическое лечение.

Summary

Chavarga M.I. Vascular-shunting operations in treatment of portal hypertension in patients with liver cirrhosis. - Manuscript.

Thesis for a candidat's degree by speciality 14.01.03 - surgery. - Lviv State Medical University by Danylo Halytsky, Lviv, 2000.

There were clinically examinated 82 patients with liver cirrhosis and portal hypertension in stage “A” and “B” according to Child's-Turkott's classification of hepatic failure. We have studied the variations of central and portal hemodynamics, endoscopic changes of the upper gastrointestinal сhannel, interdependence of the sizes of a liver and portal hemodynamics with the development of hepatic encephalopathy before and after shunting operations. The complex examination of patients in early and remote periods of observation included analysis of a functional status of a liver, dynamic changes of esophageal varices, electroencephalography, measurements of portocaval and central bloodflow. It has been established, that the vascular-shunting operations were a rather effective method in preventing of bleedings from esophageal and gastric varices and in 82% of cases provided staunch hemostatic effect. It has been revealed, that in 37,8 % of cases the full fall of esophageal and gastric varices was not found. Chronic hepatic encephalopathy is a complex concerning stable nervomuscular failures owing to impairment of the liver perfusion and actuation of portosystemic anastomoses that may be signed in a splenomegaly and decreasing of the sizes of a liver. It has been revealed, that at a cirrhosis of a liver the inflammatory variations of the upper gastrointestinal сhannel were found for 70 - 90 % of patients, which one fractionally decrease after vascular-shunting operations, and quantity of motor failures by the way of duodenogastral refluxes, to the contrary, even was a little augmented. The results of the study are widely used in diagnostic process and treatment in medical institutions of Uzhgorod and Transcarpathian region and during education in medical department of Uzhgorod State University.

Keywords: liver cirrhosis, portal hypertension, hepatic encephalopathy, central hemodynamics, portohepatal hemodynamics, surgical treatment, early and long-term results.

1. Загальна характеристика роботи

енцефалопатія гемодинаміка травний канал

Актуальність теми. Портальна гіпертензія (ПГ) - це синдром, що характеризується комплексом змін, які виникають при утрудненні кровоплину в портальній системі і спричинені різноманітними захворюваннями (Шалимов А.А., 1999; Павловський М.П., Чуклін С.М., 2000). При цирозі печінки (ЦП) цей синдром є кінцевою стадією патологічного процесу і характеризується дифузними змінами паренхіми і строми органа, судинної системи і жовчних капілярів (Фурсова Н.Я., 1990; Буланов К.И, Чуклін С.Н., 1999). Частота виникнення цієї патології, за результатами автопсій, складає 11 % (Rikkers L.F., 1994; Ерамишанцев А.К., 1998; Калита Н.Я., 1998).

Цироз печінки супроводжується структурними порушеннями, що призводять до зміни гемодинамічних умов кровопостачання печінки, результатом яких є формування синдрому портальної гіпертензії, який надалі включає регіональний та центральний гемодинамічні компоненти.

Зміни при портальній гіпертензії спостерігаються не лише у печінці, а й у слизовій оболонці органів травного каналу, переважно в екстра- і внутрішньоорганних відділах судинного русла (Дыскин Е.А., 1990; Калита Н.Я, Котенко О.Г., 1996). Вони полягають у деструктивних ураженнях стінки судин венулярного відділу, порушенні їх проникності та виникненні гіпертензії. При прогресуванні останньої в патологічний процес втягуються також артеріальні відділи гемомікроциркуляторного русла та лімфатичні шляхи травного каналу, які і є основною причиною функціональних змін у порожнистих органах черевної порожнини та причиною ускладнень, характерних для синдрому ПГ (Sarin S.K. et al., 1989; Буланов К.И., 1996; Шалимов А.А. и соавт., 1997). Найчастішою безпосередньою причиною смерті при ПГ є профузні кровотечі з варикозно розширених вен (ВРВ) стравоходу та шлунка, від яких помирають понад 70 % хворих на цироз печінки, причому з усіх епізодів кровотеч із ВРВ стравоходу у 90% пацієнтів кровотечу спостерігають у перші два роки, а у 70 % - протягом перших 6 місяців з моменту виявлення ВРВ стравоходу (Буланов К.И., 1996).

Зважаючи на те, що більше половини пацієнтів із цирозом печінки гине від ускладнень ПГ, зокрема, від стравохідно-шлункових кровотеч, хірурги продовжують пошуки оптимальних методів лікування, зупинки та профілактики кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу. Серед запропонованих оперативних втручань більшість авторів віддає перевагу судинно-шунтуючим операціям (Павловский М.П., 1990; Береснев А.В., 1993; Русин В.І., 1995; Ерамишанцев А.К., 1998; Сипливый В.А., 1998).

Водночас, вибір того чи іншого виду судинно-декомпресивного анастомозу носить декларативний характер. При лікуванні ПГ на фоні цирозу печінки потребують подальшого вивчення і уточнення такі питання:

частота запальних і моторних порушень та змін верхніх відділів травного каналу, які виникають при ЦП;

центральна та ворітнопечінкова гемодинаміка при ЦП;

вплив величини печінки на зміни ворітнопечінкової гемодинаміки при ЦП;

зв'язок портосистемної енцефалопатії зі змінами ворітнопечінкової гемодинаміки;

вивчення безпосередніх і віддалених результатів судинно-декомпресивних операцій при ЦП.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є розділом наукової програми кафедри госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського державного університету з держбюджетної тематики „Методи хірургічної або медикаментозної корекції портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки”, номер державної реєстрації № 0196 И 003254.

Мета і задачі дослідження. Для покращання результатів хірургічного лікування хворих із ПГ на фоні цирозу печінки вивчити особливості перебігу захворювання при використанні судинно-шунтуючих операцій для профілактики кровотеч із ВРВ стравоходу та шлунка.

Основні задачі дослідження:

Вивчити частоту запальних та моторних порушень верхніх відділів травного каналу у хворих на ЦП перед і після судинно-шунтуючих операцій.

Визначити показники центральної та ворітнопечінкової гемодинаміки при ПГ на фоні цирозу печінки.

Вивчити вплив величини печінки на зміни ворітнопечінкової гемодинаміки і зв'язок цих змін з портосистемною енцефалопатією.

Вивчити причину незадовільних результатів, летальність у найближчому та віддаленому періодах спостереження хворих зі спленодекомпресивними шунтуючими операціями.

Об'єкт дослідження - портальна гіпертензія у хворих на цироз печінки.

Предмет дослідження - центральна та ворітнопечінкова гемодинаміка; величина печінки та її вплив на зміни ворітнопечінкової гемодинаміки; запальні зміни і моторні порушення верхніх відділів травного каналу; портосистемна енцефалопатія та її зв'язок зі змінами ворітнопечінкової гемодинаміки у хворих на цироз печінки (стадії „А” і „В” печінкової недостатності, згідно класифікації Чайлда-Туркотта) перед та після судинно-шунтуючих операцій; найближчі та віддалені результати судинно-декомпресивних операцій у цих хворих.

Методи дослідження - загальноклінічні обстеження, визначення окремих показників центральної гемодинаміки з допомогою поліаналізатора ПА-5-02 (Харків) та ехокардіоскопії апаратом “CS 9100”, розмірів печінки за допомогою її динамічної сцинтиграфії, комп'ютерної та ультразвукової томографії, показників ворітнопечінкової гемодинаміки методом допплєрсонографії і шляхом прямого вимірювання портального тиску, оцінка стану верхніх відділів травного каналу методом фіброезофагогастродуоденоскопії, визначення неврологічних порушень за допомогою електроенцефалографії та оцінки неврологічного статусу.

Наукова новизна одержаних результатів. Автор на великій кількості клінічних спостережень провів аналіз ефективності судинно-шунтуючих операцій при цирозі печінки в плані профілактики кровотеч із ВРВ стравоходу; вивчив запальні процеси та моторні порушення верхніх відділів травного каналу перед і після судинно-шунтуючих операцій; визначив показники центральної та ворітнопечінкової гемодинаміки, їх співвідношення з величиною та розмірами печінки та взаємозв'язок із портосистемною енцефалопатією.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що судинно-шунтуючі операції є ефективним методом профілактики кровотеч із ВРВ стравоходу та шлунка і в 82% випадків забезпечують стійкий гемостатичний ефект.

Виявлено, що, незважаючи на функціонуючий декомпресивний шунт, у 37,8% хворих не спостерігається повного спадання ВРВ стравоходу та шлунка.

Установлено, що хронічна портосистемна енценфалопатія є комплексом відносно стабільних нервово-психічних розладів внаслідок погіршення перфузії печінки та включення портосистемних анастомозів, ознакою чого може вважатися спленомегалія, зменшення розмірів печінки.

Установлено, що при цирозі печінки у 70-90 % хворих спостерігають запальні зміни у верхніх відділах травного каналу, які частково зменшуються після судинно-шунтуючих операцій, а кількість моторних порушень у виглялі дуоденогастрального рефлюксу, навпаки, збільшується.

Результати роботи широко використовують у навчальному процесі на медичному факультеті УжДУ, а також у діагностично-лікувальному процесі медичних закладів м. Ужгорода та Закарпатської області.

Особистий внесок здобувача. Особисто автор клінічно обстежив 79 хворих на цироз печінки. За архівними матеріалами та клінічним обстеженням вивчив найближчі та віддалені результати хірургічного лікування. Брав участь у вивченні ворітнопечінкової та центральної гемодинаміки у хворих на цироз печінки, при ендоскопічних дослідженнях хворих на цироз печінки в перед- і післяопераційному найближчому та відділеному періодах спостереження, в оперативних втручаннях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і результати досліджень викладено на 51-й і 52-й підсумкових наукових конференціях професорсько-викладацького складу УжДУ, секція медичних наук (1997, 1998); на засіданнях Асоціації хірургів Закарпаття (1997, 1998, 1999). За матеріалами дисертації зроблено повідомлення на: 37-му Світовому хірургічному конгресі (Акапулько, Мексика, 1997); міжнародній науковій конференції „Актуальні питання сучасної хірургії” (Ужгород, 1997); науково-практичній конференції з ендоскопічної хірургії (Тернопіль, 1998); міжнародній конференції хірургів-гепатологів Росії і країн СНД (Київ, 1998); міжнародній науково-практичній конференції хірургів „Актуальні питання госпітальної хірургії” (Ужгороді, 1999); науково-практичній конференції „Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами” (Львів, 2000).

Публікації. Результати дисертації опубліковано в 13 друкованих працях, зокрема, в одній монографії, у 7 статтях у журналах та збірниках наукових праць, у тезах 2 конференцій, отримано 1 патент України на винахід та 2 рішення про видачу патенту України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, висновків і списку використаної літератури. Робота викладена на 132 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 18 таблицями і 22 рисунками. Бібліографічний показчик включає 191 джерело.

2. Основний зміст роботи

Матеріал та методи. За період від січня 1994 року до травня 2000 року в хірургічному відділенні ОКЛ м. Ужгорода в плановому порядку обстежено та ліковано 82 хворих на ЦП, ускладнений ПГ.

Чоловіків було 60 (73,2 %), жінок - 22 (26,9 %) віком від 17 до 62 років (у середньому 28,1 рік). Причому, у віці до 20 років був 31 (52,6 %) чоловік, а серед жінок - 15 (68,2 %) - переважав вік у межах 20-30 років.

Тривалість захворювання склала у середньому 10 місяців (від 6 місяців до 2,1 року), причому майже у половини пацієнтів - 38 (46,3 %) - вона становила від 6 до 11 місяців, а у 44 (53,7 %) хворих склала більше 1,5 року.

Етіологію ЦП встановлено в 61 пацієнта: 54 хворіли на вірусний гепатит, 7 зловживали алкоголем.

Кровотечу в анамнезі відзначено у 68 (83%) хворих, причому в 17 (20,7%) - спостерігали 2 або більше кровотеч. Відповідно до цього, хворих поділено на 3 групи: І-а - 14 пацієнтів в анамнезі без ознак кровотеч із ВРВ стравоходу; ІІ-а - 51 хворий, в яких була одна кровотеча в анамнезі; ІІІ-а - 17 пацієнтів, у яких в анамнезі було 2 або більше кровотеч.

Вторинний гіперспленізм різного ступеня виявлено в 74 (90,2%) хворих, в яких наявність спленомегалії з клінічними виявами помірного або вираженого гіперспленізму впливали на вибір методу шунтуючої операції, оскільки більшості цих хворих патогенетично було показано видалення селезінки. 12 (14,6%) хворих на момент звернення в хірургічну клініку мали резистентний асцит, і ці хворі проходили курс інтенсивного передопераційного приготування протягом 4-6 тижнів в обласному клінічному гастроентерологічному центрі до ліквідації асциту. Після цього їх переводили для оперативного лікування в клініку. Клінічні ознаки портосистемної енцефалопатії були в 4 (4,9%) хворих. У 7 хворих в анамнезі було виконано порожнинні оперативні втручання роз'єднувального типу, у 2-х - видалення селезінки на фоні кровотечі з ВРВ стравоходу.

Відповідно до класифікації Чайлда-Туркотта, 68 хворих мали компенсований ЦП, а 14 були в стадії субкомпенсації.

Більша частина хворих - 46 (56,1%) - мали ІІ ступінь ВРВ стравоходу, 17 (21%) хворих - ІІІ ступінь, 14 (17%) - І ступінь, і тільки 5 (6,1%) хворих не мали ВРВ стравоходу та шлунка (табл. 1).

Ми не встановили жодної закономірності між ступенем важкості печінкової недостатності та ступенем ВРВ стравоходу, на що також вказує низка авторів (Зубарев П.Н., 1998; Ольшанецкий А.А., 1998). Ми також не відзначили залежності між ступенем печінкової недостатності та кількістю кровотеч із ВРВ стравоходу. Найбільше одноразових кровотеч (61,8%) трапилося при компенсованій стадії печінкової недостатності, але й у хворих у стадії субкомпенсації кровотечі відзначені в 64,3% спостережень. Дві та більше кровотеч відбувалися майже однаково часто - 20,6% та 21,4%, відповідно при „А” та при „В” ступеню печінкової недостатності.

Таблиця 1. Поділ хворих на ЦП в залежності від ступеня печінкової недостатності

Ступінь печінкової недостатності за Чайлдом-Туркоттом	Кількість хворих	Ступінь ВРВ стравоходу
		Немає	І ст.	ІІ ст.	ІІІ ст.
„А”	68	4	12	39	13
„В”	14	1	2	7	4
Всього	82	5	14	46	17

Таким чином, у хворих, які перенесли одноразову кровотечу з ВРВ стравоходу, частіше спостерігали ІІ ступінь ВРВ стравоходу. Водночас ми не знаємо, чи кровотеча призводить до зменшення ступеня ВРВ стравоходу.

Результати роботи

Ендоскопічно виявлені зміни верхніх відділів травного каналу свідчать про те, що в 76,8% хворих на ЦП є езофагіт, у 86,6% - гастрит; порушення моторно-евакуаторної функції, такі як гастроезофагальний рефлюкс (ГЕР) стверджено в 72%, дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) - у 16%. Причому, запальні зміни найвищі в ІІ групі пацієнтів (з одноразовими кровотечами в анамнезі): 76,5% - езофагіт і 84,3% - гастрит, і в ІІІ групі хворих (з багаторазовими кровотечами), відповідно 82,2% та 94,1%.

Моторні порушення у вигляді ГЕР та ДГР стверджено в ІІ групі пацієнтів - 72,5 % та 12,0 % відповідно, і у ІІІ групі хворих - 76,4 % та 23,5%.

Ми обстежили 82 хворих на ЦП щодо конкретних гемодинамічних параметрів: серцевий індекс (СІ), фракція викиду лівого шлуночка (ФВ), серцевий викид (СВ), ударний об'єм (УО), загальний периферичний опір (ЗПО), при цьому виявлено суттєву різницю в значеннях об'ємів серцевого індексу (СІ), які змінювалися в межах від 2,41 до 4,67 л/(хв·м²). Згідно загальноприйнятих значень цього показника, діапазон коливань був поділений на 3 частини (Русин В.І., Переста Ю.Ю., 1994, 1997; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999). Одну частину становили гіперкінетичні величини СІ - від 3,92 до 4,67 л/(хв·м²), до другої частини увійшли нормокінетичні величини СІ - від 2,97 до 3,91 л/(хв·м²), до останньої, яка характеризувала гіпокінетичний стан кровообігу, увійшли величини СІ від 2,41 до 2,96 л/(хв·м²) (рис. 1).

Співставлення типів кровообігу у хворих на ЦП вказують на чітку залежність їх від ступеня печінкової недостатності. Так, при печінковій недостатності в стадії компенсації переважають хворі з гіперкінетичним типом кровообігу (64,7% проти 35,3%). У стадії субкомпенсації частка хворих з нормокінетичним типом кровообігу вже переважає над відсотком хворих на ЦП з гіперкінетичним типом (57,4% проти 42,6%).

Динаміка змін окремих показників центральної гемодинаміки (ЦГД) у хворих на ЦП, таких як СІ, ФВ, СВ та УО, достовірно зменшується в залежності від наявності кровотеч в анамнезі, їх кількості та ступеня печінкової недостатності. Практично незмінним залишається показник ЗПО в залежності від наявності та кількості кровотеч. Кількісні зміни цього показника у бік збільшення залежать тільки від ступеня печінкової недостатності (табл. 2).



Рис. 1. Співвідношення типів кровообігу в залежності від ступеня печінкової недостатності

Таблиця 2. Динаміка окремих показників ЦГД у хворих на ЦП без кровотечі та з кровотечею в анамнезі

Групи показників	Без кровотечі	Одна кровотеча	Дві і більше кровотеч
	А (n=12)	B (n=2)	A (n=42)	B (n=9)	A (n=14)	B (n=3)
СІ	4,20,1	3,80,1**	4,10,2	3,20,6*	4,40,2	3,00,3*
ФВ	65,33,7	54,31,8*	62,16,3	48,01,7*	54,21,6	45,31,6*
СВ	68,03,3	50,22,5*	58,29,3	37,23,1*	67,23,7	32,11,4*
УО	0,90,0	0,80,1	0,70,1	0,50,0	0,70,0	0,50,0
ЗПО	138,21,0	167,31,2**	130,51,2	178,71,4**	148,42,5	170,41,3**

А - хворі на компенсований ЦП * - P<0,01 відносно групи А

В - хворі на субкомпенсований ЦП **- P<0,05 відносно групи А

Така ж закономірність виявлена в залежності від ступеня ВРВ стравоходу: чим більший ступінь ВРВ стравоходу та шлунка, тим менші показники СІ, ФВ, СВ, УО, і тільки ЗПО дещо збільшується в залежності від ступеня печінкової недостатності.

У хірургічному аспекті серед усіх перечислених показників важливе значення має величина ФВ, яка відображає скоротливу функцію міокарда. Зниження ФВ нижче 50 % у хворих на ЦП молодого віку свідчить про зниження контрактильної функції міокарда, що є додатковим чинником ризику операції у цих хворих.

Вивчаючи показники ворітно-печінкового кровопостачання при ПГ на фоні ЦП, відзначено максимальне зростання об'ємної та лінійної швидкості кровоплину (ЛШК) у ворітній вені в стадії компенсації печінкової недостатності з наступним зниженням цих показників у стадії субкомпенсації. У селезінковій вені зміни об'ємної швидкості поводять себе так само, а ЛШК збільшується майже вдвічі, хоч величина тиску в селезінковій вені збільшується незначно.

При цьому зберігається чітка залежність зменшення СІ при зростанні ступеня печінкової недостатності.

При радіоізотопному скенуванні печінки Au¹⁹⁸ 40 хворим на цироз у 30 (75%) виявлено зміни величини печінки. Незмінені розміри печінки були в 10 (25%) хворих, а збільшення розмірів - у 28 (70%) пацієнтів, зменшення - тільки у 2 (5%).

При компенсованому цирозі збільшення розмірів печінки відзначено у 22 (73,3%) хворих, при субкомпенсованому цирозі печінки - у 6 (60%). Водночас у 2 (20%) хворих розміри печінки були зменшеними (табл. 3).

Таблиця 3. Зміни розмірів печінки у хворих на ЦП в залежності від ступеня печінкової недостатності

Печінкова недостатність за Чайлдом-Туркоттом	Розміри печінки
	Незмінені	Збільшені	Зменшені
„А”	8 (26,7 %)	22 (73,3 %)	-
„В”	2 (20,0 %)	6 (60,0 %)	2 (20,0 %)
Всього	10 (25,0 %)	28 (70,0 %)	2 (5,0 %)

При вивченні регіональної ворітнопечінкової гемодинаміки встановлено, що у хворих із компенсованим цирозом при збільшених розмірах печінки збільшується об'ємна швидкість кровоплину в печінковій та селезінковій артеріях зі збільшенням об'ємної швидкості кровоплину в селезінковій вені, але зменшенням у ворітній. У хворих на субкомпенсований цироз збільшення розмірів печінки супроводжується зменшенням об'ємної швидкості кровоплину в печінковій артерії, але збільшенням - у селезінковій артерії. Об'ємна швидкість кровоплину у ворітній вені при цьому знижується, а в селезінковій - зростає.

При зменшених розмірах печінки всі перелічені показники об'ємної швидкості ворітнопечінкового кровоплину зменшуються з 34% до 44,1%, що є свідченням погіршення перфузії печінки.

Синдром хронічної портосистемної енцефалопатії ми визначили в 4 (4,9%) хворих. При збереженому психічному стані хворі були неспроможні правильно виконати цілеспрямовані дії. Неврологічні ознаки зводилися до розсіяних мікросимптомів, млявості зіничних реакцій, асиметрії сухожильних рефлексів. На ЕЕГ відзначено сповільнення та дезорієнтацію альфа-ритму, що не є типовим для класичної клініки енцефалопатій. Причому, всі 4 хворих, які мали субклінічні ознаки портосистемної енцефалопатії, були в стадії субкомпенсації ЦП і мали кровотечу з ВРВ стравоходу в анамнезі, а 3 (75%) - дві і більше. На сцинтигепатограмах у 2 хворих розміри печінки були зменшені і тільки у 2 хворих - незмінені. Характерним для цих хворих була виражена спленомегалія, коли довжина осі селезінки перевищувала 20 см. Мінімальні неврологічні симптоми появилися при зниженні об'єму перфузії печінки через ворітну вену на 17,7 %, через печінкову артерію - на 35 %. Цікаво, що об'ємна перфузія селезінки при цьому збільшувалася на 10 %.

Таким чином, можна вважати, що хронічна портосистемна енцефалопатія відрізняється від дисциркуляторних або інтоксикаційних енцефалопатій. Вона є комплексом відносно стабільних нервово-психічних розладів, які виникають при ЦП, ускладненому кровотечею, з появою мінімальних неврологічних мікросимптомів внаслідок компенсаторного включення портосистемних анастомозів, погіршення перфузії печінки, ознакою чого можна вважати спленомегалію при зменшених розмірах печінки.

В умовах хірургічної клініки (ОКЛ м. Ужгород) за період від 1994 до 2000 року в плановому порядку оперовано 82 хворих на ЦП, ускладнений портальною гіпертензією. Дистальне сплено-ренальне шунтування виконано у 8 хворих, проксимальне сплено-ренальне шунтування - у 12 хворих, сплено-ренальне автовенозне шунтування - у 40, сплено-кавальне автовенозне - у 12, мезентерико-кавальне автовенозне - у 10 пацієнтів (табл.4). Під терміном автовенозного щунтування розуміємо використання автовени пацієнта (велика підшкірна вена стегна чи внутрішня яремна вена).

Вибір втручання залежав від наступних ознак: 1) величина селезінки, наявність чи відсутність селезінки; 2) невдала попередня спроба судинно-шунтуючої операції; 3) відсутність або наявність портосистемної енцефалопатії; 4) величина розмірів печінки; 5) тип ЦГД; 6) величина ворітнопечінкової гемодинаміки.

Таблиця 4. Кількість оперованих хворих та вид судинно-шунтуючої операції

Вид операції	Кількість хворих
Дистальне сплено-ренальне шунтування Проксимальне сплено-ренальне шунтування Сплено-ренальне автовенозне шунтування Сплено-кавальне автовенозне шунтування Мезентерико-кавальне автовенозне шунтування	8 12 40 12 10
Всього	82

Очевидно, найкращим методом хірургічного лікування ПГ при ЦП є дистальне сплено-ренальне шунтування. Для цієї операції необхідно тільки декілька умов, а саме: відсутність гіперспленізму, спленомегалії, розсипного типу селезінкової вени. Операції проксимального шунтування частіше виконують при вимушених спленектоміях. Навіть при розсипному типі будови селезінкової вени цю операцію можна виконати за допомогою автовенозної вставки, використовуючи сегмент селезінкової вени по нижньому краю підшлункової залози в нашій модифікації.

Завдяки автовенозній вставці можна виконати сплено-ренальне автовенозне шунтування зі збереженням селезінки (якщо вона невеликих розмірів) за типом дистального сплено-ренального шунтування в нашій модифікації. Усі перелічені способи підходять для виконання при компенсованому ЦП, гіперкінетичному типі ЦГД, будь-яких розмірах печінки, але задовільній величині об'ємної артеріальної і венозної перфузії печінки. Сплено-кавальні і мезентерико-кавальні шунтуючі операції показані при нормокінетичному типі ЦГД (коли операцію необхідно закінчувати швидко, без великої операційної травми), при розсипному типі селезінкової вени, зменшених розмірах печінки, відсутності портосистемної енцефалопатії в анамнезі, відсутності рівноцінної хірургічної бригади, як це необхідно для сплено-ренальних шунтуючих операцій. Слід відзначити, що ниркова вена надзвичайно тонкостінна, легко прорізується навіть атравматичним шовним матеріалом, легко рветься при необережних маніпуляціях. Тому більшість хірургів віддають перевагу мезентерико-кавальним шунтуючим операціям (Ерамишанцев А.К. и соавт., 1998; Старостин С.А. и соавт., 1998; Isaksson B., 1997). Так і в цьому випадку, основна суть судинно-декомпресивних шунтуючих операцій залишається збереженою: дозоване відведення крові з портальної системи при збереженому проградному кровоплині є профілактикою зменшення (“обкрадання”) перфузії печінки.

У ранньому післяопераційному періоді померло 3 хворих від профузної кровотечі з ВРВ стравоходу. У 7 інших хворих після операції протягом до півроку виник епізод кровотечі, яку вдалося зупинити медикаментозно в комбінації з ендоскопічною склеротерапією.

При порівнянні змін верхніх відділів травного каналу в 79 хворих на ЦП перед та після судинно-шунтуючих операцій, у 48 (60,8%) з них відбулося повне спадання ВРВ стравоходу. У 5 (6,3%) хворих відзначено ВРВ стравоходу І ступеня, у 23 (29,1 %) - ІІ ступеня, у 3 (3,8%) пацієнтів - ІІІ ступеня. Якщо порівняти ці показники з передопераційними, то в більшості спостережень помітно зменшився ступінь ВРВ стравоходу, або стверджена їх повна відсутність. Водночас у 31 (37,8%) хворого залишалися ВРВ стравоходу різних ступенів розширення.

Якщо розглядати отримані результати за групами, то в групі хворих з одноразовою кровотечею в анамнезі після операції ВРВ стравоходу спалися тільки в 42% випадків, у 58% хворих вони залишилися на рівні І та ІІ ступенів розширення. Езофагіт зберігся в 78%, гастрит - у 84%, ГЕР - у 74%.

У хворих ІІІ-ї групи (2 і більше кровотеч із ВРВ стравоходу) після операції варикозні вени спалися тільки в 33,3%, а у 66,7% залишилися ІІ та ІІІ ступеня. Езофагіт стверджено у 86%, гастрит - у 100%, ГЕР - у 93,3% хворих.

Судинно-шунтуючі операції впливають і на запальні та моторні порушення гастродуоденальної зони, оскільки кількість гастродуоденітів і ДГР після операції збільшується, що ми пов'язуємо, передовсім, з маніпуляціями хірурга на позаочеревинній частині дванадцятипалої кишки при створенні сплено-кавальних та сплено-ренальних автовенозних анастомозів.

Віддалені результати операцій простежено в 79 хворих, причому в 72 % випадків час спостереження виносить від 1 до 5 років (табл. 5).

При умові прохідності анастомозу, відсутності рецидиву кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка в безпосередньому та віддаленому періодах і відсутності енцефалопатії результат оцінювався як добрий.

При збереженні функції анастомозу, при наявності варикозно розширених вен стравоходу ІІ-ІІІ ступеня, несмертельних кровотеч із ВРВ стравоходу та шлунка і появі субклінічних ознак портосистемної енцефалопатії результат оцінювався як задовільний.

У разі летального наслідку, тромбозу шунта, появи нервово-м'язових порушень, характерних для хронічної портосистемної енцефалопатії (астериксис), з підтвердженням на ЕЕГ класичних ознак енцефалопатії, результат оцінювався як незадовільний.

Таблиця 5. Віддалені результати судинно-декомпресивних шунтуючих операцій

Вид анастомозу	Кількість	Результат
		Добрий	Задовільний	Незадовільний
Дистальний сплено-ренальний	8	5	2	1
Проксимальний сплено-ренальний	12	4	6	2
Сплено-ренальний автовенозний	40	11	20	9
Сплено-кавальний автовенозний	12	5	4	3
Мезентерико-кавальний автовенозний	10	5	3	-
Всього	82 (100 %)	32 (39,0%)	35 (42,7 %)	15 (18,3 %)

У 39% наших хворих відзначено добрий, а в 42,7% - задовільний результат. Таким чином, ефективність судинно-декомпресивних операцій при ЦП складає 81,7%. Незадовільний результат був у 18,3% хворих. Рецидив кровотечі настав у 10 (12,2%) пацієнтів, енцефалопатія - у 5 (6,1%). При цьому необхідно враховувати, що явища портосистемної енцефалопатії виникли в 4 (4,9%) хворих перед операцією, що тільки на 1,2% менше, ніж після неї. Після операції померло 3 (3,7%) пацієнтів.

Судинно-шунтуючі операції є ефективним методом профілактики кровотеч із ВРВ стравоходу та шлунка. Метод дає 82% задовільних результатів у віддаленому (до 5 років) післяопераційному періоді. При адекватному відборі хворих судинно-шунтуючі операції, які зберігають проградність та достатність перфузії печінки, суттєво не впливають на ріст енцефалопатій у віддаленому періоді і можуть бути рекомендовані для використання в хірургічній практиці.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і новий підхід до вирішення наукової задачі, що виявляється у дослідженні динаміки запальних та моторних порушень верхніх відділів травного каналу, змін центральної та ворітнопечінкової гемодинаміки, її взаємозв'язку розмірами печінки, впливу цих факторів на розвиток портосистемної енцефалопатії у хворих на цироз печінки в процесі хірургічного лікування з метою оптимізації показів до судинно-шунтуючих операцій і удосконалення оперативного прийому для покращення найближчих і віддалених післяопераційних результатів.

Портальну гіпертензію при цирозі печінки супроводжують різноманітні запальні процеси і моторні порушення травного каналу, такі як езофагіт (76,8%), гастрит (86,6%), а також гастроезофагальний (72%) і дуоденогастральний (16%) рефлюкс, частота яких залежить від величини портальної гіпертензії та її тривалості.

У стадії компенсації у хворих на цироз печінки переважає гіперкінетичний тип кровообігу - 64,7 % проти 35,3 % нормокінетичного, який характеризується зменшенням показників серцевого індексу та фракції викиду лівого шлуночка. У хворих на цироз печінки в стадії субкомпенсації переважає нормокінетичний тип кровообігу - 57,4% проти 42,6% випадків гіперкінетичного. При субкомпенсованій стадії серцевий індекс буває в межах 3,80,1 - 3,00,3 л/(хв·м² ), а фракція викиду лівого шлуночка - у межах 54,31,8 - 45,31,6%.

У хворих на компенсований ЦП при збільшених розмірах печінки збільшується об'ємна швидкість кровоплину у печінковій та селезінковій артеріях - відповідно 6,4% та 8,7% - зі збільшенням величини об'ємної швидкості кровоплину в селезінковій вені на 13% і зменшенням у ворітній вені на 12%. У хворих на субкомпенсований цироз печінки збільшення розмірів печінки супроводжується зменшенням об'ємної швидкості кровоплину в печінковій артерії на 21% та збільшенням у селезінковій артерії на 18% Об'ємна швидкість кровоплину у ворітній вені при цьому знижується на 17%, а в селезінковій вені зростає на 7,3%. При зменшених розмірах печінки усі перечислені показники об'ємної швидкості ворітнопечінкового кровоплину зменшуються від 34% до 44,1%, що є свідченням погіршення перфузії печінки.

Портосистемна енцефалопатія є комплексом відносно стабільних нервово-м'язових розладів, які трапляються при ЦП; мікросимптоми енцефалопатії появляються при зменшенні об'єму перфузії печінки через ворітну вену на 17,7%, а через печінкову артерію - на 35%.

Після судинно-шунтуючих операцій у 37,8% хворих залишаються варикозно розширені вени стравоходу та шлунка в основному І та ІІ ступенів. Кількість езофагітів становить 78%, гастритів - 84%, гастроезофагальних рефлюксів - 74%, дуоденогастральних рефлюксів - 24%.

Судинно-шунтуючі операції, яких використовують для профілактики кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу при цирозі печінки, ускладненому портальною гіпертензією, при збереженому проградному мезентеріальному кровоплині до печінки у 82 % випадків дають добрі та задовільні результати у віддаленому періоді.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Болдижар О.О., Чаварга М.І., Раммаль А.Х. Лікування портальної гіпертензії у хворих цирозом печінки. Ужгород. - 1999. - 128 с.

2. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Раммаль А.Х., Чаварга М.І. Застосування нітрогліцерину в комплексі лікування кровотечі з варикозно- розширених вен стравоходу і шлунка у хворих з портальною гіпертензією // Клінічна хірургія. -1997. - № 11-12. - С. 4-5.

3. Русин В.И, Переста Ю.Ю., Филип С.С., Русин А.В., Раммаль А.Х., Чаварга М.И. Отдаленные результаты декомпрессивных портокавальных анастомозов // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т. 3, № 3. - С. 162-163.

4. Чаварга М.І. Хірургічне лікування портальної гіпертензії при цирозі печінки // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - 1999. - Вип. 8. - С. 129-130.

5. Русин В.І, Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Русин А.В., Стойка В.І., Чаварга М.І., Логойда А.І. Показники ворітно-печінкового та селезінкового кровопостачання при ЦП // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - 1999. - Вип. 8. - С. 118-120.

6. Патент України. Спосіб хірургічного лікування портальної гіпертензії / Русин В.І., Русин А.В., Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Чаварга М.І., Раммаль А.Х. - № 97063012, 07.10.97.

7. Рішення про видачу патенту України. Спосіб хірургічного лікування гострих кровотеч із стравоходу при цирозі печінки.Русин В.І., Русин А.В., Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Чаварга М.І., Раммаль А.Х., Ковач В.В. - № 98084583, 26.08.98.

8. Рішення про видачу патенту України. Спосіб діагностики захворювань печінки. Русин В.І., Русин А.В., Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Чаварга М.І., Раммаль А.Х., Філіп М.С. - № 98084585, 26.08.98.

9. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Філіп С.С., Раммаль А.Х., Чаварга М.І. Застосування декомпресивних анастомозів при лікуванні портальної гіпертензії // Актуальні проблеми панкреатобіліарної судинної хірургії. - К.: Клінічна хірургія. - 1998. - С. 133-134.

10. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Раммаль А.Х., Чаварга М.І. Окремі види оперативних втручань при портальній гіпертензії // Актуальні питання сучасної хірургії. - УжДУ. - 1997. - С. 19-20.

11. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Раммаль А., Чаварга М. Дозований сплено-кавальний анастомоз в профілактиці енцефалопатії // Новые технологии в хирургии. Сборник научных работ. - Киев: Арт График, 1997.- С. 113.

12. Rusin V., Peresta Y., Filip S., Rammal A., Chavarga M. Vein grafts in treatment of portal hypertension // Abstract Book of 37^th Сongress of Surgery . Mexico. - 1997. - № 557. - P. 154.

13. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Раммаль А.Х., Чаварга М.І. Ендоскопічна склеротерапія у хворих з декомпенсованим цирозом печінки на фоні кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка // Шляхи оптимізації лікування хворих шлунково-кишковими кровотечами. - Львів: Прес. -2000. - С. 90.

Размещено на Allbest.ru