Хірургічне лікування верхньої мікрогнатії, що супроводжується звуженням зубних рядів

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О.Богомольця

Астапенко Олена Олександрівна

УДК 616.716.8 - 007.21 -089: 616.314.25 - 007.481

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВЕРХНЬОЇ МІКРОГНАТІЇ, ЩО СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ЗВУЖЕННЯМ ЗУБНИХ РЯДІВ

14.01.22. - Стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, доцент Маланчук Владислав Олександрович, завідувач кафедри хірургічної стоматології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Процик Володимир Семенович, Український науково-дослідний інститут онкології і радіології, МОЗ України, завідувач науково-дослідного відділення пухлин голови , шиї і модифікуючих методів лікування.

Доктор медичних наук, професор Малевич Олег Євгенович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедрою хірургічної стоматології

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України /м.Полтава/, кафедра хірургічної стоматології.

Захист відбудеться “7” вересня 2000р. о 13 годині 30 хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зооло-гічна, 1).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий “25” травня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент А.М.Політун

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Деформації лицьового черепа привертають увагу щелепно-лицьових хірургів і лікарів суміжних спеціальностей, що пояснюється їх поширенням, особливо у хворих з вродженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння (Губская А.Н., 1976; Хорошилкина Ф.Я. з співавт., 1989). Вони приводять до естетичних дефектів, які травмують психіку хворого, грубо порушують функції різних життєво важливих органів та систем, що обгрунтовує необхідність глибокого та всебічного їх вивчення (Семенченко Г.И., 1978; Козлов В.А., 1983; Бернадский Ю.И., 1999 та ін.). Тому питання лікування набутих та вроджених деформацій обличчя до теперішнього зберігають свою актуальність.

Лікування хворих з недорозвиненням верхньої щелепи у дорослих є дуже складною проблемою. Безруков В.М. (1981) затверджує, що в основі прогеничного співвідношення зубних рядів в більшості випадків первинним є недорозвинення верхньої щелепи. А за даними Каламкарова Х.А. з співавт. (1981) поширеність прогеничного прикусу складає 1,16%.

До теперішнього часу розроблено численні способи лікування верхньої мікрогнатії, які можно умовно розділити на такі групи: ортодонтичні, хірургічно-ортодонтичні, ортопедичні, хірургічні.

Ортодонтичними методами можливо виправити зубоальвеолярні форми деформації, проте гнатичні форми деформації обличчя виправити дуже важко, а іноді неможливо (Каламкаров Х.А., 1975; Безруков В.М., 1976; Семенченко Г.И. з співавт., 1987; Хорошилкина Ф.Я., 1987, 1999; Chang J.Y. et al., 1997; Richter M. еt al., 1998).

Існуючі хірургічно-ортодонтичні способи не забезпечують безпосереднє виправлення деформацій та є підготовчим етапом для подальшого апаратурного лікування (Титова А.Т., 1964; Тюкалов К.В., 1965; Лимберг А.А., 1975; Таиров У.Т., 1983; Бабов Е.Д., 1992, 1997; Скляр С.О., 1993; Northway W.M. et al., 1997 та ін. ).

Ортопедичні методи лікування верхньої мікрогнатії направлені на усунення сагітальної чи вертикальної щілини між зубами, поліпшення функцій зубо-щелепної системи (Копейкин В.Н., 1993). Однак конструкції протезів, які використовуються, масивні. В більшості випадків вони мають несприятливий вплив на тканини пародонту та слизову оболонку порожнини рота; при цьому сплощення середньої зони обличчя не усувається.

Оперативні методи лікування деформацій обличчя у дорослих найбільш розповсюджені (Куцевляк В.И., 1990). Суть методів полягяє у проведенні різноманітних видів остеотомій верхньої щелепи, її переміщенні та фіксації у заданому положенні (Семенченко Г.И., 1973; Безруков В.М., 1976, 1981; Неделько Н.А., 1995; Безруков В.М. з співавт. 1996; Poole M.D. et al.,1986). Але вони іноді не дозволяють повністю відновити порушені при цій патології функції зубо-щелепної системи та зовнішній вигляд обличчя.

До теперішнього часу недостатньо розроблені методи фіксації остеотомованих фрагментів верхньої щелепи у правильному положенні (Hoffman G.R., Moloney F.B., 1996; Ayoub A.F. et al., 1997 та ін.)

З метою подальшого вивчення й удосконалення методів лікування хворих з мікрогнатією верхньої щелепи нами проведено дане дослідження.

Зв'язок работи з науковими програмами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт кафедри хірургічної стоматології Національного медичного університету “Пошук патогенетично-біологічних підходів для планування і розробки конструкційно-відновних операцій на кістках лицьового скелету ” (номер Державної реєстрації 0196У007060).

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих з верхньою мікрогнатією, що супроводжується звуженням зубних рядів.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

вивчити клінічну картину верхньої мікрогнатії, що супроводжується звуженням зубних рядів; дати оцінку місцевого статусу пацієнтів;

уточнити показання до застосування хірургічного способу лікування верхньої мікрогнатії, що супроводжується звуженням зубних рядів;

удосконалити відомі і розробити нові методи оперативного втручання при хірургічному лікуванні верхньої мікрогнатії, що супроводжується звуженням зубних рядів;

удосконалити і розробити необхідні пристрої для переміщення і фіксації фрагментів верхньої щелепи після остеотомії;

оцінити результати комплексного лікування верхньої мікрогнатії, що супроводжується звуженням зубних рядів.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше запропоновано спосіб хірургічного лікування верхньої мікрогнатії, який передбачає одночасне усунення ретропозиції верхньої щелепи, звуження і деформації верхнього зубного ряду.

Розроблена тактика хірургічного лікування верхньої мікрогнатії в залежності від проявів деформації.

Розроблено і застосовано оригінальний пристрій для лікування деформацій зубного ряду верхньої щелепи, який фіксує фрагменти альвеолярного відростка верхньої щелепи в заданому положенні в післяопераційному періоді.

Визначена ефективність запропонованих способів лікування верхньої мікрогнатії, що супроводжується звуженням зубних рядів.

Наукова новизна та пріоритетність наукових розробок підтверджена 2 патентами України на винаходи (№ 15178А від 30.06.97 р. та №25463А від 30.10.98 р.), та рішенням про видачу патента України від 15.09.99 р. за заявкою № 98127049 з пріоритетом від 30.12.98 р.

Теоретичне та практичне значення. Розроблені методики хірургічного лікування верхньої мікрогнатії дозволяють досягти не тільки поліпшення форми середньої зони обличчя (усунення ретропозиції верхньої щелепи), але й оптимізації співвідношення зубних рядів, усунення звуження верхнього зубного ряду, його деформації. Запропонований нами пристрій для фіксації фрагментів щелепи після остеотомії дозволяє добитися надійної їх імобілізації, тим самим уникнути ускладнень в післяопераційному періоді і рецидивів, а також провести корекцію положення фрагментів верхньої щелепи в найближчі дні після операції. Проведений аналіз клінічних даних показав доцільність застосування запропонованих нами способів лікування верхньої мікрогнатії, що супроводжується звуженням зубних рядів.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений патентний пошук та огляд літератури по темі дисертації, всі клінічні спостереження та інструментальні дослідження, узагальнення, аналіз та статистична обробка отриманих даних. Автор брала участь у всіх розробках оперативних втручань, на основі яких були подані заявки на винаходи: “Спосіб лікування верхньої мікрогнатії, що поєднується з звуженням зубних рядів ”, “Пристрій для лікування деформацій зубного ряду верхньої щелепи ” та “Спосіб лікування недорозвиненої середньої зони лицевого скелету”, а також у практичному впровадженні розробок, приймала участь у всіх хірургічних втручаннях. Особисто написала текст дисертації. Спільно з науковим керівником сформульовані основні висновки та рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення роботи доповідались та обговорювались на Міжнародній науково-практичній конференції “Профилактика и лечение основных стоматолгических заболеваний” (Ижевск, 1995 р.), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми хірургічної стоматології (помилки і ускладнення)” (Івано-Франківськ, 1995 р.), конференції щелепно-лицевих хірургів і стоматологів країн Причорномор'я (Тбілісі, Грузія, 1997 р.), VІІІ з'їзді асоціації стоматологів України (м. Київ, 30.11.-02.12.99 р.).

Апробація дисертаційної роботи відбулася 7 грудня 1999 року на сумісному засіданні співробітників кафедри хірургічної стоматології НМУ, лікарів стоматологічної поліклініки НМУ та щелепно-лицьового відділення лікарні № 14 м. Києва та 20 грудня 1999 року на засіданні апробаційної ради стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, в тому числі у виданнях рекомендованих ВАК України - 3, в збірниках, матеріалах конгресів та конференцій - 5.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 148 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділа власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури із 223 джерел. Робота ілюстрована 34 малюнками та 8 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. На лікуванні перебувало 24 особи віком від 15 до 28 років з приводу верхньої мікрогнатії різної етіології. З них 8 - чоловіки, 16 - жінки. У 5 хворих верхня мікрогнатія була однобічною, у 19 - двобічною.

Всі хворі з погляду на причини виникнення верхньої мікрогнатії, розділені на дві групи. Першу групу склали пацієнти з верхньою мікрогнатією, які перенесли ураностафілопластику з приводу незрощення піднебіння (18 осіб). В залежності від клінічної картини деформації ми розділили її на наступні підгрупи: 1А - хворі з недорозвиненням верхньої щелепи, що мали V-подібну або загальнозвужену форму верхнього зубного ряду (4 особи); 1Б - хворі з недорозвиненням верхньої щелепи, що мали сідлоподібну форму верхнього зубного ряду (9 осіб); 1В - хворі з вираженим недорозвиненням вилицевоорбітального комплексу, що мали V-подібну або загальнозвужену форму верхнього зубного ряду (3 особи); 1Г - хворі з вираженим недорозвиненням назовилицевоорбітального комплексу, що мали V-подібну або загальнозвужену форму верхнього зубного ряду (2 особи). Другу групу склали хворі з первинною верхньою мікрогнатією (6 осіб).

З метою діагностики, вибору оптимального лікування, а також оцінки результатів лікування обстеження кожного хворого проводилося по схемі:

клінічні дослідження - скарги, анамнестичні дані, загальний статус, зовнішній вигляд хворого, внутрішньоротовий огляд;

антропометричні дослідження щелеп і зубних дуг на діагностичних моделях по методу Пона;

рентгенологічні дослідження: телерентгенографія кісток черепа в боковій проекції з розшифровкою по методу Schwarz (1961)*, ортопантомографія, рентгенографія кісток лицьового черепа в носопідборідній проекції, прицільна рентгенографія альвеолярного відростка;

* - висловлюю щиру вдячність доктору медичних наук, доценту кафедри ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології НМУ Дорошенко С.І. за консультативну та методичну допомогу.

електрофізіологічні методи дослідження - електроодонтодіагностика, реографічні дослідження (дослідження об'ємного кровообігу в остеотомованих фрагментах).

Після обстеження всім хворим з верхньою мікрогнатією проведене хірургічне лікування, що полягало в одночасному усуненні верхньої мікро- і ретрогнатії і звуження зубних рядів під час операції. Хірургічне лікування вважали показаним, якщо не уявлялося можливим отримати бажаний результат ортодонтичними способами лікування, якщо деформація була виразною (при гнатичній формі деформації), і припинився ріст кісток лицьового черепа.

Результати власних досліджень. Пацієнти з верхньою мікрогнатією скаржилися переважно на неестетичний вигляд обличчя, труднощі при прийомі їжі, невиразне мовлення, нечітку промову свистячих і шиплячих звуків, неможливість протезування зубних рядів, відсутність місця в зубному ряду для зубів.

Клінічно верхня мікрогнатія у 23 пацієнтів проявлялася сплощенням середньої зони обличчя, западінням верхньої губи по відношенню до нижньої, виразністю носогубних складок, порушенням міжщелепних співвідношень, звуженням і деформацією зубних рядів. Мезіальний прикус був у 22 осіб, порушення положення зубів, які стояли окремо у 13, скупченість зубів - у 16, часткова адентія - у 21 пацієнта. У 10 пацієнтів, що перенесли раніше ураностафілопластику, верхня мікрогнатія поєднувалася з нижньої макрогнатією, у 15 - клінічно визначалася велофарінгеальна недостатність, у 17 - рубцева деформація піднебіння. У 22 осіб у фронтальному відділі між зубами верхньої і нижньої щелепи визначалася сагітальна щілина. Максимальна величина сагітальної щілини становила 13 мм, мінімальна - 2 мм (в середньому 7,20,75 мм).

Кількість пар контактуючих зубів- антагоністів варіювала в 1А групі від 2 до 5 (в середньому 3,70,3), в 1Б групі - від 2 до 6 (в середньому 4,00,8), в 1В групі від 2 до 4 (в середньому 3,30,6), в 1 Г групі від 2 до 4 (в середньому 3,01,0), в групі 2 від 4 до 12 (в середньому 5,81,2).

У залежності від клінічних проявів верхньої мікрогнатії, лікування проводили по одній із запропонованих і модифікованих нами методик.

Якщо верхня мікрогнатія розвинулася після ураностафілопластики і при цьому верхній зубний ряд мав V-подібну або загальнозвужену форму (група 1А), ми проводили остеотомію верхньої щелепи по типу Фор І (нижній тип) з розсуванням фрагментів альвеолярного відростка до правильного співвідношення щелеп (методика № 1, мал. 1).

Методика операції № 1: Під наркозом проводили 5 вертикальних розрізів по перехідній складці (розрізи проводили між 34/, /34, 78/, /78 зубами і по середній лінії). Створювали підслизові тунелі на рівні основи альвеолярного відростка верхньої щелепи. Бором і долотом проводили горизонтальну остеотомію альвеолярного відростка верхньої щелепи по Фор-І. Мобілізовані фрагменти верхньої щелепи переміщували вперед до правильного співвідношення зубних рядів та назовні, чим усували ретропозицію верхньої щелепи і створювали правильне фісурно-горбикове співвідношення зубів.

Якщо верхня мікрогнатія поєднувалася із звуженням і різко вираженою деформацією верхнього зубного ряду, який мав сідлоподібну форму (групи 1Б, 2), ми проводили остеотомію верхньої щелепи по типу Фор І (нижній тип) з фрагментацією і розсуванням альвеолярного відростка в місцях його найбільшої деформації (методика № 2, мал. 2.).

Методика операції № 2: Вертикальні розрізи виконували по перехідній складці в місцях планованої вертикальної остеотомії альвеолярного відростка верхньої щелепи і по середній лінії. Створювали підслизові тунелі на рівні основи альвеолярного відростка верхньої щелепи. Бором і долотом проводили горизонтальну остеотомію альвеолярного відростка верхньої щелепи по Фор І, в місцях найбільшої деформації альвеолярного відростка додатково проводили вертикальну остеотомію. Мобілізовані фрагменти верхньої щелепи переміщували вперед для до правильного співвідношення зубних рядів, чим усували ретропозицію верхньої щелепи, а фрагменти альвеолярного відростка в місцях найбільшої деформації бокового відділу верхнього зубного ряду додатково переміщували назовні, чим вдавалося відтворити правильну форму верхньої зубної дуги.

Якщо верхня мікрогнатія виявлялася не тільки недорозвиненням верхньої щелепи, але й виразним сплощенням вилицевих кісток та різко виступаючим уперед носом, а верхній зубний ряд мав загальнозвужену або V-подібну форму (група 1В), ми проводили остеотомію вилицевоверхньощелепного комплексу по методиці №3 (мал. 3.):

У ділянці нижньозовнішнього краю орбіти проводили розріз м'яких тканин в проекції краю орбіти довжиною до 1 см, через які проводили остеотомію вилицевої кістки (лінія остеотомії повинна пройти під кутом приблизно 65 до горизонтальної площини) з переходом на нижню стінку орбіти до зовнішнього краю нижньоочної щілини. Через розріз тканин у нижньовнутрішнього кута орбіти довжиною до 1 см, виконували остеотомію нижньої стінки орбіти до внутрішнього краю нижньоочної щілини. Аналогічні остеотомії проводили з протилежного боку обличчя. Через вертикальні розрізи слизової оболонки по перехідній складці в проекції зовнішнього краю основи грушовидного отвору з двох сторін і перетинки носа проводили остеотомію бічних стінок і перетинки носа. З цих же доступів виконували остеотомію передніх стінок верхніх щелеп у напрямі від зовнішнього краю основи грушовидного отвору до лінії остеотомії в ділянці нижньоочного краю. Через вертикальні розрізи слизової оболонки по перехідній складці на рівні 8/8 зубів виконували остеотомію крилощелепних з'єднувань. Мобілізовану середню зону обличчя переміщували вперед до правильного співвідношення щелеп, додатково розсовували фрагменти альвеолярного відростка з метою усунення звуження верхнього зубного ряду.

При значному недорозвиненні назовилицевоорбітального комплексу у хворих, які перенесли уранопластику і у яких виявлялися сплощення вилицевих ділянок, западіння перенісся, кісток носа, верхньої губи, мезіальний прикус і звуження верхнього зубного ряду (група 1 Г), проводили остеотомію середньої зони обличчя по методиці № 4 (пріоритетна довідка за заявою на винахід № 98127049 від 30.12.98 р., мал. 4.).

Методика операції № 4: Через розрізи в проекції внутрішнього краю орбіти довжиною до 1 см з двох боків, виконували остеотомію кісток носа на рівні внутрішнього кута ока, медіальних стінок орбіт в напрямі від перенісся до внутрішнього краю нижньоочної щілини, остеотомію перетинки носа.

Потім з доступів в ділянці нижньозовнішніх країв орбіт остеотомували вилицеві кістки з переходом на нижню стінку орбіти до зовнішнього краю нижньоочної щілини. Через вертикальні розрізи в ділянці перехідної складки на рівні 8/8 зубів проводили остеотомію крилощелепних з'єднувань. Мобілізовану середню зону обличчя переміщували вперед до потрібного положення. Звуження верхньої щелепи усували розведенням її бічних фрагментів.

У пацієнтів з однобічною верхньою мікрогнатією, що протікає по типу геміатрофії обличчя, комбінували рівні остеотомій на правій і лівій половинах лицьового черепа, тобто виконували несиметричні остеотомії (методика № 5, мал. 5).

Методика операції № 5. Із доступів в ділянці нижньозовнішнього краю орбіти на недорозвиненому боці проводили остеотомію вилицевої кістки з переходом на нижню стінку орбіти до зовнішнього краю нижньоочної щілини. Далі з розрізу в ділянці нижньовнутрішнього краю орбіти на тому ж боці проводили остеотомію нижньої стінки орбіти до внутрішнього краю нижньоочної щілини. Через внутрішньоротові розрізи проводили остеотомію бічних стінок і перетинки носа, а також остеотомію передньої стінки верхньої щелепи у напрямі від основи грушовидного отвору до лінії остеотомії в ділянці нижньоочного краю. Потім з двох вертикальних розрізів слизової оболонки по перехідній складці в проекції 4-го і 7-го зубів проводили горизонтальну остеотомію верхньої щелепи по Фор І на протилежному боці, що доповнювалася, при необхідності, вертикальною остеотомією в місці найбільшої деформації. З двох боків проводили остеотомію крилощелепних з'єднувань через вертикальні розрізи по перехідній складці в проекції 8/8 зубів. Мобілізовану середню зону обличчя переміщували вперед до заданого положення. Звуження верхньої щелепи усували розведенням її фрагментів.

Після переміщення мобілізованих кісток лицьового скелета вперед в лініях остеотомії утворювалось розходження країв кісткової рани від 5 мм до 13 мм, в яке ми вводили кісткові автотрансплантати. У створений кістковий діастаз між фрагментами альвеолярного відростка ми також вводили автотрансплансплантат після формування м'якотканинного ложа клаптем, який було взято з перехідної складки в ділянці переддвер'я порожнини рота. Це давало можливість одночасно усунути дефект кісткової тканини в ділянці незрощення альвеолярного відростка верхньої щелепи. Після фіксації фрагментів верхньої щелепи в правильному положенні всі рани зашивали.

В ході операції під час розсування фрагментів альвеолярного відростка верхньої щелепи з метою усунення її звуження, в деяких випадках доводилося поздовжньо розтинати слизову оболонку в ділянці твердого піднебіння. При цьому стежили, щоб лінія розрізу на слизовій оболонці твердого піднебіння у хворих з первинною мікрогнатією не співпадала з лінією остеотомії.

Мінімальна кількість зубів на фрагменті альвеолярного відростка верхньої щелепи при проведенні остеотомії по методиці №1 або 5 дорівнювала 2. Ступінь переміщення фрагмента залежав від міри його деформації і відповідав 3-7 мм.

Фіксацію фрагментів кістки здійснювали дротяними швами, накістними пластинами, шинами із зачіпними петлями по Тігерштедту, підборіддєвою пращею або запропонованим пристроєм для лікування деформацій зубного ряду верхньої щелепи (Патент України № 15178А від 30.06.97 р.), що диктувалося клінічними умовами.

У більшості випадків (14 чоловік) для фіксації фрагментів альвеолярного відростка верхньої щелепи ми користувалися пристроєм для лікування деформацій зубного ряду верхньої щелепи, який виготовляли по діагностичних моделях щелеп перед операцією (мал. 6).

Пристрій складається з опорного 1 і рухомого 2 сегментів. Опорний сегмент 1 містить назубонадясеневу капу 3 із штучним зубом-розпіркою 4 у фронтальній ділянці, забезпечену трубкою 5 для жорсткої фіксації гладкої назубної шини 6. З назубонадясе-невою капою 3 з'єднана піднебінна пластинка 7 за допомогою чотирьох втулок 8 на капі, в які заходять штирі 9 піднебінної пластинки 7. Опорний і рухливий сегменти сполучені за допомогою розсувного гвинта 10.

Після остеотомії верхньої щелепи з переміщенням кісткових фрагментів в правильне положення пристрій вводили в порожнину рота і фіксували на більшому фрагменті верхньої щелепи. Потім обертанням розсувного гвинта переміщували остеотомовані фрагменти альвеолярного відростка назовні, встановлюючи їх в правильне положення. Лігатурним дротом, що знаходився на зубах, фіксували в правильному положенні фрагменти альвеолярного відростка верхньої щелепи до назубної шини. Тобто конструкція виконувала репонуючо-фіксуючу функцію.

Через 10-12 днів після операції рухливий сегмент і піднебінну пластинку опорного сегмента пристрою знімали, обертаючи гвинт в зворотному напрямі і витягуючи штирі з втулок. Після цього опорний сегмент пристрою і назубна шина утримували фрагменти щелепи до консолідації кістки (45-60 діб) по лініях остеотомії.

Після лікування всі хворі відзначали поліпшення вигляду обличчя, міжщелепних співвідношень, 13 чоловік відзначали поліпшення вимови свистячих і шиплячих звуків.

Об'єктивно у всіх хворих поліпшився вигляд обличчя, його профіль.

У всіх хворих співвідношення зубних рядів після операції стало ортогнатичним, сагітальної щілини після операції не було, у 11 - відновлені фісурно-горбкові співвідношення зубів.

Кількість пар контактуючих зубів після операції становила від 6 до 12 в групі 1А (в середньому 9,670,44), в групі 1Б - від 8 до 10 (в середньому 9,750,6), в групі 1В від 10 до 12 (в середньому 11,00,5), в групі 1Г від 10 до 12 (в середньому 9,50,5) і у 2 групі від 8 до 14 (12,00,9).

У 11 хворих створені умови для раціонального протезування щелеп, 13 хворим створені умови для успішного ортодонтичного лікування з метою досягнення повної корекції форми верхньої зубної дуги і виведення зубів, які стояли окремо, в зубний ряд.

При порівнянні даних телерентгенограм до і після лікування хворих отримані такі результати: лицьовий кут F збільшився в середньому на 3,3°, що значно поліпшило профіль обличчя. Инклінаційний кут J зменшився в середньому на 2,2°. Величина базального кута В збільшилася в середньому на 2,6° за рахунок підвищення прикусу після переміщення верхньої щелепи в правильне положення. Максіло-мандібулярний кут ММ збільшився в середньому на 4,7°, що також свідчить про поліпшення профілю хворих після операції. Переміщення верхньої щелепи вперед становило в середньому 8,170,76 мм.

Порівняння даних вимірювань моделей щелеп по Пону до і після операції показало, що ширина верхньої зубної дуги між премолярами збільшилася на 9,61,0мм, ширина верхньої зубної дуги між молярами збільшилася на 7,60,9 мм. У всіх хворих після проведеного лікування справжні премолярна і молярна відстані наблизилися до шуканих.

Об'ємний кровообіг в остеотомованих фрагментах верхньої щелепи на 7 добу після операції різко зменшувався у всіх хворих і складав в першій групі у хворих, яким остеотомію верхньої щелепи проводили з фрагментацією альвеолярного відростка, в середньому 30% від вихідного, у хворих, яким остеотомію верхньої щелепи проводили без фрагментації альвеолярного відростка - 35%; у другій групі відповідно - 30,4%, 41%.

На 14 добу післяопераційного періоду показники об'ємного кровообігу збільшувалися, хоч і залишалися нижчими, ніж до операції: відповідно 47%, 48%, 47,3%, 51%. Через 45 діб післяопераційного періоду у пацієнтів обох груп кровообіг в ділянці остеотомованого фрагмента верхньощелепного комплексу повернувся до початкових показників.

Аналіз отриманих даних свідчить про те, що в післяопераційному періоді, починаючи з 14 доби, відзначається позитивна динаміка відновлення кровопостачання остеотомованого фрагмента верхньощелепного комплексу у хворих всіх груп. Забезпечення необхідного рівня кровопостачання в найближчі терміни після операції і збереження тенденції до нормалізації його у віддалені терміни сприяє позитивному перебігу процесів регенерації в зоні остеотомії.

Дослідження електрозбуджуваності 190 зубів через 3,6, 9, 12, 16, 20 місяців після операції свідчить про те, що її відновлення починається вже через 6 місяців у хворих 1А, 1В, 1Г груп (у них остеотомію верхньої щелепи проводили тільки з розсуванням фрагментів альвеолярного відростка). У пацієнтів 1 Б і 2 груп, яким ми проводили остеотомію верхньої щелепи по типу Фор І, ІІІ з фрагментацією альвеолярного відростка і подальшим розведенням фрагментів в правильне положення, електрозбуджуваність зубів почала відновлюватися через 9-12 місяців після операції. Через 16-20 місяців нормальні показники електрозбуджуваності пульпи (2-6 мкА) відновилися в 148 зубах (77,93,0%).

Таким чином, перевагою запропонованих хірургічних способів лікування верхньої мікрогнатії, що супроводжується звуженням зубних рядів є: 1) забезпечення одночасності усунення ретропозиції верхньої щелепи і звуження зубного ряду; 2) скорочення термінів лікування з 6-12 і більш місяців до 45-60 днів; 3) виключення тривалого впливу ортодонтичної апаратури на слизову оболонку порожнини рота і тверді тканини зубів; 4) збереження стійкості зубів в альвеолярному відростку після проведеної остеотомії і наступної фіксації фрагментів верхньої щелепи в анатомічно і функціонально правильному положенні.

Незначна кількість ускладнень (травматичний періодонтит у 4 зубах із 190, нагноєння кісткової рани у 1 хворого) і відсутність рецидивів доводить ефективність розроблених способів лікування.

ВИСНОВКИ

Клінічна картина у хворих з верхньою мікрогнатією характеризується ретропозицією верхньої щелепи на 2 - 11 мм (в середньому 6,80,9 мм); і звуженням верхньої щелепи (на рівні 4/4 зубів від 2,5 мм до 18 мм в середньому на 9,8 0,9мм, на рівні 6/6 зубів від 2,8 мм до 17 мм в середньому на 8,60,8 мм).

Основу комплексного лікування верхньої мікрогнатії, що супроводжується звуженням зубного ряду у дорослих, складає хірургічний метод, що дозволяє одночасно усунути ретропозицію верхньої щелепи і звуження зубного ряду, поліпшити анатомо-фізіологічні співвідношення зубних рядів.

Одночасна остеотомія середньої зони обличчя та переміщення верхньої щелепи вперед, фрагментація альвеолярного відростка верхньої щелепи в зонах найбільшої його деформації з розширенням верхньої зубної дуги є методом вибору при лікуванні верхньої мікрогнатії, що супроводжується звуженням зубних рядів.

Запропоновані методи хірургічного лікування верхньої мікрогнатії дозволяють одночасно перемістити верхню щелепу вперед в середньому на 8,170,76 мм., а також одночасно розширити верхній зубний ряд на 4-17 мм (в середньому 9,61,0мм) в ділянці премолярів, і на 3-16 мм (в середньому 7,60,9 мм) в ділянці молярів, чим досягається анатомічна та естетична корекція обличчя, підвищується жувальна ефективність, створюються умови для раціонального протезування або ортодонтичного лікування, а кількість пар антагонуючих зубів збільшується з 4,20,4 до 10,420,4.

Репозицію і фіксацію остеотомованих фрагментів альвеолярного відростка верхньої щелепи при деформації верхнього зубного ряду доцільно проводити за допомогою запропонованого нами пристрою.

Відновлення електрозбуджуваності зубів починається через 6 місяців після остеотомії верхньої щелепи з розсуванням фрагментів альвеолярного відростка та через 9-12 місяців - після остеотомії верхньої щелепи з фрагментацією альвеолярного відростка.

У процесі хірургічного лікування верхньої мікрогнатії зберігається достатній рівень кровопостачання в остеотомованих фрагментах верхньої щелепи, що сприяє позитивному перебігу процесів регенерації в зоні остеотомії.

Практичні рекомендації

При проведенні остеотомії верхньої щелепи по методикам № 2, 5 на фрагменті альвеолярного відростка повинно бути не менше за 2 зубів при умові збереження двостороннього періостального кровопостачання кісткового фрагмента.

Для фіксації фрагментів альвеолярного відростка верхньої щелепи доцільно використовувати запропонований нами пристрій для лікування деформацій верхнього зубного ряду.

Доцільно заповнювати автотрансплантатами діастази, які утворюються в місцях остеотомій після переміщення мобілізованих фрагментів кісток лицьового скелету у задане положення.

При усуненні верхньої ретро- і мікрогнатії, а також звуження верхнього зубного ряду не треба здійснювати гіперкорекцію положення остеотомованих фрагментів верхньої щелепи, оскільки це несприятливо відбивається на їх стійкості і підвищує травматичність операції.

СПИСОК РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Маланчук В.А., Астапенко Е.А., Неспрядько В.П., Безик Т.И. Комплексное лечение больных с верхней микро- и ретрогнатией, сочетающейся с сужением и деформацией зубных рядов //Вісник стоматології. - 1996. - №3. - с.215-218.

Маланчук В.А., Астапенко Е.А. Оценка местной гемодинамики у больных с верхней микро- и ретрогнатией в процессе хирургического лечения //Вісник стоматології. - 2000. - № 1 (25). - с.37-38.

Астапенко О.О. Способи хірургічного лікування верхньої мікрогнатії, що поєднується зі звуженням зубних рядів//Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2000. - №1. - с.84-86.

Маланчук В.А., Астапенко Е.А., Безик Т.И. Хирургическое лечение больных с верхней микро- и ретрогнатией, сочетающейся с сужением зубных рядов //Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. Часть 2. (Тез. докл. науч.-прак. конф.) - 1995. - С.18-19.(Ижевск)

Маланчук В.А., Неспрядько В.П., Безик Т.И., Астапенко Е.А. Комбинированное (хирургическое и ортопедическое) лечение больных с вторичными деформациями зубных рядов // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. Часть 2. (Тез. докл. науч.-прак. конф.) - 1995. - С.19-21 (Ижевск).

Маланчук В.О., Астапенко О.О., Безик Т.І. Хірургічне лікування верхньої мікрогнатії, поєднаної з звуженням зубних рядів //Збірник наукових праць “Актуальні проблеми хірургічної стоматології (помилки і ускладнення)”. - Івано-Франківськ. -1995. - с.35-36.

Неспрядько В.П., Маланчук В.А., Безик Т.И., Астапенко Е.А. Применение назубонадесневых аппаратов при комплексном лечении зубочелюстных деформаций // Актуальні проблеми ортопедичної стоматології.(Тез. доп.. наук.- практ. конф. ) - Львів,1996. - с.65-66.

Маланчук В.О., Астапенко О.О., Логановська Є.М., Гарляускайте І.Ю., Лисенко С.І., Римша А.Є., Стришенець Ю.О., Яценко Д.В. Порівняльна оцінка дистракційного та одноразового методів усунення верхньої мікрогнатії //Тези доповідей VІІІ з'їзду асоціації стоматологів України. - Київ. - 1999. - с.347-348.

Патенти України.

1. Маланчук В.О., Неспрядько В.П., Безик Т.І., Астапенко О.О. Пристрій для лікування деформацій зубного ряду верхньої щелепи (№15178А від 30.06.97р.).

2. Маланчук В.О., Астапенко О.О. Спосіб лікування верхньої мікрогнатії, що поєднується з звуженням зубних рядів (№25463А від 30.10.98 р.).

Рішення про видачу патента України на винахід.

Маланчук В.О., Астапенко О.О. “Спосіб лікування недорозвинення середньої зони лиця” (від 15.09.99 р. за заявкою № 98127049 з пріоритетом від 30.12.98 р.).

АНОТАЦІЯ

верхній щелепа хірургічний лікування

Астапенко О.О.. Хірургічне лікування верхньої мікрогнатії, що супроводжується звуженням зубних рядів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22. - Стоматологія - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2000.

Запропоновані хірургічні способи лікування верхньої мікрогнатии, що супроводжується звуженням зубних рядів, розроблена тактика хірургічного лікування деформації в залежності від її клінічних проявів, розроблено пристрій для фіксації фрагментів альвеолярного відростка верхньої щелепи в правильному положенні після остеотомії. Проведена оцінка ефективності лікування 24 хворих клінічними, рентгенологічними, антропометричними та електрофізіологічними методами.

Досягнуто підвищення ефективності лікування хворих з верхньою мікрогнатією, що супроводжується звуженням зубних рядів.

Ключові слова: верхня мікрогнатія, звуження зубних рядів, остеотомія.

АННОТАЦИЯ

Астапенко Е.А. Хирургическое лечение верхней микрогнатии, сочетающейся с сужением зубных рядов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22. - стоматология - Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2000.

Диссертация посвящена вопросам лечения верхней микрогнатии, сочетающейся с сужением зубных рядов, у взрослых. Автором предложены хирургические способы лечения верхней микрогнатии, сочетающейся с сужением зубных рядов, суть которых заключалась в устранении ретропозиции верхней челюсти и сужения верхнего зубного ряда одномоментно во время операции. Разработана тактика хирургического лечения деформации в зависимости от ее клинических проявлений. Разработано и применено устройство для фиксации фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти в правильном положении после проведенной остеотомии. Проведена оценка эффективности лечения больных с верхней микрогнатией, сочетающейся с сужением зубных рядов.

При проведении остеотомии верхней челюсти с фрагментацией альвеолярного отростка минимальное количество зубов на фрагменте соответствовало 2 при условии двустороннего периостального кровоснабжения. Степень его перемещения зависела от степени деформации и соответствовала 3-7 мм.

Дефекты кости размерами от 5 до 13 мм, которые образовывались после перемещения мобилизованных костей лицевого скелета вперед, были заполнены костными аутотрансплантатами.

При устранении верхней микрогнатии и сужения верхнего зубного ряда автор не рекомендует проводить гиперкоррекцию положения остеотомированных фрагментов верхней челюсти, поскольку это неблагоприятно влияет на их устойчивость и повышает травматичность операции.

Клинический материал диссертации составили результаты обследования и лечения 24 больных с верхней микрогнатией, сочетающейся с сужением зубных рядов в возрасте от 15 до 28 лет. Из них 8 - мужчины, 16 - женщины. Все больные с точки зрения возникновения верхней микрогнатии, разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты с верхней микрогнатией, перенесшие ураностафилопластику по поводу несращения неба. Вторую группу - больные с первичной верхней микрогнатией.

Оценку эффективности лечения проводили на основании данных клинических, рентгенологических исследований, анализа антропометрических измерений моделей челюстей по Пону, электрофизиологических исследований.

Предложенные способы хирургического лечения верхней микрогнатии позволили переместить верхнюю челюсть вперед в среднем на 8,170,76 мм, а также одномоментно расширить верхний зубной ряд на 4-17 мм (в среднем на 9,61,0 мм) в области премоляров, и на 3-16 мм (в среднем на 7,60,9 мм) в области моляров, чем достигнуты анатомическая и эстетическая коррекция лица, повышение жевательной эффективности. При этом количество пар зубов антагонистов увеличилось с 4,20,4 до 10,420,4.

После лечения у всех больных улучшился профиль лица, соотношения зубных рядов. У 11 больных созданы условия для рационального протезирования челюстей, 13 больным созданы условия для ортодонтического лечения с целью достижения полной коррекции формы верхней зубной дуги и выведения отдельно стоящих зубов в зубной ряд.

При сравнении данных телерентгенограмм до и после лечения автором получены следующие результаты: лицевой угол F увеличился в среднем на 3,3, инклинационный угол J уменьшился в среднем на 2,2, величина базального угла В увеличилась в среднем на 2,6, ММ увеличился в среднем на 4,7. Перемещение верхней челюсти вперед составляло в среднем 8,170,76 мм. Полученные данные свидетельствовали об улучшении профиля лица.

Сравнение данных измерений моделей челюстей по Пону до и после лечения свидетельствовали о том, что у всех больных истинные премолярное и молярное расстояния приблизились к искомым.

В процессе хирургического лечения верхней микрогнатии, сочетающейся с сужением зубных рядов, сохранялся достаточный уровень кровоснабжения в остеотомированных фрагментах верхней челюсти, что способствовало благоприятному течению процессов регенерации в зоне остеотомии. Положительная динамика восстановления кровоснабжения остеотомированных фрагментов верхнечелюстного комплекса отмечалась у всех больных, начиная с 14 суток и к 45 суткам после операции показатели кровотока вернулись к исходным величинам.

Восстановление электровозбудимости зубов начиналось через 6 месяцев после остеотомии верхней челюсти с разведением альвеолярного отростка и через 9-12 месяцев - после остеотомии верхней челюсти с фрагментацией альвеолярного отростка. Через 16-20 месяцев нормальные показатели электровозбудимости зубов восстановились в 148 зубах, что составляло 77,93,0%.

Небольшое количество осложнений и отсутствие рецидивов свидетельствовало об эффективности разработанных способов лечения верхней микрогнатии, сочетающейся с сужением зубных рядов.

Ключевые слова: верхняя микрогнатия, сужение зубных рядов, остеотомия.

SUMMARY

Astapenko О.О. The surgical treatment of upper micrognation combined with stenosis of the dental rows. - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of the candidate of medical sciences on the speciality 14.01.22. - Stomatology. - National medical university named by O.O.Bogomolets, Kiyv, 2000.

The surgical methods of treatment of the upper micrognation combined with the stenosis of the dental rows were proposed. The tactic of the surgical treatment of the deformation which depends on the clinical situation was developed.

A device for fragments fixation of the upper alveolar process in correct position after the osteotomia has been worked out.

The assessment of the treatment efficiency was performed according to the clinical data, x-ray tests, antropological measuring of jaw models in 24 patients.

The rise of the treatment effectiveness in cases of the upper micrognation combined with the stenosis of the dental rows was achieved.

Key words: upper micrognation, stenosis of the dental rows, osteotomia .

Размещено на Allbest.ru