Імунологічні аспекти змін при пізньому гестозі у вагітних та шляхи їх корекції за допомогою системної ензимотерапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Імунологічні аспекти змін при пізньому гестозі у вагітних та шляхи їх корекції за допомогою системної ензимотерапії

Арабі Ханан Рафік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

гестоз вагітна флогензим

Актуальність теми. Серед найважливіших проблем сучасного акушерства пізні гестози займають одне з провідних місць. Актуальність проблеми визначається значною частиною цієї патології (13-15%) і важкими ускладненнями, які можуть розвинутися у вагітних при несвоєчасній діагностиці та неадекватно застосованому лікуванні (Г.К. Степанківська, 1994; І.С. Сидорова, 1996).

Терапія пізніх гестозів (ПГ) надає значних труднощів, які обумовлені складністю виявлення етіологічних факторів і патофізичних процесів, що протікають у різних системах організму вагітних (Б.М. Венцковський, 1999; В.І. Говалло, 1987; О.П. Липко, 1997; К.В. Воронін, 1999). Рядом робіт вітчизняних і закордонних дослідників встановлена важлива роль у патогенезі ПГ порушень імунного гомеостазу організму вагітної (О.П. Липко, 1997; P. Leskovar, 1993; R. Keller, 1994) ПГ з великими зусиллями лікується загальноприйнятими методами, тому що більшість з них спрямовані не на весь комплекс патологічних змін в організмі, а на окремі ланки патогенезу та симптоми захворювання. Як свідчать результати ряду робіт, традиційні методи терапії (ТМТ) гестоза лише стримують наростання його тяжкості (А.Г. Коломийцева, 1999; В.І. Говалло, 1987; О.П. Ліпко, 1997). Останнім часом більшу увагу приділяють можливості корекції порушень імунного гомеостазу за допомогою системної ензимотерапії, що відкриває можливість застосування рослинних та тваринних протеолітичних ферментів при лікуванні ПГ (В.Н. Коваленко, 1997; М.А. Рєпіна, 1999).

Філософія застосування ензимів як медикаментозних препаратів при лікуванні цілого ряду патологічних станів організму заснована на ряді позицій. Ензими являють собою речовини, що складаються з поліпептидних ланцюжків і низькомолекулярних простатичних груп, володіють високоспецифічною біокаталітичною активністю [М. Вальд із співавт, 1999; В.Н. Коваленко, 1997; М.А. Рєпіна, 1986; В. Мазуров із співавт., 1996] Ензими істотно впливають на основні ланки гомеостазу, регулюючи системні патофізіологічні процеси, виявляючи ад'ювантні властивості при антибіотикотерапії, протизапальна дія за рахунок інгібіції ряду запальних цитокінів і т.п. (В. Мазуров із співавт., 1996). Добре відома активність ензимів і у відношенні імунної системи, зокрема, активації макрофагально-фагоцитарної системи (МФС), дезінтеграції циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), регуляції продукції цитокінів і ін. (В.Н. Коваленко, 1997; R. Keller, 1994; J.P. Norfier, 1991). Виходячи зі спектра функціональної активності ензимів і патології імунного статусу (ІС) при ПГ, є всі підстави очікувати, що їхнє застосування при цій патології буде сприяти відновленню структурно-функціональних параметрів основних субстратів ІС і в цілому нормалізації стану організму.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі перинатології і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, згідно плану науково-дослідних робіт академії № держреєстрації 0195U020616.

Ціль роботи і основні задачі. На підставі вивчення патогенетичної ролі імунологічних змін при вагітності, ускладненої ПГ, провести іхню корекцію з використанням системної ензимотерапії (СЕТ).

Вивчити патогенетичне значення імунологічних зрушень, перш за все, показників макрофагально-фагоцитарної системи, при вагітності, ускладненої ПГ, у порівнянні з аналогічними показниками в здорових вагітних і невагітних жінок.

Вивчити вплив СЕТ на імунологічні зрушення і перебіг ПГ.

Провести порівняльний аналіз терапевтичної ефективності традиційної терапії і лікування з використанням СЕТ прегестозу і гестозу легкого і середнього ступенів важкості.

Об'єкт дослідження. Вивчення патогенетичних аспектів пізнього гестоза вагітних.

Предмет дослідження. Стан деяких ланок імунологічного статусу та статусу сиситеми гемостазу при пізньому гестозі вагітних.

Метод дослідження. Плазмо-коагуляційна і тромбоцитарно-судинна ланки гемостазу, клітинні і гуморальні ланки імунітету, макрофагально-фагоцитарна система.

Наукова новизна.У даній роботі вперше проведене вивчення терапевтичних можливостей СЕТ для корекції імунологічних зрушень при пізніх гестозах вагітних. На підставі отриманих результатів розроблено показання для проведення ензимотерапії, а також критерії для оцінки її ефективності.

Практична значимість. Отримані нові дані, що стосуються етіології і патогенезу розвитку ПГ. Це дозволяє намітити нові підходи до проведення лікувальних заходів з обліком індивідуальних імунологічних реакцій, а також розширити існуючі можливості при лікуванні даного ускладнення гестації, що в свою чергу дозволить знизити показники материнської і перинатальної захворюваності і смертності.

Отримані дані щодо діагностики та лікування пізнього гестозу вагітних використовуються в учбовому процесі кафедри перинаталогії та гінекології ХМАПО при викладанні відповідних розділів.

Результати досліджень впроваджені в практичну роботу пологових відділень і відділень патології вагітності Харківського міського перинатального центру, спеціалізованого пологового будинку №5 м.Харків та лінійного пологового будинку ст. Харків ПЗД, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок автора. Автором самостійно визначена тема роботи, обґрунтовані мета і задачі дослідження, проаналізована наукова література по проблемі, проведені клініко-лабораторні дослідження, узагальнені отримані результати, сформульовані висновки і практичні рекомендації, виконана статистична обробка отриманих результатів, впроваджені методи лікування ПГ у лікувальні установи.

Апробація роботи проведена на спільному засіданні кафедр перинатології і гінекології, акушерства і гінекології №2 Харківської медичної академії післядипломної освіти та кафедри акушерства і гінекології №1 ХДМУ.

Основні положення роботи повідомлені й обговорені на засіданнях наукового суспільства акушерів-гінекологів (Харків, 1999,2000).

Публікації: За темою дисертації опубліковано 5 робіт, у тому числі 3 статті у виданнях, що входять у затверджений ВАК України перелік наукових видань, у яких можуть публікуватися основні результати роботи.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених задач було обстежено 120 жінок у терміні вагітності 28-40 тижнів, а також 15 невагітних здорових жінок.

Всі обстежені жінки були розділені на 4 клінічні групи. I клінічна група - 15 (11,1 %) невагітних здорових жінок (НЗЖ); II клінічна група (контрольна) склали 30 (22,2%) здорових вагітних жінок з фізіологічно протікаючою вагітністю (ФПВ); III клінічна група представлена 32 (23,7 %) вагітними, у яких гестаційний процес був обтяжений пізнім гестозом (ПГ), і які отримували традиційну медикаментозну терапію (ТМТ); у IV клінічну групу ввійшли 58 (43 %) вагітних, страждаючих ПГ і які одержували крім ТМТ гестозу системну ензимотерапію (СЕТ), тобто препарат “Флогензим”.

Обстеження жінок містило в собі клінічні, біохімічні й імунологічні дослідження.

Клінічне обстеження передбачало опитування жінки, з'ясування анамнезу життя, перенесених захворювань, детальний аналіз менструальної і репродуктивної функції, вивчення функціонального стану органів і систем, даних зовнішнього акушерського і піхвового дослідження. Особлива увага при зборі анамнезу приділялася виявленню особливостей дітородної функції, перенесеним екстрагенітальним і гінекологічним захворюванням.

У процесі роботи проводилися клініко-лабораторні і інструментантальні дослідження: клінічний аналіз крові з урахуванням числа тромбоцитів, клінічний аналіз сечі, визначення змісту цукру в крові і сечі, групи крові і Rh-фактора, визначення білків і їх фракцій в крові, креатинину, сечовини, білірубіну, показників системи крові, що згортає, електрокардіограма. При необхідності додатково проводилися спеціальні дослідження (аналіз сечі за Зимницьким, Амбурже та інш.), консультації терапевта, офтальмолога, ендокринолога, невропатолога.

Усі вагітні були піддані ультразвуковому обстеженню за допомогою апарата складного сканування “Toshiba Sonolayer AS38”, що працює по типу сірої шкали в реальному масштабі часу.

При ультразвуковому обстеженні визначалися передлежання, вид і позиція плоду, термін гестації за біпариєтальним розміром голівки, довжині стегнової кістки і діаметру живота, наявність вад розвитку, кількість навколоплідних вод, розташування, ступінь зрілості і структура плаценти, серцебиття плоду і його рухова активність. Стан плоду оцінювався за біофізичним профілем.

Усім вагітним, що спостерігалися, проводилися, крім загальноприйнятих клініко-лабораторних і інструментальних методів обстеження імунологічні дослідження: визначення ЦІК, Т- і В-лімфоцитів, комплементу, зміст у сироватці периферичної крові імуноглобулінів класів А, G, М, стан клітин макрофагально-фагоцитарної системи.

Оцінку стану імунітету жінок, що спостерігались, проводили двічи до початку лікування ТМТ чи використання СЕТ, а також після закінчення курсу лікування. Як матеріал дослідження була взята периферична кров, отримана на гепарині (50 ОД/мол), з якої на градієнті щільності фіколл-верографин (1,077 г/мл) були виділені мононуклеарні клітини.

Лікування вагітних із ПГ (III і IV клінічні групи) проводилося з урахуванням методичних рекомендацій “Прогнозування, діагностика, лікування, ведення вагітності і пологів і профілактика пізніх гестозів” за редакцією Б.М. Венцьківського Б.М. (Київ, 1990) і включало малі транквілізатори, спазмолітики, гіпотензивні препарати, десенсибілізуючу терапію, вітаміни, препарати, що поліпшують мікроциркуляцію і реологічні властивості крові, антиоксидантну терапію, диуретики, антигістамінні препарати, антикоагулянти.

У 58 вагітних із прегестозом та приклампсією легкого і середнього ступеню тяжкості (IV клінічна група) у комплексну терапію був включений препарат системної ензимотерапії “Флогензим” фірми “Мукос Фарма” (Німеччина), який призначали по 3 таблетки 3 рази на добу протягом не менш 10 діб.

Оцінка адекватності та ефективності застосованих методів лікування проводилася за допомогою клінічного та лабораторного методів дослідження до початку лікування та після курсу вищезгаданої терапії. Проводився аналіз перебігу родового акта, наслідків пологів, перебігу післяпологового періоду, а також стану і періоду адаптації немовляти.

Всі отримані результати статистично оброблені, а вірогідність розход-жень визначена з урахуванням t-критерію Ст'юдента, результати вважали достовірними при р 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. У процесі дослідження було виявлено, що екстрагенітальні захворювання в минулому і під час даної вагітності були виявлені у більшості жінок з пізнім гестозом, що збігається з даними літератури про несприятливий вплив соматичних захворювань на плин періоду гестації (Г.М. Савєльєва, 1991, 1992; Р.І.Шаліна, 1990).

Значне число жінок III і IV клінічних груп страждало захворюваннями жіночої полової сфери. Необхідно відзначити, що за вагою екстрагенітальної і акушерсько-гінекологічної патології III і IV клінічні групи були порівняні, а за ускладненнями даної вагітності IV група була “важча” III клінічної групи.

Так, анемія I-II ступенів була встановлена у 19 (32,8 %) жінок IV клінічної групи й у 9 (28,1 %) вагітних III групи. УПВ ускладнила перебіг періоду гестації в 22 (37,9 %) жінок IV групи і 10 (31,2 %) - III групи, лейкоцитарна несумісність була відзначена в 4 (6,9 %) і 1 (3,1 %) спостереженнях відповідно.

Заслуговує на увагу той факт, що питома вага жінок з вираженими проявами ПГ була вище в IV клінічній групі в порівнянні з III групою. Так, набряки, у тому числі сховані, були відзначені до лікування в 53 (91,4 %) пацієнток IV клінічної групи й у 26 (81,3 %) - III групи, артеріальна гіпертензія - у 35 (60,3 %) і 17 (53,1 %) відповідно, протеінурія була виявлена в 32 (55,2 %) вагітних IV групи й у 14 (43,8 %) - III клінічної групи. Прегестоз був діагностований у 14 (43,8 %) вагітних III клінічної групи й у 20 (34,5 %) - IV клінічної групи, приклампсія I ступеня відзначена в 17 (53,1 %) і 35 (60,3 %) вагітних відповідно, приклампсія II ступеня встановлена в 1 (3,1 %) вагітної III групи та у трьох (5,2 %) спостереженнях у IV клінічній групі.

Гіпопротеінемія від 51 до 64 г/л була встановлена у 20 (62,5 %) вагітних III клінічної групи й у 41 (70,7 %) - IV групи.

Оцінюючи показники плазмо-коагуляційного і тромбоцитарно-судинного ланок гемостазу у вагітних із ПГ, ми спостерігали ознаки гіперкоагуляції, гіперфібриногенемії, підвищення в'язкості крові і гіперреактивності тромбоцитів у порівнянні з ФПВ (таблиця 1), що свідчили про стан тромбофілії і хронічного ДВС-синдрома у даної категорії вагітних. Отримані нами результати корелювали з даними літератури останніх років (М.П. Музичук, 1999; М.А. Рєпіна, 1996, 1998,1999).

Оцінюючи середні показники ІС жінок із ПГ у порівнянні з ФПВ, ми прийшли до висновку, що при даній патології розвиваються виражена дисфункція у стані клітинної, гуморальної ланок імунітету, а також у макрофагально-фагоцитарній системі. Ці зміни мають різноспрямований характер. Іншими словами, вони не можуть трактуватися як класичний “імунодефіцитний” стан. Так, у клітинній ланці імунітету (КЛІ) з 18 обумовлених нами відносних показників13 (СД₃; СД₈; СД₁₆ ; СД₇₂ ; ІРІ, Т/В, О-клітин, ЛТІ) мали достовірні відмінності від контролю (ФПВ), тобто 72,2 %. При цьому 6 показників (СД₃ ;СД₈ ; Т/В) змінювалися у бік зниження (33,3 %), а 7 (СД₁₆ ; СД₇₂ ; ІРІ, О-клітини, ЛТІ) - убік збільшення (39 %).

У гуморальній ланці імунітету (ГЛІ) з 7 показників 4 (ЦІК (7S), комплемент, IgG, ІГІ) вірогідно змінювалися в порівнянні з ФПВ (57%), з яких 3 (комплемент, Ig, ІГІ) знижувалися, а один (ЦІК) підвищувався. Класичний “імунодефіцитний” стан розвивався в МФС. Шість показників (фагоцитарний індекс (ФІ), фагоцитарне число (ФЧ), абсолютний показник поглинання (АПП_огл.), абсолютний показник переварювання (АПП_пер.), індекс бактерицидності нейтрофілів (ІБН), абсолютний показник бактерицидності (АПБ) з 10 ідентифікованих (60 %) вірогідно відрізнялися від контролю, причому усі мали більш низькі показники. Узагальнюючи дані по КЛІ, ГЛІ і МФС, можна резюмувати, що з обумовлених 34 показників 23 мали достовірні відмінності від ФПВ (67,4). Характер відхилень від контролю виражали таким чином: 15 показників були знижені (65,2 %) і 8 були підвищені (34,8 %).

Таблиця 1. Показники плазмо-коагуляційного і тромбоцитарно-судинного ланок гемостазу у обстежених вагітних із ПГ до і після лікування

Показник	ФПВ, n = 30	ПГ, n=90	ПГ + ТМТ, n=32	ПГ + ТМТ + СЕТ, n=90
1	2	3	4	5
Аутокоагуляционий тест:
- активність, що згортає на 2 хвилині, %	15,41,2	26,62,1(1)	23,71,4	16,31,3(2.3)
- час досягнення максимальної активності, хв.	4.90.6	3.40.3(1)	3.60.6	4.60.5 (2.3)
- максимальна активність, що згортає, %	92.92.9	108.43.2 (1)	104.12.1	93.52.7(2.3)
Фібриноген, г/л	3,90,8	4,80,7 (1)	4,30,2 (1,2)	4,00,1 (2,3)
Фактор XIII, %	81.60.7	61.21.6 (1)	68.61.2 (1)	78.60.7 (1.2.3)
Етаноловий тест, %позитивних результатів	3,3	27,8 (1)	18,8 (1,2)	10,3 (1,2,3)
Протамін сульфатний тест, % позитивних результатів	6,7	51,1 (1)	37,5 (1,2)	8,6 (2,3)
Продукти деградації фібриногену, % позитивних результатів	13,3	40,0 (1)	43,8 (1)	17,2 (2,3)
В'язкість крові, од	4,60,2	5,10,3 (1)	4,80,1 (2)	4,60,2 (2,3)
Тромбоцити, 1х109/л	2321,1	1681,4 (1)	1760,8 (1)	2141,2 (1,2,3)
Агрегація тромбоцитів, %	38,71,6	41,11,1 (1)	46,6 (1,2)	39,21,5 (2,3)
при стимуляції АДФ, %	46,72,9	46,91,8	56,70,8 (1,2)	47,71,4 (3)
Фибринолітична активність крові	19,11,1	21,10,9 (1)	22,20,4 (1)	19,80,2 (2,3)
Антитромбін III,%	97,13,8	72,83,5	94,62,5 (1,2)	99,82,6 (2,3)

Примітка: ⁽¹⁾ - достовірні розходження з аналогічними показниками в жінок із ФПВ; ⁽²⁾ - достовірні розходження з аналогічними показниками в жінок із ПГ; ⁽³⁾ - достовірні розходження з аналогічними показниками в жінок із ПГ після лікування ТМТ.

Необхідно відзначити, що отримана нами характеристика профілю імунного статусу жінок з пізнім гестозом у загальному збігається з уявленням про розбалансировку механізмів імунних взаємодій у системі “мати-плід” при даній патології (О.П. Липко, 1997; В.М. Фролов із співавт., 1992). Такого роду порушення стосуються як показників специфічного, так і неспецифічного імунітету, демонструючи загальні порушення гомеостатичної постійності імунокомпетентної сфери при пізньому гестозі.

Важливим є і той факт, що при ранжируванні ступеня відхилення того чи іншого показника імунного статусу ми виявили значений відсоток жінок з пізнім гестозом, у яких дані показники практично не відрізнялися від показників при фізіологічному перебігу вагітності, тобто у кожному конкретному випадку клінічна симптоматика ПГ може формуватися на тлі того чи іншого ступеня зміни її ІС, принаймні визначених її складових.

Слід визначити, що деякі з досліджених показників були змінені вірогідно у всіх жінок, незалежно в якому ступені вони відхилялися від контролю. Так у КЛІ такими спостерігалися підвищення вмісту СД16(ЕК)-клітин: навіть у 60 % жінок з більш з низьким, чим середні показники по групі (23,11,8 %). Не у жодному з випадків не було відзначено їх концентрації, подібної ФПВ (9,80,5 і 10,9-17,6), а також вміст О-клітин (22,21,7 при ФПВ і 24,5-32,7 при ПГ). У ГЛІ таким показником був імуноглобуліновий індекс (ІГІ) (15,51,3 при ФПВ і 7,2-12,9 при ПГ у 28 % жінок з більшими, ніж середні значення по групі). Для МФС найбільш маніфестними в цьому плані є фагоцитарне число (ФЧ) (9,00,4 і 5,0-7,0 у 46,7 % жінок з більш високими, чим середні по групі показники та абсолютний показник переварювання (АПП_пер) відповідно 1,380,05 і 0,9-1,2). Отже, можна вважати, що при будь-яких формах зміни стану імунного статусу в умовах розвитку пізнього гестоза найбільш важливими в діагностичному плані є зміни вмісту СД16⁺-клітин (підвищення), О-клітин (підвищення), зниження ІГІ, ФЧ і АППер. Приблизно в 40 % жінок із ПГ імунорегуляторний індекс (ІРІ) був нижче не тільки середніх по групі значень, але і показника при ФПВ (1,070,06 і 0,4-1,0). Даний факт свідчить про те, що в розвитку клінічно маніфестно протікаючого пізнього гестозу можуть брати участь імунні механізми, реалізовані не тільки на тлі зміни кількісних взаємовіднисин клітин регулярної ланки Тх : Тс. Дійсно показано, що кількісне визначення зміни змісту цих кліток за фенотиповими ознаками (тобто стосовних до СД4 і СД8⁺-клітинам) не завжди збігається з таким же ступенем зміни цитокінопродуцируючої їхньої здатності. Загалом, треба відзначити, що не тільки наші дані, але і дані інших авторів [П.І. Фогель, 1987; В.М. Фролов із співавт., 1992] підкреслюють патогенетичну значимість у розвитку імуноконфлікта в системі “мати-плід” при різних формах клінічного його прояву мають не тільки дисбаланс регуляторних клітин СД4 : СД8. Очевидно, що при ПГ на перший план можуть виходити й інші значимі зміни в тих чи інших ланках імунітету. На кожнім етапі вагітності її “надійність” ґрунтується на превалюванні активності якогось компонента всього комплексу субстратів імунного статусу. Тому і порушення структурно-функціональних параметрів якогось з них у різні періоди гестації може мати різну значимість у прояві патології.

У результаті проведеного лікування у вагітних з пізнім гестозом відзначалася позитивна динаміка. Нами констатоване достовірне зниження, у більшості випадків, нормалізація АТ у вагітних III і IV клінічних груп, що спостерігалися. Лише в 6 (10,3 %) вагітних IV клінічної групи періодично АТ підвищувалося до 140/100 мм рт. ст., що було достовірно менше аналогічних показників після лікування в III клінічній групі (5 спостережень - 15,6 %). Після проведеної терапії протеінурія зникла у 10 (31,3 %) вагітних III клінічної групи й у 27 (46,6 %) - IV групи. Під впливом терапії пізнього гестозу відзначався вміст загального білка крові в обох клінічних групах, однак, у групі вагітних, що одержували “Флогензим”, це збільшення було достовірно вище, так у III клінічній групі гипопротеінемія зберігалася в 6 (18,8 %) спостереженнях, а в IV групі - у 8 (13,8 %) вагітних.

Аналіз показників плазмо-коагуляційного і тромбоцитарно-судинного ланок гемостазу у вагітних дозволив виявити, що загальноприйнята терапія гестозів не сприяла нормалізації кількості тромбоцитів у крові (p>0,05), агрегація тромбоцитів навіть зростала (р<0,05). Про триваюче внутрісудинне дисемініроване згортання крові свідчили позитивні результати етанолового і протамисульфатного тестів (таблиця №1).

У групі вагітних із ПГ, яким проводилося комплексне лікування з застосуванням СЕТ, окремі досліджувані показники гемостазу перетерплювали значні зміни і наближалися до аналогічного при ФПВ: зменшувалася активність тромбіно- і тромбопластоутворення, збільшувалася концентрація фактора XIII, антитромбіну III, зменшувалася кількість позитивних протамін-сульфатних тестів, продуктів деградації фібриногену, знижувалася в'язкість крові, відзначена тенденція до зниження фібринолітичної активності крові (р0,05).

Вищевикладене дозволяє зробити висновок, що СЕТ сприяє зниженню загального коагуляційного потенціала крові і нормалізації активності природних антикоагулянтів у вагітних із ПГ.

Після застосування ензимотерапії жінкам з пізнім гестозом у клітинній ланці імунітету з 15 вірогідно змінених абсолютних і відносних показників у порівнянні з фізіологічним перебігом вагітністю позитивна динаміка відзначена в 12 (СД₃; СД₈; СД₁₆ ; СД₇₂ ; ІРІ, Т/В, О-клітини, ЛТІ) - 80 %, з яких контролю досягли 9 показників (СД₃; СД₈; СД₇₂ ; ІРІ, Т/В, ЛТІ) - 60 % (табл. 2).

У гуморальній ланці імунітету аналогічні порівняння показали, що зі змінених вірогідно 4 (ЦІК (7S); IgА; IgG; ІГІ) показників, усі 4 змінювалися убік нормалізації, а один досяг рівня контролю (25 %) (табл. 3).

Таблиця 2 Показники КЛІ обстежених жінок із ПГ до і після застосування різних методів терапії

Показники	ФПВ (контроль)	ПГ (середні показники)	ПГ+ТМТ(середні показники)	ПГ+ТМТ++СЕТ (середні показники)
1	2	3	4	5
Лейкоцити, х109	7,00,5	7,40,3	7,270,3	7,10,3
Лімфоцити х109 %	1,80,07 25,71,6	1,970,08 26,21,4	2,20,09(1,2) 30,32,1(1,2)	2,10,08(1) 29,61,8
СДЗ х109 %	1,050,07 58,43,2	0,610,3(1) 31,11,1(1)	1,10,06(2) 51,12,9(1,2)	1,050,06(2) 49,71,9(1)
СД4 х109 %	0,520,03 28,61,9	0,490,03 25,02,7	0,320,02(1,2) 14,60,6(1,2)	0,490,01(3) 23,30,9(1,3)
СД8 х109 %	0,480,03 26,61,6	0,390,02(1) 19,71,6(1)	0,240,01(1,2) 10,80,4(1,2)	0,490,02(2,3) 24,00,96(2,3)
СД16 х109 %	0,180,01 9,80,5	0,460,03(1) 23,11,8(1)	0,240,01(1,2) 11,20,5(1,2)	0,300,02(1,2,3) 15,90,65(1,2,3)
СД72 х109 %	0,160,01 8,90,6	0,210,01(1) 10,80,8(1)	0,140,01(2) 6,50,25(1,2)	0,190,01(2,3) 8,80,35(2,3)
ІРІ (%)	1,070,06	1,260,06(1)	1,350,05(1,2)	0,970,04(2,3)
Т/В х109 %	6,60,4 6,70,4	2,90,1(1) 3,60,14(1)	7,80,4(1,2) 7,80,3(1,2)	5,50,3(1,2,3) 5,60,2(1,2,3)
О - клітки	22,21,7	35,11,5(1)	31,21,24(1,2)	25,21,1(2,3)
ЛТІ	6,70,4	12,11,3(1)	6,60,3(2)	6,80,5(2)

Примітка: ¹ - достовірні розходження (р < 0,05) у порівнянні з ФПВ;

² - достовірні розходження в порівнянні з ПГ; ³ - достовірні розходження в порівнянні з ТМТ; інші позначення аналогічні попереднім таблицям.

Для макрофагально-фагоцитарної системи такого роду зміни наступні: з 6, що вірогідно відрізняються від контролю показників, при пізньому гестозі (ФІ, ФЧ, АППогл, АППер, ІБІ, АПБ) динаміка відновлення

Таблиця 3 Показники ГЛІ обстежених жінок із ПГ до і після застосування різних методів терапії

Показники	ФПВ (контроль)	ПГ (середні показники)	ПГ+ТМТ (середні показники)	ПГ+ТМТ+СЕТ (середні показники)
ЦІК (7S)	53,02,6	93,43,7(1)	98,13,9(1)	66,23,1(1,2,3)
ЦІК (конст.)	1,30,1	1,40,06	1,150,05(2)	1,20,17
Комплемент	0,740,03	0,590,08(1)	0,630,02(1)	0,670,03(1)
lg A	1,5900,05	1,730,08	1,230,05(1,2)	1,980,08(1,2,3)
lg G	17,41,1	7,90,35(1)	7,590,3(1)	9,20,34(1,2,3)
lg M	1,10,1	1,20,04	1,230,05	1,10,06(3)
ІГІ	15,51,3	6,50,3(1)	6,20,4(1)	8,40,4(1,2,3)

Примітка: ¹ ,² ,³ - достовірні розходження (p < 0,05) у порівнянні відповідно з ФПВ, ПГ і ТМТ; Інші скорочення і позначення аналогічні попереднім таблицям.

Таблиця 4 Показники фагоцитарної активності кліток периферичної крові обстежених жінок із ПГ до і після застосування різних методів терапії

Показники	ФПВ	ПГ	ПГ+ТМТ	ПГ+ТМТ+СЕТ
1	2	3	4	5
Лейкоцити, х109	7,00,5	7,40,3	7,30,3	7,10,3
СЯН (%)	66,33,2	69,22,8	70,62,8	69,23,1
Абс. кількість СЯН (х109)	4,60,4	5,10,2	5,10,2	4,90,3
ФІ (%)	81,03,7	67,22,7(1)	74,43,0(1)	76,83,6(2)
ФЧ	9,00,4	4,60,2(1)	4,80,2(1)	6,80,4(1,2,3)
АППогл(х104)	3,40,2	1,60,08(1)	1,820,07(1,2)	2,60,1(1,2,3)
АППер(х104)	1,380,05	0,840,03(1)	0,890,04(1)	1,10,08(1,2,3)
АПФАН	3,70,2	3,40,14	3,80,16(2)	3,80,2(2)
ІБН (%)	66,73,6	45,81,8(1)	46,40,9(1)	57,13,2(1,2,3)
АПБ(х104)	2,20,1	0,750,04(1)	0,850,05(1)	1,460,1(1,2,3)

Примітка: приведені середні показники по групах ¹ ,² ,³ - достовірні розходження (p < 0,05) у порівнянні відповідно з ФПВ, ПГ і ПГ+ТМТ

відзначена у всіх випадках, причому в двох випадках показники досягали контрольних значень (33,3%) (табл. 4).

Підсумовуючи, можна відзначити, що по всіх досліджених показниках з 25 маючих достовірну відмінність від контролю 22 (88%) змінювалися убік нормалізації, а 12 досягли рівня контролю (48%). Зіставляючи кожну з цих величин з отриманими результатами при проведеній традиційній терапії: відповідно з 25 змінених 14 (56%) мали позитивну динаміку, а 6 (24%) досягли рівня контролю, стає очевидної вірогідно велика ефективність застосування ензимотерапії при пізньому гестозі.

Таким чином, застосування ензимотерапії, зокрема “Флогензиму”, при ПГ є важливим імуномодулюючим компонентом у комплексі терапевтичних заходів. Отримані нами результати є істотним інформаційним доповненням до вже наявних даних про терапевтичну дію ензимотерапії.

Дослідженнями останніх років установлено, що при хронічних аутоімунних запальних процесах виявляється цілий ряд патогенетичних факторів - підвищення концентрації цитокинів, біологічно активних молекул і ін. До них відносять і циркулюючі імунні комплекси, що здобувають особливу патогенетичну значимість при підвищенні концентрації вище фізіологічної (G.W.Duff; 1994). Дійсно, при пізньому гестозі ми знайшли статистичне значення перевищення концентрації ЦІК у порівнянні з фізіологічним перебігом вагітності, що ще раз надає право віднести ПГ до однієї з форм ауто-імунних захворювань. ЦІК має здатність індуціювати експресію адгезивних молекул на клітинах ендотелія і імунокомпонентних клітинах (ІКК), що підвищує готовність ІКК реалізувати свій потенціал у підтримці пізнього гестозу (М.Вальд із співавт., 1999; В. Мазуров із співавт., 1996). Іншою властивістю ЦІК є здатність зв'язуватися подібно Ig E із гладкими клітинами й ініціювати їх дегрануляцію (Л. Йегер, 1990). Додатковий викид таких медіаторів, як серотонин і гистамін, ще в більшому ступені збільшує стан мікроциркуляторного русла. Тобто створюється, як би, “порочне коло” пізнього гестозу. Вироблювані у великій кількості ЦІК мають здатність гнітити різні імунні реакції, здобуваючи властивості “супресорних субстанцій”. Не виключено, що саме це (поряд з іншими факторами) і з'явилося причиною відзначеного нами дисфункціонального стану КЛІ і, у першу чергу, Т-ланки імунітету.

З ІК найтіснішим образом взаємодіє комплементарний каскад, що є системою ензимів, що послідовно активують один одного. Приєднуючи до ЦІК, комплемент сприяє їхньому осіданню на ендотелії дрібних судин і розвитку запального процесу (Л. Йегер, 1990, P. Leskovar, 1993). З цього випливає, що підвищення концентрації ЦІК спричиняє зниження концентрації комплементу, що підтверджується нашими результатами. І, нарешті, надмірне нагромадження патогенних ЦІК викликає необхідність посилення їхнього фагоцитозу клітинами МФС, що через якийсь час виснажують свій функціональний потенціал. Чітким підтвердженням цьому є й отримані нами дані про виражене зниження якісних і кількісних показників стану сегменто-ядерних нейтрофілів (СЯН).

Судячи з отриманих нами даних, розірвати це порочне коло дисрегуляційного стану імунної системи не вдається за допомогою традиційної медикаментозної терапії. Накопичена до дійсного часу інформація про механізми дії ензимотерапії давала всі підстави припустити її ефективність і при застосуванні у випадках розвитку ПГ і є дуже важливою (М.А. Рєпіна, 1999). На тлі гіперпродукції цитокинів при ПГ ензими можуть зменшувати ступінь взаємодії цитокинів з акцептуючими їхніми клітинами за рахунок руйнування мембранних рецепторів. До того ж, встановлено, що ензими нормалізують співвідношення регуляторних цитокинів, відновлюючи вихідну функцію ІКК, що також видно з отриманих нами даних. Володіючи такою же здатністю, як і папаін, дезінтегрувати Ig, “Флогензим” і подібні йому препарати сприяють різкому зниженню концентрації ЦІК. Наші результати в цьому плані цілком збігаються з даними інших авторів (М. Вальд із співавт., 1999; В.Н. Коваленко, 1997; С. Steffen etal, 1983). Ми вважаємо, що і підвищення концентрації комплементу після призначення “Флогензима” є результатом безпосереднього руйнування ЦІК, тому що в цьому випадку немає триггерного фактора зайвої активації комплементарного каскаду. Очевидно, підсумком елімінації такого могутнього патогенетичного фактора, як ЦІК в значній мірі є підвищення активності клітин макрофагально-фагоцитарної системи. Принаймні, із всіх обраних нами показників її оцінки, абсолютна більшість мала позитивні зміни.

Вищевикладене свідчить про переважний позитивний вплив системної ензимотерапії на імунний статус вагітних з пізнім гестозом у порівнянні з тривіальною терапією.

Слід зазначити, що в групах вагітних із ПГ пологи характеризувалися значним числом ускладнень. Однак, перебіг пологів у жінок IV клінічної групи істотно відрізнялися в кращу сторону в порівнянні з III клінічною групою. Відсоток фізіологічних пологів у IV групі був вище, ніж у породілей III клінічної групи (43,1 % і 31,3 % відповідно). У III клінічній групі одній (3,1 %) вагітній проведене дострокове розродження в терміні гестації 35-36 тижнів у зв'язку з наростанням тяжкості гестоза і неефективності медикаментозної терапії, в однієї жінки з цієї групи також проведено дострокове розродження в зв'язку з антенатальною загибеллю плоду, чого не спостерігалося в жінок IV клінічної групи. Несвоєчасне злиття навколоплідних вод і слабкість родової діяльності ускладнили перебіг пологів у 25,9 % і 32,8 % пацієнток відповідно в IV клінічній групі й у 34,4 % і 40,6 % відповідно - III групи. Кількість геморрагічних ускладнень під час пологів і в ранньому післяпологовому періоді в жінок, що спостерігалися, III клінічної групи було майже в три рази більше, ніж у IV групі.

Узагальнюючи приведені дані, можна припустити, що зменшення кількості ускладнень при пологах у жінок IV клінічної групи в порівнянні з III групою зв'язано з застосуванням у комплексі лікування поліензимного препарату “Флогензим” і позитивного його впливу на нормалізацію гомеостазу у вагітних з ПГ, що збігається з даними літератури (М.А. Рєпіна, 1999).

Аналізуючи наслідки пологів, ми відзначили, що в 86,2 % жінок, що одержували СЕТ у комплексі лікування ПГ, народилися нормотрофічні діти (у III групі таких дітей було 77,4 %), у стані гіпотрофії I і II ступеня, незважаючи на проведене лікування, народилося 8 (13,8 %) дітей (у III групі - 7 (22,6 %), що свідчить про сприятливий вплив комплексної ензимотерапії на внутрішньоутробний розвиток плоду при пізньому гестозі. У стані асфіксії I-II ступеня народилося в 1,6 рази більше дітей у III клінічній групі (5 - 16,1 %), чим у IV групі (6 дітей - 10,3 %), і майже в два рази більше в III клінічній групі народилося дітей, стан яких при огляді неонатолога було оцінено, як середньої ваги.

Порушення плину періоду адаптації в дітей від матерів IV клінічної групи було менш виражене, чим у III групі, що обумовило більш раннє грудне вигодовування.

Резюмуючи вищевикладене, варто заключити, що при пізньому гестозі розвиваються дисфункциональні стани в клітинній і гуморальній ланках імунітету, макрофагально-фагоцитарній системі, що, однак, не трактується нами, як класичний “імунодефіцитний стан”. У даної категорії хворих розвивається стан тромбофілії і хронічного ДВЗ-синдрома.

Виходячи з клінічної частини спостережень, можна зробити висновок, що в більшості пацієнток традиційне лікування гестоза трохи стримувало наростання його тяжкості, але не перешкоджало збільшенню плацентарної недостатності, аж до передчасного відшарування нормально розташованої плаценти з антенатальною загибеллю плоду. У той же час, включення системної ензимотерапії в комплекс лікування вагітних з пізнім гестозом дозволило оптимізувати плин вагітності, клініко-лабораторні показники, імунний статус хворих, що спостерігалися, наслідки пологів і адаптаційні можливості внутрішньоутробного плоду і немовляти.

Узагальнюючи в цілому отримані нами результати і дані літератури, можна вважати цілком обґрунтованим застосування ензимотерапії при лікуванні пізнього гестоза і, більш того, розглядати її як перспективну в терапії інших патологічних станів в акушерсько-гінекологічній практиці.

ВИСНОВКИ

Розвиток пізнього гестозу супроводжується вираженим дисфункціональним станом у клітинних ланках імунітету , гуморальних ланках імунітету, а також макрофагально-фагоцитарної системи. Зміни носять різнонаправлений характер і не можуть трактуватися, як класичний “імунодефіцитний” стан. З погляду імунних взаємодій, пізній гестоз може бути віднесений до аутоімунної патології.

Пізній гестоз приводить до розбалансування механізмів імунних взаємодій у системі “мати-плід”, порушуючи показники як специфічного, так і неспецифічного імунітету, демонструючи загальне порушення гомеостатичної постійності імунокомпетентної сфери.

Включення системної ензимотерапії у комплекс лікування пізнього гестозу сприяло поліпшенню показників плазмо-коагуляційної та тромбоцитарно-судинної ланок гемостазу у вагітних з даною патологією.

Препарати системної ензимотерапії мають могутній вплив на організм, що модулює, у відношенні практично всіх ланок імунокомпетентної сфери: у досить широкому діапазоні концентрації циркулюючі імунні комплекси, проявляють виражену стимулюючу дію на стан клітин макрофагально-фагоцитарної системи, клітинних ланок імунітету.

Лікування пізнього гестозу з урахуванням імунного статусу і використанням системної ензимотерапії приводить до регресії основних клінічних симптомів даної патології, дозволяє оптимізувати подальший плин вагітності, результат пологів і плин періоду новонародженості.

Включення флогензима в комплекс лікування гестозу значно покращує перинатальні показники у порівнянні з традіційною терапією: зросла кількість фізиологічних пологів з 31,3% до 43,1%; несвоєчасне злиття навколоплідних вод і слабкість пологової діяльності знизилися з 32,8% до 25,9% і з 40,6% до 34,4% відповідно; у 86,2% проти 77,4% народилися нормотрофічні діти, частота асфіксії І-ІІ ступеня зменшилась з 16,1% до 10,3%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Включення імунологічних досліджень у схему обстеження вагітних із ПГ є доцільним і дозволяє діагностувати це ускладнення періоду гестації при відсутності маніфестних клінічних проявів.

З огляду на індивідуально високий ступінь дисперсності кожного з показників ІС у жінок із ПГ для оцінки тяжкості гестозу та ефективності його терапії необхідно використовувати комплекс показників КЛІ, ГЛІ, а також МФС. Збільшення вмісту в крові ЦІК; кількості СД16⁺-кліток; Про-кліток, ЛТІ, зниження індексу Т/У, зменшення кількості СД3-кліток; концентрації Ig G, зниження ІГІ, зниження кількості фагоцитуючих клітин у загальному пулі СЯН, зниження абсолютного показника бактерицидності можна розцінювати як достовірний показник у діагностиці прегестозу і гестозу легкого і середнього ступенів тяжкості.

У комплексну терапію прегестозу, гестозу легкого і середнього ступенів тяжкості вагітних доцільно включати СЕТ у будь-якому терміну виявлення цього ускладнення періоду гестации. Препарат СЕТ “Флогэнзим” (“Мукос Фарма”) варто призначати вагітним із ПГ по 3 таблетки 3 рази в день за 30 хвилин до чи їжі через 1 годину після протягом не менш 10 днів. Пропонований метод застосування СЕТ простий, не має протипоказань і побічних ефектів і може широко застосовуватися в акушерській практиці.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ РОБІТ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ.

Коррекция нарушений гомеостаза при позднем гестозе с помощью системной энзимотерапии /Ханан Араби. // Медицина сегодня и завтра. - 2000. - №1 - с.119 - 121.

Сучасні аспекти діагностики та лікування пізнього гестозу з урахуванням імунного статусу вагітних /О.В. Грищенко, Ханан Арабі, Г.В. Зайченко, А.М. Гольцев, О.І. Шевченко, А.В. Сторчак.// Клінична фармація. - 2000. - тім 4, №2. - с. 27 - 30.

Деякі компоненти плазмово-коагуляційної та тромбоцитарно-судинної ланок гемостазу у вагітних з пізнім гестозом та їх корекція із застосуванням системної ензимотерапії /О.В. Грищенко, Ханан Арабі, Г.В. Зайченко, О.І. Шевченко А.М. Гольцев, А.В. Сторчак. // Вісник фармації. - 2000. - №2 (22). - с. 58 - 61.

Імунологические взаимоотношения в системе “мать-плацента-плод” в патогенезе гестозов и их коррекция с использованием системной энзимотерапии /Грищенко О. В., Шевченко О.И., Араби Ханан Рафик, Дудко Л.В. // Сучасні інформаційні та енергозберігаючі технології життєзабезпечення людини: Збірник наукових праць /ФАДА, ЛТД, - Київ, 1999 - випуск №6, - с. 840 - 846.

Состояние иммунного статуса беременных с поздним гестозом до и после применения различных методов терапии /Грищенко О.В., Ханан Араби, Шевченко О.И., Демченко О.Б., Сторчак А.В. : Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України /Абрис. - Київ, 2000. - с. 127-130.

Размещено на Allbest.ru