Клінічне значення етапної діагностики природжених вад розвитку у дітей в оцінці ефективності заходів щодо їх попередження

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології академії медичних наук України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

Клінічне значення етапної діагностики природжених вад розвитку у дітей в оцінці ефективності заходів щодо їх попередження

Юрченко Ірина Вікторівна

Київ - 1999

Дисертація є рукопиcом

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Мінков Ігор Петрович, науковий керівник Дитячого лікувально-діагностичного Центра ім. акад. Б.Я. Резніка, м. Одеса

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, завідуюча акушерським відділенням екстрагенітальної патології Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

- доктор медичних наук, професор Шунько Єлизавета Євгенівна, завідуюча кафедрою неонатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Провідна установа:

Національний державний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра педіатрії № 2

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

Анотація

В дисертації подані результати вивчення клінічного значення і ролі етапності допологової і післяпологової діагностики вад розвитку в системі медичних заходів щодо до їх попередження у дітей. Показана необхідність застосування ультразвукового обстеження жінок з використанням ідеї “зворотнього” зв'язку.

Вивчені матеріали пренатальної ультразвукової діагностики вагітних жінок у строки вагітності до 24 тижнів безвибірно проаналізовано наслідки вагітностей плодами, у яких було діагностовано вади розвитку. На великому клініко-епідеміологічному матеріалі проведено порівняння показників частот вад на підставі допологової та післяпологової діагностики, і їх регіональної структури. Встановлено, що загальна частота природжених вад розвитку у дітей регіону складає в середньому 21,38 ‰, а у плода 18,0 ‰. Основними формами вад за даними моніторингу природжених вад є аномалії опорно-рухового апарату, серцево-судинної системи, сечостатевої системи, множинні вади. В структурі вад розвитку у плода ведучі вади сечостатевої системи, ЦНС, множинні вади. Оцінено ефективність виявлення природженої патології на різних етапах. Визначено діагностичне значення системи безперервного медичного спостереження за дітьми з природженою патологією, починаючи з антенатального періоду.

Аннотация

В диссертационной работе изучено клиническое значение и роль этапности дородовой (антенатальной) и послеродовой (неонатальной, постнеонатальной) диагностики врожденных пороков развития у детей. Показано, что последовательная диагностика врожденных пороков повышает эффективность выявления этой патологии у детей различного возраста, способствует их дифференциальному распределению в группы здоровья, определяет непрерывность, срочность и объем лечебно-оздоровительных мероприятий.

Использование дородового ультразвукового обследования женщин с использованием идеи “обратной” связи позволило сформировать группы диспансерного наблюдения новорожденных детей: нуждающихся в реанимационных мероприятиях; в уточнении диагноза и дооперационной подготовки; в паллиативной коррекции порока; в динамическом наблюдении и соответствующей терапии. На основе алгоритма непрерывного медицинского наблюдения изучены материалы антенатальной ультразвуковой диагностики женщин, обследованных в сроки беременности до 24 недель.

На большом клинико-эпидемиологическом материале проведено сравнение показателей частот врожденных пороков и их структуры у детей. Выявлено, что общая частота пороков развития у детей в неонатальном периоде составило в среднем 21,38 ‰. В антенатальном периоде общая частота порока составила 18,0 ‰. Основными формами пороков развития по данным мониторинга пороков развития явились аномалии опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы, множественные пороки развития. В структуре пороков развития плода ведущие - пороки мочевыделительной системы, ЦНС, желудочно-кишечного тракта, что имеет большое значение для своевременной элиминационной тактики в случае выявления тяжелых летальных пороков до 24 недель беременности, осуществление ранней доклинической диагностики пороков у детей первых месяцев жизни, а также своевременной хирургической коррекции пороков до развития тяжелых осложнений.

Выявлено, что частота пороков развития у детей, госпитализированных в неонатальном периоде значительно превышает общепопуляционную: 12,5% против 1,9%. Как основной патологический процесс доминируют множественные пороки развития (4,93%), пороки сердечно-сосудистой системы (1,8%), желудочно-кишечного тракта (1,74%). Среди госпитализированных детей в возрасте от 1 до 12 месяцев частота пороков развития составила 7,99%. Возрастает доля пороков мочевыделительной системы, что обусловлено более широким диагностическим обследованием детей этого возраста.

Установлено, что система медицинского наблюдения за детьми с врожденной патологией должна базироваться на принципе этапности, который позволяет своевременный переход от этапа диагноза антенатального периода к этапу клинического и лабораторно-инструментального обследования ребенка в неонатальном и постнеонатальном периодах, что способствует ранней диагностике пороков развития до манифестации болезни.

Клинико-генетическое изучение этиологической структуры пороков развития показало, что среди изолированных и системных пороков ведущими являются мультифакториальные пороки. Среди множественных пороков доминируют хромосомные болезни, наследственные синдромы с разным типом наследования.

Доказано, что врожденная патология играет значительную роль в танатогенезе детей. Подавляющее большинство среди умерших детей с пороками развития составили дети первого года жизни, в 85,3% случаев пороки явились основным заболеванием в патолого-анатомическом диагнозе.

Summary

The results of study the clinical significance and the role of stages of prenatal and postnatal diagnosis of congenital abnormalities in medical measures at their prevention are presented.

The necessity of ultrasound examination of women with use the idea of “reverse“ link is shown. The results of ultrasound examination of 5720 pregnant women in term before 24 weeks are studied.

The issues of 66 pregnancies with abnormal fetuses are analysed. The comparision of freguences of abnormalities and their regional structure on the base of prenatal and postnatal diagnosis is made.

It is counted that the total freguency of congenital abnomalities in children is 21,38‰, in fetuses 18,0‰, Main abnormalities in children according to their monitoring are anomalies of sceleton, cardiovascular and urinary tract systems, multiple abnormalities. Main abnormalities in fetuses are anomalies of urinary tract system (42,7%), central nervous system (24,3%), multiple abnormalities (11,7%).

Comparison of freguency and structure of congenital abnormalities in fetuses and new-borns bears witness about the great significance of succession of prenatal and postnatal diagnosis of anomalies for opportune elimination of fetuses with lethal abnormalities and for early diagnosis of anomalies in children during the first monthes of life in the stage of preclinical manifestation of disease.

1. Загальна характеристика роботи

природжений вада медичний диспансерний

Актуальність теми. В останні роки відмічено збільшення питомої ваги природженої патології в структурі дитячої захворюваності, інвалідності та дитячої смертності, які є одним з основних показників стану здоров'я населення (О.М. Лук'янова, 1996; Б.Я. Резнік,1996; О.З. Гнатейко та співавт., 1997).

Природжені аномалії розвитку посідають 2-3 місце в структурі перинатальної та 2 місце в структурі дитячої смертності (Р.В. Богатирьова,1996; Н.Г. Гойда, 1997). Відмічено поширення цієї патології серед госпітальозованих дітей, а також серед померлих (І.П. Мінков, 1995). Важливу роль природжені вади грають у "хронізації" патологічних процесів (О.М. Лук'янова та співавт., 1991).

Біля 80% належить природженій патології серед хірургічних захворювань новонароджених (Т.К. Немілова та співавт. 1995).

Саме тому, велике значення мають наукові дослідження, які спрямовані на профілактику перинатальної захворюваності та смертності, розробку заходів, щодо народження здорової дитини (В.М. Пономаренко, 1994; Ю.Є. Вельтіщєв, 1995).

Профілактика природжених вад розвитку може бути первинною і вторинною і проводиться на 3-х рівнях онтогенезу: проембріональному, ембріональному, пренатальному (Б.В. Голубцов та співавт., 1990; О.В. Ромадіна, 1994).

Серед заходів вторинної профілактики вад розвитку велике значення має пренатальна діагностика. Найуніверсальнішим та безпечним методом з усіх методів пренатальної діагностики, який знайшов найбільше поширення є ультразвукове дослідження плода. Дані багатьох фахівців (О.Я. Гречаніна, 1992-1995; І.Ю. Гордієнко, 1992-1994; М.П. Веропотвелян, 1992-1994; R. Romero, 1994) свідчать про можливість виявлення природжених вад розвитку в другому триместрі вагітності, а в деяких випадках з 10-11 тижнів вагітності.

У ряді випадків потрібно динамічне ультразвукове слідкування, спостереження за станом органів плода та доповнення дородової діагностики вад розвитку іншими методами дослідження. Дородова діагностика дає можливість здійснювати пренатальну диспансеризацію хворих (Є.М. Бабаджанян, 1997) . На підставі одержаних ехографічних даних вирішується тактика ведення вагітності і пологів , визначаються питання корекції та лікування виявлених вад.

В літературі є велика кількість публікацій щодо пренатального виявлення природжених вад у плода, а також розповсюдженості природженої патології у дітей, яка вивчена при проведенні моніторинга вад розвитку. Але існуючі матеріали про співставлення ехографічних і клініко-морфологічних даних досліджень стосуються окремих органів та систем плода. Небагаточисельні публікації про послідовність та взаємозв'язок дій між акушерами, неонатологами, педіатрами, хірургами та іншими фахівцями в діагностиці різноманітних форм вад розвитку, їх постнатальної корекції і терапії.

Саме тому виправдано вивчення клінічного значення етапної допологової і післяпологової діагностики вад розвитку та оцінки ефективності профілактичних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах науково-дослідної праці "Врожденные пороки развития и наследственные болезни у детей: мониторинг, компьютерный и генетический анализ, пренатальная диагностика, комплекс профилактических мероприятий" (номер держреєстрації № 0194 U 019984).

Мета роботи. Підвищити ефективність діагностики природжених вад розвитку у дітей, диспансерних і профілактичних заходів шляхом обгрунтовування принципу етапності та визначення ролі лікаря-педіатра на кожному із виділених етапів.

Задачі дослідження.

1. Визначити основні етапи діагностики природжених вад розвитку у дітей, включаючи антенатальний період.

2. Вивчити на кожному етапі частоту та структуру природжених вад у дітей на підставі клініко-епідеміологічних досліджень.

3. Порівняти та проаналізувати частоту і структуру природжених вад розвитку із базовими даними регіонального моніторингу.

4. Вивчити етіологічну структуру природжених вад розвитку та ступінь значення окремих чинників щодо їх формування для обліку в комплексі профілактичних заходів.

5. На підставі одержаних матеріалів розробити практичні рекомендації щодо етапної діагностики, диспансеризації та профілактики природжених вад розвитку у дітей, а також оцінки ефективності заходів, які проводяться.

Наукова новизна. Вперше обґрунтовано клінічну роль і завдання лікаря-педіатра в етапній діагностиці природжених вад розвитку (ПВР) у дітей. Показано необхідність системного медичного спостереження за дітьми з ПВР, починаючи з антенатального періоду. Проведено безвибіркове вивчення випадків народження дітей, які мали вади розвитку. На підставі великого клініко-епідеміологічного матеріалу співставлені показники частоти вад розвитку та їх структури на допологовому етапі і у новонароджених дітей. Проведено порівняння базових даних моніторинга ПВР із матеріалами поточного вивчення. Розроблено систему етапного медичного спостереження за хворими дітьми з ПВР та спосіб оцінки ефективності антенатального виявлення вад розвитку, включаючи вади розвитку центральної нервової системи. Вивчені і кількісно оцінені чинники ризику стосовно формування вад розвитку для проведення селективного ультразвукового (УЗ) скринінгу.

Практичне значення роботи полягає в підвищенні ефективності комплексних заходів щодо попередження народження дітей з вадами розвитку шляхом впровадження системи етапної допологової та післяпологової діагностики вад розвитку із застосуванням УЗ діагностики. Етап встановлення пренатального діагнозу дозволяє своєчасно провести клінічне, лабораторно-інструментальне дослідження новонароджених дітей, почати корекцію ПВР на доклінічному етапі.

Використовування критеріїв оцінки ефективності пренатальної діагностики ПВР в цілому, і, зокрема аномалій головного мозку, дозволяє значно спростити систему обліку та аналізу загальнопопуляційних частот вад у регіоні, який вивчається.

Результати УЗ дослідження жінок, використовуючи ідею "зворотнього" зв'язку, дозволяють облічувати в системі моніторингу ПВР ті природжені вади, які виявлені в процесі пренатальної діагностики та оцінити ії ефективність на основі верифікації діагнозу за даними клініко-інструментальних обстежень новонароджених чи аутопсій (якщо вагітність еліміновано). Особливості структури природжених аномалій у плода обгрунтовують підвищення уваги до виявлення вад опорно-рухового апарату, і також серцево-судинної системи із застосуванням методу кольорової доплерехокардіографії. Диспансерне спостереження за плодами з виявленою урогенітальною патологією дозволяє починати обстеження ще в ранньому неонатальному періоді, що дає можливість уточнити діагноз та провести ранню урологічну корекцію на доклінічному етапі. Використовування оцінки значення факторів ризику дозволяє формувати в ранні строки вагітності контингент жінок, які належать цілеспрямованому обстеженню і спостереженню для виявлення вад розвитку в регіонах, де не проводиться УЗ скринінг (сільська місцевість).

Впровадження отриманих результатів.

Основні практичні положення дисертаційної роботи, які стосуються діагностики, диспансерного спостереження, реабілітаційних заходів, вигодовування та профілактики вад розвитку відображені у 6-ти інформаційних листах Одеського центра науково-технічної та економічної інформації: “Комплекс медицинских профилактических мероприятий по предупреждению врожденных пороков развития у детей” (Одесса, 1997), “Методика поточної реєстрації уроджених вад у дітей в системі генетичного моніторингу” (Одеса, 1997), “Спадкоємність етапного медичного спостереження за дітьми з природженими вадами розвитку та спадковими хворобами” (Одеса, 1997), “Принципы естественного вскармливания детей первого года жизни” (Одесса, 1998), “Современные рекомендации по естественному вскармливанию детей первого года жизни” (Одесса, 1998), “Массовый ультразвуковой скрининг - одна из современных форм диспансеризации детского населения” (Одесса, 1998).

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в роботу Одеської дитячої обласної клінічної лікарні, міжобласного медико-генетичного центру м. Одеси, міського Дитячого лікувально-діагностичного Центру ім. акад Резніка, дитячої поліклініки № 6 м. Одеси. Основні положення роботи впроваджені в педагогічний процес кафедри шпитальної педіатрії Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана в період навчання авторки в очній аспірантурі. Зробила патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з досліджуваної проблеми. Особисто проаналізувала повідомлення про народження дитини з природженою вадою розвитку та хромосомною патологією. В архіві дитячої обласної об'єднаної прозектури здійснювала збір та аналіз матеріалів аутопсій. Особисто вивчила закінчення вагітностей жінок, у яких під час ехографічного обстеження був виявлений плід з вадою розвитку.

Розробила схему диспансерного спостереження за дітьми з природженими вадами. Проводила підбір тематичних хворих, забезпечувала їх всебічне обстеження. Виконала клінічні, анамнестичні, генеалогічні, соматогенетичні дослідження з синдромологічним аналізом пробандів та їх сімей. Самостійно проводила статистичну обробку одержаних даних.

Апробація результатів досліджень. Основні положення дисертації викладені та обговорені на Міжнародній науково-практичній конференції "Вода и здоровье" (Одеса, 1998, 1999), на 1 Конгресі фахівців по ультразвуковый діагностиці "Плід - як пацієнт" (Харків, 1997),на першому Українському Конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1999), на 6 Науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України за участю Асоціації педіатрів України "Актуальні питання допомоги дітям раннього віку з вродженою серцево-судинною патологією" (Київ, 1998), на Науково-практичній конференції "Медико-соціальні аспекти стану здоров'я дітей і підлітків" (Харків, 1998), на заключних конференціях Одеського державного медичного університету (секція молодих вчених) (Одеса, 1996-1997), на засіданнях Одеського обласного наукового товариства дитячих лікарів (Одеса, 1997), на секції дитячих кардіоревматологів (Одеса, 1998), на клінічних конференціях кафедри педіатрії Одеського державного медичного університету (Одеса, 1996-1998).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 робіт, з них: 5 - статей, 3 - у збірнику наукових праць, 4 - в тезах конференцій і семінарів, 1 - у посібнику для лікарів.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається із вступу, огляду літератури, опису методів досліджень, 4-х розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Робота виконана на 178 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 40 таблицями, 7 рисунками, 9 фотокартками, 3 додатками. Текстову частину викладено на 132 сторінках. Список використаних джерел містить 237 джерел, які займають 30 сторінок.

2. Зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Робота була проведена у трьох основних напрямках:

1) Клінічно-епідеміологічні дослідження щодо вивчення розповсюдженості і структури ПВР у дітей, мешканців промислово розвиненого центру і сільської місцевості, проводились нами методом обов'язкової поточної реєстрації виявлених вад у новонароджених в пологових будинках м. Одеси, врахуванням вад в дитячій об'єднаній прозектурі, та в 14-ти районах Одеської області. Значення показників окремих вад розвитку були одержані при аналізі повідомлень у міжобласному медико-генетичному центрі (за 1993-1995 рр.) на матеріалі 53568 народжень. Отримані дані зіставлені з матеріалами досліджень минулих років (1979-1991 рр.). Загальна чисельність дітей, які були охоплені моніторингом ПВР, склала 150825 дітей. Крім загальної частоти, ії динаміки і динаміки всіх форм ПВР, аналізувалися “модельні" форми, а саме: аненцефалія (АЕ), спиномозкова кила (СМК), розщілина губи і /або піднебіння (РГП), атрезія стравохода і/або трахеостравоходний свищ (АС і/або ТС), відсутність кінцівки або її частини (РВ), полідактілія (ПД), гіпоспадія (ГІП), атрезія ануса і/або прямої кишки (АА), хвороба Дауна, множинні ПВР (МПВР).

Аналіз секційних матеріалів стосувався 1042 аутопсій за період 1993-1994 рр. в зіставленні із матеріалами минулих років (1974-1990 рр.). Всього було проаналізовано 9060 аутопсій.

2) Для вивчення ефективності ехографічного дослідження та з'ясування клінічного значення етапності допологової і післяпологової діагностики та пренатальної диспансеризації дітей з вадами розвитку, було проведено обстеження 5720 вагітних жінок в терміні вагітності до 22-24 тижнів по програмі масового УЗ скринінга. Вік жінок від 17 до 46 років. УЗ дослідження проводилося в міжобласному медико-генетичному центрі за допомогою апарату " ALOKA - SSD 630", що працював у реальному масштабі часу з використанням трансабдомінального лінійного, секторного, конвексного датчиків (частота 3,5 і 5 Мгц). В наслідок проведених обстежень була виділена група вагітних жінок (66 жінки) з патологією плода, яка надалі була під нашим спостереженням з метою простеження вагітностей, згідно з розробленою нами схемою диспансерного спостереження за плодом з ПВР. Виявлена патологія веріфікувалася з урахуванням даних матеріалів пологових будинків і дитячих поліклінік, а також результатів аутопсій об'єднаної дитячої прозектури. Ефективність виявлення природженої патології на різних етапах діагностики вивчалася при аналізі частоти і структури ПВР в 1662 випадках госпіталізації дітей в неонатальному періоді і в 3363 випадках госпіталізації дітей віком від 1 до 12 місяців. Пренатальну диспансерну групу склали 32 дитини з ПВР.

3) В умовах різноманітних відділень обласної клінічної дитячої лікарні і медико-генетичного центру було проведено поглиблене обстеження дітей з різноманітними формами ПВР. Всього було проаналізовано матеріали обстеження 928 дітей. Нозологічний діагноз ПВР ставився на підставі ретельного аналізу сукупності клініко-генеалогічних, анамнестичних, цитогенетичних, інструментально-електрофізіологічних, ультразвукових, ендоскопічних, радіонуклідних, рентгенологічних методів.

З метою диференціальної діагностики між ензимопатіями, що фенотипічно нагадують ряд синдромів множинних вад розвитку, а також для уточнення діагнозу деяких спадкових захворювань, були використані результати імунологічного, і біохімічного та молекулярно-генетичного засобу дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції. Аналіз всієї клінічної симптоматики у дітей було проведено за допомогою діагностичного алгоритму (Б.Я. Резнік і співавт., 1994).

З метою вивчення ролі чинників ризику з формування ПВР у дітей було проведено клініко-анамнестичне дослідження 928 безвибіркових випадків народження дітей з ПВР (1 основна група) і 760 випадків народження дітей без ПВР (2 контрольна група).

Вірогідність відмін визначали за критерієм Ст'юдента, методом х².

Результати досліджень та їх обговорення. Клініко-епідеміологічне дослідження ПВР у дітей в неонатальному періоді показало, що загальнорегіональний показник частоти вад розвитку склав 21,38 або 1 випадок на 46,8 народжень. При цьому частота множинних ПВР (МПВР) склала 2,91 або 1 випадок на 343,3.

Розрахований показник загальної частоти ПВР не перевищує аналогічного показника в ряді європейських країн (25 : 1000 - 55 : 1000) (Arima M., 1988; Kurjak A. e.a., 1989; Czeizel A.,1989). Однак, відзначене його зростання порівняно з даними базового моніторингу ПВР минулих років (15,70 : 1000 народжень), що може бути пояснено більш повною реєстрацією аномалій розвитку у дітей.

В загальнорегіональній структурі ПВР провідними за частотою серед ізольованих і системних (ІіС) вад з'явилися аномалії скелетної системи, серцево-судинної і сечовидільної системи (6,96 :1000 ; 3,56:1000 ; 2,93:1000).

При вивченні частоти і структури ПВР у дітей в умовах промислово розвиненого міста відзначені коливання загальної частоти вад в окремі роки від 8,3:1000 до 23,2:1000. При цьому за останні 3 роки спостерігається відносна стабілізація показника загальної частоти на рівні 20,54 або 1 випадок на 48,68 народжень.

Порівняння структури ПВР з матеріалами минулих років виявило вірогідне зменшення випадків аномалій ЦНС (від 12,6% до 6,8%) і шлунково-кишкового тракту (ШКТ)(від 14,6% до 4,4%).

Серед дітей сільської місцевості загальна частота вад склала 22,07 або 1 випадок на 45,3 народжень. При ії порівнянні з показником частоти ПВР серед дітей промислового центру вірогідних відзнак не відзначено (р 0,1). А зіставлення матеріалів поточної реєстрації з даними минулих років виявило вірогідне збільшення загальної частоти вад розвитку в останні роки: відповідно 14,5% і 22,07% ( р 0,001). В цілому по регіону загальна частота і частота "модельних" вад (АЕ - 0,18, СМК - 0,47, ПД - 0,69, ГіП - 1,10 ) відповідають даним, які наводяться в літературі (Myrianthopoulus N.C.,e.a., 1987; Stoll C.,e.a., 1988; Calzolari E.e.a.,1990; Недзьведь М.К., 1991). Нижче них виявилися частоти аномалій: РГП - 0,73, РВ - 0,13, АА - 0,07, МПВР - 2,91. Декілька вище виявився показник розповсюдженості АС і або ТС - 0,17. Майже четверту частину від загальної кількості МПВР займає хвороба Дауна (біля 24%) або 1 випадок на 1488 народжень, що наближається до даних інших авторів (Baird P.A. e.a., 1988; Bell L. e.a., 1989; Лазюк Г.І. 1991). Порівняння матеріалів поточної реєстрації з базовими даними моніторингу ПВР виявило підвищення питомої ваги АЕ ( 0,30 проти 0,07, р 0,05 ). Тим не менше, серед дітей промислового міста частота АЕ нижча літературних даних ( 0,33 - 0,38:1000 ) і реєструється головним чином серед елімінованих плодів. До показника частоти ПВР (21,38:1000) в неонатальному періоді наближається показник загальної частоти вад розвитку у плода, який за даними пренатального УЗ дослідження склав в середньому 18,0:1000 і розташований в межах коливань, означених іншими авторами - 9,75:1000 - 25:1000 (Гречаніна О.Я., 1992; Лук'янова О.М. та співавт., 1992; Богатирьова Р.В., 1995; Дудченко О.О. та співавт.,1995). Висока діагностична цінність методу УЗ діагностики показана при виявленні нефроурінарних аномалій (42,7%), вад ЦНС (24,3%), МПВР (11,7%). При цьому показники частот вад ЦНС і АСС вище в пренатальному періоді (відповідно 4,37 і 1,39 ; 7,69 і 3,20), а показники частот аномалій ССС і ОРА в постнатальному періоді вищі, ніж в пренатальному (відповідно 4,50 і 0,87 та 5,08 і 0,87).

Не виявлено відмінностей між показниками частоти ПВР ШКТ в пренатальному і постнатальному періодах (відповідно 1,39), що також можливо пояснюється вчасною елімінацією плодів з цією патологією. Допологове виявлення вад ШКТ має особливу актуальність, оскільки більшість аномалій відноситься до тих, які корегуються, що дозволяє рано визначитися у відношенні тактики ведення вагітності, провести адекватні заходи при пологах, надати ранню хірургічну допомогу в неонатальному періоді.

Відмічене переважання постнатальної частоти вад скелетної системи зв'язано з реєстрацією локальних мультифакторіальних аномалій, що не є танатогеними, але що займають провідне місце серед інших систем, які входять в комплекс МПВР. З цим певно зв'язана більш низька питома вага множинних аномалій в антенатальному періоді (2,09 проти 3,20). Загальнопопуляційна частота ПВР сечовидільної системи у дітей більш, ніж в 2 рази нижча, ніж при пренатальному виявленні (3,20 і 7,69).

Проаналізовано коливання популяційної частоти АЕ протягом 20 років. Оскільки в 70-ті і на початку 80-х років пренатальна діагностика не проводилася, то всі випадки вад були діагностовані при народженні (0,22 : 1000). В останні роки (1993-1994) всі АЕ в м. Одесі були виявлені в антенатальному періоді, хоча показник частоти АЕ склав 0,7 :1000 за даними секційних матеріалів, що в 2 рази перевищує популяційний рівень (Недзьведь М.К., 1991, Stoll.C.e.a., 1988) і можливо є наслідком екологічного забруднення середовища. Таким чином, зниження частоти АЕ може бути критерієм оцінки ефективності профілактичних заходів щодо попередження народження дітей з вадами розвитку.

З метою вивчення і оцінки чинників ризику щодо формування природжених аномалій у дітей проведено клінічне обстеження 928 випадків ПВР у дітей (1 група) і 760 випадків народження дітей без ПВР (2 група). Більш 3/4 від всього контингенту дітей 1 групи склали діти першого року життя. І і С вади розвитку склали 55,8%, серед яких найбільш чисельною є група вад ССС ( 28,0%) і сечовидільної системи (22,0%). Аномалії ОРА зайняли 16,8%, вади ШКТ -15%. Серед множинних вад (44,2%) доля синдромів хромосомної етіології - 34,6%, серед яких домінуюче положення займає хвороба Дауна (54,2%), потім синдроми Едвардса і Патау (по 10,6%), Шерешевського-Тернера (9,9%).Моногенні синдроми склали 33% всіх випадків МПВР нехромосомної етіології, при цьому частка синдромів з аутосомно-домінантним і аутосомно-рецесивним типом успадкування приблизно однакова (відповідно 37% і 40%). Неспадкові синдроми склали 8,8%, а питома вага некласифікованих комплексів - 24% , що наближається до даних Лазюка Г.І. і співавт.(1983).

Аналіз значущості чинників ризику показав наступне. Середній вік матерів, що народили дітей з ПВР був дещо вищий, ніж вік матерів в контрольній групі (відповідно 26,8 0,31 проти 25,5 0,24, р 0,01). Приблизно рівна кількість матерів була в 1 і 2 групах у віці до 20 років, і майже в 2 рази було більше матерів в 1 групі у віці старших 35 років (відповідно 12,8% проти 5,4%, р0,001). Найбільше значення мав вік матері при хворобі Дауна і в середньому склав 26,8 0,73.

В основній групі частіше мали місце професійно-виробничі шкідливості (відповідно 12,7% проти 6,8%, р 0,05). Також в основній групі вища частота нереєстрованих і крівнородинних шлюбів (9,3% проти 4,9% при р 0,05 і 0,76% проти 0,09% при р 0,001). Також більш часта екстрагенітальна патологія серед жінок основної групи (29,1% проти 28,6% при р0,1), де вірогідно більше ендокринопатій, хронічних запальних захворювань сечової системи, гінекологічних порушень (28,0% проти 26,8% при р0,05).

Біля 40% жінок 1 групи мали штучне переривання вагітності в анамнезі і загальна частота мимовільних абортів у жінок основної групи у 1,5 рази більша. Значно частіше в анамнезі жінок основної групи є вказівки на народження дітей з природженою патологією раніше або випадки дитячої смертності, мертвонародження (1,7% і 5,9% проти 0,26% і 0,66%, р 0,05 і р 0,001). При вагітностях плодами з ПВР в 2 рази частіше спостерігався токсикоз 1 половини (33,4% проти 16%, р0,05). Загроза переривання вагітності спостерігалася у 21% жінок основної групи проти 17,1 % жінок контрольної групи. Частота інфекційних захворювань в 1 половині вагітності в 3 ризи частіше в 1 групі жінок (15,6 % і 5,7 %, р<0,01). Більш ніж в 3 рази частіше в 1 групі відзначалися передчасні пологи.

При проведенні патолого-анатомічного аналізу частоти і структури ПВР у дітей встановлено, що загальна частота ПВР серед померлих дітей за період 1993-1994 рр. склала 24,57 %. Цей показник є стабільним у порівнянні з даними минулих років (1974-1985 рр.), але перевищує загальнопопуляційну частоту ПВР у дітей (20,54 ‰).

В структурі І і С ПВР провідними за частотою є вади ССС, ЦНС, ШКТ, на частку яких потрібно більш ѕ всіх випадків І і С ПВР. В останні роки перше місце посідають аномалії серця і судин, які склали 32,9 %, а з 1 місця в 70-ті роки на 2 місце в останні роки перейшли ПВР ЦНС з показником 26,8 %. Серед загального числа МПВР більш 1/3 випадків займає хромосомна патологія, де ведуча - хвороба Дауна (більш 90 %).

Діти першого року життя серед померлих дітей склали 93,1 %, а у 85,3 % випадків ПВР є основним захворюванням в патолого-анатомічному діагнозі. Найбільша смертність виявлена в перші 3 місяці життя (74 %).

Для оцінки ефективності пренатальної УЗ діагностики проаналізовано наслідки 66-ти вагітностей (64,1 %) плодами з виявленими ПВР. В 40 випадках (60,6 %) вагітності були перервані за медичними показаннями в термінах до 24-25 тижнів. В 24-х випадках (36,4 %) відзначено народження дітей (16,7 % - передчасні пологи, 83,3 % - термінові пологи). 3 % зайняли мимовільні викидні в пізніх термінах вагітності. Пренатально поставлений діагноз вади при проведенні масового УЗ скринінгу вагітних жінок був підтверджений у 87, 9 % випадків. За даними Лук'янової О.М. та спів. (1992 р.) повний або частковий збіг результатів пренатальної УЗ діагностики і постнатального обстеження відзначається в 91 % випадків.

Динамічне спостереження дітей з ПВР повинно починатися з антенатального періоду і продовжуватися в неонатальному і постнеонатальному періодах, що дозволить диференційний розподіл новонароджених до груп здоров'я і індивідуально-діагностичну тактику на постнатальному етапі. Нами запропоновано алгоритм медичного спостереження за дітьми з ПВР. На першому етапі було виділено 4 диспенсерні групи: новонароджені - 1) яким потрібно проведення реанімаційних заходів при невідкладному стані; 2) яким потрібно уточнювання діагнозу і терапію в предопераційному періоді; 3) яким необхідно паліативну корекцію вади; 4) яким потрібно динамічне спостереження та відповідне лікування. На 2 етапі (неонатальному) для виявлення ПВР проводився масовий УЗ скринінг всіх новонароджених і додаткове обстеження новонароджених із диспансерної групи для уточнювання антенатального діагнозу. На 3 етапі (постнеонатальному) діагностика вад розвитку здійснювалася шляхом масового УЗ скринінга дітей перших місяців життя, селективного УЗ скринінга дітей із груп ризику.

На підставі розробленої системи медичного спостереження за дітьми проаналізовано частоту і структуру ПВР у дітей 1-го року життя та ефективність виявлення природженої патології на різних етапах. Частота вад в неонатальному періоді значно вище загальнопопуляційної: 12,15% проти 1,9%, що свідчить про важливу роль ПВР в захворюваності дітей неонатального періоду. Як основний патологічний процес домінують МПВР (4,93%), вади ССС (1,8%), ШКТ(1,74%). Серед дітей віком від 1 до 12 місяців частота ПВР склала 7,99 %. В структурі вад частота аномалій ЦНС, ШКТ, МПВР вірогідно знижується, зростає кількість АСС, що обумовлено поглибленим діагностичним обстеженням дітей від 1 до 12 місяців, свідчить про досить широку їх поширеність серед дітей раннього віку. Майже 50 % дітей на доклінічному етапі перебігу хвороби сечовидільної системи не мали будь-яких симптомів, а 1/3 мали незначні зміни аналізу сечі.

Серед дітей, які склали пренатальну диспансерну групу, у 12 дітей вади розвитку були виявлені в антенатальному періоді в терміні вагітності до 24 тижнів. В 20-ти випадках діагностування ПВР відмічалося в більш пізні строки (25-35 тижнів) або при повторному скануванні. Домінуючими за частотою виявилися вади сечовидільної системи, ЦНС, ШКТ, ССС, що істотно не відрізняється від структури ПВР у плода.

Серед новонароджених, які склали диспансерну групу з АСС обстеження в перші тижні життя методом УЗ дослідження нирок і сечовивідних шляхів ідентифікувало діагноз у 6-ти із 9-ти дітей, дозволило провести своєчасну урологічну корекцію і попередити розвиток ускладнень. Дітям з патологією ШКТ, яка коригується, уточнювання діагнозу дозволило здійснити комплексну доопераційну підготовку та хірургічне лікування в першу добу після народження, попередити розвиток аспіраційних пневмоній, перитоніту, розробити післяопераційну лікувально-оздоровчу тактику. Застосування додаткових методів дослідження новонародженим з пренатальної диспансерної групи сприяло вибору оптимальної тактики лікування дітям з вадами ССС, що стабілізувало показники кардіогемодинаміки і дозволило своєчасний перехід дітей до спеціалізованих закладів.

Отже, система медичного спостереження за дітьми з ПВР повинна базуватися на принципі етапності, який дозволяє своєчасний перехід від антенатально встановленого діагнозу до етапу клінічного та лабораторно-інструментального обстеження дитини в неонатальному і постнеонатальному періодах. Цей принцип сприяє ранній діагностиці ПВР до маніфестації хвороби, а також розподіленню новонароджених до груп здоров'я.

Висновки

1. Діагностика природжених вад розвитку здійснюється на різних етапах - антенатальному (до 28 тижнів внутрішньоутробного розвитку), неонатальному, постнеонатальному. Встановлення етапності дозволяє диференційно розподіляти дітей до груп здоров'я в залежності від характеру вади розвитку та визначати лікувально-діагностичну тактику. Лікар-педіатр, який діагностує вади в неонатальному періоді, оцінює ефективність пренатальної діагностики, складає комплексний індивідуальний план диспансерних, лікувально-діагностичних та оздоровчих заходів, визначає послідовність і терміновість їх проведення.

2. На різних етапах діагностики частота і структура ПВР неоднакові. У дітей в неонатальному періоді за матеріалами клініко-епідеміологічних досліджень в регіоні, який вивчався, частота вад розвитку склала 21,38 на 1000. Провідними за частотою були ізольовані і системні вади розвитку опорно-рухового апарату, серцево-судинної системи, сечовивідної системи, а також множинні. В антенатальному періоді загальна частота вад склала 18,0 на 1000. Допологове виявлення вад розвитку має велике значення для своєчасної елімінації плодів з тяжкими летальними вадами до 24 тижнів вагітності, здійснення ранньої доклінічної діагностики вад у дітей перших місяців життя, а також своєчасної хірургічної корекції аномалій до формування тяжких вторинних ускладнень.

3. Клініко-генетичний аналіз етіологічної структури ПВР показав, що серед ізольованих і системних вад провідними за частотою є мультифакторіальні вади - 78,6 %, а роль генетичних вад невелика - 3,8 %. Серед множинних вад домінують хромосомні синдроми - 34,6 %, а також спадкові синдроми з різним типом успадкування - 32,7 %. Питома вага неспадкових форм вад не перевищує 9 %, а некласифіковані комплекси вад складають біля 24 %.

Дані етіологічної структури повинні бути покладені в основу медико-генетичного консультування і заходів щодо попередження ПВР, включаючи допологову діагностику.

4. Патолого-анатомічний аналіз показав, що природжена патологія грає значну роль в танатогенезі у дітей. Частота ПВР склала в середньому 24,7 %. Переважну більшість серед померлих з вадами розвитку склали діти першого року - 93,1 %, а в 85,3 % випадків ПВР з'явилися основним захворюванням в патолого-анатомічному діагнозі.

5. Оцінка ефективності заходів по попередженню вад розвитку у дітей повинна бути проведена на основі поточної реєстрації ПВР, обліку та аналізу загальної частоти, структури та питомої ваги окремих " модельних " форм.

6. Етапний метод діагностики ПВР припускає застосування системи спадкоємності медичного спостереження на етапах з наступною оцінкою ефективності заходів, які здійснюються.

Практичні рекомендації

Враховуючи високу питому вагу ПВР в структурі дитячої захворюваності і смертності, необхідне раннє виявлення цієї патології в дородовому періоді (1 етап) з використанням масового 3-х рівневого УЗ скринінгу жінок із 100%-ним охопленням.

На кожний випадок виявлення ПВР у плода необхідно заповнити карту-сповіщення, яка аналізується та зберігається в медико-генетичному центрі. Для оцінки ефективності пренатальної діагностики необхідна верифікація діагнозу за даними пологових будинків дитячих поліклінік, аутопсій.

На 1 етапі необхідно виділити 4 диспансерні групи новонароджених:1) яким потрібно проведення реанімаційних заходів при невідкладному стані; 2) яким потрібно уточнювання діагнозу і терапію в предопераційному періоді; 3) яким необхідно паліативно корегувати ваду; 4) яким потрібно динамічне спостереження та відповідне лікування.

Обстеження новонароджених дітей із пренатальної групи необхідно проводити в неонатальному періоді (2 етап). Дітям які не входять до групи ризику, належить проводити масовий УЗ скринінг в перші 3 місяці життя для виявлення можливих вад розвитку внутрішніх органів і опорно-рухового апарату (3 етап - неонатальний).

Для отримання інформації про ефективність профілактичних заходів щодо попередження формування ПВР у дітей необхідно проводити моніторинг аномалій розвитку шляхом поточної реєстрації випадків народження дітей картою екстреного сповіщення.

Складна діагностика природжених вад серця при УЗ дослідженні зумовлює необхідність створення кабінетів антенатальної діагностики кардіоваскулярної патології з застосуванням засобу кольорової доплерехокардіографії.

Перелік публікацій за темою дисертації

1. Спадкоємність пренатальної ультразвукової та постнатальної діагностики природжених вад розвитку у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1997.- N 4.-с. 17-18.

2. Пренатальная ультразвуковая диагностика в профилактике пороков развития у новорожденных детей // Ультразвукова перинатальна діагностика.-1997.- N 8-9.-с. 64-71 / соавт. Б.Я. Резник, И.П. Минков, М.Г. Мороз.

3. Проблема профілактики природжених вад розвитку у зв'язку з забрудненням навколишньго середовища //Одеський медичний журнал.-1998.- N 2.-с. 25-27 / співавт. І.П. Мінков/.

4. Розповсюдженість природжених вад розвитку серед дітей одного з південних регіонів України // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1998.- N 4.-с. 30-32 / співавт. Б.Я. Резнік, І.П. Мінков /.

5. Генні хвороби: сучасні підходи до діагностики та профілактики спадкових генних захворювань. Впровадження в учбовий процес для формування необхідного рівня знань студентів - медиків // Нові технології у навчальному процесі, теоретичній та клінічній медицині. Додаток до Одеського медичного журналу. - Одеса: Чорномор'я, 1999.-с. 105-106 / співавт. Резнік Б.Я., Старець О.О., Демус Є.А., Кононенко Н.А., Дегтяр О.Ю.

6. Диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация детей в поликлинике: примерная схема / Пособие для врачей. Под ред. И.П. Минкова. - Одеса: Астропринт, 1998.- 75 с. / соавт. С.С. Минервина, Т.А. Пасенюк, И.М. Шевченко, В.М. Коган, Л.С. Будяк, О.Е. Пивак, И.В. Середа, Э.А. Демус /.

7. Комплексная интенсивная терапия детей с врожденными пороками сердца синего типа на этапе до хирургической коррекции / Збірник наукових праць 6 Наукової конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України за участю Асоціації педіатрів України.- Київ, 1998.- с.196-199 / соавт. Б.Я. Резник, И.П. Минков, В.И. Босенко, Н.Г. Стамова, Т.А. Косюга, М.Д. Баязитова, М.И. Заурова, И.В. Кузьменко, М.В. Левицкий, Л.И. Торбинская, И.М. Шевченко, А.И. Чехоцкий/.

8. Вода и здоровье детей: анализ мониторинга врожденных пороков развития // Сборник научных статей международной научно-практической конференции "Вода и здоровье - 98".- Одесса.-1998.-с. 21-23 / соавт. И.П. Минков, Э.А. Демус /.

9. Водно-экологические факторы и мониторинг некоторых показателей репродуктивного здоровья // Сборник научных статей международной научно-практической конференции “Вода и здоровье - 99”. - Одесса. - 1999.- с. 267-270. / Соавт. И.П. Минков, З.Н. Живац, М.Г. Мороз, Ж.А. Мотлохова, В.Л. Кузьмичёв, Э.А. Демус, А.А. Шаповалова, А.И. Минков /.

10. Пренатальна діагностика в системі профілактики уроджених вад розвитку // Матеріали 65 Підсумкової студентської наукової конференції - Одеса, 1996.- с. 71 /співавт. М.Г. Мороз/.

11. Послідовність етапної системи медичного спостереження за дітьми з природженими вадами розвитку // Матеріали 65 Підсумкової студентської наукової конференції. - Одеса,1997.- с. 66.

12. Массовый ультразвуковой скрининг - новая форма диспансеризации детского населения // Матеріали науково-практичної конференції "Медико-соціальні аспекти стану здоров'я дітей і підлітків"- Харків, 1998.- с. 61-62 / соавт. И.П. Минков, Л.С. Будяк, Є.А. Демус, О.Ю. Малютенко /.

13. Роль пренатальной ехографии в профилактике пороков развития ЦНС у новорожденных детей // Материали 1 Українського конгресу фахівців з ультразвукової діагностики. - Київ, 1999.- с. 45 /Соав. М.Г. Мороз, И.П. Минков/.

14. Способ оценки пренатальной диагностики пороков развития мозга // Рац.предложение № 1722.-15.11.1995. - г. Одесса / соавт. И.П. Минков, М.Г. Мороз /.

15. Способ оценки эффективности пренатальной диагностики врожденных пороков развития у детей // Рац.предложение № 1766.- 10.06.1996.- г. Одесса / Соавт. И.П. Минков /.

Размещено на Allbest.ru