Особливості та ефективність хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

УДК: 611.4..616-002.5-089.001.5

Особливості та ефективність хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Хмель Олег Володимирович

Київ 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у відділенні торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. акад. Ф.Г. Яновського АМН України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, завідувач відділення торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. акад. Ф.Г.Яновського АМН України Радіонов Борис Васильович

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Білий Володимир Якович, начальник Головного військового медичного управління Міністерства оборони України, головний хірург Збройних сил України, Заслужений лікар України, генерал-лейтенант медичної служби;

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Ганул Валентин Леонідович, керівник відділу торакальної онкології Українського науково-дослідного інституту онкології і радіології МОЗ України.

Захист відбудеться "__18__"____10_______1999 р. о _11__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий "_17__"____09_______1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к. м. н., доцент Гвоздяк М.М.

АНОТАЦІЯ

Хмель О.В. Особливості та ефективність хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка МОЗ України, Київ, 1999.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. В роботі проведено аналіз факторів, що впливають на вибір методу лікування, його результати й ефективність, частоту і характер ускладнень хірургічних втручань, розроблено критерії оцінки ризику інтра- та післяопераційних ускладнень, методики їх хірургічної профілактики, вивчено віддалені результати. За результатами лікування 136 хворих загострення специфічного процесу, а також ранніх і пізніх рецидивів не було. Загальний стан 95,7 % пацієнтів у віддаленому періоді виявився задовільним, скарг, пов'язаних із перенесеною операцією не було, що засвідчило ефективність і доцільність хірургічного лікування вказаної патології за умови диференційованого підходу до його призначення, а також виконання заходів по забезпеченню мінімального ризику операції.

Ключові слова: туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, хірургічне лікування.

SUMMARY

Khmel O.V. Peculiarities and efficacy of surgical treatment of patients with intrathoracic lymphatic nodes tuberculosis. - Manuscript.

The thesis to obtain the Dеgrее of Doctor of Medical Science in specialty 14.0.03 - surgery. Kiev Medical Academy for Postgraduate Education named by P.L.Shupik of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1999.

The dissertation is devoted to improvement of surgical treatment of patients suffering tuberculosis of intrathoracic lymphatic nodes. There have been studied the factors, influencing the choice of appropriate therapy, results and efficacy of treatment, the rate and character of postoperative complications. There were worked out the criteria for evaluation of risk of pre- and postoperative complications and proposed prophylactic measures. There were also studied the remote results of treatment.

In the group of 136 patients there was not registered the exacerbation of tuberculosis as well as early or late relapses. In remote period the general status of 95,7% of patients was satisfactory. The patients didn't complaint of any manifestation of infection. The results obtained suggested the efficacy and expedience of surgical treatment of pulmonary lymphatic nodes tuberculosis. They highlighted the necessity of differentiated application of this method and strict execution of prophylactic procedures to minimize the risk of an intervention.

Key words: tuberculosis, intrathoracic lymphatic nodes, surgical treatment

АННОТАЦИЯ

Хмель О.В. Особенности и эффективность хирургического лечения больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена повышению эффективности хирургического лечения больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. В работе проведено изучение факторов, влияющих на выбор метода лечения, его результаты и эффективность, частоту и характер осложнений хирургических вмешательств.

Был произведен анализ особенностей возникновения, локализации, течения, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у 136 больных, их дооперационного лечения, предоперационной подготовки, технических особенностей и осложнений операций, тактики ведения послеоперационного периода у данного контингента. На основании результатов этого анализа, предложены показания и противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и методики их хирургической профилактики.

Но основе обобщения литературных данных и результатов собственных наблюдений о взаимосвязи наличия и выраженности определенных симптомов и синдромов в течении туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с возникновением осложнений при хирургическом лечении последнего, была разработана бальная шкала оценки риска интра- и послеоперационных осложнений оперативного вмешательства. Данные о факторах риска, в сопоставлении с наблюдавшимися осложнениями, полученные в результате ретроспективного применения разработанной шкалы к имевшейся выборке больных, были подвергнуты статистическому анализу. Была математически доказана адекватная информативность предложенной системы, что позволило обеспечить дифференцированный подход к выбору показаний, объема и тактики хирургического лечения и предупреждать возникновение интра- и послеоперационных осложнений.

Произведен анализ результатов тотального и субтотального удаления лимфатических узлов. Доказано преимущество субтотального удаления при условии применения санации инфицированной плевральной полости комбинированными физико-химическими методами (санация оставшейся стенки узла расфокусированным лазерным лучом и аппликация ДМСО с рифампицином). Установлена высокая эффективность ультразвуковой кавитации с использованием растворов антисептиков при инфицировании плевральной полости во время операции, для снижения частоты возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Научно обоснована и подтверждена целесообразность денервации корня легкого и селективной симпатэктомии при хирургическом лечении больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов с сопутствующей бронхиальной астмой или хроническим бронхитом с бронхообструктивным синдромом, позволившие добиться снижения степени выраженности бронхообструкции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у 60 % больных.

Произведена оценка течения раннего послеоперационного периода с учетом факторов, отягощавших его и возникших осложнений. Установлено, что, наиболее часто, неблагоприятные явления после операций наблюдались при интраоперационном инфицировании плевральной полости. В тоже время, применение комбинированной физико-химической санации плевральной полости по разработанным методикам, обеспечило существенное снижение количества, как послеоперационных осложнений, так и вышеуказанных отягощающих факторов.

На основании изучения возможностей различных способов эндолимфатического введения в создании концентрации антибиотиков в органах грудной полости установлена высокая эффективность непрямого эндолимфатического введения антибактериальных препаратов на фоне физической и химической лимфостимуляции, повышавших концентрацию антибиотиков во внутригрудных лимфатических узлах в сравнении с парентеральными способами их введения, что позволило рекомендовать этот метод при лечении всех форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, особенно при подготовке больных к оперативному вмешательству.

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 86 больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Обострения специфического процесса, а также ранних и поздних рецидивов не было. Общее состояние 95,7 % обследованных пациентов в отдаленном периоде оказалось удовлетворительным, жалоб, связанных с перенесенной операцией не было, что свидетельствовало об эффективности и целесообразности хирургического лечения указанной патологии при условии дифференцированного подхода к его назначению, а также выполнения мероприятий по обеспечению минимального риска операции.

Благодаря применению разработанных методик в клинических условиях, достигнуто снижение интра- и послеоперационных осложнений, что обеспечило сокращение строка пребывания больных в стационаре и улучшение отдаленных результатов операции. Использование результатов работы возможно в торакальных отделениях городских, областных и республиканских лечебно-профилактических учреждений.

Ключевые слова: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, хирургическое лечение.

хірургічний лікування туберкульоз

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Не дивлячись на широкий спектр розроблених варіантів лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ТВЛВ), залишається відкритим основне питання - про необхідність, показання, техніку та оптимальний термін проведення хірургічного втручання (Васылык В.У., 1992). Крайньо суперечними є думки дослідників про співвідношення консервативної та радикальної терапії в лікуванні даної патології (Виноградова Т.И. з співавт., 1991, Фещенко Ю.І. з співавт., 1998) Досі не проводився аналіз ускладнень хірургічного лікування хворих на ТВЛВ з врахуванням виду лікування, його ефективності, факторів, які спричинили виникнення ускладнень, відсутні дані про оцінку співвідношення хірургічного ризику з необхідністю виконання хірургічного втручання. З'явилися широкі можливості до вдосконалення техніки виконання операцій з використанням сучасних медичних технологій (Б.В.Радiонов з співавт., 1994). Усе вищевикладене обумовлює актуальність поставленого питання.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у межах галузевої програми наукових досліджень АМН України. Матеріали досліджень увійшли до заключних звітів про НДР ОК.92.37.051 "Розробка методу комплексного хірургічного лікування емпієм плеври на основі оментопексії та ендопасокової терапії", N держ. реєстрації 0193U032677; А.95.05 "Розробити заходи з профілактики i лiкування гнійно-запальних ускладнень в ранньому післяопераційному періоді після пневмонектомій на основі стимуляції репарації кукси бронху з допомогою біоорганічних полімерів i ультрафіолетового опромінення плеврального вмісту", N державної реєстрації: 0193U032677, що виконувались у відділенні торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України.

Мета і задачі дослідження.

Мета дослідження: підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів на основі розробки диференційованих показань до оперативних втручань з врахуванням особливостей перебігу захворювання і ризику можливих ускладнень лікування, оптимізації техніки хірургічних втручань, тактики передопераційної підготовки і післяопераційного лікування.

Задачі дослідження.

1. Проаналізувати результати хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з урахуванням головних факторів, що впливають на вибір методу лікування, його результати й ефективність.

2. Проаналізувати частоту і характер ускладнень хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

3. Розробити критерії оцінки ризику можливих інтра- та післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і спосіб їх прогнозування.

4. Вивчити можливість застосування сучасних операційних технологій (лазерне опромінення, ультразвукова кавітація [УЗК], місцеве інтраопераційне застосування диметилсульфоксиду [ДМСО] із рифампіцином) для попередження післяопераційних ускладнень хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

5. Вивчити можливості лімфотропної терапії для передопераційної підготовки і післяопераційного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

6. Вивчити ефективність денервації кореня легені і симпатектомії при хірургічному лікуванні хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, ускладнений бронхіальною астмою і бронхообструктивним синдромом.

7. Вивчити віддалені результати хірургічного лікування ТВЛВ щодо медичної, соціальної і трудової реабілітації.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблені диференційовані критерії необхідності та доцільності хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та оцінки ризику виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень.

Обгрунтовані, розроблені і апробовані методи інтраопераційного використання лазерного скальпеля, ультразвукової кавітації та місцевої обробки ложа видаленого лімфатичного вузла ДМСО з рифампіцином, а також застосування лімфотропної терапії в перед- та післяопераційному періоді при хірургічному лікуванні хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів; науково обгрунтована доцільність використання селективної симпатектомії та денервації кореня легені при хірургічному лікуванні хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, ускладнений бронхіальною астмою та хронічним бронхітом з бронхообструктивним синдромом.

Практичне значення одержаних результатів. На основі застосування нових медичних технологій досягнуто зменшення інтра- та післяопераційних ускладнень, що привело до скорочення терміну знаходження хворих у стаціонарі та інвалідизації оперованих. Розроблені методики впроваджені в клінічну практику І та ІІ хірургічного відділень ІФП ім. Ф.Г.Яновського АМН України, торакальних відділень Київського міського пульмонологічного центру МОЗ України, торакального відділення науково-дослідного інституту онкології і радіології МОЗ України (акти впровадження №№ 8, 9, 28, 34). Застосування результатів роботи можливе у торакальних відділеннях міських, обласних та республіканських лікувально-профілактичних закладів.

Особистий внесок здобувача. Автор приймав безпосередню участь в організації, плануванні та виконанні даної науково-дослідної роботи. Є основним автором всіх викладених у роботі положень. Здобувач особисто виконав хірургічне лікування 74 (54,4 %) хворих, збір, статистичну обробку, інтерпретацію даних досліджень, формування висновків та рекомендацій, текстове та графічне оформлення роботи.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були представлені у матеріалах IX науково-практичної. конференції по грудній хірургії “Актуальные вопросы хирургии легких на современном этапе”(Львів, 1990), II Всесоюзного Конгресу по захворюванням органів дихання (Челябінськ, 1991), I з'їзду фтизіатрів та пульмонологів України (Вiнниця, 1993), I Міжнародного конгресу студентів i молодих вчених (Тернопiль, 1997) збірнику наукових праць ІІ з`їзду фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998). Матеріали дисертації доповідалися на ІІ з`їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998), а також, неодноразово, на науково-практичних конференціях ІФП АМН України протягом 1993-1998 рр. Отримано патент України на винахід, що був розроблений у процесі виконання роботи, видано інформаційний лист.

Публікації. Матеріали дисертації викладені у 4 журнальних статтях, 4 тезах доповідей і 1 патенті України, список яких наведено в кінці автореферату.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, переліку використаної літератури (165 робіт вітчизняних та 44 - зарубіжних авторів). Дисертацію викладено на 164 сторінках друкованого тексту, проілюстровано 27 таблицями, 10 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єктом дослідження були 136 хворих на ТВЛВ, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в інституті фтизіатрії і пульмонології АМН України, Херсонському та Миколаївському обласних протитуберкульозних диспансерах з 1970 по 1997 р.

Серед обстежених і оперованих було 49 (36,0 %) чоловіків та 87 (64,0 %) жінок у віці від 4 до 57 років. Середній вік хворих склав (30,8 4,1) років. Розподіл хворих по статі та віку подано в таблиці 1.

Із 136 хворих 106 (78 %) були працездатного віку від (20 до 50 років). Серед оперованих, було 14 (10,3 %) дітей і підлітків у віці до 16 років.

Тривалість захворювання пацієнтів, до надходження в клініку, була різноманітною. Звертає на себе увагу той факт, що більш 1/3 пацієнтів (36,1 %) було оперовано через 3 місяці після виявлення внутрішньогрудної патології. Ще 17,2 % були оперовані через півроку від моменту виявлення захворювання. Таким чином, 53,7 % оперованих нами хворих спостерігалися в різноманітних протитуберкульозних установах усього декілька місяців і були переведені в інститут для хірургічного втручання. Проте, більше ніж у 30 % хворих давнина виявлення внутрішньогрудної патології перевищувала 1-3 року.

25 хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів поступали до клініки з діагнозом, що, в подальшому, виявився помилковим. Частіше всього (10,3 %) хворі направлялися до стаціонару з діагнозом пухлини легені, рідше (3,7 %) -туберкульоми легені. Лише в поодиноких випадках, фахівцями, що направляли хворих, установлювався діагноз кісти межистіння або тератоми. В одному випадку ТВЛВ інтерпретувався як обмежена емпієма плеври. Використовуючи повний обсяг обстеження, а також базуючись на досвіді клініки в більшості випадків (56,0 %), діагноз ТВЛВ у стаціонарі був верифікований до операції (табл. 2). Проте, у 11 (44,0 %) із вищевказаних 25 оперованих діагноз був уточнений лише під час операції. З їх числа в 6 випадках (54,5 %) діагноз ТВЛВ виставлявся конкуруючим. У 5 хворих уражені лімфатичні вузли до операції були помилково прийняті за доброякісну пухлину легкого, грудної стінки або ретенційну кісту (3,7 %). Показник 3,7 % і є помилкою діагностики, оскільки варіантів, коли перед операцією встановлювався діагноз ТВЛВ, а під час операції виявлялася інша патологія не було.

Невідповідність діагнозів при направленні та перед операцією у хворих оперованих із приводу туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Найпоширенішими скаргами, які зустрічались у хворих на ТВЛВ були: зниження апетиту (77,9 %), слабкість (33,0 %), підвищена пітливість (30,1 %), задуха при фізичному навантаженні (34,6 %), різної інтенсивності кашель (47,8 %), болі в грудній клітці (47,0 %), субфебрилітет (20,6 %).

У 25 (18,4 %) хворих діагноз направляючої установи потребував уточнення, загальна помилка діагностики після застосування повного обсягу діагностичних методів склала 3,7 %.

Фібробронхоскопія виконана 82 (60,3 %) хворим. Її результати подані в таблиці 4.

Аналіз результатів фібробронхоскопії у хворих ТВЛВ свідчить, що зміни запального характеру у вигляді дифузійного або локального ендобронхіту були в 65 (79, 3 %) обстежених. У 17 (12,5%) пацієнтів зроблений забір для дослідження промивних вод бронхів. При цьому методом флотації в 4 (23,5 %) хворих, а методом посіву в 7 (41,2 %) виявлені мікобактерії туберкульозу.

МБТ в мокроті та промивних водах бронхів були виявлені у 15 (11,0 %) хворих; методом флотації - у 6 (4,4 %) пацієнтів. З них у 7 (5,1 %) при багаторазовому дослідженні методом бактеріоскопії МБТ не були виявлені, і, їх наявність вдалося визначити лише при посіві харкотиння на щільне середовище. В інших 3 (2,2 %) випадках МБТ були визначені в змивах з бронхів, взятих під час фібробронхоскопії. Характерно, що у всіх 15 чоловік причиною бактеріовиділення був або специфічний процес в бронхах інфільтративного характеру - у 8 (5,9 %), або виразково-некротичні зміни в результаті бронхоперфорації з виділенням казеозного вмісту лімфатичного вузла - у 7 (5,1 %) чоловік.

Неспецифічна патогенна мікрофлора флора у харкотинні була визначена мікробіологічним методом у 37 (27,2 %) хворих. У 24 (78,4 %) пацієнтів визначалася патогенна грам - негативна мікрофлора: E. coli-у 15 (62,5 %) хворих, Proteus mirabilis - у 4 (16,7 %) хворих, Klebsiella pneumoniae - у 3 (12,5 %), Pseudomonas auruginosae - у 2 (8,3 %). У інших 13 (21,6 %) визначалася умовно патогенна грам - позитивна коккова флора: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes .

Описуючи локалізацію ВЛВ, ми використовували Міжнародну класифікацію (1998), яку вважаємо найбільш прийнятою для повсякденної хірургічної діяльності (табл. 4). Правобічна локалізація лімфатичних вузлів спостерігалась у 109 (80,1 %) хворих, лівобічна - у 18 (13,2 %). У 12 (8,8 %) пацієнтів була двобічна локалізація ВЛВ.

Схема передопераційної підготовки хворих на ТВЛВ складалася з комплексу заходів, спрямованих на ліквідацію або зменшення ступеня інтоксикації, поліпшення загального стану хворих, нормалізацію специфічної і загальної реактивності організму та підвищення його опірності, нормалізацію функції внутрішніх органів і систем.

Таблиця 4 Локалізація внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у оперованих із приводу туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Розташування вузлів	Кількість спостережень
	Абс.	%
Трахеальні	77	56,6
Трахеобронхіальні -верхні -нижні	35 14 21	25,7 10,3 15,4
Бронхопульмональні	16	11,8
Пульмональні	4	2,9
Біфуркаційні	8	5,9
Діафрагмальні	6	4,4
Міжреберні	1	0,7
Аортальні	1	0,7
Усього	148	100,0

У 12 із 136 хворих була двобічна локалізація лімфатичних вузлів.

Виходячи з найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування хворих на ТВЛВ, нами визначені свої показання і протипоказання до подібних операцій.

Абсолютні:

однобічний або двобічний казеозний процес у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах без тенденції до розсмоктування після тривалої хіміотерапії, при наявності стійких симптомів інтоксикації;

однобічний або двобічний казеоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з ускладненим, прогресуючим або рецидивуючим перебігом, необоротними змінами трахеобронхіального дерева.

Відносні:

наявність одиничних казеозних внутрішньогрудних лімфатичних вузлів одно- або двобічної локалізації з розмірами 2 - 3 см, без ознак специфічної інтоксикації й активності туберкульозного процесу в паренхімі легкого і трахеобронхіальному дереві.

Відносними протипоказаннями (крім невідкладних станів) до операції з приводу туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є:

двосторонні множинні казеозні внутрішньогрудні лімфатичні вузли на фоні активності специфічного процесу і вираженої інтоксикації;

наявність некурабельних супутніх захворювань інших органів і систем, що створюють невиправданий ризик оперативних втручань;

вагітність.

По відносним протипоказанням відмовлено в оперативному лікуванні 9 (17,6 %) пацієнтам у зв'язку з важкістю перебігу супутньої патології (хронічна легенево-серцева недостатність, декомпенсований цукровий діабет, комбінована мітральна вада).

З метою оцінки ризику виникнення післяопераційних ускладнень і можливості обтяженого перебігу раннього післяопераційного періоду при хірургічному лікуванні ТВЛВ нами було зроблене узагальнення даних різних дослідників про взаємозв'язок наявності і виразності тих або інших синдромів у клініці ТВЛВ із виникненням ускладнень при хірургічному лікуванні останнього. У результаті була розроблена система бальної оцінки передбачуваного ризику операції з приводу ТВЛВ. Нами проаналізована множина ознак, що відображали загальний стан хворих, клінічні прояви, поширеність і виразність патологічного процесу. У кожній з ознак були виділені три щаблі, від сприятливої до несприятливої, що відповідали умовним балам від одного до трьох. Відповідно, за десятьма критеріями кожен хворий набирав суму балів від 10 (якщо виразність критерію була мінімальною) до 30 (при максимальній виразності кожного критерію). При 10 балах ризик визначався як мінімальний або I ступеня, (ми не вважаємо за можливе виділяти нульовий ступінь, виходячи з того, що будь-яке хірургічне втручання пов'язане з визначеним ризиком), при 11-20 балах - II ступінь, і при 21-30 балах - III ступінь ризику.

Щоб перевірити ефективність розробленої системи, ретроспективно, за даними доопераційного обстеження, у відповідності зі ступенями ризику, розрахованими по розробленій шкалі, були сформовані три групи (78 чол.) хворих: 52,9 % - з першим, 33 % - із другим і 14 % із третім ступенем ризику виникнення ускладнень. Далі було проведено облік реально виниклих ускладнень у вказаних хворих. Для оцінки достовірності й інформативності розробленої прогностичної шкали, отримані дані, щодо наявних факторів ризику і виниклих після операцій ускладнень, були піддані статистичному аналізу, що полягав у розрахунку середньої кількості балів, середньої похибки вищевказаної середньої величини, m; кореляції між кількістю балів і числом ускладнень, r, критерію достовірності розходжень Уелча, інформативності середньої величини набраних балів по Кульбаху, j.

Інформативність шкали у всіх групах виявилася приблизно рівною і в достатньому ступені достовірною. Шкала була застосована при підготовці і проведенні хірургічного втручання в 42 хворих протягом останніх 6 років. Завдяки своєчасній оцінці ступеня ризику на підставі розробленої шкали в 78 % випадки вдалося уникнути прогнозованих ускладнень.

При аналізі супутніх захворювань у обстежених хворих встановлено, що у 57 (41,9 %) пацієнтів раніше був виявлений хронічний бронхіт. При дослідженні ФЗД у 44 (32,4 %) чоловік були виявлені вентиляційні порушення різного ступеня виразності, серед яких найбільш поширеним виявився бронхообструктивний синдром. Вищевказані хворі були розподілені на дві групи. 19 (43,2 %) хворим (I група) головний етап операції доповнювався денервацією кореня легені і селективною симпатектомією. II групу склали 25 (56,8 %) чоловік, яким другий етап операції не застосовувався. 29 (21,3 %) хворим, у яких, за даними ФБС, був виявлений ендобронхіт II-III ступеня, проводилася санація до повного зникнення запального процесу, що займало, в середньому, 10-15 днів від початку лікування. У хворих із туберкульозним ендобронхітом курс лікування склав 20-30 днів, а при виразково-некротичних змінах слизової оболонки - до 45 днів. Передопераційна підготовка 7 (5,1 %) хворих бронхіальною астмою передбачала консультацію алерголога і корекцію гормональної терапії.

Техніка виконання денервації і селективної симпатектомії полягала в наступному. Головний бронх виділявся від навколишньої клітковини. Провадилася суцільна циркулярна діатермокоагуляція його поверхні при відходжені від біфуркації трахеї з метою перетину всіх гілок блукаючого нерва, включаючи дрібні. Для перетину поворотних гілок блукаючого нерва обов'язковою була руйнація нижньої легеневої низки.

У першій групі, після операції, приступи ядухи рецидивували у 11 хворих (57,9). У більш віддалені терміни після операції (1 - 2 роки), кількість хворих, що пред'являли скарги на приступи ядухи, збільшилося на 34,7 % від числа обстежених повторно.

У хворих другої групи бронхообструкція різного ступеня виразності в післяопераційному періоді спостерігалася у 21 (84,0 %) випадку. При цьому необхідність застосування кортикостероїдних препаратів у усіх хворих зберігалася аж до виписки зі стаціонару. При повторних обстеженнях у віддалені терміни після операції, істотної динаміки у перебігу бронхообструктивного синдрому не спостерігалося.

При аналізі параметрів функції зовнішнього дихання (ФЗД) найбільше ілюстративною виявилася динаміка величин ОФВ1 (об'єм форсованого видиху за першу секунду), МОШ50 (максимальна об'ємна швидкість повітряного потоку на рівні 50 % видиху) і МОШ25 (максимальна об'ємна швидкість повітряного потоку на рівні 25 % видиху). У хворих I групи ОФВ1 до операції склав 70, 1 ± 3,6 % належного розміру. У ранньому післяопераційному періоді цей показник знизився незначно до 68,3 ± 4,1 %, надалі мав тенденцію до збільшення і досяг при виписці 73,8 ± 3,3 %. Швидкісні показники МОШ50 і МОШ25, що відбивали стан бронхіальної прохідності на рівні середніх і дистальних бронхів, змінювалися не достовірно. МОШ50 змінювалася різнонаправлено, МОШ25 збільшувалася у більшості (76,0 %) оперованих.

У хворих 2 групи доопераційні показники ОФВ1 були порівняні з аналогічними в 1 групі і склали 69,2 ± 3,4 % від належних розмірів. У той же час, у ранньому післяопераційному періоді ОФВ1 у цій групі знизився до 68,1 ± 3,9 %, а при виписці склав 68,8 ± 3,3 %; МОШ50 істотно знизилася, досягнувши тільки доопераційного рівня у віддаленому періоді, МОШ25 також незначно знизилася.

З метою порівняльної оцінки ефективності методик тотального і субтотального видалення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ВЛВ) нами обстежено 80 хворих, оперованих із приводу ТВЛВ. З них 42 (1 група) видалення ВЛВ проводилося повністю, 38 (2 група) нодулектомія була виконана субтотально. Враховувалося виникнення ускладнень під час і після операції. Виявилося, що інтраопераційні ускладнення у 1-й групі спостерігалися майже в 2 рази частіше. Ускладнення носили травматичний характер і обумовлювалися необхідністю у виділенні лімфатичних вузлів із зрощень з навколишніми тканинами єдиним блоком і без їхнього скресання. Усього інтраопераційні ускладнення виникли у 9 (21,4 %) хворих. В той же час, ускладнення гнійно-запального характеру в післяопераційному періоді в 2-й групі спостерігалися на 15 % частіше, ніж у 1-й. Вони виникали в результаті інтраопераційного інфікування плевральної порожнини казеозним вмістом видалюваного вузла. Інтраопераційні ускладнення у виді ушкодження органів і тканин у 2-й групі повністю були відсутні.

Виходячи з цього, з метою попередження післяопераційних гнійно-запальних ускладнень при субтотальному видаленні ВЛВ нами були розроблені, апробовані і впроваджені наступні методики:

видалення вузла із використанням хірургічного лазерного скальпеля;

аплікація в ложе видаленого вузла диметилсульфоксиду з рифампіцином;

ультразвукова кавітація плевральної порожнини.

Розфокусований промінь лазера використовувався нами в умовах виражених зрощень видалюваного вузла (вузлів) із передлежачими судинами і, відповідно високим ризиком травматизації останніх. Джерелом випромінювання служила лазерна установка ЛГН-703. Лазерний промінь розфокусовували спеціально сконструйованою нами розфокусовуючою насадкою. Методика полягала у висіченні лазерним скальпелем частини виділеної капсули з подальшою обробкою ділянок, що залишилися, з метою випарювання гнійно-некротичної піогенної оболонки й адекватного гемостазу.

У основу методики хімічної санації ложа виділеного лімфатичного вузла було покладене використання антисептичних і провідникових властивостей ДМСО, що забезпечують тривале збереження в тканинах легко розчинного в ньому ефективного у відношенні специфічної і неспецифічної мікрофлори антибіотика бактерицидної дії рифампіцину. Методика полягала в наступному. У 100%-ному ДМСО розчиняли порошок рифампіцину для створення 0,06 % розчину. Потім до утвореного розчину добавляли 0,9 % фізіологічний розчин із розрахунку 1:1, одержуючи при цьому 50 % розчин ДМСО з 0,03 % рифампіцином. Марлевий тампон, змочений приготованим розчином, прикладали в ложе видаленого вузла на 15-20 хвилин.

З метою інтраопераційної санації плевральної порожнини при субтотальному видаленні лімфатичного вузла, нами була апробована методика її ультразвукової кавітації (УЗК). Використовувалося джерело ультразвуку УРСК-7Н-18, що генерує коливання з амплітудою 30-80 мкм і частотою 27 кГц. Порожнина заповнювалася розчином антисептика (0,02 % розчин хлоргексидину, або 0,04 % розчин декаметоксину) із додаванням 2,0 г канаміцину й озвучувалася за допомогою спеціального наконечника, з'єднаного з генератором ультразвукових хвиль. Середня тривалість маніпуляції складала 5 хвилин (виходячи з часу досягнення стерильності за даними бактеріологічних досліджень при використанні вказаної методики в лікуванні емпієми плеври).

Наведені методики були застосовані у 32 хворих (3 група). При їх застосуванні вищевказаних ускладнень практично не спостерігалося, фактори, обтяжуючі перебіг післяопераційного періоду спостерігалися майже в два рази рідше, ніж при традиційному виконанні операцій. Частота виникнення несприятливих тенденцій і ускладнень хірургічного лікування хворих ТВЛВ при застосуванні розроблених модифікацій операцій знизилася з 28,6 - 28,9 % до 5,4 %.

З метою вивчення можливостей застосування непрямого ендолімфатичного введення для створення достатніх концентрацій антибіотиків у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, досліджувалося утворені відповідно шляхам введення, концентрації антибіотика у 50 хворих, (табл. 5) оперованих із приводу неспецифічних захворювань органів грудної порожнини, із числа котрих 10 (1 група) пацієнтам канаміцин у дозі 20 мг/кг маси тіла уводився внутрішньом'язово, 10 (2 група) - лімфотропно, 10 (3 група) - лімфотропно з медикаментозною лімфостимуляцією, 10 (4 група) - лімфотропно з фізичною стимуляцією, 10 (5 група) - безпосередньо в лімфатичні судини.

Таблиця 5 Концентрація антибіотика в біологічних середовищах організму при різних способах його введення (мкг/мл)

Біологічне середовище	Групи хворих
	1	2	3	4	5
Кров периферичної вени	12,7 ± 4,9	22,1± 5,9	29,3± 8,1	34,6± 9,9	38,7± 2,5*
Уражена легенева тканина	74,6± 4,9	105,3± 5,5	111,3± 7,9*	132,2 ± 8,0*	139,4 ± 8,7*
Внутрішньогрудний лімфатичний вузол	121,8 ± 9,1	147,5± 9,6	189,1± 9,8*	229,9± 10,1*	237,5 ± 10,3*

* - достовірна відмінність у порівнянні з першою групою

Як очевидно з таблиці 5, найменша концентрація антибіотика у всіх досліджуваних середовищах утворювалася після його внутрішньом'язового введення. Непряме ендолімфатичне введення (2 група) по своїх результатах недостовірно відрізнялося від внутрішньом'язового. Достовірна відмінність досліджуваного показника від отриманого при традиційному уведенні спостерігалося в 3 - 5 групах (крім результату визначення концентрації в легеневій тканині, що в 3 групі відрізнялося недостовірно.

Таким чином, непряме ендолімфатичне введення антибіотику з застосуванням медикаментозної і фізичної лімфостимуляції дозволило утворювати в крові, легеневій тканині та лімфатичному вузлі концентрацію препарату, що була істотно вищою, ніж при внутрішньом'язовому введенні і цілком співпоставимою з рівнем, що утворювався при прямому ендолімфатичному введенні.

Високі концентрації препарату в лімфатичному вузлі, що утворювалися при ендолімфатичному введенні, дають підставу для дослідження клінічної ефективності лікування захворювань з інфекційним ураженням лімфатичних вузлів на підставі лімфотропного введення.

При оцінці перебігу післяопераційного періоду ми враховували, крім виниклих ускладнень, наявність факторів, що його обтяжували. У зв'язку з цим, по кількості і якості виділюваного ексудату, термінам видалення дренажних трубок і кількості пункцій плевральної порожнини після видалення дренажів, ми визначили три групи хворих. У I групу ввійшли 62 (45,6 %) хворих, у яких при нодулектомії не було інфікування плевральної порожнини. Другу групу склали 32 (23,5 %) чоловіка, у яких під час операції з метою профілактики гнійно-септичних ускладнень використовували розфокусований лазерний промінь, ультразвукову кавітацію плевральної порожнини, аплікації ДМСО з рифампіцином у ложе видаленого лімфатичного вузла. У III групу ввійшли 42 (30,9 %) хворих, у яких при інфікуванні плевральної порожнини виконувалися традиційні заходи щодо її санації (табл. 6).

Таблиця 6 Порівняльна характеристика післяопераційних гнійно-запальних ускладнень в оперованих із приводу туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Показники	Групи хворих
	I	I I	III	II+III
Кількість хворих	62	32	42	74
Кількість ускладнень	4	2	6	8
% ускладнень до загальної кількості хворих	2,9	1,5	4,4	5,9
% ускладнень до кількості хворих у групі	6,4	6,3	14,3	10,8

Примітки:

1) I - група хворих без гнійно-запальних ускладнень

2) II - група хворих із післяопераційними гнійно-запальними ускладненнями в який під час операції застосовувалися нові хірургічні технології

3) III- група хворих із післяопераційними гнійно-запальними ускладненнями в який під час операції не застосовувалися нові хірургічні технології

4) II+III - сумарні показники другої і третьої груп

У першій групі інфекційних ускладнень не спостерігалося. В II групі відзначено два ускладнення, у 3 - 6 ускладнень. При порівнянні кількості вказаних ускладнень у групах, розходження виявилися недостовірними (Р>0,05) у зв'язку з недостатнім кількісним складом, проте чітка тенденція до зниження числа інфекційних ускладнень, при застосуванні розфокусованого лазерного променя, ультразвукової кавітації плевральної порожнини, аплікації ДМСО з рифампіцином у ложе видаленого лімфатичного вузла, дозволяє вважати за доцільне використання показаних методик.

Серед ускладнень, на першому місці було нагноєння післяопераційної рани у 3 (2,2 %) хворих, внутрішньоплевральна гематома - у 2 (1,5 %), нагноєння залишкової плевральної порожнини - у 2 (1,5 %), перикардит - у 1 (0,7 %), неспроможність паренхіми легені - у 1 (0,7 %) хворого.

В усіх вищевказаних випадках проводилася активна хірургічна тактика. Торакотомія в зв'язку з внутрішньоплевральною кровотечею, що продовжувалась, виконана одній хворій через чотири години після основної операції. Видалено 700 мл згустків крові, джерело кровотечі не встановлено. Хворим, у яких спостерігалась тенденція до наростання кількості лейкоцитів у плевральному відділюваному, виконувалося промивання плевральної порожнини розчинами антисептиків (хлоргексидин, декаметоксин, розчин калію перманганату) із наступним введенням розчинів антибіотиків. При зменшенні кількості лейкоцитів до 5-8 у полі зору, дренажі видалялися. Незважаючи на активні заходи по попередженню нагноєння, у 2 (1,5 %) пацієнтів розвилася гостра емпієма плеври. У однієї хворої її вдалося ліквідувати консервативними методами, у другого хворого згодом виконана коригуюча шестиреберна верхньозадня торакопластика. У 1 (0,7 %) хворого, котрому крім видалення ВЛВ зроблена часткова резекція S1 із приводу туберкульоми, на другу добу після операції, виконана реторакотомія з приводу гострої неспроможності паренхіми легені. Ателектаз легені в ранньому післяопераційному періоді виник у 6 (4,4 %) хворих, ускладнення було усунуто лікувальними фібробронхоскопіями. Протягом 7-10 днів вдалося ліквідувати гостру пневмонію на стороні операції у 3 хворих і двобічну - у 2. У одного хворого виникла необхідність у виконанні багатоетапного хірургічного лікування, що завершилося трансдіафрагмальною оментопексією залишкової порожнини.

Аналіз віддалених результатів засвідчив наступне. Загострення специфічного процесу, а також ранніх і пізніх рецидивів у оперованих хворих не було. Загальний стан 95,7 % хворих у віддаленому періоді було цілком задовільним, скарг, пов'язаних із перенесеною операцією не відзначалося. У всіх лікованих пацієнтів у подальшому не виникало медичних чи соціально-побутових складнощів, пов'язаних ні з перенесеним ТВЛВ, ні з виконаним хірургічним втручанням.

Вищевикладене засвідчило ефективність і доцільність хірургічного лікування ТВЛВ за умови диференційованого підходу до його призначення, а також виконання заходів по забезпеченню мінімального ризику операції.

ВИСНОВКИ

Хірургічне лікування казеозно-некротичної форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів із прогресуючим і ускладненим перебігом потребує диференційованого підходу з урахуванням віку хворих, що супроводжують захворювань і ефективності проведеної комплексної протитуберкульозної терапії.

Розроблена бальна шкала оцінки ступеня (I, II, III) ризику оперативного лікування дозволяє забезпечити диференційований підхід до вибору показань, обсягу і тактики хірургічного втручання, а також запобігти виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень.

Субтотальне видалення лімфатичних вузлів виправдано при технічно складних варіантах повного їх видалення. Високоефективними, для профілактики інтра- та післяопераційних ускладнень, є комбіновані фізико-хімічні методи санації стінки вузла, що залишилася, із використанням розфокусованого лазерного променя й аплікацій ДМСО з рифампіцином.

Ультразвукова кавітація плевральної порожнини, при її інтраопераційному застосуванні в середовищі розчинів антисептиків, дозволяє знизити ступінь ризику виникнення післяопераційних гнійно-запальних ускладнень.

Селективна симпатектомія з денервацією кореня легені, при хірургічному лікуванні хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів із супутньою бронхіальною астмою або хронічним бронхітом із бронхообструктивним синдромом, дозволяє знизити ступінь виразності бронхообструкції в ранньому і віддаленому післяопераційному періоді у 60 % хворих.

Непряме ендолімфатичне введення антибактеріальних препаратів на фоні фізичної та хімічної лімфостимуляції створює більш високу концентрацію антибіотиків у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, у порівнянні з парентеральними способами їх введення, що дозволяє рекомендувати цей метод при лікуванні усіх форм ТВЛВ, особливо, при підготовці хворих до оперативного втручання.

Розроблений алгоритм відбору хворих для оперативного лікування, вибору технічних варіантів хірургічного втручання, методів профілактики інтра- та післяопераційних ускладнень, забезпечив відсутність цих ускладнень, а також пов'язаних із ними летальних виходів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хмель О.В. Віддалений результат хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів // Клінічна хірургія. - 1998. - № 9-10. - С.45 - 46.

2. Хмель О.В. Особенности и осложнения хирургического лечения больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов // Український пульмонологічний журнал. - 1998.- № 2. - С. 68-69.

3. Хмель О.В., Калабуха И.А. Хирургическое лечение больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов с сопутствующей бронхиальной астмой и хроническим бронхитом с бронхообструктивным синдромом // Український пульмонологічний журнал. - 1998. - № 4.- С.52-55.

4. Спосіб хірургічного лікування пострезекцiйної емпієми плеври з бронхіальною норицею / І.А.Калабуха, Б.В.Радiонов, Ю.А. Когосов, О.В.Хмель // Промислова власність. - 1998. - № 1. - С .

5. Хмель О.В., Калабуха І.А. Ефективність хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів // Галицький лікарський вісник. - 1998. - Т.5, №.3. - С.89-91.

6. Хмель О.В., Калабуха І.А., Радіонов Б.В. Результати використання сучасних хірургічних технологій для профілактики гнійно-запальних ускладнень у хворих, оперованих з приводу туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів // Матеріали наукових праць ІІ з`їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 1998. - С. 93.

7. Хмель О.В., Калабуха І.А., Радіонов Б.В. Результати хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, ускладнений бронхіальною астмою та бронхообструктивним синдромом. // Матеріали наукових праць ІІ з`їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ,1998. -С. 94.

8. Профілактика i лiкування гнiйно-запальних ускладнень після пневмонектомій / Б.В.Радiонов, Ю.А.Когосов, І.А.Калабуха, I.В.Бережна, Я.М.Волошин, О.В. Хмель // Iнформ. лист. - Київ, 1997. - 2 с.

9. Трансдиафрагмальная оментопексия при хронических эмпиемах плевры с бронхиальным свищем / И.А.Калабуха, Б.В.Радионов, Ю.А.Когосов, О.В.Хмель, И.В.Бережная // I Міжнародний конгрес студентів i молодих вчених: Тез. доп. - Тернопiль, 1997. - С. 186.

Размещено на Allbest.ru