Адаптаційні можливості серцево-судинної системи у дітей шкільного віку в періоді ремісії рецидивуючого бронхіту та бронхіальної астми

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УДК 616.233 - 002.193 + 616.248: 616.1- 008.6] - 053.5/.6

Адаптаційні можливості серцево-судинної системи у дітей шкільного віку в періоді ремісії рецидивуючого бронхіту та бронхіальної астми

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вакуленко Людмила Іванівна

КИЇВ 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській Державній медичній академії МОЗ України

Захист дисертації відбудеться “ 30 ” червня 1999 р. о13 годині на засіданні спеціалізованої вченої Ради Д 26.553. 01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, Київ, вул. Мануїльського,8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, Київ, вул. Мануїльського,8).

Автореферат розісланий “ 28 ” травня 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

серцевий судинний метаболізм

АНОТАЦІЯ

Вакуленко Л.І. Адаптаційні можливості серцево-судинної системи у дітей шкільного віку в періоді ремісії рецидивуючого бронхіту і бронхіальної астми.- Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. - педіатрія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 1999.

Захищається дисертаційна робота, в якій у дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою в періоді ремісії захворювання виявлена висока частота порушень серцево-судинної системи. Дана характеристика клініко-функціонального стану серцево-судинної системи в спокої та при навантажувальних пробах. Розроблені клініко -інструментальні критерії та диференційно - діагностичні таблиці для визначення рівнів адаптаційних можливостей серцево-судинної системи в дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою. Запропонований вдосконалений комплекс лікувально - профілактичних заходів, спрямованих на профілактику формування серцево-судинних порушень та вивчена їх ефективність на тлі базисної терапії основного захворювання у даного контингенту хворих.

Ключові слова: діти, рецидивуючий бронхіт, бронхіальна астма, серцево-судинна система, адаптаційні можливості, діагностика, реабілітація.

АННОТАЦИЯ

Вакуленко Л.И. Адаптационные возможности сердечно - сосудистой системы у детей школьного возраста в периоде ремиссии рецидивирующего бронхита и бронхиальной астмы.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10.- педиатрия. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 1999.

Защищается диссертационная работа, в которой у детей с рецидивирующим бронхитом и бронхиальной астмой в периоде ремиссии заболевания выявлена высокая частота нарушений сердечно-сосудистой системы. Углубленное клинико-инструментальное исследование проведено у 154 детей школьного возраста с бронхиальной астмой и 42 - с рецидивирующим бронхитом. Использован комплексный системный подход в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы на фоне бронхолегочной патологии. Наряду с тщательным клиническим обследованием с оценкой физического развития детям проводились электрокардиография, кардиоинтервалография в сочетании с клиноортостатической пробой и оценкой вегетативного гомеостаза, адаптационная проба, эхокардиография, определение состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, анализ корреляционных взаимосвязей. У детей с рецидивирующим бронхитом достоверно чаще, чем в группе контроля, регистрировались неблагоприятные варианты физического развития - низкое и ниже среднего (38,7%), для детей с бронхиальной астмой было характерно увеличение дисгармоничных его вариантов (47,1%), частота которых увеличивалась с усилением тяжести заболевания и появлением изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Наличие нарушений обменных процессов в миокарде желудочков в виде изменений де- и реполяризации в значительной мере зависело от тяжести течения бронхиальной астмы и отмечалось у детей с БАТТ в 73,5% случаев. Сохраняющимся в ремиссию обменно-трофическим нарушениям в миокарде способствовал дисбаланс в системе перекисное окисление липидов- антиоксидантная защита. Полученные данные при эхокардиографическом исследовании сердца свидетельствовали о том, что показатели насосной и сократительной способности миокарда были достоверно снижены у всех детей за исключением бронхиальной астмы легкого течения. Взаимоотношение показателей центрального и периферического звена гемодинамики подтверждало дисбаланс регуляторных процессов по обеспечению адекватного кровообращения на периферии, более выраженном у детей с бронхиальной астмой и тенденцией к ухудшению по мере усиления тяжести течения заболевания. Состояние нейровегетативной регуляции сердечной деятельности в процессе КОП было неустойчивым и способствовало снижению адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы. У детей с рецидивирующим бронхитом отмечалась централизация управления сердечным ритмом з преобладанием исходной симпатикотонии и асимпатикотонического варианта вегетативного обеспечения. У детей с бронхиальной астмой централизация управления сердечным ритмом с возрастом снижалась. Низкие показатели активности двух отделов вегетативной нервной системы на фоне недостаточного вегетативного обеспечения свидетельствовали о тенденции к истощению адаптационно -компенсаторных механизмов с усилением тяжести течения заболевания. Разработаны клинико-инструментальные критерии и дифференциально-диагностические таблицы для определения уровней адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы (удовлетворительный, напряжения, неудовлетворительный). Выявлено, что адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы снижены у 66,7% с рецидивирующим бронхитом и у 77,3% - с бронхиальной астмой. Усовершенствованный реабилитационный комплекс осуществлялся наряду с базисной терапией больных в периоде ремиссии основного заболевания дифференцировано, в зависимости от уровня адаптационных возможностей системы кровообращения, функционального состояния и направленности вегетативной дисфункции.

Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий показала, что осуществление разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий у у 68,4% с рецидивирующим бронхитом и у 51,3% - с бронхиальной астмой позволяет улучшить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова: дети школьного возраста, рецидивирующий бронхит, бронхиальная астма, сердечно-сосудистая система, адаптационные возможности, диагностика, реабилитация.

ANNOTATION

Vakulenko L. I. The condition of adaptation possibility of cardio-vascular system in school-age- children in the remission period of recurrent bronchitis and bronchial asthma.- Manuscript.

Dissertation for the degree of candidate of medical sciences for specialty 14.01.10.-pediatrics.-Instіtute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecoloqy, AMS of Ukraine, Кіеv, 1999.

Dissertation is devoted to the problems of a high frequency of cardio-vascular disturbances in school-age- children with recurrent bronchitis and bronchial asthma in the period of remission.

Characteristics of clinical-functional state of cardio-vascular system at rest and on loading is given.

Clinical-instrumental criteria and differential-diagnostic tables to determine the levels of adaptation possibility of cardio-vascular system in children with recurrent bronchitis and bronchial asthma are worked out. A complex of treatment and prophylactic measures to increase the level of adaptation reserves of cardio-vascular system against a backgraund of main disease basic therapy and its efficacy in the examined contingent is given.

Key words: children, recurrent bronchitis, bronchial asthma, cardio-vascular system, adaptation possibility, diagnostic, rehabilitation.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

Протягом останніх десятиріч рецидивуючий бронхіт (РБ) та бронхіальна астма (БА) займають провідне місце серед хвороб органів дихання дитячого віку в Україні, що узгоджується з загальносвітовою тенденцією (О.М.Лук'янова і співавт., 1995; А.Ф.Мозалевський, 1998; С.Ю.Каганов і співавт., 1998; R.B. Klein, B.W. Huggins, 1994; G.Casimir, 1996).

Незважаючи на значні досягнення в розробці ефективних методів лікування і профілактики БА й РБ у дітей (А.Ф.Мозалевський, 1996; О.І.Ласиця, 1998; T.Kemp et al., 1996; P.Ladebauche, 1997), виявляється висока частота порушень з боку серцево-судинної системи (В.Ф.Кубишкін і співавт.,1995; I.Weiss et al., 1996, T.A.Manolio et al., 1997). Ці зміни значно впливають на перебіг та прогноз захворювань, а отже, і на якість життя дитини в процесі її зростання, а згодом - і дорослого населення (С.С. Казак і співавт., 1987; Л.І.Золотова, 1988; R.J. Roorda, 1996; M.Geller, 1996; В. Zainudin, 1997). При цьому характер функціонування системи кровообігу щільно пов'язаний зі станом адаптаційної діяльності всього організму, й може розширити або лімітувати інтенсивність та тривалість його адаптаційно-пристосовувальних реакцій (Р.М. Баєвський, А.П. Берсеньєва 1990; А.В.Аболенська 1996). Відомості про механізми виникнення й розвитку серцево-судинних порушень при бронхолегеневій патології в цей час досить добре вивчені, особливо в період загострення (І.Г. Куренкова, 1993; О.С. Єнісєєва, 1994; Н.А. Тюрін і співавт.,1995; D. Fitzgerald et al., 1994; J. Lissac, 1996; I. Weiss et al., 1996). Разом з тим актуальним є дослідження функціонального стану серцево-судинної системи та її адаптаційних можливостей поза періодом загострення РБ й БА. Як і раніше, велику зацікавленість клініцистів викликають тактичні питання ранньої реабілітації дітей з цією патологією, насамперед спрямовані на підвищення адаптаційних можливостей серцево-судинної системи, що, безсумнівно, поліпшить перебіг і вихід захворювань (А.М.Зосімов, 1993; Н.П.Орзих, 1994; О.Середа і співавт., 1995; R. Crouch, N. Mac Intyre, 1995). У зв'язку з цим проведення подальших досліджень в даному напрямку вважалось необхідним і перспективним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана в рамках науково-дослідної роботи на тему “Наукове обґрунтування медико-соціальних аспектів профілактики порушення адаптації у дітей на етапах онтогенезу в умовах промислового регіону" Дніпропетровської державної медичної академії (№ державної реєстрації - 0194U0012329).

Мета роботи: вдосконалення діагностики та корекції порушень адаптації серцево- судинної системи у дітей шкільного віку з рецидивуючим бронхітом і бронхіальною астмою в періоді ремісії.

Задачі дослідження

Визначити частоту порушень з боку серцево-судинної системи у дітей з рецидивуючим бронхітом і бронхіальною астмою.

Провести комплексне вивчення клініко-функціональних особливостей серцево- судинної системи та зв'язку з показниками метаболізму у дітей з рецидивуючим бронхітом і бронхіальною астмою різного ступеню тяжкості в періоді ремісії в залежності від віку та статі.

Визначити особливості фізичного розвитку пацієнтів та встановити його взаємозв'язок з функціональним станом серцево-судинної системи.

Розробити клініко-інструментальні критерії рівнів адаптаційних можливостей у дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою в періоді ремісії.

Удосконалити комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на підвищення адаптаційних можливостей серцево-судинної системи і визначити їх ефективність у даного контингенту хворих на тлі базисної терапії захворювань.

Наукова новизна одержаних результатів.

Проведена інтегральна оцінка функціонального стану серцево-судинної системи і визначені її адаптаційні можливості у дітей шкільного віку з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою різного ступеню тяжкості в періоді ремісії в залежності від статі і віку.

Отримані нові відомості про стан функціонування центральної й периферичної ланки системи кровообігу і визначено взаємозв'язок клініко-морфофункціональних змін з показниками перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у даного контингенту хворих. Вперше для оцінки адаптаційних можливостей кардіореспіраторної системи у дітей з рецидивуючим бронхітом використана адаптаційна проба.

Встановлено зв'язок порушень функціонального стану серцево-судинної системи з особливостями фізичного розвитку пацієнтів.

Вперше на основі отриманих результатів визначені діагностичні критерії й розроблені диференційно - діагностичні таблиці для визначення рівнів адаптаційних можливостей серцево-судинної системи у дітей шкільного віку з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою в періоді ремісії.

Проведена оцінка ефективності вдосконалених диференційованих заходів ранньої реабілітації у даного контингенту хворих з урахуванням рівня адаптаційних можливостей серцево-судинної системи.

Практичне значення результатів роботи.

Встановлено, що перебіг рецидивуючого бронхіту та бронхіальної астми у дітей шкільного віку в періоді ремісії характеризується високою частотою клініко-функціональних порушень з боку серцево-судинної системи й значним зниженням її адаптаційних можливостей.

Запропоновані діагностичні критерії й розроблені диференційно - діагностичні таблиці можуть бути використані для визначення рівнів адаптаційних можливостей серцево-судинної системи у дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою в періоді ремісії, що розширює можливість клінічної інтерпретації функціонального стану апарату кровообігу й дозволяє корегувати терапію.

Рекомендовано на тлі базисної терапії основного захворювання проводити реабілітаційні заходи диференційовано з урахуванням рівнів адаптації системи кровообігу, що сприяє попередженню прогресування серцево-судинних порушень та поліпшує перебіг рецидивуючого бронхіту і бронхіальної астми.

Матеріали дисертації узагальнені й викладені в методичних рекомендаціях "Діагностика і профілактика донозологічних порушень здоров'я у дітей" (1997), раціоналізаторській пропозиції №8 від 25.12.97 "Спосіб корекції порушень адаптації серцево-судинної системи у дітей", виданій Дніпропетровською державною медичною академією, в інформаційному листі "Реабілітаційні заходи для корекції порушень адаптації серцево-судинної системи у дітей з бронхолегеневими захворюваннями" (№24 МОЗ України, 1997).

Впровадження результатів роботи в практику.

Результати досліджень впроваджені в роботу обласного пульмонологічного відділення і консультативної поліклініки обласної дитячої клінічної лікарні, пульмонологічного відділення 2-ї міської дитячої клінічної лікарні м. Дніпропетровська, Донецького обласного дитячого клінічного об'єднання, Запорізької дитячої клінічної лікарні №5, Кримського республіканського пансіонату з лікуванням “Золотий берег” м. Євпаторії, санаторію “Золотий колос” м. Алушта.

Теоретичні положення й практичні рекомендації впроваджені в учбовий процес на кафедрі госпітальної педіатрії №1 Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок дисертанта.

Автор самостійно проводив інформаційний пошук з даної проблеми, клінічне й інструментальне обстеження хворих, оцінку даних лабораторних і інструментальних методів дослідження, аналіз ефективності реабілітаційних заходів.

Самостійно провела розробку історій хвороб, статистичну комп'ютерну обробку одержаних даних.

За темою дисертаційної роботи автором проаналізовані літературні джерела й написані всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації представлені на І Національному конґресі алергологів та імунологів України (Алушта, 1998); науково - практичній конференції “Актуальні питання дитячої пульмонології і хірургії” (Кривий Ріг, 1997); засіданнях обласного товариства дитячих лікарів (Дніпропетровськ, 1997, 1998), курсах підвищення кваліфікації педіатрів (Дніпропетровськ, 1997, 1998).

Публікації.

Результати дисертації представлені в 9 роботах, з них 6 статей в наукових журналах, 3 тези доповідей в матеріалах конгресу і конференції та в збірнику наукових праць.

Обсяг і структура дисертації.

Матеріали дисертації викладені на 166 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 23 таблицями і 21 малюнком.

Бібліографія складає 286 джерел, з них 86- зарубіжних, і міститься на 33 сторінках.

2. ЗМІСТ РОБОТИ

Обсяг і методи досліджень. Відповідно до поставлених задач робота проведена з використанням різних методичних підходів. Ретроспективний аналіз 492 історій хвороб дітей (214 належали хворим на РБ, 278- на БА), які знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні пульмонології Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні, був проведений для виявлення частоти зустрічання й характеру порушень серцево-судинної системи. Поглиблене клінічне дослідження проведене у 342 дітей (62-з РБ, 216- з БА, 64 практично здорові дитини, які склали контрольну групу), з них 260 дітям віком 7-14 років здійснено комплексне функціональне дослідження серцево-судинної системи (154 хворих на БА і 42- на РБ, 64 дитини контрольної групи). З 154 дітей, хворих на БА, 28 були з бронхіальною астмою легкого перебігу (БАЛП), 77- з бронхіальною астмою середньотяжкого перебігу (БАСП), 49-з бронхіальною астмою тяжкого перебігу (БАТП). 68 хворих обстежені в катамнезі для оцінки ефективності проведених реабілітаційних заходів. Діагностика РБ і БА проводилася в умовах спеціалізованого відділення й відповідала положенням, прийнятим на ІІ з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (1998).

Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи та її адаптаційних можливостей в умовах бронхолегеневої патології був використаний комплексний системний підхід, в основі якого лежить концепція Р.М. Баєвського (1979), згідно з якою серцево-судинна система є індикатором адаптаційної діяльності цілісного організму, а рівень функціонування апарату кровообігу еквівалентний рівню адаптації. Одночасно з ретельним клініко -лабораторним обстеженням, оцінкою фізичного розвитку дітям проводилися електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ), кардіоінтервалографії (КІГ) в поєднанні з клиноортостатичною пробою (КОП) і оцінкою вегетативного гомеостазу, адаптаційна проба, визначення стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи (АОС), аналіз кореляційних взаємозв'язків.

Обстеження включало збір скарг, анамнезу життя, антропометричні вимірювання, фізикальні методи дослідження кардіореспіраторної системи.

Оцінка фізичного розвитку проводилася після вимірювання довжини і маси тіла, окружності грудної клітини. Отримані показники оцінювалися за допомогою центильних таблиць, розроблених співробітниками кафедри госпітальної педіатрії №1 ДДМА (Л.В.Ващенко і співавт., 1997). Гармонійність фізичного розвитку визначалася за розташуванням показників в центильних коридорах та їх відповідністю між собою.

Реєстрація ЕКГ здійснювалася на електрокардіографі 6 NEK-4 в 12-ти стандартних відведеннях за стандартною методикою. Проводився загальноприйнятий в електрокардіології кількісний та якісний аналіз ЕКГ (Г.К.Осколкова і співавт., 1986).

Метод КІГ використовувався для оцінки діяльності ВНС як основного зовнішнього по відношенню до серця регулювальника кровообігу й міри напруження адаптаційно -пристосовувальних реакцій серцево-судинної системи (Р.М. Баєвський, 1979). Запис кардіоінтервалограм проводився на електрокардіографі 6 NEK-4 у ІІ стандартному відведенні з реєстрацією не менше 100 послідовних кардіоциклів в реальному масштабі часу в спокої і на 1-й хвилині ортостазу з подальшою автоматизованою математичною обробкою електрокардіопотенціалів і розрахунком показників. Оцінка початкового вегетативного тонусу, реактивності та вегетативного забезпечення проводилася в процесі виконання КОП за методикою Г.Г. Осокіної (1986).

Аналіз морфофункціональних параметрів серця, показників гемодинаміки здійснювався за допомогою методу ЕхоКГ. Дослідження проводили в М - та В - режимах за допомогою ультразвукового сканера “SIM-5000 plus" фірми “Biomedica" (Італія). Визначалися розміри лівого і правого шлуночків, товщина задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки в систолу і діастолу, індекси насосної й скорочувальної функції міокарду, показники центральної та периферичної гемодинаміки. Морфометричні показники були нормалізовані за площею тіла.

Крім того, для оцінки адаптаційних можливостей кардіореспіраторної системи використовувалась адаптаційна проба, яка полягала в реєстрації показників ЕКГ при проведенні форсованого дихання з подальшою максимальною затримкою видиху та розрахуванням адаптаційного коефіцієнту (В.О. Кондратьєв, 1998).

Стан ПОЛ оцінювали за накопиченням кінцевого продукту пероксидації - малонового диальдегіду (МДА) в плазмі та еритроцитах крові (М.С. Гончаренко, А.М.Латінова, 1985). Стан антиоксидантного забезпечення оцінювали за активністю ферментів - супероксиддисмутази (СОД) (N.Nishismi et al., 1972) та глутатіонпероксидази (ГЛП) (Л.А.Романова, І.Д. Стальна, 1977).

Математична обробка отриманих даних проводилася з використанням пакету сучасних статистичних прикладних програм.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведення першого етапу роботи з аналізом 492 історій хвороб дітей дозволило виявити у 36,5% дітей з РБ і 58,6% дітей з БА різні вторинні клініко - функціональні зміни серцево-судинної системи: вегетативну дисфункцію, міокардіодистрофію, порушення серцевого ритму, пролапс мітрального клапану тощо. Це стало підставою для початку наступного етапу роботи, при виконанні якого було проведено поглиблене клінічне та функціональне обстеження даного контингенту дітей.

Аналіз перебігу БА у дітей показав, що вираженість клінічних проявів, функціональних розладів, рентгенологічних змін залежала від тяжкості й давності захворювання, а у дітей з РБ була пропорційна частоті загострень протягом року. На формування БА більше, ніж РБ, впливала обтяжлива спадковість по бронхолегеневій патології, несприятливе преморбідне тло та штучне вигодовування в перші місяці життя. На формування РБ більший вплив здійснювали часті ГРВІ в дошкільному віці.

При вивченні фізичного розвитку (ФР) було встановлено, що у дітей з РБ достовірно частіше, ніж в групі контролю, у 38,7% хворих, реєструвалися несприятливі його варіанти: ФР низький та нижче середнього. У той же час для дітей з БА загалом було характерно збільшення дисгармонійних варіантів ФР - (47,7%), достовірне у дітей з БАСП (48,0%) та БАТП (54,0%). При цьому у 30,2% дітей з БАТП ФР розцінювався як нижче середнього, у 17,5% - був низьким і в 11,1% випадків реєструвалася ретардація. Дисгармонійний ФР у дівчаток цієї групи зустрічався на 10% частіше, ніж у хлопчиків. Важливий вплив на ФР дітей (частіше з БА) мали несприятливі преморбідні фактори, частота яких збільшувалася з посиленням тяжкості захворювання. Порушення гармонійності ФР у хворих супроводжувалось підвищеною частотою порушень осанки й деформації грудної клітини. Такі особливості ФР можна розцінювати, з одного боку, як один з ризик-факторів розвитку у дитини даної патології, а з іншого - вплив хвороби як на ФР, так і на функціональний стан серцевої діяльності. З клінічних позицій доцільним було визначення впливу показників ФР на стан вегетативного гомеостазу та функціональних можливостей серцево-судинної системи в обстежених дітей. Проведений кореляційний аналіз показав наявність прямого взаємозв'язку між рівнем ФР (ФР нижче середнього - ФР низький - ретардація ФР) та показниками нейровегетативної регуляції серцевого ритму за даними КІГ в умовах КОП. При цьому вегетативне забезпечення серцевої діяльності мало сильну кореляційну взаємозалежність з варіантами фізичного розвитку хворих як з РБ, так і з БА (r = +0,71 і r = +0,84, р>0,05). У групі дітей з БАТП з відставанням у ФР за даними КІГ і навантажувальних проб у 43,8% спостерігалося напруження адаптаційних можливостей серцево-судинної системи, у 56,2%- незадовільний їх рівень. У 90,6% цих хворих спостерігалося помітне зниження стійкості організму до гіпоксії, підтвердженого низьким рівнем адаптаційного коефіцієнту.

Аналіз результатів клінічного обстеження серцевої діяльності дозволив встановити в обстежених хворих наявність фізикальних змін з боку серця, які були пов'язані з порушенням процесів обміну в міокарді. Ослаблення І тону відмічалося у 25,8% хворих з РБ і 38,9% хворих з БА (БАЛП-11,8%, БАСП-33,3%, БАТП-69,8%). Акцент ІІ тону над легеневою артерією виявлявся у 14,3% дітей з РБ, 7,1% - з БАЛП, 19,5% - з БАСП і 28,6%- з БАТП. Систолічний шум м'язового характеру вислуховувався над верхівкою і V точкою відповідно у 30,7% хворих з РБ і 40,7%- з БА (БАЛП-15,7%, БАСП-40,2%, БАТП-55,6%). Виявлені клінічні особливості підтверджувались порушеннями біоелектричної активності серця за даними ЕКГ, проведеної в спокої й при навантажувальних пробах.

Дослідження біоелектричної активності серця у дітей з РБ, БАЛП і БАСП визначило тенденцію до синусової тахікардії (42,9%, 32,1% і 37,7% випадків відповідно), а дітей з БАТП- до синусової брадикардії (55,1% випадків). У хворих з РБ синусова брадикардія була зареєстрована в 9,5% випадків, у хворих з БАЛП та БАСП - в 13,6% і 18,2% випадків відповідно. Виявлені зміни були зумовлені порушенням вегетативної регуляції серцевого ритму й недостатньою активацією симпатичного відділу ВНС. Синусова дихальна аритмія найчастіше реєструвалася в дітей з БАТП (65,3% випадків), рідше - при БАСП і у дітей з РБ (42,9% і 33,3% відповідно). Порушення деполяризації правого передсердя були найбільш вираженими у хворих з БАТП. При цьому ЕКГ- ознаки гіпертрофії правого передсердя найчастіше були зареєстровані в цій же групі (55,1%). У дітей з БАСП вони зустрічалися в 1,5 рази рідше. Підвищення біоелектричної активності правого передсердя спостерігалося в 14,3% дітей з РБ і не реєструвалося у дітей з БАЛП. Початкові ознаки об'ємного перевантаження правих відділів серця достовірно частіше, ніж в контрольній групі, відмічалися у хворих з БАТП (26,5%), в той час як у дітей з БАСП та РБ була лише тенденція до їх збільшення.

Наявність порушень процесів обміну в міокарді шлуночків у вигляді змін де- і реполяризації також в значній мірі залежала від тяжкості перебігу захворювання і реєструвалась у дітей з БАТП у 73,5% випадків. Достовірно рідше ці порушення зустрічалися у хворих з БАСП і РБ (36,4% і 19,1% випадків відповідно) і в поодиноких випадках - у хворих з БАЛП (10,7%).

Обмінно - трофічні порушення в міокарді, що зберігалися в періоді ремісії РБ і БА, були пов'язані зі станом ПОЛ-АОС при цих захворюваннях. Так, у хворих з РБ відмічалася активація пероксидації ліпідів, що виражалося в достовірному зростанні рівня метаболіту ПОЛ МДА. Тенденція до посилення активації ПОЛ у дітей з БАЛП реалізовувалася в достовірне збільшення МДА у дітей з БАСП і БАТП. Компенсаторно відбувалося збільшення активності АОЗ, однак ця реакція не була адекватною посиленню ПОЛ, й активність ведучих факторів АОС - СОД і ГЛП залишалася зниженою (СОД - у всіх групах дітей, ГЛП - у дітей з БАТП). Між ступенем зниження показників АОС і наявністю метаболічних порушень в міокарді у хворих з РБ і БА був виявлений високий кореляційний зв'язок (r=+ 0,65 і r=+ 0,81, р>0,05).

Дані, отримані при морфометричному дослідженні серця, свідчили, що перебіг РБ і БА у дітей несприятливим чином впливає на стан насосної й скорочувальної функцій міокарду. Так, у хворих з РБ, БАСП і БАТП у порівнянні зі здоровими, достовірно знижувався процент укорочення внутрішнього діаметру лівого шлуночка в систолу (%?Д). Аналогічну динаміку мали показники: фракції викиду (ФВ) (0,65±0,02 ум. од., 0,59±0,02 ум. од., та 0,56±0,02 ум. од. відповідно), середньої нормалізованої швидкості руху задньої стінки лівого шлуночка (нСср) та швидкості циркуляторного укорочення внутрішнього діаметру лівого шлуночка (Сцу), які були достовірно знижені в дітей з РБ (0,71±0,02мм/с і 1,09±0,07с-1 відповідно), БАСП (0,74±0,03 мм/с і 1,15±0,05с-1 відповідно) і БАТП (0,67±0,02 мм/с і 1,02±0,06 с-1 відповідно). Систолічна амплітуда міжшлуночкової перетинки та задньої стінки лівого шлуночка, нормалізовані за площею тіла (Ам/Т і Ап/Т), які непрямо характеризують стан насосної функції лівого шлуночка, були достовірно знижені у хворих всіх груп.

У дітей з РБ на тлі тенденції до підвищення показників питомого периферичного опору (ППО) та тиску заклинення легеневих капілярів (ТЗЛК) показники центральної гемодинаміки ударний індекс (УІ) і серцевий індекс (СІ) достовірно знижувалися (53,9±4,1мл/м2 та 4,22±0,31 л/хв/м2 відповідно). Взаємовідношення показників центральної та периферичної ланок гемодинаміки у дітей з БА свідчило про більш виражений дисбаланс процесів по забезпеченню адекватного кровообігу на периферії. У дітей з БА легенево - капілярний тиск в малому колі кровообігу за показником ТЗЛК, в порівнянні з контролем, достовірно збільшувався (БАЛП- 9,15±0,56мм.рт.ст., БАСП-9,68±0,26мм.рт.ст. і БАТП-10,12±0,24 мм.рт.ст. відповідно), УІ і СІ при цьому достовірно зменшувались у дітей з БАСТ (51,2±3,3мл/м2 і 4,12±0,27л/хв/м2 відповідно) і БАТП (48,8±3,5мл/м2 і 4,06±0,26 л/хв/м2 відповідно). Крім того, в групі контролю спостерігався значний зворотній кореляційний зв'язок між УІ та ППО, що забезпечує постійність середнього гемодинамічного тиску, та свідчить про збалансованість центральної та периферичної ланок гемоциркуляції. У хворих з БАСП та БАТП вказаний зв'язок був низьким (r=-0,52, р<0,05 і r=-0,39 р<0,01відповідно), що підтверджувало наявність дисбалансу з посиленням тяжкості БА. Показник витрати енергії (ВЕ), яка потрібна для підтримки адекватного кровотоку на периферії, у всіх дітей був достовірно більшим, ніж в контролі, при цьому найвищий його рівень був зареєстрований у дітей з БАСП і БАТП (11,49±0,35Вт/л і 12,56±0,29Вт/л відповідно). Потужність скорочення лівого шлуночка (ПСЛШ) у хворих РБ мала тенденцію до зменшення, а серед дітей з БА найнижчі цифри спостерігались у дітей з БАТП, де відхилення ПСЛШ від норми становило 65%. Це пояснювалося зниженням контрактильності міокарду внаслідок обмінно - дистрофічних змін в серцевому м'язі та підтверджувалося результатами наших досліджень за даними ЕКГ.

Стан нейровегетативної регуляції серцевої діяльності в процесі КОП у обстежених хворих був нестійким і сприяв зниженню адаптаційних можливостей серцево-судинної системи. Так, у хворих з РБ і БАСП 7-10 років в клиноположенні відмічалася централізація управління серцевим ритмом, про що свідчило достовірне зменшення показника Мо у дітей з РБ і БАСП (0,57±0,02с і 0,61±0,03с) і збільшення - АМо (21,8±2,3% і 23,0±2,2%) відповідно. Напруження адаптаційно - пристосовувальних реакцій серцево-судинної системи у дітей з РБ і БАТП виражалося в достовірному підвищенні ІН до 80,0±11,0 ум. од. і 76,0±10,0 ум. од. відповідно. При цьому у дітей з БАТП достовірно знижувався тонус парасимпатичного відділу ВНС (?х - 0,14±0,02с).

У хворих з БА 11-14 років у порівнянні з контрольною групою знижувалася централізація управління серцевим ритмом (ІН 49,0±8,0 ум. од. у дітей з БАЛП, 29,0±6,0 ум. од. - з БАСП і 32,0±6,0 ум. од. - з БАТП). У дітей цього віку з БАЛП та БАСП із зменшенням впливу симпатичного відділу виявлено достовірне підвищення тонусу парасимпатичного відділу ВНС (?х 0,34±0,04с і 0,29±0,02с відповідно). При цьому у дітей з БАТП низькі показники активності двох відділів ВНС свідчили про тенденцію до виснаження функціональних резервів.

Обстежені хворі мали особливості вегетативного гомеостазу, які значною мірою впливали на функціонування серцево-судинної системи. Так, початковий вегетативний тонус хворих з РБ характеризувався переважанням симпатикотонії (54,1% у хлопчиків і 61,1%-у дівчаток). Показники початкового вегетативного тонусу у хворих з БАЛП практично не відрізнялися від здорових дітей. З посиленням тяжкості БА збільшувався процент хлопчиків з ваготонією, а дівчаток - з симпатикотонією. Вегетативне забезпечення серцевої діяльності в більшості хлопчиків і дівчаток з РБ було недостатнім за рахунок переважання асимпатико -тонічного варіанту реакції- в 70,8% і 66,7% випадків відповідно (р<0,05). У хлопчиків і дівчаток з БАЛП нормальна реакція на ортостаз зустрічалася з такою ж частотою, як і в здорових дітей. Частота асимпатикотонічного варіанту реакції зростала недостовірно. У більшості дітей з БАСП вегетативне забезпечення було недостатнім незалежно від статі. Переважав асимпатикотонічний варіант реакції на ортостаз, який у дівчаток зустрічався достовірно частіше (80,6%), ніж у хлопчиків, а також в контрольній і попередній групах. Нормальна реакція на ортостаз у цих хворих відмічалася рідше (17,7% у хлопчиків і 9,7% у дівчаток), ніж у дітей з БАЛП та в здорових. У хлопчиків з БАТП вегетативне забезпечення було недостатнім у 96,0% випадків, а у дівчаток-в 100% випадків. При цьому в більшості хлопчиків реєструвався асимпатикотонічний варіант реакції на ортостаз (76,9%). Незалежно від статі в порівнянні з попередніми групами збільшувалася частота симпатикоастенічного варіанту реакції, що клінічно підтверджувався проявами вегетативної дисфункції.

Проведення адаптаційної проби у хворих з РБ і БА також свідчило про різний рівень зниження їх адаптаційних можливостей. У хворих з РБ та БАСП зниження адаптаційного коефіцієнту відбувалось переважно за рахунок зменшення часу затримки дихання на видосі. У дітей з БАТП, крім того, достовірно збільшувався й час відновлення ЧСС, тому значення адаптаційного коефіцієнту були найнижчі. При цьому у дівчаток спостерігались більш негативні зміни.

Інтегральна оцінка функціонального стану серцево-судинної системи обстежених дітей дозволила визначити рівні її адаптаційних можливостей (задовільний, напруження, незадовільний). Для цього за допомогою математичних методів (послідовний аналіз Вальда-Генкіна і теорема Байеса) нами були визначені найбільш інформативні клініко - функціональні критерії. Для кожного з критеріїв була розрахована інформативність і діагностичні коефіцієнти, на основі яких були складені диференційно - діагностичні таблиці рівнів адаптаційних можливостей системи кровообігу (таблиці 1 і 2).

Для діагностики стану задовільних адаптаційних можливостей та їх напруження використовували таблицю 1. Підставляючи отримані при обстеженні хворого діагностичні ознаки в таблицю, вибирали відповідні їм діагностичні коефіцієнти (ДК). Алгебраїчна сума ДК та поправочного ДК, що дорівнював “+4,0” порівнювались з діагностичними порогами: для стану задовільних адаптаційних можливостей діагностичний поріг дорівнював “+13”, при р=0,95 та “+20” при р=0,99. Для напруження адаптаційних можливостей - “-13”, при р = 0,95 та “-20” при р=0,99. Якщо отримана сума дорівнювала “+13” і більше, то з вірогідністю р=0,95 та “+20” при р=0,99 можна було стверджувати, що у хворого адаптаційні можливості серцево-судинної системи задовільні. Якщо сума була рівна “-13” і менше або “-20” і менше, то з такою ж вірогідністю у хворого мало місце напруження адаптаційних можливостей.

Якщо сума виходила за межі порогових величин, то користувались таблицею 2, яка допомагала діагностувати рівні напруження і незадовільних адаптаційних можливостей. Алгебраїчна сума ДК та поправочного ДК, що дорівнює “-6,7” порівнювалась з відповідними діагностичними порогами: для напруження адаптаційних можливостей - “+13”, при р = 0,95 та “+20” при р= 0,99; для незадовільних їх можливостей - “-13”, при р = 0,95 та “-20” при р=0,99. При перевищенні вказаних діагностичних порогів виносилось відповідне заключення.

Таблиця 1 Диференціально-діагностична таблиця розпізнання задовільного рівня адаптаційних можливостей та їх напруження у хворих з РБ і БА

Таблиця 2 Диференціально-діагностична таблиця розпізнання напруження та незадовільних адаптаційних можливостей у хворих з РБ і БА

Оцінка стану адаптаційних можливостей у обстежених дітей (рис. 1) показала, що більш ніж у половини дітей з РБ реєструвалися показники, які свідчили про їх напруження (59,5%). Достовірно рідше вони були задовільними (33,3%), і в поодиноких випадках - незадовільними. У більшості хворих з БАЛП адаптаційні можливості були задовільними (64,3%). З посиленням тяжкості БА спостерігалась тенденція до збільшення напруження (55,8% у хворих з БАСП і 42,9%- з БАТП) та незадовільного рівня адаптаційних можливостей (22,1% у дітей з БАСП та 57,1%-з БАТП). При цьому серед хлопчиків переважало напруження адаптаційних можливостей, а серед дівчаток - незадовільний їх рівень, що відповідало тяжкості перебігу хвороби.

Для корекції виявлених порушень адаптації серцево-судинної системи у хворих з РБ і БА нами вдосконалений комплекс лікувально - профілактичних заходів (Інформаційний лист №24 МОЗ України, 1997), які починалися в стаціонарі в ранньому періоді після загострення захворювань і продовжувалися після виписки дитини в поліклініці під наглядом пульмонолога та дільничого педіатра, проводилися одночасно з базисною терапією. Послідовність, тривалість, необхідність тих або інших видів реабілітації, включаючи медикаментозну (кардіотрофічна, адаптогени та вітамінотерапія; режим дня, у тому числі рухальний, дихальна гімнастика, ЛФК, масаж, загартування, санаторно-курортне лікування), визначались рівнем адаптації серцево-судинної системи, її функціональним станом, спрямованістю вегетативної дисфункції.

З медикаментозних препаратів при незадовільному рівні адаптаційних можливостей діти отримували фосфаден в добовій дозі 5 мг/кг та рибоксин у дозі 20 мг/кг 3 р/день. Диференційовано в залежності від вихідного вегетативного тонусу дітям з ваготонією призначали настойку ехінацеї пурпурової та кальцію пангамат (5мг/кг/добу 3 р/день); з симпатикотонією та ейтонією - настойку валеріани або пустирніка (1 крап. на рік життя 3 р/день) в поєднанні з аспаркамом в добовій дозі 25мг/кг/добу 3 р/день. Крім того, всі пацієнти приймали полівітаміни з бета-каротином (1табл. 1 р/день). При напруженні адаптації діти отримували рибоксин у добовій дозі 20 мг/кг 3 р/день. Як і при попередньому рівні адаптаційних можливостей, хворі отримували аналогічну вегетотропну і вітамінотерапію. При задовільному рівні адаптації корекція проводилась в залежності від вихідного вегетативного тонусу: діти з переважанням впливу парасимпатичного відділу ВНС отримували екстракт елеутерокока (1крап. на рік життя 3 р/день), кальцію гліцерофосфат (15 мг/кг на добу 3 р/день); з початковою ейтонією та симпатикотонією - настойку валеріани або пустирніка в поєднанні з аспаркамом в добовій дозі 20мг/кг/добу 3 р/день. Крім того, всім дітям призначалися полівітамінні препарати з мікроелементами (1табл. 1 р/день). Терміни, кратність проведення реабілітаційних заходів визначалися рівнем адаптаційних можливостей, їх динамікою.

Оцінка ефективності лікувально-профілактичних заходів проводилася після їх закінчення з контрольним визначенням рівнів адаптації за допомогою запропонованих нами диференціально-діагностичних таблиць.

Результати катамнестичного спостереження показали, що здійснення розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів у 68,4% хворих з РБ та 53,1% - з БА поліпшило адаптаційні можливості серцево-судинної системи. Загострення перебігали більш легко, кількість їх зменшувалась. У більшості пацієнтів з напруженням адаптаційних можливостей при проведенні індивідуального комплексу вдається підвищити рівень адаптації до задовільного. При незадовільному рівні адаптації у більшості випадків вдається стабілізувати стан або поліпшити його з підвищенням рівня адаптації, що є істотним в попередженні подальшого погіршення перебігу захворювання та порушень з боку серцево-судинної системи.

ВИСНОВКИ

Функціональні порушення серцево-судинної системи у дітей з рецидивуючим бронхітом в період ремісії складають 48,6%, а при бронхіальній астмі відповідно - 69,1% й пов'язані з тяжкістю перебігу захворювання.

Зниженню адаптаційних можливостей системи кровообігу дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою в періоді ремісії сприяє порушення нейро - вегетативної регуляції, що клінічно виражається вегетативною дисфункцією у 2/3 хворих з бронхіальною астмою і частіше супроводжує тяжкий її перебіг, та у 1/3 дітей з рецидивуючим бронхітом.

Для функціонального стану серцево-судинної системи характерна наявність обмінно -трофічних порушень в міокарді, які пов'язані з дисбалансом в системі ПОЛ - АОС і залежать від кількості загострень при рецидивуючому бронхіті та тяжкості перебігу бронхіальної астми.

У дітей з тяжким та середньотяжким перебігом бронхіальної астми має місце дисрегуляція взаємодії центральної та периферичної ланок гемодинаміки, що негативно позначається на адаптаційних можливостях системи кровообігу. Вказані зміни у хворих з рецидивуючим бронхітом виражені порівняно менше.

У хворих з рецидивуючим бронхітом зростає частота несприятливих варіантів фізичного розвитку (низького та нижче середнього); у дітей з бронхіальною астмою - дисгармонійних його варіантів, що впливає на стан адаптаційних можливостей серцево-судинної системи і дитячого організму загалом.

Розроблені клініко - функціональні критерії й диференціально - діагностичні таблиці дозволили визначити рівні адаптаційних можливостей серцево-судинної системи (задовільний, напруження, незадовільний) та виявити їх зниження у 66,7% хворих з рецидивуючим бронхітом і 77,3% - з бронхіальною астмою.

Вдосконалений комплекс диференційованих реабілітаційних заходів для дітей даного контингенту позитивно впливає на функціональний стан серцево-судинної системи та її адаптаційні механізми, перебіг захворювання й попереджує його прогресування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Виявлена частота ураження серцево-судинної системи в дітей шкільного віку з рецидивуючим бронхітом і бронхіальною астмою визначає необхідність динамічного (не рідше 2р/рік) клініко - функціонального контролю серцевої діяльності з оглядом кардіолога.

До програми клініко - функціонального обстеження дітей в періоді ремісії рецидивуючого бронхіту та бронхіальної астми в дитячих лікувально-профілактичних закладах рекомендується включати визначення вегетативного гомеостазу методом кардіоінтервалографії в поєднанні з навантажувальною пробою, ехокардіографію, електрокардіографію, адаптаційну пробу, а також оцінку фізичного розвитку дитини, що розширює можливості клінічної оцінки серцевої діяльності, дозволяє визначити рівні адаптаційних резервів системи кровообігу та забезпечує проведення диференційованої лікувально-профілактичної корекції.

Для підвищення адаптаційних можливостей серцево-судинної системи у даного контингенту дітей на тлі базисної терапії необхідне проведення комплексу ранніх заходів, включаючи медикаментозні (медикаментозна корекція представлена в таблиці 3), що запобігає прогресуванню серцево-судинних змін в умовах бронхолегеневої патології, покращує перебіг та вихід РБ і БА.

Таблиця 3 Медикаментозна корекція для дітей з РБ та БА в залежності від рівня адаптаційних можливостей

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Стан адаптаційних резервів серцево-судинної системи у дітей в міжприступному періоді бронхіальної астми //Вестник проблем биологии и медицины.-Харьков, 1998.-№3.-С.138-145. /Співавт.Кондратьєв В.О./.

2. Клінічне значення електрокардіографії у дітей з бронхіальною астмою //Український науково-медичний молодіжний журнал.-1998-№3.-С.15-18. /Співавт.Кондратьєв В.О., Чергінець В.І./.

3. Порівняльна характеристика фізичного розвитку дітей з хронічними неспецифічними бронхолегеневими захворюваннями //Медичні перспективи.-Дніпропетровськ, 1998.-№2.-С.71-74./Співавт.Кондратьєв В.О./.

4. Нарушения сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой //Вестник проблем биологии и медицины.-Харьков, 1998.- № 15.-С.93-96. /Співавт.Кондратьєв В.О./.

5. Коррекция нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы у детей с бронхолегочными заболеваниями //Вестник проблем биологии и медицины.-Харьков, 1998.- № 19.- С.58-60.

6. Сравнительный анализ нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы у детей с рецидивирующими и хроническими бронхолегочными заболеваниями //Вестник проблем биологии и медицины.-Харьков, 1998.-№22.-С.83-86.

7. Адаптаційні резерви серцево-судинної системи у дітей з бронхіальною астмою //І Національний конгрес України з імунології, алергології та імунореабілітації.- Алушта, 1998.-С.63. /Співавт.Кондратьєв В.О./.

8. Состояние адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой по данным кардиоинтервалографии //Актуальные вопросы пульмонологии и хирургии. Материалы научно-практической конференции.-Кривой Рог, 1997.-С.13-14.

9. Состояние вегетативного гомеостаза у детей с миокардиодистрофией //Вопросы валеологии и экологии в традиционной и нетрадиционной медицине.-Днепропетровск, 1997.-С.62-63.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

Размещено на Allbest.ru