Функціональні зміни серцево-судинної системи у хворих на гломерулонефрит і пієлонефрит, які перебувають на програмному гемодіалізі та шляхи їх корекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського

УДК 616.12+616.611-002-61.002.3-089

14.01.02- внутрішні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Функціональні зміни серцево-судинної системи у хворих на гломерулонефрит і пієлонефрит, які перебувають на програмному гемодіалізі, та шляхи їх корекції

Васілас Константінос

Сімферополь 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Крутіков Сергій Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Селіванова Ксенія Федорівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, кафедра факультетської терапії №1,

доктор медичних наук, професор Семідоцька Жанна Дмитрівна, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб.

Провідна організація: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця.

Захист відбудеться "16" листопада 1999 року о 14годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського (333006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (333006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий "9" жовтня 1999р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор О.Ф. Мазурець

Анотації

Васілас Константінос. Функціональні зміни серцевосудинної системи у хворих на хронічний гломерулонефрит та пієлонефрит, які перебували на програмному гемодіалізі, та шляхи їх корекції.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 внутрішні хвороби. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 1999.

Ми отримали нові дані щодо впливу гемодіалізу на стан серцевосудинної системи. Гемодіаліз активізує ренін-ангіотензин-альдо-стеронову систему, зменшує концентрацію натрійуретичного пептиду, підвищує судинний опір та обєм циркулюючої крові, що веде до формування серцевої недостатності. Динаміка змін артеріального тиску залежить від концентрації альдостерону та натрійуретичного пептиду, їх співвідношення. У хворих на програмному гемодіалізі підвищення рівню Т ₃ в умовах гіперліпідемії та зменшення парціального тиску кисню призводить до посилення перекисного окислення ліпідів. Таким чином, необхідно впроваджувати у загальноприйняті схеми терапії схеми антиоксидантної терапії. Більш раціональна комбінована терапія інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту та ₁- адрено- блокаторами дозволяє контролювати артеріальний тиск у 88,2% хворих на програмному гемодіалізі.

Ключові слова: функція серцевосудинної системи, хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, хронічна ниркова недостатність, гемодіаліз.

Василас Константинос. Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных с гломерулонефритом и пиелонефритом, находящихся на программном гемодиализе, и пути их коррекции. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степенни кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни -. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, 1999.

Исследованиия основаны на анализе фунционального состояния сердечно-сосудистой системы у 20 больных гипертонической болезнью II стадии, 20 больных гипертонической формой хронического гломерулонефрита без хронической почечной недостаточности, 20 больных гипертонической формой хронического пиелонефрита без хронической почечной недостаточности, 33 больных хроническим гломерулонефритом с хронической почечной недостаточностью II_Б - III_Б стадии и 22 больных хроническим пиелонефритом с хронической почечной недостаточностью II_Б - III_Б стадии. Для определения формы гломерулонефрита и пиелонефрита и стадии хронической почечной недостаточности использовалось классификация С.И. Рябова. Все больные с хронической почечной недостаточностью находились на программном гемодиализе. В ходе исследования показано, что больных хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом с хронической почечной недостаточностью в процессе гемодиализа происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшение концентрации натрийуретического пептида и нарушение функциональных показателей сердечно-сосудистой системы. Более того для больных хроническим пиелонефритом с хронической почечной недостаточностью находящихся на программном гемодиализе, характерно повышение концентрации альдостерона в несколько раз больше, чем для больных хроническим гломерулонефритом. У больных хроническим пиелонефритом на программном гемодиализе изменения периферической гемодинамики более выражены, чем у больных хроническим гломерулонефритом, что проявляется резким снижением парциального давления кислорода, увеличением периферического сопротивления и формированием венозного застоя. Концентрации альдостерона, натрийуретического пептида и активность ренина плазмы имеют наибольшую корреляционную связь с динамикой артериального давления в процессе гемодиализа. При соотношении концентрации альдостерона и натрийуретического пептида меньше единицы происходит повышение активности ренина плазмы и увеличение артериального давления, а при соотношении гормонов ближе к единице артериальное давление снижается и активность ренина плазмы стабилизируется. Установлено, что во время гемодиализа включается ''каскадный'' механизм, который приводит к прогрессированию сердечной недостаточности, характеризующейся увеличением конечно-диастолического размера и объёма левого желудочка, уменьшением конечно-систолического размера и увеличением конечно-систолического объёма левого желудочка, увеличением массы левого желудочка относительно веса. У больных, находящихся на программном гемодиализе, наблюдается увеличение концентрации Т ₃ в условиях гиперлипидемии, а снижение парциального давления кислорода приводит к улучшению показателей перикисного окисления липидов, что требует включения антиоксидантных препаратов в основные терапевтические схемы. Более рациональная комбинированная терапия больным хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом в междиализном периоде ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и ₁-адреноблокаторами позволяет контролировать артериальное давление у 88,2% больных, находящихся на программном гемодиализе, тогда как монотерапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента позволяет сделать это только у 53,3%, а монотерапия ₁-адреноблокаторами - у 61,1%.

Ключевые слова: функции сердечно-сосудистой системы, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефит, хроническая почечная недостаточность, гемодиализ.

Vasilas Konstantinos. Functional changes is cardiovascular system at the patients with glomerulonephritis and pielonephritis, taking place on program dialysis, and way of their correction. - Manuscript.

Thesis for a candidate's in medical sciences by speciality 14.01.02 - therapy -. The Crimean state medical university by S.I. Georgievski, 1999.

It was received new data about influence which renders dialysis in a condition of cardiovascular systems. Dialysis activates renine-angiotensin-aldosteron system decreases concentration of atrial natriuretic peptide, increases vascular periferical resistance, increases venous blood stagnation and volume of circulating blood, that leads to formation of heart failure decrease. Dynamics of changes in blood pressure depends on concentration of aldosteron and atrial natriuretic peptide and their ratio. At the patients taking place on program dialysis the increase of concentration Т 3 in conditions hyperlipidaemia and reduction of partial pressure of oxygen results in improvement of parameters of lipid oxidation, that requires inclusion of antioxidants in basically schemes of the therapy. The more rational combined therapy of beta 1 adrenoblocators and inhibitors of angiotensin converting enzyme, allows to supervise артериальное pressure at 88,2 % of the patients who are taking place on program гемодиализе

Key words: function of cardiovascular system, chronic glomerulonephritis chronic pielonephritis, chronic renal failure, dialysis.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Хронічна ниркова недостатність (ХНН) є наслідком багатьох захворювань нирок [Рябов, 1997]. Часто відмічається розвиток ХНН в осіб молодого віку, що є причиною інвалідизації і смерті хворих. При цьому, якщо при лікуванні хвороби нирок успіхи дуже скромні, то в терапії ниркової недостатності відмічені більші досягнення. Терапія ХНН розподіляється на три великі етапи консервативний, активний і хірургічний або трансплантаційний.

Найбільше поширення у світі отримала діалізна терапія. Стан серцевосудинної системи визначає прогноз та наслідки лікування більше ніж у половини хворих, які перебувають на лікуванні програмним гемодіалізом, а також в значному ступені виживання реціпієнтів ниркового трансплантату, особливо у випадку пересадки нирки пацієнтам з діабетичною нефропатією [Рябов, Ю.И. Наточин, 1997].

Факторами, що зумовлюють частоту ускладнень з боку серцевосудинної системи, є гіпертензія, порушення електролітного і водного балансу з регулярною гіпергідратацією та адаптивними коливаннями розмірів серця, метаболізму ліпідів та вуглеводів, які викликають прискорений розвиток атеросклерозу, наявність у хворих анемії і постійного розвитку перикарду і т.д. [GEHC,1988]. Незалежним фактором ризику, як в загальній популяції, так і у хворих на гемодіалізі, вважається також гіпертрофія лівого шлуночка, в розвитку якого вносять внесок анемія і гіпертензія [Белоусов и соавт., 1988; Н.Н. Владимирова и соавт., 1990; Sothern R.B. et al., 1995; Wollert K.C. et al., 1994].

Про можливий звязок патології нирок з підвищенням артеріального тиску можна заключити ще із першого повідомлення Bright (1836), в якому вказувалося на гіпертрофію серця без змін судин. Більш чітко це питання розроблене у працях F. Volhard et Th Fahr (1914), які виділили судинні ураження нирок в окрему рубрику. Уже в останні 50 60 років була чітко сформована концепція про роль нирок у патогенезі артеріальної гіпертонії, яка признає за ниркою як пресорну, так і депресорну функцію.

На сьогоднішній день найбільший інтерес представляє звязок між ренін-ангіотензин-альдостероновою системою (РААС) і біологічними активними речовинами, які виділяються із передсердя так називаємих атріопептидів. Один із цих пептидів це натрійуретичний пептид (НУП) 28-аміно-кислотний пептид, який міститься в гранулах міоцитів передсердя у вигляді прогормону [Fontana F. et al., 1997]. НУП представляє собою могутній натрійуретичний і судиннорозширюючий агент, а також є інгібітором продукції альдостерону [Schenk G. et al., 1985].

Порушення ліпідного обміну виявляють майже у 100% хворих з ХНН. Більшість дослідників вважають, що уремічна дисліпопротеідемія сприяє прискореному розвитку атеросклерозу, який лежить в основі виникнення летальних серцево судинних ускладнень у хворих на гемодіалізі [Handbook of dialysis, 1988; Valek A., 1989].

Із вищевикладеного витікає актуальність задачі, яка полягає в тому, що питання проведення гемодіалізу і корекція ускладнень, яка виникає під час сеансу гемодіалізу, потребують подальшого вивчення.

Мета даного дослідження: виявлення нових закономірностей деяких показників функціонального стану серцевосудинної системи в окремих груп хворих, які перебувають на програмному гемодіалізі, і розробити способи корекції їх змін. гемодіаліз артеріальний альдостерон інгібітор

Для реалізації даної мети нами поставлені такі основні задачі:

1. вивчити гормональну функцію серця на основі виділення натрійуретичного пептиду в умовах проведення гемодіалізу і під впливом лікарських препаратів;

2. дати оцінку змін ренін ангіотензиннової системи під час гемодіалізу і в міждіалізному періоді, та при застосуванні лікарських речовин із різних груп;

3. уточнити взаємозвязок ренінангіотензинальдостеронової системи та натрійуретичного пептиду у хворих на протязі їх лікування на програмному гемодіалізі;

4. вивчити морфологічні особливості кардіоцитів у хворих на вторинну гіпертонію та артеріальну гіпертонію нениркового генезу;

5. уточнити вплив гемодіалізу на центральну і периферичну гемодинаміку на підставі змін парціального тиску кисню, змін показників реограми та ультразвукового дослідження серця.

Наукова новизна досліджень заключається в тому, що одержані нові дані про відмінності стану ренінангіотензинальдостеронової системи у хворих на хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит, які перебувають на програмному гемодіалізі. Показані різні стани кардіоцитів у хворих, що страждають есенціальною та вторинною, ниркового генезу, артеріальною гіпертензією. Такі особливості процедури гемодіалізу, як зниження парціального тиску кисню, формування венозного застою, сприяє формуванню серцевої недостатності, тканинної і клітинної гіпоксії. Разом з цими змінами виявлено підвищення функції щитовидної залози у хворих нирковою патологією з хронічною нирковою недостатністю в термінальній стадії. Показана раціональність гіпотензивної терапії з метою стабілізації та контролювання артеріального тиску під час процедури гемодіалізу і в міждіалізному періоді.

Практичне значення результатів дослідження. Виявлені відмінності стану ренінангіотензинальдостеронової системи та натрійуретичного пептиду у хворих на хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит в термінальній стадії ниркової недостатності дозволили коректувати параметри проведення сеансу гемодіалізу у цих хворих. Відновлення адекватної гіпотензивної терапії у вигляді індивідуального вибору лікарських препаратів із груп інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту і селективних ₁адреноблокаторів, поліпшує сеанс гемодіалізу та уповільнює прогресування ниркової і серцевої недостатності. Установлена необхідність застосування антиоксидантної терапії з метою детоксикації і підвищення чутливості організму хворого до дії стероїдних препаратів та подовження строків ремісії.

Особиста участь автора в розробці основних положень дисертації. Робота виконана на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (завідувач доктор медичних наук, професор С.М. Крутіков) на базі І і ІІ терапевтичних і кардіологічному відділеннях 7-ої міської лікарні та у відділенні хронічного гемодіалізу РКЛ ім. М.О. Семашка.

Обстеження хворих із застосуванням основних методів дослідження, статистична обробка результатів дослідження та їх аналіз, написання роботи виконані автором самостійно.

Результати роботи впроваджені в практику у відділенні хронічного гемодіалізу РКЛ ім. М.О. Семашка.

Апробація матеріалів дисертації. Результати дослідження доповідалися та обговорювалися на засіданні Кримського наукового товариства терапевтів (1998, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 наукові праці та одна раціоналізаторська пропозиція.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу "Методи дослідження і клінічна характеристика хворих", розділу із пяти підрозділів, в якому наведені результати впливу гемодіалізу на стан серцево судинної системи, розділу із двох підрозділів, в якому наведені результати впливу лікарських препаратів на ренінангіотензинну систему та натрійуретичний пептид, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 228 джерел. Дисертація викладена на 104 сторінках (без покажчика літератури), ілюстрована 30 рисунками, 12 таблицями.

Зміст дослідження

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення даної мети і поставлених задач було обстежено 25 практично здорових людей, 20 хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії (ГХ), 20 хворих гіпертонічною формою хронічного гломерулонефриту (ХГН) без хронічної ниркової недостатності, 20 хворих гіпертонічною формою хронічного пієлонефриту (ХрПН) без хронічної ниркової недостатності, 33 хворих на хронічний гломерулонефрит з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) ІІ_БІІІ_Б стадії і 22 хворих на хронічний пієлонефрит з хронічною нирковою недостатністю ІІ_БІІІ_Б стадії. Для визначення форми гломерулонефриту і пієлонефриту та стадії хронічної ниркової недостатності використовувалася класифікація С.І. Рябова. Усі хворі з хронічною нирковою недостатністю перебували на програмному гемодіалізі.

Радіоімунним способом визначалися у хворих концентрація альдостерону (Альд), ангіотензину І (Анг І), активність реніну плазми (АРП) натрійуретичного пептиду (НУП), гормонів щитовидної залози Т 3 і Т 4.

Хворим на гемодіалізі на початку і в кінці сеансу визначалися концентрації натрію, калію, сечовини і креатиніну.

Усім хворим на програмному гемодіалізі проводилася ехокардіографія.

На підставі одержаних базових характеристик визначалися розрахункові індекси: кінцеводіастолічного обєму лівого шлуночка (ІКДО), індекс кінцевого систолічного обєму лівого шлуночка (ІКСО), індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ).

Крім ехокардіографії визначалися реографічний індекс, відношення діастолічної до систолічної хвилі, яке відображає співвідношення артеріального і венозного кровотоку, відношення, яке характеризує величину периферичного опору; максимальна швидкість кровенаповнення, яка характеризує стан скоротливої функції міокарда, швидкість кровенаповнення крупних гілок артерій.

Щоб оцінити ступені насичення крові киснем, ми визначали парціальний тиск кисню в периферичній крові на оксигенометрі фірми "Radiometer"Данія.

Усім хворим з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) велася діалізна карточка. До сеансу гемодіалізу фіксувалася початкова вага. Під час проведення гемодіалізу фіксувалися цифри систолічного і діастолічного артеріального тиску, пульс кожні 30 і препарати, які вводилися під час процедури. Після сеансу відмічалася кінцева вага хворого.

При обробці одержаних результатів були застосовані методи варіаційної статистики з визначенням рівня значущості відмінностей за критерієм Wilcoxon і достовірності відмінностей (р), беручи за достовірний рівень значення, починаючи з р<0,05. Проведений кореляційний аналіз.

Результати дослідження і висновки. На підставі динаміки артеріального тиску ми розподілили групи діалізних хворих на дві підгрупи: до першої підгрупи відносилися хворі, у яких середній артеріальний тиск підвищувався в кінці гемодіалізу; в другу підгрупу входили хворі, у яких середній артеріальний тиск знижувався в кінці гемодіалізу.

Динаміка середнього артеріального тиску для першої підгрупи хворих на ХГН і ХрПН характеризувалася стабільним, поступовим збільшенням. Важливо відмітити, що при цьому середній артеріальний тиск у кінці гемодіалізу у хворих на ХрПН виявився значно вищим, ніж середній артеріальний тиск у хворих на ХГН першої підгрупи. В других підгрупах середній артеріальний тиск характеризувався трапеціє- подібним перебігом, підвищувався на початку гемодіалізу, з першої по третю годину сеансу стабілізувався на одному рівні, а під кінець гемодіалізу спускався нижче вихідного рівня.

Динаміка середнього артеріального тиску під час гемодіалізу сильно повязана зі змінами концентрації ренінангіотензинальдостеронової системи, натрійуретичного пептиду та іонів крові.

В середньому, активність реніну плазми у хворих на ХГН вища, ніж у хворих на ХрПН. Не дивлячись на це, вміст ангіотензину І у хворих на ХрПН значно перевищує вміст гормону у хворих на ХГН. Крім того, підвищення АРП, яке відбувається під час гемодіалізу, особливо в перших підгрупах хворих, приводить до накопичення Анг І з наступним збільшенням його концентрації в кінці гемодіалізу.

Проведення кореляційного звязку між змінами концентрації Анг І та змінами середнього артеріального тиску дозволило виявити наявність прямого звязку в перших підгрупах та зворотного звязку в других підгрупах.

Зміни середнього артеріального тиску прямо корелюють зі змінами АРП в обох групах хворих.

Кореляційний аналіз не виявив існуючого звязку між змінами концентрації іонів та Анг І у хворих на ХГН. Інша картина спостерігалася при проведенні кореляційного звязку між іонами та Анг І у хворих на ХрПН. Для хворих першої підгрупи зміни концентрації Анг І сильно корелюють зі змінами концентрації натрію і високо з концентрацією калію. Для другої підгрупи існує високий кореляційний звязок із змінами концентрації калію.

Особливу увагу заслуговує динаміка концентрації альдостерону. На думку М.І. Неймарка (1988), концентрація альдостерону повинна зменшуватися під кінець сеансу гемодіалізу, так як мембрана діалізатора є проникливою для нього.

Визначення кореляційного звязку показало, що між альдостероном і середнім артеріальним тиском існує прямий звязок.

Великий інтерес має звязок альдостернону з ангіотензином І. Для гемодіалізу існує прямий, сильний звязок між цими гормонами для хворих обох груп. Після гемодіалізу він порушується, стає зворотним, слабким для хворих на ХГН і сильним для хворих на ХрПН.

Слід відмітити, що концентрація альдостерону у хворих на ХрПН значно вища норми (5 разів) і концентрації альдостерону у хворих на ХГН (2 рази).

Щоб виключити виникнення виснаження функціональних здібностей кори надниркової залози, ми досліджували вміст альдостернону у цих груп хворих після 10 і 25 сеансів. Достовірні зміни вмісту альдостернону ми отримали тільки після 25 сеансів. У групах з підвищенням артеріального тиску ми отримували вихідне збільшення рівня альдостерону для хворих на ХГН на 10,3 і 25,8 пг/мл (р<0,05) і для хворих на ХрПН на 31,8 і 55,2 пг/мл (р<0,05). У групах зі зниженням артеріального тиску отримали для групи ХГН зменшення гормону на 15,5 пг/мл (р<0,05), і в групі ХрПН на 8,9 пг/мл (р<0,05). Такі результати вказують на те, що у хворих з тенденцією до підвищення артеріального тиску під час гемодіалізу формується альдостеронізм, тоді як у хворих з тенденцією до зменшення артеріального тиску під час гемодіалізу вихідна концентрація альдостернону зменшується.

Ми спостерігали зменшення концентрації НУП в обох групах до нормального для нього рівня. Повернення концентрації НУП до нормального для нього рівня після гемодіалізу є результатом взаємодії трьох факторів. Поперше, зменшення вмісту альдостерону і натрію викликає зниження концентрації НУП. Подруге, частина НУП повинна загубитися через мембрану діалізатора, на що вказує той факт, що в підгрупах, не дивлячись на підвищення або зниження середнього артеріального тиску, зменшення концентрації НУП однакове. Потретє, при проведенні гемодіалізу відбувається зменшення обєму циркулюючої крові, що призводить до рефлекторного зменшення вмісту НУП.

Під час гемодіалізу кореляційний звязок між НУП та альдостероном залишається прямий і стабільний. Більше того, в нормі співвідношення концентрації між альдостероном і НУП складає одиниці. До гемодіалізу для хворих на ХГН з підвищенням середнього артеріального тиску співвідношення було 0,52 і для хворих зі зниженням його 0,46 в бік альдостерону. Після гемодіалізу для хворих першої підгрупи практично не змінилося і стало 0,59 в бік альдостерону, але для хворих другої підгрупи співвідношення зросло і стало 0,99.

Співвідношення гормонів у хворих на ХрПН до гемодіалізу для хворих першої підгрупи склало 0,29, а для другої 0,87. Після гемодіалізу для хворих першої підгрупи співвідношення 0,42 продовжувало мати перевагу в бік альдостерону, а для другої підгрупи, середній артеріальний тиск яких знижувався, на кінець гемодіалізу співвідношення стало більше в бік НУП і склало 1,15.

Важливо відмітити, що збільшення активності реніну відбувається в тих групах, де співвідношення альдостерону і НУП на користь першого. Коли їх співвідношення ближче до одиниці (як і в нормі), активність реніну залишається стабільною.

Отже, зниження артеріального тиску в гемодіалізі відбувається в тих випадках, коли співвідношення альдостернону і НУП ближче до одиниці.

При вивченні тетраполярної реографії, ультразвукового дослідження та виміру парціального тиску кисню нам вдалося виявити особливості гемодинаміки у хворих до і після гемодіалізу, і, зокрема, між хворими на ХГН і ХрПН.

Після гемодіалізу спостерігається ріст усіх показників реограми. Скоротлива здібність міокарда (яка характеризується величиною V _макс) після гемодіалізу для хворих на ХрПН збільшується на 41,1%, коли для хворих на ХГН залишається практично не зміненою. Одночасно відбувається збільшення часу швидкого кровенаповнення () у хворих на ХГН на 59,6% і у хворих на ХрПН на 33,9%. При цьому в обох групах хворих периферичний опір (Т) після гемодіалізу збільшується. У хворих на ХГН відбувається збільшення Т на 7,71% і у хворих на ХрПН на 6,27%. Крім того, після гемодіалізу спостерігається збільшення співвідношення артеріального до венозного кровотоку (D), у хворих на ХГН збільшилося на 9,7% і для хворих на ХрПН на 7,8% на користь останнього, яке супроводжується від збільшення пульсового кровонаповнення серця (РІ) на 21,2% у хворих на ХГН і на 33,5% у хворих на ХрПН.

При проведенні ультразвукового аналізу у 50 (90,9%) хворих виявлена гіпертрофія лівого шлуночка. Після гемодіалізу відбувається збільшення кінцеводіастолічного розміру (КДР) на 0,48 мм (р<0,05) кінцеводіастолічного обєму (КДО) на 25,87 мм ³ (р<0,01) лівого шлуночка. Фракція викиду збільшувалася на 18,82% (р<0,01). Поруч зі змінами цих показників ми отримали достовірне збільшення показників індексів ІКДО на 13,81 (р<0,05), ІММЛШ на 24,22 (р<0,01).

Після гемодіалізу відбувається зменшення ваги хворого у вигляді втрати рідини, в результаті чого після гемодіалізу збільшуються індекси ІКДО, ІКСО та ІММЛШ.

Важливо відмітити збільшення фракції викиду після гемодіалізу відбувається в результаті підвищення кінцеводіастолічного обєму і фізичного навантаження на серцевий мяз під час процедури гемодіалізу.

Дані тетраполярної реограми та ехокардіографічного аналізу вказують на те, що такі зміни механічної функції серця неухильно можуть призвести до формування серцевої недостатності і периферичної гіпоксії. Щоб провірити вплив гемодіалізу на насичення крові киснем, ми визначали парціальний тиск кисню (рО ₂).

У контрольній групі рО ₂ дорівнював 71,351,2 мм рт ст. У хворих на ХГН до гемодіалізу рО ₂ складав 64,392,5 мм рт ст. Після гемодіалізу рО ₂ став 59,533,5 мм рт ст (р<0,05). У хворих на ХрПН до гемодіалізу рО ₂ склав 50,426,3 мм рт ст, а після гемодіалізу став 37,754,6 мм рт ст (р<0,05).

Парціальний тиск кисню у хворих на ХГН і ХрПН до гемодіалізу знижений у порівнянні з нормою. Після гемодіалізу у хворих обох груп відбувається різке зниження рО ₂, особливо у хворих на ХрПН. Таке різке зниження рО ₂, безумовно, призводить до кисневої недостатності тканин.

Після гемодіалізу включається "каскадний" механізм, який призводить до прогресування серцевої недостатності (збільшення кінцеводіастолічного розміру та обєму, зменшення кінцевосистолічного розміру та збільшення кінцевосистолічного обєму, збільшення відносно до ваги маси лівого шлуночка) у діалізних хворих та збільшення периферичної гіпоксії (різке зменшення парціального тиску кисню). Усі ці зміни мають більш виражений характер у хворих на ХрПН.

Поруч із зменшенням парціального тиску кисню ми виявили збільшення концентрації Т ₃. Концентрація Т ₃ в нормі склала 1,8750,3 нмоль/л. До гемодіалізу концентрація Т ₃ достовірно вища норми для хворих на ХГН обох груп 3,010,2 нмоль/л і на ХрПН 4,280,6 нмоль/л. Після гемодіалізу відбувається зниження концентрації Т ₃, але рівень продовжує бути високим у ХГН 2,510,2 (р<0,05) і у ХрПН 2,960,4 (р<0,05). Такі зміни могли б призвести до виснаження функції щитовидної залози. Щоб оцінити вплив гемодіалізу на вміст функції шитовидної залози, ми визначали концентрацію Т ₃ після 10 і 25 сеансів. Після 10 сеансів вихідна концентрація Т ₃ практично не змінилася. Після 25 сеансів отримали достовірне зменшення Т ₃ на 0,99 нмоль/л у хворих на ХГН і на 1,5 у хворих на ХрПН.

Такі зміни в концентрації Т ₃ можна пояснити у збільшенні потреби енергії після гемодіалізу.

У хворих з ХНН спостерігається гіперліпідемія (концентрація загальних ліпідів у хворих на ХГН 9,630,26 мг/мл та у хворих на ХрПН 8,250,15 мг/мл) і, отже, небезпека формування атеросклерозу висока. Велику роль у формуванні атеросклерозу відіграє ПОЛ. Ми встановили, що гемодіаліз призводить до більш виражених змін ПОЛ. Після гемодіалізу вміст дієнових конюгат у хворих на ХГН 2,670,3 ум. од. і 3,690,1 ум. од. у хворих на ХрПН. Можливо, це повязано з високою концентрацією Т ₃ і паралельним зниженням парціального тиску кисню, які в умовах великих енергетичних втрат, як при сеансі гемодіалізу, можуть призвести до активації анаеробних механізмів окислення, які постачають клітини швидкими і "дешевими" видами енергії.

Отже, найбільш перспективним вважається відроблення схем антиоксидантної терапії на основі контролю їх впливу на дані клініколабораторного обстеження з метою:

індивідуалізації підбору лікування;

детоксикації і підвищення чутливості організму хворого до дії стероїдних гормонів і препаратів.

Для оцінки консервативної терапії ми дослідили вплив інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) і селективних ₁-адреноблокаторів на стан РААС і НУП. В якості ІАПФ викори- стовували едніт (еналаприл малеат), а в якості ₁-адреноблокатора вазокардін (метапролол), у груп хворих з хронічним гломеру- лонефритом (ХГН), хронічним пієлонефритом (ХрПН) і гіпертонічною хворобою ІІ стадії (ГХ).

Контроль артеріального тиску провели через через 30, 60 і 120 хвилин після прийому ліків.

При однократному прийомі ми встановили, що еналаприл достовірно підвищує АРП на 0,52 нг/мл/г (р<0,05) у хворих на ХГН, на 0,69 нг/мл/г (р<0,05) у хворих на ХрПН, на 0,67 нг/мл/г (р<0,05) у хворих на ГХ, збільшує вміст ангіотензину І на 0,46 нг/мл (р<0,05) у хворих на ХГН, на 0,79 нг/мл (р<0,05) у хворих на ХрПН, на 2,47 нг/мл у хворих на ГХ і стабілізує з тенденцією до зниження вміст альдостерону. Метопролол має інший ефект, понижує АРП на 0,55 нг/мл/г (р<0,05) у хворих на ХГН, на 0,23 (р<0,05) у хворих на ХрПН, на 0,32 нг/мл/г (р<0,05) у хворих на ГХ, і концентрацію ангіотензину І на 0,7 нг/мл/г (р<0,05) у хворих на ХГН, на 0,6 нг/мл/г (р<0,05) у хворих на ГХ, стабілізує концентрацію альдостерону.

До 120 хвилини вміст НУП змінився таким чином: у хворих на ХГН знижувався на 7,9 пг/мл (еналаприл) і підвищувався на 20 пг/мл (р<0,05)(метопролол); у хворих на ХрПН знижувався на 7,21 пг/мл (еналаприл) і підвищувався на 23,79 пг/мл (метопролол); у хворих на ГХ не змінювався при прийомі еналаприлу і підвищувався на 24,3 пг/мл (р<9,05) при прийомі метопрололу (див. Рис 1а, б,в).

Рис 1б. Співвідношення гормонів у хворих на пієлонефрит при застосуванні еналаприлу та метопрололу.

Для хворих у гемодіалізі активація реніну небажана, так як під час процедури гемодіалізу вона супроводжується підвищенням артеріального тиску. З іншого боку, збільшення концентрації НУП призводить до зниження артеріального тиску. Отже, з цієї точки зору переважним був прийом ₁-адреноблокаторів, які інгібують продукцію реніну.

З іншого боку, інгібітори АПФ знижують концентрацію ангіотензину та альдостерону, які мають негативний ефект на серцевий мяз і, більше того, збільшують гіаліноз нефронів, чим сприяють прогресуванню ниркової недостатності. Отже, з цієї точки зору переважним був би прийом інгібіторів АПФ, які позитивно діють і на кардіоміоцити, і на ниркову тканину.

В плані розробки оптимальної антигіпертензивної терапії для хворих, які перебувають на програмному гемодіалізі, ми провели дво- тижневу терапію 18 хворим метопролом, 15 хворим еналаприлом і 17 хворим комбіновану (еналаприлом+метопрололом).

Монотерапія еналаприлом включала прийом 20мг/доб препарату. Збільшення доз препарату не вважалося доцільним, так як великі дози еналаприлу малеат при ХНН мають нефротоксичний ефект. Монотерапія метопрололом включала прийом препарату дозами від 2040 мг2/доб. Комбінована терапія включала 10 мг еналаприлу + 10 (20)мг метопрололу на добу. Терапія проводилася на протязі трьох тижнів.

На кінець третього тижня в групі пролікованих еналаприлом ми отримали контрольований артеріальний тиск під час сеансу гемодіалізу у 8 (53,3%) хворих, в групі пролікованих метопрололом у 11 (61,1%), а в групі з комбінованою терапією у 15 (88,2%) хворих.

Таким чином, доцільно застосовувати комбінацію цих препаратів як більш ефективний метод контролю артеріального тиску в гемодіалізі.

Висновки

1. У хворих на хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит в стадії хронічної ниркової недостатності в процесі гемодіалізу відбувається активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, зменшення концентрації натрійуретичного пептиду і порушення функціональних показників серцево-судинної системи.

2. У хворих на хронічний пієлонефрит у стадії хронічної ниркової недостатності, які перебували на програмному гемодіалізі, характерно підвищення концентрації альдостерону в декілька разів більше, ніж у хворих на хронічний гломерулонефрит.

3. У хворих на хронічний пієлонефрит на програмному гемодіалізі зміни периферичної гемодинаміки більш виражені, ніж у хворих на хронічний гломерулонефрит, що проявляється різким зниженням парціального тиску кисню, збільшенням периферичного опору і формуванням венозного застою.

4. Концентрації альдостерону, натрійуретичного пептиду та активність реніну плазми мають найбільший кореляційний звязок з динамікою артеріального тиску в процесі гемодіалізу. При співвідношенні концентрації альдостерону та натрійуретичного пептиду менше одиниці відбувається підвищення активності реніну плазми та збільшення артеріального тиску, а при співвідношенні гормонів ближче до одиниці артеріальний тиск знижується та активність плазми стабілізується.

5. Під час гемодіалізу включається "каскадний" механізм, який призводить до прогресування серцевої недостатності, що характеризується збільшенням кінцеводіастолічного розміру та обєму лівого шлуночка, збільшенням маси лівого шлуночка відносно до ваги.

6. У хворих на хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит з нирковою недостатністю, які перебували на програмному гемодіалізі, збільшення концентрації Т ₃ в умовах гіперліпідемії і зниження парціального тиску кисню призводить до покращення показників перекисного окислення ліпідів, що потребує включення антиокси- дантних препаратів в основні терапевтичні схеми.

7. Комбінована терапія хворим на хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит у міждіалізному періоді інгібіторами ангіотензин-пере- творюючого ферменту і ₁- адреноблокаторами дозволяє контролювати артеріальний тиск у 88,2% хворих, які перебували на програмному гемодіалізі, тоді як монотерапія інгібіторами ангіотензин-перетво- рюючого ферменту дозволяє зробити це тільки у 53,3%, а монотерапія ₁- адреноблокаторами у 61,1%.

Практичні рекомендації

1. Динаміка артеріального тиску під час сеансу гемодіалізу і в міждіалізному періоді звязана з коливанням вмісту іонів та прямо корелює зі змінами концентрації альдостерону, натрійуретичного пептиду та активності реніну плазми в крові. Отже, для більш коректного контролю артеріального тиску і попередження його підвищення під час гемодіалізу, поруч із визначенням іонів крові, бажано визначити у хворих, які перебували на програмному гемодіалізі, вміст цих гормонів та обчислити їх співвідношення до гемодіалізу.

2. Комбінована терапія інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту з ₁- адреноблокаторами дозволяє в значній мірі контролювати динаміку артеріального тиску у хворих на хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит, які перебували на програмному гемодіалізі, на відміну від монотерапії цими препаратами. Це дозволяє віддати перевагу такому застосуванню препаратів для хворих в гемодіалізі як найбільш адекватному і правильному.

3. Підвищення перекисного окислення ліпідів у хворих на хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит, які перебували на програмному гемодіалізі, вимагає застосування схем антиоксидантної терапії з метою детоксикації і підвищення чутливості організму хворого до дії стероїдних та інших препаратів, подовження строків ремісії.

Список друкованих праць

1. Загорулько А.К., Крутиков С.Н., Андрейченко В.А., Крутиков Е.С., Василас К.Н. Иммунокомплексные поражения миокарда у больных гломерулонефритом и возможности их коррекции // Вісник пробл. біол. та мед.-1997.-Вип.16.-С.44-46.

2. Василас К.Н. Изучение ренинангиотензинальдостероновой системы и натрийуретического фактора у больных, находящихся на гемодиализе // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения: Тр. КГМУ.-Т.134, Ч.2.-Симферополь, 1998.-С.94-100.

3. Крутиков С.Н., Василас К.Н., Василас С.Н., Усаченко И.Е., Курач И.И. Некоторые особенности динамики артериального давления у больных, находящихся на программном гемодиализе // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения: Тр. КГМУ.-Т.134, Ч.2.-Симферополь, 1998.-С.121-126.

4. Василас К.Н., Василас С.Н. Сравнительная оценка влияния эднита и вазокардина на ренинангиотензинальдостероновую систему //Таврический медико-биол. вестн.-1998.-№3-4.-С.

Размещено на Allbest.ru