Комплексне лікування вагітних, хворих на пієлонефрит, з використанням рефлекторно-пунктурної фізіотерапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації

та курортології

УДК 618.3:616.61-002.3-08:615.814.1

14.01.33 - курортологія та фізіотерапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Комплексне лікування вагітних, хворих на пієлонефрит, з використанням рефлекторно-пунктурної фізіотерапії

Тертична Індіра Олексіївна

Одеса - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор кафедри фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології Одеського державного медичного університету Кенц Вадим Володимирович.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пшетаковський Йосип Людвігович, Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології, головний науковий співробітник клінічного відділу;

доктор медичних наук, професор, з. д. н. т. України,Зелинський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології.

Провідна установа: Харківська державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра фізіотерапії та курортології, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться "30" листопада 1999 р., о 10 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д.41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (м. Одеса, 65014, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6

Автореферат розісланий "29" жовтня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради: кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Дмитрієва Г.О.

Анотації

Тертична І.О. Комплексне лікування вагітних, хворих на пієлонефрит, з використанням рефлекторно-пунктурної фізіотерапії.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.33 - курортологія та фізіотерапія - Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології Міністерства охорони здоров'я України, Одеса, 1999.

Дисертація присвячена обгрунтуванню підходів до вибору лікувально-реабілітаційного комплексу при гестаційному пієлонефриті на основі дії різноманітних варіантів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії (РПФ) (лазеропунктура; лазерний вплив на ділянку проекції нирок; комбінований вплив, який складається з поєднання черезшкірного лазерного опромінювання крові та опромінювання ділянки проекцій нирок). Виявлені характерні особливості виникнення та перебігу гестаційного пієлонефриту. З'ясовано найбільш інформативні показники стану імунної системи вагітних з гестаційним пієлонефритом.

Показано, що використання в комплексному лікуванні вагітних, хворих на пієлонефрит, РПФ сприяє більш швидкій регресії симптомів захворювання, скорочує строки лікування, сприяє нормалізації імунного статусу. Виявлено, що із запропонованих способів лікування найбільш ефективним є вплив інфрачервоного лазеру на точки акупунктури.

Ключові слова: пієлонефрит, вагітність, імунітет, рефлекторно-пунктурна фізіотерапія.

Тертычная К.А. Комплексное лечение беременных, больных пиелонефритом, с использованием рефлекторно-пунктурной физиотерапии.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33 - курортология и физиотерапия. - Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины, Одесса, 1999.

Диссертация посвящена обоснованию подходов к выбору лечебно-реабилитационного комплекса при гестационном пиелонефрите на основании оценки действия различных вариантов рефлекторно-пунктурной физиотерапии (РПФ) (лазеропунктура; лазерное воздействие на область проекций почек; комбинированное воздействие, состоящее из сочетания чрескожного лазерного облучения крови и облучения области проекций почек).

Исследования проведены у 121 беременной женщины с острой серозной формой пиелонефрита и 30 практически здоровых беременных в сроки гестации 20-28 недель. Группу сравнения составили беременные с пиелонефритом, получающие традиционную медикаментозную терапию без использования РПФ. Все беременные с пиелонефритом были разделены на сопоставимые по возрасту, сопутствующим заболеваниям, сроку беременности группы в зависимости от проводимого лечения.

Установлены особенности клинического течения гестационного пиелонефрита на основе изучения иммунного статуса и сопоставления с клинико-лабораторно-инструментальными данными больных и здоровых беременных. В ходе изучения медико-биологического и социально-гигиенического анамнеза выявлены признаки, предрасполагающие к возникновению пиелонефрита у беременных.

Проведен сравнительный анализ иммунограмм здоровых беременных и больных гестационным пиелонефритом. Получены новые данные об изменении состояния иммунной системы при гестационном пиелонефрите. Доказано, что наиболее информативными показателями являются значения НСТ-теста и уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Изучено действие различных вариантов РПФ на динамику клинических симптомов, показателей состояния иммунной системы, биохимических и инструментальных исследований. Оценена эффективность предложенных лечебно-реабилитационных комплексов, включающих РПФ и медикаментозное лечение.

Было доказано, что включение в общий комплекс стационарного лечения беременных, страдающих пиелонефритом, РПФ повышает эффективность лечения, способствует более быстрой регрессии симптомов заболевания (купирование болевого синдрома, симптомов интоксикации и мочевого синдрома), способствует сокращению длительности лечения на 5-7 дней, что позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на организм матери и плода.

Положительное влияние ЛРК с применением РПФ на состояние беременных с пиелонефритом реализуется, в основном, благодаря иммуномодулирующему действию этого фактора. Это проявляется в нормализации или тенденции к нормализации основных показателей иммунитета.

Впервые проведен сравнительный анализ действия различных вариантов РПФ в комплексном лечении больных гестационным пиелонефритом. Установлено, что из предложенных способов лечения наиболее существенный положительный результат был получен при воздействии на точки акупунктуры (Т 14, R3, R7, V23, V22, V25, V14, V28, V54, MC6 и аурикулярные: почки, мочевой пузырь, мочеточники, 55 (шень-мень), селезенка).

Установлено, что одним из важнейших критериев эффективности проведенного лечения наряду с исчезновением клинических симптомов заболевания, нормализацией лейкоцитарной формулы и соотношения белковых фракций, исчезновения лейкоцитурии и бактериурии следует считать нормализацию показателей иммунограммы.

Ключевые слова: пиелонефрит, беременность, иммунитет, рефлекторно-пунктурная физиотерапия.

Tertychnaya I. А. Complex treatment of the pregnant women were ill with pyelonephritis with use of reflexly-punctural physiotherapy.

Thesis on competition for a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.33 - resort treatment and physiotherapy. - Ukrainian research institute of medical rehabilitation and resort treatment of Ministry of Public Health of Ukraine, Odessa, 1999.

Dissertation is devoted to basing of approaches to choice of medically-rehabilitation complex attached to gestation pyelonephritis on action base of various variants of reflexly-punctural physiotherapy (RPP) (laseropunctura; laser influence on kidneys projection allotment; combined influence, which breaks down under combination of transcutanic laser blood irradiation and irradiation of kidneys projections allotment). It's expressed typical peculiarities of beginnings and decursus of gestation pyelonephritis. It's got new data about state of immune system for pregnant women with gestation pyelonephritis, the most informative indexes of its diagnostics are expressed.

It's shown, that use in complex cure pregnant with pyelonephritis, RPP contributes to the fastest regression of disease symptoms, shortens of the cure dates, contributes to considerable normalization of immune status. It's set, that from offered cure methods the most effective is influence of infra-red laser on points of acupuncture.

Key words: pyelonephritis, pregnancy, immunity, reflexly-punctural physiotherapy.

Загальна характеристика роботи

Актуальність дослідження. Екстрагенітальна патологія є однією з основних причин ускладнень гестаційного процесу, стану плоду і новонародженого, перинатальної і материнської захворюваності і смертності (М.И. Петричко, 1994; Л.Е. Туманова з співавт., 1996; H. I. J. Wildschut 1997) Так, за даними Міністерства охорони здоров'я України, за останні п'ять років на 21 % збільшилася кількість випадків ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду (А.Ф. Возіанов, 1997). Однією з причин, що зумовлюють несприятливий вплив на перебіг вагітності і стан плоду, є захворювання нирок (А.Г. Коломийцева і співавт., 1994 Н.М. Нізова і співавт., 1998) гестаційний пієлонефрит фізіотерапія вагітний

Найбільш частою клінічною формою захворювання нирок у вагітних жінок є пієлонефрит, що веде до невиношування вагітності, пізніх викидів, передчасних пологів (А.Л. Шабад і співавт., М.В. Саюк,1995; О.О. Зелінський і співавт. 1998;. Л.Е. Туманова і співавт., 1998). Виходячи з наявних у літературі зведень (Н. І. Нестеров і співавт., 1994; А.Ф. Возіанов і співавт., 1995; С.Х. Алъ-Шухрі і співавт., 1996), встановлено, що однією з можливих причин розвитку пієлонефриту є порушення імунного статусу організму. Проте, дотепер недостатньо розроблені методологічні принципи стимуляції адаптаційних, в тому числі і імунних механізмів при гестаційному пієлонефриті. Існуючі методики корекції порушень імунної системи найчастіше є складними, загальновизнана фармакотерапія цієї патології має низьку ефективність, займає значну кількість часу, нерідко для лікування вагітних використовуються далеко не завжди безпечні препарати, що спричиняють негативний вплив не тільки на організм матерів, а й на організм плоду (Ю.Б. Белоусов і співавт., 1998; F. V. Bruchhausen, 1996). Ці обставини і обумовили пошуки нових, нетрадиційних підходів у лікуванні гестаційних пієлонефритів із використанням фізіотерапевтичних факторів. Найбільш перспективними чинниками, за матеріалами літератури, а також, на наш погляд, є використання ультразвуку, міліметрохвильової терапії, ДМХ-, СМХ-терапії, ультрафіолетового опромінення крові і також рефлекторно-пунктурної фізіотерапії.

У зв'язку з вищевикладеним, зрозумілим є постійний інтерес фізіотерапевтів, акушерів, нефрологів до оптимізації підходів у лікуванні вагітних із захворюваннями нирок. При цьому досліджуються можливості зменшення медикаментозного навантаження з урахуванням порушення функції нирок, а також можливого несприятливого впливу на плід. Особливо перспективними в цьому плані є розробки комплексних, з застосуванням немедикаментозних чинників, схем лікування патології внутрішніх органів, у тому числі гестаційних пієлонефритів.

Незважаючи на те, що є деякий досвід немедикаментозних засобів лікування цієї патології, вплив рефлекторно-пунктурної фізіотерапії на організм матері і плоду при гестаційному пієлонефриті практично не досліджений, не вивчені механізми його впливу на імунний статус вагітної.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом комплексних науково-дослідних робіт кафедр фізіотерапії, медичної реабілітації і курортології та акушерства і гінекології Одеського державного медичного університету і є складовою частиною державної науково-технічної програми "Розробити та впровадити наукові основи організації регіонального перинатального центру" (номер державної реєстрації теми UA 01000041 Р., шифр - ОК 91. 257).

Мета роботи: На підставі вивчення особливостей перебігу гестаційного пієлонефриту, оцінки дії різних варіантів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії обгрунтувати підходи до вибору лікувально-реабілітаційного комплексу з метою підвищення ефективності лікування.

3адачі дослідження:

1. Охарактеризувати клініко-патогенетичні особливості виникнення та перебігу гестаційного пієлонефриту.

2. Вивчити дію різних методів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії на динаміку клінічних симптомів, показників імунної системи та деяких біохімічних показників.

3. Провести порівняльний аналіз застосування різних методів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії у хворих на гестаційний пієлонефрит, обгрунтувати використання найбільш ефективного з них.

4. Встановити загальноклінічні, біохімічні та імунологічні критерії ефективності комплексного лікування вагітних з пієлонефритом.

5. Обгрунтувати доцільність використання схем комплексного лікування хворих на гестаційний пієлонефрит з включенням рефлекторно-пунктурної фізіотерапії.

Наукова новизна. В результаті проведеного дослідження виявлені характерні особливості клінічного перебігу гестаційного пієлонефриту, деякі причини його виникнення.

Отримані нові дані про функціональний стан імунної системи вагітних з пієлонефритом. Вперше проведений порівняльний аналіз імунограм здорових вагітних та хворих на гестаційний пієлонефрит. Виявлено, що найбільш інформативними показниками функціонального стану імунної системи хворих є показники НСТ-тесту та рівень циркулюючих імунних комплексів.

Вивчено дію різних варіантів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії (лазеропунктура, вплив інфрачервоним лазерним опроміненням на ділянку проекції нирок, комбінування способу черезшкірного лазерного опромінення крові з впливом на ділянку нирок) на клініко-лабораторно-інструментальні показники хворих з гестаційним пієлонефритом.

Доведено, що позитивний результат дії рефлекторно-пунктурної фізіотерапії відбувається завдяки притаманному йому імуномодулюючому ефекту: підвищенню вмісту Т-лимфоцитів, нормалізації співвідношення субпопуляцій Т-хелперів/Т-супресорів, зниженню рівня циркулюючих імунних комплексів.

Проведений порівняльний аналіз дії різних лікувальних комплексів, які містять медикаментозне лікування та один з варіантів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії, свідчить, що найбільш ефективним виявився вплив інфрачервоного лазерного опромінення на точки акупунктури.

Визначені критерії досягнення клінічної ремісії у хворих на гестаційний пієлонефрит.

Практичне значення: Опрацьований та апробований спосіб патогенетичного лікування вагітних з пієлонефритом. На основі порівняльних досліджень з використанням різноманітних варіантів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії запропоновано спосіб впливу на точки акупунктури інфрачервоним лазером в комплексі з медикаментозним лікуванням, завдяки якому покращуються результати терапії.

Складені рецепти призначення процедур рефлекторно-пунктурної фізіотерапії з врахуванням полів та ділянок впливу, частотних параметрів генерації імпульсів опромінення, в тому числі і акупунктурні рецепти.

Виявлені найбільш інформативні показники функціонального стану імунної системи хворих дають можливість об'єктивно оцінювати ефективність здійснюваного лікування.

Результати роботи впроваджені в практику Одеського обласного пологового будинку, фізіотерапевтичного відділення Одеської обласної клінічної лікарні, в навчальний процес кафедр фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології, акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок автора полягає у постановці завдань дослідження, обгрунтуванні та розробці методів їх вирішення, науковому аналізі та інтерпретації отриманих результатів, у формулюванні основних положень та висновків дисертаційної роботи. Автором самостійно проведені патентно-інформаційний пошук, відбір, обстеження, лікування вагітних, статистична обробка результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на Першому міжнародному симпозіумі "Здоровье в гармонии" (Київ, 1993); на науково-практичної конференції "Актуальні питання медичної реабілітації (Немирів-Одеса, 1994); пленумі правління наукового товариства акушерів-гінекологів України "Шляхи зниження материнської та перинатальної смертності при пізніх гестозах вагітних" (Полтава, 1994); Міжнародному конгресі "Актуальні питання медицини" (Івано-Франківськ, 1995); міжнародній конференції по застосуванню лазерів у біології та медицині (Київ, 1995); українському пленумі правління акушерів-гінекологів "Гнійно-запалювальні процеси в сучасній акушерсько-гінекологічній практиці" (Запоріжжя, 1995).

Апробація проведена на засіданнях кафедр фізіотерапії, медичної реабілітації і курортології, та акушерства і гінекології Одеського державного медичного університету та клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 13 наукових праць, з них 4 - статті, у тому числі 3 - самостійні.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 142 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, п'яти розділів власних досліджень, аналізу й обговорення результатів, висновків та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 18 таблицями, 10 рисунками, 1 фотографією. Список використаних джерел містить 246 найменувань, з них 186 вітчизняних та 60 зарубіжних джерел.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Для рішення поставлених задач було проведено динамічне обстеження 151 вагітної: 121 пацієнтка з гострою серозною формою пієлонефриту та 30 практично здорових вагітних жінок з неускладненим перебігом гестаційного періоду. Всіх досліджених з пієлонефритом в залежності від способу лікування було розділено на 4 групи.

І гр. - 30 вагітних з пієлонефритом, що отримували традиційну медикаментозну терапію (ампіцилін, палін, 5-НОК, курантил, но-шпа).

ІІ гр. - 28 вагітних з пієлонефритом, які отримували комплексну терапію, що складалася з медикаментозного лікування та одного з варіантів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії (РПФ). Опромінювач встановлювався контактно, на ділянку нирки, по три поля на кожну (орієнтувалися на локалізацію проекції нирок за даними УЗД). Частота слідування імпульсів складала: в перші два сеанси 1500 Гц, в наступні дні 600 Гц, експозиція на одне поле 2 хвилини, час процедури 12 хв., щоденно, всього 7-10 процедур.

ІІІ гр. - 31 вагітна з пієлонефритом, які отримували додатково до традиційної медикаментозної терапії комбіновану РПФ, яка містила черезшкірне лазерне опромінення крові (ЧЛОК) та вплив на ділянку проекцій нирок (проводилася аналогічно вищенаведеній у ІІ гр.); ЧЛОК проводилося шляхом накладання опромінювача на шкірні покрови другого міжребір'я у краю грудини з двох боків почергово, з частотою слідування імпульсів 80 Гц, експозиція на одне поле 5 хв., загальний час процедури 22 хв., щоденно, всього 7-10 процедур.

IV гр. - 32 вагітні з пієлонефритом, яким медикаментозну терапію сполучали з впливом на точки акупунктури (ТА). Використовували корпоральні точки задньосерединного меридіану (Т 14), меридіанів нирок (R3, R7), сечового міхура (V23, V22, V25, V14, V28, V54), меридіан перикарду (MC6) і аурикулярні: нирки, сечовий міхур, сечоводи, 55 (шень-мень), селезінка. Експозиція на одну точку 2 хвилини, частота слідування імпульсів 150 Гц, щоденно, 5-7 процедур.

V гр. - склали 30 практично здорових вагітних з фізіологічним перебігом вагітності.

Досліджені мали вік 17-32 років, терміни гестації від 20 до 28 тижнів.

В роботі використані такі методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, загальний аналіз сечі, проба Альмейде-Нечипоренко, проба Зимницького, посів сечі з визначенням ступеню бактеріурії, антибіотикограма, ультразвукове дослідження нирок. Для проведення РПФ використовувався терапевтичний лазерний апарат марки "Узор" з довжиною хвилі 890,0 нм (інфрачервоного діапазону) генеруючого імпульси в інфрачервоній ділянці спектру, з потужністю от 2,8 до 3,4 Вт лазерного опромінення.

Стан Т і В - системи лімфоцитів визначали за такими показниками, як загальна кількість Т-клітин (Тзаг) за методом Felsburg et al. (1976); Т-клітини з рецепторами до Fc-фрагментів імуноглобулінів (Ig) класів М (Тm - переважно хелпери) та IgG (Тg - переважно супресори) за методом А.С. Павлюк і співавт. (1982); лімфоцити, що утворюють розетки з власними еритроцитами (А-РУК); загальна кількість В-лімфоцитів (Взаг) і тих, що несуть рецептори до мишачих еритроцитів (Вm) за методом I. J. Forbers et al. (1976). З метою оцінки тимусзалежного ланцюгу імунної системи встановлювали функціональну активність клітин за реакцією гальмування міграції лейкоцитів (РМГЛ) за методом Т.М. Кримкіної і співавт. (1983), а також тест відновлення нитросинього тетразолію (НСТ-тест) за методикою B.H. Parketal. (1968) у модифікації М.Є. Віксмана та А.Н. Маянського (1979). Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) осаджували із сироватки крові 7 % розчином поліетиленкгликолю-6000("Merck"). Концентрацію сироваткових імуноглобулінів (G, A, M) визначали методом радіальної імунодифузії в агарному гелі за G. Manchinietal. (1965). З метою кількісної оцінки активних нейтрофілів вивчали їх спонтанне розеткоутворення (Ns-POH), використовуючи методики Anwar, Kay (1974) та І.В. Петрової (1980).

Одержані цифрові дані обробляли за методами варіаційної статистики з використанням критерію Ст'юдента та коефіцієнтів варіації.

Результати дослідження

В усіх хворих пієлонефрит виник вперше під час цієї вагітності. Вагітні із супутнім пізнім гестозом, сечокамінною хворобою, хронічним пієлонефритом були виключені з цього дослідження для попередження неправильної інтерпретації імунограми.

При вивченні анамнезу вагітних з пієлонефритом помічено, що з дитячих інфекцій найбільш часто зустрічалась вітряна віспа (30,93 %), а з захворювань внутрішніх органів найбільша питома вага була захворювань бронхо-легеневої системи (20,93 %). Гестаційний пієлонефрит найбільш часто виявлявся у вагітних В (ІІІ) групи крові (20,93 %) при 9,00 % у контролі. Виявлена тенденція до виникнення пієлонефриту у першовагітних (58,3 %).

Серед причин, що сприяли розвитку пієлонефриту, нами виявлені: юний вік першонароджуючих (44,9 % вагітних у віці до 20 років), ранній початок статевого життя (18,1±0,3 %,у тому числі 38,3±0,2 % з 15 років), низький соціальний статус (87,5 %).

При вивченні скарг виявлено переваження астенічного та больового синдромів. При об'єктивному дослідженні реєстрували позитивний симптом Пастернацького. Дослідження крові виявило зсув лейкоцитарної формули вліво, появу та зростання юних форм лейкоцитів, збільшення ШОЕ, "С"-реактивний білок. Постійним симптомом у 100 % вагітних з пієлонефритом була лейкоцитурія. Слід відзначити, що суцільна лейкоцитурія була в 61,3 % хворих. При бактеріологічному дослідженні сечі бактеріурія відмічалася у 84,3 % пацієнток із пієлонефритом і мікробне число перевищувало 500 тисяч в 1мл (при визначенні чутливості виділених штамів).

При посівах сечі в більшості випадків висівалася монокультура (у 78,5 %) - кишкова паличка. В інших випадках знаходилася синєгнійна паличка, ентерокок, асоціації мікроорганізмів, у поодиноких випадках стафілокок і стрептокок. При функціональному дослідженні нирок за допомогою проби Зімницького гіпостенурія спостерігалася у 63 % жінок з гестаційним пієлонефритом. Виражене розширення чашково-мискового комплексу за даними сонографії діагностовано в 90,1 % хворих, більш ніж у половини пацієнток обох нирок, з потовщанням їх стінок.

При дослідженні показників імунітету у вагітних з пієлонефритом при надходженні до стаціонару відзначене у порівнянні із здоровими вагітними зниження процентної кількості Т-лімфоцитів (53,8 ±1,17 та 63,00±2,18 відповідно), (р<0,02), а також достовірне зменшення процентної кількості їх активної фракції (35,0±0,83 та 42,0 ±2,04), (р<0,01). Аналізуючи хелперно-супресорний коефіцієнт, ми виявили достовірне (р<0,05) його зниження у порівнянні з контролем за рахунок більш низького процентного вмісту хелперної фракції Tm (34,0±2,03 і 43,0±1,89). При дослідженні фагоцитарної активності лейкоцитів відзначено зниження базальних значень НСТ-тесту у порівнянні із значеннями контрольної групи (9,36±0,55 та 12,80±1,30 відповідно, р<0,01), зниження показників стимульованого НСТ-тесту було недостовірним. Це свідчить про пригнічення метаболічної активності фагоцитів при збереженому їх функціональному потенціалі. У вагітних із пієлонефритом виявилося також достовірне (р<0,002) підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у порівнянні із здоровими вагітними (11,72±0,9 та 6,02±0,4 відповідно). Інші показники стану імунного статусу достовірної відмінності від показників групи здорових вагітних не мали. Необхідно відзначити той факт, що незважаючи на достовірну різницю між окремими показниками імунограми у вагітних з пієлонефритом та здорових вагітних, ці відмінності не виходили за межі нормальних величин аналогічних показників у невагітних жінок. У той самий час, перевищення рівня ЦІК та зниження показників спонтанного НСТ-тесту знаходилося за межами загальноприйнятих величин невагітних.

Варто відзначити, що результати проведеної терапії в досліджуваних групах виявилися неоднорідними. Так, у хворих, що отримували в комплексі лікування РПФ, спостерігалося більш раннє купування больового синдрому і симптомів інтоксикації. Зникнення лихоманки та болів в області попереку у вагітних із пієлонефритом IV групи спостерігалося вже к 3-4 дню стаціонарного лікування; у хворих ІІ та ІІІ груп - к 5-6 дню перебування у стаціонарі, у той час як у І групі у ряду хворих гіпертермія та болі в поперековій області продовжувалися на протязі 10 діб від початку лікування.

Поряд з поліпшенням клінічного стану хворих, відзначалася позитивна динаміка досліджуваних лабораторних показників. Майже у всіх пацієнток І-ІV груп після проведеного курсу лікування спостерігалися нормалізація кількості паличкоядерних лейкоцитів, a-2- та g-глобулінів, тенденція до нормалізації ШОЕ. Слід відзначити, що в обстежених ІІ та IV груп зниження показників a-2- та g-глобулінів, кількість паличкоядерних лейкоцитів достовірно (р<0,05) було більш виражено, чим у вагітних І групи. Достовірного розходження в динаміці показників ШОЕ між пацієнтками І-IV груп у процесі лікування нами виявлено не було. Також не було достовірного розходження в динаміці даних показників у обстежених ІІІ групи в порівнянні з показниками хворих І, ІІ та IV груп.

У процесі лікування у всіх групах, що спостерігалися, зменшилася кількість хворих з виявленою лейкоцитурією (див. рис. 1). На 3-ю добу комплексного лікування в 77,6 % жінок з гестаційним пієлонефритом зберігалася лейкоцитурія без істотного розходження між показниками окремих груп. Але вже к 7-му дню спостереження серед пацієнток IV групи кількість вагітних із лейкоцитурією була достовірно (р<0,05) менше, ніж серед обстежених І, ІІ та ІІІ груп. К 14-му дню перебування у відділенні лейкоцитурія в загальному аналізі сечі не виявлялася в жодної із пацієнток IV групи і реєструвалася в поодиноких хворих інших груп. Була виявлена неоднорідність ступеня виразності лейкоцитурії в динаміці лікування в пацієнток І-IV груп. Так, на 3-ю добу комплексного лікування у всіх досліджуваних групах в аналізах сечі переважала суцільна лейкоцитурія (у середньому 51,50 %). З 7-го дня спостереження серед обстежених І-ІІІ груп пацієнтки із суцільною лейкоцитурією складали більш 50 %. (І гр. - 30 %, ІІ гр. - 28 %, ІІІ гр. - 32 %). У той же самий час у вагітних IV групи поряд із достовірним (р<0,05) зменшенням кількості хворих із лейкоцитурією, відсотковий вміст виявленої суцільної лейкоцитурії склав тільки 25 %. Поряд із зменшенням лейкоцитурії в обстежених I-IV груп відзначалася явна тенденція очищення сечі від мікробів, що подано на рис. 2. Як видно з отриманих даних, у пацієнток IV групи мала місце більш виражена тенденція до стерилізації сечі в порівнянні з хворими інших груп. При дослідженні нирок за допомогою проби Зимницького в динаміці лікування відзначене зменшення кількості пацієнток із виявленою гіпостенурією.

Критеріями досягнення клінічної ремісії нами було враховано:

-- зникнення клінічних симптомів захворювання (нормалізація температури тіла, симптомів інтоксикації, купування больового синдрому, дизуричних явищ;

-- нормалізацію лейкоцитарної формули та співвідношення білкових фракцій;

-- зникнення лейкоцитурії у загальному аналізі сечі та за Нечипуренко;

-- зникнення бактеріурії при бактеріологічному дослідженні сечі;

-- нормалізацію або тенденцію до нормалізації показників імунограми.

Відмічено нормалізацію або тенденцію до нормалізації основних показників імунітету. Так, після проведеного лікування у пацієнток І та ІІ груп відсотковий вміст загальної кількості Т-лімфоцитів (Тзаг) був вірогідно нижчий (р<0,001), (48,0±2,06 та 53,0±3,22 відповідно); IV групи вірогідно вищий (р<0,01) (72,0±2,42), ніж у групі контролю (63,0±2,18), а в ІІІ групі відмінність була недостовірною. Необхідно відзначити, що після проведеного лікування обстежених І групи вміст даного показника знизився (р<0,02), а в хворих IV групи підвищився (р<0,001) у порівнянні з вихідними даними. Також, з отриманих нами даних випливає, що по закінченні лікування загальна кількість Т -лімфоцитів у вагітних IV групи було вірогідно вище (р<0,001), ніж в інших групах хворих, а в І групі вірогідно (р<0,002) нижче, ніж у ІІІ та IV групах.

Вміст активної фракції Т-лімфоцитів у вагітних І, ІІІ груп знизився, ІІ та IV груп - підвищився в порівнянні з вихідними показниками, проте рівня здорових вагітних досяг лише середній показник IV групи. Достовірне зниження показників Тоб і Tак у хворих І-ІІІ груп може свідчити про помірне пригнічення Т-клітинної ланки імунітету у наслідок проведеної антибіотикотерапії в хворих І групи і недостатньо ефективному чи неефективному впливі обраної методики РПФ у пацієнток ІІІ групи на дану імунну ланку. Вміст Т? вірогідно знизилося в хворих І групи в порівнянні з вихідними показниками (35,0±1,97 до лікування і 31,0±1,04 після, р<0,05), підвищилося в пацієнток IV групи (34,0±2,08 та 52,0±2,35, р<0,001), зниження даного показника у ІІ та ІІІ групах було недостовірним. Слід зазначити достовірне зниження абсолютного вмісту супресорів (Тg) після закінчення лікування (0,32±0,02 і 0,28±0,01, р<0,05) у вагітних І групи, при статистично недостовірному процентному їх зменшенні. Показник співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів зменшувався з 1,97±0,01 до 1,86±0,03 (р<0,002) у І групі; зниження було недостовірним у ІІ та ІІІ групах і зростав із 1,86±0,07 до 2,87±0,11 (р<0,002) в IV групі. Даний показник характеризується високою чутливістю до всіх змін, що відбуваються в організмі і при важкому перебігу запального процесу може ставати менше одиниці. Незважаючи на те, що даний показник є найбільше цінним для практики, необхідно зазначити, що при всій своїй практичній значимості він не відбиває справжнього співвідношення хелперного та супресорного ефекту в організмі (К.О. Лебедєв, І.Д. Понякіна, 1990). Після лікування значення В0 та Bm не відрізнялося від показників контрольної групи (здорових). При вивченні концентрації імуноглобулінів було виявлено достовірне збільшення імуноглобуліну G (р<0,001) у пацієнток ІІ та ІІІ груп у порівнянні з контролем, при цьому в порівнянні з показниками до лікування відмінності ці були недостовірні. Вміст імуноглобулінів А та М у всіх групах та імуноглобуліну G в І групі виявилися без достовірної відмінності з показниками контрольної групи. У динаміці лікування нами було відзначене достовірне (р<0,01) зменшення концентрації імуноглобуліну G у хворих IV групи (до лікування 10,83±1,11, після лікування 7,02±0,70). Інших достовірних змін вмісту імуноглобулінів у всіх групах нами виявлено не було. Порівнюючи показники імуноглобулінів по закінченні лікування між групами вагітних із пієлонефритом було виявлено достовірне (р<0,05) менше значення імуноглобуліну G у пацієнток IV групи. Також у представників ІІІ групи вміст імуноглобуліну G було вірогідно (p<0,02) вище, ніж у хворих І групи.

Необхідно відзначити достовірне зниження рівня ЦІК у пацієнток ІІ та IV груп у порівнянні з вихідними показниками (9,38±0,86 до лікування і 6,53±0,57; (р<0,01) після лікування, 11,80±1,10 і 5,12 ±1,35, р<0,001 відповідно). Після проведеного курсу лікування вміст ЦІК по всіх чотирьох групах уже вірогідно не відрізнявся від показників контрольної групи, а також між собою. По завершенні стаціонарного етапу лікування показники вмісту Ns-РОН у пацієнток І групи були вірогідно нижче, чим у контрольній групі без розходження в представників інших груп. Показники НСТ-тесту в динаміці лікування залишалися без достовірних змін, за винятком достовірного збільшення показників спонтанного НСТ-тесту у вагітних ІІ групи (8,25±1,10 і 10,75±0,48, р<0,05), і збільшення показників спонтанного й стимульованого НСТ -тесту в хворих IV групи (до лікування-9,36±0,55 та 18,1±1,80; після лікування 11,71±0,61 і 25,10±1,32, р<0,01 та р<0,002 відповідно). Необхідно відзначити, що після лікування показники НСТ-тесту не відрізнялися від відповідних величин в групі контролю, що свідчило про зменшення ступеня ендогенної інтоксикації організму.

Висновки

1. До причин, що сприяють розвитку гестаційного пієлонефриту належать: юний вік першонароджуючих, ранній початок статевого життя, низький соціальний статус, В(ІІІ) група крові, перенесені захворювання: вітряна віспа та хронічний бронхіт.

2. У хворих з гестаційним пієлонефритом спостерігається зниження факторів неспецифічної резистентності організму, пригнічення клітинної та гуморальної ланки імунітету, що проявляється в зниженні базальних та стимульованих значень НСТ-тесту, зменшення загальної кількості Т-лімфоцитів та їх активної фракції, зниження хелперно-супресорного співвідношення, збільшення вмісту циркулюючих імунних комплексів.

3. Застосування у комплексній терапії вагітних з пієлонефритом рефлекторно-пунктурної фізіотерапії підвищує її ефективність, сприяє більш швидкій регресії захворювання (купування больового синдрому, симптомів інтоксикації, зникнення лейкоцитурії та бактеріурії), сприяє скороченню строків лікування на 5-7 днів.

4. Позитивна дія рефлекторно-пунктурної фізіотерапії на стан хворих з гестаційним пієлонефритом реалізується, в основному, завдяки імуномодулюючій дії цього фактору, що проявляється в нормалізації клітинної ланки неспецифічної резистентності організму (підвищення метаболічної активності фагоцитів за показниками НСТ-тесту), зниження рівня ЦІК. Найбільш інформативними, згідно нашим даним, виявились показники НСТ-тесту та рівня ЦІК.

5. Критеріями ефективності проведеного лікування з використанням РПФ можна вважати нормалізацію таких показників імунограми як Тзаг., Так., Тm, Тm/Тg, IgG, ЦІК, Ns-POH, НСТ-тест.

6. При комплексному лікуванні гестаційного пієлонефриту із застосуванням різних схем рефлекторно-пунктурної фізіотерапії було виявлено, що найбільш сприятливий позитивний результат був отриманий при дії на відповідні біологічно активні точки, що підтверджується як клінічними, так й імунологічними результатами дослідження.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Низова Н.Н., Тертычная И.А. Применение низкоинтенсивного лазерного облучения в комплексном лечении беременных, больных пиелонефритом// Вестник физиотерапии и курортологии. - 1997. - № 4. - С. 51-53.

2. Тертычная И.А. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексной терапии беременных, страдающих пиелонефритом //Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 1998. - № 2. - С. 33-35.

3. Тертична І. О. Застосування преформованих фізичних факторів у терапії гестаційного пієлонефриту // Одеський медичний журнал. - 1998. - № 5. - С.67-68.

4. Тертична І.О. Застосування лазерного опромінення для лікування пієлонефриту у вагітних // Вісник наукових досліджень.- 1998. - № 3-4 - С.135-136.

5. Немедикаментозная послеродовая реабилитация у родильниц / Муравская Е.М., Шпак И.В., Рыхлецкий В.Н., Тертычная И.А.// Материалы Международного фестиваля "Здоровье в гармонии".- Киев, 1993. - С.4.

6. Кенц В.В., Нізова Н.М, Тертична І.О. Досвід використання низькоінтенсивного лазерного опромінювання в лікуванні пієлонефритів у вагітних//Тези доп. Республіканської наради-конференції "Актуальні питання медичної реабілітації". - м. Немирів, Вінницької обл., 1994, - С.63.

7. Низова Н.Н., Иванов Ю.П., Тертычная И.А. Ведение беременности у женщин, страдающих заболеваниями почек// Метод. рекомендации под ред. проф. Запорожана В.Н. - Одесса. - 1994. - 20 с.

8. Немедикаментозная коррекция саногенеза у беременных высокого риска / Низова Н.Н., Бороденко Е.В., Шпак И.В., Тертычная И.А.//Тез. докл. Пленума Правления акушеров-гинекологов Украины. - Полтава, 1994. - С. 24.

9. Немедикаментозні фактори - важливий компонент сучасної терапії гестозів / В.М. Запорожан, О.М. Муравська, І. О. Тертична, Ю.П. Іванов, Н.М. Рожковська, О.Г. Друтіс, О.Г. Белоус // Матер. пленуму правління акушерів-гінекологів України "Шляхи зниження материнської та перинатальної смертності при пізніх гестозах вагітних". - Полтава, 1994. - С.43-44.

10. Тертична І.О., Нізова Н.М. Клініко-епідеміологічні аспекти пієлонефриту у вагітних// Міжнародний Конгрес Молодих Вчених Українців "Актуальні питання медицини".- Івано-Франківськ, 1995.- С.104.

11. Лазеротерапия в комплексном лечении беременных, страдающих пиелонефритом/ Тертычная И.А., Низова Н.Н., Посохова С.П., Мигель Трельес С., Садовый А.П. // Материалы Международ. конф. по применению лазеров в биологии и медицине. - Киев, 1995. - С.152.

12. Комплексне лікування пієлонефритів у вагітних / Тертична І.О., Нізова Н.М., Рожковська Н.М., Іванов Ю.П.//Тез. доп. пленуму правління акушер-гінекологів України "Гнійно-запалювальні процеси в сучасній акушерсько-гінекологічній практиці". - Запоріжжя, 1995. - С.122-123.

13. Тертычная И.А., Низова Н.Н., Попова Л.М. Применение инфракрасного лазерного излучения в комплексе лечебных мероприятий у беременных с гестационным пиелонефритом //Информационный листок.- Одесса: ОЦНТиЭИ, 1995. - 3 с.

Размещено на Allbest.ru