Особливості епідеміології та профілактики вірусного гепатиту "А" серед різних контингентів Збройних Сил України

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

КИЇВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

УДК 614.446 + 616.002.14(355/359)

Особливості епідеміології та профілактики вірусного гепатиту “А” серед різних контингентів Збройних Сил України

14.02.02. - епідеміологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Савицький Валерій Леонідович

Київ 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в військово-медичному інституті Української військово-медичної академії МО України

Захист відбудеться “ 7 “ 1999 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д - 26.614.02 при Київському науково-дослідному інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського (252038, м.Київ-38, узвіз Протасів Яр, 4)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київського науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашев-ського (252038, м.Київ-38, узвіз Протасів Яр, 4)

Автореферат розіслано “ 5 “ вересня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук Л.С.Красюк

гепатит військовий оральний

АНОТАЦІЇ

Савицький В.Л. “Особливості епідеміології та профілактики вірусного гепатиту “A” серед різних контингентів Збройних Сил України.” - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спе-ціальністю 14.02.02. - епідеміологія. - Київський науково-дослідний інститут епі-деміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського МОЗ України, Київ, 1999.

Вперше вивчені епідеміолоічні особливості гепатиту А серед різних кон-тингентів Збройних Сил України. Встановлена визначальна роль впливу особ-ливостей військово-професійної діяльності та матеріально-побутового забезпе-чення на інтенсивність розвитку епідемічного процесу серед особового складу окремих видів та родів військ. Визначені основні (проміжні та кінцеві) чинники та шляхи передачі збудника гепатиту А в військових колективах. Встановлена висока ефективність індуктора ендогенного інтерфероногенезу - мефенамінової кислоти та обгрунтувана можливість її затосування для екстреної профілактики гепатиту А серед особового складу ЗС України. Вдосконалена система епідеміо-логічного нагляду за гепатитом А в ЗС України і запропонована її структурно-функціональна схема, яка включає впровадження методів специфічної лабора-торної діагностики, моніторінгу за циркуляцією збудника в навколишньому сере-довищі та на об'єктах ризику, масового скринінгу контингентів підвищеного ри-зику інфікування, використання імуноглобуліну спрямованої дії та індукторів ендогенного інтерферону (мефенамінової кислоти), як засобів екстреної профі-лактики, вакцинацію особового складу, як контингентів підвищеного ризику інфікування. Реалізація цієї системи епідеміологічного нагляду дасть можливість підвищити ефективність профілактичних заходів при ГА в ЗС України.

Ключові слова: гепатит А, захворюваність, чинник передачі, військово-професійна діяльність, матеріально-побутове забезпечення, епідеміологічний нагляд, екстрена профілактика, індуктор ендогенного інтерферону, вакцинація.

Савицкий В.Л. “Особенности эпидемиологии и профилактики вирусного гепатита “A” среди различных контингентов Вооруженных Сил Украины.” - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.02. - эпидемиология. - Киевский научно-исследователь-ский институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Громашев-ского МОЗ Украины, Киев, 1999.

В работе впервые изучены эпидемиологические особенности гепатита А среди различных контингентов Вооруженных Сил Украины. В ВС Украины сло-жилась неблагоприятная эпидемическая ситуация по заболеваемости гепатитом А. Показана зависимость интенсивности эпидемического процесса при ГА в воинских коллективах от внутренних факторов. Показатели заболеваемости личного состава ВС Украины за период наблюдения (1992-1997 гг.) были харак-терны для высокоинтенсивного типа развития эпидемического процесса во всех видах, родах войск и всех оперативных командованиях. Установлена определя-ющая роль влияния особенностей военно-профессиональной деятельности (хара-ктер службы, напряженность, периодичность учебно-боевой подготовки и т.д.) и материально-бытового обеспечения (организация водоснабжения, питания, кана-лизации и очистки территории, размещения личного состава и т.д.) на интен-сивность развития эпидемического процесса среди личного состава отдельных видов и родов войск. Отмечено существенное влияние на развитие эпиде0-мического процесса внешних факторов, которые определяются эпидемической ситуацией в стране и в районе дислокации воинских частей, экологической и социально-экономической ситуацией в обществе. Доказано, что высокие показа-тели заболеваемости личного состава гепатитом А обусловлены групповой вспы-шечной заболеваемостю со значительным числом заболевших в очаге. Опреде-лена роль отдельных контингентов военнослужащих и служащих, как групп по-вышенного риска инфицирования возбудителем гепатита А. К группам риска отнесены молодое пополнение, лица из числа декретированных групп (работ-ники солдатских столовых, чайных, продовольственных магазинов военторга, служащие, которые обеспечивают техническое обслуживание водопроводных и канализационных коммуникаций), военнослужащие, прибывающие из служебных командировок и очередных отпусков, личный состав Военно-Морских Сил, воен-ных строительных отрядов и железнодорожных войск.

Доказазано, что наиболее существенное значение в распространении возбу-дителя гепатита А в воинских коллективах имеет водный фактор. Установлена корреляционная связь показателей заболеваемости гепатитом А с качеством воды источников водоснабжения и количеством воды на одного военнослужа-щего в сутки.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что организация и про-ведение эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий при гепатите А в воинских коллективах на качественно новом уровне возможна сегодня только при условии достаточного лабораторно-вирусологического обес-печения всех уровней военно-медицинской службы ВС Украины и широкого использования современных методов иммунодиагностики гепатита А.

Установлена высокая эффективность индуктора эндогенного интерферо-ногенеза - мефенаминовой кислоты, как средства экстренной профилактики гепатита А в очагах груповой заболеваемости (индекс эффективности препарата 4,5-6,5, а показатель защищенности личного состава от риска заболевания - 75-85 %%), что дает основания рекомендовать ее использование для экстренной профилактики гепатита А в воинских коллективах ВС Украины.

Обоснована необходимость усовершенствования системы эпидемиологи-ческого надзора за гепатитом А в ВС Украины и предложена ее структурно-функциональная схема, которая включает внедрение современных методов специфической лабораторной диагностики, мониторинга за циркуляцией воз-будителя в окружающей среде на объектах риска, массового скрининга кон-тингентов повышенного риска инфицирования, использование индукторов эндогенного интерферона (мефенаминовой кислоты) и иммуноглобулина направленного действия как средств экстренной профилактики, вакцинацию личного состава как контингентов повышенного риска ифицирования. Реали-зация этой системы єпидемиологического надзора даст возможность повысить эффективность профилактических мероприятий при ГА в ВС Украины.

Ключевые слова: гепатит А, заболеваемость, факторы передачи, военно-профессиональная деятельность, материально-бытовое обеспечение, эпиде-миологический надзор, екстренная профилактика, индуктор эндогенного интерферона, вакцинация.

Savitsky V.L. The special features of epidemiology and the prophylactic mea-sures of the virus A hepatitis in the various contingents of the Armed Forces of Ukraine. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical science in speciality 14.02.02. - epidemiology. Kiev L.V.Gromashevsky Scientific Reserarch Institute of Epide-miology and Infections diseases of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1999.

Dissertation is devoted to questions of special features of the epidemiology and the prophylactic measures of the virus A hepatitis in the variosus contingents of the Armed Forces of Ukraine. In the work is studied the impact of the special features of the logistic and the daily activity of the Armed Forces onto the development of the epidemiologic process among a staff of the variosus kinds of the Armed Forces. The high efectiveness of the endogenous interferon initiator - the mefenamin acid - in the prophylaxis of the virus A hepatitis was found out. The new scheme with the additional epidemiologic supervision measures was proposed. The used scheme showed the high effectiveness of the proposed supervision measures.

Key words: A hepatitis, incidence of sickness, transmission, epidemiological supervision, armed force logistic, emergency prophylaxis, endogenous interferon initiator, vaccination.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Незважаючи на значну кількість теоретичних та експериментальних досліджень, які спрямовані на розкриття епідеміологічних особливостей гепатиту А (ГА), розробку та втілення в повсякденну практику нових перспективних засобів діагностики і профілактики, удосконалення існуючої системи епідеміологічного нагляду, проблема ефективного впливу на розвиток епідемічного процесу при цій інфекції все ще далека до свого остаточного вирішення. Гепатит А до сьогодняшнього дня залишається однією з найбільш актуальних проблем охорони здоров'я, що визначається перед усім широким розповсюдженням, високими рівнями захворюваності з негативною тенденцією до її зростання, відсутністю для широкого застосування в повсякденній лікарській практиці засобів специфічної діагностики і профілактики, значними соціально-економічними збитками. Рівень захворюваності на ГА поступається грипу та гострим респіраторним вірусним інфекціям, проте, в зв”язку з більшою тривалістю одного випадку захворювання при ГА економічні збитки від обох інфекцій цілком зрівняні, а орієнтовні економічні збитки складають більше 100 млн. грн. в рік. (А.Л.Гураль, Ю.М.Гамазін, 1996; А.Ф.Фролов з співавт., 1998; Van Dammе Р., Kein М., 1996). Україна відноситься до регіонів з середньою ендемічністю щодо ГА [Bulletion of the WHO, 1995]. Такий тип епідемічного процесу характеризується відносно високою інтенсивністю циркуляції вірусу гепатита А, значною кількістю сприйнятливих до інфекції дітей більш старшого віку та підлітків, а також високими показниками захворюваності на ГА [А.Ф.Фролов з співавт., 1998; Chossegros P. et al., 1994]. Показники захворюваності на ГА в Україні за останні шість років коливались з 301,9 (в 1994 році) до 59,26 (в 1998 році) на 100 тис. населення, що в 10-60 разів більше, ніж в розвинутих країнах Європи та Північної Америки [А.Л.Гураль, Ю.М.Гамазін, 1996; Van Dammе Р., 1994; Bulletion of the WHO, 1995;].

Несприятлива ситуація щодо захворюваності на ГА склалась останнім часом і в Збройних Силах України (ЗС України). Показники захворюваності особового складу військ в декілька разів перевищують захворюваність цивіль-ного населення. Мають місце як спорадичні випадки ГА так і значні епідемічні спалахи з інфікуванням значної кількості військовослужбовців [О.М.Дригач, 1997; Ю.О.Затолокін, 1998].

Вищенаведене свідчить про те, що проблема ГА залишається однією з найбільш актуальних в системі охорони здоров”я. Це повною мірою стосується і епідемічної ситуації, яка склалась щодо ГА в ЗС України. До теперішнього часу залишаються не вивченими особливості розвитку епідемічного процесу в різних видах та родах військ, в залежності від особливостей військово-професійної діяльності та матеріально-побутового забезпечення, не визначені групи та чинники підвищеного ризику інфікування, основні шляхи розповсюдження ГА в військах тощо.

Мета роботи. Вивчити особливості розвитку епідемічного процесу при гепатиті А серед особового складу ЗС України і вдосконалити систему епідеміологічного нагляду та організації профілактичних заходів в військових колективах.

Завдання дослідження.

Вивчити епідеміологічні особливості ГА в ЗС України та в окремих видах і родах військ, інтенсивність епідемічного процесу в залежності від особливостей військово-професійної діяльності та рівня матеріально-побутового забезпечення особового складу.

Визначити роль чинників, що впливають на реалізацію фекально-орального механізму передачі збудника при формуванні епідемічних осередків ГА в військових колективах.

Оцінити профілактичну ефективність індуктору ендогенного інтерфероногенезу - мефенамінової кислоти та обгрунтувати можливість застосування її в якості засобу екстреної профілактики ГА серед особового складу ЗС України.

Удосконалити систему епідеміологічного нагляду та комплекс протиепідемічних і профілактичних заходів в осередках ГА в війсь-кових колективах.

Наукова новизна. Отримані нові дані про епідеміологічні особливості ГА (динаміка розвитку епідемії, основні чинники та шляхи передачі збудника) серед різних контингентів Збройних Сил України, які відрізняються особливостями служби та побуту. Вперше встановлена роль впливу особливостей військово-професійної діяльності та матеріально-побутового забезпечення на інтенсивність розвитку епідемічного процесу серед особового складу окремих видів та родів військ. Визначені основні (проміжні та кінцеві) чинники передачі збудника ГА в військових колективах. Вдосконалена система епідеміологічного нагляду при ГА в ЗС України.

Практичне значення роботи. Для широкого практичного застосування запропоновані науково-обгрунтовані напрямки підвищення ефективності профілактичних і протиепідемічних заходів при ГА в ЗС України, які включають: впровадження сучасних методів специфічної лабораторної діагностики ГА, моніторінг за циркуляцією збудника в навколишньому середовищі, скринінг груп підвищеного ризику інфікування вірусом ГА, використання засобів екстреної профілактики та розробку і реалізацію програми вакцинопрофілактики. Встановлені особливості військово-професійної діяльності та матеріально-побутового забезпечення особового складу окремих видів та родів військ, які можуть стати основними критеріями диференційованого підходу до організації та проведення в них профілактичних заходів. Встановлена висока профілактична ефективність індуктору ендогенного інтерферону - мефенамінової кислоти і показана перспективність широкого застосування імуномодулюючих препаратів з метою екстреної профілактики ГА в військових колективах. Матеріали дисертації відображені в інструктивно-методичних вказівках “Епідеміологія та профілактика гепатиту А в Збройних Силах України” (Київ: ГВМУ, 1999).

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на науково-практичній конференції УВМА "Проблемы военного здравоохранениня и пути его реформирования" (Київ, 1997р.), на І Міжнародній науково-практичній конференції інфекціоністів та епідеміологів ЗС України (27-29 травня 1998р.), на конференції молодих науковців УВМА (Київ, 1999р.). Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні співробітників кафедри військово-профілактичної медицини Військово-медичного інституту Української Військово-медичної Академії, санітарно-епідеміологічного управління Головного військово-медичного управління Міністерства Оборони України, Центру державного санітарно-епідеміологічного нагляду Збройних Сил України та кафедри епідеміології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця 23.03.1999 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів, 3 розділів власних досліджень, завершення, висновків, списку літератури, який складається з 165 джерел інформації.

Особистий внесок здобувача. Основний обсяг досліджень (близько 85%) виконаний автором самостійно. Особисто був проведений патентно-інформаційний пошук, визначені методичні підходи, відповідно до яких проведені епідеміологічні дослідження з оцінки профілактичної ефективності індуктору ендогенного інтерфероногенезу - мефенамінової кислоти для екстреної профілактики ГА в військових колективах ЗС України. Особисто проведено ретроспективний епідеміологічний аналіз матеріалів щодо захворюваності на ГА військовослужбовців ЗС України, 3 оперативних командувань, 6 видів та родів військ. Автор приймав безпосередню участь у підготовці видання методичних документів та матеріалів до опублікування.

В організації проведення досліджень приймали участь підполковник медичної служби служби С.Б.Карпенко (Центр державного санітарно-епідеміологічного нагляду ЗС України), капітан медичної служби С.В.Сімперович (санітарно-епідеміологічна лабораторія, м. Н.-Волинський), співробітники епідеміологічних та мікробіологічних відділів санітарно-епідеміологічних загонів ЗС України, за що автор висловлює їм щиру вдячність.

Висловлюємо щиру подяку доктору медичних наук, професору М.І.Хижняку за консультативну і методичну допомогу при виконанні наукової роботи.

2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Робота була запланована і проводилась в межах планової НДР Української військово-медичної академії “Малахіт” та науково-дослідної діяльності кафедри військово-профілактичної медицини Української військово-медичної академії.

Робота виконана з застосуванням комплексу методів епідеміологічного аналізу, спостереження та обстеження осередків, епідеміологічного досліду, медико-географічних, мікробіологічних та статистичних методів.

Ретроспективний епідеміологічний аналіз проводився за методикою В.Д.Білякова з співавт. (1981) та згідно з рекомендаціями, викладеними в методичному посібнику “Ретроспективний епідеміологічний аналіз інфекційної захворюваності особового складу з'єднання (гарнізону)” (під загальною редакцією Г.В.Циганка, 1990 р.). Особливості прояву епідемічного процесу при ГА в військових колективах в вигляді офіційних показників захворюваності були проаналізовані нами за даними “Медичних звітів про стан здоров”я та захворюваності особового складу” (форма 3 мед.) та за даними офіційних звітів головних державних санітарних лікарів територіальних санітарно-епідеміологічних загонів (місячних, річних). Бу-ли використані матеріали позачергових донесень про епідемічні спалахи ГА та заходи, які проведені для їх локалізації та ліквідації, карти епідеміологічного обстеження осередків інфекційних захворювань (форма 23), матеріали перевірок стану організації та проведення санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів в окремих військових частинах, акти санітарно-гігієнічного обстеження епідеміологічно значущих об”єктів, дані діагностичних обстежень хворих на ГА та лабораторних досліджень проб з об'єктів навколишнього середовища (води, об'єктів харчування тощо).

Епідеміологічні обстеження осередків групової захворюваності проводились згідно традиційних методик (В.Д.Біляков з співавт., 1981; Д.Т.Хохлов з спів-авт., 1985; методичних вказівок “Диагностика, лечение и профилактика вирусного гепатита А и В в СА и на ВМФ”, Москва: ГВМУ, 1982; наказу Мінздраву СРСР № 408 від 12.07.1989 ”О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране”).

Мікробіологічний метод передбачав визначення колі-індексу в пробах води та якісні бактеріологічні дослідження змивів з об'єктів харчування на бактерії групи кишкової палички.

Епідеміологічний дослід з оцінки профілактичної ефективності індуктору ендогенного інтерфероногенезу - мефенамінової кислоти грунтувався на аналізі захворюваності на ГА військовослужбовців дослідної та контрольної груп і проводився згідно методики, рекомендованої для використання даного препарату (А.Ф.Фролов з співавт., 1990; А.Л.Гураль, Ю.М.Гамазін, 1996).

Статистичний метод застосовувався з використанням методик, які реко-мендовані для вивчення епідеміологічних явищ (Б.С.Безсмертний з співавт., 1963; В.Ю.Урбах, 1975; І.П.Ашмарін з співавт., 1975; В.Д.Біляков з співавт., 1981).

3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Санітарно-гігієнічна характеристика умов служби та матеріально-побутового забезпечення, які виявляють вплив на розвиток епідемічного процесу при ГА в ЗС України.

В результаті проведених досліджень було встановлено, що епідемічному процесу при ГА в військових колективах властива значна залежність рівня захворюваності особового складу на ГА-інфекцію від внутрішніх чинників, що притаманні військовим колективам. Перш за все, це стосується організації водопостачання, харчування, розміщення військовослужбовців, організації очищення, каналізування та утримання території військових містечок, а також особливостей служби та матеріально-побутового забезпечення особового складу окремих видів та родів військ. Проведені спостереження та аналіз фактичних матеріалів сані-тарно-епідеміологічного нагляду свідчать про те, що в Збройних Силах України склались сприятливі передумови для значного епідемічного поширення кишкових антропонозів, зокрема гепатиту А.

Результати досліджень показали, що водопровідна вода у військових містечках, де було зареєстровано спалахи інфекційних захворювань з водним шляхом передачі, не відповідала вимогам ДСТу 2874-82 “Вода питна” за показниками, які характеризують епідемічну безпеку питної води (колі-титр, колі-індекс) в 27-32% проб, а в деяких гарнізонах - 50-80%. За даними аналізу, більше ніж в 60% військових містечок відчувався значний дефіцит води для питних та господарських потреб. Особливо нагальною ця проблема була для військових частин Південного оперативного командування, дефіцит питної води в яких коливався в межах 40-80%.

Аналіз фактичних матеріалів санітарно-епідеміологічного нагляду свідчить про те, що санітарно-гігієнічний стан більше ніж 70% солдатських їдалень був низький або незадовільний. Переважна кількість їдалень не укомплектовані столовим та кухонним посудом на 20-40%, забезпечені технологічним та холодильним устаткуванням на 50-70%, з якого близько 50% потребує ремонту або списання за непридатністю до використання, що приводило до порушення технології приготування їжі. Більше 50% солдатських їдалень не забезпечені проточною гарячою водою, посудомийні машини вийшли з ладу, порушувалась технологія миття посуду, що приводило до масового розповсюдження мікроорганізмів, в тому числі і патогенних, на об'єктах харчування. Непрямим показником цього була висока забрудненість посуду, технологічного обладнання, спецодягу та рук кухарів бактеріями групи кишкової палички, відсоток висіву яких коливався в межах від 10% до 60%.

В ході обстежень санітарно-гігієнічних умов розташування особового складу встановлено, що в військових частинах гарнізонів Кривий Ріг, Сімферополь, Вінниця та інших ліжка в спальних приміщеннях розташовані в два яруси, що приводило до значного скупчення військовослужбовців та заниження площі до 2,0-2,5 м2 (при нормі 4 м2) на одного військовослужбовця.

Кожен вид військово-професійної діяльності має ряд характерних ознак, чинників військової служби та матеріально-побутового забезпечення, які в межах окремих родів та видів військ формують властиві лише для них особливості. Встановлено види та роди військ ЗС України, в яких вказані вище особливості набули вирішального значення та впливу на розвиток епідемічного процесу при ГА, що підтверджується рівнями розповсюдження цієї інфекції. Насамперед це стосується Військово-Морських Сил, ракетних військ, залізничних військ та військових будівельних загонів.

Разом з тим суттєвий вплив на розвиток епідемічного процесу мають зовнішні чинники, які визначаються епідемічною ситуацією в країні та в районі дислокації військ, екологічною та соціально-економічною ситуацією в суспільстві.

Особливості розвитку епідемічного процесу при гепатиті А в Збройних Силах України.

Дані епідеміологічного аналізу захворюваності особового складу ЗС України свідчать, що останнім часом в ЗС України склалась несприятлива епідемічна ситуація щодо ГА, середньобагаторічний показник захворюваності на який за період з 1993 по 1997 рр. становив 657101 на 100 тис. військово-службовців, що фактично в 2-3 рази перевищувало середні показники захворюваності цивільного населення за вказаний період. Обставини, що склались в суспільстві та ЗС України, призвели до початку епідемічного підйому захворюваності в 1992 році, коли її показник в порівнянні з 1991 роком збільшився на 66%. Максимальний показник захворюваності - 954 на 100 тис. було зареєстровано в 1994 році. В епідемічний процес було втягнуто особовий склад всіх оперативних напрямків, видів та родів військ ЗС України.

Проведення порівняльного епідеміологічного аналізу захворюваності на ГА-інфекцію військовослужбовців строкової служби і цивільного населення свідчить, що розвиток епідемічного процесу при ГА серед особового складу є прямим віддзеркаленням розвитку епідемічного процесу серед цивільного населення щодо циклічності підйомів та спадів захворюваності (рис.1.). На протязі тривалого часу періодичність максимальних та мінімальних показників захворюваності військовослужбовців та населення співпадали по рокам, відрізняючись лише за рівнем захворюваності, що обумовлено особливостями організації військових колективів, військово-професійної діяльності та комунально-побутового забезпечення тощо. Така відносна синхронність розвитку епідемічного процесу обумовлена загальними чинниками, які одночасно виявляють вплив на все населення та на військові колективи ЗС України як його складову частину.

Встановлено, що показники захворюваності на ГА військовослужбовців строкової служби, які в роки відносної стабілізації епідемічного процесу не так суттєво відрізнялись від показників захворюваності офіцерського складу, в роки періодичної активізації перевищували останні в два-три рази. Це явище обумовлено тим, що ГА - інфекція переважно організованих колективів, найбільш яскравим прикладом яких є саме колективи солдатів, чітко окреслені соціально-економічними, військово-професійними та комунально-побутовими межами. В протилежність до них переважна більшість офіцерів поза межами своїх службових обов'язків в умовах мирного часу, з деякими обмеженнями, фактично є частиною населення. Саме цим ми можемо пояснити те, що показники, які характеризують захворюваність офіцерського складу практично не відрізняються від показників захворюваності цивільного населення.

Епідеміологічний аналіз захворюваності дозволив виявити нерівномірність поширення ГА-інфекції серед військовослужбовців на різних територіях країни. Порівнюючи показники захворюваності по оперативним командуванням було встановлено, що найбільш високий середній показник захворюваності, який знач-но перевищував аналогічні показники в інших оперативних командуваннях, відмічався в Північному оперативному командуванні і становив 1379217, що на 53% перевищувало середньобагаторічні показники по ЗС України. Проте слід відзначити, що незначний термін існування цього оперативного командування (з 1996 року) та досить значна амплітуда коливань захворюваності не дозволили провести достовірний порівнювальний епідеміологічний аналіз з іншими оперативними командуваннями. Високий рівень захворюваності на ГА відзначено також серед особового складу Південного оперативного командування, середньобагаторічний рівень захворюваності (1992-1997 рр.) в якому становив 1093 225 на 100 тис. військовослужбовців, що на 46% вище від аналогічного показника по ЗС України в цілому. Середньобагаторічний показник захворюваності на ГА в військових частинах Західного оперативного командування фактично в два рази нижчий від середніх показників по ЗС України і складав 519+98 на 100 тис., що дозволило віднести його на третє місце за показниками поширеності ГА.

Аналіз захворюваності особового складу на ГА за більш тривалий проміжок часу (1973-1991рр.) в військових частинах колишнього СРСР, дислокованих в 5 соціально-економічних регіонах України (Західному, Північному, Центральному, Східному та Південному), дозволив встановити закономірне зниження активності епідемічного процесу в напрямку з Південного Сходу на Північний Захід. Середньобагаторічні показники захворюваності становили: Південний регіон - 765134, Східний - 72492, Центральний - 24829, Північний - 34946, Західний - 36273 на 100 тис. військовослужбовців.

Відзначена досить значна різниця в рівнях захворюваності на ГА в різних видах і родах військ. Так, в період з 1992 по 1997 рр., найбільші її показники були виявлені в Військово-Морських Силах, в військових будівельних загонах та залізничних військах, середньобагаторічні показники захворюваності в яких складали 1544+500, 1098+350 та 572+58 на 100 тис. військовослужбовців відповідно. Найбільш низький рівень захворюваності - 241+25 на 100 тис. було відзначено в Військово-Повітряних Силах. Показники захворюваності особового складу ЗС України за період спостереження були характерні для високоінтенсивного типу розвитку епідемічного процесу.

Показано, що в загальній структурі захворюваності на ГА частка групової захворюваності становила 56,7%. Показники спалахової захворюваності в військових колективах обумовлені переважно епідемічними осередками ГА зі значною кількістю інфікованих (5-10 і більше). В структурі групової спалахової захворюваності частка осередків з 3-5 випадками захворювань становила 18%, з 5-10 випадками - 49%, з 10 і більше випадками - 33%. Приведені дані дають підставу константувати, що високі показники захворюваності на ГА в ЗС України обумовлені спалаховою захворюваністю.

При вивченні захворюваності на ГА в військових колективах за період з 1973 по 1997 роки було відзначено, що періодичні підйоми захворюваності реєс-трувались з інтервалами в 6-7 років. Їх розділяли роки, які характеризувались зниженням активності епідемічного процесу, що проявлялось відповідними рівнями захворюваності.

Встановлена осінньо-зимова сезонність захворюваності з максимальним рівнем в грудні. Співвідношення захворюваності на ГА в період сезонного підвищення за 7 років було слідуючим: в жовтні - 16,4%, листопаді - 21,1%, грудні - 24,6%, січні - 19,8% і в лютому - 18,3%. На вказані 5 місяців припадало 58,9% всієї середньобагаторічної захворюваності. В окремі роки частка захворюваності, обумовленої дією сезонних чинників коливалась в межах 30-40%. Визначено наявність переважно двох підйомів захворюваності на ГА в навчальних частинах та центрах в жовтні-грудні та травні-червні, коли в військові колективи вливалось молоде поповнення.

Визначена роль окремих контингентів військовослужбовців і службовців ЗС України, як потенційних джерел збудника ГА. Активізація епідемічного процесу, показником якої є збільшення захворюваності, відзначалась після прибуття у військові частини молодого поповнення. Серйозну небезпеку з точки зору можливості інфікування значних контингентів особового складу становлять службовці та військовослужбовці декретованих груп. В першу чергу це стосується працівників солдатських їдалень, чайних та продовольчих магазинів військторгу, службовців ЗС України, які забезпечують технічне обслуговування водопровідних та каналізаційних комунікацій. Так, в 42% спалахів з харчовим шляхом передачі джерелом збудника інфекції служили працівники системи харчування, які знаходились в інкубаційному періоді або були хворі на безжовтяничні, субклінічні форми ГА-інфекції.

Аналіз матеріалів 79 епідемічних спалахів ГА, що виникли в ЗС України в період з 1993 по 1997 рр. показав, що найбільш істотне значення в поширенні збудника ГА-інфекції в військових колективах мав водний чинник. Отримані фактичні матеріали доводять, що найбільша кількість спалахів - 37 (46,83%) обумовлені використанням для питних потреб недоброякісної води, 32 спалахи (40,51%) - харчовим чинником і 10 (12,66%) - побутовими контактами. Встановлено високий ступінь зв'язку показників захворюваності на ГА з якістю води джерел водопостачання та кількістю води на одного військовослужбовця за добу (при значенні коефіцієнта кореляції r>0,7). Військові гарнізони з максимальними рівнями захворюваності розміщувались в регіонах з найгіршими умовами водопостачання. Характер інфікування води залежав від умов водопостачання та її зв'язку з фекальним забрудненням джерел централізованого та автономного водопостачання військових частин, проникненням стічних вод у водопровідну мережу. В більшості гарнізонів ЗС України від 10% до 25% досліджень проб питної води не відповідало вимогам ДСТу 2874-82 за бактеріологічними показниками. В період епідемічного підйому захворюваності на ГА кількість нестандартних проб збільшувалась до 30-50%%, а в окремих гарнізонах - до 70-85%%.

В підтримці високої інтенсивності розвитку епідемічного процесу при ГА в військових колективах істотна роль належить харчовому чиннику. В ході аналізу матеріалів епідемічних обстежень 32 групових спалахів ГА нами було відзначено, що джерелом збудника інфекції в 13 випадках були саме працівники об'єктів харчування. В загальній структурі захворюваності на ГА військовослужбовців та службовців, які відносились до декретованих контингентів, частка захворюваності кухарів складала 58,27%. Встановлено, що кінцевими чинниками передачі вірусу ГА в солдатських їдальнях були переважно готові страви, які не підлягають термічній обробці (холодні закуски, салати, молоко, кондвироби тощо). Близько 14% епідемічних спалахів ГА, з харчовим шляхом передачі вірусу були спричинені індивідуальним харчуванням окремих груп військовослужбовців поза межами солдатських їдалень.

Встановлено, що характерною ознакою розвитку епідемічного процесу при ГА у військових колективах є фактично відсутність монофакторних епідемічних спалахів, які були обумовлені лише одним чинником або шляхом передачі. Так, різкий підйом захворюваності, причиною якого стала активація водного чиннику передачі з одномоментним масовим інфікуванням особового складу приводив до ініціації харчового та побутового чинників передачі, від активності яких в конкретних умовах переважно й залежала тривалість спалаху та його кількісні межі. В простежених нами осередках від 30% до 50% захворюваності були обумовлені приєднанням до основного водного чиннику допоміжних в даному випадку - харчового та побутового. Це приводило до подовження часових інтервалів спалаху до 1,5-3,0 інкубаційних періодів, що проявлялось динамікою захворюваності особового складу.

Удосконаленння системи епідеміологічного нагляду та шляхи підвищення ефективності профілактичних заходів при гепатиті А в Збройних Силах України.

Організація та проведення ефективних профілактичних та протиепідемічних заходів при ГА в військових колективах на новому якісному рівні можлива сьогодні лише за умови достатнього лабораторно-вірусологічного забезпечення військово-медичної та санітарно-епідеміологічної служб. Із зростанням військово-епідеміологічної значимості ГА виникає необхідність налагодження системи санітарно-вірусологічного контролю за об'єктами навколишнього середовища в військових частинах. Використання санітарно-показової мікрофлори не може бути визнано задовільним для оцінки забруднення об'єктів довкілля вірусом ГА, поскільки його стійкість в навколишньому середовищі на декілька порядків вища за E.сoli. Більш вірогідними показниками є визначення коліфагів та ентеровірусів. За сучасними уявленнями, для ефективного санітарно-вірусологічного контролю доцільно використовувати не побічні санітарно-бактеріологічні показники, а здійснювати безпосереднє виявлення вірусу ГА або його антигенів в об'єктах навколишнього середовища, особливо в воді. Для підвищення ефективності протиепідемічних заходів в військових колективах необхідно впровадити застосування сучасних методів імунодіагностики ГА (імуноферментного аналізу), які вже широко використовуються цивільною санітарно-епідеміологічною службою з метою раннього виявлення хворих в інкубаційному періоді та хворих з атиповими та інапарантними формами інфекції, як основних джерел вірусу ГА. Поряд з заходами, які орієнтовані на розрив механізму передачі інфекції, індикація антитіл до вірусу ГА (анти-ВГА), які відносяться до імуноглобулінів класу M повинна стати обов'язковою складовою частиною в загальній системі профілактичних та протиепідемічних заходів, які направлені на обмеження поширення ГА-інфекції в військових колективах.

До останнього часу основним засобом імунопрофілактики ГА в ЗС України було застосування нормального імуноглобуліну людини. Незважаючи на багаторічне застосування імуноглобулінів для екстреної профілактики ГА, все ще немає єдиного погляду щодо механізму їх дії, схем, доз та термінів введення. Крім того, захисний ефект цього заходу не перевищує 3-4 місяці, а вторинне введення препарату в ряді випадків приводило до зниження профілактичного ефекту. Існують дані, згідно з якими часте застосування імуноглобуліну може сприяти переводу типових маніфестних форм інфекції в атипові безжовтяничні та інапарантні. Більш ефективним засобом специфічної профілактики ГА є імуноглобулін спрямованої дії з титром анти-ГА 1:8000 - 1:16000. Але специфічний імуноглобулін ще не отримав значного поширення в ЗС України, як засіб екстреної профілактики ГА. Слід вказати, що останнім часом відзначається чітка тенденція щодо обмеження застосування препаратів крові в зв'язку з ризиком інфікування ВІЛ (М.А.Горбунов з співавт., 1989; А.Л.Гураль, Ю.М.Гамазін, 1996; А.Ф.Фролов з співавт., 1998).

Перспективним напрямком профілактики ГА є застосування імуномо-дулюючих препаратів, здатних активувати систему ендогенного інтерферону. В результаті широкого скринінгу природних та синтетичних імуномодуляторів встановлено виражені інтерферонстимулюючі властивості мефенамінової кислоти (МФК), що забезпечує неспецифічний захист організму задовго до формування специфічного імунітету (А.В.Фролов з співавт. , 1998).

В відповідності до поставлених задач в 1997-1998 рр. в окремих військо-вих частинах Північного оперативного командування та м.Києва нами були проведені контрольовані епідеміологічні дослідження по вивченню можливості застосування індуктору ендогенного інтерфероногенезу - мефенамінової кислоти для екстреної профілактики ГА в епідемічних осередках групової захворюваності в військових колективах. Під наглядом в ході дослідження знаходилось 954 військовослужбовці, з яких 267 складали дослідну групу, 194 - групу внутрішнього контролю і 493 були віднесені до групи зовнішнього контролю. Військово-службовцям дослідної групи призначався препарат в перші 3 дні після виявлення 1-2 хворих в військовому колективі. Військовослужбовцям з групи внутрішнього контролю в якості плацебо призначався глюконат кальцію. Аналіз захворюваності в військових колективах, які знаходились під спостереженням показав, що серед військовослужбовців дослідних груп, які отримували МФК, показники захворюваності становили 6,85-8,26 на 1000 чол., а в групах внутрішнього та зовнішнього контролю - 28,99-53,57 на 1000 чол. В результаті аналізу отриманих результатів було встановлено, що показники захворюваності серед військово-службовців, які отримали препарат з метою екстреної профілактики були в 4,5-8,5 разів нижчими ніж в контрольних групах (Табл. 1).

Таблиця 1 Характеристика профілактичної ефективності МФК, як засобу екстреної профілактики ГА серед особового складу ЗС України

Встановлена чітка залежність ефективності профілактичної дії від часу, що пройшов з моменту виявлення джерела інфекції - найбільший захисний ефект спостерігався при застосуванні препарату не пізніше 3 дня після виявлення першого хворого в осередку. В цьому випадку індекс ефективності складав 4,8, а захищеність особового складу від ризику інфікування коливалась в межах 75-85 %%. При застосуванні МФК пізніше 5-6 дня з моменту контакту з джерелом інфекції істотної різниці в показниках захворюваності не було виявлено. Оскільки ефективність профілактичної дії МФК оцінювалась лише на основі виявлення маніфестних форм захворювання то це дає підстави вважати, що профілактична дія МФК більш виражена, ніж було нами визначено. Препарат призначався після виявлення клінічно маніфестних форм ГА. Хворі з безжовтяничними та субклінічними формами хвороби, які відіграють провідну роль в підтримці епідемічного процесу, як правило, залишались нерозпізнаними. Перевагою використання МФК, як засобу екстреної неспецифічної профілактики ГА в військових колективах перед іншими препаратами є простота застосування, значний протективний ефект, виключення парентеральних втручань. Отримані результати дають підстави рекомендувати індуктор ендогенного інтерфероногенезу МФК для використання з метою екстреної профілактики ГА в військових колективах ЗС України.

Висока військово-епідеміологічна значимість ГА та показники захворюваності особового складу ЗС України дають підстави віднести військові колективи до груп підвищеного ризику інфікування вірусом ГА, що є прямим показанням для широкого застосування специфічної вакцинопрофілактики. Розробка стратегії вакцинопрофілактики, епідеміологічне випробовування та втілення програми специфічної імунопрофілактики ГА в військових колективах є пріоритет-ним напрямком щодо перспектив можливості регуляції розвитку епідемічного процесу при ГА в ЗС України.

Аналіз розвитку епідемічного процесу при ГА в ЗС України показав, що організаційно-методичні підходи до епідеміологічного нагляду за цією інфекцією потребують вдосконалення. Узагальнення даних світової літератури та досвіду протиепідемічної роботи в осередках ГА дозволяють нам представити комплексну програму профілактики гепатиту А в ЗС України (рис. 2.). Структурна система епідеміологічного нагляду складається з трьох елементів:

1) інформаційний блок (охоплює збір фактичних епідеміологічних даних, які складаються із звітних форм, матеріалів контролю за об'єктами навколишнього середовища, матеріалів обстеження епідемічних осередків);

2) аналітичний блок (ретроспективний та оперативний епідеміологічний аналіз);

3) блок управління, грунтуючись на даних попередніх блоків, передбачає прийняття рішення та визначення пріоритетних напрямків організації профілактичних та протиепідемічних заходів.

В основі підвищення ефективності епідеміологічного нагляду лежить адекватне лабораторно-вірусологічне забезпечення всіх рівнів санітарно-епідеміологічної служби, без якого сьогодні неможливі спроби керування розвитком епідеміологічного процесу. В схемі знайшли відображення елементи епідеміологічного нагляду, які реально і ефективно можуть бути використані на сучасному етапі розвитку Збройних Сил України та їх військово-медичної служби. З метою вдосконалення епіднагляду за ГА та підвищення ефективності профілактичних заходів пропонується внести доповнення в його систему (впровадження методів специфічної лабораторної діагностики, моніторінгу за циркуляцією збудника в навколишньому середовищі та на об'єктах ризику, масового скринінгу контингентів підвищеного ризику інфікування, використання імуноглобуліну спрямованої дії та МФК, вакцинопрофілактики та ін.).

ВИСНОВКИ

1. Вірусний гепатит А є одним з найбільш актуальних іннфекційних захворювань особового складу ЗС України. За військово-епідемічною значимістю він посідає третє рангове місце в структурі інфекційної захворюваності, поступаючись лише гострим респіраторним вірусним інфекціям та ангінам. Розвиток епідемічного процесу при ГА-інфекції в військових колективах відбувається за високоінтенсивним типом - середньобагаторічний показник захворюваності складав 657±101 на 100 тис. з чітко визначеною тенденцією до зростання.

2. Епідеміологічні особливості розвитку епідемічного процесу при ГА серед особового складу ЗС України характеризуються нерівномірністю поширення інфекції в різних оперативних командуваннях, видах та родах військ, періодичними підйомами та спадами захворюваності, вираженою осінньо-зимовою сезонністю, переважно спалаховим характером захворюваності.

3. Водний шлях передачі вірусу ГА, який реалізується, як кінцевий чинник передачі (питна вода) або опосередковано через їжу (посуд, продукти харчування), відіграє провідну роль в поширенні ГА-інфекції серед особового складу ЗС України. Найбільше значення він має в військах Південного оперативного командування, в Військово-Морських Силах, військових будівельних загонах та залізничних військах. Більше 46,5% всіх спалахів обумовлені використанням для питних потреб недоброякісної води. Встановлено прямий кореляційний зв'язок захворюваності на ГА особового складу ЗС України з якістю води джерел водопостачання та кількістю води на одного військовослужбовця за добу.

4. На розвиток та інтенсивність епідемічного процесу при ГА в військових колективах впливають особливості військової служби в цілому, специфічні ознаки військово-професійної діяльності та матеріально-побутового забезпечення особового складу окремих видів та родів військ зокрема. До груп підвищеного ризику інфікування відносяться молоде поповнення, військовослужбовці декретованих контингентів, військовослужбовці у відрядженнях та чергових відпустках, особовий склад Військово-Морських Сил, військових будівельних загонів та залізничних військ.

5. Встановлена висока ефективність індуктору ендогенного інтерфероногенезу - мефенамінової кислоти, як засобу екстреної профілактики ГА в осередках групової захворюваності (індекс ефективності препарату 4,5-6,5, а показник захищеності особового складу від ризику захворювання - 75-85%), що дало підстави рекомендувати застосування її з метою екстреної профілактики ГА в військових колективах Збройних Сил України.

6. Розроблена комплексна програма профілактики ГА, науково обгрунтовані та запропоновані шляхи підвищення ефективності епіднагляду за цією інфекцією в ЗС України, які включають зокрема впровадження сучасних методів специфічної лабораторної діагностики ГА, моніторінгу за циркуляцією збудника в навколишньому середовищі, скринінгу груп підвищеного ризику інфікування вірусом ГА, застосування з метою екстреної профілактики індукторів ендоген-ного інтерферону та імуноглобуліну спрямованої дії.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Стахов Н.И., Хижняк Н.И., Горин А.В., Ткаченко В.И., Савицкий В.Л. Анализ причин заболеваемости личного состава ВС Украины вирус-ным гепатитом А //Проблемы здравоохранения и пути его реформиро-вания/ Под ред. проф. Агаркова В.И. - Донецк: ООО "Лебедь", 1997. - С. 245-246.

2. Хижняк М.І., Савицький В.Л., Гулай А.М., Ткаченко В.І. Епіде-міологічна ситуація по ГА в Збройних Силах України // Проблеми охорони здоров'я військовослужбовців та шляхи його реформування. Збірник Укра-їнської військово-медичної академії. - Київ: ГВМУ, 1997. - С. 125-127.

3. Савицький В.Л. Аналіз основних шляхів передачі збудника ГА у військових колективах Збройних Сил України //Проблемы военного здравоохранениня и пути его реформирования. Сборник Украинской воен-но-медицинской академии. - Киев: Логос, 1998. - С.223-225.

4. Гураль А.Л., Савицький В.Л. Шляхи підвищення ефективності протиепідемічних заходів при вірусному гепатиті А в Збройних Силах України //Проблемы военного здравоохранениня и пути его реформиро-вания. Сборник Украинской военно-медицинской академии. - Киев: Логос, 1998. - С. 225-227.

5. Гураль А.Л., Хижняк М.І., Савицький В.Л. Особливості форму-вання захворюваності на гепатит А в Збройних Силах України //Совре-менные аспекты военной медицины. Сборник трудов І Международной научно-практической конференции инфекционистов и эпидемиологов ВС Украины 27-29 мая 1998 г. - Киев, 1998. - С. 205-207.

6. Савицький В.Л. До розкриття причин спалахової захворюва-ності на гепатит А у військових колективах Збройних Сил України //Современ-ные аспекты военной медицины. Сборник трудов І Международной науч-но-практической конференции инфекционистов и эпидемиологов ВС Укра-ины 27-29 мая 1998 г. - Киев, 1998. - С. 325-327.

7. Савицький В.Л. Особливості військово-професійної діяльності та побутового забезпечення, які визначають активність розвитку епідеміч-ного процесу вірусного гепатиту А серед особового складу військових будівельних загонів ЗС України // Проблеми охорони здоров'я військово-службовців та шляхи його реформування. Збірник Української військово-медичної академії. - Київ: ГВМУ, 1999.- В.1. - С. 56-58.

8. Гулай А.М., Гураль А.Л., Хижняк М.І., Карпенко С.Б., Савицький В.Л. Основні напрямки підвищення несприйнятливості особового складу Збройних Сил України до вірусу гепатиту А// Проблеми охорони здоров'я військовослужбовців та шляхи його реформування. Збірник Української військово-медичної академії. - Київ: ГВМУ, 1999.- В.2. - С. 69 -71.

Размещено на Allbest.ru