Комплексне лікування хворих розповсюдженим раком шлунка із застосуванням селективної внутрішньо-артеріальної хіміотерапії та інтенсивної променевої терапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ

І РАДІОБІОЛОГІЇ ІМ.Р.Є.КАВЕЦЬКОГО НАН УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

ОНКОЛОГІЇ ТА РАДІОЛОГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.07- онкологія

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РОЗПОВСЮДЖЕНИЙ РАК ШЛУНКА ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ СЕЛЕКТИВНОЇ ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

РОЗУМІЙ ДМИТРО ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Київ - 1999

ВСТУП

Актуальність проблеми. Показники захворюваності раком шлунка в Україні, Росії та скандинавських країнах є одними із самих високих у Європі. В Україні рак шлунка займає серед онкологічних захворювань друге місце у чоловіків та третє - у жінок (30 хворих на 100000 населення).

Розповсюджені форми раку шлунка у нашій державі діагностуються у 80,4-81,2% хворих. У 1997 році летальність серед хворих протягом першого року після встановлення діагнозу склала 58,6% [Чорний В.О., 1997; Шалімов С.О., 1998]. Можливості хірургічного лікування цієї патології обмежені, про це свідчить статистика п`ятирічного виживання хворих після хірургічного лікування - 15-35% [Maruyama K., 1993]. Підвищити ефективність терапії хворих раком шлунка можливо шляхом розробки консервативних методів лікування- хіміотерапії, променевої терапії, імунотерапії та їх комбінацій [Шпарик Л.В., 1995]. Особливі надії покладаються на хіміотерапію. Її використанню присвячена значна кількість клінічних досліджень, однак отримані результати неоднозначні [ Переводчікова Н.І., 1993].

Передопераційну системну хіміотерапію проводять у хворих з високим ризиком рецидиву, при місцеворозповсюджених процесах для підвищення рівня резектабельності [Shlag P., 1992; Rougier P., 1994]. Ад'ювантна, як моно-, так і поліхіміотерапія, проводиться для зниження ризику розвитку як місцевого рецидиву, так і віддалених метастазів [Agboola O., 1994]. Однак, більшість дослідників не виявили поліпшення виживання при її застосуванні [Ross P.I. і співавт., 1996]. Різні схеми системної поліхіміотерапії широко застосовуються для лікування нерезектабельного раку шлунка. При цьому часткова ремісія досягається в 6 - 40 % хворих, повні ремісії одиничні, тривалість життя цієї категорії хворих істотно не змінюється [Блохіна Н.Г. і співавт., 1986; Sasaki T. і співавт., 1990; Kelsen D.P., 1996].

Оскільки в більшості випадків прогресування раку шлунка пов'язано з виникненням місцевого рецидиву пухлини, поширенням клітин по очеревині та лімфатичним судинам, зрозуміла увага до локорегіонарних методів лікування раку шлунка (внутрішньочеревне, внутрішньосудинне, інтрапухлинне введення цитостатиків) [Чорний В.О. і співавт., 1994; Stephens F.O., 1994]. Застосування внутрішньоартеріальної регіонарної хіміотерапії в лікуванні хворих дає можливість забезпечити високу концентрацію препаратів в пухлині, а також зменшити їх загальнотоксичну дію [Сollins S.M. і співавт., 1989; Araki K., 1995]. Численні експериментальні дані свідчать про накопичення хіміопрепаратів в тканинах пухлин, регіонарних лімфатичних вузлах при внутрішньоартеріальному їх введенні [Kitamura M. і співавт., 1990]. Використання в передопераційному періоді внутрішньоартеріальної хіміотерапії при лікуванні резектабельного раку шлунка сприяє зниженню кількості рецидивів, значному збільшенню виживання хворих [Макаркін Н.А., 1990; Щепотін І.Б., 1992]. Розроблений в Українському НДІ онкології та радіології спосіб “петельної” катетеризації судин, які кровопостачають шлунок, дозволяє підвести хіміопрепарати суперселективно до пухлини, про що свідчить ії виражена деструкція [Югрінов О.Г. і співавт., 1993].

Променева терапія у хворих резектабельним раком сприяє зменшенню ризику рецидиву пухлини та дисемінації під час оперативного втручання, пригнічує ріст метастатичних пухлин у лімфатичних вузлах [Баркаганов І.П. і співавт., 1990]. Використання променевої терапії у хворих нерезектабельним раком шлунка збільшує тривалість життя [Malissard L і співавт., 1993]. Поєднання хіміотерапії з променевою терапією сприяє взаємному підсиленню їх пошкоджуючої дії на пухлину та зони можливого метастазування [Коршунов О.І., 1994; Colin P.H., 1994]. Сполучення променевої терапії і хіміотерапії для лікування раку шлунка застосовується як передопераційне або ад'ювантне лікування в групах з високим ризиком рецидиву, або як самостійний метод при нерезектабельних пухлинах [Howes A. і співавт., 1989; Rongier P. і співавт.; Шмак О.І., 1992]. Запропонована Джураєвим М.Д. (1994) регіонарна внутрішньоартеріальна хіміотерапія у поєднанні з променевою терапією дозволяє отримати у частини хворих регресію пухлини та збільшити тривалість життя.

У хворих розповсюдженим резектабельним та нерезектабельним раком шлунку можливості покращання результатів лікування за рахунок використання селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у поєднанні з променевою терапією не вивчені. Тому ця ідея покладена в основу роботи, бо селективна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія разом з променевою терапією у передопераційному періоді дозволяє максимально девіталізувати пухлину, підвищити абластичність втручання, зменшити ризик дисемінації клітин пухлини та покращити якість і тривалість життя хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідних робіт відділення абдомінальної онкології ”Вивчення механізмів формування протипухлинної резистентності та її підсилення за допомогою неспецифічної імунотерапії у хворих раком шлунково-кишкового тракту під час радикального лікування” (шифр 2258); ”Індивідуалізація сучасних технологій комбінованого лікування хворих раком органів травлення” (шифр 2.12.17.01.07.38-96) та відділення рентгенохірургії і регіонарної хіміотерапії пухлин “Розробка ефективних методів неоад'ювантної (передопераційної) та спеціальної внутрішньоартеріальної хіміотерапії неоперабельних хворих раком шлунково-кишкового тракту, саркомами кісток та м'яких тканин, їх рецидивів та метастазів на підставі застосування прецизійних технологій інтервенційної радіології” (шифр 2.11.14.01.07.37-96).

Мета роботи - підвищити ефективність лікування хворих на розповсюджений рак шлунка за допомогою застосування селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії, інтенсивної променевої терапії в поєднанні з оперативним втручанням.

Задачі дослідження:

1. Розробити метод лікування хворих нерезектабельним раком шлунка із застосуванням селективної внутрішньоартеріальної хіміотерапії у поєднанні з інтенсивною променевою терапією та діагностичною або симптоматичною операцією.

2. Розробити метод лікування хворих на розповсюджений резектабельний рак шлунка із застосуванням селективної внутрішньоартеріальної хіміотерапії у поєднанні з інтенсивною променевою терапією та радикальним або паліативним оперативним втручанням.

3. Оцінити ефективність методу хіміопроменевої терапії у поєднанні з оперативним втручанням в лікуванні хворих на розповсюджений рак шлунку за допомогою клінічних та інструментальних досліджень. Вивчити ступінь морфологічних змін у тканині пухлини, що виникають під впливом хіміопроменевої терапії.

4. Вивчити безпосередні, найближчі та віддалені результати лікування хворих розповсюдженим раком шлунка при застосуванні внутрішньоартеріальної хіміотерапії, променевої терапії та операції.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше запропонована комбінація селективної внутрішньоартеріальної хіміотерапії з інтенсивною променевою терапією та наступним оперативним втручанням. Визначено показання для проведення хіміопроменевої терапії у хворих резектабельним та нерезектабельним раком шлунка, обумовлена послідовність застосування селективної хіміотерапії та променевої терапії. Вивчена динаміка клінічних, інструментальних, лабораторних показників під час проведення лікування, оцінена ефективність запропонованого методу у хворих розповсюдженим раком шлунка.

Практичне значення одержаних результатів. Впроваджено в клінічну практику новий метод лікування хворих на розповсюджений рак шлунка, до складу якого входять селективна внутрішньоартеріальна хіміотерапія, інтенсивна променева терапія та операція. Його застосування у хворих нерезектабельним раком дозволило досягти клінічного ефекту (повна та часткова регресія пухлини) у 61% випадків. Медіана виживання цієї групи пацієнтів складала 11 місяців. Трирічне виживання хворих після проведеної хіміопроменевої терапії та наступного оперативного втручання склало 63%. Метод рекомендований для широкого застосування в лікувальних закладах онкологічного профілю.

Особистий внесок здобувача. Автор розробив, теоретично обґрунтував та застосував у клініці запропоновані методики. Він проводив набір клінічних груп хворих (дослідних та контрольних), розробив показання для проведення хіміопроменевої терапії, самостійно виконував або асистував при виконанні рентгенохірургічних операцій, проводив сеанси внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії, оперував або асистував при виконанні хірургічних втручань хворим дослідної та контрольних груп, лікував хворих у післяопераційному періоді.

Автор особисто сформулював основні завдання дослідження, сформував групи хворих, проаналізував найближчі та віддалені результати лікування, статистично обробив отримані результати та зробив адекватні висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на Українському конгресі радіологів (Київ,1995 р.), IX з'їзді онкологів України (Вінниця, 1995 р.), республіканській науково-практичній конференції “Абдомінальна радіологія” (Сімферополь, 1996р.), засіданнях Київського наукового товариства онкологів (Київ,1997 р.), конференціях молодих вчених та спеціалістів Українського НДІ онкології та радіології (Київ,1997 р.), науковій конференції “Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии" (Санкт-Петербург, 1997р.), науково-практичній конференції “Злоякісні новоутворення шлунка” (Кіровоград, 1998 р.).

Публікації. Основні положення дисертації викладені у 21 науковій праці, з них 3 опубліковані у провідних наукових медичних виданнях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація виконана на 150 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, трьох глав власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить в собі 102 першоджерела, з них 73 - зарубіжних. Ілюстрована 27 малюнками та 59 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для вирішення завдань дослідження проаналізовано результати терапії 326 хворих розповсюдженим раком шлунка, які лікувалися у науково-дослідному відділенні абдомінальної онкології Українського науково-дослідного інституту онкології та радіології МОЗ України. Дослідну групу склали 32 хворих розповсюдженим резектабельним раком шлунка та 38 хворих нерезектабельним раком шлунка, яким проводили внутрішньоартеріальну хіміотерапію, променеву терапію та оперативне втручання. Контрольні групи склали 256 хворих розповсюдженим раком шлунка.

Для вивчення ефективності застосування внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії та променевої терапії у хворих нерезектабельним раком оцінено результати лікування 166 хворих. Нерезектабельність пухлин у 34 хворих дослідної групи виявлена під час проведення діагностичної (20 хворих) або симптоматичної (14 хворих) операції, у 4 хворих - після проведення інструментальних досліджень. Контрольні групи склали: 31 хворий нерезектабельним раком шлунка, яким проводили системну внутрішньовенну поліхіміотерапію, променеву терапію та діагностичну або симптоматичну операцію; 18 хворих нерезектабельним раком шлунка, яким була проведена внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія і діагностична або симптоматична операція; 39 хворих нерезектабельним раком шлунка, яким проводили променеву терапію і діагностичну або симптоматичну операцію; 40 хворих нерезектабельним раком шлунка, яким проводили тільки діагностичну або симптоматичну операції.

Розподіл хворих дослідної та контрольних груп за критеріями ТNM представлено в табл.1.

лікування рак шлунок хіміотерапія

Таблиця 1. Розподіл хворих нерезектабельним раком шлунка за критеріями ТNM ( 166 пацієнтів )

ВХТ + ПТ + Д(С)О - група хворих нерезектабельним раком шлунка, яким проведена внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія у поєднанні з променевою терапією і діагностичною або симптоматичною операцією.

СХТ + ПТ + Д(С)О - група хворих нерезектабельним раком шлунка, яким проведена системна внутрішньовенна поліхіміотерапія у поєднанні з променевою терапією і діагностичною або симптоматичною операцією.

ВХТ + Д(С)О - група хворих нерезектабельним раком шлунка, яким проведена внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія і діагностична або симптоматична операція.

ПТ + Д(С)О - група хворих нерезектабельним раком шлунка, яким проведена променева терапія і діагностична або симптоматична операція.

Д(С)О - група хворих нерезектабельним раком шлунка, яким проведена діагностична або симптоматична операція.

n - абсолютна кількість хворих.

У 17 хворих дослідної групи (45%) головною причиною нерезектабельності пухлини було ії місцеве поширення на сусідні органи, у 21 хворого (55%) - віддалені метастази. У 9 хворих (43%) метастази локалізувалися в печінці, у 8 хворих (38%) - у позачеревних лімфовузлах, у 4 хворих (18%) - по очеревені.

Проведений аналіз свідчить, що за основними показниками, які визначають прогноз захворювання (ступінь поширення пухлини, наявність та локалізація віддалених метастазів), а також за віком та статтю хворих, локалізацією пухлини, макроскопічною формою ії росту і ступенем диференціації, суттєві розходження між дослідною і контрольними групами відсутні, що дозволяє порівнювати їх між собою.

Послідовність проведення лікування (спочатку хіміотерапія, потім променева терапія) обумовлена слідуючими чинниками:

а) для реалізації безпосереднього ефекту внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії необхідно 4-6 діб;

б) закінчення променевої терапії безпосередньо перед операцією дозволяє уникнути влучення піка променевих реакцій на час операції та ранній післяопераційний період;

в) установка внутрішньоартеріального катетера після проведення променевої терапії пов'язана з технічними труднощами і небезпекою через набряк судин і тканин.

Для установки внутрішньоартеріального катетера проводили пункцію по Сельдінгеру правої стегнової артерії або лівої пахвової. Використовуючи спосіб “петельної” катетеризації, проводили вибіркове зондування самостійних артерій шлунка, які кровопостачають пухлину. При локалізації пухлини в тілі шлунка з переходом на проксимальний відділ застосовували катетерізацію лівої шлункової артерії. При розташуванні пухлини в антральному відділі шлунка катетеризували праву шлунково-чепцеву артерію. Катетеризація зазначеного артеріального стовбура також краща при враженні пухлиною великої кривизни шлунка. При тотальному враженні або грубій деформації шлунка використовували найбільш доступну ліву шлункову артерію.

Хворим нерезектабельним раком шлунка проведено 50 курсів хіміопроменевої терапії. У 12 пацієнтів (32%) курси проводились двічі з інтервалом 2-6 місяців. У 20 випадках (40%) катетеризувалася ліва шлункова артерія, у 21 випадку (42%) права шлунково-чепцева артерія, у 9 випадках (18%) - інші судини ( печінкова, селезінкова артерії, черевний стовбур). Для проведення тривалої внутрішньоартеріальної хіміотерапії катетер залишали в судині протягом 3-5 діб. Для лікування застосовували 5-фторурацил у разовій дозі 750 -1000 мг/м² і адріабластин у разовій дозі 20 -30 мг/м². 5-фторурацил і адріабластин перед введенням розводили в 20% розчині глюкози. Сумарна курсова доза 5-фторурацилу складала 3,0-4,0 гр, адріабластину - 80-120 мг. Через 1-3 доби після закінчення хіміотерапії проводили передопераційне опромінення по інтенсивній методиці по 5 Гр до сумарної дози 20 Гр на шлунок та регіонарні лімфатичні колектори, парааортальні лімфатичні вузли епігастральної зони. Операцію виконували через 1-3 доби після закінчення опромінення. Хворим нерезектабельним раком виконували діагностичні лапаротомії або симптоматичні операції (гастроентероанастомоз, холецистоентероанастомоз).

Аналізуючи ангіографічну картину, слід відмітити, що у 36 випадках (72%) визначалося патологічне відхилення ходу великих судин, у 9 випадках (18%) - зменшення просвіту судин, у 21 випадку (42%) - контрастування паренхими пухлини, наявність новоутворених судин.

Проведення селективної хіміотерапії веде до зменшення колатеральної циркуляції, звуження кровопостачаючої судини. При проведенні повторних ангіографічних операцій лише у 5 із 12 хворих були катетеризовані судини, що кровопостачають пухлину. У інших катетеризувалися магістральні судини, що пов'язано з деформацією судин.

Контрольні інструментальні дослідження (ендоскопія, рентгенографія, комп'ютерна томографія) дозволили вивчити динаміку макроскопічних змін у пухлині, що відбулися відразу після закінчення хіміопроменевої терапії та у віддалені строки. В ранні терміни після закінчення лікування у 9 хворих (24%) розміри пухлини зменшились на 25-50%; у 7 хворих (18%) збільшилась виразкова поверхня пухлини, збільшились розміри некрозів, запальна інфільтрація; у 9 хворих (24%) на слизовій оболонці шлунка з'явились ерозії або виразки. Цим хворим був проведен курс противиразкового лікування. Інструментальні дослідження, проведені через 1 -12 місяців після лікування, виявили, що у 3 хворих (8%) визначалась повна регресія пухлини з формуванням на ії місці рубця, у 25 хворих (66%) розміри пухлини зменшились на 50-80% від вихідних, вона очистилась від некрозів, зник екзофітний компонент, відновився пасаж контрасту по шлунку; у 8 хворих (21%) пухлини практично не змінилися.

Основні побічні ефекти проведеного лікування - мієлодепресія у 14 хворих (37%), диспептичний синдром у 13 хворих (34%). Токсичність відповідала 1-2 балам за шкалою ВООЗ. У більшості хворих описані зміни зникали протягом 11-14 діб після закінчення лікування.

Оцінка ефективності лікування хворих нерезектабельним раком шлунка проведена згідно із запропонованою ВООЗ схемою, приведена у табл. 2.

Таблиця 2 Оцінка ефективності лікування хворих нерезектабельним раком в залежності від методу (166 пацієнтів)

Повна та часткова регресія пухлини отримана в дослідній групі у 61% випадків, що вірогідно вище, ніж у контрольних групах (після внутрішньовенної хіміотерапії у поєднанні з променевою терапією; після внутрішньоартеріальної хіміотерапії та після променевої терапії) - 19%, 22% та 11% випадків відповідно (р < 0,05). Тривалість ремісії у хворих дослідної групи з регресією пухлини складала 8-20 місяців, із стабілізацією процесу - 6-12 місяців. В контрольних групах тривалість ремісії була 1-4 місяці, а у більшості хворих спостерігалось прогресування хвороби.

Медіана виживання хворих нерезектабельним раком в залежності від проведеного лікування приведена у табл.3.

Таблиця 3 Медіана виживання хворих нерезектабельним раком шлунка в залежності від виду проведеного лікування (66 пацієнтів )

Медіана виживання хворих дослідної групи після внутрішньоартеріальної хіміотерапії у поєднанні з променевою терапією вірогідно вище на 5,4 - 6,1 місяців порівняно з контрольними групами.

При лікуванні місцеворозповсюдженого раку шлунка медіана виживання складала 11,8 + 0,7 місяців і вірогідно збільшувалась на 7,7 - 8,9 місяців у порівнянні з виживанням в контрольних групах.

Медіана виживання при наявності віддалених метастазів складала 9,6 + 0,7 місяців, що вірогідно вище на 4,2 - 4,7 місяців у порівнянні з контрольними групами. Однорічне виживання хворих у дослідній групі складає 46,5+9,0%, що вирогідно вище виживання у контрольних групах. Проведене лікування значно поліпшує якість життя хворих. У 3 хворих (8%) були видалені раніше нерезектабельні пухлини.

Для вивчення ефективності застосування внутрішньоартеріальної хіміотерапії та променевої терапії у хворих резектабельним раком оцінено результати лікування 160 хворих. Дослідну групу склали 32 хворих розповсюдженим раком шлунка. Контрольні групи склали: 38 хворих, яким перед радикальною або паліативною операцією проводили селективну внутрішньоартеріальну поліхіміотерапію; 41 хворий, яким проводили тільки променеву терапію та радикальну або паліативну операцію; 49 хворих, яким виконували тільки радикальне або паліативне оперативне втручання.

Розподіл хворих дослідної та контрольних груп за критеріями ТNM представлено в табл. 4.

Таблиця 4 Розподіл хворих резектабельним раком шлунка за критеріями Т N M ( 160 пацієнтів)

ВХТ + ПТ + Р(П)О - група хворих, котрим проведена внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія з променевою терапією і радикальною або паліативною операцією.

ВХТ + Р(П)О - група хворих, яким проведена внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія і радикальна або паліативна операція.

ПТ + Р(П)О - група хворих, яким проведена променева терапія і радикальна або паліативна операція.

Р(П)О - група хворих, яким проведена радикальна або паліативна операція.

Аналізуючи розподіл хворих дослідної групи, слід відзначити, що у 18 пацієнтів (56%) пухлина вражала дістальні відділи шлунка, у 9 хворих (28%) - весь шлунок. Більшість (22 пацієнта, 69%) складали хворі з ендофітною або змішаною формою росту пухлини, у 25 хворих (78%) були низькодиференційовані та недиференційовані пухлини.

Хворим резектабельним раком шлунка дослідної групи було виконано 22 (69%) гастректомій та 10 (31%) субтотальних резекцій шлунка. 8 (25%) хворим були виконані комбіновані втручання.

Проведений аналіз свідчить, що по основним прогностичним показникам (ступінь поширення пухлинного процесу, макроскопічна форма пухлини, ступінь диференціації), об'єму виконаних операцій, числу паліативних і комбінованих хірургічних втручань, а також за віком та статтю хворих, локалізацією пухлини, достовірні розходження між дослідною і контрольними групами були відсутні. Це дозволяє порівнювати групи між собою.

Схема проведення селективної внутрішньоартеріальної хіміотерапії та променевої терапії описана вище. Оперативне втручання проводили через 1-3 доби після закінчення променевої терапії. При проведенні регіонарної хіміотерапії у 14 хворих (44%) катетеризувалася ліва шлункова артерія, у 18 хворих (56%) - права шлунково-чепцева артерія.

При проведенні внутрішньоартеріальної хіміотерапії спостерігалось патологічне відхилення ходу великих судин у 11 хворих (34%), звуження просвіту судин у 7 хворих (22%). У всіх хворих контрастовані новоутворені судини пухлини. Під час хіміотерапії мала місце суттєва динаміка ангіоархітектоніки пухлин. Перед початком хіміотерапії визначалась густа сітка судин, контрастувалися колатералі та судинні анастомози, але вже після другого сеансу терапії та, особливо, в кінці лікування, спостерігалися ознаки збіднення та ослаблення малюнка судин, втрати чіткості їх зображення, різко уповільнювався кровообіг. У 2 хворих (6%) спостерігалася повна оклюзія катетеризованої судини.

Під час ендоскопічного дослідження після закінчення променевої терапії у 8 хворих (25%) розміри пухлини зменшились на 25-50%, зник екзофітний компонент; у 18 хворих (56%) розміри пухлини не змінилися; у 6 хворих (19%) збільшилась виразкова поверхня пухлини, з'явились ділянки некрозу. У 10 хворих (31%) на слизовій оболонці шлунка виявлено ерозії або виразки. Цим хворим проведено курс противиразкової терапії.

Під час операції у 16 хворих (50%) виявлено набряк стінки шлунка, багровий колір пухлини, субсерозні крововиливи, у 2 хворих (6%) - некроз пухлини, її пенетрація у сусідні органи; у 4 хворих (12,5%) виявлені екстравазати, які виникли внаслідок ушкодження судин ангіографічним катетером.

Зміни, що виникли під впливом терапії, не утруднювали виконання операції та не збільшували ії тривалість. Післяопераційні ускладнення виникли у 6 хворих (17%) у дослідній групі і у 12-17% випадків у контрольних (достовірних розходжень немає). Післяопераційна летальність складала 6% (2 хворих). Головна причина смерті - розвиток панкреонекрозу. У структурі післяопераційних ускладнень та причин смерті в дослідній і контрольних групах немає суттєвих розходжень.

Проведення хіміопроменевої терапії не веде до істотних змін лабораторних показників, що характеризують функцію печінки, нирок, підшлункової залози. Основні побічні ефекти проведеного лікування - мієлодепресія у 9 хворих (28%) та диспепсичний синдром ( нудота, блювота, діарея) - у 12 хворих (38%). Ці побічні ефекти зникали після проведення специфічної терапії і значно не погіршували загальний стан хворих. За допомогою моноклональних антитіл вивчали динаміку субпопуляцій імунокомпетентних клітин (Т-лімфоцити, В-лімфоцити, супресори, хелпери, натуральні килери тощо). Проведення лікування не викликало значної імунодепресії. Нормалізація показників імунного статусу відбувалася до 10-15 доби післяопераційного періоду.

Кількісні зміни в пухлині під впливом хіміопроменевого лікування оцінювалися показником об'ємної частки життєздатної пухлинної паренхіми. В групі хворих, яким виконували тільки оперативне втручання, він складав 64,6+4,5%; після проведення променевої терапії та операції - 42,8+4,2%; після внутрішньоартеріальної хіміотерапії - 33,1+5,3%; у дослідній групі показник об'ємної частки життєздатної пухлинної паренхіми складав 13,5+2,8% і був вірогідно нижче, порівняно з показниками групи хворих, яким проводили тільки оперативне втручання. Порівняно з групами хворих, які отримали тільки внутрішньоартеріальну хіміотерапію або променеву терапію, цей показник у дослідній групі був у 2,5-3 рази меншим (виражена тенденція до поліпшення результатів). Якісний аналіз свідчить про розвиток альтеративно-деструктивних змін у паренхімі і стромі карцином незалежно від використаного методу терапії.

Дані про загальне виживання хворих резектабельним раком шлунка в залежності від методів лікування приведені у табл. 5.

Таблиця 5 Загальне виживання хворих раком шлунка в залежності від методів лікування в % ( 160 пацієнтів )

Трирічне виживання хворих у дослідній групі складало 63,0+7 %. Отримані дані свідчать про поліпшення виживання після застосування хіміопроменевої терапії в порівнянні з тільки хірургічним лікуванням на 33% (р<0,05); при застосуванні променевої терапії на 23% (р<0,05) ; при застосуванні тільки селективної хіміотерапії на 12% (р<0,01). При інвазії пухлиною стінки шлунка, що відповідає показнику Т3, в групі, де застосовувалась передопераційна хіміопроменева терапія, трирічне виживання складало 69,5+8%, що вірогідно вище, ніж виживання у контрольних групах. При відсутності враження регіонарних лімфовузлів трирічне виживання хворих в дослідній групі складало 75+9%, що вище на 28-40% у порівнянні з контрольними групами. Застосування комплексної терапії у хворих з враженням регіонарних лімфовузлів сприяє підвищенню виживання на 10-31% у порівнянні з контрольними групами. У хворих з ендофітною і змішаною формами росту пухлин хіміопроменева терапія збільшувала результати лікування в порівнянні з контрольними групами на 16-40%. Трирічне виживання хворих резектабельним раком шлунка після радикальних операцій складало у дослідній групі 78+9%, що вірогідно вище, ніж у аналогічних контрольних групах. Однорічне виживання після паліативних операцій при проведенні хіміопроменевої терапії складало 54+9%, різниця між контрольними групами не достовірна.

Аналізуючи результати лікування хворих низькодиференційованими і недиференційованими пухлинами в залежності від методу лікування, слід зазначити, що комплексне лікування підвищує трирічне виживання в порівнянні з тільки хірургічним лікуванням на 30%, при застосуванні променевої терапії на 14,5%, а різниця між дослідною групою і хворими, котрим проводилася хіміотерапія, статистично не достовірна. Трирічне виживання хворих з враженням дістальних відділів шлунка вище, ніж у контрольних групах, на 19-35%. Трирічне виживання хворих дослідної групи після виконання субтотальних резекцій складало 75+12%; після гастректомій- 58+9%.

ВИСНОВКИ

Розроблений метод лікування хворих на розповсюджений рак шлунка, до складу якого входять селективна внутрішньоартеріальна хіміотерапія із застосуванням 5-фторурацилу та адріабластину, інтенсивна променева терапія, діагностична (симптоматична) або радикальна (паліативна) операція.

Використання розробленого методу у хворих на нерезектабельний рак шлунка дозволяє досягнути повної та часткової регресії пухлини у 61% випадків, що на 42% вище, ніж у групі хворих, які отримали внутрішньовенну хіміотерапію у поєднанні з променевою терапією; на 38% вище, ніж у групі хворих, які отримали тільки внутрішньоартеріальну хіміотерапію, та на 50% вище, ніж у пацієнтів, які отримали променеву терапію. Застосований метод не збільшує кількість післяопераційних ускладнень.

Медіана виживання хворих нерезектабельним раком шлунка, яким проведена внутрішньоартеріальна хіміотерапія та променева терапія, складала 10,6+0,7 місяців, що на 5,4-6,1 місяців більше, ніж у хворих, яким була проведена внутрішньовенна хіміотерапія з променевою, внутрішньоартеріальна хіміо- або променева терапія чи симптоматична операція. Показаннями до застосування методу є місцеве розповсюдження пухлини, враження парааортальних лімфовузлів та печінки

Застосування селективної внутрішньоартеріальної хіміотерапії та інтенсивної променевої терапії у 8% хворих спроможне перевести неоперабельні пухлини в операбельний стан та 32 % хворих провести повторні курси хіміопроменевої терапії.

5. Використання розробленого методу у хворих на резектабельний рак шлунка підвищує показники трирічного виживання хворих на 33% у порівнянні з групою хворих, яким проведено тільки хірургічне лікування, на 23% - при застосуванні променевої терапії і на 12% - при проведенні тільки селективної внутрішньоартеріальної хіміотерапії.

6. Багатофакторний аналіз результатів виживання хворих резектабельним раком шлунка показав, що застосування хіміопроменевої терапії найбільш ефективно при враженні дістальних відділів шлунка, наявності ендофітної або змішаної форми росту пухлини.

7. Селективна внутрішньоартеріальна хіміотерапія та променева терапія призводять до некрозу паренхіми пухлини, про що свідчить динаміка ангіографічної та ендоскопічної картини і дані лікувального патоморфозу.

Практичні рекомендації. Застосування передопераційної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих на розповсюджений рак шлунку може бути рекомендовано для впровадження в клінічну практику онкологічних лікувальних установ України, обладнаних відповідною апаратурою, як ефективне передопераційне протипухлинне втручання, а у випадках лікування розповсюджених нерезектабельних пухлин шлунка - як метод вибору.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ

1. Югринов О.Г., Черный В.А., Галахин К.А., Валецкий В.Л., Розумей Д.А. Предоперационная избирательная внутриартериальная химиотерапия рака желудка// Вестник рентгенологии и радиологии. - 1993. - №6. - С.43-46.

2. Гладкий О.В., Родзаєвський С.О., Тур М.О., Сорокін Б.В., Розумій Д.О. Діагностика та лікування пухлин основних локалізацій за використання інвазійних радіологічних методик// Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1995.- №1-2. - С.50-53.

3. Гладкий О.В., Родзаєвський С.О., Тур М.О., Сорокін Б.В., Розумій Д.О. Внутрішньоартеріальна хіміотерапія пухлинних уражень шлунка, прямої кишки та печінки//Лікарська справа. - 1997. - №2. - С.86-90.

4. Черный В.А., Валецкий В.Л., Коробко В.Б., Розумей Д.А. Фенотипическая характеристика лимфоцитов и фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови при хирургическом лечении больных раком желудка//Лабораторні методи дослідження в діагностиці та оцінці ефективності лікування злоякісних пухлин.-Черкаси.- 1994. - С.30-32.

5. Гладкий О.В., Литвиненко О.О., Галахін К.О., Родзаєвський С.О., Тельний В.В., Панасюк О.А., Розумій Д.О., Сорокін Б.В. Регіонарна хіміотерапія пухлинних уражень черевної порожнини //Луганськ. Архів онкології. - 1996. - вип.1. - С.80-85.

6. Розумей Д.А., Черный В.А., Югринов О.Г., Валецкий В.Л., Коробко В.Б. Результаты лечения больных неоперабельными опухолями желудка с применением химиолучевой терапии// Злоякісні новоутворення шлунка.-Кіровоград. - 1998. - С.100-103.

7. Чорний В.О., Щепотін І.Б., Коробко В.Б., Валецький В.Л., Розумій Д.О. Методи комбінованого та комплексного лікування хворих на рак шлунка//Методичні рекомендації.- Київ.- 1994.- С.29-40.

8. Черный В.А., Щепотин И.Б., Коробко В.Б., Валецкий В.Л., Розумей Д.А. Сравнительная оценка эффективности комбинированных методов радикального лечения больных раком желудка//Труды научно-практ. конф.онкологов Украины. - Керчь. - 1993. - С.17-20.

9. Розумей Д.А., Валецкий В.Л. Комплексное лечение рака желудка с применением внутриартериальной селективной химиотерапии, интенсивной лучевой терапии в сочетании с радикальной операцией//Труды конф. “Міжнародні хірургічні дні для молодих вчених”.- Київ. - 1993. - С.70-71.

10. Чорний В.О., Югрінов О.Г., Валецький В.Л., Коробко В.Б., Розумій Д.О. Комплексне лікування раку шлунку із застосуванням внутрішньоартеріальної селективної хіміотерапії в поєднанні з радикальною операцією//Інформаційні листи по проблемам “Злоякісні новоутворення” та “Медична радіологія”. - Київ. -1993. - С.6-7.

11. Валецкий В.Л., Розумей Д.А., Сорокин Б.В. Непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения рака желудка//Тези доповідей II Національного конгресу молодих вчених-медиків України “Сучасні питання клінічної та експериментальної онкології”. - Київ. - 1994. - С.16.

12. Розумей Д.А., Валецкий В.Л. Новые схемы лечения распространенного рака желудка //Тези доповідей П Національного конгресу молодих вчених-медиків України “Сучасні питання клінічної та експериментальної онкології”. - Київ - 1994. - С.19.

13. Югринов О.Г., Черный В.А., Розумей Д.А., Валецкий В.Л. Применение внутриартериальной и селективной химиотерапии, лучевой терапии в лечении распространенного рака желудка//Труды Украинского конгресса радиологов. - 1995. -Киев.- С.42.

14. Гладкий А.В., Родзаевский С.А., Позмогов А.И., Розумей Д.А., Сорокин Б.В., Глуховская И.Ю., Тур М.А., Логинова Е.А., Тельний В.В. Интегрированная программа инвазионных радиологических методик диагностики и лечения опухолей основных локализаций// Труды Украинского конгресса радиологов. - 1995. - Киев. - С.26.

15. Валецький В.Л., Розумій Д.О., Коробко В.Б., Козленко В.І., Коломієць А.П. Нова технологія лікування раку шлунку з використанням внутрішньоартеріальної селективної хіміотерапії, операції та іммобілізованих хіміопрепаратів // Тези доповідей IХ з'ізду онкологів України. - 1995.- Вінниця.- С.201.

16. Розумій Д.О., Югрінов О.Г., Валецький В.Л., Щепотін І.Б. Комплексне лікування розповсюджених форм раку шлунку// Тези доповідей IХ з'ізду онкологів України. -1995. -Вінниця.- С.159.

17. Розумій Д.О., Чорний В.О., Югрінов О.Г., Валецький В.Л., Коробко В.Б. Результати комплексного лікування хворих раком шлунку із застосуванням внутрішньоартеріальної хіміотерапії, променевої терапії в поєднанні з радикальною операцією//Тези доп.респ.наук.-практ.конф. “Абдомінальна радіологія”. - 1996. - Сімферополь. - С.46-47.

18. Розумій Д.О., Чорний В.О., Югрінов О.Г., Валецький В.Л., Коробко В.Б. Лікування хворих неоперабельними пухлинами шлунку із застосуванням внутрішньоартеріальної селективної поліхіміотерапії та променевої терапії// Тези доп.респ.наук.-практ.конф. “Абдомінальна радіологія”. - 1996. - Сімферополь. - С.47-48.

19. Розумей Д.А., Черный В.А., Валецкий В.Л., Коробко В.Б. Лечение рака желудка 3-4 стадий с применением внутриартериальной полихимиотерапии, лучевой терапии и оперативного вмешательства//Труды 1-го съезда онкологов стран СНГ. - 1996. - Москва. - С.322.

20. Розумей Д.А., Югринов О.Г., Черный В.А., Валецкий В.Л. Метод лечения больных неоперабельными опухолями желудка с применением селективной внутриартериальной полихимиотерапии и лучевой терапии//Труды научной конф. “Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии”. - 1997. - Санкт-Петербург. - С.136.

21. Валецкий В.Л., Югринов О.Г., Розумей Д.А., Черный В.А., Коробко В.Б. Индивидуализация лечения больных распространенным раком желудка при применении схем лечения, включающих регионарную химиотерапию, лучевую терапию и радикальную операцию//Труды научной конф. “Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии”. - 1997. - Санкт-Петербург. - С.30.

Размещено на Allbest.ru