Лікувальній вплив фосфен-електростимуляції на функціональний стан зорового аналізатора і регіонарний кровообіг мозку і очей у хворих на амбліопію

Размещено на http://www.allbest.ru/

Iнститут очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П. Фiлатова

Автореферат

дисертацї на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.18 - Очн хвороби

Лікувальній вплив фосфен-електростимуляції на функціональний стан зорового аналізатора і регіонарний кровообіг мозку і очей у хворих на амбліопію

Слободяник Світлана Борисівна

Одеса - 1999

Дисертацєю є рукопис.

Робота виконана в нститут очних хвороб тканинної терапї м. В.П. Флатова АМН України.

Науковий кервник: доктор медичних наук, професор Пономарчук Валерй Семенович, Iнститут очних хвороб і тканинної терапії м. В.П. Флатова, кервник функцонально - діагностичного офтальмоцентру

Офцйн опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Сердюченко Віра Іванівна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова, керівник лабораторії розладів бінокулярного зору і функціональних методів дослідження

доктор медичних наук професор Бездітко Павло Андрійович, Харківський інститут удосконалення лікарів, м. Харків, завідувач кафедри очних хвороб

Провдна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Вчений секретар спецалзованої вченої ради, доктор медичних наук, старший науковий співробітник Боброва Н.Ф.

Анотація

Слободяник С.Б. Лікувальний вплив фосфен-електростимуляції на функціональний стан зорового аналізатора і регіонарний кровообіг мозку і очей у хворих на амбліопію. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П. Філатова АМН України, Одеса, 1999.

В дисертації вивчено результати застосування методу фосфен- електростимуляції (ФЕС) для лікування хворих на амбліопію. На підставі дослідження функціонального стану зорового аналізатора і регіонарної гемодинаміки мозку і очей у 179 хворих на рефракційну, анізометропічну і дисбінокулярну амбліопію до і після курсу ФЕС встановлено зв'язок зниження гостроти зору з порушенням інших зорових функцій - світлової, колірної, електричної чутливості і лабільності, що обгрунтовує доцільність їх дослідження у хворих на амбліопію для контролю за динамікою процесу лікування. Вперше встановлено характер порушень регіонарної гемодинаміки мозку у хворих на амбліопію. Показано, що ФЕС покращує зорові функції амбліопічних і парних неамбліопічних очей, а також нормалізує регіонарну гемодинаміку мозку і очей. Визначена стійкість результатів лікування на протязі 6-8 міс.

Ключові слова: амбліопія, фосфен-електростимуляція, зорові функціі, гемодинаміка мозку і очей.

Аннотация

Слободяник С.Б. Лечебное влияние фосфен-электростимуляции на функциональное состояние зрительного анализатора и регионарное кровообращение мозга и глаз у больных с амблиопией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 1999.

В диссертации изучены результаты использования метода фосфен-электростимуляции (ФЭС) для лечения больных с разными видами амблиопии. На основе исследования функционального состояния зрительного анализатора и регионарной гемодинамики мозга и глаз у 179 больных с рефракционной, анизометропической и дисбинокулярной амблиопией до и после курса ФЭС установлена связь снижения остроты зрения с нарушениями других зрительных функций - световой, цветовой, электрической чувствительности и лабильности, порога возникновения феномена Гайдингера, что обосновывает целесообразность их исследования у больных с амблиопией для контроля за динамикой процесса лечения. Установлено наличие прямой корреляционной связи между исходной корригированной остротой зрения (степенью амблиопии) и мезопической остротой зрения, активностью фовеа-кортикальной афферентной системы по порогу возникновения феномена Гайдингера, цветовой чувствительностью к синему цвету, а также уровнем кровенаполнения сосудов головного мозга в бассейне вертебро-базиллярных артерий.

Впервые выявлены нарушения регионарной гемодинамики мозга у больных с амблиопией - снижение уровня кровенаполнения сосудов, увеличение коэффициента межполушарной асимметрии кровенаполнения сосудов, повышение тонуса сосудов по сравнению с нормой, главным образом в системе вертебро-базиллярных артерий, Данные изменения наиболее выражены при амблиопии высокой степени.

Выявлены нарушения регионарной гемодинамики глаз при амблиопии - снижение пульсового кровенаполнения сосудов, повышение сосудистого тонуса, которые наиболее выражены при амблиопии высокой степени, а также при миопической рефракции амблиопичного глаза.

Показано, что ФЭС улучшает зрительные функции амблиопичных, а также парных неамблиопичных глаз при монокулярной амблиопии, и оказывает нормализующее влияние на состояние регионарной гемодинамики мозга и глаз. Так, установлено что после однократного курса ФЭС острота зрения возросла у 88.0%-84.5% больных с рефракционной амблиопией, анизометропической амблиопией с гиперметропической рефракцией и дисбинокулярной амблиопией с центральной фиксацией; в73.1% - при эксцентричной фиксации и в 48.1% случаев при анизометропической амблиопии с миопией. Острота зрения парного неамблиопичного глаза возросла в 56% случаев.

Параллельно с увеличением остроты зрение отмечено улучшение и других зрительных функций - мезопической остроты зрения, световой, цветовой, электрической чувствительности и лабильности, порога возникновения феномена Гайдингера, как амблиопичных, так и неамблиопичных глаз.

Установлено, что при миопической рефракции, эксцентричной фиксации абсолютный прирост остроты зрения в результате лечения методом ФЭС существенно ниже, чем при амблиопии с гиперметропией и центральной фиксацией. Кроме того установлено, что абсолютный прирост остроты зрения имеет прямую корреляцию с исходным уровнем некоторых зрительных функций - колбочковой световой чувствительности, активности фовеа-кортикального афферентного пути, цветовой чувствительности к синему цвету, т.е. чем выше до лечения были показатели этих функций, тем в большей степени увеличивалась острота зрения после лечения.

После одноразового курса ФЭС существенно улучшились показатели гемодинамики мозга. Кровенаполнение сосудов мозга возросло наиболее существенно в бассейне вертебро-базиллярных сосудов, достигнув уровня нормы. Кроме того, снизился коэффициент межполушарной асимметрии кровенаполнения сосудов головного мозга, снизился тонус сосудов, улучшился венозный отток. Изменения были наиболее выражены в бассейне вертебро-базиллярных артерий, т.е. в том сосудистом бассейне, который отвечает за кровоснабжение зрительных центров мозга.

Изменения показателей регионарной гемодинамики глаз после лечения имели разнонаправленный характер в зависимости от их исходного уровня. Так, пульсовое кровенаполнение сосудов глаза (RQ) существенное повышался при исходно низких показателях (RQ<5.0) и снижался - при высоких (RQ>5.0). Показатель эластотонических свойств сосудов /Т снизился только в случаях его исходных величин выше 30.0%. Показатели регионарной гемодинамики неамблиопичных глаз до лечения были в пределах нормы и после лечения не изменялись.

Наблюдения в динамике определили устойчивость результатов лечения на протяжении 6-8 месяцев.

Ключевые слова: амблиопия, фосфен-электростимуляция, зрительные функции, гемодинамика мозга и глаз.

Annotation

Slobodyanik S.B. The therapeutic influence of the phosphen-electrical stimulation on the visual functions and local brain and eye hemodynamic in amblyopia patients. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by specialty 14.01.18 - eye diseases. - The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of AMS of Ukraine, Odessa, 1999.

In the dissertation the results of use of phosphen electrical stimulation method (PhES) for the treatment of patients with amblyopia was studied. On the base of the study of functional state of visual system and local brain and eye hemodynamic in 179 patients with refractive, anisometropic and strabismic amblyopia before and after PhES was determined the relationship between the visual acuity decrease and another visual functional disturbances (the light, color, electrical sensitivity and lability). This relationship grounds the expedience of their examination in amblyopia patients for the dynamic control of treatment. For the first time was determined the character of brain hemodynamic disturbances in amblyopia patients. It was shown that PhES improve the visual function of amblyopic eyes and fellow non-amblyopic eyes, PhES also improve the brain and eye hemodynamic. It was determined the stability of treatment results during 6-8 months.

Key-words: amblyopia, phosphen-electrical stimulation, visual functions, brain and eye hemodynamic.

1. Загальна характеристика роботи

зоровий дисбінокулярний амбліопія гемодинаміка

Актуальність теми. Амбліопія залишається актуальною проблемою офтальмології, що зумовлено її значною розповсюдженістю - від 2% до 6% в структурі всієї офтальмопатології, з яких біля 80% припадає на ранній дитячий вік і в третині всіх випадків є причиною слабкозорості у дітей (Аветисов Е.С. 1968, Ковалевський Е.І., Hess, 1982, Von Noorden G.K, 1990 ).

Згідно з традиційними поглядами амбліопія пов'язана зі стійким тормозним процесом в ділянці зорової кори головного мозку, яка представляє центральну ямку сітківки (Пільман М.І., 1959, Добромислов А.М. 1962, Аветисов Е.С., 1964, Duke-Elder, 1972). Саме це визначило використання центральної гостроти зору, зниження якої є головною характерною ознакою амбліопії, одним з головних критеріїв оцінки ступеня тяжкості амбліопії, а також ефективності любого методу її лікування. Однак, оскільки амбліопія є патологією раннього розвитку зорового аналізатора, а в становленні зорового аналізатора як цілого приймають участь й інші зорові функції і фізіологічні процеси, такі як колірна, світлова, електрична чутливість, це дало підставу припустити, що при амбліопії вони повинні мати певні порушення і деяким чином бути пов'язані з порушеннями центрального зору. В останні роки ці припущення знайшли своє підтвердження в роботах деяких авторів (Клюка І.В., 1972, Кулієва З.Т., 1974, Шелепін Ю.Є.,1985, Зисліна Н.Н. 1989, Campos, 1989, von Noorden, 1990, Бойчук І.М., 1994, 1998).

Таким чином, з одного боку відомо, що порушення зорових функцій при амбліопії не обмежуються зниженням виключно центрального зору, а залучають до патологічного процесу зоровий аналізатор в цілому. З іншого боку, ці порушення дуже рідко приймаються до уваги при оцінці ефективності того чи іншого методу лікування амбліопії.

Ще в 60-ті роки Аветисов Е.С. припустив, що в основі функціональних порушень при амбліопії лежать відповідні зміни обмінних процесів в зоровій корі. В останні роки такі порушення метаболізму в зорових центрах кори мозку були виявлені, які супроводжувались значним зниженням локального кровообігу мозку в цьому регіоні (Demer J.L., von Noorden G.K., 1988; 1993; Imamura K., 1997).

Дослідженню кровообігу очей при амбліопії присвячено лише декілька робіт, так як з точки зору більшості дослідників основні порушення при даній патології відзначаються з боку вищої ланки зорового аналізатора - мозку, а зміни з боку очного яблука виражені мало. Однак, деяким авторам (Адигезалова-Полчаєва К.А. з співавт., 1989, 1993, Сергієнко М.М 1997, 1998) вдалося показати наявність порушень локального кровопостачання очей, зокрема циліарного тіла, у хворих на амбліопію і гіперметропію.

Все це визначає важливість дослідження локальної гемодинаміки мозку і очей у вивченні патогенетичних механізмів амбліопії. Однак на даний час подібні роботи є поодинокими і не розкривають в повній мірі зв'язку порушень зорових функцій при амбліопії зі станом регіонарного кровообігу ока та мозку. Крім цього, взагалі відсутні дослідження по виявленню впливу на показники гемодинаміки того чи іншого методу лікування амбліопії.

Основні сучасні плеоптичні методи лікування амбліопії засновані на принципі оклюзії ведучого ока з тренуванням зорової системи за допомогою адекватних їй подразників - стимуляції сітківки світлом, лазерним випроміненням, різними видами структурних стимулів або їх сполученням, а також використанням в комплексному лікуванні магнітостимуляції, рефлексотерапії, тренування акомодації (Cuppers, 1956, Аветисов Е.С., 1964, Campbell, 1978, Сенякіна А.С., 1998, Розенберг В.А., 1984, 1998, Сердюченко В.І., 1998).

В основі запропонованого для лікування амбліопії методу електростимуляції (ЕС) лежить вплив на провідникові шляхи зорового аналізатора (ЗА) імпульсного електричного струму - подразника, неадекватного для ЗА, але універсального для всієї нервової системи. Дослідження ефективності методу ЕС виявили його позитивний вплив на зорові функції у 50-80% хворих на часткову атрофію зорового нерву (Бехтєрева Н.П., 1983, Шандуріна А.Н., 1983, Компанієць Є.Б., 1985-1992, Федоров С.М., 1993, Пономарчук В.С., 1995-1998). А серед багатьох механізмів, які лежать в основі покращення зорових функцій при даному методі лікування, деякі автори припускають суттєву роль покращення локальної гемодинаміки мозку та ока, що знайшло своє підтвердження у короткозорих (Пономарчук В.С., 1997).

Відомості про застосування методу черезшкірної електростимуляції для лікування амбліопії небагаточислені. Еффективність запропонованої методики виявилася високою (від 30% до 80%) (Аубакірова А.Ж., 1994, Хаценко І.Е. 1992, Крюковських О.Н. 1993, Михайлова Л.В., 1994), оцінювалася вона виключно за величиною зміни гостроти зору і без порівняльного аналізу її ефективності при різних видах амбліопії. Детальне комплексне вивчення впливу електричної стимуляції на стан інших зорових функцій у хворих на амбліопію різних видів до цих пір також не проводилося, що вичерпно не розкриває патогенетичні механізми електростимуляції при даній патології. Залишається поки що не вивченим зміна стану регіонарної гемодинаміки мозку і ока у хворих на амбліопію під впливом низькоінтенсивного електричного струму. Не проведено оцінку ефективності електростимуляції у хворих на амбліопію в залежності від вихідних показніків зорових функцій і регіонарної гемодинаміки мозку та ока. Все це зумовило актуальність і необхідність проведення цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом комплексних тем Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова: 1) “Розробити нові способи та пристрій для лікування амбліопії на основі максимального наближення структури стимулюючого поля до різноманітних функцій зорово-нервового каналу” (1997-1999 рр.) (№ держ. реєстрації 0197U001311); 2) “Розробити методику комп'ютерної пупілографії для діагностики розладів вегетативної інервації акомодаційно-конвергентно-зіничної системи” (1997-1999 рр.) (№ держ. реєстрації 0197U001309).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: на підставі комплексного дослідження функціонального стану зорового аналізатора і регіонарного кровообігу мозку та очей встановити лікувальну значущість фосфен- електростимуляції у хворих на амбліопію.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні задачі:

Вивчити функціональний стан зорового аналізатора (розрізняльну спроможність, світлову, колірну, електричну чутливість і лабільність) і регіонарний кровообіг мозку та ока у хворих на рефракційну, анізометропічну і дисбінокулярну амбліопію.

Визначити зміни функціонального стану зорового аналізатора під впливом фосфен-електростимуляції у хворих на рефракційну, анізометропічну і дисбінокулярну амбліопію.

Вивчити вплив фосфен-електростимуляції на регіонарний кровообіг мозку і очей у хворих на амбліопію.

На підставі проведення кореляційного аналізу визначити особливості взаємозв'язку між функціями зорового аналізатора, регіонарної гемодинаміки мозку і ока у хворих на амбліопію, та встановити їх значущість для результатів лікування методом фосфен-електростимуляції.

Наукова новизна отриманих результатів. У хворих на амбліопію вперше виявлено прямі кореляційні зв'язки між гостротою зору (ступенем амбліопії) і мезопічною гостротою зору, активністю фовеа-кортикальної аферентної системи за порогом виникнення феномену Гайдингера, колірною чутливістю до зеленого і синього кольорів, а також рівнем кровонаповнення судин головного мозку в басейні вертебро-базилярних артерій.

Вперше виявлено порушення регіонарної гемодинаміки мозку у хворих на амбліопію - зниження рівня кровонаповнення судин, підвищення судинного тонусу, головним чином в системі вертебро-базилярних артерій, які найбільш виражені при амбліопії високого ступеня. Встановлено більшу вираженість порушень регіонарної гемодинаміки очей при амбліопії високого ступеня і міопічній рефракції.

Вперше встановлено позитивний вплив фосфен- електростимуляції (ФЕС) на функціональний стан зорового аналізатора (розрізняльну спроможність, світлову, колірну, електричну чутливість і лабільність, активність фовеа-кортикального аферентного шляху) амбліопічних очей, а також парних неамбліопічних очей при монокулярній амбліопії.

Вперше виявлено позитивний вплив одноразового курсу ФЕС на регіонарну гемодинаміку мозку, що відобразилося в зростанні кровонаповнення судин, покращенні їх еластотонічних властивостей і венозного відтоку головним чином в басейні вертебро-базилярних артерій. Встановлено нормалізуючий вплив ФЕС на регіонарну гемодинаміку ока.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлені порушення зорових функцій на амбліопічних і парних неамбліопічних очах (мезопічна гострота зору, світлова, колірна, електрична чутливість і лабільність, поріг виникнення феномену Гайдингера), а також порушення регіонарної гемодинаміки мозку і очей дають підстави для їх дослідження у хворих на амбліопію в якості додаткових діагностічних тестів для контролю динаміки процесу лікування.

Вперше установлено покращення гостроти зору після одноразового курсу ФЕС у 88.0% - 84.6% хворих на рефракційну та анізометропічну амбліопію з гіперметропічною рефракцією, дисбінокулярну з центральною фіксацією; в 73.1% випадків - при ексцентричній фіксації і в 48.1% при анізометропічній амбліопії з міопією. В 56% випадків відзначено покращення гостроти зору парного неамбліопічного ока.

Вперше виявлено покращення зорових функцій (світлової, колірної, електричної чутливості і лабільності, активності фовеа-кортикального аферентного шляху) під впливом фосфен-електростимуляції на амбліопічних і парних неамбліопічних очах, а також нормалізацію показників регіонарної гемодинаміки мозку і очей у хворих на амбліопію. Визначено стійкість результатів лікування на протязі тривалого періоду спостереження - 6-8 місяців, а також виявлено позитивний вплив на зорові функції повторного курсу ФЕС.

Виявлено негативний вплив міопічної рефракції і ексцентричної фіксації амбліопічних очей на результати лікування амбліопії методом ФЕС. Установлено пряму залежність покращення гостроти зору після ФЕС від вихідного рівня колбочкової світлової чутливості, активності фовеа-кортикального аферентного шляху, колірної чутливості до синього кольору.

Особистий внесок здобувача. Функціонально-діагностичні дослідження стану зорового аналізатора і регіонарної гемодинаміки мозку та очей у хворих на рефракційну, анізометропічну та дисбінокулярну амбліопію проведено на базі лабораторії функціональних методів дослідження органу зору Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України. Приорітетна ідея використання методу фосфен-електростимуляції для лікування амбліопії належить науковому керівникові, д.м.н., професору Пономарчуку В.С. Самостійно проведено офтальмологічне обстеження, комплексне функціонально-діагностичне дослідження зорових функцій всіх хворих, дослідження кровообігу мозку та очей - реоенцефалографія, реоофтальмографія. Окремі функціональні дослідження стану зорового аналізатора проведені спільно із співробітниками лабораторії функціональних методів дослідження органу зору. Самостійно виконана клінічна оцінка результатів, розгрупування хворих на основі отриманих даних, а також статистичний аналіз, клінічна оцінка результатів дослідження і формулювання висновків по дисертації.

Апробація результатів дисертаці. Основні положення дисертації докладено на Х з'їзді Українських офтальмологів, Одеса (1996), Х Міжнародній конференції офтальмологів Одеса-Генуя, Одеса (1997), ХІ конгресі Європейського товариства офтальмологів, Будапешт (1997), Національній конференції Болгарського товариства офтальмологів за міжнародною участю, Софія (1997), Одеського обласного товариства офтальмологів, Одеса, (1998), ХХІІІ Міжнародному конгресі офтальмологів, Амстердам (1998), Європейському форумі науковців, які займаються дослідженням нервової системи, Берлін (1998), ІV Міжнародній конференції з офтальмології, Київ (1998), V Національній конференції офтальмологів Республіки Молдова за міжнародною участю, Кишинів, (1998).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 друкованих робіт, з них 4 статті в фахових журналах і 1 в фаховому збірнику наукових праць, 2 - в збірниках (1 - за кордоном), 6 - в матеріалах і тезах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 238 сторінках комп'ютерного тексту. Складається із вступу, 6 розділів, заключення, висновків та списку використаних літературних джерел. Ілюстрована 39 таблицями і 53 малюнками, які займають 64 сторінки. Список використаних джерел містить 246 найменувань і розміщується на 24 сторінках.

2. Основний зміст роботи

Комплексне функціонально-діагностічне дослідження і лікування було проведено у 176 хворих (229 очей) з амбліопією різніх ступенів, які в залежності від виду амбліопії були розділені на 3 групи згідно клінічної класифікації Аветисова Е.С. (1968): 1 група - хворі з рефракційною ізоаметропічною амбліопією - 53 особи (106 очей); 2 група - пацієнти з анізометропічною монокулярною амбліопією - 67 осіб (67 очей); 3 група - хворі на дисбінокулярну монокулярну амбліопію - 56 осіб (56 очей). Дослідження стану зорових функцій було також проведено на 123 парних неамбліопічних очах у хворих на монокулярну амбліопію. Середній вік хворих в цілому склав 9.40.13 років з мініміальним 6 років і максимальним 15 років.

В якості групи контролю було обстежено 26 здорових дітей віком від 7 до 15 років (средній вік - 10.50.5 років) з гостротою зору обох очей вище 0.9.

За станом рефракції амбліопічних очей в 85.1% випадків визначили гіперметропію і гіперметропічний астигматизм, в 14.9% випадків - міопію, міопічний і змішаній астигматизм. Фіксація амбліопічного ока при рефракційній і анізометропічній амбліопії в 100% випадків була центральною, при дисбінокулярній - в 55.4% відзначено центральну фіксацію і в 44.6% випадків - ексцентричну. Бінокулярний зір за кольоро-тестом визначався в 60.2% випадків (106 хворих), в решті випадків (39.8%) характер зору був монокулярним або одночасним.

Із всіх хворих 107 осіб (60.8%) раніше вже лікувалися традиційними методами лікування (засвіти по Кюпперсу, зайняття на амбліотренері, тестері, КЕМ- стимуляція), в останніх 39.2% випадків пацієнти до ФЕС якого-небудь іншого лікування не отримували.

Всім хворим крім звичайного офтальмологічного обстеження були проведені додаткові дослідження функціонального стану зорового аналізатора, а також регіонарної гемодинаміки мозку та очей. Комплекс додаткових досліджень складався з стандартних методик визначення: 1) гостроти зору в мезопічних умовах освітлення на адаптометрі АРП; 2) активності фовеа-кортикальної аферентної системи за порогом виникнення феномену Гайдингера на макулотестері поляризаційному; 3) колбочкової та паличкової світлової чутливості на адаптометрі АРП; 4) електричної чутливості за фосфеном і лабільності в режимах 3- кратного (“3”) і 1.5-кратного (“1.5”) збільшення порогової сили струму на стимуляторі офтальмологічному діагностичному КНСО2; 5) колірної чутливості на спектральному аномалоскопі АН59.

Регіонарну гемодинаміку мозку досліджували за допомогою методу реоенцефалографії на 4-х канальному реографі Р4-02 в чотирьох стандартних відведеннях, які відображають стан кровообігу в басейнах внутрішніх сонних артерій (ВСА) (відведення FT) і вертебро-базилярних артерій (ВБА) (відведення MO). Для дослідження кровообігу ока застосовували метод реоофтальмографії за Кацнельсоном Л.А. (1971).

Для лікування використовували розроблений в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова спільно з НДІ “Шторм” лікувальний офтальмологічний електростимулятор “Фосфен”. Лікування проводилося за стандартною методикою з індивідуальним підбором порогової величини сили струму, що викликає відчуття світіння в оці (фосфен-феномен) роздільно для кожного ока і кожного хворого. Частота подачі пачок електричних імпульсів складала 15-30 Гц. Незалежно від того, був патологічний процес монокулярним або бінокулярним, вплив здійснювався на обидва ока одночасно. Курс лікування складався з 10 - 15 щоденних сеансів по 10 хвилин кожний.

Комплексне функціонально-діагностічне дослідження стану зорового аналізатора у хворих на амбліопію, проведене до лікування, виявило зниження зорових функцій в порівнянні з аналогічними показниками в контрольній групі. В цілому для всіх амбліопічних очей було виявлено зниження мезопічної гостроти зору в середньому на 69.18.25%, активності фовеа-кортикальної аферентної системи на 32.59.1%, світлової чутливості - колбочкової на 15.71.2%, паличкової - на 16.71.4%, електричної чутливості на 19.86.3%, лабільності (“1.5”) - на 36.25.5%, колірної чутливості на червоній колір на 28.93.2%, зелений і синій кольори - на 889.7% і 89.412.0% відповідно (p<0.05) (табл. 1).

Після проведення одного курсу фосфен-електростимуляції (ФЕС) у хворих на амбліопію всіх досліджених груп було відзначено суттєве покращення зорових функцій. Так, у хворих на рефракційну амбліопію коригована гострота зору (ГЗ) зросла в 84.6% випадків в середньому на 0.130.02 (з 0.490.02 до 0.620.02) (p<0.01). Мезопічна ГЗ зросла на 33.3% (з 0.270.02 до 0.360.02) (p<0.01), проте норми не досягла (0.640.02). Покращився функціональний стан фовеа-кортикальної аферентної системи, що відобразилося в зниженні порогу виникнення феномену Гайдингера (ПВФГ) на 16.1% (с 6.250.2 відн. од. до 5.200.2 відн. од.); отримані величини відповідали нормі (5.640.2 відн. од).

Після лікування відзначено підвищення до нормальних величин (2.800.06 лог.од) колбочкової світлової чутливості (СЧ) - на 10.4% (з 2.300.06 лог.од. до 2.540.06 лог.од.), паличкова СЧ зросла - на 5.1% (з 3.160.08 лог.од. до 3.320.07 лог.од.), але залишалася значно нижче норми (3.980.09 лог.од) (p<0.05).

Пороги електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ) і лабільність в режимі “1.5” у хворих на рефракційну амбліопію до лікування були нижче норми (p<0.05), тоді як величини лабільності “3” від норми не відрізнялися, що відобразилося на результатах лікування за цими показниками. Так, ПЕЧФ після курсу ФЕС знизився в средньому на 24.6% від початкового рівня (з 69.52.6 мкА до 59.42.2 мкА) (p<0.001); показники КЧЗМФ “1.5” відновлювалися до норми, зростаючи на 53% (з 9.51.4 Гц до 14.51.6 Гц) (p<0.005). Лабільність “3” зростала незначно.

Після курсу ФЕС при рефракційній амбліопії відзначено покращення колірної чутливості, що відобразилося в зниженні її порогів на червоний колір на 21.2%, на зелений - на 26.2%, на синій - на 22.6% в порівнянні з початковим рівнем (p<0.001). Повна нормалізація показників відзначена лише для червоного кольору, в останніх випадках пороги залишалися значно вище норми (p<0.005).

Дослідження результатів впливу курсу ФЕС на зорові функції у хворих на анізометропічну амбліопію виявили їх різницю в залежності від рефракції - гіперметропія чи міопія. Гострота зору з корекцією після лікування зростала при амбліопії з гіперметропією значно частіше, ніж при амбліопії з міопією - в 84.4% проти 48.1% (p<0.001). За середніми величинами ГЗ також зросла в більшій мірі при амбліопії з гіперметропією - на 0.170.02 (з 0.240.03 до 0.410.04), в порівнянні з міопією - на 0.080.009 (з 0.240.04 до 0.320.05) (p<0.005). Мезопічна ГЗ після лікування значно зросла лише при амбліопії з гіперметропією - на 64.3% (з 0.140.03 до 0.230.03) (p<0.01). Після лікування покращився функціональний стан фовеа-кортикальної аферентної системи, що виразилося в зниженні ПВФГ до норми при амбліопії з гіперметропією - з 6.550.23 до 5.630.23 відн.од (на 14.1% від початкового рівня) (p<0.05) і тенденції до покращення при амбліопії з міопією.

Світлова чутливість у хворих на анізометропічну амбліопію до лікування більше була знижена при амбліопії з міопією, ніж з гіперметропією. Після курсу ФЕС колбочкова СЧ підвищилася лише при амбліопії з гіперметропією - з 2.450.09 до 2.700.09 лог.од. (на 10.2%); паличкова СЧ зросла при амбліопії з гіперметропією на 12.3% (з 3.490.07 до 3.920.12 лог.од), з міопією - на 7.1% (з 3.240.13 до 3.470.12 лог.од) (p<0.05). Після лікування СЧ не відрізнялася від норми на амбліопічних очах з гіперметропією і залишалася суттєво нижчою за норму при амбліопії з міопією.

Електрична чутливість зорового аналізатора до лікування нижче норми була лише при амбліопії з гіперметропією (p<0.05); показники лабільності “3” не відрізнялися від нормальних; лабільність “1.5” була зниженою на всіх амбліопічних очах (p<0.05). Після лікування ПЕЧФ знизився на 11.3% (з 54.21.92 мкА до 48.11.48 мкА), досягнувши норми лише при амбліопії з гіперметропією (p<0.001). Лабільність “1.5” після лікування повністю відновилася, зростаючи на очах з амбліопією і гіперметропією на 40.7% (з 11.81.45 Гц до 16.61.4 Гц) і на 33.7% (з 9.12.47 Гц до 12.32.8 Гц) при амбліопії з міопією (p<0.005).

Після лікування відзначено покращення колірної чутливості. Пороги на всі три кольори знизилися в средньому на 14.2 - 20.6% для очей з амбліопією і гіперметропією, на 17.4 - 24.8% для амбліопії з міопією (p<0.005) (табл. 1).

Таким чином, у хворих на анізометропічну амбліопію з гіперметропічною рефракцією результати лікування за даними зростання гостроти зору, мезопічної гостроти зору, порогу виникнення феномену Гайдингера, світлової чутливості, були значно кращими, ніж при анізометропічній амбліопії з міопією.

У хворих на дисбінокулярну амбліопію гострота зору головним чином залежала від виду фіксації - центральна чи ексцентрична (r=0.67, p<0.001), що дало підстави проводити аналіз результатів лікування в двох групах залежно від виду фіксації: 1) з центральною - 31 око, 2) з ексцентричною - 25 очей.

Таблиця 1. Зміни зорових функцій після курсу фосфен-електростимуляції у хворих на амбліопію (Mm)

* - рівень значущості різниць між показниками до і після лікування p < 0.01

- рівень значущості різниць досліджених показників від групи контролю p<0.05

Після лікування коригована ГЗ збільшилася при амбліопії з центральною фіксацією в 88.0% випадків в середньому на 0.210.02 (з 0.490.03 до 0.700.04) і менше при амбліопії з ексцентричною фіксацією - в 73.1% в середньому на 0.060.009 (з 0.100.001 до 0.160.01) (p<0.001).

Мезопічна ГЗ після лікування зросла при амбліопії з центральною фіксацією на 27.0% (з 0.370.03 до 0.470.03), в меншому ступені при ексцентричній фіксації - на 11.1% (з 0.090.01 до 0.190.04), (p<0.05), не досягаючи, однак, рівня норми. Курс ФЕС покращив активність фовеа - кортикальної аферентної системи за ПВФГ, який знизився на 16.5% при амбліопії з центральною фіксацією, досягнувши рівня норми (p<0.05). При ексцентричній фіксації ПВФГ знизився на 14.0% від початкового рівня, але і після лікування залишався значно вище норми.

Після лікування покращилася світлова чутливість. Так, колбочкова СЧ зросла при амбліопії з центральною фіксацією на 11.2% (з 2.320.16 до 2.580.17 лог.од), при ексцентричній - на 8.3% (з 2.300.13 до 2.590.11 лог.од), паличкова СЧ суттєво покращилася лише при амбліопії з центральною фіксацією на 9.5% (з 3.380.14 до 3.700.15 лог.од) (p<0.05). В результаті лікування при амбліопії з центральною фіксацією СЧ повністю нормалізувалася і залишалася суттєво нижче норми для паличкової СЧ при ексцентричній фіксації.

Після курсу ФЕС відзначено покращення електричної чутливості зорового аналізатора у хворих на дисбінокулярну амбліопію. ПЕЧФ знизився в середньому на 9.5% для всіх хворих незалежно від виду фіксації - при центральній з 53.82.45 мкА до 49.01.8 мкА, при ексцентричній - з 59.03.41 мкА до 53.42.2 мкА (p<0.05), досягнувши норми. Лабільність “1.5” також нормалізувалася, і зросла при амбліопії з центральною фіксацією на 85.7% (з 7.01.87 Гц до 13.04.4Гц) (p<0.05), при ексцентричній - на 27% (з 11.12.36 Гц до 14.32.80 Гц) (p<0.05).

Колірна чутливість до лікування була найбільш зниженою при амбліопії з ексцентричною фіксацією на зелений і синій колір. Після лікування колірна чутливість суттєво зросла на червоний колір на 13.3% при амбліопії з центральною фіксацією, на зелений і синій кольори - відповідно при амбліопії з центральною фіксацією на 15.9% і 7.1%, при ексцентрічній - на 25.0% і 27.0% (p<0.005) (табл. 1).

Крім покращення зорових функцій на амбліопічних очах відзначено їх покращення на неамбліопічних парних очах як при анізометропічній, так і при дисбінокулярній амбліопії. Покращення ГЗ на ведучих очах відзначено в 55.9% випадків на 0.160.009 (з 0.980.02 до 1.140.03) (p<0.005). Мезопічна ГЗ, яка на неамбліопічних парних очах була до лікування суттєво нижче норми - 0.460.02, після лікування нормалізувалася - 0.560.02 (p<0.005). Покращилася функціональна активність фовеа-кортикальної аферентної системи, що виразилося в зниженні ПВФГ на 17.0% (з 6.140.19 відн.од до 5.10.17 відн.од). Колбочкова СЧ парних очей після лікування збільшилася на 8.5% (з 2.600.07 до 2.820.07 лог.од), паличкова - на 11.1% (з 3.520.05 до 3.910.09 лог.од). Пороги електричної чутливості знизилися на 9.0% (з 53.81.8 мкА до 49.01.34 мкА), лабільність “1.5” зросла на 31.3% (с 13.11.8 Гц до 17.21.3 Гц) (p<0.005). Пороги на кольори знизилися на 13.2- 20.0%.

При аналізі показніків регіонарної гемодинаміки мозку у хворих на амбліопію виявлено наступне (табл. 2).

Таблиця 2. Стан показників кровообігу мозку в басейні внутрішніх сонних артерій (відведення FT) і вертебро-базилярних артерій (відведення МО) у хворих на амбліопію до і після однократного курсу ФЕС ( Mm)

- рівень значущості різніці між показниками РЕГ у хворих на амбліопію і в контрольній групі p<0.05

* - рівень значущості різніці між показниками РЕГ до і після лікування p<0.05

До лікування кровонаповнення судин головного мозку за величиною реографічного індексу (РІ) при рефракційній амбліопії було в межах норми в обох судинних басейнах. У хворих на дисбінокулярну амбліопію нормальна величина РІ була лише в басейні ВСА. При анізометропічній амбліопії РІ в басейні ВСА був нижчим за норму - 0.160.01 Ом проти 0.190.01 Ом (p<0.05). В басейні ВБА РІ був нижче норми і дорівнював при анізометропічній амбліопії 0.140.008 Ом, при дисбінокулярній амбліопії - 0.130.009 Ом (p<0.05); для всієї групи хворих ступінь зниження склав 14.7%.

Коефіціент міжпівкулевої асиметріі кровонаповнення судин мозку (КА) в обох судинних басейнах був вищим за норму в цілому на 61.6% (p<0.005), що відображало суттєві індивідуальні коливання кровонаповнення судин правої і лівої півкулі. Найбільш значно КА був підвищеним у пацієнтів с анізометропічною амбліопією - (24.63.92)% в басейні ВСА і (25.03.32)% в басейні ВБА (табл.2). Якої-небудь закономірності в перевазі кровонаповненні судин тієї або іншої сторони мозку виявлено не було.

Тонус великих і середніх судин (показник ) у всіх хворих на амбліопію був вищим, ніж в контролі на 54% в басейні ВСА і на 45.5% - в басейні ВБА (p<0.01), для всієї групи в цілому - на 50.0%.

Величина венозно-артеріального співвідношення ВА, яке відображає рівень периферійного судинного опору (ПСО), при амбліопії всіх видів була на 14.7% вище, ніж в нормі, і дорівнювала відповідно для всієї групи хворих (83.31.62)% в басейні ВСА і (84.61.51)% - в басейні ВБА проти (69.01.74)% і (69.51.66)% в контролі (p<0.001) (табл. 2).

Венозний відток (ВВ) в усіх хворих на амбліопію був ускладнений, що характеризувалося більш високими величинами ВВ в порівнянні з нормою в средньому на 29% - (37.81.36)% у відведенні FT і (39.51.26)% у відведенні МО при відповідних показниках в групі контролю (25.41.54)% і (30.01.14)% (p<0.01).

Проведення одноразового курсу фосфен-електростимуляціі викликало суттєве покращення показників гемодинаміки мозку. Кровонаповнення судин мозку зростало найбільш суттєво в басейні ВБА, где РІ в цілому виріс на 21.4% (p<0.01), досягнувши рівня норми, що було особливо важливим у хворих на анізометропічну і дисбінокулярну амбліопію з початково низькими показниками РІ (табл. 2).

В усіх групах хворих на амбліопію знизився коефіцієнт міжпівкулевої асиметрії КА в цілому на 32.8% - до (15.71.65)% в басейні ВСА і (12.71.57)% в басейні ВБА (p<0.05).

Тонус великих і средніх судин за показником після лікування змінювався мало і мав лише тенденцію до зниження у всіх хворих на амбліопію в цілому.

Периферійний судинний опір за показником ВА внаслідок лікування суттєво знизився лише в басейні ВБА - з (84.61.51)% до (81.61.26)% (p<0.05), ступінь зниження був найбільш вираженим при анізометропічній (на 5.7%) і дисбінокулярній амбліопії (на 8.5%) (в средньому на 7.1%).

Після лікування покращився венозний відток в средньому на 12.5%, що виразилося зниженням показника ВВ - з (37.81.36)% до (31.60.99)% в басейні ВСА і з (39.91.26)% до (34.91.04)% в басейні ВБА (p<0.005).

Таким чином, в цілому зміни регіонарного кровообігу мозку - збільшення кровонаповнення судин, зниження периферійного судинного опору, покращення венозного відтоку, - після ФЕС були більш суттєвими в басейні вертебро-базилярних артерій, ніж в басейні внутрішніх сонних артерій, тобто саме в тому судинному басейні, який відповідає за кровопостачання зорових центрів мозку.

Кровообіг ока в судинах, що утворюють судинну оболонку, визначався за допомогою методу реоофтальмографіі (РОГ) з використанням вакуумного датчика контактної лінзи конструкції Чіберене. Стан гемодинаміки очей оцінювався за двома показниками: 1) реографічним коефіцієнтом (RQ), який характеризує відносний пульсовий об'єм ока; 2) співвідношенням /Т - відображає еластотонічні властивості судин.

Аналіз стану гемодинаміки очей був проведений у 27 хворих на амбліопію (38 очей з амбліопією і 16 парних неамбліопічних очей). Для порівняльної оцінки отриманих результатів ми використовували відомі з літератури дані показників нормальної РОГ для даної вікової групи: RQ - 4.0-5.0, /Т - 24.0-27.0% (Шмулей В., 1970, Дашевський А., 1972, Кацнельсон Л., 1977).

Нашим дослідженням встановлено, що відносний пульсовий об'єм судин ока за показником RQ до лікування був суттєво знижений і був нижчим за 4.0 в 58% випадків і залежав від ступеня амбліопії - при амбліопії слабкого і среднього ступенів він був вищим - 4.530.29, ніж при амбліопії високого ступеня 2.330.45 (p<0.05). Крім того, встановлено, що RQ залежав від виду рефракціі амбліопічного ока - при гіперметропіі він був вищим - 4.230.35, ніж при міопіі - 2.260.32 (p<0.01). Тонус судин ока (/Т) до лікування в 50.0% випадків перевищував величину 30.0%. При амбліопії слабкого і среднього ступенів /Т мав тенденцію до більш низьких показників в порівнянні з високим ступенем амбліопії - 28.91.36% і 33.30.94% відповідно.

Після курсу ФЕС зміни пульсового кровонаповнення судин - RQ, були різнонаправлені залежно від його початкової величини - суттєве підвищення при RQ<5.0 - з 3.310.28 до 3.650.25 (на 10.3%) (p<0.005) і зниження при RQ>5.0 - з 6.350.12 до 5.00.29 (на 22.0%) (p<0.005). Показник /Т після лікування знизився лише у випадках його початкової величини вище 30.0% - з 34.60.91% до 31.30.89% (p<0.005). Показники регіонарної гемодинаміки парних очей до лікування були в межах нормальних величин - RQ = 4.350.46 і /Т = 29.61.57% і після лікування не змінювалися. Таким чином, в цілому вплив ФЕС на гемодінаміку ока носить нормалізуючий характер.

Порівняльний аналіз ефективності ФЕС у хворих з різними видами амбліопії виявив наступне. При амбліопії в цілому коригована ГЗ має прямі кореляційні зв'язки з іншими зоровими функціями: мезопічною ГЗ (r=0.58); колірною чутливістю на зелений (r=0.23) і синій кольори (r=0.24); активністю фовеа-кортикальної афферентної системи (r=0.38), а також з рівнем кровенаповнення судин головного мозку (РІ) в басейні ВБА (r= 0.23) p<0.001).

Абсолютний приріст коригованої ГЗ в результаті лікування залежить від: ступеня амбліопії - при слабкому і средньому він вищий, ніж при високому (F=8.5, p<0.005); при рефракційній і анізометропічній амбліопії - від рефракції: вище при гіперметропії, ніж при міопії (F=8.2, p<0.005); при дисбінокулярній амбліопії - від фіксації: вище при центральній, ніж при ексцентричній (F=26.1, p<0.0001). Крім того, виявлено прямі кореляційні зв'язки між абсолютним приростом гостроти зору після лікування і початковим рівнем деяких зорових функцій: 1) колбочковою СЧ (r=0.25), 2) мезопічною гостротою зору (r=0.26), 3) колірною чутливістю на синій колір (r=0.31) (p<0.01), тобто, чим вищими до лікування були початкові показники цих функцій, тим в більшій мірі зростала після лікування гострота зору на амбліопічних очах.

Зміни інших зорових функцій також мали деякі закономірності. Виявлено, що зміна абсолютної величини ПВФГ після лікування прямо залежала від її початкового рівня (r=0.48) і мала зворотню кореляцію з початковою ГЗ (r=-0.13, p<0.05). Колбочкова СЧ до лікування була нижою за норму і не залежала від виду і ступеня амбліопії; паличкова СЧ також була нижче норми, але найбільш низькою була при рефракційній бінокулярній амбліопії. Такі ж зміни спостерігалися і з боку електричної чутливості, яка також була самою низькою при рефракційній амбліопії в порівнянні з анізометропічною і дисбінокулярною (p<0.05). Слід відзначити, що при рефракційній амбліопії між електричною і світловою чутливістю виявлялася пряма кореляція (r=0.46, p<0.01), яка, можливо, і пояснює найбільш низькі їх показники саме в цій групі хворих. Абсолютний приріст колбочкової СЧ в результаті лікування залежав від виду рефракції амбліопічного ока: при гіперметропії він був суттєво вищим (0.24, =0.18), ніж при міопії (0.14, =0.09) (F=3.96, p<0.05).

Дослідження, проведені через 6-8 місяців у хворих на амбліопію, що отримали курс ФЕС, встановили, що гострота зору, яка була досягнута після першого курсу ФЕС, зберігається на досягнутому рівні в 96.0% випадків при рефракційній амбліопії, в 83.5% - при анізометропічній та дисбінокулярній амбліопії. Інші зорові функції - світлова, колірна, електрична чутливість і лабільність, активність фовеа-кортикальної аферентної системи, - зберігалася на досягнутому після І курсу ФЕС рівні в 46.5% - 90.0% випадків.

Висновки

Амбліопія являє собою актуальну проблему сучасної офтальмології, що обумовлено її значною розповсюдженістю, особливо серед дитячого населення, недостатньою дослідженістю функціонального стану зорового аналізатора при даній патології, а також певною обмеженістю відомих методів її лікування.

У хворих на амбліопію виявлено зниження зорових функцій (мезопічної гостроти зору, світлової, колірної, а також електричної чутливості і лабільності, активності фовеа-аферетної системи) в порівнянні з нормою. Вираженість виявлених порушень різна в залежності від виду і ступеня амбліопії, виду рефракції і фіксації амбліопічних очей. Виявлені прямі кореляційні зв'язки між гостротою зору при амбліопії (ступенем амбліопії) і активністю фовеа - кортикальної аферентної системи за феноменом Гайдингера, мезопічною гостротою зору і колірною чутливістю до синього кольору. Встановлено зниження зорових функцій на парних неамбліопічних очах.

На підставі вивчення регіонарної гемодинаміки мозку і очей при амбліопії встановлені її порушення в порівнянні з нормою - зниження рівня пульсового кровонаповнення судин, підвищення судинного тонусу, підвищення коефіціенту міжпівкулевої асиметрії кровонаповнення судин, які більш виражені в басейні вертебро-базиллярних артерій. Встановлений прямий кореляційний зв'язок між гостротою зору при амбліопії і рівнем кровонаповнення судин мозку в цьому судинному басейні.

Вперше виявлено покращення гостроти зору після одноразового курсу ФЕС у 88.0% - 73.1% хворих на рефракційну, дисбінокулярну і анізометропічну амбліопію з гіперметропічною рефракцією і в 48.1% випадків при анізометропічній амбліопії з міопією. Виявлено значне покращення інших зорових функцій під впливом одноразового курсу ФЕС - мезопічної гостроти зору, світлової, колірної, електричної чутливості і лабільності, активності фовеа - кортикальної аферентної системи, які зберігаються на досягнутому рівні на протязі 6-8 місяців.

Встановлено, що міопічна рефракція, ексцентрична фіксація є початково несприятливими факторами для покращення зорових функцій при ФЕС, а абсолютний приріст гостроти зору має прямі кореляційні зв'язки з початковим рівнем колбочкової світлової чутливості, колірної чутливості до синього кольору, активності фовеа - кортикального аферетного щляху за порогом виникнення феномену Гайдингера. Відзначено покращення гостроти зору на парних неамбліопічних очах в 56% випадків, яке супроводжувалося повною нормалізацією інших зорових функцій.

Вперше встановлено нормалізуючий вплив ФЕС на регіонарну гемодинаміку мозку і ока: зростання кровонаповнення судин мозку (до повної нормалізаціі) і ока, зниження коефіцієнту міжпівкулевої асиметрії, зниження судинного тонусу, покращення венозного відтоку. Зміни найбільш виражені в басейні вертебро-базилярних артерій.

Метод ФЕС є ефективним, виправданим, обгрунтованим і може бути рекомендований для використання в клінічній практиці для лікування хворих на амбліопію різних видів.

Список опублікованних робіт за темою диссертації

1. Пономарчук В.С., Храменко Н.И., Слободяник С.Б. Фосфен-терапия у больных с рефракционной гиперметропической амблиопией // Офтальмол. журн. - 1995.- № 5-6.-С. 303-307.

2. Пономарчук В.С., Слободяник С.Б., Дроженко В.С. Электростимуляционные методы лечения в офтальмологии // Офтальмол. журн. - 1998. - № 4. - С. 318-324.

3. Слободяник С.Б., Пономарчук В.С., Лавренко А.Н. Особенности гемодинамики мозга у больных амблиопией и ее изменение под воздействием фосфен- электростимуляции // Офтальмол.журн. - 1998. - №6. - С. 418-423.

4. Пономарчук В.С., Слободяник С.Б., Лавренко А.Н. Состояние регионарного кровообращения глаза у больных амблиопией и его изменение под воздействием фосфен - электростимуляции // Сб наук. праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - Вип.1 (21). - Київ-Луганськ, 1999. - С. 145-155.

5. Пономарчук В.С., Слободяник С.Б. Сравнительная оценка результатов лечения больных с разными видами амблиопии методом фосфен-электростимуляции // Український медичн. альманах. - 1999. - Т. 2. - № 2. - С. 101-104.

6. Пономарчук В.С., Слободяник С.Б. Чрезкожная электростимуляция зрительных путей, основанная на фосфен-феномене в лечении амблиопии // Новости в офталмологията. Национална конференция с международно участие по случай 70 години бьлгарско дружество по офталмология. - София, 1997. - С. 214-216.

7. Slobodyanik S., Ponomarchuk V. The results of somе functional testing in patients with different types of amblyopia and they change after transcutaneous electrical stimulation of visual pathway // European Journal of Neuroscience. Abstract Book of 1998 Forum of European Neuroscience, Berlin, 1998.- P.245.