Мікробіологічні та імунологічні аспекти хронічного рецидивуючого сальпінгоофориту

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я україни

Харківський науково-дослідний інститут мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

03.00.07 - Мікробіологія

Мікробіологічні та імунологічні аспекти хронічного рецидивуючого сальпінгоофориту

Сідей Людмила Володимирівна

Харків 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сидорчук Ігор Йосипович, Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології

Науковий консультант:

кандидат медичних наук, доцент Дейнека Святослав Євгенійович, Буковинська державна медична академія, доцент кафедри мікробіології та вірусології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Бабич Євген Михайлович, Харківський науково-дослідний інститут мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова МОЗ України, зав. лабораторією крапельних інфекцій

доктор медичних наук, професор Климнюк Сергій Іванович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри мікробіології, вірусології та імунології з курсом медичної біології

Провідна установа: Київський науково-дослідний інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “20” квітня 1999 року о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.618.01 Харківського науково-дослідного інституту мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова за адресою 310057, м. Харків, вул. Пушкінська, 14

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського науково-дослідного інституту мікробіології та імунології ім.І.І. Мечникова за адресою 310057, м. Харків, вул. Пушкінська, 14

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Т.І. Коляда

1. Актуальність теми

мікроорганізм сальпінгоофорит імунний антибіотик

В останні роки проблемам захворювань, що передаються статевим шляхом, надається велике значення. Зростає важливість вивчення особливостей патологічних, мікробіологічних, епідеміологічних та імунологічних процесів, розробки методів діагностики, лікування та профілактики хвороб, оскільки вони впливають на народжуваність, перебіг вагітності, стан плоду, новонароджених, перинатальну і дитячу летальність.

Хронічний рецидивуючий сальпінгоофорит (ХРС) за поширеністю і спектром проявів ускладнень посідає провідне місце серед хвороб гінекологічного профілю [Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1990]. Хронізація сальпінгоофориту є наслідком повністю недолікованих гострих форм, застосування нераціональної етіотропної терапії та ін. [Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995].

Застосування антибіотиків та антибактеріальних хіміотерапевтичних препаратів призвело до зміни видового складу мікрофлори піхви і цервікального вмісту, її антибіотикочутливості та вірулентності, що сприяло атиповій маніфестації захворювання.

Лікування хворих на ХРС пов'язано з рядом труднощів. Головна роль у лікуванні цієї патології належить етіотропній антибіотикотерапії. Незважаючи на те, що арсенал хіміотерапевтичних препаратів постійно поповнюється новими високоефективними засобами, в клінічній гінекологічній практиці спостерігається процес швидкого розвитку резистентності до ліків після короткого періоду їх успішного використання. Тому пошук шляхів подолання антибіотикорезистентності та підвищення ефективності патогенетичної терапії ХРС є однією з актуальних проблем медицини. Однак, без розуміння механізмів розвитку цієї патології репродуктивних органів у жінок неможливо знайти підходи до удосконалення методів лікування (Шендеров Б.А., 1988).

У той же час недостатньо науково обгрунтовані методи терапії ХРС новими імунотропними препаратами, а також імуно-лабораторна оцінка призначення нових імунотропних препаратів. Емпіричний підхід може скомпрометувати саму ідею використання імунотропних препаратів і призвести в ряді випадків до погіршення клінічного перебігу захворювання.

Актуальність досліджень визначається такими мотивами: неплідність, що обумовлена ХРС, зміни видового складу збудників захворювання, низький терапевтичний потенціал застосовуваних препаратів і разом з тим, наявністю досягнень у галузі імунології, які дозволяють проводити вивчення механізмів порушення системи неспецифічного і специфічного імунного протиінфекційного захисту та широких можливостей, що відкриваються завдяки цим досягненням у зв'язку з використанням сучасних імунотропних препаратів.

Зв'язок теми дисертації з державними чи галузевими науковими програмами

Робота виконувалась у лабораторії клінічної мікробіології кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології Буковинської державної медичної академії Мінистерства охорони здоров'я України в рамках теми "Мікроекологія товстої кишки у хворих різного віку на цукровий діабет та хронічні неспецифічні захворювання легень" за планами наукових робіт БДМА, реєстраційний № 0197V015106.

Мета і завдання дослідження. Вивчити екологічні параметри мікробіоценозу цервікального вмісту в жінок, хворих на ХРС в період загострення, встановити провідних збудників запального процесу та їх антибіотикочутливість залежно від сезонних хроноритмів, а також дослідити особливості функціонування системи імунітету залежно від провідних збудників для подальшої розробки етіотропної терапії та можливості використання імунотропних препаратів.

Завдання дослідження. 1. Вивчити видовий склад мікрофлори цервікального вмісту у хворих на ХРС залежно від сезонних хроноритмів.

2. Дослідити кількісні показники асоціантів, що персистують у цервікальному вмісті хворих на ХРС, з метою визначення провідного збудника запального процесу репродуктивних органів жінок дітородного віку.

3. Провести вивчення чутливості клінічних штамів-збудників ХРС до антибактеріальних препаратів і активності останніх залежно від сезонних хроноритмів.

4. Визначити функціональний стан неспецифічного протиінфекційного захисту організму хворих на ХРС залежно від провідного збудника запального процесу.

5. Оцінити рівень функціонування імунної системи хворих на ХРС в період загострення залежно від провідного збудника.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримані нові дані свідчать про те, що ХРС супроводжується персистенцією в цервікальному вмісті та у вмісті заднього склепіння піхви асоціацій патогенних та умовно патогенних аеробних і анаеробних бактерій, дріжджоподібних грибів роду Candida, вагінальних трихомонад та уреаплазм, що належать до 25 таксономічних груп.

Мікроорганізми, що мають критичну (5,0 lg КУО/мл) концентрацію в цервікальному вмісті, слід вважати провідними збудниками, що формують тяжкість запального процесу і викликають певні зміни в системі імунітету.

Проведено аналіз виявлення патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів залежно від сезону, а також залежність активності антимікробних препаратів відносно провідних збудників запального процесу від сезонних хроноритмів.

Основними збудниками запального процесу в сучасних умовах у жінок, хворих на ХРС, є гонокок (32,12%), ентеробактерії (30,04 %), золотистий стафілокок (22,93 %), анаеробні аспорогенні бактероїди і пептокок (13,07%), C. albicans (1,54%) і піогенний стрептокок (0,27%).

Отримані нові комплексні дані, які характеризують стан неспецифічних та специфічних імунних факторів протиінфекційного захисту організму жінок, хворих на ХРС. У хворих формується вторинна імунна недостатність за рахунок зменшення абсолютної та відносної кількості Т-лімфоцитів, імунорегуляторних клітин, а також порушення функції В-системи лімфоцитів, зниження фагоцитарної активності, здатності до захвату мікроорганізмів фагоцитуючими клітинами, а також зменшення титру комплемента. Характер змін показників системи імунітету залежить від провідного збудника запального процесу.

Практичне значення отриманих результатів. Проведена комплексна оцінка видового та кількісного складу патогенних та умовно патогенних аеробних та анаеробних бактерій і C.albicans залежно від сезонних хроноритмів. Встановлено, що гонококи частіше є збудниками запального процесу влітку, весною та восени; золотисті стафілококи - восени і взимку; ентеробактерії (ентеропатогенні та ентеротоксигенні ешерихії та ін.) - влітку і восени; бактероїди і пептокок - весною і восени.

Препаратами вибору етіотропної терапії хронічної гонореї, ускладненої ХРС, є гентаміцин і цефазолін, в окремих випадках- цефатоксім. Для лікування ХРС, обумовленого стафілококами, восени доцільно використовувати цефазолін і гентаміцин, зимою - гентаміцин, цефазолін і цефатоксім.

При ХРС, зумовленому ешерихіями, рекомендовано проводити етіотропну терапію поліміксином, гентаміцином, фурагіном протягом всього року, а при запальному процесі, викликаному бактероїдами доцільно до етіотропної терапії включити хлорамфенікол, карбеніцилін, цефалотін, лінкоміцин і поліміксин; коли провідним збудником є пептокок - цефазолін, цефатоксім і лінкоміцин.

Протигрибковим препаратом вибору для лікування ХРС, обумовленого C. albicans, є декаметоксин, амосепт, антифунгін і нізорал.

Проведена оцінка системи імунітету у хворих на ХРС з визначенням функціонального стану, абсолютної та відносної кількості Т-, В- і О-лімфоцитів, імунорегуляторних клітин, дозволяє визначити ланки системи імунітету, що потребують імунореабілітації. Виявлене зниження абсолютних та відносних показників Т-ланки системи імунітету дозволяє рекомендувати використання імунотропних засобів центральної дії - препаратів тимуса.

Порушення функції В-лімфоцитів до секреції імуноглобулінів основних класів потребує використання препаратів, що впливають на В-ланку (мієлопіди та ін.)

Результати досліджень впроваджуються в практику роботи лікувально-профілактичних закладів м. Чернівці та використовуються в лекціях і на практичних заняттях на кафедрі акушерства і гінекології, кафедрі мікробіології та вірусології Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертант створила методологічну основу роботи, адекватну меті та завданню дисертації. Самостійно проводила бактеріологічне, мікологічне та мікроскопічне дослідження дослідного матеріалу. Провела у всіх випадках визначення та ідентифікацію аеробних та анаеробних бактерій, грибів, трихомонад.

Імуно-лабораторні дослідження (імунологічні тести І-ІІ рівнів) виконано спільно із співробітниками імунологічної лабораторії Чернівецького обласного діагностичного центру (зав. лабораторією А.А. Шварковська) і кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології. Особисто проведена статистична обробка та аналіз отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні результати та положення дисертаційної роботи були повідомлені та обговорені на конфереціях, з'їздах та симпозіумах:

- симпозіум “Синтез, експериментальне вивчення та клінічне застосування четвертинних амонієвих сполук” м. Чернівці, жовтень, 1995 р.;

- Українсько-шведський симпозіум “Актуальні питання медичної допомоги населенню” м. Чернівці - Anhelholm (Svirige) вересень, 1996 р.;

- перша науково-практична міжнародна конференція “Репродуктивне здоров'я сім'ї, проблеми та шлях їх вирішення” м.Київ, березень, 1997 p.;

- Міжнародна наукова конференція “Стратегія і тактика боротьби з інфекційними захворюваннями” м. Харків, жовтень, 1998 p.;

- щорічні наукові конференції (1996-1998) Буковинської державної медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, у тому числі у фахових журналах - 4, в матеріалах та тезах - 6 робіт.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 183 сторінках. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, харектеристики матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, розділу аналізу і узагальнення одержаних результатів, висновків, списку використаних джерел (вітчизняних і зарубіжних авторів). Робота ілюстрована 30 таблицями та 24 рисунками.

2. Зміст роботи

Матеріал та методи дослідження

Протягом 1994-1998 років було проведено вивчення видового та кількісного складу мікроорганізмів - збудників запального процесу в 1102 жінок, хворих на ХРС, віком від 19 до 35 років.

Для виділення аеробних мікроорганізмів (стафілококів, стрептококів, ентеробактерій, псевдомонад та C. albicans) стерильними пластмасовими мірними піпетками до початку антибактеріальної терапії забирали вміст цервікального каналу, вміщували його у мірний сироватково-цукровий МПБ. Бактеріологічне дослідження проводили не пізніше 2 годин з моменту забору досліджуваного матеріалу.

Виділення та ідентифікація облігатних анаеробних аспорогенних бактерій здійснювали за методом, розробленим у Харківському НДІ мікробіології та імунології ім І.І.Мечникова. Вагінальні трихомонади виявляли шляхом виготовлення мазків-відбитків слизової оболонки піхви або шийки матки.

Матеріал для дослідження на уреаплазми (U. urealiticum) забирали зішкрябуванням уретральним шпателем і вносили у пробірку з рідким живильним середовищем.

Ідентифікацію мікроорганізмів проводили загальноприйнятими методами. В окремих випадках для ідентифікації використовували систему API Staph, яку отримували з лабораторії генетики вірулентності бактерій НДІ епідеміології та мікробіології ім. М.Ф.Гамалеї РАМН (професор В.М.Бондаренко).

Антибіотикочутливість культур визначали за диско-дифузійним методом (Навашин С.М., Фомина И.П., 1982).

Ідентифікацію стрептококів проводили за біологічними властивостями: продукцією гемолізинів, здатністю до росту при температурі 10°С та 45°С, у жовчі (10% та 40%), а також за ферментацією лактози, маніту, сахарози, арабінози, інуліна, аргиніна, гліцерина, саліцина.

При виділенні гонококів керувалися методичними вказівками з лабораторної діагностики гонореї та трихомоніазу (приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 1570 от 4 декабря 1986 года “Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических отделениях, женских консультацях и урологических кабинетах поликлиник”).

Виділення та ідентифікацію псевдомонад здійснювали згідно наказу Міністерства охорони здоров'я СРСР № 535 від 22 квітня 1985 року “Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений”.

Ідентифікацію чистих культур ентеробактерій проводили за методом W. Еwing. В окремих випадках використовували системи “Ентеротест 1 і 2”, СИБ, а також АРІ-20Е. Патогенні варіанти ешерихій визначали за здатністю продукувати гемотоксини та серологічним методом (за орієнтовною та титрованою реакціями аглютинації).

Анаеробні аспорогенні бактерії вирощували у стаціонарному анаеростаті (СО2-incubator Т-125) шведської фірми “ASSAB Medicin AB”. Їх ідентифікацію здійснювали за морфологічними, тинкторіальними, культуральними, біохімічними та біологічними властивостями (Калиниченко Н.Ф., Бирюкова С.В., Исаева С.Я., 1985).

Уреаплазми визначали за допомогою спеціальних тест-систем, розроблених Харківським НДІ дерматології та венерології.

Екологічний стан мікробіоценозу цервікального вмісту оцінювали за індексом постійності (С), показниками зустрічання (Рі) та значущості (С.І. Климнюк, 1995).

Імуно-лабораторне обстеження хворих включало визначення:

1) абсолютної кількості лімфоцитів у X.109/л; 2) відносної і абсолютної кількості Т-, В- і О-лімфоцитів; 3) активних Т-лімфоцитів (Та); 4) відносної кількості Т-супресорів та Т-хелперів;

5) імуно-регуляторного індексу (ІРІ); 6) вмісту імуноглобулінів класів М, G, А у сироватці крові; 7) фагоцитарної активності (ФА) нейтрофільних гранулоцитів; 8) фагоцитарного індексу (ФІ);

9) рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК); 10) титру комплемента; 11) титру природніх антитіл.

Статистичний аналіз отриманих даних проводився за методами варіаційної статистики з визначенням середніх величин (М), середньої похибки (m) та середньоквадратичного відхилення (d) (Ашмарин И.П., Васильев Н.Н., Амбросов В.А., 1975).

Ймовірність можливої помилки кожного показника визначали за статистичним критерієм Ст'юдента (Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990).

Результати досліджень та їх обговорення

З патологічного матеріалу, взятого від 1102 жінок, хворих на ХРС виділено та ідентифіковано 3913 штамів патогенних та умовно-патогенних, а також аутохтонних мікроорганізмів.

Виділені штами мікроорганізмів належали до 25 таксономічних груп аеробних та анаеробних бактерій, дріжджоподібних грибів роду Candida, найпростіших та уреаплазм.

Найчастіше в цервікальному вмісті в період загострення виявлялися стафілококи (79,85 % хворих), ентеробактерії (64,31 %), аспорогенні анаеробні бактерії (66,43 %), уреаплазма (57,80 %). Рідше виділялись гонококи (32,12 %), C. albicans (17,42 %), T. vaginalis (14,70 %), аеробні стрептококи (13,71 %) та псевдомонади (1,45 %). У досліджуваному матеріалі знаходились асоціації патогенних та умовно патогенних, аеробних та анаеробних, грампозитивних і грамнегативних бактерій, а також дріжджоподібних грибів, вагінальних трихомонад і уреаплазм. Лише у двох жінок, хворих на ХРС, виявлена монокультура ентеропатогенних ешерихій 055:К57. У 1100 обстежених хворих на ХРС, встановлено наявність асоціацій мікроорганізмів, які складалися з 2-5 різних видів бактерій, грибів, найпростіших та уреаплазм. У більшості (82,76%) жінок у цервікальному вмісті або у вмісті заднього склепіння піхви персистувало одночасно 3 (48,0%) або 4 види (34,76%) патогенних та умовно патогенних, аеробних або анаеробних мікроорганізмів.

Велике значення може мати детальна кількісна характеристика кожного виду мікроорганізмів, що входять до асоціації. Це дає можливість визначити потенційне значення кожного асоціанта, що бере участь у формуванні запального процесу. Тому ми приділили увагу визначенню індексу постійності, показника зустрічання та індексу значущості кожного виду мікроорганізмів у розвитку запального процесу репродуктивних органів. Кількісний показник вмісту певного виду мікроорганізмів був взятий нами за основу при визначенні провідного збудника запального процесу репродуктивних органів. Збудниками запального процесу вважалися ті мікроорганізми, вміст яких у матеріалі перевищував 5,0 lg КУО на 1 мл. Асоціанти, які виявлені в меншій концентрації не вважалися провідними збудниками, вони тільки могли підсилювати важкість перебігу хвороби.

Ретельний аналіз видового та популяційного рівня мікроорганізмів, що персистують у цервікальному вмісті жінок, хворих на ХРС в період загострення, показав, що основними мікроорганізмами, які мають провідне значення в етіології запального процесу є патогенні та умовно патогенні мікроорганізми, що належать до різних таксономічних груп (таблиця 1).

Основним збудником запального процесу у жінок, хворих на ХРС, є гонокок. Друге місце посідають ентеробактерії: ешерихії, в тому числі ентеропатогенні та ентеротоксигенні штами, клебсієли. Третє місце займають стафілококи.

Анаеробні аспорогонні бактерії (бактероїди і пептокок) основними збудниками були у 144 жінок, хворих на ХРС, і посідали за етіологічним значенням четверте місце.

Серед ентеробактерій провідне значення у формуванні запального процесу репродуктивних органів мають ешерихії (29,95%).

Провідними збудниками серед штамів анаеробних аспорогенних бактерій були B. fragilis (8,08%), P. niger (3,36%) і B. melaninogenicus (1,63% хворих).

Асоціантами перерахованих вище мікроорганізмів є патогенні та умовно патогенні стафілококи (S. aureus, S. epidermidis, S.saprophyticum), стрептококи (S. pyogenes, S. faecalis), ентеробактерії (E. coli, E. aerogenes, E. tarda, P. vulgaris, K. pneumoniae), псевдомонади (P. aeruginosa), анаеробні аспорогенні бактерії (B. fragilis, B. melaninogenicus, B. assacharalytica, B. urealyticus, P. niger, P. productus, P. anaerobius), C. albicans, T. vaginalis та U. urealyticum.

Рівень виділення як провідних збудників, так і їх асоціантів залежав від сезонних хроноритмів. Гонококи частіше виявлялися влітку, весною та восени, а стафілококи - восени і зимою.

Ентеробактерії частіше висівалися влітку і восени, значно рідше - зимою та ранньою весною (березень місяць). Для анаеробних аспорогенних бактерій характерним є висівання їх весною та восени.

C. albicans частіше і в більших кількостях виявлялися весною, уреаплазми - весною та восени. Вагінальні трихомонади знаходили у цервікальному вмісті протягом всіх періодів року з однаковою частотою.

Проведені дослідження антибіотикочутливості гонокока до 25 сучасних антибіотиків показали, що препаратами вибору для етіотропної терапії хронічної гонореї, ускладненої ХРС, є гентаміцин (88,42% чутливих штамів) і цефазолін (62,43%). У зимовий період найефективнішими препаратами по відношенню до гонокока були гентаміцин (79,52%) і цефатоксім (75,90%). Весною доцільно призначати гентаміцин (95,65% чутливих штамів), цефазолін (76,09%), цефалотін (63,77%) і канаміцин (55,80%). Гентаміцин (96,15%), цефазолін (94,23 %), цефалотін (65,38%) є препаратами вибору лікування хронічної гонореї, ускладненої ХРС, у літній період року. В осінній період антимікробними препаратами, що проявляють високу активність відносно гонококів є гентаміцин (80,25%), а в окремих випадках - цефазолін (51,85%).

Зимою найактивнішим до стафілококів є цефазолін (98,05%), гентаміцин (91,80%), а також цефатоксім (64,06%). У весняний період - гентаміцин (96,12%), цефазолін (85,76%), влітку - гентаміцин, цефазолін і цефалотин.

Активними відносно до стафілококів, що викликають запальний процес репродуктивних органів і персистують у цервікальному вмісті восени є цефазолін (96,88%) і гентаміцин (95,98%). Майже удвічі поступається своєю активністю цефалотін.

Ентеропатогенні, ентеротоксигенні та алохтонні штами ешерихій в сучасних умовах мають високий ступінь резистентності до більшості антибіотиків. Найактивнішими за сучасних клінічних умов був поліміксин (76,37%), гентаміцин (55,79%), фурагін (50,30%) і канаміцин (46,49%). У зимовий період ешерихії були чутливі до поліміксину (79,77%), гентаміцину (63,58%) і фурагіну (50,29%).

Антимікробними препаратами вибору для терапії ешерихіозної інфекції весною були поліміксин, канаміцин, фурагін. У літню пору року - поліміксин, цефалексин, восени - поліміксин, гентаміцин, фурагін.

Анаеробні аспорогенні мікроорганізми за чутливістю до антибіотиків відрізнялись від аеробних бактерій. Із виділених 276 штамів бактероїдів (B. fragilis, B. melaninogenicus) тільки 64,49% - 86,96% були чутливі відносно хлорамфеніколу, карбеніциліну, цефалотіну, лінкоміцину, поліміксину і фурагіну. Більше половини виділених штамів бактероїдів були стійкими до ампіциліну (73,19%), бензилпеніциліну (88,77%), доксицикліну (54,35%), еритроміцину (75,36%), оксациліну (88,04%), рифампіцину (81,52%), тетрацикліну (59,06%) і цефобіду (55,43%).

Виділений 151 штам анаеробних аспорогенних коків (P. niger) виявився чутливим до цефазоліну (60,26%), цефатоксіму (58,28%), цефалексину і лінкоміцину (57,62%), цефалотіну (54,97%) і карбеніциліну (53,64%) та стійким до гентаміцину, канаміцину, поліміксину, ристоміцину, метацикліну, оксациліну, олеандоміцину і стрептоміцину.

Виділені 192 штами C. albicans були чутливими до декаметоксину (фунгістатична концентрація від 0,97 до 15,6 мкг/мл, фунгіцидна - від 1,95 до 250 мкг/мл). Амосепт, антифунгін і нізорал інгібували ріст та розмноження C. albicans в концентраціях від 1,95 до 125 мкг/мл. Фунгіцидна активність цих препаратів проявлялася в дозах від 3,9 до 500 мкг/мл. Незначна чутливість клінічних штамів C. albicans встановлена до ністатину, етонію, тіонію і декаміну.

За допомогою стандартних імунологічних тестів обстежено 129 жінок, хворих на ХРС та 17 здорових донорів-жінок. Вік жінок основної та контрольної груп був однаковий - від 19 до 29 років.

Особливий інтерес становили дані вивчення Т-ланцюга системи імунітету, в тому числі імунорегуляторних клітин. У хворих формується вторинна імунна недостатність за рахунок зниження абсолютної та відносної кількості Т-лімфоцитів, а також відносної кількості Т-хелперів, Т-супресорів і імунорегуляторного індекса (1,89±0,07 проти 2,09±0,041 в контролі).

Разом з тим, спостерігається порушення В-ланцюга системи імунітету. У жінок, хворих на ХРС, встановлено значне збільшення абсолютної (0,580±0,016.109/л проти 0,331±0,004.109/л в контролі) та відносної (25,20±1,13% проти 14,71±0,22% в контролі) кількості В-лімфоцитів. Зростання абсолютної та відносної кількості В-лімфоцитів - продуцентів імуноглобулінів не сприяє підвищенню концентрації Ig M, Ig G, а тільки селективно збільшується концентрація сироваткового імуноглобуліна А (4,02±0,11 г/л проти 2,12±0,13 г/л у контролі). Все це засвідчує, що в процесі загострення ХРС порушуються не тільки клітинні, а також і гуморальні механізми системи імунітету, які обумовлені зниженням імуноглобулінсекреторної функції В-лімфоцитів. Для підтвердження цього нами проведений аналіз функціональної здатності В-лімфоцитів шляхом встановлення індексних показників, що характеризують відношення концентрації імуноглобулінів окремих класів до абсолютної кількості В-клітин у периферичній крові. Ці показники наочно свідчать про значне зниження здатності В-лімфоцитів до синтезу Ig M, Ig G та підвищення секреції Ig A В-клітинами у хворих на ХРС.

Колонізація слизових оболонок репродуктивних органів у хворих асоціаціями патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів сприяє, на нашу думку, проникненню мікробних антигенів в кров, де вони взаємодіють із специфічними імуноглобулінами і утворюють ЦІК у підвищених концентраціях (148,68±1,39 у.о. проти 89,24±0,71 у.о. в контролі).

У жінок, хворих на ХРС, спостерігаються також зміни і в системі О-лімфоцитів. При цьому встановлене значне збільшення відносної (31,90±1,37% проти 19,71±0,24% в контролі) та абсолютної (0,734±0,013.109/л проти 0,443±0,003.109/л в контролі) кількості О-лімфоцитів.

Перебіг та загострення ХРС, зумовленого патогенними та умовно патогенними мікроорганізмами супроводжується функціональною дестабілізацією механізмів неспецифічного протиінфекційного захисту. У першу чергу це стосується фагоцитарної активності поліморфоядерних лейкоцитів (ПМЯЛ). ФА фагоцитуючих клітин периферичної крові у хворих на ХРС знижена до 69,05±3,17% проти 83,24±0,62% в контролі, понижена і захоплююча здатність (ФІ 4,41±0,27 проти 7,00±0,15 в контролі). Одночасно розвивається недостатність системи комплемента (титр 0,058±0,003 мл проти 0,031±0,001 мл в контролі).

Таким чином, у жінок, хворих на ХРС, формується комбінована імунна недостатність, яка пов'язана з дефіцитом клітинного і гуморального ланцюгів системи імунітету, а також недостатністю системи комплемента і фагоцитоза.

Антигени кожного виду мікроорганізму відносно організму людини і його імунної системи мають свій рівень чужерідності, антигенності, імуногенності тощо. Тому імунна відповідь організму людини на кожен вид мікроорганізму може відрізнятись окремими показниками, що можна використати не тільки в діагностиці запального процесу, а також для розробки терапевтичної тактики з використанням імунотропних препаратів.

Характерною особливістю перебігу та загострення ХРС гонококової етіології було виражене зменшення в периферичній крові абсолютної (1,72±0,023х109/л проти 2,25±0,07х109/л в контролі) кількості лімфоцитів.Це зменшення обумовлене значним зниженням абсолютної (0,656±0,017х109/л проти 1,467±0,02х109/л в контролі) та відносної (38,14±1,26% проти 65,20±0,48% в контролі) кількості Т-лімфоцитів, не зважаючи на достовірне збільшення відносної та абсолютної кількості В- та О-лімфоцитів. При цьому мало місце зниження відносної кількості Т-хелперів і Т-супресорів, а також ІРІ (1,87±0,013 проти 2,09±0,041 в контролі).

Аналіз імунного статусу у хворих на ХРС, зумовлений

S. aureus, також показав значне зниження абсолютної (1,68±0,04.109/л проти 2,25±0,07.109/л в контролі) кількості лімфоцитів, за рахунок зменшення абсолютної (0,622±0,018.109/л проти 1,467±0,02.109/л в контролі) кількості Т-лімфоцитів, незважаючи на збільшення абсолютної (0,700±0,015.109/л проти 0,443±0,003.109/л в контролі) кількості О-лімфоцитів. Характерним при цьому є відповідність абсолютної кількості В-лімфоцитів контрольній групі. Особливістю стафілококової інфекції репродуктивних органів є критичне зниження титру комплементу втричі порівняно з контролем.

Перебіг та загострення ХРС, викликаного ентеробактеріями, що персистують у цервікальному вмісті також супроводжуються значними змінами системи імунітету. Спостерігалось збільшення абсолютної (3,02±0,03.109/л проти 2,25±0,07.109/л у контролі) кількості лімфоцитів, зумовлене різким зростанням абсолютної (0,824±0,024.109/л проти 0,331±0,004.109/л) кількості В-лімфоцитів, а також О-лімфоцитів (0,728±0,021.109/л проти 0,443±0,003.109/л).

При ешерихіозній інфекції абсолютна кількість Т-лімфоцитів у периферичній крові відповідає такому показнику здорових жінок (1,470±0,029.109/л і 1,467±0,02.109/л відповідно), але відбувається зменшення відносної (31,67±0,98% проти 43,35±0,57%) кількості Т-хелперів та Т-супресорів (12,33±2,24% проти 20,76±0,32%). При цьому ІРІ зміщується вправо, що може свідчити про можливість тенденції до розвитку алергічного або аутоімунного процесу.

Виражене збільшення абсолютної та відносної кількості В-лімфоцитів при цьому виді патології не сприяє підвищенню концентрації імуноглобулінів класу Ig M, а тільки значно збільшується концентрація (4,40±0,03 г/л проти 2,12±0,13 г/л) сироваткового імуноглобуліну А. Разом з тим, імуноглобулінсекретуюча здатність В-лімфоцитів значно знижена відносно до продукції імуноглобулінів основних класів (Ig M, Ig G і Ig A). Індекси відношень концентрації імунних глобулінів класів Ig M, Ig G і Ig A до В-клітин (абсолютної кількості) становлять 1,77±0,07, 19,42±0,26 і 5,34±0,12 відповідно до контрольних показників - 4,02±0,01, 49,03±0,21 і 6,40±0,03.

Характерною особливістю ешерихіозної інфекції репродуктивних органів є підвищення концентрації природних антитіл (9,22±0,91 проти 5,27±0,07 в контролі).

Обмеженість літературних даних про роль бактероїдів у запальному процесі репродуктивних органів, а також про вплив аспорогенних анаеробних бактерій на фактори і механізми неспецифічного та специфічного імунного протиінфекційного захисту організму людини, гальмує ефективну розробку етіотропної та патогенетичної терапії антимікробними та імунотропними препаратами.

Вивчення показників системи імунітету у 27 жінок, хворих на ХРС, обумовлений бактероїдами показало, що спостерігається збільшення абсолютної кількості лімфоцитів у периферичній крові за рахунок зростання такого показника як у В- так і О-клітин. Відносна (47,77±1,49% проти 65,20±0,48%) кількість Т-лімфоцитів значно (P<0,001) зменшена, а відносна кількість В-лімфоцитів (28,29±0,72% проти 14,71±0,22%) та О-лімфоцитів (24,00±0,47% проти 19,71±0,24%) збільшена. Відносна кількість Т-активних лімфоцитів у периферичній крові у хворих на ХРС, зумовлений бактероїдами, відповідає такому показнику у практично здорових жінок (P>0,05), але абсолютна кількість Т-активних лімфоцитів у хворих зменшена (P<0,05).

Зростання абсолютної та відносної кількості В-лімфоцитів у хворих на ХРС, обумовлений бактероїдами, не сприяє підвищенню концентрації імуноглобулінів основних класів. Так, концентрація сироваткового Ig M зменшується, Ig G - відповідає контрольному показнику. Лише концентрація сироваткового Ig A - збільшена (P<0,001), але здатність В-лімфоцитів до секреції імуноглобулінів основних класів значно знижена.

На фоні змін специфічного імунного протиінфекційного захисту у хворих на ХРС, обумовленого бактероїдами, відбувається зниження ФА (70,86±0,78% проти 83,24±0,62%), ФІ (4,45±0,07 проти 7,00±0,15), а також титру комплемента (0,04±0,002 мл проти 0,031±0,001 мл).

Таким чином, у хворих на ХРС бактероїдної етіології, також формується вторинний імунодефіцитний стан з порушенням не тільки клітинних, але і гуморальних механізмів імунної відповіді.

Одержані результати вивчення показників системи імунітету у жінок, хворих на ХРС, обумовлений різними збудниками, показують, що зміни деяких показників системи імунітету є загальними, вони не залежать від виду мікроба-збудника.Однак, деякі з них (абсолютна кількість лімфоцитів, Т-лімфоцитів і їх субпопуляції, секреторної здатності В-лімфоцитів, системи комплемента) залежать від провідного збудника запального процесу.

Висновки

1. При ХРС з вмісту цервікального каналу виділяються асоціації патогенних та умовно патогенних аеробних та анаеробниих бактерій, уреаплазм, дріджоподібних грибів роду Candida, вагінальних трихомонад. Переважають чотирьохкомпонентні (48,0%) та трьохкомпонентні (34,75%) асоціації.

2. Провідними збудниками запального процесу є гонококи (32,12%), ешерихії (29,95%), золотистий стафілокок (22,96%), бактероїди (9,71%), пептокок (3,36%), піогенний стрептокок (0,27%) i K. pneumoniae (0,09%).

3. Частота виділення провідних збудників із цервікального вмісту підпорядкована сезонним хроноритмам. Весною і восени переважно виділяються ешерихії, бактероїди, пептокок і пептострептококи, літом - гонококи, стафілококи.

4. Виділені штами аеробних і анаеробних, грампозитивних і грамнегативних бактерій мають високий ступінь полірезистентності до більшості антибіотиків. Більшість штамів гонокока чутлива тільки по відношенню до гентаміцину (88,42%) і цефазоліну (62,43%); стафілокока - до гентаміцину (94,77%) і цефазоліну (92,95%); ешерихій - до поліміксіну (76,37%); бактероїдів - до карбеніциліну (76,45%), хлорамфеніколу (86,96%), цефазоліну (85,87%), цефатоксіму (82,25%) і цефалотіну (75,00%); пептокока - до цефазоліну (60,23%) і цефатоксіму (58,29%). Активність антибактеріальних препаратів до кожного виду мікроорганізму залежить від сезонних хроноритмів.

5. У жінок, хворих на ХРС, формується вторинна імунна недостатність, обумовлена зниженням у периферичній крові відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів та імунорегуляторних клітин, ІРІ, а також секреторної функції В-лімфоцитів щодо продукції Ig M i Ig G. Спостерігається зниження функціональної активності системи неспецифічної резистентності хворих.

6. Стан системи імунітету у хворих на ХРС, до деякої міри залежить від виду провідного збудника. У хворих на ХРС, гонококової та стафілококової етіології, вторинна імунна недостатність обумовлена зниженням в периферичній крові абсолютної кількості лімфоцитів, абсолютної та відносної кількості Т-лімфоцитів і Т-активних лімфоцитів, ефекторного індексу Т-лімфоцитів, імунорегуляторних Т-лімфоцитів, секреторноі функції Ig M i Ig G, фагоцитарної активності фагоцитуючих клітин і титру системи комплемента.

7. У пацієнтів з ХРС, обумовленим персистенцією ешеріхій та бактероідів, також формується вторинна імунна недостатність, відмінна від попередньої групи. У периферійній крові формується лімфоцитоз за рахунок збільшення абсолютної та відносної кількості В- і 0- лімфоцитів, підвищення концентрації Ig A. При цьому абсолютна та відносна кількість Т-лімфоцитів не змінюється, спостерігається зниження секреторної активності В-лімфоцитів відносно до імуноглобулінів основних класів, фагоцитарної активності фагоцитуючих клітин, активності системи комплементу та порушення імунорегуляторної функції Т-лімфоцитів.

Практичні рекомендації

1. Провідними збудниками хронічного рецидивуючго сальпінгоофориту у Чернівецькому регіоні є гонококи (32,12%), ентеропатогенні, ентеротоксигенні і алохтонні ешерихії (29,95%), золотисті стафілококи (22,96%), бактероїди (9,71%), пептокок (3,36%), C. albicans (1,54%), піогенні стрептоки (0,27%), які знаходяться в асоціаціях з іншими умовно патогенними бактеріями, уреаплазмами, грибами і трихомонадами. Частота висівання збудників підпорядкована сезонним хроноритмам.

2. Для етіотропного лікування рекомендовано використовувати препарат із групи цефалоспоринів - цефазолін, цефатоксім, цефалотін до яких чутливі більшість збудників.

3. З метою підвищення ефективності етіотропної та патогенетичної терапії ХРС рекомендується призначення за попереднім тестуванням та прогнозуванням ефекту імунотропних препаратів центральної регуляції системи імунітету (тимозинів, тимоптіну, Т-активіну, тімоліну, спленіну та ін.), а також препаратів для корекції комбінованої недостатності (інтерлейкіни, інтерферони та ін.), недостатності фагоцитозу (вітаміни, зимозан, продігізан та ін.), та системи комплемента (переливання свіжої нативної плазми крові, пірогенал та ін.).

Список робіт, що опубліковані за темою дисертації

1. Сідей Л.В. Чутливість до антибактеріальних препаратів збудників запального процесу у жінок, хворих на хронічний рецидивуючий сальпінгоофорит //Буковинський медичний вісник. - 1998. - Том 2, № 3-4. - С.142-145.

2. Сідей Л.В., Сидорчук І.Й. Candida albicans - опортуністична інфекція при хронічних захворюваннях репродуктивних органів у жінок// Інфекційні хвороби. - 1997. - № 4. - С.45-46.

3. Сидорчук І.Й., Сідей Л.В. Імунний статус організму жінок, хворих на хронічний рецидивуючий сальпінгоофорит, обумовлений гонококом //Буковинський медичний вісник. - 1998. - Том 2, № 3_4. - С.53-56.

4. Сідей Л.В., Сидорчук І.Й. Значення аспорогенної анаеробної мікрофлори в загостренні хронічного сальпінгоофориту та її сезонні хроноритми //Хист. - 1997. - №1. - С.185-189.

5. Тимощук Л.В. Мікрофлора виділень шийки матки при запальних процесах яєчника у жінок дітородного віку і її чутливість до етонію //Матеріали симпозіуму "Синтез, експериментальне вивчення та клінічне застосування четвертинних амонієвих сполук. - Чернівці, 1995. - С.75.

6. Тимощук Л.В. Роль стафілококів в етіології запальних процесів яєчників //Матеріали Українсько-Шведського симпозіуму "Актуальні питання медичної допомоги населенню. - Чернівці, 1996. - С.72-74.

7. Тимощук Л.В., Михасько Т.Ф. Значення неклостридіальної анаєробної мікрофлори в етіологічній структурі хронічного рецидивуючого запалення яєчників //Матеріали Українсько-Шведського симпозіуму "Актуальні питання медичної допомоги населенню. - Чернівці, 1996. - С.74-75.

8. Тимощук Л.В., Сидорчук Р.І., Сидорчук Л.П., Сидорчук І.Й. Етіологія хронічних запалень яєчників у жінок репродуктивного віку //Матеріали Українсько-Шведського симпозіуму "Актуальні питання медичної допомоги населенню. - Чернівці, 1996. - С.180-181.

9. Сідей Л.В., Сидорчук І.Й. Хронічний рецидивуючий сальпінгоофорит - головна причина неплідності у шлюбі //Матеріали першої науково-практичної міжнародної конференції на тему "Репродуктавне здоров'я сім'ї, проблеми та шляхи їх вирішення". - Київ, 1997. - С.19.

10. Сідей Л.В., Сидорчук І.Й. Показники імунітету у хворих на хронічний сальпінгіт і оофорит, обумовлений гонококом //Матеріали Республіканської науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю Хмельницької обласної клінічної лікарні. - Хмельницький, 1998. - С.175-176.

Анотація

Сідей Л.В. Мікробіологічні та імунологічні аспекти хронічного рецидивуючого сальпінгоофориту. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 03.00.07 - мікробіологія. - Харківський науково-дослідний інститут мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова МОЗ України. Харків, 1999.

Вивчений видовий та кількісний склад аеробних і анаеробних аутохтонних і алохтонних мікроорганізмів вмісту цервікального каналу у 1102 жінок, хворих на хронічний рецидивуючий сальпінгоофорит в період загострення. Провідними збудниками запального процесу є гонокок (32,12%), ентеропатогенні ешерихії (29,95%), золотистий стафілокок (22,98%), бактероїди (9,71%), пептокок (3,36%), C. Albicans (1,54%) та інші мікрооганізми (0,36%). Виділення збудників і їх чутливість до антибіотиків підпорядковані сезонним хроноритмам.

У пацієнтів формується вторинна імунна недостатність за рахунок зниження абсолютної та відносної кількості Т-лімфоцитів, в тому числі імунорегуляторних Т-лімфоцитів, ІРІ, секреторної функції В-лімфоцитів щодо продукції Ig M і Ig G, фагоцитарної активності і титру комплемента. Ступінь змін показників системи імунітету залежить від природи провідного збудника, що персистує в цервікальному вмісті.

Ключові слова: хронічний сальпінгоофорит, мікрофлора, антибіотикочутливість, імунопатогенез.

Аннотация

Сидей Л.В. Микробиологические и иммунологические аспекты хронического рецидивирующего сальпингоофорита. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 03.00.07 - микробиология. Харьковський научно-исследовательский институт микробиологии и иммунологии им. И.И. Мечникова, МОЗ Украины. Харьков, 1999.

Проведено комплексное микробиологическое обследование 1102 женщин в возрасте от 19 до 35 лет, больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом в период обострения. Изучение микрофлоры содержимого цервикального канала проводили путем посева на серию питательных сред для культивирования аеробных и анаеробных микроорганизмов. Выделенные культуры идентифицированы по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим и антигенным свойствам. Чувствительность выделенных культур к антибактериальным препаратам определяли диско-диффузионным методом.

С патологического материала выделено и идентифицировано 3913 штамов патогенных, условно патогенных, а также аутохтонных микроорганизмов. Выделенные микроорганизмы принадлежали к 25 таксономическим группам аеробных и анаеробных бактерий, дрожжеподобных грибов рода Candida, простейшим и уреаплазмам. Наиболее часто в цервикальном содержимом в период обострения высевались стафилококки, ентеробактерии, аспорогенные анаеробные бактерии, уреаплазма. В исследуемом материале находились ассоциации патогенных и условно патогенных микроорганизмов, состоящие из 2-5 видов бактерий, грибов, простейших и уреаплазм. Преобладали четырех компонентные и трехкомпонентные ассоциации.

По популяционному уровню каждого вида микроорганизма определяли ведущего возбудителя. Им являлся гонококк (32,12%), ешерихии (29,95%), золотистый стафилококк (22,96%), бактероиды (9,71%), пептококк (3,36%), пиогенный стрептококк (0,27%).

Частота выделения ведущих возбудителей зависела от сезонных хроноритмов. Осенью и весной преимущественно выделялись ешерихии, бактероиды, пептококк и пептострептококки. Летом - гонококки и стафилококки. Чувствительность выделенных возбудителей к антибактериальным и химиотерапевтическим препаратам зависела от сезонных хроноритмов. У пациентов формируется вторичная иммунная недостаточность за счет снижения абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, в том числе иммунорегуляторных Т-лимфоцитов, ИРИ, секреторной функции В-лимфоцитов к продукции Ig M и Ig G, фагоцитарной активности, титра комплемента. Степень изменений показателей системы иммунитета зависит от ведущего возбудителя, персистирующего в цервикальном канале.

У больных ХРС, обусловленным персистенцией ешерихий и бактероидов, также формируется вторичная иммунная недостаточность. Наблюдалось увеличение абсолютного и относительного количества В- и 0- лимфоцитов, повышение концентрации Ig А. При этом, абсолютное и относительное количество Т- лимфоцитов не менялось. Кроме того наблюдалось снижение секреторной активности В- лимфоцитов, фагоцитарной активности, активности системы комплемента и нарушение иммуннорегуляторной функции Т- лимфоцитов.

Проведенная оценка состояния иммунной системы у больных ХРС, позволит определить звенья системы иммунитета, требующие иммуннореабилитации.

Ключевые слова: хронический сальпингоофорит, микрофлора, антибиотикочувствительность, иммунопатогенез.

Summary

Sidei L.V. Microbiologic and Immunologic Аspects of Chronic Relapsing Salpingooophoritis. - Manuscript.

Dissertation for an academic degree of a Candidate of medical Science in speciality 03.00.07 - Microbiology. Kharkiv Research Institute of Microbiology and Immunology named after I.I. Mechnikov. Ministry of Public Health of Ukraine, Kharkiv, 1999.

They have investigated the species - specific and quantitative composition of aerobic and anaerobic, autochthonous and allochthonous microorganisms, of the contents of the cervical channel in 1102 women, afflicted with chronic relapsing salpingo-oophoritis during the period of exacerbaion. The chief pathogens of the inflammatory process are gonococcus (32,12%), enteropathogenic escherichia (29,95%), staphylococcus aureus (22,98%), bacteroids (9,71%), peptococcus (3,36%), C. albicans (1,54%) and ather microorganisms (0,36%). Isolation of pathogens and their sensitivity to antibiotics depend on seasonal chronorhythmus.

The patients develop secondary immune insufficiency at the expense of a decrease of the absolute and relative number of T-lymphocytes, including immunoregulatory T- lymphocytes, I.R.I., the secretory function of B- lymphocytes as to the production of Ig M and G, the phagocytic activity and the complement titer. The degree of indices changes of the immune system depends on the nature of the chief pathogen which persists in the cervical contens.

Key words: chronic salpingooophoritis, microflora, antibioticosensitivity, immunopathogenesis.

Размещено на Allbest.ru