Особливості клінічного перебігу та комплексне лікування хронічного запалення верхньощелепних пазух у хворих до та після аварії на Чорнобильській атомній електростанції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров`я України

Київський науково-дослідний інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка

УДК 616.216.1-002-08

Особливості клінічного перебігу та комплексне лікування хронічного запалення верхньощелепних пазух у хворих до та після аварії на Чорнобильській атомній електростанції

14.01.19.-оториноларингологія

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Шкоба Ярослав Васильович

Київ 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України (м. Київ).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри оториноларингології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика Богдан Григорович Іськів.

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри оториноларингології Української медичної стоматологічної академії Сергій Борисович Безшапочний. клінічний захворюваність хронічний імунологічний

Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри оториноларингології Луганського медичного університету Валентин Романович Деменков.

Провідна установа: Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, МОЗ України, кафедра оториноларингології, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться "20" жовтня 1999 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Київському науково-дослідному інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка (м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту.

Автореферат розіслано "14" вересня 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук А.І. Розкладка

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми

Хронічні синуїти є поширеною патологією у структурі госпіталізованої захворюваності. За даними деяких авторів до 5% населення хворіє цією патологією (Кузнецов В.С. и соавт.,1982; Тарасов Д.И., 1991). В США 14% населення хворіє синуситом (Kaliner Michael A., et al. 1997).

В дослідженнях, особливо, що стосується хворих, які постраждали від наслідків аварії на ЧАЕС, підкреслюється, що в них спостерігається ряд інших захворювань, які в поєднанні з хронічним запаленням верхньощелепних пазух ще більше погіршують стан хворого (Волков О.Р. і співавтори, 1992, Голобородько О.П. і співавтори, 1993). Тому лікування постраждалих в після аварійний період, з різною патологією у поєднанні з запаленням приносових пазух, вимагає комплексного підходу з врахуванням стану імунітету (Заболотный Д.И., 1989, Поваров Ю.В. 1994, Тімен Г.Э. і співав., 1998). Це зумовлює потребу поглибленого вивчення частоти різних форм захворювання, особливостей перебігу, зокрема ускладнених орбітальною та внутрішньочерепною патологією (Гофман В.Р., і співав., 1995, Окунь О.С., 1997, Розкладка І.А., 1997, Ященко М.І., 1998, Moloney J.R., et al., 1987).

Консервативне лікуванні хворих з гострими та хронічними запальними процесами приносових пазух дозволяє досягнути певного успіху (Безшапочний С.Б. и соавт. 1987, Гладуш Ю.И., 1989, 1995, Duncavage J.A., et al., 1986, 1988, Antila I.,et al., 1989, Malow J.B.,et al.,1989). Однак необхідні пошуки нових методів лікування, які дають можливість впливати на загальну реактивність організму, з метою попередження рецидивів, досягнення стабільної ремісії. Оскільки бар'єрна функція слизових оболонок верхніх дихальних шляхів пов'язана з імунологічними механізмами, їх вивчення стало одним з провідних напрямків сучасної ринології (Заболотный Д.И. 1989, Sethi D.S.,et al.,1995, Lund V. J. 1996).

В зв'язку з вищесказаним, було проведено вивчення особливостей перебігу хронічних запальних процесів приносових пазух до, та після аварії на Чорнобильській атомній електростанції, обґрунтування комплексного консервативного лікування з використанням дренування пазух з наступним введенням медикаментів, і використанням фізичних факторів, зокрема одномоментного фонофорезу лікарських засобів в порожнину пазух та носа, а також застосування лінійно-поляризованого некогерентного світла з довжиною хвилі 400-2000 нм. для підвищення загальної резистентності організму.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана за планом науково-дослідних робіт кафедри оториноларингології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика на тему: "Розробка нових та вдосконалення існуючих методів лікування хворих на середній отит і деякі хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів. № державної реєстрації 0196I010579.

Мета роботи

Виявлення особливостей перебігу хронічних верхньощелепних синуситів в до та в після аварійний періоди та підвищення ефективності лікування хворих на хронічні верхньощелепні синусити.

Завдання дослідження:

Виявлення клінічних особливостей перебігу захворюваності на хронічне запалення верхньощелепних пазух у період до та після аваріі на ЧАЕС.

Проведення дослідження стану загальної імунологічної реактивності у пацієнтів з хронічним верхньощелепним сину ситом до та після аварії на ЧАЕС.

Оцінити можливості МРТ в діагностиці хронічних верхньощелепних синуситів.

Оцінити значення дренажного методу в комплексі заходів при лікуванні різних форм хронічного верхньощелепного синуситу.

Вивчити ефективність деяких нових методик застосування фізичних факторів в комплексному лікуванні хронічних верхньощелепних синуситів.

Оцінити вплив дії лінійно поляризованого некогерентного світла на ефективність лікування хронічних верхньощелепних синуситів.

Наукова новизна

Встановлена частота хронічного верхньощелепного синуситу за механізмом виникнення: риногенний-55% в 81-85 та 58% 91-95рр, одонтогенний-22% в 1981-1985рр. та 23% у 1991-1995рр. змішаний-23% в 1981-1985рр. та 19% у 1991-1995рр.; за клінічним перебігом: легка форма-у 39,6% в 1981-1985рр. та 35,2% у 1991-1995 рр., середньої важкості-59,5% в 1981-1985рр., та 60,9% у 1991-1995рр., тяжкі ускладнення-0,91% в1981-1985рр., та 3,19% у 1991-1995 роках.

Приведена характеристика стану Т- і В-систем імунітету у хворих на хронічний верхньощелепний синусит до та після аварії на чаес.

Вивчена ефективність комплексного методу лікування, основним компонентом якого є дренування верхньощелепних пазух і застосу вання етіотропних та патогенетичних засобів методом 2-3 разового зрошення, введення їх шляхом фонофорезу, застосування лінійно поляризованого некогерентного світла.

Проаналізовано вплив лінійно-поляризованого некогерентного світла на ефективність лікування деяких форм хронічних верхньощелепних синуситів.

Практичне значення одержаних результатів

Конкретизація частоти захворюваності на хронічні верхньощелеп ні синусити за клінічними, патанатомічними ознаками дозволяє проводити диференційоване і комплексне лікування, підвищити його ефективність.

На великому клінічному матеріалі доведена доцільність дренування верхньощелепних пазух при лікуванні ексудативних та змішаних форм верхньощелепних синуситів.

Застосування доступних методик фонофорезу кортикостероїди ми препаратами сприяє відновленню дихальної функції носа, розширенню вивідних отворів верхньощелепних пазух, ліквідує набряк, поліпозні зміни слизових оболонок носа та синусів.

Дренування, використання поєднаної методики введення ліків в пазуху і порожнину носа при фонофорезі та застосування лінійно-поляризованого світла лампи "Біоптрон-2", дає змогу на 2-3 дні скоротити період та досягти кращої ефективності лікування ексудативних форм хронічного синуситу.

Впровадження в практику

Запропонована методика діагностики та комплексне лікування запальних процесів приносових пазух носа з застосуванням апарату "Bioptrоn", впроваджені в ЛОР відділенні Київської обласної клінічної лікарні, Фастівській та Васильківській центральних районних лікарнях.

Особистий внесок здобувача полягає в самостійному визначенні мети та завдання дослідження, проведенні збору матеріалів та аналізу отриманих клінічних та лабораторних даних. Вибір методик, організація наукових досліджень проведені під керівництвом доктора медичних наук, професора Б.Г. Іськіва. дослідження стану загальної імунологічної реактивності виконано під керівництвом провідного науковця НДІ гематології та переливання крові МОЗ України, доктора медичних наук А.С. Тимченко.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на засіданні кафедри оториноларингології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. Шупика (1996, 1998рр.); науково-практичній конференції “Світ звуків” - досягнення мікрохірургії в практику оторино ларингологів України”, присвяченої 75-річчю кафедри оториноларингології КМАПО (Київ, 9-11 вересня 1997 р.); VII-конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород,1998р), на засіданні Київсько го обласного та міського товариства оториноларингологів (1998 р).

Публікації

На підставі результатів дисертаційної роботи опубліковано 4 самостійні роботи: три в профільних журналах та одна в матеріалах конференції.

Структура та об'єм дисертації

Дисертація складається з вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Робота викладена на 145 сторінках машинописного тексту ілюстрована 26 таблицями та 8 рисунками. Покажчик літератури містить 363 джерела, з них 244 вітчизняних та країн СНД, і 119 зарубіжних авторів.

Зміст роботи

Матеріали і методи

Для вирішення поставлених завдань застосовано статистичні, клінічні, рентгенологічні, бактеріологічні, імунологічні методи дослідження. Вивчено та проаналізовано 1316 історій хвороби хворих з запальними процесами приносових пазух за 1981-1985, та 1497 за 1991-1995роки за даними ЛОР-клініки Київської обласної клінічної лікарні. Обстеження включало в себе збір анамнестичних даних, загальноклінічне дослідження, в тому числі аналізи крові, сечі, дані об'єктивного огляду ЛОР-органів, діагностичні пункції верхньощелепних пазух з наступним мікробіологічним дослідженням вмісту приносових пазух. П'ятирічний період після аварії взято не в перші п'ять років, а в наступні, коли наслідки аварії проявили себе виразніше. Статистичні методи наукового аналізу включали вивчення захворюваності за віком, статтю, стороною пораження, анамнестичними критеріями, даними об'єктивного огляду ЛОР-органів.

Мікробіологічне дослідження ексудату приносових пазух проводили в бактеріологічній лабораторії не пізніше 1-3 годин з моменту взяття ексудату. Чутливість виділених мікроорганізмів визначали за методикою стандартних паперових дисків, просочених розчином антибіотику, відповідно до інструкції МОЗ УРСР від 22.10.1984 року.

Рентгенівське обстеження приносових пазух проводилось в потилочно-лобній та потилично-підборідковій проекціях. Контрастування пазухи проводили розчином йодліполу. МРТ-обстеження зроблені в умовах Київської обласної клінічної лікарні на магнітно-резонансному томографі "Gyroscan T-5 NT" фірми "Філіпс". Магнітно-резонансна томографія виконувались в двох основних площинах-горизонтальній та фронтальній. Зрізи від лобових горбів донизу, крок томографії 6 мм., товщина зрізу 8 мм.

Імунологічне обстеження здійснювались в лабораторії імунології Київської обласної клінічної лікарні. Аналіз імунного статусу проводили за допомогою моноклональних антитіл для виявлення субпопуляцій імунокомпетентних клітин фірми "Orto Klon", США. Дослідження складу і експресії поверхневого фенотипу імунокомпетентних клітин проводили непрямим імунофлюоресцентним методом за допомогою панелі моноклональних антитіл на імунологічному аналізаторі І-93. Визначення імуноглобулінів проводили за методикою Манчіні, фагоцитарну актив ність лейкоцитів та циркулюючі імунні комплекси визначали за загально прийнятими методиками (Передерій В.Г. і співавт. 1995).

Результати дослідження та їх обговорення

Кількість хворих з гострими і хронічними запальними процесами приносових пазух госпіталізованих в ЛОР клініку, була 1316 (13,99%) в 1981-1985 роках, і 1497 (20,69%) в 1991-1995рр. В 1981-1985 роках в стаціонарі з 9401 госпіталізованих в ЛОР відділення, з хронічними запальними процесами приносових пазух проліковано 925, що склало 9,84% всіх хворих, а в 1991-1995рр. з 7234 - 878 або 12,14% відповідно. Таким чином, зростання кількості хронічних запальних процесів приносових пазух в після аварійний період склало 2,3 %. (t=4.68, р<0.01).

Однобічний процес діагностовано у 33,8%, двобічний у 66,2% хворих у 1981-1985 роках та у 31,3% та 68,7% у 1991-1995 роках., тобто відсоток хворих з двобічним хронічним запальним процесом приносових пазух був статистично достовірно вище, ніж з однобічним процесом як у 1981-1985 р.(t=14.72 p<0.001) так і у 1991-1995 р.(t=16.84 p<0.001).

Хірургічне лікування проведено у 77,1% у 1981-1985 роках, та 58,8% у 1991-1995 рр., що статистично достовірно нижче у 1991-1995 р.(t=8.46 p<0.001). .

Аналіз важкості перебігу хронічних запальних процесів приносових пазух, в яких процес не супроводжувався ускладненнями, показав, що у 1981-1985 роках таких хворих було 917, або 99,14%, а у 1991-1995 рр. 846, або 96,36% хворих відповідно, у відношенні до всіх хворих з хронічними запальними процесами приносових пазух. Разом з тим, кількість хронічних запальних процесів приносових пазух в після аварійному періоді, а саме за 1991-95 роки, які супроводжувались серйозними ускладненнями, зросла. Якщо, в 1981-1985 роках відсоток таких хворих у відношенні до всіх хворих з хронічними запальними процесами приносових пазух був 0.86, то в 91-95 рр.-3,64, тобто зріс у 4,23 рази (t=3.97 p<0.05), відповідно достовірно зменшився відсоток хворих з неускладненими хронічними синуситами (t= 3.87 p<0.05). Звертає на себе увагу те, що таке зростання запальних процесів приносових пазух з ускладненнями, припадає на найпродуктивнішу вікову групу, а саме 16-60 років. Якщо в 81-85 роках, ускладнення в цій віковій групі складали 0,75%, то у 91-95 роках, ця цифра зросла до 3,3%, тобто збільшилася в 4,4 рази.

За локалізацією процесу, ізольоване хронічне запалення верхньо щелепної пазухи в 1981-1985 роках було у 26,3% хворих, а у 1991-1995 - у 41,35%.(t=6.62, p<0.001).

Вивчення динаміки перебігу хронічних запальних процесів приносових пазух, показало, що хронічний верхньощелепний синусит часто поєднується з запальними процесами в інших приносових пазухах, та супроводжується тими чи іншими ускладненнями Так, у поєднанні з поліпозним етмоїдитом хронічний верхньощелепний синусит спостерігав ся у 57,87% та 43,07% хворих відповідно, з фронтитом у 1981-1985 роках у 3,62% хворих, а у 1991-1995 - 7,36 p<0.05), з кистою верхньощелепної пазухи у 11,21% та 4,29% хворих.

В після аварійному періоді, зросла кількість хронічних синуситів верхньощелепних пазух, та в поєднанні з запальними процесами в інших приносових пазухах, які супроводжувались серйозними ускладненнями. В 1981-1985 роках відсоток таких хворих у відношенні до всіх хворих з хронічними запальними процесами верхньощелепних пазух був 0,91 (8 ви падків на 883 хворих ), то в 91-95 рр. - 3,93 (32 на 815), тобто зріс у 4,32 рази (t=4.01 p<0.01).

Так само, як і в групі з запальними процесами приносових пазух, зростання кількості хронічних запальних процесів в верхньощелепних пазухах, які супроводжувалися ускладненнями, припадає на найпродуктив нішу вікову групу, а саме 16-60 років. Якщо в 81-85 роках, ускладнення в цій віковій групі складали 0,68% то у 91-95 роках, ця цифра зросла до 3,19%, у відношенні до всіх хворих з хронічними запальними процесами в верхньощелепних пазухах, тобто збільшилася в 4,69 рази (t=4.01 p<0.01).

Основними скаргами при хронічних верхньощелепних синуситах були: затруднене носове дихання у1981-1985 рр. у 741 хворого, або 84%, у 1991-1995-709, (87%), головний біль-відповідно у 698 (87%), та 668 (82%), виділення з носа у 663 (75%), і у 636 (78%), болі в області проекції пазух у 275 (31%) і 277 (34%), гіпосмія у 167 (19%) та 179 (22%). На термін захворювання, який складав від одного до десяти років вказували 79% хворих у 1981-1985 роках та 85% у 1991-1995рр.

Викривлення носової переділки виявлено у 689 пацієнтів (78%) у 1981-1985 роках та 677 (83%) у 91-95 роках, набряк слизової оболонки виявлено у 1981-1985 роках у 671 хворого (76%) і у 1991-1995рр., у 636 (78%), гіпертрофія середніх носових раковин відповідно у 592 (67%) та у 562 (69%), виділення з носа - у 548 (62%) і 530 (65%), поліпи порожнини носа у 433 (49%) і 457 (56%).

Ексудативні форми хронічного гаймориту були у 1981-1985 роках у 330 хворих (37,3%) і у 336 (41,2%) у 1991-1995рр., що статистично не відрізнялось. найчастіше був хронічний гнійний гайморит -у 57% та 62%, катаральна форма-у 21% та 24% і у 22% і 14% -серозна. За анамнестичними даними у 55% у 1981-1985 роках та у 58 % випадків в 1991-1995рр. він виник на грунті гострого гнійного гаймориту, причиною якого були гострі респіраторно-вірусні та простудні захворювання, у 22% у 1981-1985 роках та у 23%- в 1991-1995рр. процес мав одонтогенне походження, у 23% та 19% змішаного характеру, оскільки в цих пацієнтів були каріозні зуби, загострення хронічного периодонтиту, а також респіраторні захворювання.

Продуктивні форми захворювання зустрічались у 553 хворих (62,7%) в 1981-1985 роках, і у 479 (58,8%) в 1991-1995 рр., що статистично достовірно не відрізнялось. З них поліпозний синусит був у 52,5%, та в у 57,2%, пристінково-гіперпластичний у 37,4% та у 33,8%, інші форми (холестеатомна, казеозна, некротична), у 10,1% та у 9% хворих відповідно.

За клінічним перебігом легка форма захворювання спостерігалася у 39,6% у 1981-1985 роках та 35,2% 1991-1995рр. Вона характеризувалась загальним задовільним станом, нормальною температурою тіла, скаргами на затруднення носового дихання, насихання гнійних кірочок. При риноскопії відмічали помірну ступінь набряку, гіперемії слизової оболонки середньої носової раковини, незначну кількість гнійних виділень або сухі гнійні кірочки в середньому носовому ході. При одонтогенному процесі зміни при риноскопії були незначними, носові ходи були чистими, що дозволяє думати, що хронічний одонтогенний синусит має прихований (латентний) перебіг, особливо при початкових стадіях його розвитку, і тільки рентгенографія, КТ або МРТ дозволяє виявити ураження верхньощелепної пазухи.

При неодонтогенних синуситах має місце механізм розвитку, при якому важливого значення набуває обструкція природного отвору пазухи. Перекриття вивідного отвору приводить до транссудації ex vacuo, у подальшому наступає приєднання бактеріальної флори, появляється гнійний ексудат.

Клініка хронічного гнійного синуситу середньої важкості, який виявлено у 59,5% хворих 1981-1985 роках та у 60,9% у 1991-1995рр, характеризувалась явищами періодичного загострення хронічного процесу, підвищенням температури тіла, інтоксикацією, пониженням працездатності, посиленням гнійних виділень із носа. При риноскопії відмічали набряк, гіперемію слизової оболонки середньої носової раковини, значну кількість гнійних виділень в середньому носовому ході.

В післяаварійному періоді, а саме за 1991-1995 роки зросла кількість важких форм хронічних синуситів верхньощелепних пазух, які в поєднанні з запальними процесами в інших приносових пазухах, супроводжувались серйозними ускладненнями. Клінічно такі форми захворювання характеризувались явищами загострення хронічного процесу, супроводжувалися субперіостальним абсцесом, набряком повік, абсцесом або флегмоною ретробульбарної клітковини, внутрішньочерепними ускладненнями.

Бактеріологічне дослідження ексудату верхньощелепних пазух отриманого при першій пункції проведено у 557 (63%) хворих у 1981-1985рр. та у 587(72%) в 1991-1995рр. зросла роль стафілококу в виникненні хронічного верхньощелепного синуситу. Якщо у 1981-1985 рр. стафілокок складав 56,2% висіяної мікрофлори, то в 1991-1995 рр.-71,2%. Щодо чутливості мікрофлори, то згідно отриманих нами даних, в переважній більшості посівів мікрофлора була малочутлива до найросповсюдженіших антибіотиків (пеніциліну (9,1% у 81-85рр., та 7,6% у 91-95рр.), оксациліну (9,5% у 81-85рр., та 8,3% у 91-95рр.), канаміцину (3,2% у 81-85рр., та 2,5% у 91-95рр.), карбеніциліну (5% у 81-85рр., та 2,6 у 91-95рр.), левоміцетину (9,8% у 81-85рр., та 7,4% у 91-95рр.), лінкоміцину (2,8% у 81-85рр., та 2,2% у 91-95рр.), поліміксину (2,6% у 81-85рр., та 1,6% у 91-95рр.), тетрацикліну (2,2% у 81-85рр., та 1,3% у 91-95рр.). Дещо вища чутливість мікрофлори до ампіциліну (13,6% та 11,1%), гентаміцину (34,5% та 20,4%), відповідно у 1981-1985 та 1991-1995рр.. Найбільш чутливою мікрофлора була до антибіотиків цефалоспоринового ряду: першого покоління-цефазолін (29,4% у 1981-1985рр), (ацеф, кефзол) цефалексін. Чутливість мікрофлори до цефалоспоринів другого-четвертого покоління в зв'язку з відсутністю дисків не проводилась, хоча клінічне застосування цефметазолу та цефпірому давало позитивний ефект.

Нами проведена оцінка імунологічних даних у 49 осіб в доаварійний період. Із них у-35 здорових та 14 з хронічним верхньощелеп ним синуситом. в післяаварійний період імунологічне дослідження проведено у 41 особи в тому числі - 26 - з хронічним верхньощелепним синуситом, та 15 здорових (контрольна група). З них осіб чоловічої статі було 26, жіночої- 15. Вік обстежених був від 14 до 65 років.

Дані гуморального імунітету у хворих з хронічним ексудативним синуситом, отримані у 1981-1985 роках, характеризувались такими кількісними показниками: так при визначенні співвідношення В-лімфоцитів у 21 здорового та у 14 хворих осіб, їх кількість у контрольній групі дорівнювала 22,8 % ± 0,48, тоді як у хворих - 29,8 % ± 0,7 (р < 0,001). Імуноглобуліни А, М, G визначено у 35 здорових та у 14 хворих пацієнтів. Кількість Ig А дорівнювала 3,34 ± 0,303 гр/л у здорових та 2,69 ± 0,25 гр/л у хворих (р < 0,05). Іg М склав 1,2 ± 0,129 гр/л та 1,81 ± 0,36 гр/л (р< 0,05) відповідно, Ig G - 12,88±0,55 г./л та 12,11±0,86 гр/л (р>0,05) відповідно у здорових і хворих Таким чином, кількість В-лімфоцитів як у відносному так і в абсолютному обчисленнях була статистично достовірно підвищеною. Концентрація Ig G суттєво не відрізнялась від норми, а співвідношення Ig А-достовірно знижувалось, в той час як кількість Ig М підвищувалась. Кількість лімфоцитів у групі 21 здорового дорівнювала 28%±1,09 та 27,4%±0,9 (р<0,6) у хворих, Т-лімфоцитів 57%±0,73 та 45,1%±1,5 (р< 0,001), Т-активних-35,8%±0,51 і 28,7%±1,3 (р<0,001), О-лімфоцити - 20,2%±0,8 та25,1%±1,8(р< 0,02) відповідно у здорових та хворих, тобто співвідношення як Т-лімфоцитів, так і Т- активних лімфоцитів було достовірно зниженим у хворих на хронічний верхньощелепний синусит.

У 1991 - 1995 роках проведено імунологічне обстеження у 15 здорових та 26 хворих з хронічними верхньощелепними синуситами. У хворих групи 14-39 років, кількість Ig М в нормі складала 2,51±0,2гр/л, а при патології - 1,13±0,055 гр/л (р< 0,05), Ig G -14,8 ± 0,9 гр/л та 8,77 ±0,426 гр/л (р<0,05) відповідно. Т-лімфоцити в нормі дорівнювали 66,3%±2,04 і 59,23 %± 0,764 (р<0,05), Т-хелпери 45,3%±1,6 та 31,235%±0,824 (р< 0,001), Т- супресори 39,0%±2,3 та 24,58% ±0,624 (р<0,05), Т- кіллери 17,9%±1,4 і 20,47%±0,354 (р> 0,05).Фагоцитарний показник в нормі був 90,0%±7,0 , а при патології 54,05%± 1,737 (р<0.001), а фагоцитарний індекс 10,0%±0,5 та 7,41%±0,333 (р<0,05). Співвідношення ЦІК складало в нормі 118±6,1, а у хворих з синуїтами 47,29±2,99 (р< 0,05).При вивченні співвідношення клітин функціонально неоднорідної популяції Т-лімфоцитів встановлено, що кількість Т-клітин-кіллерів, як в групі хворих віком від 14 до 39 років (20,47 ± 0,354%), так і в другій групі, склала 22,33 ± 0,745% при нормі 17,9 ±1,4%. Кількість Т-клітин-хелперів, була статистично достовірно знижена в обох групах хворих - 31,235 ± 0,824% ( р< 0,001) та 30,77 ±1,064 % (р< 0,05) при нормі 45,3±1,6%. При вивченні кількості супресорних Т-клітин, було встановлено, що співвідношення їх значно знижено, як в першій групі - 24,58 ± 0,624% (р<0,05) так і в другій-26,55±1,237 (р<0,001) при нормі 39,0 ± 2,3%. Фагоцитарний показник у хворих обох груп був достовірно знижений і становив 54,05 ± 1,737% (р< 0,01) та 61,11 ± 3,259% (р< 0,05) відповідно, при нормі 90,0±7,0%. В роботі було також вивчено співвідношення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), які сприяють утворенню різноманітних пошкоджень тканин, слизових оболонок, спричинених відкладанням в останніх комплексів антиген-антитіло. Нами виявлено зниження ЦІК у всіх хворих хронічним верхньощелепним синуситом, як в групі віком 14-39 років- 47,29±2,99 (р< 0,05), так і в групі 40-65 років - 51,66 ± 6,44(р< 0,05).

Вивчення гуморального імунітету показало, що вміст Ig А суттєво не відрізнявся від показників контрольної групи і склав 1,57±0,122 (р>0,05) та 1,97±0,146 в обох групах. Концентрація Ig G, що складає основну масу сироваткових імуноглобулінів (70-80%) була значно знижена. У хворих з хронічним гнійно-гіперпластичним гайморитом відмічалось статистично достовірне зниження рівня макроглобулінів М-1,13±0,055 (Р<0,05) та 1,015±0,082 при 2,51±0,2 в нормі. Можливо, що при такій патології організм не в змозі виробити достатню кількість антитіл класу IgM, котрі б сприяли поглинанню бактерії і нейтралізації їх токсинів.

Нами проведено також кореляційний аналіз показників імунітету. Кількість невипадкових (достовірних)коефіцієнтів кореляції для групи 40-65 р. склала 7(11%), для групи 16-39р.- 23 (33,3%) (t=3,21 p<0.01), що дозволяє зробити припущення, що в віці 14-39р.імунологічні показники більш скорельовані між собою.

Рентгенологічне обстеження проведено 645(73%)хворим з верхньощелепним синуситом у 1981-1985рр.та 625 (76,7%) у 1991-1995рр.

Тотальне затемнення пазух на оглядовій рентгенограмі констатоване у 78 (12,1%) обстежених у 1981-1985рр. та у 88 (14,1%) у 1991-1995рр, пристінкове потовщення слизової оболонки пазух у 420 хворих (65,1%), у 1981-1985рр., та 419 - (67%) у 1991-1995рр, затемнення нижніх відділів верхньощелепних синусів - у 147-(22,8%) у 1981-1985рр., і 118-18,9% у 1991-1995 роках.

В 1981-1985 роках з 553 хворих з продуктивними формами захворювання контрастна рентгенографія в двох проекціях проведена у 375 (67,8%), а в 1991-1995 з 479 хворих-382(79,7%) хворим. На рентгенограмах констатована наявність поліпозного процесу в верхньощелепних пазухах-нерівномірне поліпоподібне потовщення слизової оболонки пазухи-у 1981-1985 роках у 52% обстежених, а у 1991-1995рр.-у 55,5%. Виражений пристінково-гіперпластичний процес-пристінкове нашарування не рівномірної товщини до 3-4 мм. з чіткими, але нерівними контурами - був у 38,8% та 35,3%, рентгенологічні зміни у вигляді потовщення округлої форми з гладкими краями- 11,2% та 9,2% хворих відповідно у 1981-1985 рр. та 1991-1995 роках.

В 1981-1985 роках з 330 хворих з ексудативними формами захворювання контрастна рентгенографія в двох проекціях проведена у 123 (37,3%), а в 1991-1995 з 336 хворих - 156 (46,4%) хворим. Наявність ексудату та помірне потовщення слизової оболонки пазух у хворих ексудативними формами хронічного верхньощелепного синуситу констатована у 111 (52,6%) у 81-85 роках, та у 165 (69,3%) у 91-95 рр.

Проаналізовано 525 МРТ, обстежуваних хворих в КОКЛ у 1997 році. З них осіб чоловічої статі було 330, жіночої - 195. За віком: 10-14 років було 80 (15,2%), 14-65 років 445 (84,8%).

Зміни в верхньощелепних пазухах виявлено у 79 (13,1%) обстежених. У 68 пацієнтів на сканах МРТ виявлено пристінкове стрічкоподібне підвищення інтенсивності затемнення та підвищення сигналу на Т-2 зважених зображеннях.

Більшість пацієнтів обстежувалися з метою виявлення нейрохірур гічної патології. Скарг, які б вказували на наявність патології верхньо щелепних синусів жоден з них не пред'являв Таким чином, у кожного сьомого обстеженого з тих які не пред'являли скарг на ЛОР патологію, при МРТ-скануванні виявлено затемнення верхньощелепних синусів.

Тактика лікування хронічних верхньощелепних синуситів залежала від форми захворювання, поширення процесу та його тривалості, наявності супутньої патології, стану імунологічної реактивності, алергії.

Лікування легкої форми хронічного гнійного синуситу було направлено на санацію пазухи, відновлення функціонування природного вивідного отвору. При цьому етіотропне лікування застосовувалось тільки місцево, для чого здійснювали дренування пазухи. Дренажний метод лікування застосований у 95,6% хворих у 1981-1985 роках та в 98,9% хворих у 1991-1995 рр, хронічним гнійним верхньощелепним синуситом. Тривалість лікування дренажним методом становила: до 7 днів - у 35% в 1981-1985 роках і у 47% 1991-1995рр., 8-10 днів - у 34% та 30%, відповідно, і більше10днів-31% та 23% випадків.

З 1991року застосовували фонофорез лікарських засобів (розчин антибіотика з гідрокортизоном, який вводили в пазуху) в поєднанні з кортикостероїдними мазями, якими просочували тампон що вводився в порожнину носа. Частота ультразвукових коливань 2640 кГц, інтенсивність-0,6-0,8 Вт./см2, режим роботи-безперервний. Час проведення процедури -10 хвилин, щоденно, кількість процедур - 8-10. Застосування поєднаної методики введення ліків з допомогою ендоназального фонофорезу дозволяє за короткий час добитися покращання прохідності порожнини носа, і природного вивідного отвору верхньощелепного синуса, оскільки зменшується і проходить набряк, гіперемія слизової оболонки.

Лікування гнійного синуситу середньої важкості вимагало призначення загальної антибактеріальної терапії, дезінтоксикаційних засо бів і паралельно з цим застосовувався дренажний метод.

При одонтогенних формах синуситу проводилась санація зубів, яка здійснювалась паралельно з місцевим дренажним методом лікування.

Ефективність лікування ексудативних форм хронічного гаймориту досягла 69% хворих у 1981-1985 роках, та 77% у 1991-1995рр. відповідно. З них у 19% та 22%- виздоровлення, та у 50% і 55% відповідно-покращання. Критеріями виздоровлення вважалась відсутність рецидивів захворювання більше року, покращанням -рецидиви не більше 1-2 разів на рік, і з незначно вираженою симптоматикою. Збільшенню позитивного ефекту комплексного дренажного методу лікування (77%), в 1991-1995 роках, на нашу думку, сприяло застосування поєднаної методики введення ліків з допомогою ендоназального фонофорезу. В тих випадках, де хронічний гайморит супроводжувався фронтитом, етмоїдитом, викривленням переділки носа, аденоїдними вегетаціями, проводи лись оперативні втручання.

При продуктивних формах захворювання тактика лікування відріз нялася від тактика лікування ексудативних форм. При обмеженому поліпозному процесі лікування також починали з дренажного методу, паралельно проводячи фонофорез за вищеописаною методикою. Ефект спостерігали через 3-4 сеанси: зменшення набряку слизової оболонки, поліпів, покращання носового дихання, що давало можливість відмовитися від оперативних втручань.

Хірургічне втручання проведено при продуктивних формах синуси ту верхньощелепних пазух та в поєднанні з запальними процесами в інших приносових пазухах у 1981-1985 роках у 54,2% та у 1991-1995 роках у 57,5% хворих.

Пошуки нових засобів лікування, які дають змогу організму власними силами подавляти патологічний процес, дозволяють обмежити вживання антибіотиків, залишаються актуальними. Лінійно-поляризоване світло лампи "Біоптрон", яка випромінює хвилі в діапазоні від видимого до слабо зігріваючого інфрачервоного, інтенсивністю 40 мВт/см2, з щохвилинною енергією -2,4 Дж\см2. має властивості імуномодулятора (Kubasova T., et al., 1995). Застосування лампи "Біоптрон" в Україні дозволено реєстраційним посвідченням міністерства охорони здоров'я № 405/97 від 6 жовтня 1997 р. На відміну від лазера, який знайшов широке застосування в комплексному лікування хронічних верхньощелепних синуситів, світло, що поляризується за допомогою лампи біоптрон, має велику ширину хвилі (400-2000 нм), є поліхроматичним і має малу енергію (інкогерентність), в практиці лікування синуситів не застосо вувалося. Комплексне лікування групи хворих включало в себе пункцію верхньощелепної пазухи з введенням в неї розчину цефазоліну, суспензії гідрокортизону, дренування її тефлоновою трубочкою та проведенням опромінення лампою "Біоптрон-2" на протязі 8-10 хвилин двічі в день на область проекції пазух. Ефективність застосування лампи "Біоптрон-2" у цієї групи хворих порівнювали з групою хворих з ексудативним хронічним верхньощелепним синуситом, яким її не застосовували. Покращання носового дихання настало у 93,1% проти 75% без застосування лампи "Біоптрон-2", при тому на 5 день відповідно у 34,5% та у 28,6%. Зникнення головного болю на 5 день відмічали 52,2% хворих проти 28,6%, а на 8 день вся група обстежених проти 76,2% тих, яким не застосовували лампу "Біоптрон-2". Зменшення кількості виділень з носа на 5-ий день констатовано у 40,8% проти 32%, зникнення болей в області проекції гайморових пазух на 5-ий день зафіксовано у 33,3% та 28,6% відповідно, зменшення гіперемії та набряку слизової оболонки відмічено відповідно у 39,3% та 30,7%. Отже, як видно з вищесказаного, застосування лампи "Біоптрон-2", дає змогу скоротити на 2-3 дні період лікування хворих.

Висновки

В 1981-1985 роках в стаціонарі з 9401 госпіталізованих в ЛОР відділення, у 925 діагностовано хронічні запальні процеси приносових пазух, що склало 9,84% всіх хворих, а в 1991-1995рр. з 7234 у 878 або 12,14%, тобто відсоток хворих з хронічними запальними процесами приносових пазух в післяаварійний період зріс на 2,3 (t=4.68, р<0.01).

Серйозні ускладнення, якими супроводжувалося хронічне запалення верхньощелепної пазухи у 1981-1985 роках були у 0,91% (8 випадків на 883 хворих), а 91-95 рр.-3,93% (32 на 815), тобто зросли у 4,32 рази (t=4.01 p<0.01).

Ізольоване хронічне запалення верхньощелепної пазухи в 1981-1985 роках було у 26,3% хворих, а у 1991-1995 - у 41,35% (t=6.62, p<0.001). В післяаварійний період намітилась тенденція до зростання ексудативних форм хронічного запалення верхньощелепної пазухи, які у 1981-1985 роках були в 330 хворих (37,3%), а у 1991-1995рр. у 336 (41,2%). Продуктивні форми захворювання зустрічались у 553 хворих (62,7%) в 1981-1985 роках, і у 479 (58,8%) в 1991-1995 рр. Частота хронічного гаймориту по походженню становила: риногенні -55% та 58%, одонтогенні-22% та 23%, змішані-23% та 19%;

За клінічним перебігом легка форма захворювання спостерігалася у 39,6% у 1981-1985 роках та 35,2% 1991-1995рр., середньої важкості - у 59,5% та у 60,9% хворих у 1991-1995рр..

У хворих на хронічний верхньощелепний синусит стан Т-системи імунітету характеризується пониженням загальної кількості Т-лімфоцитів, та Т-активних лімфоцитів як до аварії на ЧАЕС так і після. Після аварії також констатовано зниження кількості Т-гелперів, Т-супресорів і циркулюючих імунних комплексів. Показники гуморального імунітету у хворих на хронічний верхньощелепний синусит до аварії на ЧАЕС характеризуються достовірним зниженням в периферичній крові кількості IgА, а в післяаварійний значною дисімуноглобулінемією і достовірним зниженням IgG та IgМ В сироватці крові.

Сучасні рентгенологічні методи діагностики дозволяють виявити незначні зміни сигналу зі сторони слизової оболонки, діагностувати латентні форми синуситів. Разом з тим, оцінка даних МРТ вимагає кваліфікованого, диференційованого підходу.

В комплексному лікуванні ексудативних форм хронічного гаймориту дренажний метод застосований у 95,6% хворих у 1981-1985 роках та в 98,9% хворих у 1991-1995 рр. позитивний ефект у хворих ексудативною формою хронічного верхньощелепного синуситу досягнуто у 69% та 77% хворих, відповідно у 1981-1985 роках та 1991-1995рр., з них у 19% та 22%- виздоровлення, та у 50% і 55% відповідно - покращання.

Застосування поєднаної методики введення ліків в пазуху і порожнину носа при фонофорезі сприяє відновленню дихальної функції носа, розширенню вивідних отворів верхньощелепних пазух, ліквідує набряк, поліпозні зміни слизових оболонок носа та синусів.

Дренування, використання поєднаної методики введення ліків в пазуху і порожнину носа при фонофорезі та застосування лінійно-поляризованого світла лампи "Біоптрон-2", дає змогу на 2-3 дні скоротити період та досягти кращої ефективності лікування ексудативних форм хронічного синуситу.

Практичні рекомендації

1. Діагностика хронічних верхньощелепних синуситів вимагає вивчення етіопатогенетичних причин його виникнення, врахування негативного впливу забруднення зовнішнього середовища, дослідження імунологічної реактивності, застосування сучасних методів променевої діагностики.

2. Комплексне обстеження хворих дає змогу встановити клінічні форми захворювання, визначити причини синуситу, вибрати відповідну тактику лікування.

3. В комплексному лікуванні ексудативних форм хронічного гаймо риту, доцільним є дренажний метод, який має щадливий характер, дозволяє здійснювати місцеве етіотропне лікування, сприяє скороченню періоду захворювання, є простим і доступним на всіх рівнях надання спеціалізованої ЛОР допомоги.

4. Використання доступних методик фонофорезу кортикостероїд ними препаратами в поєднанні з введенням ліків у верхньощелепну пазуху сприяє відновленню дихальної функції носа.

5. Застосування лінійно-поляризованого світла в комплексному лікування ексудативних форм верхньощелепних синуситів, сприяє нормалізації патологічно зміненої слизової оболонки порожнини носа, закріплює (стабілізує) результати лікування внаслідок впливу на загальну імунологічну реактивність. Для досягнення стабілізуючого ефекту лікування хронічних синуситів може бути рекомендована лампа "Біоптрон-2", опромінення якою прискорює виздоровлення.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

Шкоба Я. В. Порівняльний аналіз захворювання запальними процесами приносових пазух за п'ятирічний період до- та після- аварії на ЧАЕС та їх хірургічне лікування //Український медичний вісник., (1998) Т.2.-Число 1-2 (59-60).-С.112 (VII конгрес світової федерації українських лікарських товариств. Ужгород, 16-20.08.1998).

Шкоба Я. В. Порівняльний аналіз захворювання на гайморит за п'ятирічний період до- та після- аварії на ЧАЕС за даними ЛОР-клініки Київської обласної клінічної лікарні //Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1998. - N 4. C.74-82.

Шкоба Я. В. Захворюваність на хронічний гайморит за даними ЛОР-клініки Київської обласної клінічної лікарні. //Журн. вушних, носових і горлових хвороб.-1998.-N6.C.69-70.

ШкобаЯ.В. Аналіз госпітальної захворюваності хронічними запальними процесами приносових пазух за 1981-1985 та за 1991-1995 роки за даними ЛОР-клініки Київської обласної клінічної лікарні. //Актуальні питання мікрохірургії вуха та захворювань верхніх дихальних шляхів. Збірник мате ріалів республіканської науково-практичної конференції “Світ звуків”-досягнення мікрохірургії в практику оториноларингологів України”, присвяченої 75-річчю кафедри оториноларингології КМАПО 9-11 вересня 1997 р. с.95-96.

Анотації

Шкоба Я.В. Особливості клінічного перебігу та комплексне лікування хронічного запалення верхньощелепних пазух у хворих до та після аварії на Чорнобильській атомній електростанції.- рукопис.

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19-оториноларингологія-Київський науково-дослід ний інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка, Київ, 1999.

В дисертації приведено порівняльний статистичний аналіз захворюваності та вивчення перебігу хронічних синуїтів в населення Київської області за п'ятирічний період до та такий-же час після аварії на Чорнобильській атом ній електростанції в 1986 році. Проведена порівняльна оцінка частоти захворюваності на хронічні верхньощелепні синусити за клінічними, патанатомічними ознаками, що дає змогу проводити диференційоване і комплексне лікування. На великому клінічному матеріалі доведена доцільність дренування верхньощелепних пазух при лікуванні ексудативних, змішаних форм верхньощелепних синуситів. Вивчена ефективність комплексного методу лікування, основним компонентом якого є дренування верхньощелепних па зух і застосування етіотропних та патогенетичних засобів методом 2-3 разового зрошення, введення їх шляхом фонофорезу. Проаналізовано вплив лінійно-поляризованого некогерентного світла на ефективність лікування деяких форм хронічних верхньощелепних синуситів (лампи "Біоптрон-2"), що прискорює виздоровлення.

Ключові слова: хронічні запальні процеси приносових пазух, хронічний верхньощелепний синусит, лінійно-поляризоване світло, аварія на ЧАЕС.

Шкоба Я.В. Особенности клинического течения и комплексное лечение хронического воспаления верхнечелюстных пазух у больных до и после аварии на Чернобыльськой атомной электростанции.- рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19-оториноларингология.- Киевский научно-исследовательский институт оториноларингологии им. проф. О.С.Коломийченко, Киев, 1999.

В диссертации приведено сравнительный статистический анализ заболеваемости и изучено течение хронических синуситов в населения Киевской области за пятилетний период до и такой же после аварии на Чернобыльской атомной электростанции в 1986 году. В 1981-1985 годах в стационаре с 9401 госпитализированных в ЛОР отделение у 925 диагностировано хроническое воспаление верхнечелюстных пазух, которое составило 9,84% от всех больных, а в 1991-1995гг., с 7234 в 878 или 12,14%, то есть процент больных с хроническим воспалением верхнечелюстных пазух в послеаварийный период возрос на 2,3% (t=4.68, р<0.01).

Проведена сравнительная оценка частоты заболеваемости хроническим верхнечелюстным синуситом за клиническими, патанатомическими признаками, что дает возможность проводить дифференцированное и комплексное лечение. Серьезные осложнения, которыми сопровождалось хроническое воспаление верхнечелюстных пазух в 1981-1985 годах, были в 0,91% (8 случаев на 883 больного), а в 91-95 гг.-3,93% (32 на 815), то есть возросли в 4,32 раза (t=4.01 p<0.01). Изолированное хроническое воспаление верхнечелюстных пазух в 1981-1985 годах было в 26,3% больных, а в 1991-1995 - в 41,35% (t=6.62, p<0. 001). Эксудативниые формы хронического воспаления верхнечелюстных пазух в 1981-1985гг. были в 330 больного(37,3%), а в 1991-1995 гг. в 336 (41,2%). Продуктивные формы заболевания встречались в 553 больного (62,7%) в 1981-1985 годах, и в 479 (58,8%) в 1991-1995 гг. Частота хронического воспаления верхнечелюстных пазух по происхождению представляла: риногенные -55% и 58%, одонтогенные-22% и 23%, смешанные -23% и 19% соответственно в 1981-1985гг. и 1991-1995 годах.

На большом клиническом материале доведена целесообразность дренирования верхнечелюстных пазух при лечении экссудативных, смешаных форм верхнечелюстных синуситов. Изучена эффективниоть комплексного метода лечения, основной компонент которого-дренирование верхнечелюстных пазух и применение этиотропных и патогенетических средств методом 2-3 разового орошения, введения их путем фонофореза. В комплексном лечении эксудативных форм хронического гайморита дренажный метод применен в 95,6% больного в 1981-1985 годах и в 98,9% больного в 1991-1995 гг. Положительный эффект в больных экссудативной формой хронического верхнечелюстного синусита достигнут в 69% и 77% больного, соответственно в 1981-1985 годах и 1991-1995 гг., в том числе в 19% и 22%- выздоровление, и в 50% и 55% соответственно - улучшение.

Проанализировано влияние линейно-поляризированного некогерентного света (лампы "Биоптрон-2"), на эффективность лечения некоторых форм хронических верхнечелюстных синуситов, что сокращает длительность лечения. Дренирование, использование объединенной методики введения медикаментов в пазуху и полость носа при фонофорезе, применении линейно-поляризированного света лампы "Биоптрон-2", дает возможность на 2-3 дня сократить период лечения и достичь лучшей эффективности.

Ключевые слова: хроническое воспаление верхнечелюстных пазух, хронический синусит, линейно-поляризированный некогерентный свет, авария на ЧАэС.

Shkoba Y.V. The peculiarities of clinic development and complex treatment of maxillary sinuses among patient before and after Chernobyl accident.

Manuscript.

Dissertation for conferring the scientific degree of candidate of medical science in speciality 14.01.19.-diseases of ear, nose and throat. Kyiv Research Institute of Otolaryngology named after Prof. O.S. Kolomiychenko. Kyiv, 1999.

The subject of the thesis is the comparative statistical analysis of disease and studying of chronic maxillary sinusitis among the population of Kyiv region during 5 years before and after Chernobyl accident.

The aim of this research is to test our hypothesis belonging to differentiation and complex treatment of the disease. The information we posses is very complete. Theories have been built on the experimental data. The method we have planned to use is quite new. It's the method of draining. The clinic material is focused on the treatment of combined forms of maxillary sinusitis.

The influence of linear-polar neocongerentive light of tube `' Bioptron-2'' on the effective treatment of some forms of chronic maxillary sinusitis was analysed. It has been studied on the basis of applying of ethyotropic and pathogenic means by the method of irrigation 2-3 times a day by introducing a phonophorez.

It's desirable that complex treatment should be used by method of irrigation 2-3 times a day. The objective of the thesis is of great practical significance.

Key words: chronic inflammation of maxillary sinuses, chronic maxillary sinusitis, linear-polar neocongerentive light, Chernobyl accident.

Размещено на Allbest.ru