Особливості клініки, діагностики та хірургічного лікування післяін’єкційних гнійно-запальних захворювань шиї у хворих-наркоманів

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ДІАГНОСТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯІН'ЄКЦІЙНИХ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЇ У ХВОРИХ-НАРКОМАНІВ

СПЕЦІАЛЬНІСТЬ: ХІРУРГІЯ

ЗУБ ВОЛОДИМИР ІВАНОВИЧ

ЛЬВІВ, 1999 РІК

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Невпинне зростання в Україні кількості осіб, що зловживають наркотиками, зумовило низку нових соціально-економічних і медичних проблем (Макар Д.А. і Герич І.Д., 1993, Иващенко В.В., 1995, Шульга Н.В. и соавт., 1996, Гирля В.И. и соавт., 1998). Серед них великого значення за останнє десятиріччя набули гнійно-запальні ускладнення ін'єкційної опійної наркоманії (ГЗУІН), які виникають внаслідок парентерального зловживання саморобними наркотичними засобами (Vlahov D. et al., 1992, Walker P.J. et al., 1992, Dammacco F., 1993, Герич І.Д., 1998). Це зумовлюється стрімким збільшенням частки наркоманів у структурі пацієнтів загально хірургічних стаціонарів, у т. ч., хворих з рідкісними формами та “важким” анатомічним розміщенням ГЗУІН, і зростанням кількості операцій, що виконуються з їх приводу (Neville R.G. et al., 1988, Макар Д.А. і Герич І.Д., 1994, Pereles T.R. et al., 1995, Трегубенко А.И. и соавт., 1996).

Одним з маловідомих і не вивчених аспектів проблеми ГЗУІН у хворих-наркоманів є післяін'єкційні гнійно-запальні захворювання шиї (ПГЗЗШ) (Williams M.F. et al., 1993, Beasley D.J. et al., 1995).

Проте, у вітчизняній медичній літературі немає робіт, присвячених ПГЗЗШ. У зарубіжних наукових джерелах існують поодинокі публікації щодо ПГЗЗШ, які, здебільшого, мають описовий характер, ґрунтуються на малій кількості клінічних спостережень і висвітлюють лише окремі фрагменти цієї нової проблеми гнійної хірургії. Не чисельні дослідження з царини ПГЗЗШ віддзеркалюють атиповість їх клінічних проявів, важкість перебігу, швидкий розвиток небезпечних для життя ускладнень, неповноцінність традиційних діагностичних підходів і незадовільні результати лікування цієї патології з позицій класичних канонів гнійної хірургії (Espiritu M.B. et al., 1980, Myers E.M. et al., 1988, Endress C. et al., 1990). Це виявляється високими показниками діагностичних помилок при ПГЗЗШ (25-40%), значними рівнями летальності (1,1-10%) та післяопераційних (1-43%) ускладнень (Williams M.F. et al., 1993, Beasley D.J. et al., 1995, Bergstein J.M. et al., 1995).

Водночас, залишаються не з'ясованими питання етіології та патогенезу ПГЗЗШ, не вивчена інформативність клінічних й допоміжних методів їх діагностики, не опрацьовані прості діагностичні критерії різних форм патології, не розроблені заходи з виявлення та ліквідації локальних ускладнень ПГЗЗШ, не розв'язані проблеми лікувальної тактики при поєднанні гнійної та судинної патології, не вирішені питання профілактики операційних ятрогенних пошкоджень та їх хірургічної елімінації.

Відсутність будь-яких наукових опрацювань й практичних рекомендацій щодо лікування ПГЗЗШ і недостатність традиційних діагностично-лікувальних підходів є головними причинами незадовільних результатів лікування цієї патології (Герич І.Д., 1998).

Наведені факти визначають актуальність проблеми ПГЗЗШ, а отже - доцільність її всебічного та ретельного опрацювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (ЛДМУ), №ДР 0196V013958 “Розробити діагностичну та лікувальну тактику при гнійно-запальних процесах, основану на вивченні особливостей етіології, патогенезу та клініки сучасної хірургічної інфекції”.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - поліпшення результатів лікування хворих-наркоманів із ПГЗЗШ шляхом опрацювання комплексу діагностично-лікувальних заходів при цій патології.

Завдання дослідження:

1. Визначити етіологічні чинники та особливості патогенезу ПГЗЗШ;

2. З'ясувати особливості клінічної картини і симптоматики ПГЗЗШ;

3. Об'єктивно оцінити інформативність клінічних і допоміжних методів обстеження хворих із зазначеною патологією;

4. Оптимізувати програму діагностичного пошуку ПГЗЗШ;

5. Вдосконалити існуючі та опрацювати нові методи хірургічного лікування ПГЗЗШ та їх ускладнень.

Наукова новизна одержаних результатів. З'ясовано спектр каузальних збудників ПГЗЗШ і мікробний пейзаж основних джерел інфекції у наркоманів (саморобних наркотиків, шприців, голок). Вперше визначені характер після ін'єкційних морфологічних змін шиї та їх роль у патогенезі ПГЗЗШ. Сформульовано гіпотезу про внутрішньо-тканинну гіпертензію як головну патогенетичну ланку ПГЗЗШ. Оцінено інформативність клінічних і допоміжних методів діагностики цієї патології, опрацьовано оптимальну схему її діагностичного пошуку. Описано нові симптоми для клінічної діагностики ПГЗЗШ та їх ускладнень - ознаки компресії органів і структур шиї, тріада тромбозу внутрішньої яремної вени (ВЯВ). Опрацьовано ультра-графічну методику діагностики ПГЗЗШ і захворювань магістральних судин шиї, спосіб септичного артриту ключичного з'єднання. Запропоновано алгоритм диференційованих підходів до лікування ПГЗЗШ, новий спосіб хірургічного втручання з приводу флегмон судинно-нервового пучка (СНП) шиї (Патент України №18981 А).

Практичне значення одержаних результатів. Провідні положення та висновки дисертації адаптовано для впровадження та застосування в умовах практичної ланки охорони здоров'я.

Об'єктивно оцінено інформативність клініко-лабораторних і допоміжних методів обстеження при ПГЗЗШ. Описано нові симптоми ПГЗЗШ, виявлення яких сприяє поліпшенню результатів клінічного розпізнавання цієї патології. Шляхом окреслення низки діагностичних критеріїв і визначення діапазону доцільних методів дослідження оптимізовано діагностичну програму, застосування якої значно підвищує ефективність діагностики ПГЗЗШ.

Запропоновано методику ультра-графічної діагностики ПГЗЗШ (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №12, видане 27.12.1995 р. БРІВом УОЗ Чернігівської ОДА) і захворювань магістральних судин шиї (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №716, видане 12.05.1998 р. БРІВом УОЗ Львівської ОДА), спосіб септичного артриту ключичного з'єднання (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №704, видане 30.05.1997 р. БРІВом УОЗ Львівської ОДА), діагностичну тріаду тромбозу ВЯВ (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №679, видане 21.09.1995 р. БРІВом УОЗ Львівської ОДА). Обґрунтовано диференційовані покази, характер та обсяг оперативних втручань при різних ПГЗЗШ та їх ускладненнях. Опрацьовано і впроваджено в практику новий спосіб хірургічного лікування флегмон СНП шиї (Патент України №18981 А).

Результати досліджень з позитивним ефектом впроваджено у практичну діяльність хірургічних відділень Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (ЛМКЛШМД), Вінницької, Донецької, Полтавської, Чернівецької, міських клінічних лікарень, 7-ої міської лікарні м. Сімферополя, 2-ої міської лікарні м. Чернігова, відділення щелепово-лицевої хірургії ЛМКЛШМД та у низці хірургічних відділів центральних районних лікарень Львівської області.

Основні наукові положення дисертації включені до лекційного матеріалу та використовуються під час практичних занять зі студентами й лікарями-курсантами на кафедрах загальної хірургії Львівського, Вінницького, Донецького державних медичних університетів, хірургії факультету післядипломної освіти ЛДМУ.

За матеріалами досліджень видано інформаційні листи МОЗ України “Спосіб хірургічного лікування флегмон судинно-нервового пучка шиї” (К., 1996) і “Методика ультрасонографічної діагностики паравазальних гнійних захворювань” (К., 1996), отримано 8 посвідчень на раціоналізаторські пропозиції, один Патент України (№18981A).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням В.І. Зуба. Автором здійснено планування роботи, опановані необхідні методи обстеження. Лікування хворих, включно з оперативними втручаннями, проведено дисертантом самостійно. Аналіз та інтерпретація даних допоміжних методів обстеження здійснені здобувачем, в окремих випадках - за участю практичних лікарів, працівників і технічних служб допоміжних підрозділів ЛМКЛШМД, ЛДМУ та Львівського діагностичного центру.

Основні наукові положення, гіпотези, обґрунтування і висновки належать В.І. Зубу. Автор визначив тематику, проблематику і концепцію викладу матеріалу, наведеного в публікаціях за темою дисертаційної роботи. Співавторство інших дослідників у наукових працях, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає, здебільшого, у їх консультативно-технічній допомозі та співучасті в діагностично-лікувальному процесі хворих із ПГЗЗШ, частково - у текстовому викладі отриманих результатів досліджень. Виняток складає робота над інформаційними листами МОЗ України та Патентом України, які є результатом співпраці колективу авторів.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні наукові положення роботи висвітлено в доповідях на засіданнях кафедри факультетської та загальної хірургії ЛДМУ (1996-1998), науково-практичній конференції, присвяченій10-річчю кафедри терапії №2 ФУЛіП ЛДМУ (Львів, 1996), науково-практичній конференції “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги”, присвяченій 25-річчю ЛМКЛШМД (Львів, 1997), І Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих науковців (Тернопіль, 1997), VІ Всеукраїнській учбово-методичній та науковій конференції завідувачів кафедр загальної хірургії медвузів України (Вінниця, 1998), ІІ ювілейній навчально-методичній та науково-практичній конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних ВУЗів України (Полтава, 1998), І науково-практичній конференції ЛМКЛШМД “Актуальні проблеми гнійної хірургії” (Львів, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 друкованих праць, (в т. ч., 4 - статті у наукових журналах, 2 - статті у збірниках наукових праць, 6 - статті у матеріалах і тезах конференцій), два інформаційні листи МОЗ України, отримано Патент України (№18981A). Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, п'яти розділів, висновків, списку використаних літературних джерел і додатку з копіями актів впровадження. Повний обсяг дисертації складає 224 сторінки. Рисунки (35), таблиці (24), виписки з історій хвороб (9), додаток з копіями актів впровадження (24) та список використаних літературних джерел (229 бібліографічних джерел) займають 85 сторінок.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

Клінічний матеріал дослідження склали 120 осіб, серед яких 45 - хворі-наркомани (ХН) із ПГЗЗШ (основна група), 45 - пацієнти із гнійно-запальними захворюваннями шиї не ін'єкційного ґенезу (I контрольна група), 30 - здорові донори (II контрольна група).

Вік хворих основної групи коливався від 15 до 45 років (в середньому - 29,5±0,9 року), переважали особи чоловічої статі (73,3%), при співвідношенні чоловіки/жінки - 2,8:1.

На час госпіталізації в стаціонар усі ці пацієнти зловживали саморобними розчинами екстракту макової соломки, ін'єктуючи їх у вени шиї: 38 (84,4%) - у ВЯВ, 4 (8,9%) - у підключичні та 3 (6,7%) - у підшкірні вени. Терміни наркоманії коливалися від 8 міс. до 30 років (8,1±1,2 року), тривалість пунктування судин шиї - від 2 міс. до 36 міс. (15,2±3,1 міс).

У 45 хворих констатували 47 ПГЗЗШ, оскільки у двох пацієнтів було два гнійно-запальних вогнища шиї. У діапазоні основної патології переважали гнійні захворювання (33 випадки, 70,2%), серед яких домінували абсцеси та флегмони футлярів (26, 63,8%). Нагнійні процеси інших клітковинних просторів і підшкірні гнійники шиї виявили у 4 (8,5%) та 3 (6,4%) хворих відповідно. Запальні ураження тканин шиї, які обмежувалися стадією серозного інфільтрату, були у 10 (21,3%) спостереженнях, септична патологія судин - у 4 (8,5%). Перебіг основного захворювання у 33 (73,3%) осіб супроводжувався системними(ДВЗ синдром, бактерійний ендокардит, органна недостатність та ін.) і локальними (лімфаденіт, септичні тромбози вен, остеомієліт ключиці тощо) ускладненнями. У 28 (62,2%) пацієнтів були супутні соматичні захворювання, серед яких переважали патологічні процеси, зумовлені зловживанням наркотиків та їх токсичною дією на організм ХН - токсичні гепатит (14, 31,1%), нефрит (7, 15, 6%), міокардіодистрофія (3, 6,7%) та ін.

Прооперували 33 (73,3%) ХН, п'ятьох (15,2%) з них - двічі: трьох у зв'язку з прогресуванням гнійного запалення, двох - з причини формування нових гнійників шиї. В усіх спостереженнях застосовували традиційні консервативну терапію та лікування післяопераційних ран.

Першу контрольну групу склали пацієнти із гнійно-запальними захворюваннями шиї (за виключенням патології шкіри та її дериватів) не ін'єкційного ґенезу, з негативним щодо зловживання наркотиками анамнезом та без супутнього цукрового діабету, віком від 16 до 50 років (36,8±1,6 року). Ця група вірогідно не відрізнялася від основної за статевою приналежністю хворих, співвідношенням чоловіків і жінок (p > 0,05), середніми показниками тривалості захворювання на час госпіталізації (p > 0,01), частотою гнійних захворювань та їх глибоких локалізацій (відповідно 90,9% і 92,3% спостережень, 2 = 0,458, p > 0,05). Хірургічне лікування та консервативна терапія хворих контрольної групи відповідали загальновизнаним принципам - розкриття вогнища, елімінація гною, усунення локальних ускладнень, дренування - з наступним застосуванням антибактерійних, протизапальних, дезагрегантних та інших середників. Подібність двох груп за низкою зазначених критеріїв уможливлювала їх коректне порівняння.

Фізикальне обстеження пацієнтів проводили за традиційними рекомендаціями. Окрім цього, у хворих основної групи за опрацьованою в клініці методикою з'ясовували характер і тривалість наркоманії, актуальні разові та добові дози, зони ін'єкування наркотичних середників, тривалість і частоту пункцій судин шиї. Детально розпитували ХІІ про техніку, умови та особливості виконання ін'єкцій. Вияснювали частоту й клінічні прояви наслідків “технічних огріхів” ін'єкування - помилкових пункцій артерій, введення наркотичного субстрату внутрішньоартеріальне або екстравазально. Збирали відомості про індивідуальні особливості перебігу абстинентного синдрому, перенесені трансмісійні та гнійно-запальні захворювання, лікування в наркологічних стаціонарах. Традиційне обстеження ділянки loci morbi доповнювали оглядом рото-глотки та дослідженням функцій IX-XII пар черепно-мозкових нервів.

Обсяг лабораторних й біохімічних досліджень відповідав загальновизнаним вимогам. В окремих випадках його доповнювали тестами оцінки ступеня ендогенної інтоксикації: визначенням рівнів поліпептидів середньої молекулярної маси (за Габриэлян Н.И. и соавт., 1981) і лейкоцитарного індекса інтоксикації (за Островский В.К. и соавт., 1983). Імунологічні обстеження полягали у визначенні кількості Т- і В-лімфоцитів (методом спонтанного та комплементарного розеткоутворення лімфоцитів з еритроцитами барана), “природних клітин-кілерів” (за Подильчак М.Д и соавт., 1991), рівнів імуноглобулінів класу А, М, G (за Mancini M.,1965) та циркулюючих імунних комплексів (за Хашкова И. в модифікації Насонов Е.И., 1978). Спектр серологічних методів дослідження містив імуноферментний аналіз на ВІЛ, реакцію Вассермана, виявлення поверхневого антигену вірусу гепатиту В.

Бактеріологічне обстеження інтра- та після операційно забраного матеріалу, венозної крові, розчинів саморобних наркотиків і вживаного ін'єкційного знаряддя (голок, шприців) передбачало традиційне аеробно-анаеробно-грибкове культивування, ідентифікацію колонізованих мікроорганізмів, визначення їх чутливості до антибіотиків, оцінку ступеня бактерійної контамінації наркотичних середників та ін'єкційного приладдя. Морфологічне дослідження ексцизійних інтраопераційних біоптатів тканин й автопсійного матеріалу проводили методом світлової мікроскопії.

Діапазон інших допоміжних методів обстеження містив ультрасонографію (УСГ), комп'ютерну томографію (КТ), термоскопію (ТС), допплерографію, реоенцефалографію, рентгендослідження, непряму ларингоскопію та офтальмоскопію.

Варіаційно-статистичне опрацювання результатів досліджень здійснили за допомогою критеріїв Ст'юдента-Фішера на персональному комп'ютері за допомогою програми для статистичного аналізу даних медично-біологічних обстежень “Instat” (GraphPad Software Inc., 1993). Діагностичну інформативність окремих методів дослідження оцінювали за результатами визначення їх чутливості (s) та специфічності (f).

Результати досліджень.

Етіологічні чинники та патогенез ПГЗЗШ. Безпосередньою причиною виникнення ПГЗЗШ були ін'єкції саморобних опійних наркотиків у тканини та судини шиї. Спектр каузальних мікроорганізмів ПГЗЗШ складали аеробні бактерії, серед яких переважала кокова флора (78,8%). Домінуючими представниками цього класу збудників були S.aureus (47%) і S.epidermidis (26,5%). Кишкова флора (Str.fecium, Enterobacter aerogenes, E.coli) виявлялася у 15,9% випадків, на групи протейної та псевдомонадної інфекції припадало по 5,3% відповідно.

Аналіз результатів бактеріологічного дослідження виявив збігання у 3/4 випадків видового спектру, відсоткового складу та ступеня антибіотикорезистентності мікроорганізмів, висіяних з ексудату запальних вогнищ, розчинів наркотиків і змивів з ін'єкційного знаряддя, що дало підстави для визначення наркотичних середників й засобів їх введення як основних етіологічних джерел ПГЗЗШ.

Оцінка стану захисних реакцій організму ХН засвідчила зниження порогу системної ланки антиінфекційної резистентності, імуносупресованість й несприятливий загально-соматичний фон у 34 (75,6%) наркоманів. “Компрометація” імунного статусу пацієнтів виявлялася низкою клінічних ознак (прогресивна втрата ваги - 68,9%, генералізована лімфаденопатія - 40%, спленомегалія - 26,7% та ін.) і підтверджувалася даними імунологічних тестів: зменшенням кількості Т- і В-лімфоцитів, гіперімуноглобулінемією А (66,7%) та G (41,7%), підвищенням рівнів ЦІК (83,3%), зростанням кількості “природних клітин-кілерів” (83,3%) та ін. Імуносупресованість ХН підтверджувалася результатами патоморфологічних досліджень імунокомпетентних органів: зменшенням розмірів, склерозуванням і збідненням лімфатичними клітинами загрудинної залози, фолікулярною і паракортикальною гіперплазією лімфатичних вузлів із продуктивними вогнищами гістіоцитів, плазматичних та епітеліальних клітин у кортикальному шарі, зменшенням діаметру фолікулів лімфовузлів і стиранням реактивних центрів - зон продукції Т-лімфоцитів, спленомегалією, інтрафолікулярною гіперплазією селезінки, нагромадженням у її фолікулах макрофагів й плазматичних клітин. Загальносоматичний фон у більшості хворих (62,2%) обтяжувався супутньою соматичною патологією (тосичні гепатит, нефрит, туберкульоз легень тощо).

Локальна ланка антиінфекційної резистентності ХН характеризувалася постійною наявністю “вхідних воріт” інфекції, зниженням інтенсивності кровопостачання та розростанням низькоопірної сполучної тканини з формуванням своєрідної патологічної структури - “ін'єкційного каналу” (ІК). Він розміщувався в проекції магістральних судин і виявлявся ділянкою циліндричного дефекту всіх тканинних шарів у місці перманентних пункцій. ІК простягався від поверхні шкіри до певного сегменту судини, в яку, зазвичай, виконувалися ін'єкції. Вхідним отвором його був округлий або овальний дефект шкіри (т. зв. “шахта”), дном - прикрита детритом і згортками крові патологічно змінена судинна стінка. Сполучна тканина, котра утворювалася внаслідок пост пункційних рубцево-склеротичних змін, формувала стінки каналу, навколо якого розташовувалися гіперплазовані, функціонально “блоковані” лімфовузли. ІК тривалий період часу був постійним місцем введення саморобних наркотичних розчинів, а отже - зоною з високим рівнем бактерійної контамінації.

Незважаючи на стале співіснування основних детермінант (J.H. Meakins, 1991) інфекційно-запального процесу (постійна інокуляція та вегетація збудників у тканинах шиї, порушення системної та локальної ланок антиінфекційної резистентності організму ХН), протягом тривалого часу ПГЗЗШ не виникали. Детальне вивчення особливостей ін'єкування призвело нас до припущення, що ініціальним механізмом ПГЗЗШ було підвищення внутрішньо-тканинного тиску, яке виникало внаслідок технічних огріхів конкретної пункції: введення наркотика у біля судинні ділянки, екстравазації крові через пункційні дефекти стінки артерій чи вен, утворення посттравматичних гематом тощо. Цей висновок підтверджувався результатами аналізу причинно-наслідкових зв'язків, який засвідчив, що у 42 (93,3%) ХН початок захворювання був безпосередньо пов'язаний з “невдалою” травматичною ін'єкцією.

Враховуючи цей факт й особливості анатомічних змін шиї в зоні пункцій, ми пояснили механізм виникнення ПГЗЗШ феноменом локального підвищення тканинного тиску, на ґрунті якого сформулювали гіпотезу про внутрішньо-тканинну гіпертензію як головну ланку патогенезу цієї патології. Її суть полягає у наступному. На певному етапібіль (91,1%), порушення функції (66,7%), локальну гіперемію (53,3%), локальну гіпертермію (40%). Такий вірогідний симптом гнійного вогнища як флюктуація визначався позитивним лише в 15,3% спостережень.

Оцінка інформативності зазначених локальних проявів за критеріями s і f засвідчила їх низьку інформативність для вірогідної діагностики ПГЗЗШ. Це підтверджувалося високою частотою (40%) діагностичних помилок, припущених на етапі нагромадження первинного досвіду лікування хворих із зазначеною патологією (1990-1992 рр.). З метою вдосконалення існуючих діагностичних підходів, а також базуючись на патогенетичних особливостях цієї патології та всебічній оцінці даних фізикального обстеження, ми відібрали придатні для діагностики відомі (болючий опух зі слідами ін'єкцій та постпункційними дефектами шкіри в його проекції - s > 90%) і описали нові симптоми ПГЗЗШ, серед яких найбільшою інформативністю характеризувалися ознаки компримуючої дії опуху на органи і структури шиї та прояви тромботичного ураження ВЯВ.

Симптоми компресії умовно виокремили в наступні групи:

- загальні (дислокація органів шиї, порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, затруджені рухи нижньою щелепою) - зміщення серединної лінії шиї на 1,2±0,2 см у “здорову” сторону, девіація та деформація глотки і трахеї, звуження їх просвіту та зміщення в протилежну від опуху сторону, набряк голосових зв'язок та ін., які виявлялися за даними фізикального обстеження, КТ, рентген дослідження, непрямої ларингоскопії;

- неврологічні (ознаки периферійного парезу блукаючого нерва, порушення функції плечового сплетіння та додаткового нерва) - опущення м'якого піднебіння та зниження глоткового рефлексу на “ураженій” стороні, зміщення язичка у “здоровий” бік, зміна голосу, порушення ковтання, парестезії дистальних відділів руки, обмеження її рухливості в плечовому та ліктьовому суглобах, зниження сухожилкових рефлексів, підняття верхньої порції трапецевидного м'яза на стороні опуху. Ці ознаки визначалися при дослідженні функції IX-XI пар черепно-мозкових нервів;

- ЛОР-симптоми - гіперемія зіву, мигдалика та дужок зі сторони опуху, центральне зміщення мигдалика і потовщення дужок на “ураженому” боці, які виявлялися при огляді ротової порожнини.

Оцінка зазначених проявів за критеріями s i f виявила їх високу діагностичну інформативність (s>90%, f>80%) для диференціації глибокого чи поверхневого розміщення патологічного вогнища та визначення його локалізації відносно магістральних судин. Водночас, проаналізувавши механізм дії, її вплив на перебіг захворювання та можливі наслідки, ми потрактували за доцільне кваліфікувати компресію органів і структур шиї як генетично детерміноване локальне ускладнення ПГЗЗШ, яке слід враховувати при виборі лікувальної тактики. Опрацьована діагностична тріада тромбозу ВЯВ містила наступні симптоми:

1) поява або посилення болю в кивальній ділянці при натужуванні хворого (болюча проба Вальсальви);

2) пухкий набряк підшкірної клітковини й контурування підшкірної венозної сітки надпліччя, підключичної та лопаткової ділянок;

3) болі в голові на стороні запального опуху.

Практичне застосування тріади засвідчило її високу ефективність (100%) і дозволило в усіх випадках (чотири спостереження) клінічно встановити правильний діагноз тромбозу ВЯВ, який підтверджувався результатами допоміжних методів обстеження.

Серед останніх найбільшою діагностичною інформативністю стосовно ПГЗЗШ та їх ускладнень відзначалися УСГ і КТ. Їх використання уможливило встановлення морфологічного характеру патологічного вогнища (інфільтрат чи гнійник), широкого кола його характеристик (локалізація, розміри, форма, глибина залягання, шляхи поширення тощо), виявлення локальних ускладнень (судинних, кісткових, лімфатичних), до операційну оцінку ділянки loci morbi та індивідуалізацію лікувальної програми ПГЗЗШ з урахуванням констатованих даних (вибір хірургічного доступу, характеру та обсягу втручання). Стверджена висока ефективність УСГ (96,2%) і КТ (91,7%) була підставою для визначення цих досліджень як методів вибору діагностики ПГЗЗШ та їх ускладнень.

Значно вужчий спектр інформації надавали ТС і рентгенологічне обстеження ділянки розташування патологічного вогнища. Так, дані ТС давали змогу оцінити лише межі поширення зони гіперемії та гіпертермії і були не достатніми для детальної характеристики loci morbi.

Рентген дослідження виявило ефективність стосовно діагностики запального ураження кісток та їх з'єднань. З огляду на це, застосування зазначених методів є доцільним за диференційованими показами: ТС для об'єктивізації окремих даних фізикального обстеження, рентген дослідження - для виявлення кістково-суглобової патології та при підозрі на рентген контрастні сторонні тіла м'яких тканин шиї.

Допплерографія дозволяла ствердити чи заперечити порушення кровоплину по магістральних судинах шиї і характеризувалася високою діагностичною ефективністю стосовно тромботичного ураження венозних стовбурів, що надало можливість кваліфікувати її як метод вибору для обстеження судинного русла.

Результати оцінки інформативності даних фізикального та допоміжних методів дослідження склали підґрунтя для вдосконалення діагностичного пошуку ПГЗЗШ та його адаптації до патогенетичних і топографоанатомічних особливостей цієї патології.

Основу діагностичної програми, яку базували на аналізі низки високочутливих (s > 80%) анамнестичних, об'єктивних даних і результатів допоміжних методів дослідження, склав принцип візуалізації патологічного вогнища. Його суть полягала у забезпеченні формування у лікаря просторового уявлення про запальний фокус ПГЗЗШ. Задля його реалізації виокремлювали і комплексно оцінювали ту інформацію, яка б надавала найраціональнішу інформацію про характер ПГЗЗШ, його локалізацію відносно макроскопових анатомічних орієнтирів, а також сприяла своєчасному виявленню локальних ускладнень.

Пропонована діагностична схема ПГЗЗШ, окрім виявлення традиційної клінічної інформації, передбачає розширення пошукового діапазону кожного етапу дослідження за рахунок виявлення низки принципових даних з високими s i f.

Впровадження в практику пропонованої схеми діагностики ПГЗЗШ дозволило в усіх випадках її застосування виявити достатній обсяг бажаної інформації, що забезпечило високу ефективність діагностичного пошуку, зниження частоти хибних діагностичних висновків із 40% до 0% (c2=13, 217, p<0,001), а отже - сприяло своєчасному і повноцінному вибору лікувальної програми в кожному конкретному випадку ПГЗЗШ. Високу діагностичну достатність опрацьованих принципів використання методів дослідження також засвідчили результати їх апробації у хворих контрольної групи з гнійно-запальною патологією шиї не ін'єкційного ґенезу. Хірургічне лікування ПГЗЗШ. Основу хірургічної тактики при ПГЗЗШ складав принцип радикального усунення патологічного вогнища та своєчасної елімінації локальних ускладнень.

Задля його реалізації та враховуючи чисельні етіологічні, патогенетичні й клінічні особливості ПГЗЗШ ми вдосконалили та адаптували існуючі традиційні підходи до оперативного лікування гнійних вогнищ шиї шляхом опрацювання низки тактичних заходів, а саме:

- передопераційне визначення лінії хірургічного доступу та орієнтовного обсягу втручання за результатами до операційної УСГ;

- проведення операції на “сухому операційному полі” шляхом застосування превентивного гемостазу перед розсіченням підшкірної? клітковини та кожного наступного анатомічного шару здійснювали діатермокоагуляцію тканин в ділянках імовірної локалізації судин малого та середнього калібру в місці розрізу та за периметром рани;

- забезпечення анти емболічного характеру втручання за рахунок розміщення хворого на операційному столі в положенні Тренделенбурга, підвищення апаратного тиску на досі при ШВЛ, інтраопераційної компресії магістральних судин;

- досягнення оптимальної хірургічної експозиції та повноцінної візуальної ревізії гнійної порожнини за допомогою адекватних, УСГ визначених, операційних доступів;

- обов'язкове видалення лімфатичних вузлів за периметром рани - морфологічного субстрата запалення з критично високим рівнем контамінації;

- виконання некректомій, санації та дренування гнійників;

- застосування засобів захисту медичного персоналу від операційного інфікування збудниками трансмісійних захворювань - захисних окулярів, фартухів, кольчужних рукавичок і т. п.

Рис. 1. - Схема діагностики ПГЗЗШ та їх ускладнень:

Зазначені тактичні особливості склали підґрунтя для опрацювання нового способу хірургічного лікування флегмон СНП (Патент України №18981 А) та вдосконалення існуючих операцій з приводу гнійників інших локалізацій шиї.

Лікувальну тактику обирали згідно з опрацьованим алгоритмом диференційованих підходів, який передбачав виокремлення за даними клінічного, УСГ- і КТ- обстеження ПГЗЗШ поверхневої та глибокої локалізації (I рівень алгоритму), подальшу диференціацію патологічного вогнища на гнійник чи інфільтрат (II рівень), їх розподіл на ускладнені чи неускладнені форми захворювання (III рівень). На основі встановленої інформації здійснювали вибір відповідної лікувальної програми (IY рівень).

Рис. 2. - Алгоритм диференційованих підходів до лікування глибоких ПГЗЗШ:

При неускладненому інфільтраті її обсяг містив консервативну терапію за традиційними схемами (антибактерійне, протизапальне, місцеве лікування тощо). У випадку трансформації серозного інфільтрату в гнійне вогнище виконували невтручання. Поверхневі неускладнені гнійні ПГЗЗШ розкривали доступом через їх центральний фокус, евакуювали гній, санували та дренували порожнини. При глибоких неускладнених гнійниках (рис. 2) застосовували розкриття гнійного вогнища з УСГ орієнтованих доступів, лімфаден- і некректомії, санацію та дренування ран м'якими гумовими дренажами. Обсяг хірургічного втручання при ускладнених ПГЗЗШ передбачав розкриття гнійної порожнини і ліквідацію локальних ускладнень. Операціями вибору були:

- при тромбофлебіті підшкірних вен - висічення уражених сегментів судин із перев'язкою кукс у межах здорових тканин;

- при компресії органів шиї та/чи флеботромбозі магістральних вен - декомпресійна дермофасціотомія;

- при нагноєних псевдоаневризмах підключичної артерії - висічення аневризми на фоні проксимально-дистального контролю гемостазу з наступним лікуванням артерії в межах здорових тканин;

- при дефектах стінки магістральних судин - зашивання дефекту з біотампонадою лінії швів або перев'язка судини;

- при остеомієліті ключиці та грудини - резекція кістки при артриті грудинно-ключичного з'єднання.

Пропонований алгоритм диференційованих лікувально-тактичних підходів до ПГЗЗШ дозволив у кожному конкретному випадку своєчасно обрати лікувальну тактику (консервативну чи оперативну), чітко визначити обсяг і характер хірургічного втручання, уникнути непередбачених ситуацій і несподіваних операційних знахідок, профілактики ятрогенні ускладнення та заздалегідь передбачити повноцінне матеріальне забезпечення операцій (відповідний інструментарій, шовний матеріал тощо). Доказом високої ефективності опрацьованого алгоритму було зниження на другому етапі (1993-1998 р.) виконання нашого дослідження лікувально-тактичних помилок із 40% до 0% (2 = 13, 217, p < 0,001), післяопераційних ускладнень та повторних втручань із 26,1% до 3,3% (2 = 3,4, p > 0,05), летальності з 13,3% до 3,3% (2 = 0,3, p > 0,05).

Апробація зазначених особливостей хірургічної тактики у 10 (32,2%) пацієнтів контрольної групи з гнійними захворюваннями шиї не ін'єкційного ґенезу дозволила вагомо покращити результати їх лікування, що виявилося скороченням термінів вщухання запального процесу в післяопераційному періоді. Так, терміни елімінації перифокальних проявів запалення скоротилися з 6,6±0,6 до 4,7±0,3 діб (p < 0,05), припинення гнійної ексудації - з 8,2±0,9 до 6,0±0,4 діб (p < 0,05), виповнення рани грануляціями - з 10,2±0,9 до 7,3±0,7 діб (p < 0,05), що засвідчило доцільність застосування опрацьованих принципів хірургічного лікування в усіх випадках гнійно-запальної патології шиї.

ВИСНОВКИ

1. ПГЗЗШ - це нова, спричинена ін'єкціями саморобних наркотичних розчинів у судини та тканини шиї, патологія, яка налічує широкий діапазон запальних захворювань і характеризується глибоким розміщенням гнійно-запальних вогнищ, грубими патоморфологічними змінами та порушеннями синтопії в ділянці їх локалізації;

2. Домінуючим етіологічним збудником ПГЗЗШ є стафілококова флора (73,5%), у третині (31,8%) випадків - неопатогени. Передумовами виникнення цієї патології є перманентна інокуляція “вуличних” мікроорганізмів у тканини шиї, локальні післяін'єкційні патоморфологічні зміни та розлади антиінфекційної резистентності організму ХН. Вірогіднішою причиною ініціації та головною патогенетичною детермінантою ПГЗЗШ є внутрішня тканинна гіпертензія, зумовлена екстравазацією крові або позасудинним введенням наркотиків. Компресію органів і структур шиї слід трактувати як локальне ускладнення ПГЗЗШ, яке повинне враховуватися при виборі лікувальної тактики;

3. Клінічна картина ПГЗЗШ виявляється широким спектром симптомів, серед яких домінують прояви гнійної та хронічної наркотичної інтоксикації, імуносупресованості, супутньої соматичної патології. Класичні запальні ознаки ПГЗЗШ є низько інформативними, а отже - непридатними для їх коректної діагностики. Виявлення описаних симптомів компресії органів і структур шиї, діагностичної тріади ВЯВ, а також констатація болючого опуху шиї зі слідами ін'єкцій чи постпункційними дефектами шкіри складає вагоме підґрунтя ефективної діагностики ПГЗЗШ;

4. Діагностичний пошук ПГЗЗШ повинен базуватися на принципі візуалізації патологічного вогнища шляхом комплексної оцінки даних фізикального обстеження і результатів допоміжних візуалізаційних методів дослідження. Методами вибору для діагностики ПГЗЗШ є УСГ і КТ. Допплерографія дозволяє ефективно діагностувати тромботичне ураження венозних стовбурів, що дає підстави кваліфікувати її як метод вибору для обстеження судинного русла шиї. ТС доцільно використовувати для об'єктивізації окремих даних фізикального обстеження (визначення реальних меж поширення локальної гіперемії та гіпертермії), рентген дослідження - для виявлення кістково-суглобової патології та при підозрі на рентген контрастні сторонні тіла тканин шиї;

5. Стверджені етіологічні, патогенетичні й клінічні особливості ПГЗЗШ вимагають адаптації та індивідуалізації традиційного спектру лікувальних заходів. Вибір програми лікування ПГЗЗШ слід ґрунтувати на етапному алгоритмічному принципі виокремлення груп хворих із різними видами ПГЗЗШ і застосуванні у них опрацьованих обсягів оперативних втручань. Радикальне хірургічне лікування ПГЗЗШ повинно передбачати застосування адекватних УСГ-орієнтованих операційних доступів, превентивного коагуляційного гемостазу, комплексу антиемболічних заходів, забезпечувати декомпресійний характер втручання, оптимальну інтраопераційну експозицію гнійних порожнин, обов'язкове видалення лімфатичних вузлів за периметром рани, проведення некректомій, санації та дренування вогнищ;

6. Висока ефективність застосування опрацьованих тактичних особливостей у ХН із ПГЗЗШ і позитивні висліди їх апробації у пацієнтів з гнійними захворюваннями шиї не ін'єкційного ґенезу свідчать про доцільність екстраполяції опрацьованих принципів діагностики та хірургічного лікування ПГЗЗШ, обсягів оперативних втручань і вдосконаленої техніки виконання операцій на всі випадки лікування гнійно-запальної патології шиї.

СПИСОК ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Герич І.Д., Зуб В.І. Чи можливий розвиток гнійного медіастиніту як ускладнення післяін'єкційних гнійників судинно-нервового пучка шиї у заавансованих внутрішньовенних наркоманів? // Новини стоматології. - 1995. - №1-2. - С. 93-94. бактеріологічний хірургічний інфекція

2. Герич І.Д., Зуб В.І. Порівняльна оцінка методів діагностики післяін'єкційних гнійно-запальних захворювань шиї у хворих-наркоманів // Практична медицина. - 1997. - №3-4. - С. 22-24.

3. Герич І.Д., Зуб В.І. Остеомієліт ключиці як ускладнення післяін'єкційної паравазальної флегмони шиї у внутрішньовенного наркомана // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1998. - №2. - С. 103-105.

4. Герич І.Д., Зуб В.І. Рідкісний клінічний випадок локалізації гнійного вогнища в сліпому мішку Грубера // Новини стоматології. - 1998. - №3. - С. 53-54.

5. Патент 18981 А Україна, МПК А61В 17/ 00. Спосіб лікування флегмон судинно-нервового пучка шиї / І.Д. Герич, В.І. Зуб (Україна). - №95020829, Заявл. 23.02.95, Опубл. 25.12.97. Бюл. №12. - 2 c.

6. Герич І.Д., Барвінська А.С., Зуб В.І. Етіопатогенетичні аспекти порушень системи гемостазу і реології крові у внутрішньовенних наркоманів // Актуальні питання медицини: Зб. наук. праць, присвячених 10-річному ювілею кафедри терапії №2 ФУЛіП ЛДМІ. - Львів, 1995. - С. 102-103.

7. Герич І.Д., Зуб В.І. Деякі особливості та проблеми лікування післяін'єкційних флегмон судинно-нервового пучка шиї у хворих-наркоманів // Актуальні питання медицини: Зб. наук. праць, присвячених 10-річному ювілею кафедри терапії №2 ФУЛіП ЛДМІ. - Львів, 1995. - С. 103-104.

8. Зуб В.І., Зайцев Р.В., Трутяк О.В. Комп'ютерна томографія в діагностиці післяін'єкційних гнійників шиї у наркоманів // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: Матер. наук.-практ. конф., присвяченої 25-річчю ЛМКЛШМД. - Львів,1997. - C. 106-107.

9. Зуб В.І. Післяін'єкційні гнійно-запальні захворювання шиї у наркоманів: клініко-діагностичні особливості // Тезисы докладов I Международного медицинского конгресса студентов и молодых ученых. - Тернополь, 1997. - С. 291-292.

10. Зуб В.І. Післяін'єкційні гнійно-запальні захворювання шиї у наркоманів // Матер. VI Респ. учбово-метод. та наук. конф. завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України. - Вінниця, 1998. - С. 117-120.

11. Макар Д.А., Зуб В.І. Хірургічна тактика при ускладнених післяін'єкційних гнійно-запальних захворюваннях шиї у наркоманів // Матер. II ювілейної навчально-метод. та науково-практ. конф. завідувачів кафедр хірургічних хвороб стомат. факультетів ВУЗів України.- Полтава, 1998. - С. 45-46.

12. Зуб В.І. Особливості оперативного лікування післяін'єкційних гнійників шиї у наркоманів // Матер. II ювілейної навчально-метод. та науково-практ. конф. завідувачів кафедр хірургічних хвороб стомат. факультетів ВУЗів України. - Полтава, 1998. - С. 46-47.

13. Герич І.Д., Зуб В.І. Діагностика післяін'єкційних септичних тромбозів вен шиї у наркоманів // Матер. I науково-практ. конф. Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Львів, 1998. - С. 33.

14. Герич І.Д., Зуб В.І., Смагло З.Ф. Методика ультрасонографічної діагностики паравазальних гнійних захворювань: Інформ. лист / Львів. мед. ін-т. - К.: УЦНМІ, 1996. - 2 с. (пробл. “Хірургія”. - Вип. 4, №58).

15. Герич І.Д., Зуб В.І. Спосіб хірургічного лікування флегмон судинно-нервового пучка шиї: Інформ. лист / Львів. мед. ін-т. - К.: УЦНМІ, 1996. - 2 с. (пробл. “Хірургія”. - Вип. 4, №59).

Размещено на Allbest.ru