Клінічне і прогностичне значення розладів локального імунітету при сальмонельозі у дітей раннього віку та можливості їх корекції

????????? ?? http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київський науково-дослідний інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського

УДК: 616.981.49-053.3-092.19-037

Клінічне і прогностичне значення розладів локального імунітету при сальмонельозі у дітей раннього віку та можливості їх корекції

14.01.13 - інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Прокопів Олександра Володимирівна

Київ 1999

Дисертація є рукопис

Робота виконана в Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України.

Захист відбудеться "27" січня 2000 р. об 11 год. на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д.26.614.01 при Київському науково-дослідному інституті епідеміології та інфекційних хвороб iм. Л.В.Громашевського МОЗ України (252150, м.Київ, вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці КНДІЕІХ МОЗ України (252150, м.Київ, вул. Січневого повстання, 23).

Автореферат розісланий "25" грудня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук А.Д. Вовк

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Упродовж останнього десятиріччя в Україні показники захворюваності на гострі кишкові інфекції (ГКІ) залишаються високими, утримується чітка тенденція до невпинного росту захворюваності на сальмонельоз (А.М.Щербінська, 1995; В.Ф.Марієвський, 1996; С.О.Крамарєв, 1997, 1998; Л.І.Чернишова, 1998), що набув значного поширення з середини 80-х років (А.М.Зарицький, 1988). В умовах сучасних економічних та екологічних негараздів сальмонельоз найнебезпечніший для дітей раннього віку. Адже, крім незрілості механізмів імунологічного захисту та неспецифічної резистентності організму, що визначає схильність до захворювання дітей раннього віку на сальмонельоз і значну частоту розвитку у них тяжких форм хвороби, саме в цьому віці найбільш відчутний вплив негативних чинників довкілля на опірність організму (Ю.А.Барштейн, 1996,1998). Неспиятливі екологічні чинники зумовлюють суттєві розлади загального та місцевого імунітету (Ю.Е.Вельтищев, В.В.Фоксева, 1992), розвиток імунодефіцитних станів (Г.Драннік, 1996), порушення функції гістогематичних бар'єрів (Ю.А.Барштейн зі співавт., 1995). За таких передумов частота тяжких форм сальмонельозу з розвитком гіповолемічного шоку збільшується не лише у дітей, але й у дорослих (Ж.И.Возианова, А.Л.Кравченко, 1990), значного поширення набувають асоційовані форми хвороби, складовими яких є умовно-патогенні бактерії, посилюється ризик позакишкової транслокації збудників хвороби і розвитку інфекційно-токсичного шоку.

Успіх лікування сальмонельозу великою мірою визначається своєчасною інактивацією токсичних субстанцій збудника хвороби, що започатковують як місцеві зміни на рівні слизової оболонки кишок, так і загальні, опосередковані біологічно активними речовинами (С.А.Крамарев, 1991). Доцільність зв'язування токсинів безпосередньо в просвіті кишок, як при сальмонельозі, так і інших ГКІ, безперечна. З цією метою при ГКІ в останні роки успішно застосовуються ентеросорбенти, як у дорослих (М.А.Андрейчин зі співавт., 1991, 1992, 1998; В.В.Гебеш зі співавт., 1992, 1997; Л.Г.Ніколаєва, 1993), так і дітей (А.І.Мостюк зі співавт., 1988, 1991; Л.А.Волянська, 1998; І.Л.Горішня, 1998, 1999).

Оскільки при сальмонельозі місцем безпосереднього контакту з застосованим ентеросорбентом є уражені кишки, де зосереджено близько половини лімфоїдної тканини організму, заслуговує на увагу вивчення впливу препарату на механізми локального імунологічного захисту. Адже при безперечності взаємозв'язку всіх ланок імунної системи власне при ГКІ станом локального імунітету значною мірою визначається розвиток і перебіг хвороби. Локалізовані в міжепітеліальних просторах слизової оболонки кишок Т-лімфоцити (Mc. Dermott R.P., 1986) під впливом антигенних подразників індукують синтез мономерних імуноглобулінів, головним чином IgA, в плазматичних клітинах слизової оболонки кишок, в епітеліальних клітинах якої синтезується вільний секреторний компонент (ВСК), необхідний для надання стійкості до дії протеолітичних ферментів кишкового вмісту димерному секреторному імуноглобуліну А (SIgA). Крім того, при сальмонельозі до реалізації інфікування та розвитку різних рівнів інфекційного процесу безпосередньо причетні нейтрофіли (А.Ф.Блюгер с соавт., 1975), що першими мігрують в зону ураження при мінімальних розладах локального гомеостазу. Отже, імунологічний захист та цитопротективна спроможність слизової оболонки кишок при сальмонельозі забезпечується, насамперед, SIgA та фагоцитарною системою захисту нейтрофілів. При аналізі даних літератури з питань розладів імунологічного гомеостазу у хворих на сальмонельоз привертає увагу значне превалювання наукових досліджень, що базуються на вивченні системного імунітету. За наявності численних публікацій щодо ефективності ентеросорбції при ГКІ, включаючи сальмонельоз, залишаються не вивченими механізми впливу ентеро-сорбентів на локальний імунітет та цитопротективну спроможність слизової оболонки кишок. Вищевикладені дані визначили мету і завдання даного дослідження.

Звя'зок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри дитячих інфекційних хвороб Львівського державного медичного університету "Розробка нових методів лікування гострих кишкових інфекцій та вірусних гепатитів у дітей на основі вивчення лікарських препаратів еферентної корекції порушеного гомеостазу та модуляції імунної відповіді" (№ Держреєстру 0195V009808).

Мета роботи: вивчити вплив розладiв локального iмунiтету та ци-топротективної спроможностi слизової оболонки кишок на перебiг сальмонельозу у дiтей раннього вiку i можливiсть їх корекцiї засто-суванням в комплексному лiкуваннi ентеросорбента силларда-П.

Основнi завдання роботи:

Вивчити особливостi клiнiчного перебiгу сальмонельозу у дiтей раннього вiку i визначити iнформативнiсть вмiсту МСМ в сироватцi кровi як параклiнiчного тесту iндикацiї ступеня токсико-метаболiчних зрушень.

З'ясувати детермiнованiсть ступеня тяжкостi та варiанта перебiгу сальмонельозу станом локального та системного гуморального iму-нiтету.

Дослiдити функцiональний стан фагоцитарної системи захисту нейтрофiлiв, безпосередньо причетних до забезпечення цитопро- текцiї слизової оболонки кишок.

В дослiдженнях in vitro з'ясувати наслiдки безпосередньої дiї сил- ларда-П на збудники моносальмонельозу та асоцiйованих форм хвороби, чутливiсть їх до антибiотикiв.

Обгрунтувати доцiльнiсть проведення диференцiйованих варiантiв ентеросорбцiї силлардом-П при рiзних варiантах перебiгу сальмо-нельозу.

Наукова новизна отриманих результатiв. На пiдставi вивчення вмiсту в копрофiльтратах SIgA, стiйкого до дiї протеолiтичних фер- ментiв кишкового вмiсту, та дослiдження фагоцитарної активностi нейтрофiлiв, що першими мiгрують в зону ураження при мiнiмальних розладах локального гомеостазу, вперше доведено детермiнованiсть ступеня тяжкостi та варiанта перебiгу сальмонельозу у дiтей ранньо- го вiку цитопротективною спроможнiстю слизової оболонки кишок, що забезпечується, головним чином, iмуноглобулiнами мiсцевої дiї та фагоцитарною системою захисту нейтрофiлiв.

Вивчено клiнiко-епiдемiологiчнi особливостi сальмонельозу та асо-цiйованих форм хвороби у дiтей раннього вiку. За даними градацiйної оцiнки найбiльш iнформативних вибiркових клiнiчних симптомiв сальмонельозу розроблено iнтегральнi показники визначення ступеня тяжкостi хвороби.

Визначено чинники, що зумовлюють несприятливий перебiг саль-монельозу. На тяжкiсть клiнiчних форм сальмонельозу та розвиток затяжного перебiгу хвороби великою мiрою впливають дво- та три-компонентнi бактерiйнi асоцiацiї, складовими яких є умовно-патогеннi бактерiї.

З'ясовано, що iмуноглобулiни мiсцевої дiї сприяють локалiзацiї гострого iнтестинального запального процесу i попереджують поза-кишкову транслокацiю збудникiв моносальмонельозу та асоцiйованих форм хвороби. Дефiцит SIgA зумовлює затяжний перебiг сальмоне- льозу.

Виявлено дисбаланс функцiонування фагоцитарної системи ней-трофiлiв, що вiддзеркалює тяжкiсть клiнiчних форм сальмонельозу та прогнозує затяжний перебiг хвороби. Серед параклiнiчних тестiв iндикацiї фагоцитарної неспроможностi нейтрофiлiв у хворих на сальмонельоз домiнують: лейкопенiя, нейтропенiя, низькi показники ФЧ, значне i стабiльне зниження вмiсту в нейтрофiлах катiонних бiлкiв.

Рiвень молекул середньої маси в сироватцi кровi - чiткий пара-клiнiчний тест iндикацiї ступеня токсико-метаболiчних зрушень i визначення тяжкостi клiнiчних форм сальмонельозу, але прогностич- ного значення щодо формування варіанта перебiгу хвороби не має.

Вперше розроблено метод гастроентероколоносорбцiї силлардом- П i вивчено багатогранну клiнiчну ефективнiсть препарату при саль-монельозі у дiтей раннього вiку. З'ясовано, що силлард-П, крiм деток-сикацiйного ефекту, позитивно впливає на локальнi механiзми iмуно-логiчного захисту, що реалiзовуються через SIgA та ФАН, попере- джує позакишкову транслокацiю збудникiв моносальмонельозу та асоцiйованих форм хвороби, зменшує тривалiсть бактерiовидiлення.

В дослiдженнях in vitro доведено здатність силларда-П пiдвищу- вати чутливість сальмонели та клебсiєли (найчастiшого мiкроба-асо- цiянта асоцiйованих форм хвороби) до антибiотикiв та фторхiнолонiв, відсутність бактерiоцидної дiї препарату стосовно цих бактерiй. Зменшення тривалості бактеріовиділення при застосуванні в ком-плексному лікуванні хворих на сальмонельоз силларда-П опосеред- коване позитивним впливом препарату на локальний iмунiтет та здатнiстю його пiдвищувати чутливiсть збудникiв моносальмонельозу та асоцiйованих форм хвороби до антибактерiйних середникiв.

Практичне значення отриманих результатiв. Розроблено, апро-бовано i запропоновано таблицю iнтегральних показникiв оцiнки сту- пеня тяжкостi клiнiчних форм сальмонельозу. Перебiг сальмонельозу значною мiрою обтяжують бактерiйнi асоцiацiї, складовими яких є умовно-патогеннi бактерiї. Передумовою розвитку асоцiйованих форм сальмонельозу є розлади локальних механiзмiв iмунологiчного захис- ту та неспецифiчної резистентностi органiзму.

Обгрунтовано доцiльнiсть динамiчного визначення вмiсту SIgA в копрофiльтратах та ФАН, як тестiв iндикацiї розладiв локального го-меостазу, прогнозування несприятливого перебiгу сальмонельозу та оцiнки ефективностi лiкування.

Для корекцiї розладiв локального гомеостазу та полiпшення цито-протективної спроможностi слизової оболонки кишок розроблено, ап-робовано та запропоновано диференцiйованi варiанти ентеросорбцiї силлардом-П. Для полiпшення санацiйного ефекту антибактерiйних середникiв при сальмонельозi їх слiд застосовувати одночасно з прийманням усередину силларда-П. У хворих на сальмонельоз, за на-явностi показань, для промивання шлунка i кишок доцiльно користу- ватися 0,05-0,1% зависом силларда-П.

Впровадження результатiв роботи в практику. Розробленi та ап-робованi методи лiкування хворих на сальмонельоз з застосуванням диференцiйованих методiв ентеросорбцiї силлардом-П втiлено в практику iнфекцiйних лiкарень Львiвської та Волинської областей.

Результати проведених дослiджень використовуються в навчаль- ному процесi на кафедрi дитячих iнфекцiйних хвороб Львiвського державного медичного унiверситету iм. Данила Галицького.

Матерiали роботи включено в методичнi рекомендацiї "Ентеросор-бенти в лiкуваннi та профiлактицi iнфекцiйних хвороб у дiтей" (ухва- ленi Республiканським центром наукової медичної iнформацiї МОЗ України, 1991 р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостiйно здiйснено аналiтичний огляд лiтератури і визначено напрямок наукового дослідження. Проведено клiнiчне обстеження хворих, цiлеспрямованi бiохiмiчнi, iмунологiчнi та спецiальнi дослiдження, статистичну об- робку їх числових вимiрiв, узагальнено результати, розроблено та ап-робовано корекцiйнi методи лiкування, обгрунтовано висновки та практичнi рекомендацiї. Підготовлено матеріали для публікації, оформлено дисертацію та автореферат.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Основнi положення роботи викладено на XII Українському республiканському з'їздi мiкробiо- логiв, епiдемiологiв i паразитологiв (Харкiв, 1991), симпозiумi "Меди- ко-бiологiчнi проблеми хiмiї поверхнi" (Київ, 1991), мiжнароднiй кон-ференцiї з проблем медицини катастроф (Київ, 1992), IV конгресi СФУЛТ (Харкiв, 1992), IV з'їзді iнфекцiонiстiв України (Вiнниця, 1993), науковій сесії, присвяченій 100-річчю кафедри фізіології Львівського державного медичного університету (Львів, 1995), V з'їзді iнфекцiонiстiв України (Тернопiль, 1998), науково-практичнiй конфе- ренцiї i пленумi Асоцiацiї iнфекцiонiстiв України (Луцьк, 1999), на- уковiй конференцiї "Застосування в медичнiй практицi лiкарських препаратiв (полiсорб, силлард, силiкс, оксил т.i.) на основi високодис-персного кремнезему та механiзми їх дiї" (Вiнниця, 1999).

Публiкацiї. За темою дисертацiї опублiковано 19 наукових праць, з них 4 статтi - в журналах, рекомендованих ВАК для публiкацiї матерiалiв кандидатських та докторських дисертацiй.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація побудована за загально-прийнятим планом і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практич- них рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 144 сторінках машинописного тексту (без урахування бібліографії, що містить 336 літературних джерел), ілюстрована 21 таблицею, 4 ма-люнками, двома виписками із історії хвороби.

сальмонельоз кров фагоцитарний

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Спостереження проведено у 146 хворих на сальмонельоз дітей першого року життя, які знаходи- лися на стаціонарному лікуванні в клінічні йнфекційній лікарні м.Львова. При вивченні анамнезу життя враховано сукупність даних, що могли негативно вплинути на преморбідну реактивність організму. Щодо епідеміологічного анамнезу акцентовано увагу на визначенні ступеня вірогідності внутрішньолікарняного інфікування.

Тяжкість загального стану хворого оцінювали за інтенсивністю проявів інтоксикаційного синдрому у поєднанні з диспепсичним, сту- пенем ексикозу, наявністю ознак нейротоксикозу, розладів мікроцир-куляції, гемодинаміки, серцево-судинної та дихальної недостатності.

В динаміці хвороби проводилися загальноприйняті лабораторні дослідження: гемограма, загальний аналіз сечі, копроскопічне дослі-дження випорожнень.

Для з'ясування етіології ГКІ проводились бактеріологічні дослі-дження випорожнень, сечі, при потребі й крові, на патогенну кишкову флору, умовно- патогенні ентеробактерії, стафілококи, з наступним визначенням чутливості виділених бактерій до антибіотиків.

Необхідною умовою констатації етіологічної причетності умовно- патогенних бактерій до асоційованих форм сальмонельозу було по- вторне, не менше 2-х разів, виділення їх з випорожнень в періоді маніфестації клінічних проявів хвороби в концентрації 106 і більше мікробів в 1 г.

Вміст МСМ в сироватці крові визначали експрес-методом Н.І.Габ-рієляна зі співавт. (1985) та гель-хроматографічним за Л.А.Остерма- ном (1984).

Для вивчення стану локального імунітету, в копрофільтратах, крім IgA, IgM та IgG, визначали вміст секреторних імуноглобулінів А (ме- тодом імунодифузії в гелі за Манчіні). Для уникнення можливих хиб- них результатів визначення вмісту SIgA в копрофільтратах проводи- ли з двома антисироватками: до IgA та SIgA. Стан системного гумо-рального імунітету в динаміці хвороби визначали за вмістом основних класів імуноглобулінів (М, А, G) в сироватці крові.

Для оцінки поглинальної активності нейтрофілів визначали фаго-цитарний індекс (ФІ) і фагоцитарне число (ФЧ) за даними поглинання гранул латексу. Оксидаційно-відновну активність нейтрофілів - інтенсивність кисеньзалежного метаболізму, оцінювали за даними тесту відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тесту). З компо- нентів інтралейкоцитарних мікробоцидних систем, що діють на мікроб без участі кисню, визначали лізосомальні катіонні білки (КБ).

Крім загальноприйнятих бактеріологічних досліджень випорож- нень, сечі та крові, проводилися спеціальні бактеріологічні дослі- дження з метою вивчення in vitro безпосереднього впливу ентеросор- бента силларда-П на збудники ГКІ (можливість бактеріоцидної дії) та стан чутливості до антибіотиків.

Визначення можливої бактеріоцидної дії силларда-П проводили двома способами. 1. Добові культури сальмонели та клебсієли пересівали одночасно на 2 чашки Петрі з елективним поживним сере-довищем, добавляючи в одну з них по 1 мл завису силларда-П різної концентрації: 0,01%, 0,1% та 1,0%. Друга одночасно засіяна чашка Петрі служила контролем. Результати пересівів оцінювали після інкубування в термостаті впродовж 24-26 годин візуально. 2. В чашки Петрі з добовими культурами сальмонели та клебсієли добав- ляли по 5 мл 0,01%, 0,05%, 0,1%, 0,5% та 1,0% завису силларда-П. Після експозиції 30 хв., 4 год., 12 і 24 год. з кожної чашки Петрі по 1 мл змиву, що містив відповідні мікробні культури, адсорбовані на силларді-П, пересівали на тверді поживні середовища. Результати оцінювали після інкубування в термостаті впродовж 24-26 годин візуально.

Для визначення чутливості сальмонели та клебсієли до антибак-терійних середників застосовували метод дифузії в агар з викорис- танням комерційних дисків, насичених відповідними хіміопрепарата- ми. Можливий вплив силларда-П на чутливість сальмонели та клебсієли до антибактерійних середників визначали за результатами досліджень, проведених паралельно з адсорбованими на силларді-П мікробними культурами, одержаними вищеописаним способом, шля- хом співставлення з контрольними показниками.

Одержані цифрові дані оброблено методом варіаційної статистики з визначенням наступних величин: середнього арифметичного (М), середнього квадратичного відхилення (у), стандартної помилки се-реднього арифметичного (m), коефіцієнта Стьюдента-Фішера (t), до-стовірності різниці між середніми арифметичними рядів (Р) за дани- ми таблиць розподілу ймовірностей Стьюдента-Фішера, коефіцієнта кореляції (r).

Для ентеросорбції використано силлард-П - дрібнодисперсний кремнезем (дозволений для клінічного застосування у дітей Фармако-логічним комітетом МОЗ України відповідно до наказу №1 від 28.01.1993 р.). Це легкий блакитно-білуватий порошок, без смаку; тер-мостійкий, аморфний, гідрофільний.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Дані епідеміологічного анамнезу дають змогу вважати ймовірним у 87,7% хворих на сальмонельоз внутрішньолікарняне інфікування контактним шляхом. Привертає увагу розвиток сальмонельозу на об-тяженому преморбідному фоні у 96,6% хворих. Діагноз сальмонельо- зу підтверджено бактеріологічно: виділенням збудника з випорож- нень у 100,0% хворих, зі сечі - у 54,1% хворих. У всіх хворих виділялися сальмонели групи В, серовар - S.typhimurium.

У 49,3% (72 із 146) хворих діагностовано асоційовані форми саль-монельозу. У 58 (39,7%) хворих спостерігалися двокомпонентні бак- терійні асоціації. З них у 27 (46,6%) хворих сальмонельоз поєднував- ся з клебсієльозною інфекцією, у 16 (27,6%) - з протейною, у 15 (25,8%) - зі стафілококовою. У 14 (9,6%) хворих спостерігалися три-компонентні асоційовані форми сальмонельозу: сальмонельозно-клеб-сієльозно-стафілококова (5 хворих), сальмонельозно-клебсієльозно-протейна (4), сальмонельозно-протейно-стафілококова (3) та сальмо-нельозно-синьогнійно-клебсієльозна (2 хворих).

За даними градаційної (бальної) оцінки найбільш інформативних вибіркових клінічних симптомів сальмонельозу, що спостерігалися при поступленні хворих в стаціонар, розроблено таблицю визначення інтегральних показників ступеня тяжкості хвороби (табл.1). Відпо- відно до цього показника з обстежених нами 146 хворих у 112 діагнос-товано середньотяжку, у 34 - тяжку форму сальмонельозу. Крім оцінки ступеня тяжкості сальмонельозу, вважали за доцільне виділити такі варіанти перебігу хвороби: гострий циклічний і затяжний (безперервний та хвилеподібний). Домінуючі критерії гострого циклічного перебігу сальмонельозу - швидка позитивна динаміка клінічної симптоматики при чіткій послідовності таких етапів хворо- би: 1-й - інтоксикаційний синдром, що розвивається гостро або на фоні провісників; 2-й - характерний диспепсичний синдром, що роз- вивається на фоні збереження проявів загальної інтоксикації; 3-й - диспепсичний синдром за відсутності чітких проявів загальної інток-сикації; 4-й - залишкові прояви дисфункції кишок, що не познача- ються на загальному стані хворого. Затяжний безперервний перебіг сальмонельозу характеризується стійкістю клінічних проявів хвороби терміном понад 10 днів. При хвилеподібному затяжному перебігу сальмонельозу спостерігається періодичне відновлення або посилення інтенсивності клінічної симптоматики, зумовлене здебільшого наша-руванням ускладнень або суперінфекцією.

Для визначення взаємозв'язку ступеня тяжкості клінічних форм сальмонельозу та варіантів перебігу хвороби з параклінічними теста- ми, що віддзеркалюють ступінь токсико-метаболічних зрушень, стан локальних механізмів імунологічного захисту та ФАН, співвставлено значення цих показників в групах хворих на середньотяжку та тяжку форми сальмонельозу. При цьому з'ясовано наступне.

Підвищення вмісту МСМ в сироватці крові - надійний критерій оцінки ступеня тяжкості клінічної форми сальмонельозу та індикації інтенсивності токсико-метаболічних зрушень, але цей показник не може бути використаний на початкових етапах захворювання як тест прогнозування варіанта перебігу сальмонельозу (вихідні середні по-казники вмісту МСМ в сироватці крові в межах груп хворих на се-редньотяжку та тяжку форми сальмонельозу не різнилися залежно від варіанта подальшого перебігу хвороби).

Оскільки при бактеріологічно підтверджених ГКІ у дітей раннього віку за даними дослідження копрофільтратів методом ІФА спе- цифічні антитіла належать до класу імуноглобулінів А (И.А.Шалам-беридзе, А.И.Хачава, 1988), за даними динаміки їх вмісту в коп-рофільтратах можна оцінити імунологічну реактивність організму та дати оцінку певному методу лікування.

При поступленні в стаціонар, в періоді початкової маніфестації клінічних проявів хвороби, у хворих на середньотяжку форму саль-монельозу виявлено синхронне підвищення вмісту в копрофільтратах як IgA, так і SІgA. При тяжкій формі сальмонельозу статистично вірогідного підвищення вмісту SІgA в копрофільтратах не спос- терігається. Це може бути зумовлено недостатнім синтезом епітеліальними клітинами значно ураженої при тяжкій формі саль-монельозу слизової оболонки кишок складової SІgA - вільного сек-реторного компонента. В динаміці хвороби при гострому циклічному перебігу середньотяжкої форми сальмонельозу як на 5-7, так і 10- 14 дні лікування, вміст SІgA та IgA підвищується (у порівнянні з кон-тролем та вихідними даними). При затяжному хвилеподібному перебігу середньотяжкої форми сальмонельозу підвищені на 5-7 день лікування середні показники вмісту SІgA та IgA на 10-14 день лікування знижуються у порівнянні з попереднім дослідженням і не відрізняються від вихідних даних (Р>0,05). При затяжному безпере- рвному перебігу сальмонельозу впродовж двотижневого періоду спос-тережень, на відповідних етапах проведених досліджень (5-7 і 10- 14 дні лікування) не констатовано статистично вірогідної різниці по-казників частоти виявлення та вмісту різновидів імуноглобулінів класу А в копрофільтратах. Клінічно такій динаміці показників ло- кального гуморального імунітету відповідає торпідність проявів дис-пепсичного синдрому, що маніфестується на фоні помірно виражених стійких симптомів загальної інтоксикації.

В динаміці хвороби при гострому циклічному перебігу тяжкої форми сальмонельозу, на фоні частішого виявлення в копрофільтра- тах імуноглобулінів класу А, поступово підвищуються середні показ- ники вмісту IgA та SІgA. На 10-14 день лікування ці показники ста-тистично вірогідно вищі від вихідних (Р<0,05). При затяжному пере- бігу тяжкої форми сальмонельозу впродовж двотижневого періоду спостережень, на відповідних послідовних етапах проведених дослі- джень (5-7 і 10-14 дні лікування), не констатовано статистично вірогідної різниці показників частоти виявлення і вмісту в копро- фільтратах IgA та SІgA.

Вищенаведені дані свідчать про детермінованість ступеня тяж- кості та варіантів перебігу сальмонельозу функціональним станом системи локального імунологічного захисту, що реалізовується через імуноглобуліни класу А, насамперед SIgA. Отже, вміст SIgA в коп-рофільтратах - один з об'єктивних параклінічних тестів індикації ступеня тяжкості клінічних проявів сальмонельозу та прогнозування перебігу хвороби.

Оскільки виділення зі сечі збудників моносальмонельозу та саль-монельозно-клебсієльозної ГКІ можна трактувати як прояв їх поза-кишкової транслокації внаслідок розладів цитопротекції слизової оболонки кишок, співставлено частоту виявлення, вихідні дані та динаміку середніх показників вмісту IgA та SIgA в копрофільтратах в 2-х групах хворих, виділених з врахуванням результатів полісуб- стратних бактеріологічних досліджень. У 79 хворих на моносальмоне- льоз та асоційовану з клебсієльозом форму хвороби (основна група), крім випорожнень, один або обидва збудники на різних етапах хворо- би виділено також зі сечі. У 67 аналогічних хворих (контрольна група) впродовж всього періоду спостережень збудники хвороби, як сальмо- нела, так і клебсієла, виділялися лише з випорожнень. З'ясовано, що у хворих основної групи в копрофільтратах на послідовних етапах хвороби частіше відсутні імуноглобуліни А, а за наявності цих імуно-глобулінів в копрофільтратах середні показники їх вмісту нижчі, ніж у хворих контрольної групи. Позакишкова транслокація етіологічних чинників сальмонельозної та сальмонельозно-клебсієльної ГКІ (пози- тивна уринокультура у хворих основної групи) за відсутності або при низькому вмісті в копрофільтратах імуноглобулінів А, свідчить про причетність останніх до забезпечення цитопротекції слизової оболон- ки кишок. Отже, позитивну уринокультуру при сальмонельозі можна трактувати як своєрідний параклінічний тест індикації розладів місцевого імунітету.

При вивченні стану ФАН з'ясовано, що в межах груп хворих на середньотяжку та тяжку форми сальмонельозу, залежно від варіанта подальшого перебігу хвороби, уже при поступленні на стаціонарне лікування виявляється вірогідна різниця показників, що характери- зують ФАН. Серед параклінічних тестів індикації розладів ФАН, що свідчать про розвиток тяжкої форми хвороби та прогнозують затяж- ний перебіг, домінують: нейтропенія, низькі показники ФЧ, значне та стабільне зниження вмісту КБ в нейтрофілах.

При аналізі окремих випадків захворювання на сальмонельоз, об'єднаних за спільною ознакою вибіркових показників, що характе-ризують стан ФАН, з'ясовано таке. Початковий нейтрофільний лей-коцитоз, що супроводжується значною активізацією поглинальної та метаболічної активності нейтрофілів, спостерігається, головним чи- ном, при середньотяжкій формі сальмонельозу з наступним гострим циклічним перебігом хвороби. Отже, це прогнозно сприятливий комплекс показників ФАН (гіперреактивний тип функціональної ак-тивності нейтрофілів). Початкова нейтропенія, одночасне незначне підвищення показників поглинальної (за даними ФЧ) та метаболічної активності нейтрофілів спостерігається, головним чином, при тяжкій формі сальмонельозу, особливо у випадках наступного затяжного перебігу хвороби, а також в динаміці хвороби при затяжному без-перервному перебігу середньотяжкої форми сальмонельозу. Це про-гностично несприятливий "фагоцитарний комплекс" індикації тяжкої форми хвороби або формування затяжного перебігу (гіпореактивний тип функціональної активності нейтрофілів).

Для оцінки ефективності ентеросорбента силларда-П в комплекс-ному лікуванні хворих на сальмонельоз дітей першого року життя результати відповідних комплексних досліджень зіставлені у сфор- мованих шляхом випадкового послідовного добору 2-х груп хворих, у яких при поступленні в стаціонар на основі розробленого інтеграль- ного показника визначення ступеня тяжкості хвороби (табл.1) діаг-ностовано середньотяжку форму сальмонельозу.

До першої групи ввійшло 60 хворих на сальмонельоз, котрим на фоні максимальної маніфестації початкових клінічних проявів хворо- би промивання шлунка та кишок проведено 0,05-0,1% зависом сил- ларда-П і протягом наступних 5-7 днів призначено усередину 1- 3% завис препарату 4-6 разів в день, у проміжках між приймання- ми їжі, у добовій дозі 100-150 мг/кг маси тіла. У зв'язку з наявними розладами мікроциркуляції ентеральну детоксикацію силлардом-П поєднували з внутрішньовенними інфузіями ізотонічних глюкозо- сольових розчинів та синтетичних плазмозамінників (головним чином, реополіглюкін). 52 хворих на сальмонельоз (2-група) піддавали ана-логічній парентеральній детоксикації без одночасного застосування силларда-П усередину або як компонента розчинів для промивання шлунка та кишок. Щодо принципів призначення та застосування при сальмонельозі антибактерійних середників та інших компонентів ком-плексного лікування виділені групи хворих не різнилися. Відсутність вірогідної різниці початкового токсикозу при моносальмонельозі та асоційованих формах хвороби дали змогу не диференціювати їх в межах виділених груп зіставлення.

З'ясовано, що при застосуванні в комплексному лікуванні хворих на сальмонельоз силларда-П вірогідно менша тривалість клінічних проявів інтоксикаційного та диспепсичного синдромів. Цьому сприяє, очевидно, блокування всмоктування силлардом-П токсинів з просвіту травного каналу та зменшення їх індукуючого впливу на синтез про-стагландинів та активацію циклічних нуклеотидів на рівні ентеро- цитів. Антидіарейний ефект силларда-П посилюється гідрофільними властивостями препарату. Доведено також, що при промиванні кишок 0,05% зависом силларда-П у хворих з затяжними перебігом сальмо- нельозу зменшуються прояви парезу кишок та метеоризм. З 27 хво- рих позитивний ефект одноразової процедури констатовано у 12 (44,4%) хворих, 2-3 разової - у 10 (37,1%) хворих. Оптимальна температура рідини, ректальним введенням котрої можна досягти по-силення перистальтики кишок, близька до кімнатної.

Детоксикаційний ефект силларда-П підтверджено параклінічно: швидшими темпами зниження вмісту МСМ в сироватці крові. Високу сорбційну активність силларда-П стосовно МСМ підтверджено також в екстракорпоральних умовах за допомогою гель-хроматографії. Оче-видно, одним з механізмів, що визначають детоксикаційну дію сил- ларда-П, є зниження вмісту МСМ в сироватці крові шляхом блоку- вання їх рециркуляції з просвіту травного каналу.

На відміну від зменшення вмісту МСМ в сироватці крові, уже на 5-7 день застосування силларда-П в комплексному лікуванні хворих на сальмонельоз, що підтверджує швидку детоксикаційну дію пре- парату, позитивний вплив його на стан ФАН констатовано лише на 10-14 день лікування за даними показників ФІ, ФЧ, НСТ-тесту та вмісту КБ в нейтрофілах. Оскільки серед показників ФАН значне і стійке зниження вмісту КБ в нейтрофілах, за даними наших спосте- режень, є найбільш інформативним тестом прогнозування затяжного перебігу сальмонельозу, а між вмістом МСМ в сироватці крові і КБ в нейтрофілах у цих хворих виявляються тісні прямолінійні негативні кореляційні зв'язки (значення коефіцієнта кореляції r знаходиться в межах від -0,672 до -0,794), позитивний вплив силларда-П на стан ФАН може бути опосередкований попередньою детоксикаційною дією препарату. Показове в цьому плані настання вірогідного підвищення вмісту КБ в нейтрофілах при застосуванні в лікуванні хворих на сальмонельоз силларда-П лише на 10-14 день лікування при значно ранішому зниженні вмісту МСМ в сироватці крові (5-7 день ліку- вання). Очевидно, обмеження та нівелювання впливу бактерійних токсинів та патологічних метаболітів на систему фагоцитозу за допо- могою застосованого ентеросорбента позитивно позначається на її функціонуванні.

Оскільки при сальмонельозі наростання вмісту SIgA в коп-рофільтратах в динаміці хвороби є прогностично сприятливою озна- кою, можна було побоюватися, що застосування ентеросорбента сил- ларда-П негативно позначиться на перебігу захворювання. Адже, у зв'язку з протеїнонектичними властивостями силларда-П (М.Б.Лу- цюк зі співавт., 1999) існує небезпека зв'язування препаратом SIgA.

Дані динаміки вмісту імуноглобулінів А в копрофільтратах у хво- рих на сальмонельоз з врахуванням методу лікування подано в табл.2.

Таблиця 1 Динаміка вмісту імуноглобулінів А в копрофільтратах у хворих на сальмонельоз з врахуванням методу лікування

Примітки: * - відмінності вірогідні порівняно з попереднім дослідженням, ** - відмінності вірогідні порівняно з вихідними даними

Більша частота виявлення та вищі середні показники вмісту SIgA в копрофільтратах при застосуванні в комплексному лікуванні хво- рих на сальмонельоз силларда-П (табл.2) свідчать про достатній син- тез їх лімфоїдними клітинами тонкої кишки та функціональну спро-можність епітеліальних клітин слизової оболонки кишок щодо про- дукції вільного секреторного компонента. Таку локальну імунну відповідь можна оцінити як адекватну, що підтверджується констато- ваною у цих хворих одночасною позитивною динамікою клінічних симптомів хвороби та параклінічних тестів індикації ступеня токсико-метаболічних зрушень. І хоч результати проведених досліджень не дають змогу категорично виключити можливість небажаного впливу силларда-П на окремі компоненти локального імунітету, сумарний позитивний ефект препарату на локальний імунітет безперечний.

Для з'ясування впливу силларда-П на частоту позакишкової транслокації сальмонели за даними позитивної уринокультури співставлено відповідні показники у хворих груп порівняння. Так, з 60 хворих, в лікуванні котрих застосовано силлард-П усередину та як компонент рідин для промивання шлунка і кишок, в динаміці хвороби уринокультура була позитивною лише у 23 (38,3%) хворих, а з 52 хворих контрольної групи - у 33 (63,5%) хворих. Вірогідно менша частота позакишкової транслокації сальмонели за даними позитивної уринокультури при включенні силларда-П в комплексне лікування хворих на сальмонельоз (38,3% проти 63,5%; P<0,05), дає змогу вва- жати препарат ефективним середником попередження позакишкової транслокації збудника хвороби.

На увагу заслуговує також вивчення впливу силларда-П на три-валість бактеріовиділення з випорожненнями (позитивна копрокуль- тура). З 60 хворих на середньотяжку форму сальмонельозу, у ліку- ванні яких застосовували силлард-П, на 14-15 день лікування бак-теріовиділення припинилось у 50 (83,3%) хворих. З 52 хворих контрольної групи в ці терміни бактеріовиділення припинилося лише у 35 (67,3%) хворих (P<0,05). Отже, включення силларда-П в ком- плексне лікування хворих на сальмонельоз сприяє скороченню три- валості бактеріовиділення з випорожненнями.

Позитивний вплив силларда-П на локальний імунітет може бути опосередкований детоксикаційною дією препарату. Це підтверджує, зокрема, наявність тісних прямолінійних негативних кореляційних зв'язків між вмістом МСМ в сироватці крові - показником ступеня токсико-метаболічних зрушень, та вмістом SIgA в копрофільтратах (значення коефіцієнта кореляції r знаходиться в межах від -0,739 до -0,811). При цьому підвищенню вмісту SIgA в копрофільтратах пере- дує зниження вмісту МСМ в сироватці крові.

Слід зазначити також, що констатоване в наших дослідженнях зменшення тривалості бактеріовиділення у хворих на сальмонельоз при застосуванні в комплексному лікуванні силларда-П, зумовлене, очевидно, вищезазначеною позитивною дією препарату на локальні механізми імунологічного захисту. Адже, в дослідженнях in vitro до- ведено, що силлард-П не володіє бактеріоцидною дією. Сорбовані на силларді-П бактерії зберігають здатність до репродукції.

Заслуговують водночас на увагу позитивні результати проведених нами in vitro досліджень щодо підвищення чутливості сальмонели та клебсієли (найчастішого мікроба-асоціянта асоційованих форм хворо- би) до антибіотиків та фторхінолонів під впливом силларда-П. Підви- щення чутливості сальмонели та клебсієли до антибактерійних серед- ників під впливом силларда-П може бути зумовлене тим, що навколо поверхні бактерії зосереджуються значно дрібніші від неї частки пре-парату (В.М.Мороз зі співавт., 1992) і конформуючи її поверхню, по-легшують реалізацію руйнівного впливу антимікробного середника.

ВИСНОВКИ

У хворих на середньотяжку та тяжку форми сальмонельозу вияв- лено розлади локального гомеостазу та цитопротективної спро- можностi слизової оболонки кишок, зумовленi дефiцитом імуно-глобулiнiв мiсцевої дiї та дисбалансом фагоцитарної системи захисту нейтрофiлiв.

Надiйна цитопротекцiя слизової оболонки кишок забезпечується, насамперед, SIgA, стiйкими до дiї протеолiтичних ферментiв. Пiдвищення вмiсту SIgA в копрофiльтратах свiдчить про аде- кватнiсть локальних механiзмiв iмунологiчного захисту. Дефiцит iмуноглобулiнiв мiсцевої дiї виявляється при тяжкiй формi сальмо-нельозу i прогнозує затяжний перебiг хвороби.

Iмуноглобулiни мiсцевої дiї сприяють локалiзацiї гострого iнтес-тинального запального процесу i попереджують позакишкову транс-локацiю збудникiв моносальмонельозу та асоцiйованих форм хво- роби. Перебiг сальмонельозу великою мiрою обтяжують дво- та трикомпонентнi бактерiйнi асоцiацiї, складовими яких є умовно-па-тогеннi бактерiї.

У хворих на середньотяжку та тяжку форми сальмонельозу вияв- лено дисбаланс функцiонування фагоцитарної системи захисту нейтрофiлiв, безпосередньо причетних до реалiзацiї локальних са-ногенних механiзмiв iмунологiчного захисту. Серед показникiв ком-плекса iндикацiї фагоцитарної неспроможностi нейтрофiлiв до- мiнують: нейтропенiя, низькi показники фагоцитарного числа, значне i стабiльне зниження вмiсту в нейтрофiлах катiонних бiлкiв. Початковий нейтрофiльний лейкоцитоз, що поєднується зi значною активiзацiєю поглинальної та метаболiчної активностi нейтрофiлiв, вiддзеркалює адекватну реакцiю фагоцитарної системи захисту нейтрофiлiв.

Рiвень МСМ в сироватцi кровi - надiйний параклiнiчний тест iндикацiї ступеня токсико-метаболiчних зрушень i критерiй визна- чення тяжкостi клiнiчної форми сальмонельозу, але прогностично- го значення щодо формування варiанта перебiгу хвороби не має.

При сальмонельозi мiж рiвнем МСМ в сироватцi кровi та вмiстом SIgA в копрофiльтратах, а також катiонних бiлкiв в нейтрофiлах, наявнi тiснi прямолiнiйнi негативнi кореляцiйнi зв'язки (значення коефiцiєнта кореляцiї r знаходиться в межах вiд -0,811 до -0,672), що свiдчить про опосередкованiсть розладiв локального гомеостазу ступенем токсико-метаболiчних зрушень. Пiдвищенню вмiсту SIgA в копрофiльтратах передує зниження рiвня МСМ в сироватцi кровi.

Крiм чiткого детоксикацiйного та антидiарейного ефекту ентеросор-бента силларда-П, застосованого при проведеннi у хворих на саль-монельоз диференцiйованих варiантiв ентеросорбцiї, включаючи гастроентероколоносорбцiю, виявлено позитивний вплив препарату на локальнi механiзми iмунологiчного захисту, що реалiзовуються через SIgA та фагоцитарну систему захисту нейтрофiлiв, здатнiсть його попереджувати позакишкову транслокацiю збудникiв моно-сальмонельозу та асоцiйованих форм хвороби, зменшувати три- валiсть бактерiовидiлення.

В дослiдженнях in vitro доведено здатнiсть силларда-П пiдвищува- ти чутливiсть сальмонели та клебсiєли (найчастiшого мiкроба-асо- цiянта асоцiйованих форм хвороби) до антибiотикiв та фторхiно- лонiв, вiдсутнiсть прямої бактерiоцидної дії препарату стосовно цих бактерiй. Зменшення тривалостi бактерiовидiлення при засто- суваннi в комплексному лiкуваннi хворих на сальмонельоз силлар- да-П опосередковане позитивним впливом препарату на локальний iмунiтет та здатнiстю його пiдвищувати чутливiсть збудникiв хво- роби до антибактерiйних середникiв.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Параклінічні тести індикації порушень фізіологічних систем за- хисту в прогнозуванні перебігу сальмонельозу у дітей першого року життя // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія.- 1999.- №3.- С.68-73 (у співавт. з А.І.Мостюк)

2. Детоксикаційна, імуномодулююча та цитопротективна ефек- тивність силларда-П при сальмонельозі у дітей першого року життя // Вісник Вінницького державного медичного університе- ту.- 1999.- Т.3, №1.- С.243-245 (у співавт. з А.І.Мостюк)

3. Клінічна, біохімічна та імунологічна оцінка ефективності фізіо- логічного методу еферентної детоксикації при сальмонельозі у дітей першого року життя // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія.- 1999.- №1.- С.54-60

4. Етіологічні, епідеміологічні та клінічні аспекти еволюції гострих кишкових інфекцій // Інфекційні хвороби.- 1998.- №1.- С.33-38

5. Полісорб як середник модуляції локального імунітету при сальмо-нельозі у дітей першого року життя // Важливі зоонози: Матеріали наук.-практ. конференції і пленуму Асоціації інфек- ціоністів України (Луцьк, 13-14 травня 1999 р.).- Тернопіль: Укрмедкнига, 1999.- С.96-98

6. Ефективність гастро- та колоносорбції при гострих кишкових інфекціях у дітей // Актуальні проблеми клінічної інфектології: Тез. доп. 5-го з'їзду інфекціоністів України (Тернопіль, 7-9 жовтня 1998 р.).- Тернопіль: Укрмедкнига, 1998.- С.175-177

7. Клініко-епідеміологічна характеристика гострих кишкових інфек- цій клебсієльозної етіології // Там же.- С.162-164 (у співавт. з А.І.Мостюк)

8. Полісорб як засіб екстреної допомоги при гострих кишкових інфекціях у дітей // Експериментальна та клінічна фізіологія: зб. наук. праць до 100-річчя кафедри фізіології, 10-14 жовтня 1995 р.- Львів, 1995.- С.268-269

9. Гель-хроматографічне дослідження впливу полісорбу на рівень олігопептидів середньої молекулярної маси в екстракорпоральних умовах // Там же.- С.270 (у співавт. з Ю.І.Гринаш, В.М.Гри- наш)

10. Полісорб в комплексній терапії інфекційних захворювань у дітей // Проблеми діагностики, лікування та профілактики інфекцій- них хвороб: Тез. доп. 4-го з'їзду інфекціоністів України (Вінниця, 23-25 вересня 1993 р.).- Київ, 1993.- С.11 (у співавт. з Є.І.Бичківською, О.Д.Романишин)

11. Полісорб в корекції метаболічних розладів, що супроводжуються кетоацидозом // Там же.- С.69 (у співавт. з І.В.Прокопівим)

12. Фізіологічний метод еферентної детоксикації сілардом при інфекційних хворобах у дітей // Науково-методичні аспекти фізіології: зб. наук. праць / Львівський мед. ін-т.- Львів, 1993.- Ч.ІІ.- С.171 (у співавт. з А.І.Мостюк, Є.І.Бичківською, Ю.І.Гринаш, М.Б.Дашо, О.Д.Романишин)

13. Применение полисорба при острых кишечных инфекциях у детей // Кремнеземы в медицине и биологии: сб. науч. тр. / Под ред. акад. АН Украины А.А.Чуйко.- Киев; Ставрополь, 1993.- С.168-169 (в соавт. с В.И.Богомазом, Л.И.Гасешин, Н.И.Дани- лишин, М.В.Пастрик)

14. Профилактическая эффективность полисорба в очаге сальмонел- лезной инфекции у детей раннего возраста // Там же.- С.170- 171 (в соавт. с А.И.Мостюк, Ю.И.Гринаш, А.И.Губарь)

Размещено на Allbest.ru