Неврологічні аспекти оцінки ефективності трансплантації ембріональної нервової тканини у хворих із спастичними формами дитячого церебрального паралічу

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л. ШУПИКА

УДК 616.831-009.11-71:616-053.2/.5.

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

НЕВРОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ ЕМБРІОНАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ ТКАНИНИ У ХВОРИХ ІЗ СПАСТИЧНИМИ ФОРМАМИ ДИТЯЧОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛІЧУ

Спеціальність 14.01.15 - Нервові хвороби

ПІЧКУР НАТАЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України.

Науковий керівник:

Цимбалюк Віталій Іванович, доктор медичних наук, член-кореспондент Академії медичних наук України, професор Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, завідувач клініки відновлювальної нейрохірургії, заступник директора по науковій роботі.

Офіційні опоненти:

Мачерет Євгенія Леонідівна, доктор медичних наук, член-кореспондент Академії медичних наук України, професор, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврологiї та рефлексотерапії, завідувач кафедри.

Євтушенко Станіслав Костянтинович, доктор медичних наук, професор, Донецький медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра дитячої та загальної неврології з курсом рефлексотерапії факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри.

Провідна установа: Український науково-дослідний інститут клінічної та експериментальної неврології та психіатрії МОЗ України, відділ функціональної діагностики і комп'ютерної томографії, м. Харків.

Захист відбудеться "17" листопада 1999 р. о 11-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 254112, Київ, вул. Дорогожицька, 9, ауд. №3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 254112, Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий " 13 " жовтня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доцент Романенко О.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Згідно даних медичної статистики поширеність дитячого церебрального паралічу (ДЦП) як за кордоном, так і на Україні, складає 22-25 випадків на 10000 дитячого населення (Гойда Н.Г., Мартинюк В.Ю., 1994; Patel J., 1997; Thompson C.M.,1997). З 127000 дітей-інвалідів, зареєстрованих на Україні, 27000 - діти з дитячим церебральним паралічем. Понад 70 % хворих на ДЦП є інвалідами важкого ступеню, що потребує значних коштів на їх пенсійне забезпечення.

Методи лікування цієї патології, які застосовуються на сьогоднішній день, мають ряд обмежень для свого використання, або характеризуються короткочасним лікувальним ефектом, особливо в пізній резидуальній стадії (Penn R.D., 1990; Євтушенко С.К., 1994).

В Інституті нейрохірургії ім.акад. А.П. Ромоданова АМН України розроблено та впроваджено в клінічну практику патогенетично обґрунтований метод лікування ДЦП - трансплантацію ембріональної нервової тканини (Ромоданов А.П., 1989; Зозуля Ю.А., 1990., Цимбалюк В.И., 1989-1999). Однак, дані літератури про ефективність методу протирічні. Це, перш за все, пов'язано з проблемою суб'єктивної оцінки ефективності різних методів лікування ДЦП, в тому числі і нейротрансплантації, відсутністю чітко стандартизованих критеріїв оцінки неврологічного статусу хворих на церебральний параліч. Тому виникла необхідність в проведенні експертної оцінки результатів трансплантації ембріональної нервової тканини (ТЕНТ) у хворих на ДЦП з позиції дитячої неврології, яка частіше використовує неінвазійні методи лікування. Потрібно розробити єдину методологію, яка дозволить з максимальною об'єктивністю оцінити на різних функціональних рівнях всі можливі ефекти, які виникають під впливом ембріональної нервової тканини (ЕНТ) у хворих з ДЦП. Створення медичної бази даних хворих на ДЦП і автоматизованої системи управління нею дозволить не тільки систематизувати клінічний матеріал і провести статистичний аналіз, але й оцінити ефективність нейротрансплантації і зробити прогноз ефективності лікування. Крім того, єдина методологія, яка лежить в основі створеної автоматизованої системи управління банком даних хворих на ДЦП, дозволить використовувати її при аналізі ефективності інших методів лікування цієї патології.

Таким чином, проведення досліджень в запланованому обсязі здатне забезпечити розв'язання проблеми оцінки ефективності лікування хворих на ДЦП за допомогою ТЕНТ, визначити критерії прогнозу ефективності лікування і тим самим сприяти підвищенню його якості.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України: "Розробити фундаментальні та прикладні аспекти трансплантації ембріональної нервової тканини в нейрохірургії" - 1995-1997рр. Держреєстрація N 01.95 У 010355.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є розробка об'єктивних критеріїв оцінки неврологічного статусу та вивчення ефективності операції нейротрансплантації у хворих з спастичними формами дитячого церебрального параліча.

Для досягнення цієї мети вирішували такі задачі:

- створити медичний банк даних і автоматизовану систему управління ним для оцінки ефективності лікування хворих на ДЦП;

- дослідити клініко-неврологічні, деякі електрофізіологічні та біомеханічні показники рухового апарату у хворих із спастичними формами ДЦП та вивчити їх зміни під впливом нейротрансплантації;

- оцінити ефективність трансплантації ембріональної нервової тканини при спастичних формах ДЦП за допомогою запропонованих методів;

- розробити за допомогою створеної автоматизованої системи управління банком даних хворих на ДЦП діагностичні критерії прогнозу ефективності трансплантації ембріональної нервової тканини у хворих із спастичними формами ДЦП.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше створено медичний банк даних хворих на ДЦП.

Вперше розроблена та впроваджена "Система управління банком даних хворих на ДЦП", яка дозволяє об'єктивно оцінити зміни стану хворих на ДЦП під впливом нейротрансплантації та інших методів лікування.

Виявлено зменшення рефлекторної активності м'язів та покращення біомеханічних показників у хворих із спастичними формами ДЦП після ТЕНТ.

Доведена ефективність нейротрансплантації у хворих із спастичними формами ДЦП.

Вперше розроблено діагностичні критерії, які дозволяють прогнозувати ефективність лікування методом ТЕНТ.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений алгоритм прогнозу ефективності нейротрансплантації при ДЦП дозволяє визначити покази та протипокази для проведення нейротрансплантації.

Запропонована карта клініко-інструментального обстеження хворого дозволила створити банк клінічних даних для хворих на ДЦП, який нараховує понад 350 спостережень. Такий підхід дає можливість створення банків клінічних даних хворих на ДЦП в неврологічних відділеннях і реабілітаційних центрах. Запропонована методологія дозволяє провести статистичний та науковий аналіз ефективності використаних методів лікування у цієї категорії хворих.

Оформлено інформаційний лист в МОЗ України "Метод лечения больных ДЦП".

Розроблена автором "Система управління банком даних хворих на ДЦП", впроваджена в практику відділу відновлювальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України при оперативних втручаннях у хворих на ДЦП, ішемічних ураженнях мозку, використовується в педагогічному процесі на кафедрі нейрохірургії Національної медичної академії ім. акад. О.О. Богомольця, кафедрі нейрохірургії і кафедрі неврології N2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертант на протязі двох років самостійно обстежила 200 хворих з різними формами ДЦП, яким проведено ТЕНТ, до оперативного втручання та в динаміці післяопераційного періоду. Брала участь в електроміографічному обстеженні хворих, аналізувала отримані результати. Для оцінки ефективності нейротрансплантації здобувач, під керівництвом члена-кореспондента АМН України В.І. Цимбалюка, розробила формалізовану історію хвороби та градації показників клінічного обстеження для створення бази даних та їх подальшого статистичного аналізу. Автором проведено аналіз діагностичної цінності показників неврологічного статусу, встановлено фактори, які негативно впливають на результат нейротрансплантації. Дисертант за допомогою математичних програм обробки об'єктивно оцінила ефективність методу ТЕНТ у хворих з спастичними формами ДЦП, сформулювала положення та висновки дисертаційної роботи.

Електроміографічні обстеження та аналіз отриманих результатів проводився спільно з старшим науковим співробітником Інституту фізіології НАН ім. акад. О.О. Богомольця, к.б.н. І.О. Яхницею.

Програмний комплекс для створення бази даних прооперованих хворих був розроблений дисертантом сумісно з інженерами-програмістами Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України Н.В. Гужовською та Л.Ф. Синявською.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідались на ювілейній конференції ``Актуальні питання лікування захворювань опорно-рухового апарату, центральної та периферичної нервової системи, респіраторних алергозів у дітей'' (Євпаторія, 1995); VI Конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств (Одеса, 1996); Першій Всеросійській конференції по травмі нервової системи у дітей (С. -Петербург, 1997); ІІ З'їзді нейрохірургів Російської Федерації (Нижній Новгород, 1998); ІІ З'їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998).

Дисертація апробована на міжкафедральному засіданні 17 травня 1999 р.

Публікації. На тему дисертації надруковано 11 праць, з них 6 статей в наукових журналах, 1 стаття в збірнику наукових праць, 4 роботи в матеріалах симпозіумів, конференцій, з'їздів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку літератури. Матеріал ілюстрований 7 таблицями, 39 рисунками. Повний обсяг дисертації становить 150 сторінок, ілюстрації та таблиці займають 19 сторінок. Список використаних літературних джерел містить 138 найменувань, що включає 71 кирилицею і 67 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи досліджень. В основу роботи покладені результати клініко-нейрофізіологічного дослідження 145 хворих із спастичними формами ДЦП, віком від 3 до 15 років., які лікувались в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України з 1992 р. по 1997 р..

У всіх хворих на доопераційному етапі консервативне лікування та традиційні реабілітаційні методи були мало ефективними. Пізня резидуальна стадія хвороби діагностована за наявністю остаточно сформованого рухового дефекту.

Згідно з класифікацією дитячих церебральних паралічів Л.О. Бадаляна, всі хворі із спастичною формою ДЦП були розподілені на такі групи: подвійна геміплегія або спастичний тетрапарез (91 дитина), спастична диплегія (32 хворих) та геміпаретична форма (22 дітей). Всі хворі були поділені на дві вікові групи: від 3 до 7 років - 85 хворих (59 %), від 7 до 15 років - 60 дітей (41 %).

Аналіз етіологічних факторів показав, що ознаки внутрішньоутробної гіпоксії та асфіксії під час пологів мали місце у 86 % випадків, пологова черепно-мозкова травма - у 73 % хворих. 10 дітей народилося з вагою тіла меншою за 1500г. Стан клінічної смерті при народженні спостерігався у 11 % хворих.

Всім хворим була проведена трансплантація ембріональної нервової тканини в прецентральну звивину лівої та правої півкуль головного мозку.

Клінічне обстеження включало класичне дослідження нервової системи. Особлива увага приділялась стану рухової сфери дитини, навичкам статики та локомоції, позі хворого та її зміні в залежності від положення тіла, можливості ходити, повзати, наявності контрактур та патологічних поз, опорі при ходьбі, особливості перевороту з спини на живіт. Моторику в руках оцінювали за допомогою тесту опозиції І пальця, можливості брати предмет, утримувати його, по супінаторно-пронаторній позиції в карпорадіальному суглобі. Окрім рухової сфери оцінювали соціально-побутові навички хворих: можливість самообслуговування при прийманні їжі, навички охайності. Проводили вивчення показників інтелектуальної сфери: сприйняття, пам'ять, критика, мислення, ємоційно-вольова сфера. Вивчався ступінь мовного розвитку: наявність фразової мови та мови складами, обсяг пасивного та активного словникового запасу, різновиди алалії та дизартрії. Визначали наявність супутніх сидромів: епілептичного та гіперкінетичного. Аналіз епісиндрому включав характер пароксизмів, їх частоту, наявність статусів та клінічних ремісій. Гіперкінетичний синдром аналізували за характером гіперкінезу, його поширеністю та постійністю прояву.

Таким чином, полісиндромний характер ДЦП вимагає проведення великого обсягу досліджень всіх систем організму. З цією метою нами розроблено формалізовану історію хвороби (ФІХ). Інформація, котра вноситься в ФІХ, складається з якісних та кількісних показників. Якісні показники у вигляді числових кодів характеризують симптоми і ступінь їх прояву. Кількісні показники відображають результати додаткових методів обстеження.

Дані про стан хворих до нейротрансплантації та в динаміці післяопераційного періоду (6-8 місяців, 1,5-2 роки) вносили в створену базу даних.

Програмне забезпечення дозволяло виконати статистичні зведення за окремими показниками у вигляді частоти та відсотку виявлення градацій показника. Для отримання статистичних зведень було використано так звані "фільтри".

При оцінці вірогідності різниці між отриманими частотами використовували метод розподілу різниці відносних частот (Мінцер О.П. та співавт., 1991) з розрахунком середньоквадратичної помилки; при р < 0,05 різницю відносних частот вважали істотною. Оцінювали інформативність показника за рядом градацій ознаки (Орлов В.А., Филиппов Л.И., 1976). Для побудови моделі прогнозу ефективності нейротрансплантації використали метод послідовного статистичного аналізу (Гублер Е.В., 1978) з розрахунком діагностичних коефіцієнтів та оцінкою інформативності ознаки, як суми інформативностей діапазонів ознаки.

Важливою особливістю клінічної картини ДЦП є різний ступінь проявів неврологічних симптомів в межах однієї класифікаційної одиниці. В зв'язку з цим оцінка стану хворих з цією патологією вимагає індивідуального підходу. Для кількісної оцінки стану хворих на ДЦП використано метод визначення індексу тяжкості (Погожев І.Б., 1988). В кожній групі хворих виділено симптоми і ступені їх прояву, які в найбільшій мірі обумовлювали важкість стану хворих. Визначення індексу тяжкості (ІТ) здійснювали автоматизовано за спеціальною програмою. При цьому, ІТ 10 відповідав легкому ступеню захворювання, ІТ=10-15 характеризував середній ступінь і при ІТ 15 діагностовано тяжкий ступінь ДЦП.

Використання ІТ дозволило об'єктивно диференціювати покращення, яке спостерігається в процесі природнього відновлення, від позитивної динаміки внаслідок проведеного лікування. На основі ІТ визначено темп функціонального відновлення для кожної групи хворих. Порівняння його в обстежуваній групі хворих з групою контролю і в різних вікових групах дозволило зробити важливі висновки про ефективність нейротрансплантації.

Групи хворих, у яких результати лікування були оцінені як ``задовільні''(ІТ в результаті лікування зменшувався на одну градацію) і ``добрі'' (ІТ зменшувався на дві градації), були використані для побудови математичної моделі, яка дозволила винайти алгоритм прогнозу ефективності лікування методом ТЕНТ.

Електрофізіологічні дослідження ставили на меті вивчення рефлекторної активності (РА) в парі м'язів-антагоністів при альтернуючому розтягуванні або скороченні, внаслідок пасивного згинання або розгинання дистальних відділів кінцівок. Паралельно вивчали біомеханічні показники при пасивних рухах (амплітуда, максимальний кут флексії та екстензії). Реєстрацію показників здійснювали по 4 каналам міографа MG 401. Всі отримані сигнали було втілено у цифрові коди і після підсилення записано в магнітну пам'ять комп'ютера у вигляді файлів. Після обробки отримано кількісні показники, які відображають параметри РА і кінематики пасивних рухів. Їх аналіз дозволив зробити висновок про стан м'язового тонусу в кінцівках. Аналізували 20 параметрів кінематики пасивних рухів і РА в м'язах-антагоністах (7 і 13 відповідно).

Динаміка клінічних показників під впливом нейротрансплантації.

Після проведеного оперативного втручання у дітей із спастичними формами ДЦП виявлено значну позитивну динаміку як з боку загального стану (у більшості хворих збільшилась рухова активність, діти почали набирати вагу, нормалізувався сон, апетит), так і основних показників неврологічного статусу. Слід відмітити, що у 24 % хворих позитивна динаміка в неврологічному статусі мала місце у вигляді зменшення або зникнення проявів псевдобульбарного паралічу вже в перші дні після оперативного втручання, що може бути результатом впливу нейротрофічних речовин трансплантату на мозок реципієнтів. Ці зміни носили стійкий характер.

В більш віддалений термін часу у всіх групах мало місце зменшення спастики в руках, збільшення об'єму опозиції першого пальця. У 18 % хворих з геміпаретичною формою (ГФ) моторика в паретичній руці покращилась практично до норми. В групі із спастичною диплегією (СД) значне покращення ручної моторики відмічалось у 47 % дітей. У 43 % хворих із спастичним тетрапарезом (СТ) мало місце зменшення синкінезій, появилась можливість примітивного захвату і короткочасного утримання речей.

Покращення моторики в руках та зменшення псевдобульбарних проявів дозволили хворим обслуговувати себе під час прийому їжі. Так, 43 % дітей із СТ почали частково обслуговувати себе під час їжі (р0,01). 39 % хворих із СД почали самостійно приймати їжу (р 0,01).

Інтелектуальні порушення ступеню імбецильності та ідіотії виявлені нами у 78 % хворих із СТ та у 32 % дітей із СД. Наявність цих порушень значно впливає на формування навичок охайності хворих. Після нейротрансплантації навички охайності частково сформувались у 35 % дітей із СТ (р 0,05) і повністю - у 60 % хворих із СД (р0,01).

Як виявилось в результаті аналізу неефективних випадків, гіперкінетичний синдром був прогностично несприятливим показником. Але під впливом ТЕНТ у 15 % хворих із СТ та у 6 % дітей із СД відмічалось зменшення проявів гіперкінетичного синдрому, особливо незначно виражених атетозних та хореоатетозних гіперкінезів.

Епісиндром є чинником, який в значній мірі ускладнює перебіг дитячого церебрального паралічу. До оперативного втручання епілептичні пароксизми мали місце у 57 (39 %) хворих (у 36 дітей із СТ, у 10 хворих із СД та у 11 дітей із ГФ). Під впливом нейротрансплантації епісиндром суттєво змінив свої характеристики у 70 % хворих (р0,05). Так, зменшилась кількість хворих з генералізованими тоніко-клонічними пароксизмами, спостерігалась втрата поліморфного характеру нападів, відмічалось зменшення частоти пароксизмів. При цьому, корекція протисудомної терапії не проводилась. Після нейротрансплантації в жодному випадку не відмічено зростання частоти нападів, або появи епісиндрому de novo. Не виявлено впливу епілептичних пароксизмів на темп формування статомоторних функцій після ТЕНТ. Але аналіз змін в інтелектуальній сфері хворих виявив тенденцію до зниження темпів формування психомовного розвитку при наявності епісиндрому. З одного боку це можна пояснити деструктивним впливом пароксизмів на мозок, з другого - більш глибоким ступенем розумової відсталості хворих при поєднанні ДЦП з епісиндромом.

На формування статомоторних навичок суттєво впливав ступінь поширення рухових порушень та прояву спастичності, наявність контрактур, гіперкінетичного синдрому та ступінь інтелектуального дефекту. Мінімальне збереження вищих коркових функцій, або їх відновлення під впливом лікування, дозволили таким хворим сформувати свій самостійний руховий стереотип і були основною передумовою подальшого формування довільної локомоції в післяопераційному періоді. В зв'язку з цим, найгірші передумови для формування статомоторних навичок були в групі дітей із СТ, серед яких у 82 % хворих діагностовано важкий ступінь захворювання. Незважаючи на це, динаміка становлення статомоторних навичок в цій групі відрізнялась від інших незначно. Під впливом нейротрансплантації темп формування лабіринтного випрямляючого рефлексу та становлення функції контролю голови в групах із СТ і СД були однаковими, але більший прояв рухових порушень при СТ зумовив відсутність формування цієї функції в післяопераційному періоді в 12 % дітей. Це були хворі старшої вікової групи. В групі хворих із СД у всіх пацієнтів сформувалась функція контролю голови.

Слід відмітити, що в післяопераційному періоді у хворих із СТ випрямляючі рефлекси, які формуються в першу чергу і забезпечують нормальне положення голови у просторі і перевороти із спини на живіт, формувались динамічніше, ніж більш пізні постуральні реакції, які забезпечують сидіння, стояння, повзання та ходьбу. В зв'язку з цим, у хворих із СД та ГФ відмічались кращі результати в оволодінні навичками стояння та ходьби. В той же час, у хворих із СТ позитивним вважався результат, коли хворий міг стояти при двобічній підтримці, утримував поставу при відсутності екстензії тулуба і з'являлась опора на ступні. В групі із СД навичками самостійного стояння та ходьби оволоділо 44 % дітей (р0,05). Значне покращення навичок самостійної ходьби і активізація довільних рухів в паретичних кінцівках спостерігались у 45 % хворих із ГФ.

Після нейротрансплантації повзання практично не сформувалось у дітей із СТ. 21 % пацієнтів із СД та 35 % із ГФ навчились повзати на колінах. Слід відмітити, що пацієнти, які мали початкові прояви становлення випрямляючих рефлексів до операції, в післяопераційному періоді значно інтенсивніше удосконалювали свої навички і освоювали нові.

Позитивний вплив нейротрансплантації на рефлекторну сферу хворих проявився у вигляді зниження сухожилкових і періостальних рефлексів та в зменшенні проявів патологічних знаків згинальної та розгинальної груп м'язів, зникнення клонусів ступнів.

В нормі регуляція рухових функцій людини здійснюється в результаті погодженої діяльності фазичної та тонічної систем, які представлені на різних рівнях центральної нервової системи. Адекватне виконання рухів та їх завершення забезпечується реципрокною взаємодією цих систем. При ДЦП реципрокність функціонування тонічної та фазичної систем порушується. Збудження фазичної системи супроводжується не гальмуванням, а, навпаки, збудженням тонічної системи. Звідси - різке підвищення м'язового тонусу при спробі виконання довільних рухів. Крім цього, при цій патології виявляється недостатність механізмів, які блокують виникнення інших синкінетичних рухів, що заважають здійсненню головного рухового акту.

Виходячи із змін в неврологічному статусі хворих із спастичними формами ДЦП, логічно було б передбачити, що вплив нейротрансплантату реалізується через нормалізацію взаємодії між фазичною та тонічною системами мозку, що призводить до перерозподілу м'язового тонусу та його зниження.

Вивчення електроміографічної активності м'язів-антагоністів в поєднанні з аналізом біомеханічних показників дозволило виявити порушення реципрокної взаємодії цих двох систем і вивчити вплив ТЕНТ на рівні ефекторного ланцюжка рухового аналізатора.

При електроміографічному дослідженні хворих із спастичними формами церебрального паралічу виявлено суттєве підвищення рефлекторної активності як в екстензорній, так і в флексорній групах м'язів. Аналіз результатів обстеження, отриманих на доопераційному етапі, засвідчив поліморфну картину електроміографічних патернів.

Виявлено, що збільшення ритмічної активності в м'язах-антагоністах, яке мало місце у всіх випадках, характеризувалось синфазними, альтернуючими, а іноді і цілою гамою змішаних форм електроміографічних (ЕМГ) патернів. Відмічалась значно більше виражена, в порівнянні з контрольною групою, варіабельність середніх значень потужності ЕМГ. Пряма залежність величини середніх значень ЕМГ-потужності була виражена в меншій мірі або взагалі не відмічалась. В деяких випадках вона була присутня тільки в одному з обстежуваних м'язів.

Таким чином, різноманітність патологічних станів при спастичних формах церебрального паралічу обумовлює широкий діапазон клінічних проявів та варіабельність параметрів кінематики пасивних рухів, які реєструються, і ЕМГ- активності. Це накладає суттєві обмеження на статистичний аналіз всієї групи обстежених і робить більш доцільним проведення індивідуального порівняльного аналізу ефективності нейротрансплантації.

Не однакове у різних хворих співвідношення ЕМГ активності в м'язах-флексорах і екстензорах з наявністю крайніх варіантів - активності тільки в одній з м'язових груп, дозволяє говорити про якісно різні прояви м'язового тонусу - екстензорного і флексорного. Характерно, що в цих крайніх станах м'язового тонусу, на тлі потужного рефлексу на розтягування активного півцентру м'язу, у відповідь в м'язі-антагоністі мала місце відсутність, або синфазна активність значно меншої інтенсивності. Таким чином, спостерігається коактивація м'язів-антагоністів. При менш вираженому переважанні активності одного з півцентрів, активність в м'язах-антагоністах мала реципрокний, або змішаний - коактиваційно-реципрокний характер. Слід відмітити, що більшості хворих притаманним було переважання тонусу в екстензорному півцентрі. У випадках значно підвищеного м'язового тонусу на ЕМГ спостерігалась постійна фонова активність, в той же час, рефлекторна реакція на сторонній подразник була зниженою.

Після нейротрансплантації ЕМГ картина та кінематика пасивних рухів демонструють очевидне зниження м'язового тонусу, що проявляється в збільшенні амплітуди механограми і зниженні фонової активності м'язів у 56 % хворих (р0,05). У 24 % хворих амплітуда механограми після ТЕНТ практично не змінилась, а в 20 % обстежених спостерігалось зменшення амплітуди механограми на 5-17 градусів. При цьому мав місце перерозподіл РА в м'язах-антагоністах. Відмічалось зниження середньої ЕМГ-потужності м'язів, особливо в екстензорних групах, і виявлено тенденцію до відновлення залежності між середньою потужністю електроміограми в циклі і частотою ритмічних рухів.

Синфазний аналіз ЕМГ та механограми показав нормалізацію перерозподілу РА м'язів-антагоністів особливо у випадках, коли до операції відмічався коактиваційний тип взаємодії між м'язами-антагоністами. В активному м'язовому півцентрі РА зменшується і наростає в м'язах-антагоністах, при цьому збільшується амплітуда механограми за рахунок тильної або ступневої флексії, в залежності від того, який півцентр м'язів-антагоністів був активним.

Таким чином, проведені обстеження дозволяють констатувати, що ТЕНТ впливає на м'язовий тонус, амплітуду та параметри пасивних рухів в суглобах із зміною РА при цьому. Зміни, які виявлено після операції, можна трактувати як зниження м'язового тонусу. Це дозволяє говорити про позитивний ефект нейротрансплантації.

Позитивна динаміка зберігалась і у віддаленому періоді після нейротрансплантації (катамнез спостережень 1,5-2 роки).

Важливим результатом роботи є оцінка ефективності лікування методом нейротрансплантації. Використання індексу тяжкості (ІТ) і програм математичної обробки дозволили достовірно визначити, що ТЕНТ була ефективною у 63 % хворих з подвійною геміплегією. В групі із СД ефективний результат мав місце у 50 % дітей. В групі із ГФ - у 59 % обстежених. ефективність трансплантація ембріональна параліч

Таким чином, висока клінічна ефективність методу ТЕНТ у дітей із спастичними формами церебрального паралічу, яким до цього не допомагали інші методи лікування, відображає його патогенетичну спрямованість.

Формування у хворих нових рухових навичок і корекція патологічного рухового стереотипу, які обумовлені зменшенням спастичності, може бути результатом нормалізуючого впливу на функціональну активність супраспінальних структур, які приймають участь в регуляції позного тонусу і довільних рухів.

Важливим результатом роботи є можливість прогнозу ефективності ТЕНТ. Створена "Система управління банком даних хворих на ДЦП" і програма обробки дозволили розробити математичну модель, основою якої стали хворі з ефективним результатом лікування. Було виділено показники, які достовірно змінюються під впливом лікування і розраховано інформативність кожного з них. На основі інформативності показника розрахували діагностичний коефіцієнт (ДК). Сума ДК дозволила визначити ті градації, в межах яких слід очікувати ефективний чи неефективний результат лікування. Якщо сума ДК становить від -10 до 20 - у 80-90 % хворих нейротрансплантація буде ефективною, при сумі ДК -10 і менше - не ефективною. Використаний математичний підхід дозволив провести клінічний аналіз випадків, в яких ТЕНТ була неефективною. До таких факторів можна віднести: вік, старший 7 років, епісиндром з частими щоденними пароксизмами, розумову відсталість тяжкого ступеню, грубу затримку розвитку статомоторних навичок.

Таким чином, робота з базою даних дозволила виявити поєднання тих симптомів, при яких ТЕНТ з більшою вірогідністю буде не ефективною, а застосування ІТ дозволило виявити більш точніше відсоток очікуваного ефекту.

ВИСНОВКИ

Математичні методи, які складають автоматизовану систему управління банком даних, дозволяють провести всебічний достовірний аналіз і об'єктивно оцінити неврологічний статус до нейротрансплантації і в динаміці післяопераційного періоду. Запропонований підхід може бути використаний для створення єдиного банку даних хворих і дозволить об'єктивно достовірно оцінити ефективність різних методів лікування церебрального параліча.

Нейротрансплантація є ефективним методом корекції моторних порушень у дітей із спастичними формами церебрального параліча. Позитивна динаміка в становленні статокінетичних функцій після нейротрансплантацїї мала місце у 63 % хворих з подвійною геміплегією, у 50 % дітей із спастичною диплегією і у 59 % хворих з геміпаретичною формою дитячого церебрального параліча.

Методика поєднаного дослідження рефлекторної активності і біомеханічних показників кінематики пасивних рухів забезпечує достовірну об'єктивізацію стану ефекторної ланки рухового аналізатора. У хворих із спастичними формами церебрального параліча спостерігається поліморфізм електроміографічних показників активності і параметрів кінематики пасивних рухів, що диктує необхідність проведення їх індивідуального аналізу.

Під впливом нейротрансплантації зменшується рефлекторна активність м'язів, збільшується амплітуда механограми, зменшуються прояви коактиваційної взаємодії між м'язами - антагоністами. Такі зміни супроводжуються зниженням м'язового тонусу і зменшенням проявів спастичності, що забезпечує динамічне формування статомоторних навичок і довільних рухів.

Нейротрансплантація приводить до зміни характеристик епісиндрому у 70 % хворих. Зникає поліморфний характер епісиндрому, знижується частота епілептичних пароксизмів, збільшується кількість та протяжність клінічних ремісій.

Алгоритм математичного прогнозу ефективності методу трансплантації ембріональної нервової тканини при спастичних формах церебрального параліча дозволив визначити критерії, які негативно впливають на ефективність нейротрансплантації. Такими факторами є: розумова відсталість важкого ступеню, вік дитини більше 7 років, наявність щоденних частих епілептичних нападів і гіперкінетичного синдрому, значно виражена затримка статомоторного розвитку.

Трансплантація забезпечує досить високу ефективність корекції рухових порушень. Позитивна динаміка в неврологічному статусі при відсутності побічних ускладнень має стійкий характер, що дає підставу пропонувати нейротрансплантацію в комплексному лікуванні дитячого церебрального параліча.

Практичні рекомендації. Враховуючи власний досвід створення банку клінічних даних на хворих із дитячим церебральним паралічем можна сформулювати низку практичних рекомендацій щодо створення власних банків клінічних спостережень:

Необхідно визначитись щодо очікуваних ефектів спланованого методу лікування;

Чітко сформулювати завдання перед математиками-програмістами;

Розробити єдиний підхід стосовно досліджуваної патології, звузивши при цьому варіанти відповідей під час характеристики однієї і тієї ж самої ознаки. Це забезпечить інтеробсервну надійність медичної бази і підвищить рівень об'єктивності;

Бажано, щоб дані в медичну базу вносились одним клініцистом-дослідником або обмеженим колом співробітників. Потрібно частіше практикувати спільне редагування введеної в банк даних інформації;

Надзвичайно важливо визначити часовий інтервал спостереження з урахуванням появи очікуваного ефекту.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Цимбалюк В.І., Пічкур Н.О., Пічкур Л.Д., Синявська Л.Ф., Гужовська Н.В. Досвід створення та використання бази даних хворих на дитячий церебральний параліч // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. - 1999. - N 1(8). - С. 26-30.

2. Цимбалюк В.І., Васильєва І.Г., Пічкур Л.Д., Чопик Н.Г., Цюбко О. І, Пічкур Н.О. Механізми рухових порушень при ДЦП та їх корекція за допомогою ембріональної нервової тканини // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. - 1998. - N6. - С. 4-5.

3. Цымбалюк В.И., Пичкур Л.Д., Рожкова З.З., Пичкур Н.А. Использование ЯМР-спектроскопии для оценки влияния трансплантации эмбриональной нервной ткани при спастических формах ДЦП // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1998. - т.126. - прил.1. - С. 54-58.

4. Руденко В.А., Лисяный Н.И., Цымбалюк В.И., Пичкур Н.А. Динамика показателей клеточного иммунитета и нейроаутоиммунных реакций у больных ДЦП после нейротрансплантации // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1998. - т.126. - прил.1. - С. 59-60.

5. Цымбалюк В.И., Васильева И.Г., Чопик Н.Г., Олексенко Н.П., Цюбко О.И., Пичкур Н.А., Величко О.Н. Влияние нейротрансплантации на содержание катехоламинов в структурах головного мозга крыс после черепно-мозговой травмы // Нейрофизиология. - 1998. - №1. - С. 36-40.

6. Цымбалюк В.И., Васильева И.Г., Чопик Н.Г., Олексенко Н.П., Цюбко О.И., Пичкур Л.Д., Пичкур Н.А., Величко О.Н. Влияние экстракта из эмбриональной нервной ткани на содержание дофамина и норадреналина в эксплантатах среднего и продолговатого мозга новорожденных крыс // Нейрофизиология. - 1998. - №2. - С. 98-103.

7. Цимбалюк В.І., Пічкур Л. Д, Пічкур Н.О. Трансплантація ембріональної нервової тканини: проблеми і перспективи // Українські медичні вісті. - 1998. - т.2. - С. 89.

8. Цимбалюк В., Пічкур Л., Мартинюк В., Пічкур Н., Гордієнко О. Новий метод лікування апалічного синдрому у дітей // Збірник наукових праць "Наука і освіта". - 1997. - кн.2. - С. 257-261.

9. Пічкур Н.О. Зміна рефлекторної активності м'язів-антагоністів у хворих на дитячий церебральний параліч після трансплантації ембріональної нервової тканини // VI Конгрес Світової Федерації українських лікарських товариств (9-14 вересня 1996р.), Одеса. - 1996. - С. 82-83.

10. Цымбалюк В.И., Пичкур Л.Д., Пичкур Н.А. Нейротрансплантация в лечении детского церебрального паралича // Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы, респираторных аллергозов у детей: Материалы юбилейной конференции, посвящ. 75-летию санатория /6-8 дек. 1995г., г. Евпатория, Украина/. - Евпатория, 1995г. - С. 84.

11. Цымбалюк В.И., Пичкур Л.Д., Цимейко О.А., Пичкур Н.А. Нейротрансплантация в лечении больных с органическими поражениями головного мозга // II съезд нейрохирургов Рос. Фед. (16-19 сентября 1998г.). - 1998. - С. 210.

АНОТАЦІЇ

Пічкур Н.О. Неврологічні аспекти оцінки ефективності трансплантації ембріональної нервової тканини у хворих із спастичними формами дитячого церебрального паралічу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, Київ, 1999.

Створено банк клінічних даних хворих із церебральним паралічем. Розроблена система управління банком даних. Винайдені математичні критерії оцінки ефективності методу трансплантації ембріональної нервової тканини в премоторні зони кори у дітей зі спастичними формами церебрального параліча. Проведено клініко-неврологічне обстеження 145 хворих до нейротрансплантації та в динаміці післяопераційного періоду. У неврологічному статусі під впливом трансплантації ембріональної нервової тканини відбувається динамічне становлення статомоторних навичок, значно покращується моторика в руках, зменшуються прояви псевдобульбарного синдрому. Такі зміни покращують якість життя хворих і значно полегшують догляд за ними. Досліджено електрофізіологічні та біомеханічні параметри кінематики пасивних рухів у 60 дітей з спастичними формами дитячого церебрального параліча та їх зміни під впливом нейротрансплантації. Встановлено, що електрофізіологічна картина при спастичних формах відрізняється поліморфним характером. Під впливом нейротрансплантації значно зменшується рефлекторна активність в м'язах, збільшується амплітуда пасивних рухів, зменшуються прояви коактиваційного типу взаємодій в м'язах-антагоністах. Доведена висока ефективність методу нейротрансплантації.

Ключові слова: дитячий церебральний параліч, трансплантація ембріональної нервової тканини, банк клінічних даних.

Пичкур Н.А. Неврологические аспекты оценки эффективности трансплантации эмбриональной нервной ткани у больных со спастическими формами детского церебрального паралича. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 1999.

Создан банк клинических данных больных с детским церебральным параличом. Разработана система управления банком клинических данных. Определены математические и клинические критерии оценки эффективности метода трансплантации эмбриональной нервной ткани в премоторные зоны коры у детей со спастическими формами ДЦП. Предложенный метод стандартизации позволяет всесторонне обследовать больных детским церебральным параличом: провести тесты для оценки статики, локомоции, изучить особенности произвольной моторики в руках. Классически проведено исследование неврологического статуса больных с этой патологией, дана оценка эпилептическому и гиперкинетическому синдромам, как наиболее отягощающим течение болезни. Охарактеризована речевая сфера больных, показатели высшей нервной деятельности. Особое внимание уделено бытовым навыкам больных. Проведено клинико-неврологическое исследование 145 больных со спастическими формами детского церебрального паралича до нейротрансплантации и в динамике послеоперационного периода с использованием предложенной автоматизированной системы управления. Нейротрансплантация оказывает существенное положительное влияние на становление статомоторных навыков: у больных формируются функции контроля головы, сидения, стояния и произвольной ходьбы, улучшается моторика в руках. Динамика становления статомоторных навыков после нейротрансплантации зависит от распространенности и выраженности параличей и формы болезни. В результате проведенного лечения у больных увеличился объём активных и пассивных движений в конечностях, появилась возможность захватывать и удерживать предметы и манипулировать ими. Улучшение в речевой сфере отмечалось у больных с минимальными речевыми навыками и выражалось в увеличении активного и пассивного словарного запаса, уменьшении проявления дизартрии, формировании слоговой и фразовой речи и зависело от степени интеллектуального дефекта. В первые дни после нейротрансплантации выявлено уменьшение проявлений псевдобульбарного синдрома. У больных улучшилось жевание, глотание, что в значительной степени облегчало уход и способствовало улучшению физических данных пациентов. Улучшение моторики в руках, уменьшение псевдобульбарных проявлений, формирование навыков опрятности улучшили качество жизни больных и значительно облегчили уход за ними в послеоперационном периоде. Под влиянием нейротрансплантации изменяются характеристики эписиндрома: уменьшается частота эпилептических пароксизмов, увеличивается число клинических ремиссий, исчезает полиморфный характер судорог. В результате лечения у больных уменьшилась выраженность или прекратились гиперкинезы. Положительные изменения в неврологическом статусе подтверждаются результатами исследования эффекторного звена двигательного анализатора. Изучали рефлекторную активность в мышцах-антогонистах, особенности её изменения и перераспределения в результате пассивных движений, с последующим анализом механограммы. Исследованы электромиографические и биомеханические показатели кинематики пассивных движений у 60 детей со спастическими формами ДЦП до и после нейротрансплантации. Установлено, что трансплантация эмбриональной нервной ткани уменьшает проявление коактивации в мышцах-антагонистах, взаимодействия между мышцами-антагонистами становятся более реципрокными. Увеличивается амплитуда механограмм, снижается рефлекторная активность в мышцах. Такие изменения свидетельствуют о снижении мышечного тонуса и уменьшении проявлений спастичности. Для оценки эффективности лечения методом нейротрансплантации использован метод определения индекса тяжести. Анализ динамики его изменения под влиянием лечения позволил с максимальной объективностью определить факторы, влияющие на эффективность лечения. Статистически достоверно доказана эффективность нейротрансплантации у больных со спастическими формами детского церебрального паралича.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, трансплантация эмбриональной нервной ткани, база клинических данных.

Pichcur N.A. Neurological aspects of assessment of embryonic brain tissue transplantation efficiency in patients with spastic forms of cerebral palsy. - Manuscript.

The dissertation submitted for a candidate of sciences (medicine) degree in specialty 14.01.15 - nervous diseases. - Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education named after P. Shupyk, Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 1999.

The clinical database on patients with cerebral palsy has been created. System of database management has been suggested. Statistic criteria of efficiency assessment of embryonic tissue transplantation into premotor cortex area in children with spastic forms of cerebral palsy have been determined. Clinical neurological study of 145 patients before neurotransplantation and in post-operative dynamics have been performed. Neurotransplantation exercises strong positive effect on development of static-motor skills and contributes to the motor movements of hands. The number of episodes of pseudobulbar syndrome decrease after neurotransplantation. The changes mentioned contribute to the quality of patients' lives and makes care of the patients easier. Positive changes in the epileptic syndrome picture take place under the effect of brain tissue transplantation: the frequency of seizures is on decrease, the number of clinical remission is on increase, polimorphic character of seizures disappear. EMG-patterns and biomechanical indexes of passive movements in extremities were investigated before and after neurotransplantation in 60 patients. Transplantation of embryonic brain tissue changed coactivation in muscles-antagonists for more reciprocal interaction, decreased electrical activity and increased amplitude of mechanogram. These change resulted in decreasing of spasticity. Efficiency of transplantation of embryonic brain tissue in premotor cortex in patients with spastic forms of infantile cerebral palsy was proved statistically.

Key words: infantile cerebral palsy, transplantation of embryonic brain tissue, clinical database.

Размещено на Allbest.ru