Нарушения желудочно-кишечного тракта у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Учитывая анатомо-физиологические особенности ребенка, можно с уверенностью утверждать, что кишечные дисфункции в той или иной степени возникают практически у всех детей раннего возраста и являются функциональным, в какой-то мере «условно» физиологическим состоянием периода адаптации и созревания желудочно-кишечного тракта грудного ребенка.

Однако c учетом частоты жалоб и обращений со стороны родителей и различной тяжести клинических проявлений у ребенка, эта проблема по-прежнему вызывает интерес не только у педиатров и неонатологов, но и у гастроэнтерологов и невропатологов.

К функциональным относятся состояния желудочно-кишечного тракта, заключающиеся в несовершенстве моторной функции (физиологический гастро-эзофагальный рефлюкс, нарушение аккомодации желудка и антропилорической моторики, дискинезии тонкой и толстой кишки) и секреции (значительная вариабельность активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкая активность пепсина, незрелость дисахаридаз, в частности, лактазы), лежащие в основе синдромов срыгиваний, кишечных колик, метеоризма, диспепсии, не связанные с органическими причинами и не влияющие на состояние здоровья ребенка .

Дисфункции желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста наиболее часто клинически проявляются следующими синдромами: синдром срыгивания; синдром кишечной колики (метеоризм в сочетании со схваткообразными болями в животе и криком); синдром нерегулярного стула со склонностью к запорам и периодическими периодами послабления.



Глава 1. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста

желудочный срыгивание колики

1.1 Синдром срыгивания у детей раннего возраста

Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость.

Распространенность срыгиваний (регургитаций) у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, колеблется от 18 до 50% . Чаще всего срыгивания наблюдаются в первые 4-5 мес жизни.

Высокая частота регургитаций у детей грудного возраста обусловлена особенностями строения верхних отделов пищеварительного тракта, незрелостью нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и моторики ЖКТ.

Регургитации у детей первого года жизни наиболее часто вызываются следующими причинами.

Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ:

быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей и др.;

перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС);

ранний переход к густой пище;

пилороспазм.

Срыгивания, обусловленные органическими поражениями:

пилоростеноз;

пороки развития ЖКТ.

В настоящее время принято оценивать интенсивность срыгиваний по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний .(Рисунок №1).

У большинства детей срыгивания можно рассматривать как определенный вариант нормальной реакции организма, поскольку они не приводят к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей. Актуальность коррекции синдрома срыгиваний обусловлена возможными осложнениями этого состояния (нарушения массо-ростовых показателей, анемия, эзофагит, аспирационная пневмония, синдром внезапной смерти), ухудшением качества жизни семьи ребенка, возможными отдаленными влияниями на состояние здоровья детей, отсутствием четкой клинической картины между нормой и патологией .

В отдельных случаях у детей с упорными срыгиваниями (от 3 до 5 баллов) отмечается не только отставание в физическом развитии, но и диагностируется железодефицитная анемия, а также высокая частота заболеваний ЖКТ и респираторных заболеваний в возрасте до 3 лет. Упорные срыгивания могут быть проявлением как патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Патологический ГЭР определяется как частое и длительное забрасывание кислого содержимого в пищевод, развитие воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода с выраженными клиническими проявлениями.

У детей первых 3 мес жизни с синдромом срыгивания в 40-70% диагностируется физиологический ГЭР и только в 1-2% -- патологический. У детей 4-12 мес жизни частота патологического рефлюкса и ГЭРБ возрастает до 5%.

Клинически патологический рефлюкс и ГЭРБ у детей первого года жизни проявляется срыгиваниями (регургитациями), рвотой, снижением прибавки массы тела, возможны респираторные нарушения (длительный кашель, рецидивирующая пневмония), отоларингологические проблемы (средние отиты, стридор (хронический или рецидивирующий), ларингоспазм, хронические синуситы, ларингиты, стенозы гортани), а также беспокойный сон и возбудимость.



1.2 Кишечные колики у детей раннего возраста

Колика - происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Под этим понимают приступообразные боли в животе, вызывающее дискомфорт чувство распирания или сдавливания в брюшной полости. Клинически кишечные колики у младенцев протекают так же, как и у взрослых - боли в животе, носящие спастический характер, но у ребенка это состояние сопровождается длительным плачем, беспокойством, «сучением» ножек. Кишечные колики определяются совокупностью причин: морфофункциональная незрелость периферической иннервации кишечника, дисфункция центральной регуляции, поздний старт ферментативной системы, нарушения становления микробиоценоза кишечника. Болевой синдром во время колик связан с повышенным газонаполнением кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания пищи, сопровождаемым спазмом участков кишечника, что вызвано незрелостью регуляции сокращений различных его участков. О патогенезе этого состояния в настоящее время нет единого мнения. Большинство авторов считают, что функциональные кишечные колики обусловлены незрелостью нервной регуляции деятельности кишечника. Также рассматриваются различные диетические версии: непереносимость белков коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании, ферментопатии, в том числе и лактазная недостаточность, что, по нашему мнению, достаточно спорно, так как в данной ситуации кишечная колика является лишь симптомом.

Клиническая картина характерна. Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы нередко холодны на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре после кормления. Несмотря на то, что приступы кишечных колик повторяются часто и представляют собой весьма удручающую картину для родителей, можно считать, что реально общее состояние ребенка не нарушено - в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, имеет хороший аппетит.

Основной вопрос, который необходимо решить для себя каждому врачу, который занимается ведением детей раннего возраста: если приступы колик свойственны практически всем детям, можно ли назвать это патологией? Я отвечю «нет» и поэтому предлагаю не лечение малыша, а симптоматическую коррекцию этого состояния, отдавая основную роль физиологии развития и созревания.

Таким образом, мы считаю целесообразным изменить сам принцип подхода к ведению детей с кишечными коликами, сделав основной акцент на том, что это состояние функциональное.

В настоящее время многие врачи, не анализируя особенности состояния ребенка и ситуацию в семье, связанную с волнениями по поводу болевого синдрома у ребенка, предлагают сразу же 2 обследования - анализ кала на дисбактериоз и исследования уровня углеводов кала. И тот, и другой анализ практически всегда у детей первых месяцев жизни имеет отклонения от условной нормы, что позволяет в какой-то мере спекулятивно тут же ставить диагноз - дисбактериоз и лактазная недостаточность и предпринимать активные действия, вводя лекарственные препараты - от пре- или пробиотиков до фагов, антибиотиков и ферментов, а также изменения питания вплоть до снятия ребенка с грудного вскармливания. По нашему мнению, и то и другое является нецелесообразным, что доказывается абсолютным отсутствием эффекта от подобной терапии при проведении сопоставления групп детей, которые находились на этой терапии и без нее. Становление микробиоценоза у всех детей идет постепенно, и если у ребенка не было предшествующего антибактериального лечения или серьезного заболевания желудочно-кишечного тракта (что бывает крайне редко в первые месяцы жизни), у него вряд ли будет дисбактериоз, а формирование микробиоценоза в этом возрасте в большей степени обусловлено правильным питанием, в частности, грудным молоком, которое насыщено веществами, обладающими пребиотическими свойствами. В связи с этим начинать коррекцию кишечных колик с обследования на дисбактериоз вряд ли целесообразно. Кроме того, полученные анализы с имеющими отклонениями от условной нормы внесут еще большую тревогу в семью.

1.3 Функциональная задержка стула и запоры

Функциональная задержка стула и запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20-35% детей первого года жизни.

Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой более 36 часов и /или систематически неполное опорожнение кишечника.

В ряде случаев возникновение запоров может быть связано с органическими нарушениями, но значительно чаще обусловлено дискинезией толстой кишки (гипо- и гипермоторными расстройствами), нарушением и болезненным актом дефекации - дишезией (спазм сфинктеров прямой кишки, ослабление тонуса гладкой мускулатуры и др.) или сочетанием этих факторов.

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды запоров - алиментарный, неврогенный, инфекционный (после перенесенной инфекции), воспалительный, психогенный, вследствие аномалий развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, долихосигма и др.), токсический, эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипотиреоз, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия), медикаментозный (употребление противосудорожных препаратов, антацидов, мочегонных препаратов, препаратов железа, кальция, барбитуратов).

К факторам риска развития запоров у детей первого года жизни следует отнести раннее искусственное вскармливание, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность, морфофункциональную незрелость новорожденного, пищевую непереносимость, дисбиоз кишечника, отягощенную наследственность по заболеваниям пищеварительной системы.

У детей грудного возраста запоры преимущественно обусловлены дискинезией толстой кишки. Другой частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения.

Лечение функциональных запоров у детей первого года жизни включает в себя диетотерапию и при необходимости медикаментозное лечение. Назначение диетотерапии зависит от вида вскармливания.

Основные принципы диетотерапии функциональных запоров у детей первого года жизни:

удовлетворение физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии

исключение избыточного потребления белков и жиров, которые могут тормозить моторику кишечника

обогащение рациона пищевыми волокнами

нормализация кишечной микрофлоры (применение пре- и пробиотиков).

1.4 Лактазная недостаточность

Лактазная недостаточность(ЛН) входит в группу заболеваний, в основе которых лежит врожденный или приобретенный дефект расщепления углеводов в желудочно-кишечном тракте.

В тонкой кишке происходит расщепление олиго- и дисахаридов, в том числе лактозы, высокоспецифичными ферментами - дисахаридазами (лактазой, мальтазой, сахаразой-изомальтазой) на моносахариды (глюкозу, фруктозу, галактозу). Эти ферменты синтезируются в клетках тонкой кишки - энтероцитах.

Лактазная недостаточность развивается в результате снижения или полного отсутствия фермента лактазофлоризин-гидролазы (лактазы) в энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки. Данный фермент относится к наиболее ранимым и уязвимым энзимам тонкой кишки. Он поверхностно расположен, и концентрация его значительно ниже, чем у других ферментов пристеночного пищеварения. У недоношенных детей активность лактазы составляет лишь 30% от ее содержания у доношенных детей. Максимальной активности фермент достигает в возрасте 2-4 месяцев.

При ЛН невсосавшаяся лактоза способствует выходу воды и электролитов в просвет кишечника, что приводит к так называемой «бродильной», «кислой» или осмотической диарее (понос). Лактоза стимулирует моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта и поступает в толстую кишку, где она активно сбраживается кишечной микрофлорой с образованием большого количества органических кислот, водорода, метана, углекислого газа и воды. Эти продукты брожения вызывают метеоризм, колики, усиленную перистальтику и ускоряют пассаж химуса (кишечного содержимого) по кишечнику. При этом рН кишечного содержимого изменяется в кислую сторону. Нарушение нормального химического состава кишечного содержимого может способствовать развитию дисбактериоза.

Выделяют следующие формы лактазной недостаточности: врожденная (первичная) и приобретенная (вторичная). В большинстве случаев наблюдается частичное снижение активности фермента - гиполактазия, гораздо реже встречается полное отсутствие его активности - алактазия.

Первичная ЛН обусловлена снижением активности лактазы при сохранной структуре энтероцита. К ней относят транзиторную ЛН недоношенных, врожденную и ЛН взрослого типа.

Наиболее тяжелой и, к счастью, редкой формой ЛН является первичная (врожденная) алактазия. В медицинской литературе описано около 10 доказанных случаев заболевания. Алактазия манифестирует сразу после первого кормления новорожденного - появляются рвота и профузный понос, которые в дальнейшем приводят к токсикозу с эксикозом (обезвоживание). Конституциональная, врожденная и ЛН взрослого типа широко распространена (95-100%) в странах Юго-Восточной Азии, сопровождается гиполактазией. ЛН взрослого типа характеризуется постепенным началом в любом возрасте (чаще от 6 месяцев до 3-х лет).

Вторичная ЛН связана как с повреждением энтероцита, так и со снижением способности к расщеплению лактозы при уменьшении общей площади переваривающей поверхности тонкой кишки. Наиболее частыми причинами вторичной ЛН являются: острые вирусные и бактериальные кишечные инфекции, лямблиоз, пищевая аллергия, болезнь Крона, целиакия, длительное полное парентеральное (внутривенное) питание, радиационный энтерит, токсические воздействия на кишечник (антибиотики группы аминогликозидов, анаболики - ретаболил, неробол, цитостатики, поднаркозные исследования и операции), синдром «короткой кишки».



Глава 2. Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста

2.1 Диагностика срыгивания

Наиболее информативным с дифференциально-диагностической точки зрения методом обследования детей, страдающих упорными срыгиваниями, признана 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Этот метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 ч ежедневно (менее 4% от общего времени мониторирования), при ГЭР рН в дистальном отделе пищевода достигает 4, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 мин4 .

Применяется также и такой метод диагностики, как эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Это обследование позволяет оценить характер слизистой оболочки, состоятельность кардиального сфинктера и др. Гистологическое исследование позволяет в максимально ранние сроки определить степень выраженности воспалительного процесса.

Диагностика кишечных колик

Симптомы кишечных колик - резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ножки ребенка прижаты к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Это вызывает серьезное беспокойство родителей, даже если ребенок выглядит вполне здоровым, нормально растет и развивается и имеет хороший аппетит. При обследовании ребенка патологические нарушения не выявляются.

Диагностика запоров

Существуют следующие диагностические критерии запоров:

удлинение интервалов между актами дефекации (более чем на 32-36 ч);

длительный период натуживания -- не менее 25% от общего времени дефекации;

консистенция кала «плотная», в виде комочков;

чувство неполного опорожнения кишечника

Диагностика лактазной недостаточности

Выраженность клинических симптомов при ЛН обусловлена степенью снижения активности фермента, количеством лактозы, поступившей с пищей, степенью дисбактериоза кишечника, а также индивидуальной болевой чувствительностью к растяжению кишки газами.

Для лактазной недостаточности характерны следующие проявления:

частый, жидкий, пенистый стул с большим водяным пятном и кислым запахом

выраженное раздражение кожи вокруг заднего прохода

вздутие живота

урчание за счет скопления газов (метеоризм)

боли в животе (колики)

срыгивания

запор

наличие углеводов в фекалиях

кислая реакция стула

иногда развитие обезвоживания

редко - развитие тяжелой гипотрофии (дефицита веса)

2.1 Лечение синдрома срыгивания

Лечение синдрома срыгиваний включает ряд этапов:

разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей

разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей

позиционная (постуральная) терапия

диетотерапия, основанная на использовании смесей с загустителем

лекарственная терапия; прокинетики, антациды, альгинаты

применение препаратов, подавляющих желудочную секрецию, разрешенных к применению в педиатрической практике

хирургические методы лечения (при пилоростенозе, врожденных аномалиях)

Необходимо проводить разъяснительную работу с родителями, оказывать им психологическую поддержку, объяснять, что срыгивание является возрастной особенностью маленьких детей и не представляет опасности для их развития.

Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно происходить в позе сидя, при положении тела под углом 45-600. Удерживать ребенка в вертикальном положении после кормления следует не менее 20-30 минут. Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

Важная роль в лечении регургитаций принадлежит диетотерапии, которая зависит от вида вскармливания ребенка.

При естественном вскармливании необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Поскольку срыгивания могут быть проявлением пищевой непереносимости, то матери при необходимости назначается гипоаллергенная диета.

Срыгивания бывают обусловлены также неврологическими нарушениями вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, в таком случае диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением.

При отсутствии эффекта от выше описанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители грудного молока» - для этого в небольшую порцию сцеженного грудного молока добавляют безмолочную рисовую кашу или рисовый отвар. Возможно, использование более плотной пищи (каши) непосредственно перед кормлением.

Важно помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Обычно к трем месяцам число эпизодов срыгиваний значительно уменьшается, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании и сочетании диетического лечения с медикаментозной терапией.

При искусственном вскармливании также необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочных смесей, на их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Дети должны получать адаптированную молочную смесь, а если рефлюкс является проявлением пищевой непереносимости, то следует назначить продукт на основе гидролизата молочного белка.

При отсутствии положительной клинической динамики ребенка целесообразно перевести на один из специализированных продуктов питания - антирефлюксную молочную смесь (табл. 34), вязкость которой повышается за счет введения в состав загустителей. В качестве таких загустителей используются два вида полисахаридов:

?неперевариваемые (клейковина бобов рожкового дерева - камедь),

?перевариваемые (модифицированные крахмалы).

Антирефлюксные смеси обладают хорошей переносимостью и обеспечивают потребность детей во всех основных пищевых веществах и энергии. Их следует применять дифференцированно, в зависимости от содержащихся в них загустителей, а также от состояния здоровья ребенка.

Смеси, содержащие камедь, более показаны при интенсивных срыгиваниях (3-5 баллов). Камедь, входящая в состав антирефлюксных смесей, набухает в желудке ребенка и связывает жидкость, тем самым, препятствуя срыгиваниям. Ее содержание колеблется от 0,34 до 0,5 г в 100 мл, при этом максимально допустимое количество составляет 1 г в 100 мл. Пищевая камедь подразделяется на инстантную (быстрорастворимую) и натуральную (требующую разведения горячей водой для набухания). Температура детской воды для разведения продуктов («Нутрилак АР», «Нутрилон АР», «Хумана АР»), содержащих инстантную камедь, составляет 40-500С, а смеси с натуральной камедью («Фрисовом 1 и 2») значительно выше - 70-800С. Эти продукты одновременно обладают некоторым послабляющим действием, благодаря влиянию неперевариваемых углеводов на моторику кишечника. При этом количество смеси, необходимой ребенку, и длительность ее назначения зависят от уменьшения или прекращения срыгиваний. Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Объем лечебной смеси подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний. Возможно ее добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления.

Продукты, в состав которых в качестве загустителя введен крахмал (рисовый, кукурузный или картофельный) оказывают антирефлюксное действие за счет его набухания в желудке ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям. Эффект от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению со смесями, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1-3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие смеси целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси.

Несмотря на высокую клиническую эффективность антирефлюксных смесей, они не должны использоваться бесконтрольно, как альтернатива обычным адаптированным молочным смесям. Эти смеси применяются на определенном этапе лечения синдрома срыгиваний, при конкретных показаниях. Продолжительность применения антирефлюксных смесей - индивидуальна, иногда достаточно длительная (до 2-3 мес.), и только после достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок переводится на адаптированную молочную смесь.

2.2 Лечение кишечных колик

Немаловажное значение в лечении колик имеет создание спокойного психологического климата в окружении ребенка, нормализация образа жизни семьи и ребенка.

Необходимо отрегулировать питание кормящей матери. Ограничиваются жирные блюда, продукты, вызывающие метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза), бульоны, приправы. Если мама отмечает связь между употреблением ею коровьего молока и усилением или учащением колик у ребёнка, то лучше заменить его кисломолочными продуктами.

Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то необходимо оценить состав смеси и обязательно изменить питание. В 10% случаев колики являются следствием непереносимости белков коровьего молока, которое содержат детские смеси. В случае возникновения колик при непереносимости белков коровьего молока целесообразно назначать смеси на основе гидролизата белка. При ферментопатиях, при лактазной недостаточности рекомендованы безлактозные смеси.

Ещё один важный момент в лечении колик у детей раннего возраста - это вновь постуральная терапия. После кормления необходимо подержать ребенка в наклонном вертикальном положении (под углом 45°, животиком вниз) в течение 10-15 минут. Между кормлениями и во время приступа колик малыша выкладывают на живот. Рекомендуется тактильный контакт кожи живота ребенка с кожей живота матери.

Следующий этап - пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином.

Традиционно для профилактики колик возможно использование препаратов растительного происхождения, обладающих ветрогонным и спазмолитическим действием: фенхеля, кориандра, цветков ромашки. Так, плоды фенхеля и эфирное масло стимулируют пищеварение, поэтому пища быстрее расщепляется и всасывается. Их активные вещества предупреждают скопление газов и способствуют их отхождению, смягчают спазмы кишечника.

Если все режимные мероприятия исчерпаны, необходима консультация врача, который после тщательного исключения какой-либо серьёзной патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, назначит медикаментозное лечение.

2.3 Лечение функциональных задержки стула и запоров

Лечение запоров у детей должно быть комплексным. Медикаментозная терапия должна рассматриваться как вспомогательный, но не основной компонент терапевтических мероприятий.

При лечении запоров важное место занимает разъяснительная беседа с родителями, которым необходимо объяснить, что чаще всего у детей младшего возраста запоры связаны либо с невозможностью скоординировать мышцы брюшного пресса и тазового дна, либо с «боязнью горшка».

Не менее важно соблюдать режим дефекации - высаживание ребенка (детей старше года) на горшок строго в одно и то же время (даже если у него нет позыва на дефекацию). Наиболее физиологичной является дефекация в

Следующий этап предполагает коррекцию пищевого рациона. Если речь утренние часы после завтрака. Очень важно, чтобы этот процесс не вызывал у ребенка отрицательных эмоций - горшок должен быть удобным, теплым, ребенка нельзя подгонять и ругать во время дефекации. идет о ребенке первого года жизни, и он находится на естественном вскармливании, то обязательным условием является сохранение грудного вскармливания. Если ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании, то необходимо подобрать оптимальную адаптированную смесь, которая будет наиболее приближена по составу к грудному молоку и тем самым будет способствовать образованию хорошего мягкого стула. Для профилактики и лечения запоров предпочтение следует отдавать смесям, содержащим вещества, обладающие пребиотическими свойствами - пищевые волокна (галакто-, фруктополисахариды, лактулоза и др.). Данные смеси способствуют образованию рыхлого химуса, повышают вязкость и объем каловых масс, улучшают перистальтику и рост нормальной микрофлоры кишечника.

Надо отметить, что детям первого года жизни, страдающим запорами, ввeдение прикорма лучше начинать с овощных пюре.

Что касается детей старше года, питание должно быть дробным (5-6 раз в день) с высоким содержанием клетчатки.

Важную роль в лечении запоров играет активный образ жизни ребенка. В ежедневную зарядку необходимо включать комплекс упражнений, направленных на нормализацию работы толстого кишечника. Детям первого года жизни необходимо прижимать ножки к животику, делать упражнения по типу «велосипед». Для детей старше года физические упражнения можно проводить в виде игры. Например, можно рассыпать на полу 20-30 штук мелких игрушек и попросить ребенка собрать все игрушки, нагнувшись за каждой из положения стоя. Такое «упражнение» следует повторять в течение дня 2-3 раза. Всем детям рекомендуется также проведение массажа передней брюшной стенки по часовой стрелке.

Достаточно сложной проблемой при лечении хронических запоров у детей является выбор слабительного средства.

Слабительные средства классифицируются по механизму их действия:

* увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена, синтетические вещества);

* вещества, размягчающие каловые массы (вазелиновое масло, жидкий парафин);

* раздражающие или контактные слабительные (антрахиноны, дифенолы, касторовое масло);

* осмотические слабительные (соли магния, макрогол);

* слабоабсорбируемые ди- и полисахариды, имеющие свойства пребиотиков (лактулоза, которая имеет также осмотические свойства).

Следует отметить, что при лечении запоров у детей не рекомендуется применение слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды, производные фенолфталеина, касторовое масло, солевые слабительные), из-за большого количества побочных действий и осложнений. Препаратами выбора у детей являются осмотические слабительные (макрогол, лактулоза).

Единственным препаратом, который может применяться у детей с рождения, является лактулоза (Дюфалак). Дюфалак не метаболизируется и не всасывается в тонкой кишке, поступает в толстую кишку в неизмененном виде, оказывая умеренный осмотический эффект. Под влиянием дисахаридаз сахаролитических бактерий (бифидо- и лактобактерии) лактулоза гидролизуется до моносахаров и в конечном итоге - до короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, пропионовой и масляной). Бактериальный метаболизм лактулозы способствует нормализации кишечной микрофлоры, увеличению биомассы, снижает значение pH в просвете толстой кишки, что, в свою очередь, стимулирует перистальтику толстой кишки, оказывая слабительный эффект.

2.4 Лечение лактазной недостаточности

Основное в лечении ЛН - диетотерапия.

Подход к диетотерапии ЛН дифференцированный и зависит от характера вскармливания ребенка (естественное или искусственное), степени ферментативной недостаточности (алактазия, гиполактазия), происхождения ферментопатии (первичная или вторичная ЛН).

При гиполактазии, когда ребенок находится на естественном вскармливании, уменьшение количества женского молока крайне нежелательно. Оптимальным вариантом является использование препаратов фермента лактазы. Индивидуально подобранную дозу ферментного препарата смешивают с 20-30 мл сцеженного молока и дают ребенку. После этого ребенок докармливается женским молоком. Эффективность препаратов возрастает, если сцеженное молоко с лактазой оставить для ферментации на 15 минут.

Доза лактазы подбирается индивидуально только педиатром!

При неэффективности использования фермента, что обычно наблюдается при выраженном снижении активности лактазы, прибегают к уменьшению лактозной нагрузки. Для этого перед каждым кормлением дают безлактозную смесь, количество которой составляет от 1/3 до 1/2 от разового объема пищи.

Существуют определенные правила введения безлактозных смесей: смесь вводят в рацион постепенно, обязательно в каждое кормление, доводя в течение 3-5 дней до необходимого количества, о чем судят по уменьшению метеоризма, восстановлению нормальной консистенции кала, частоты стула, нормализации рН кала и выделения углеводов с калом. Обычно объем безлактозного продукта составляет 30-60 мл на каждое кормление (подбирается индивидуально).

Безлактозные смеси как монотерапия используются только при первичной алактазии, при тяжелом течении первичной и вторичной гиполактазии!

Детей, находящихся на искусственном вскармливании, переводят на низколактозные смеси. Выбор смеси и ее объем (допускается сочетание с обычной молочной смесью) определяется клиникой и лабораторными данными. Оценивается выделение углеводов с калом, рН кала.

Так, у детей с легкой гиполактазией может применяться смесь с умеренно сниженным содержанием лактозы.

При выраженной ЛН применяют смеси, содержащие около 1г лактозы на 100 мл. Следует подбирать низколактозную смесь с максимальным количеством лактозы, которое перенесет пациент, учитывая значение лактозы для организма.

Необходимо знать и помнить, что небольшие количества лактозы, поступающие в толстую кишку, являются естественным пребиотиком, необходимым для правильного формирования микрофлоры кишечника. Лактоза также является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для миелинизации нервных волокон и формирования центральной нервной системы, а также для синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих в состав стекловидного тела глаз и синовиальной жидкости (внутрисуставной смазки).

Также у детей, находящихся на искусственном вскармливании, возможно применение препаратов лактазы.

Блюда прикорма детям первого года жизни с ЛН готовят не на молоке, а на той низко- или безлактозной смеси, которую получает ребенок.

При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная диета назначается пожизненно!

В отличие от первичной ЛН, при вторичной гиполактазии симптомы лактазной недостаточности являются временными. Поэтому по достижении ремиссии основного заболевания, в среднем через 1-3 месяца, диету можно постепенно расширять. Обязателен контроль клиники (понос, метеоризм, колики) и выделения углеводов с калом, рН кала.

Из питания детей старше 1 года и взрослых, в зависимости от выраженности ЛН, частично или полностью исключают лактозосодержащие продукты. К ним относят цельное коровье, козье молоко, детские молочные смеси, сливки, сметану, детский и диетический творог. Не содержат лактозу твердые сыры; незначительное ее количество остается в сухом твороге, в особенности «отмытом» от сыворотки, сливочном масле. Много лактозы содержится в сгущенном и сухом молоке, кондитерских изделиях (молочный крем, сливочные ириски, конфеты «Коровка», карамель и т.п.). Лактоза в качестве наполнителя входит в состав многих медикаментов (таблеток и порошков, в том числе и пробиотиков).

Также известно, что живые культуры болгарской палочки, термофильного стрептококка и кефирные грибки обладают лактазной активностью, поэтому такие кисломолочные продукты, как йогурты, кефир 2-3-х суточной ферментации при ЛН «взрослого» типа обычно хорошо переносятся, но в ограниченном количестве (100-200 мл на однократный прием).

В заключение еще раз хотелось бы подчеркнуть, что правильно подобранное питание является основой терапии лактазной недостаточности. В настоящее время имеется широкий выбор высококачественных, адаптированных и специальных формул и продуктов. При этом всегда необходимо помнить, что у детей первого года жизни приоритет принадлежит грудному вскармливанию. И для внесения корректив (назначение низко- и безлактозных смесей, препаратов лактазы) в питание ребенка, особенно первого полугодия, должны быть весьма веские и обоснованные мотивы!



Заключение

Для детей раннего возраста, особенно первого года жизни, характерны некоторые анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы, которые могут привести к развитию функциональных нарушений. В большинстве случаев причиной является незрелость желудочно-кишечного тракта и нервной регуляции. Поэтому с возрастом многие проблемы с пищеварением проходят самостоятельно. Но успокаиваться не стоит, потому что за функциональными нарушениями могут стоять более серьёзные проблемы, которые в процессе обследования необходимо исключить и назначить лечение.



Список используемой литературы

1.Хавкин А.И. «Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста» Пособие для врачей, Москва, 2001г. Стр.16-17.

2.Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. «Лактазная недостаточность у детей». Вопросы современной педиатрии 2002;1(4):57-61.

3. Соколов А.Л., Копанев Ю.А. «Лактазная недостаточность: новый взгляд на проблему» Вопросы детской диетологии, т.2 №3 2004г., стр.77.

5. Хорошева Е. В., Сорвачева Т. Н., Конь И. Я. Синдром срыгиваний у детей грудного возраста//Вопросы питания. 2001. № 5. С. 32-34.

6. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста // Вопросы детской диетологии, т. 2, № 1, 2003, с. 50.

7. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Куркова В.И. и др. Новые подходы к диетической коррекции синдрома срыгиваний у детей // Педиатрия, № 1, 1999, с. 46.

8. Самсыгина Г.А. Кишечная колика у детей.-М.,2000, с.165.

9. Руководство по детскому питанию/под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М., 2004. 453 с.

10.Фролькис А. В. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991. С. 224.

11. Жихарева Н.С., Хавкин А.И. Что же такое детские кишечные колики? // РМЖ. 2006. № 16. C. 964-66.

Размещено на Allbest.ru