Рак лівої грудної залози

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортна частина

рак пухлина метастаз патологія

Загальні відомості про хворого

· ПІБ - ***

· Вік - 51 рік

· Стать - жіноча

· Сімейний стан - одружена

· Місце роботи, посада - міська поліклініка, зуботехнік

· Домашня адреса - м. Київ, вул. Перемоги 5

· Дата госпіталізації - 07.10.13 р., була направлена з поліклініки після проведеної мамографії

· Діагноз закладу що направив хвору - підозра Ca. glandulae mammae sinistrae

· Діагноз при госпіталізації - підозра Ca. glandulae mammae sinistrae

2. Основні скарги хворого

Хвора скаржиться на появу безболісного ущільнення в лівій молочній залозі, дискомфорт та біль ниючого характеру, що виникав вночі.

Історія теперішнього захворювання

Вважає себе хворою з травня цього року, коли вперше виявила ущільнення в лівій молочній залозі. Хвора не зверталась до лікаря, на протязі 4 місяців, в жовтні звернулась до дільничного гінеколога який призначив хворій мамографію, запідозривши рак лівої молочної залози та направив в Київський міський онкологічний центр на консультацію. Після дообстеження в поліклініці КМКОЦ ( консультація мамолога, тонкоголкова аспіраційна біопсія,УЗД органів черевної порожнини, УЗД реґіонарних лімфатичних вузлів,рентгенографі органів грудної порожнини, УЗД органів черевної порожнини) хворій був встановлений діагноз: Ca. glandulae mammae sinistrae стадія 1, Т1(2)N0M0 клінічна група 1а, направлено на лікування в хірургічне відділення КМКОЦ. 7 жовтня 2013 року відбулася госпіталізація в хірургічне відділення в плановому порядку, 9 жовтня була виконана квадрантектомія лівої молочної залози з експрес біопсією. 11.10.13 року був встановлений заключний діагноз Ca. glandulae mammae sinistrae стадія 1, Т1(2)N0M0 клінічна група.

Розпит про функціональний стан окремих органів і систем

· Серцево-судинна система

- Задишка - виникає після фізичного навантаження чи вночі ( хворіє на БА)

- Серцебиття - не відзначає

- Перебої в серці - відсутні

- Біль в ділянці серця - стискаючого характеру, невиражений, триває кілька хвилин, виникає в стані спокою, купірується корвалолом

- Набряки - наявність набряків заперечує

· Дихальна система

- Дихання - вільне,через ніс за грудним типом, дряпання за грудиною не спостерігається

- Біль в грудній клітці - не відзначає

- Кашель - вологий, виникає вночі та зранку, з невеликою кількістю мокротиння (в'язке, слизового характеру)

- Ядуха - виникає зранку чи вночі,експіраторного характеру, зумовленого впливом речовин не відзначає,купірується бередуалом

- Нічне потіння - не відзначає

· Травна система

- апетит збережений, ковтання вільне, безболісне, спраги в звичайному питьовому режимі не відчуває

- біль в животі не турбує

- диспепсичні розлади: нудота, блювота не турбують, стул без змін, 1 раз на день ковбасо подібної консистенції, патологічні домішки відсутні

· Сечовидільна система

- біль в поперековій та надлобкових ділянках не відзначає

- сечовипускання - безболісне 4-6 разів на добу, переважно вдень,без дискомфорту, добовий діурез 1.5 л

- сеча - прозора, солом'яно-жовтого кольору, звичайного запаху

· Статева система

- Менструальний цикл: з'явилися у 13 років, перебігали безболісно, циклічно, тривалість 5 днів, з помірною кількістю виділень. На даний момент відмічає появу рясних виділень, регулярні, 5 днів.

- Репродуктивна функція: Мала 1 вагітність, яка закінчилася пологами в строк та перебігала без ускладнень. Аборти не робила.

- Вигодовувала дитину груддю до 1 року, коли припинилося виділення молока.

· Нервова система

- Головний біль - в віці 20-30 років турбував біль пульсуючого характеру в скроні (однобічний), виникав після емоційного перенапруження, нудотою чи блюванням не супроводжувався

- Запаморочення, шум у вухах, порушення сну не відмічає

- Емоційна сфера - настрій позитивний, спокійний

- Свербіння шкіри не турбує

· Опорно-руховий апарат

· Болю в суглобах, кістках, по ходу м'язів не відчуває, порушення форми суглобів або зміни рухомості не виявляла.



3. Анамнез життя

Народилась в строк доношеною дитиною, знаходилась на грудному вигодовуванні на протязі 1 року. У дитинстві хворіла на кір, краснуху, вітряну віспу. У школу пішла в 6 років, навчання давалося легко, у розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Трудову діяльність почала в 19 років після закінчення медичного училища, працює в поліклініці зуботехніком. Постійно контактувала з різним хімічними речовинами. У 1992 році перенесла апендиктомію. У 1997 році був поставлений діагноз професійна бронхіальна астма, персистуючий перебіг,легкий ступінь. Лікувалась з приводу даного захворювання приймаючи бередуал 2 рази на день. Продовжувала працювати. Харчується регулярно, збалансовано. Все життя прожила в місті, житлово-комунальні задовільні. Шкідливі звички заперечує. Туберкульозом та венеричними захворюваннями не хворіла. Одружена має дочку. Сімейний анамнез необтяжений. Алергічний анамнез обтяжений (БА, поліноз).

4. Об'єктивне обстеження

Загальний огляд

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Будова тіла нормостенічна. Хода впевнена, постава пряма. Шкіра та видимі слизові бліді. Тургор задовільний. Шкіра волога. Висипання, крововиливи, судинні та трофічні зміни відсутні. Візуально пухлини не виявлено. Підшкірно - жировий шар помірно розвинений (товщина складки біля пупка 1 см). Набряки відсутні. Надключичні, підключичні, потиличні, пахвові, ліктьові, пахові лімфатичні вузли не пальпуються.

Щитоподібна залоза не збільшена, щільно - еластичної консистенції, безболісна при пальпації.

Молочні залози симетричні, звичайної форми та розмірів, шкіра над ними не змінена.

Дослідження органів дихання

Грудна клітка нормостенічна. Шкірні покриви не змінені. Деформації відсутні. Обидві половини грудної клітки симетричні, беруть участь в акті дихання. Додаткова мускулатура не бере участі в акті дихання.

Дихання вільне через ніс. Частота дихання 16 на хвилину. При пальпації грудна клітка резистентна, біль в точках Валлє не відзначається. Голосове тремтіння на симетричних ділянках середньої сили. При порівняльній перкусії на симетричних ділянках спостерігається ясний легеневий звук. Над простором Траубе тимпанічний відтінок. Висота стояння верхівок обох легень складає 4 см. Ширина полів Креніга складає 6 см.

Нижня межі легень визначені за наступними топографічними лініями

Межа	Права легеня	Ліва легеня
Середньоключична лінія	6 міжребер'я	-
Передня аксилярна лінія	7 міжребер'я	7 міжребер'я
Середня аксилярна лінія	8 міжребер'я	8 міжребер'я
Задня аксилярна лінія	9 міжребер'я	9 міжребер'я
Лопаткова лінія	10 міжребер'я	10 міжребер'я
Прихребетна лінія	11грудний хребець	11 грудний хребець

Активна екскурсія легень по правій і лівій середній пахвовій лінії становить 6 см, задній пахвовій лінії становить 5 см, лопаткові лінії 4 см. Пасивна екскурсія легень по правій і лівій середній пахвовій лінії становить 2 см, задній пахвовій лінії становить 1 см, лопаткові лінії 1 см.

При порівняльній аускультації вислуховується везикулярне дихання. Хрипів немає. Крепітація,шум тертя плеври не вислуховуються. Бронхофонія на симетричних ділянках не змінена.

Дослідження серцево-судинної системи

При огляді ділянки серця патологічних випинань, деформацій, пульсації, втягнень грудної клітки не виявлено. Шкіра в ділянці серця без змін. Видимої пульсації вен шиї не спостерігається.

Верхівковий поштовх визначається пальпаторно в 5 міжребер'ї на 1см назовні від лівої середньо ключичної лінії, обмежений, у положенні на лівому боці зміщується на 0.5 см назовні, позитивний, середньої сили, помірно резистентний.

Пульсації в епігастрії не спостерігається.

Перкуторно визначаються межі відносної тупості.

Відносна серцева тупість
Справа	В 4 міжребер'ї на 0,5 см. назовні від правої парастернальної лінії
Зліва	В 5 міжребер'ї по лівій середньоключичній лінії
Зверху	в ІІІ міжребер'ї на 1 см назовні від лівого краю грудини

Перкуторно визначаються межі абсолютної тупості.

Абсолютна серцева тупість
Справа	В 4 міжребер'ї по правій парастернальній лінії
Зліва	В 5 міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії
Зверху	по ІІІ міжребер'ю

Ширина судинного пучка 4 см. При аускультації на верхівці ритм правильний, вислуховуються 2 тони перший тон перевищує другий тон, тони звичайної звучності. Роздвоєння та розщеплення першого тону не має. Шуми не вислуховуються. При вислуховуванні на основі мечоподібного відростка мелодія серця не відрізняється, від даних аускультації на верхівці. При аускультації на основі серця визначаються 2 тони, 2 тон гучніший за перший, звичайної звучності. Роздвоєння та розщеплення другого тону не спостерігається. Шуми відсутні. У точці Боткіна - Ерба мелодія серця не відрізняється від такої на верхівці. При аускультації в вертикальному положенні аускультативна картина не змінилася. Позасерцеві шуми відсутні. Пульс однаковий на обох руках, ритмічний, 86 уд/хв., помірного напруження, задовільного наповнення, середньої висоти, помірної швидкості. Дефіцит, дикротія та альтернація пульсу не спостерігається. Судинна стінка резистентна, еластична, місцями звивиста. Артеріальний тиск на плечовій артерії 100/85 мм. рт. ст.

Дослідження органів черевної порожнини

При огляді ротової порожнини: язик звичайної величини та форми, рожевий, вологий, сосочки помірно виражені, чистий. Ясна без особливостей не кровоточать. Зуби цілі, без карієсу. М'яке та тверде піднебіння рожевого кольору, без видимих нальотів, плям або виразок. Мигдалики гіпертрофовані, без нальоту та гнійних пробок. Живіт звичайної форми та конфігурації, симетричний, обидві половини беруть участь в акті дихання. Випинань, втягнень на передній стінці живота не виявлено. Підшкірні вени не розширені. У правій задухвинній ділянці рубець після перенесеної апендектомії. При перкусії живота в гіпогастрії визначається високий тимпаніт, в епігастрії більш яскравий тимпанічний відтінок. Над правою реберною дугою печінкова тупість. При зміні положення тіла характер перкуторного тону суттєво не змінюється. Методом флюктуації вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При аускультації чути помірно виражені кишкові шуми. Шум тертя очеревини не визначається. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний,резистентність черевної стінки виражена помірно. Пухлиноподібні утворення не пальпуються. Симптоми подразнення очеревини та симптом Менделя негативні. При глибокій ковзній методичній пальпації за методом Образцова-Стражеско пальпується: Сигмоподібна кишка у вигляді циліндра, шириною 2-3 см, еластична, неболюча, бурчить, зміщується на 2 см в обидва боки. Сліпа кишка пальпується округла, еластична,шириною 3-4 см, неболюча, рухається на 2-3 см, не бурчить. Висхідна та низхідна ободові пальпуються у вигляді циліндрів шириною 2-3 см, гладеньких, еластичних, неболючих, не бурчать. Поперечно - ободова кишка пальпується у вигляді неболючого циліндра, шириною 3 см, злегка бурчить. Шум плескоту виявити не вдалося. При пальпації нижній край печінки гострий, гладенький, з рівними контурами, неболючий, по краю реберної дуги по середньо ключичній лінії. Симптоми Ортнера, Кера, Мейо-Робсона, Георгієвського-Мюссі негативні. Перкуторно поперечник селезінки визначається між 9-11 ребрами по лівій передній пахвовій лінії. Нижній край селезінки не палькується. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Молочні залози симетричні, шкіра над ними не змінена, видимих випинань не спостерігається. Набряки відсутні. Соски не змінені. Виділення з сосків відсутні. В нижньо-зовнішньому квадранті лівої молочної залози пальпується ущільнення з нечітким контуром до 1.5 см, щільне, малорухоме, безболісне.Над ним спостерігається симптом умбілікації. На межі зовнішніх квадрантів (латеральніше) пальпується утворення з чітким контуром до 2 см, неболюче. Регіонарні лімфатичні вузли (пахвові) не збільшені, рухомі, не щільні, не спаяні між собою та прилеглими тканинами.

5. Попередній діагноз

На основі скарг (скарги на появу безболісного ущільнення в лівій молочній залозі, дискомфорт та біль ниючого характеру, що виникав вночі), даних анамнезу захворювання (Вважає себе хворою на протязі 4-х місяців, коли вперше виявила ущільнення в лівій молочній залозі), та місцевого статусу( в нижньозовнішньому квадранті лівої молочної залози пальпується ущільнення з нечітким контуром до 1.5 см, щільне, малорухоме, безболісне. Над ним спостерігається симптом умбілікації. Регіонарні лімфатичні вузли (пахвові) не збільшені, рухомі, не щільні, не спаяні між собою та прилеглими тканинами) можна поставити попередній діагноз: підозра на Ca. glandulae mammae sinistrae кл. гр.1-а.



6. План обстеження

1.Методи обстеження, направлені на діагностику первинної пухлини

· Мамографія

· УЗД молочних залоз

· Цитологічне дослідження біоптату

2. Методи направлені на діагностику можливих реґіонарних і віддалених метастазів

· УЗД реґіонарних лімфатичних вузлів

· Рентгенографія органів грудної порожнини

· УЗД органів черевної порожнини

3.Методи обстеження, направлені на виявлення супутньої патології

· Консультація терапевта, анестезіолога, хіміотерапевта, радіолога

· ЕКГ

· Загальний аналіз крові сечі

· Біохімічний аналіз крові

· Коагулограма

· Група крові та резус-приналежність

Результати обстеження

1. Мамографія від 7. 10.13

В обох молочних залозах тканина гетерогенної щільності. В лівій молочній залозі на межі зовнішнього і внутрішньо нижнього квадранту виявляються 2вузлові утворення, одне із яких розмірами 22/25 мм. З частково чіткими контурами (фіброаденома?), друге з зірчастими контурам із розмірами 17/18 мм. Наявні мікрокальцифікати. Висновок: рентгенологічні ознаки раку молочної залози

2. УЗД молочних залоз та реґіонарних лімфатичних вузлів від 5.1013

В лівій молочній залозі на межі зовнішніх квадратів візуалізуються гіпоехогенне утворення з нечіткими контурами з наявністю всередині активного кровотоку, мікрокальцифікатів, розмірами1.85/1.19см. Поряд розміщене анехогенне утворення з чітким рівним контуром, з наявністю пристінкового розростання розміром 2.14/1.86 см. В пахвовій ділянці візуалізуються лімфатичні вузли зі збереженою ехоструктурою розмірами 1.57/0.75 см і 0.87/0.73см.

Висновок:УЗ-ознаки раку молочної залоз зліва

3. Цитологічне дослідження біоптату пухлини лівої молочної залози №1489 від 11.10.13

Висновок: виявлені елементи залозистого раку

4. Рентгенографія органів грудної порожнини від 07.10.13

На оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини в прямій проекції кістки та м'які тканини без патологічних змін. Легеневі поля прозорі, корені не розширені,структурні, судинний малюнок виражений помірно. Розміри серця не збільшені. Середостіння не розширене. Синуси вільні.

Висновок: рентгенологічних ознак метастатичного ураження легень та лімфатичних вузлів середостіння не виявлено.

5. УЗД органів черевної порожнини від 07.10.13

Печінка не збільшена, структура однорідна, вогнищевої патології не виявлено. Жовчний міхур конкрементів не містить, стінка без ознак набряку. Підшлункова залоза в ділянці головки 29 мм, стінка без ознак набряку. Нирки, селезінка не змінені. Вільна рідина не виявляється.

6. ЕКГ

7. Терапевт

8. Анастезіолог

9. Хіміотерапевт 07.10.13

У хворої діагноз Ca. glandulae mammae sinistrae стадія 1, Т1(2)N0M0 клінічна група 1а. Курс неад'ювантної полі хіміотерапії не показаний. Питання про ПХТ вирішити після хірургічного лікування.

10. Радіолог 07.10.13

У хворої діагноз Ca. glandulae mammae sinistrae стадія 1, Т1(2)N0M0 клінічна група 1а. Променева терапія на першому етапі лікування не показана. Питання про ПТ вирішити після хірургічного лікування.

11. Загальний аналіз крові від 08.10.11

Еритроцити - 3.6 * 1012/л

Гемоглобін - 122 г/л

Лейкоцити - 5.8 * 109/л

КП - 0.93

Тромбоцити - 200 * 109 /л

Еозинофіли - 7 %

Паличкоядерні нейтрофіли - 4 %

Сегментоядерні нейтрофіли - 60 %

Лімфоцити - 32 %

Моноцити - 5%

ШОЕ - 12 мм.год

Підвищена кількість еозинофілів інші показники в межах норми.

12.Загальний аналіз сечі від 08.10.13

Кількість 200 мл

Колір жовтий

Прозорість - мутна

Ph - кисла

Відносна густина - 1020

Білок - не виявлено

Глюкоза - не виявлено

Еритроцити - поодинокі

Лейкоцити - 3-4 в полі зору

Епітелій - плоский, 4-6 в полі зору

Циліндри - відсутні

Слиз - не має

Бактерії не має

Загальний аналіз сечі в межах норми

13. Біохімічний аналіз крові 08.10.11

Загальний білірубін - 14,7мкмоль/л

Прямий білірубін - 2.3 мкмоль/л

Непрямий білірубін - 12.4 мкмоль/л

Холестерин 5,3 ммоль/л

Білок загальний 78.7 г/л

АЛТ 0,33 ммоль/(год/л)

АСТ 0,094 ммоль/(год/л)

Калій - 4,2 ммоль/л

Натрій - 140,6 ммоль/л

Кальцій - 2.0 ммоль/л

Сечовина - 4.8 ммоль/л

Креатинін - 0.9 ммоль/л

14. Коагулограма від 08.10.11

Протромбінів індекс - 90 %

Активований частковий тромбопластиновий час - 30 секунд

Фібрин плазми - 3 г/л

Етпноловий тест - позитивний

В-нафтоловий тест (фібриноген В) - позитивний

Спостерігається позитивний етанолів тест та В-нафтоловий тест (фібриноген В) інші показники в межах норми.

15. Група крові та резус-приналежність від в 08.10.11

1(0) Rh+(позитивний)

Клінічний діагноз: Рак лівої грудної залози

Размещено на Allbest.ru