Принципы терапии артериальной гипертензии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра общей фармакологии

СРО

Принципы терапии артериальной гипертензии

Выполнил:

ст. гр. 3-100 ОМ

Мельникова Д.

Проверила:

доцент Ким Т.В.

Караганда 2013

План

терапия диуретик артериальный гипертензия

Введение

1. Основные принципы терапии

2. Бета-адреноблокаторы

3. Диуретики

4. Блокаторы кальциевых каналов

5. Ингибиторы АПФ

6. Антагонисты рецепторов ангиотензина II

7. Агонисты имидазолиновых рецепторов и агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга

8. Комбинированные препараты

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Артериамльная гипертемнзия (АГ, Гипертония) -- стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм. рт. ст. и выше[1]. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, ГБ) составляет 90--95 % случаев АГ. В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) 3--4 %, эндокринные 0,1--0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ (ятрогенные) и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания. Среди ятрогенных гипертензий особо выделяются вызванные приёмом биологически активных добавок и лекарств. [1].

Цель лечения любого пациента с признаками артериальной гипертензии - максимальное снижение риска возникновения осложнений со стороны сердечнососудистой системы, которые могут послужить причиной смерти больного. Это стратегия, определяющая выбор препаратов. Необходимо достижение целевого АД, то есть снижение его цифр, которые бы не превышали уровни в 140 и 90 мм рт. ст., а так же устранение всех возможных факторов риска, которые вызывают гипертензию. У пациентов с сочетанием сахарного диабета и артериальной гипертензии, а так же с заболеваниями почек целевое АД не должно превышать 130 и 80 мм рт. ст. Тактика лечения больных АГ определяется индивидуально и направлена на улучшение качества жизни, ликвидацию симптомов заболевания. Следует отметить, что подобный терапевтический подход в настоящее время используется в лечении абсолютно всех больных с заболеваниями сердечно - сосудистой системы.

Актуальность работы заключается в том, что Артериальная гипертензия -- одно из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы. Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20-30 % взрослого населения. С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50-65 % у лиц старше 65 лет. [1].

Целью работы является изучение принципов терапии артериальной гипертензии.

1. Основные принципы терапии

Стратегия - улучшение показателей выживаемости и смертности, тактика -- ликвидация симптомов. Обязательным условием ведения больного с любой степенью риска является настойчивая и интенсивная немедикаментозная коррекция образа жизни и привычек. Если она неэффективна, надо устранять факторы риска с помощью лекарств. Гипотензивная терапия назначается с учетом оценки факторов риска, возможных осложнений со стороны органов - мишеней для артериальной гипертензии, сопутствующих заболеваний, и, как правило, включает два, три препарата. [1].

Лечение больного артериальной гипертензией осуществляется в несколько этапов:

1. Оценка риска развития осложнений со стороны сердечнососудистой системы. Следует помнить, что сердечнососудистые осложнения могут развиться не только по вине артериальной гипертензии. На состояние работоспособности сердечнососудистой системы во многом влияет состояние других органов и систем человеческого организма.

2. Лечение до цели достижения верхних уровней артериального давления менее 140 и 90 мм рт. ст., а так же менее 130/80 мм рт. ст. для больных с сахарным диабетом.

3. Изменение образа жизни больного, максимальное исключение факторов риска.

4. Обеспечение выполнения рекомендаций врача.

Модификации образа жизни придаётся первоочередное значение. Начинать лечение артериальной гипертензии необходимо с немедикаментозной терапии и лечения заболеваний, симптомом которых являются вторичные гипертензии, а также симптоматических компонентов гипертонической болезни. Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии включает в себя соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, жиров, легкоусваиваемых углеводов, благоприятный режим труда и отдыха, борьбу со стрессом, отказ от злоупотребления алкоголем, курения, употребления иных психоактивных веществ, ежедневную умеренную физическую активность, нормализацию массы тела. Только при неэффективности этого подхода немедикаментозную терапию дополняют медикаментозным лечением.

Целью медикаментозного лечения является снижение артериального давления (не простое снижение давления, а устранение причины этого высокого давления) -- ниже 140/90 мм. рт. ст, за исключением пациентов с высоким/очень высоким риском (сахарный диабет, ИБС и прочее), значения целевого АД для которых меньше 130/80. В начале лечения (в зависимости от стратификации риска) показана моно- или комбинированная терапия. При неэффективности монотерапии применение низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств предпочтительнее, чем монотерапия прежним препаратом, но в максимальной дозе. В соответствии с рекомендациями, в первую очередь назначаются средства, улучшающие прогноз (снижают смертность и риски нефатальных инфарктов и инсультов).

2. Бета-адреноблокаторы

Так называемая, «старая» группа лекарственных препаратов. Обладают опосредованным гипотензивным эффектом за счёт уменьшения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса (минутного объёма крови). В рандомизированных исследованиях доказаны в основном по предупреждению и улучшению прогноза при ишемической болезни сердца. Увеличивают выживаемость при сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка и у больных, перенёсших инфаркт миокарда. Наиболее частым побочным эффектом является бронхоспазм, поэтому большинство специалистов не рекомендуют их применение для монотерапии АГ при ХОБЛ и бронхиальной астме. При длительном приёме способствуют формированию сахарного диабета и эректильной дисфункции. Выведены из международных и европейских рекомендаций как препараты первой линии при лечении артериальной гипертензии, не сопровождающейся тахикардией, сердечной недостаточностью, асимптоматической дисфункцией левого желудочка. При их использовании особенно необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого препарата. Основное показание к применению -- комбинированная терапия при сердечной недостаточности или асимптоматической дисфункции левого желудочка (карведилол и селективные бета1-блокаторы длительного высвобождения, не их обычные формы) и различные формы тахиаритмий, связанных с активизацией симпато-адреналовой системы при АГ. Также назначаются больным, перенёсшим инфаркт миокарда, при стенокардии.

пропранолол

соталол- (антиаритмик, на практике не применяется в целях нормализации АД).

метопролол

бисопролол

карведилол -- комбинированный блокатор бета и альфа рецепторов с независимым от снижения АД и блокады рецепторов кардиопротекторным эффектом

лабеталол - очень мощный комбинированный блокатор бета и альфа рецепторов с высоким риском ортостатической гипотензии

небиволол

бетаксолол

пиндолол

ацебутолол

целипролол

атенолол[2].

3. Диуретики

Для лечения артериальной гипертонии используются, в основном, салуретики, то есть препараты, усиливающие выведение из организма ионов натрия и хлора. Так, выраженный и стойкий гипотензивный эффект дают тиазидные диуретики (производные сульфаниламидных антибиотиков). Синтез тиазидоподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон) был предпринят для снижения нежелательных эффектов длительного приёма больших доз тиазидных диуретиков (повышения уровня холестерина, мочевой кислоты). Большинство диуретиков также уменьшают концентрацию калия в крови, поэтому с осторожностью применяются при аритмиях и сахарном диабете. Поскольку иАПФ повышают уровень калия, то комбинированное применение с иАПФ является предпочтительным для некалийсберегающих диуретиков. Смотрите, например, комбинации каптоприла и диуретиков и комбинации эналаприла и диуретиков. Снижение доз салуретиков при их комбинированном применении снижает и их нежелательные эффекты. Возможно комбинированное применение (тройная терапия) иАПФ, тиазидных или тиазидоподобных диуретиков и малых доз антагонистов альдостерона.

гидрохлоротиазид

индапамид

хлорталидон

триамтерен

фуросемид

торасемид

спиронолактон-антагонист альдостерона

амилорид[2].

4. Блокаторы кальциевых каналов

Посредством блокады притока кальция в саркоплазму гладких миоцитов кровеносных сосудов препятствуют вазоспазму, за счет чего достигается гипотензивный эффект. Влияют также на сосуды мозга, в связи с чем применяются для предупреждения нарушений мозгового кровообращения. Являются также препаратами выбора при бронхиальной астме, сочетанной с артериальной гипертонией. Наиболее частые побочные эффекты -- головная боль и отеки ног. [3].

Дигидропиридиновые

нифедипин

амлодипин, s-амлодипин

фелодипин

нимодипин

лерканидипин

лацидипин

риодипин

Недигидропиридиновые

дилтиазем

верапамил -- урежает сердечный ритм, в связи с чем не рекомендуется совместное использование с бета-адреноблокаторами.

5. Ингибиторы АПФ

Блокируют ангиотензинпревращающий фермент (кининазу II), трансформирующий вазодилататор брадикинин и превращающий ангиотензин І в ангиотензин ІІ. Последний является мощным вазоконстриктором и, следовательно, ингибирование его образования приводит к вазодилатации и снижению АД. Обладают не связанными со снижением АД нефропротекторным и кардиопротекторным эффектами. Имеют (особенно каптоприл) наиболее значительную среди других антигипертензивных средств доказательную базу.[9], являются препаратами выбора при сахарном диабете, метаболических нарушениях, сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка, у пожилых людей. Повышение содержания в плазме крови K и Mg и снижение содержания адреналина обеспечивают антиаритмический эффект иАПФ. ИАПФ способны повышать деформируемость эритроцитов, снижать репликацию патогенных микроорганизмов.[4] Наиболее частый побочный эффект -- сухой кашель. Он сам по себе не опасен, но ухудшает качество жизни и поэтому может вызвать депрессию, ухудшающую течение сердечнососудистых заболеваний и повышающую общую заболеваемость и смертность. Крайне редкий, но в случае проявления в форме отёка гортани (примерно в 25% случаев отёка Квинке) - смертельно опасный эффект - ангионевротический отёк. иАПФ противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии, индивидуальной непереносимости, в том числе у людей, у которых наблюдался отёк Квинке, в том числе, и не связанный с воздействием иАПФ (при наследственном отёке Квинке и т. д.). Усиливают действие этанола (алкогольных напитков), ослабляют действие лекарственных средств, содержащих теофиллин. Гипотензивное действие иАПФ ослабляется нестероидными противовоспалительными средствами и эстрогенами. Противозачаточные средства, принимаемые молодыми женщинами для обеспечения терапии иАПФ, поэтому должны быть с минимальным содержанием эстрогенов. Гипотензивное действие усиливают диуретики, другие гипотензивные лекарственные средства (бета-адреноблокаторы, метилдопа, нитраты, антагонисты кальция, гидралазин, празозин), лекарственные средства для общей анестезии, этанол. Калийсберегающие диуретики и калийсодержащие лекарственные средства увеличивают риск развития гиперкалиемии. Лекарственные средства, вызывающие угнетение функции костного мозга, повышают риск развития нейтропении и/или агранулоцитоза. Иммунодепрессанты, аллопуринол, цитостатики усиливают гематотоксичность. Раньше иАПФ часто назначались вместе с антагонистами рецепторов ангиотензина (АРА), но сейчас появились данные о нецелесообразности такой комбинации в общей популяции, хотя из-за убедительности предшествующих исследований комбинированная терапия иАПФ и АРА по-прежнему рекомендуется больным диабетической нефропатией [10] и IgA - нефропатией [11]. При терапии иАПФ возможен "эффект ускользания". Он проявляется нарастанием продукции ангиотензина-2 за счет усиления так называемого "обходного" пути его продукции без участия АПФ - при помощи химазы, катепсина G и тонина. Клинически это проявляется повышением артериального давления, хотя пациенты регулярно принимают иАПФ, увеличивают кратность приёма и дозы. При этом лабораторно АПФ остается значимо заблокированным. "Эффект ускользания" может развиваться начиная с 0,5 года постоянного приема иАПФ. В случае его возникновения и неэффективности комбинированной терапии иАПФ с диуретиками, антагонистами кальция, антагонистами альдостерона, бета-блокаторами от блокады РААС не отказываются, а дальнейшую базисную терапию проводят сартанами. [4].

6. Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Первоначально препараты этого класса (саралазин) были несовершенны, и АРА не выдержали конкуренцию с иАПФ. В результате многочисленных исследований фармацевтическими компаниями созданы не уступающие длительно действующим иАПФ, а, в некоторых случаях, имеющие преимущество перед некоторыми из них, сартаны. По мнению некоторых учёных и чиновников, если бы создание совершенных сартанов произошло в 70 годах ХХ века, они вытеснили бы некоторые иАПФ, (например, самый модный в США ввиду минимального негативного взаимодействия с нестероидными противовоспалительными препаратами и другими лекарственными средствами антигипертензивный препарат лизиноприл), которые, подобно омопатрилату, вряд ли были бы зарегистрированы из-за сложностей с дозировкой (например, лизиноприл не распределяется в жировой ткани, объём которой индивидуален, но которая создаёт буфер, защищающий от передозировки, а его свойства не проникать через гематоэцефалический и плацентарный барьер могут проявляться не у всех людей) и связанных с передозировкой собственных побочных эффектов[5]. С начала ХХІ века АРА (БРА, сартаны)- самая используемая в мире, «модная» (хотя и не в странах бывшего СССР) в целом, как группа, группа антигипертензивных препаратов. АРА блокируют рецепторы AT1 ангиотензина ІІ, мощного вазоконстрикторного фактора, каким бы путем он бы ни был бы образован. Одновременно стимуляция ангиотензином-2 незаблокированных АРА рецепторов 2 типа (АТ2) вызывает вазодилатацию, увеличение продукции оксида азота, стимуляцию антипролиферативных процессов. Это позволяет использовать АРА у больных артериальной гипертензией, в том числе и после высокотехнологичных хирургических вмешательств, которым могут быть противопоказаны иАПФ вследствие усиления ими восстановления органов и тканей после повреждений, разрастания соединительной ткани (пролиферации фиброцитов) и зарастания стентированных сосудов. Ввиду положительного эффекта иАПФ на снижение общей заболеваемости и смертности больных сердечной недостаточностью, который не достигается АРА и другими препаратами, для сохранения эффектов терапии иАПФ по рекомендации врачей бывает целесообразно отказаться от инвазивной, в том числе высокотехнологичной, сосудистой хирургии. Терапевтический эффект АРА подобен эффекту ингибиторов АПФ, но происходит без замедления распада брадикинина. Поэтому достоверно не вызывают сухой кашель или вызывают очень редко по сравнению с иАПФ. По данным исследования ONTARGET [15][16] применение совместно с ингибиторами АПФ не даёт ожидаемого эффекта в общей популяции. При этом комбинированная терапия иАПФ и АРА по-прежнему рекомендуется больным диабетической и IgA нефропатиями, особенно при недостаточной эффективности стандартно назначаемой им вначале комбинированной терапии иАПФ и диуретиками. Не всегда усиливая антигипертензивный эффект, комбинация иАПФ и АРА, увеличивает нежелательные эффекты, отрицательно сказывающиеся на дальнейшем прогнозе у больных без нефропатий. Частота побочных эффектов АРА ниже, чем у многих ИАПФ, и близка к плацебо. Бытовало мнение, что АРА (сартаны) применяются только при непереносимости ИАПФ. На данный момент согласно международным кардиологическим рекомендациям показания к применению АРА (сартанов) близки и практически идентичны таковым у ИАПФ. При этом, в отличие от иАПФ, в настоящее время (май-июнь 2012), по мнению Кохрановского сотрудничества, АРА не эффективны в отношении снижения общей заболеваемости и смертности при сердечной недостаточности, независимо от того, сохранена или нарушена сократительная функция левого желудочка. Нет доказательств безопасного применения сартанов при беременности. Иногда, хотя и значительно реже, чем иАПФ, могут вызывать опасный для жизни отёк гортани у тех же больных, у которых он вызывается иАПФ. Частота подобного побочного эффекта приближается к 0,1%. АРА могут оказывать урикозурический эффект, благоприятный при подагре, но этот эффект может способствовать образованию почечных камней и усилению оксидативных процессов в организме больных без подагры. Любые длительно действующие проникающие в ткани (кроме крови и почек) воздействующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему препараты (сартаны и многие иАПФ) изменяют функционирование тканевых ренин-ангиотензиновых систем, участвующих в регулировании интеллекта, репродукции и других важных функций организма. Стоит отметить, что у принимающих сартаны на 35-40% меньше, чем у принимающих другие антигипертензивные препараты, развивается болезнь Альцгеймера. Это может быть связано не только с тем, что АРА назначают более молодым больным, но и с тем, что согласно некоторым исследованиям способные проникать в головной мозг иАПФ (золотой стандарт иАПФ - каптоприл [18]--к ним не относится) тормозят распад и способствуют накоплению бета-амилоида. При этом иАПФ так же, как и АРА, показавшие превосходство в профилактике болезни Альцгеймера, или эффективнее, снижают частоту сосудистых и смешанных деменций. Это важно в связи с тем, что в Англии, Европе и в России болезнь Альцгеймера в чистом виде, без сочетания с сосудистыми и иными деменциями, встречается значительно реже, чем в США.

лозартан

вальсартан

телмисартан

ирбесартан

эпросартан

кандесартан

олмесартан[3].

7. Агонисты имидазолиновых рецепторов и агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга

Не включены в международные рекомендации. Независимо от этого используются для терапии АГ, часто при самолечении. Агонисты имидазолиновых рецепторов могут применяться при метаболическом синдроме. Встречается побочный эффект (в 2 % случаев) -- сухость во рту, который не требует отмены препарата и проходит в процессе лечения. Самый опасный побочный эффект длительного приёма всех сосудорасширяющих препаратов, включая агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга и агонисты имидазолиновых рецепторов - повышение внутричерепного давления, даже если оно сопровождается снижением центрального артериального давления. Существуют значительные побочные эффекты со стороны ЦНС. Могут развиться резистентность и привыкание.

клонидин (клофелин) - агонист альфа-2-адренорецепторов в мозге, для лечения гипертонических кризов

метилдопа

моксонидин

рилменидин

гуанфацин[1].

8. Комбинированные препараты

Комбинации двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (доказанные), возможные и нерациональные. Рациональные комбинации: ИАПФ+диуретик, БРА+диуретик, АКК+диуретик, БРА+АКК, ИАПФ+АКК, в-АБ + диуретик. Существуют фиксированные комбинации (в одной таблетке) в виде готовых лекарственных форм, обладающих значительным удобством в применении и увеличивающие приверженность больных к лечению:

Ингибитор АПФ + диуретик (Ко-ренитек, Энап Н, Фозикард Н, Берлиприл плюс, Рами-Гексал композитум, Липразид, Эналозид, Ко-Диротон)

Ингибитор АПФ + Антагонист кальция (Экватор, Гиприл А, Би-престариум, Рами-Азомекс)

БРА + диуретик (Гизаар, Лозарел Плюс, Ко-Диован, Лозап+, Валз (Вазар) Н, Диокор, Микардис плюс)

БРА + Антагонист кальция (Амзаар, Эксфорж, Ло-Азомекс)

Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + в-АБ (Бета-Азомекс)

Антагонист кальция (недигидропиридиновый)+ Ингибитор АПФ (Тарка)

Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + диуретик (Азомекс Н)

в-АБ + диуретик (Лодоз)

Одной из наиболее используемых является комбинация иАПФ и диуретиков. Показания к применению этой комбинации: диабетическая и недиабетическая нефропатия, микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, сахарный диабет, метаболический синдром, пожилой возраст, изолированная систолическая АГ. [5].

Заключение

Основные принципы лекарственного лечения формулируются в виде трёх тезисов.

* Начинать лечение мягкой артериальной гипертензии необходимо с малых доз ЛС.

* Следует применять комбинации препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия.

* Нужно использовать препараты длительного действия (12--24 ч при однократном приёме).

В настоящее время для лечения артериальной гипертензии применяют шесть основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, Р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты (блокаторы рецепторов) ангиотензина II, а-адреноблокаторы. Кроме того, широко используют препараты центрального действия (например, клонидин), средства с комбинированными эффектами (адельфан).

Список используемой литературы

1. http://ru.wikipedia.org/wiki/%C0%F0%F2%E5%F0%E8%E0%EB%FC%ED%E0%FF_%E3%E8%EF%E5%F0%F2%E5%ED%E7%E8%FF.

2. http://medresurs.in/publ/terapija/osnovnye_principy_terapii_arterialnoj_gipertenzii/13-1-0-161.

3. Алан Л. Рубин Гипертония для "чайников" = High Blood Pressure For Dummies. -- М.: «Диалектика», 2007. -- С. 496. -- ISBN 0-7645-5424-7.

4. М.Я. Жолондз Новый взгляд на гипертонию: причины и лечение. -- М.: Питер, 2011. -- С. 192. -- ISBN 978-5-49807-882-3.

5. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. СПб.: «Элби-СПБ», 2005.

Размещено на Allbest.ru