Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения

Размещено на http://www.allbest.ru

В клинике общей хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 1990 по 2009 годы находилось на лечении 1503 пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ОГДЯК). Анализ клинического материала, особенностей и результатов различных тактических подходов позволил выделить наиболее существенные слагаемые проблемы и определить приоритеты в выборе хирургической тактики при ОГДЯК. При использовании выжидательной хирургической тактики (1990-1996 г.г., 482 пациента), характеризующейся низкой оперативной активностью (17,6%), преобладанием экстренных оперативных вмешательств, в основном (74,1%) в связи с рецидивом ОГДЯК, отмечены высокие цифры общей (8,6%) и послеоперационной (14,8%) летальности. Рецидив язвенного кровотечения возник у 15,9% больных, рецидивная геморрагия при данном тактическом подходе являлась абсолютным показанием к экстренной операции. При этом послеоперационная летальность на фоне рецидива ОГДЯК составила 51%. Негативные результаты выжидательной тактики подтвердили классическое положение о том, что именно рецидив язвенного кровотечения является основным неблагоприятным фактором, определяющим возникновение летального исхода при ОГДЯК. Является основным вектором лечебных мероприятий у данной категории пациентов должно являться предупреждение рецидивной геморрагии консервативными мероприятиями или оперативным вмешательством. гастродуоденальный язвенный кровотечение геморрагия

Сделанные выводы явились основой для принятия активной хирургической тактики (1997-2000 г.г., 489 пациентов), основу которой составила концепция необходимости превентивных в отношении рецидивной геморрагии оперативных вмешательств. Стремление предотвратить фатальный рецидив кровотечения привело к резкому возрастанию оперативной активности (52,9%) и доли экстренных операций при выявленной угрозе возникновения рецидива кровотечения. В итоге количество рецидивов удалось снизить до 3,1%. Однако уровень общей летальности снизился всего до 7,7%, а послеоперационной - до 11,2%. Несмотря на достижение основной своей цели - максимального снижения количества рецидивов кровотечения, активная тактика характеризовалась высокой послеоперационной летальностью, связанной с преимущественно экстренным характером вмешательств. А также безусловным завышением показаний к неотложным операциям в виду несовершенства и субъективизма системы прогнозирования рецидивной геморрагии. Для объективного прогнозирования рецидивного кровотечения и оценки возможностей консервативного гемостаза у каждого конкретного пациента в клинике была разработана оригинальная концепция повторной язвенной геморрагии, рассматривающая прогрессирующее ишемическое повреждение ткани периульцерозной зоны в качестве ведущего фактора в возникновении рецидива ОГДЯК (В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2003).

На данной основе создана клинико-эндоскопическая классификация оценки риска рецидива кровотечения (I-III степени), верифицированная определением величины окислительно-восстановительного потенциала ткани язвы и парциального давления кислорода в периульцерозной зоне, отражающих выраженность некробиотических процессов в язвенном кратере. Принятая классификация позволила минимизировать влияние субъективных факторов при прогнозировании рецидива ОГДЯК. Вторым шагом на пути оптимизации хирургической тактики при ОГДЯК явилось определение возможности проведения неотложной операции с использованием для объективизации оценки тяжести состояния, адекватности предоперационной подготовки и степени операционного риска шкалы APACHE III.

Объективная оценка риска повторной геморрагии (необходимость операции) и степени операционного риска (возможность операции) явились основой принятого с 2001 года дифференцированного тактического подхода к лечению больных с ОГДЯК, диктующего необходимость рутинного использованию алгоритмов оценки стабильности гемостаза. А также адекватности предоперационной подготовки и дающего возможность проведения - при наличии показаний к оперативному гемостазу - первично-радикального хирургического вмешательства при язвенной болезни, осложненной кровотечением (532 пациента).

Результатами использования дифференцированной хирургической тактики при ОГДЯК явилось снижение частоты возникновения рецидивов язвенного кровотечения до 2,4%. Возросла доля срочных операций, проводимых в первые 72 часа после интенсивной подготовки больных при прогнозируемом высоком риске язвенной геморрагии до 50,4%. Сохранилась оперативная активность на уровне 36, 2%. По нашему мнению, наиболее объективным и демонстративным показателем правомочности дифференцированной хирургической тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях является достигнутое снижение показателей послеоперационной и общей летальности до 8,1% и 2,9% соответственно.

Размещено на Allbest.ru