Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский институт

Факультет педиатрии

Кафедра факультетской хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание: Варикозная болезнь поверхностных вен правой нижней конечности, субкомпенсированная (I) стадия

Зав. кафедрой факультетской хирургии:

д.м.н. проф.академик РАЕН

заслуж.врач России Дрожжин Е. В..

Преподаватель: Калинина Е.В.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие: нет

Фоновое: нет

Сургут, 2013г.

Особые отметки:

Группа крови АВ (II)

Резу фактор Rh+ (положительный)

Непереносимость лекарственных веществ: новокаин

Паспортная часть

Ф.И.О. больного: ХХХ

Возраст: 63 года, 16.08.1950г.

Семейное положение: замужем

Пол: женский

Образование: полное среднее.

Место постоянного жительства:

Место работы: пенсионер

Дата поступления в клинику: 27.11. 2013 в экстренном порядке на скорой помощи

Жалобы (предъявленные, выявленные)

Жалобы при поступлении: на отек правой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; повышенную утомляемость нижних конечностей; расширение подкожных вен.

Жалобы на момент курации: на незначительные болевые ощущения в области оперативного вмешательства

Anamnesis morbi

Считает себя больной в течение 20 лет, когда, после родов, впервые отметила расширение подкожных вен правой нижней конечности. Месяц назад стали последовательно появляться жалобы на повышенную утомляемость нижних конечностей; отек, болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы. Отеки нижней конечности возникают при длительном нахождении в положении стоя, исчезают после отдыха. С жалобами на отек правой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; повышенную утомляемость нижних конечностей; расширение подкожных вен обратился на станцию скорой медицинской помощи. Была доставлена в п/о МУЗ КГБ №1, осмотрена дежурным сосудистым хирургом, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии в экстренном порядке для оперативного лечения.

Anamnesis vitae (сопутствующие заболевания и жалобы по сопутствующей патологии)

Проживает на Севере с рождения. Росла и развивалась согласно возрасту.

Трудовой анамнез: в настоящее время не работает.

Материально-бытовые условия: проживает в 2 комнатной благоустроенной квартире, оценивает как хорошие.

Питание: регулярное, разнообразное, злоупотребляет мучными изделиями.

Вредные привычки: наличие вредных привычек отрицает.

Гинекологический анамнез: менархе в 14 лет, регулярные. Беременностей 3, родов 2, мед. аборт 0.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год. Варикозное расширение поверхностных вен левой нижней конечности

Травмы и операции: была проведена флебэктомия слева в апреле 2013г.

Аллергологический анамнез: аллергии на пыль, шерсть животных отрицает, имеется аллергическая реакция на новокаин.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, болезнь Боткина, ЗППП - отрицает, описторхоз - не обследовалась.

Наследственность: мама- заболевания сердечно-сосудистой системы, умерла от ОНМК в возрасте 70лет.

Наличие психических заболеваний у себя и у родственников отрицает.

Данные физикальных методов исследования

Status praesens.

Общий осмотр.

Общее состояние: средней степени тяжести.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Поведение: адекватное.

Выражение лица: спокойное.

Походка: хромает на левую ногу

Телосложение нормостеническое.

Тип конституции: нормостенический, эпигастральный угол равен 90 градусов

Вес: 90 кг,

Рост: 173 см.

ИМТ: 30.

Тотела 36,7о

Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, пигментации и элементов сыпи не выявлено, обычной влажности, тургор сохранен, симптом жгута, щипка отрицательны, дермографизм в норме. На коже грудной клетке имеются послеоперационные рубцы, состоятельны, без признаков воспаления.

Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена неравномерно, преимущественно в области живота.

Отеки левой голени..

Лимфатические узлы: затылочные, переднешейные, заднешейные, околоушные, подчелюстные, подбородочный, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены, безболезненны, кожа над ними не изменена.

Костно-мышечная система: Мышцы развиты нормально, при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонус хороший. Кости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны, позвоночник не искривлен. Конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения в левом голеностопном суставе ограничены из-за болезненности.

Система дыхания:

Осмотр: Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Охриплости голоса нет. Грудная клетка нормостенического типа (эпигастральный угол равен 90 градусов),симметричная. надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, симметричны. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны. Симметрична, ключицы и лопатки расположены на одном уровне, деформации позвоночника нет. Деформации грудной клетки не обнаружено, обе половины симметрично учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание ритмичное, продолжительность фаз вдоха и выдоха не нарушено.

Пальпация: грудной клетки безболезненна, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково во всех симметричных точках грудной клетки. Пальпация по ходу ребер, межреберных промежутков, грудных мышц, остистых отростков безболезненна. Целостность ребер не нарушена. Экскурсия грудной клетки = 6 см.

Перкуссия грудной клетк:.

Сравнительная: в симметричных точках над поверхностью легких определяется ясный легочной звук, одинаковый с обеих сторон.

Топографическая: Высота стояния верхушек спереди справа и слева на 3 см выше уровня ключицы, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, что соответствует норме. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см, что соответствует норме.

Нижняя граница легких по данным топографической перкуссии:

Топографические линии	Справа	Слева
l. parasternalis	V межреберье	-
l. mediaclavicularis	VI ребро	-
l. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
l. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
l. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро
l. paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края по l.scapularis справа=7см, слева=6см.

Границы обеих легких и подвижность нижнего легочного края в пределах нормы.

Аускультация легких: дыхание над поверхностью легких везикулярное, проводится по всем легочным полям с обеих сторон. Над гортанью, трахеей выслушивается бронхиальное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофания выражена умеренно, симметрична.

Заключение: Патологии со стороны дыхательной системы не выявлено.

Сердечно - сосудистая система

Осмотр: при осмотре области сердца сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок, сердечный толчок не визуализируются, патологической пульсации не выявлено. Набухание вен шеи не выявлено.

Пальпация: Верхушечный толчок, сердечный толчок не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет. Систолическое и диастолическое дрожания не определяются.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: 1 см кнутри от правого края грудины в IV межреберье.

Левая: 3 см кнаружи от Linea media clavicularis sinister в V межреберье.

Верхняя: в III межреберье по линии анонима.

Поперечник относительной тупости сердца 14 см

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: левый край грудины в IV межреберье.

Левая: 2 см кнаружи от левой границы относительной тупости в Vмежреберье.

Верхняя: в IV межреберье по линии анонима.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье справа и слева от грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см, что соответствует норме.

Аускультация: в следующих точках:

I точка: (митральный клапан) на уровне V м/р на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии; тоны приглушенные, ритмичные, расщепления и раздвоения тонов нет. Соотношение тонов сохранено.

II точка: (аортальный клапан, устье аорты) II м/р справа от грудины; тоны приглушенные, ритмичные, расщепления и раздвоения тонов нет, акцент тона.

III точка: (клапан легочной артерии) II м/р слева от грудины; тоны приглушенные, ритмичные, расщепления и раздвоения тонов нет. Соотношение тонов сохранено.

IV точка: (трехстворчатый клапан) у основания мечевидного отростка; тоны приглушенные, ритмичные, расщепления и раздвоения тонов нет. Соотношение тонов сохранено.

V точка: (точка Боткина-Эрба, аортальный клапан) в IV м/р; тоны приглушенные, ритмичные, расщепления и раздвоения тонов нет. Соотношение тонов сохранено.

Артериальное давление: 130/90 мм.рт.ст. на левой руке, на правой 130/90 мм. рт.ст.

ЧСС: 80 уд/мин, Пульс 80, ритмичный

Заключение: патологии не выявлено

Система пищеварения

Осмотр живота: конфигурация живота обычная. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, учавствует в акте дыхания. Выпячиваний в области брюшной стенки не наблюдается. Видимая, на глаз, перистальтика отсутствует. Рубецы справа в подвздошной области от аппендоктомии. Сыпь, гиперпигментация кожного покрова области живота отсутствует.

Пальпация живота:

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: передняя брюшная стенка мягкая, без болезненна во всех отделах, расхождение прямых мышц живота отсутствует, симптом баллотирования отрицательный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Глубокая скользящая методическая пальпация по В.Н. Образцову и Н.Д. Стражеско:

Затруднена из-за подкожно-жировой клетчатки.

Перкуссия: Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Исследование печени:

(размеры печени по М.Г.Курлову):

I размер (по правой срединно-ключичной линии) - 10 см. (норма 9-11см)

II размер (по передней срединной линии) - 9см. (норма 7-9см)

III размер (по левой реберной дуге): 8 см. (норма 6-8см)

Пальпация печени: край печени пальпируется, с гладкой поверхностью, округлый, эластичной консистенции, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря: Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в точке проекции желчного пузыря отсутствует. Симптомы (Образцова-Мэрфи, Мюсси-Георгиевского, Ортнера) отрицательны.

Исследование селезенки:

Перкуссия:

Поперечник - 5 см. (норма 4-6см)

Длинник- 7 см. (норма 4-8см)

Пальпация селезенки: не пальпируется

Стул оформленный, мягкой консистенции, в небольшом количестве, коричневого цвета, без патологических примесей.

Заключение: Патологии не выявлено

Система мочевыделения

Сформированна по женскому типу. Регулярная частота мочеиспусканий, безболезненное. Соотношение дневного и ночного диуреза 3:1.

Осмотр области почек: в поясничной области без видимых изменений.

Пальпация: мочевой пузырь не пальпируется; при пальпации мочеточниковых точек умеренная болезненность. Почки не пальпируются, болезненность при ощупывании и ощущение флюктуации не выявлены.

Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Заключение: Патологии не выявлено.

Эндокринная система

Нарушений роста нет. Размеры носа, ушных раковин, челюстей не изменены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны. Подкожно- жировая клетчатка выражена. При пальпации щитовидная железа не увеличена, эластичной консистенции, безболезненна. Депигментации кожного покрова нет. Левая молочная железа без патологии.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка устойчивая. Глазные щели одинаковой величины. Зрачки одинакового размера. Нистагма, ригидности затылочных мышц, болезненности нервных стволов при пальпации, параличей и судорог не выявлено. Тактильная, болевая, термическая чувствительность сохранены. В целом поведение адекватное. Трудностей при общении с больным не было

Status localis

Правая нижняя конечность отечна, кожные покровы незначительно гиперпигментированы преимущественно по ходу большой подкожной вены, с цианотичным оттенком; конечность увеличена в объеме. Подкожные вены расширены, извитые. Определяются отеки в области голени и стопы. По ходу большой подкожной вены пальпируются варикозные узлы. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга положительна на правой нижней конечности. Недостаточность коммуникантных вен не определяется (проба Пратта).

Предварительный диагноз

Варикозная болезнь поверхностных вен правой нижней конечности.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на RW

Анализ кала на яйца глист

Анализ крови на сахар

ЭКГ

Определение времени свертываемости крови и кровоточивости

Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген, протромбиновый индекс; толерантность плазмы к гепарину.

Доплерография венозного кровотока нижних конечностей

Лабораторные методы исследования

ОАК от 27.11.13г.

показатель	результаты исследования
	в норме	у больного
эритроциты	4,0 - 5,1	4,5*1012/л
гемоглобин	130 - 160	130 г/л
лейкоциты	4,0 - 10,0	8,3*109/л
палочкоядерные	1 - 6	2
сегментоядерные	45 - 52	56
лимфоциты	19 - 37	35
моноциты	63- 11	5
эозинофилы	0-5	2
СОЭ	1-10	10 мм/ч

Заключение: вариант нормы.

ОАМ от 27.11.13г.

показатель	результаты исследования
	в норме	у больного
удельный вес	1012 - 1024	1016
Цвет	светло-желтый	светло-желтый
реакция	нейтр./сл. кисл.	6,1
прозрачность	прозрачная	прозрачная
белок	0, 033	0,02 г/л
эпителий переходный	0 - 3	Единичный в поле зрения
лейкоциты	До 3	1-2 в поле зр.
эритроциты	0	1
глюкоза	0	0

Заключение - без патологии

Биохимический анализ крови 27.11.13

Показатели	Результаты	Норма	Ед. изм.
Белок общий	74	65-85	г/л
Альбумин	40	32-52	г/л
АЛТ	32	0 - 45	ммоль/л
АСТ	42	0 - 60	ммоль/л
креатинин	100	44-106	ммоль/л
мочевина	6,5	1,7-8,3	Ммоль/л
К	4,3	3,5-5,0	Ммоль/л
CI	108	98-110	Ммоль/л
Na	143	135-150	Ммоль/л

Заключение: в пределах нормы

Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 28.11.2013): время свертывания крови - 6 мин; кровоточивость - 2 мин

Анализ крови на сахар (от 27.11.2013): сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

Кал на я/л от 28.11.13г. - я/г не обнаруженно.

Микрореакция от 27.11.13г. - отрицательная.

ЭКГ от 29.11.13г ритм синусовый, правильный, ЧСС 75уд/мин, эос горизонтальная.

УЗДС вен н/конечностей от 28.11.13. Заключение: УЗ-признаки ВБ вен н/конечностей с патологическим сбросом по БПВ, ее притоками, перфорантами голени по МПВ, перфорантай голени справа.

Клинический диагноз

Клинический диагноз: Варикозная болезнь поверхностных вен правой нижней конечности, субкомпенсированная (I) стадия.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больного при поступлении: на отек правой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; повышенную утомляемость нижних конечностей; расширение подкожных вен.

2) Анамнеза заболевания: Считает себя больной в течение 20 лет, когда, после родов, впервые отметила расширение подкожных вен правой нижней конечности. Месяц назад стали последовательно появляться жалобы на повышенную утомляемость нижних конечностей; отек, болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы. Отеки нижней конечности возникают при длительном нахождении в положении стоя, исчезают после отдыха. С жалобами на отек правой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; повышенную утомляемость нижних конечностей; расширение подкожных вен обратился на станцию скорой медицинской помощи. Была доставлена в п/о МУЗ КГБ №1, осмотрена дежурным сосудистым хирургом, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии в экстренном порядке для оперативного лечения.

3) Анамнеза жизни: Проживает на Севере с рождения. Росла и развивалась согласно возрасту. Трудовой анамнез: в настоящее время не работает. Материально-бытовые условия: проживает в 2 комнатной благоустроенной квартире, оценивает как хорошие. Питание: регулярное, разнообразное, злоупотребляет мучными изделиями. Вредные привычки: наличие вредных привычек отрицает. Гинекологический анамнез: менархе в 14 лет, регулярные. Беременностей 3, родов 2, мед. аборт 0. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год. Варикозное расширение поверхностных вен левой нижней конечности. Травмы и операции: была проведена флебэктомия слева в апреле 2013г. Аллергологический анамнез: аллергии на пыль, шерсть животных отрицает, имеется аллергическая реакция на новокаин. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, болезнь Боткина, ЗППП - отрицает, описторхоз - не обследовалась. Наследственность: мама- заболевания сердечно-сосудистой системы, умерла от ОНМК в возрасте 70лет. Наличие психических заболеваний у себя и у родственников отрицает.

4) Данных объективного обследования: состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=19 /мин. Границы сердца в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=76 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Status localis: Правая нижняя конечность отечна, кожные покровы незначительно гиперпигментированы преимущественно по ходу большой подкожной вены, с цианотичным оттенком; конечность увеличена в объеме. Подкожные вены расширены, извитые. Определяются отеки в области голени и стопы. По ходу большой подкожной вены пальпируются варикозные узлы. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга положительна на правой нижней конечности. Недостаточность коммуникантных вен не определяется (проба Пратта).

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

УЗДС вен н/конечностей от 28.11.13. Заключение: УЗ-признаки ВБ вен н/конечностей с патологическим сбросом по БПВ, ее притоками, перфорантами голени по МПВ, перфорантай голени справа

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику посттромбофлебитического синдрома необходимо проводить со следующими состояниями:

посттромбофлебитический синдром;

врожденные венозные дисплазии.

Дифференциальный диагноз посттромбофлебитического синдрома по клиническим симптомам (А.Н. Веденский, 1983 г.)

Симптомы	Посттромбофлебитический синдром	Варикозная болезнь	Врожденные венозные дисплазии
Отеки:
- время появления:	Появляется раньше других признаков у 90 % больных	Появляется через несколько лет после варикозного расширения вен	Может быть с рождения, но нередко присоединяется к другим признакам через различный срок
- локализация:	Преимущественно одновременно и голень, и бедро	Чаще область лодыжек	Любая, но чаще дистальные отделы конечностей
- характер:	Не исчезает после ночного отдыха или быстро появляется в течение дня	Проходящий к концу дня, после физической работы	Сначала преходящий, затем постоянный
Ощущение распирания в конечности	Часто	Редко	Часто
Быстрая утомляемость	Часто, не проходит во время ходьбы	Редко, выражена при стоянии, проходит во время ходьбы	Редко
Варикозное расширение вен:
- частота:	Около 25% больных	У всех больных	Около 50% больных
- время появления:	После перенесенного острого флеботромбоза на фоне существующего хронического отека	Раньше отека	Вместе с отеком или до него
- локализация:	Преимущественно голень и в системе v. saphena magna	Голень и бедро в системе v. saphena magna	Чаще латеральные вены бедра и голени
- выраженность:	Единичные узлы по ходу притоков, часто расширение без узлов	Множественные и распространенные варикозные изменения вен	Извитость вен с единичными или множественными узлами по ходу притоков
Трофические расстройства кожи:
- частота:	Около 70-80% больных	Около 50% больных	Около 10% больных
- появление:	Через 1-3 года от начала заболевания	Через 5-10 лет от начала заболевания	Более 10 лет от начала заболевания
- временное отношение к варикозному расширению вен:	До или при первых варикозных венах	Через много лет после появления варикозных вен	Через много лет после появления варикозных вен
- клиническое течение:	Быстрое прогрессирование и ранние язвы, иногда без предварительной индурации кожи	Медленное развитие, длительное существование индурации и поздние язвы	Длительное существование пигментации язвы без воспалительных явлений в коже
- локализация:	Любая поверхность голени, нередко циркулярная, обычно медиальная поверхность	Чаще медиальная поверхность голени	Чаще латеральная поверхность голени

Дифференциальный диагноз посттромбофлебитического синдрома по данным флебографии (А.Н. Веденский, 1983 г.)

Флебографические признаки	Посттромбофлебитический синдром	Варикозная болезнь	Врожденные венозные дисплазии
Изменения глубоких вен	Реканализация или окклюзия	Эктазия	Эктазия или окклюзия
Несостоятельные перфорирующие вены	Множественные или тотальные на всех уровнях голени	Локальные, преимущественно средняя треть медиальной поверхности	Локальные, преимущественно латеральная группа голени
Ретроградный кровоток через устье большой подкожной вены	В 30-40% наблюдений	Почти 100%	Крайне редко
Ретроградный кровоток через устье малой подкожной вены	В 7-10% наблюдений	В 18-20% наблюдений	Крайне редко
Коллатеральный кровоток	Определяется	Не определяется	Определяется редко
Варикозное расширение поверхностных вен	Редко	Часто	Редко

Заключительный диагноз

Заключительный диагноз:

Основной: Варикозная болезнь поверхностных вен правой нижней конечности, субкомпенсированная (I) стадия.

Осложнения основного заболевания: отсутствуют;

Сопутствующая патология: отсутствует.

Лечение

Режим: постельный.

Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов.

При поступлении больному показано плановое оперативное лечение. Планируется проведение операции: флебэктомия по Babcock.

С целью обезболивания в предоперационном периоде больному назначено:

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/в капельно однократно

Операция

Дата 29.11.13г. Операция № 79

ФИО больного Павлив М. В. 63 года

Время: 10:00-10:35. Продолжительность:35 минут

Диагноз до операции:

Название операции: флебэктомия по Babcock.

Обезболивание: общий наркоз

Описание: После обработки операционного поля над местом прохождения вены произведен разрез параллельно Пупартовой связке длиной 5 см. Рассечена кожа и подкожно жировая клетчатка. Обнаружена большая подкожная вена, выделена, под нее проведен пинцет. На участке до места впадения в бедренную вену обнаружены 2 боковые ветви, лигированы. Со стороны внутреннего мыщелка над большой подкожной веной произведен разрез длиной 2 см, под нее проведен пинцет, вена выделена в дистальном направлении на 3 см, перевязана. На передней поверхности вены надрезана ее стенка и введен зонд. Зонд проведен вверх по ходу тока крови. В центральном участке вены над оливой зонда вскрыт просвет вены, олива выведена наружу. В дистальной части конечности вена пересечена, в проксимальной прочно привязана к оливе зонда. За дистальный конец зонда извлечена вена. Кожные разрезы ушиты узловыми шелковыми швами. Наложена асептическая повязка. Конечность забинтована эластичным бинтом в проксимальном направлении.

Операционная бригада

Опер. Хирург: Ахмедов А.А.

Асс-т: Учакаева М. И.

Операционная сестра: Васильева О.

Анестезиолог:

В послеоперационном периоде больному назначено

С целью обезболивания:

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/м при болях

Антибиотикотерапия:

Benzylpenicillinum - Natrii 2 000 000 ЕД

S. По 2 000 000 ЕД 4 раза в день в/м

в 3 мл раствора новокаина 0,25%

#

Gentamycini sulfas 0,08

S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл

стерильной воды для инъекций

#

Сосудистые препараты:

Caps. "Troxevasin" 0,3

S. По 1 капсуле 3 раза в день

#

Tab. Rutini 0,02 N. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

#

Инфузионная терапия:

Sol. Ringeri - Loccae - 200,0 ml.

D.S. В/в 1 раз в день.

#

Sol. "Reopologlucin" - 400,0 ml.

S. В/в капельно медленно по 1 флакону 1 раз в день.

#

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/в капельно 1 раз в день

#

Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml.

Insulini 3 ЕД

S. В/в капельно 1 раз в день.

#

Витаминотерапия:

Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

#

Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 р/д.

#

Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

#

Местное лечение:

эластическое бинтование правой нижней конечности в проксимальном направлении в течение 3 дней;

компрессы с троксевазиновой мазью на ночь после отмены эластического бинтования;

перевязки ежедневно на область оперативного вмешательства.

Эфферентная терапия:

АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день курсом 10 процедур.

Дневник наблюдения за больным

30.11.2013 г.

Жалобы на незначительную болезненность в области оперативного вмешательства. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 0С. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=19 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=72 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Status localis: кожные покровы правой нижней конечности незначительно гиперпигментированы, с цианотичным оттенком. В области голени и стопы определяется пастозность. Края раны обычной окраски. Повязка сухая.

02.12.2013 г.

Жалоб не предъявляет. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 0С. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=17 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=70 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Status localis: кожные покровы правой нижней конечности незначительно гиперпигментированы, с цианотичным оттенком. Отеки не определяются. Края раны обычной окраски. Швы сняты. Повязка сухая.

Эпикриз

Больная Павлив Мария Васильевна 63 года, 16.08.1950г. Поступила 27.11. 2013 в экстренном порядке на скорой помощи в МУЗ КГБ №1 отделение сосцдистой хирургии.

При поступлении предъявляет жалобы на отек правой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; повышенную утомляемость нижних конечностей; расширение подкожных вен.

Считает себя больной в течение 20 лет, когда, после родов, впервые отметила расширение подкожных вен правой нижней конечности. Месяц назад стали последовательно появляться жалобы на повышенную утомляемость нижних конечностей; отек, болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы. Отеки нижней конечности возникают при длительном нахождении в положении стоя, исчезают после отдыха. С жалобами на отек правой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой голени и стопы; повышенную утомляемость нижних конечностей; расширение подкожных вен обратился на станцию скорой медицинской помощи. Была доставлена в п/о МУЗ КГБ №1, осмотрена дежурным сосудистым хирургом, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии в экстренном порядке для оперативного лечения.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=19 /мин. Границы сердца в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=76 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицателен с обеих сторон.

Status localis: правая нижняя конечность отечна, кожные покровы незначительно гиперпигментированы преимущественно по ходу большой подкожной вены, с цианотичным оттенком; конечность увеличена в объеме. Подкожные вены расширены, извитые. Определяются отеки в области голени и стопы. По ходу большой подкожной вены пальпируются варикозные узлы. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга положительна на правой нижней конечности. Недостаточность коммуникантных вен не определяется (проба Пратта).

При проведении лабораторно-инструментальных исследований были получены следующие результаты:

ОАК от 27.11.13г.: эритроциты 4,5*1012/л; гемоглобин 130 г/л; лейкоциты8,3*109/л; п 2; с 56; л 35; м 5; э 2» СОЭ 10мм/ч

ОАМ от 27.11.13г.: удельный вес 1016; Цвет светло-желтый; реакция 6,1; прозрачная; белок 0,02 г/л; эпителий переходный единичный в поле зрения; лейкоциты 1-2 в поле зр.; эритроциты 1.

Биохимический анализ крови 27.11.13: Белок общий 74 г/л; Альбумин 40 г/л; АЛТ 32ммоль/л; АСТ 42ммоль/л; креатинин 100ммоль/л; мочевина 6,5Ммоль/л; К 4,3Ммоль/л; CI 108Ммоль/л; Na 143Ммоль/л

Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 28.11.2013): время свертывания крови - 6 мин; кровоточивость - 2 мин

Анализ крови на сахар (от 27.11.2013): сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

Кал на я/л от 28.11.13г. - я/г не обнаруженно.

Микрореакция от 27.11.13г. - отрицательная.

ЭКГ от 29.11.13г ритм синусовый, правильный, ЧСС 75уд/мин, эос горизонтальная.

УЗДС вен н/конечностей от 28.11.13. Заключение: УЗ-признаки ВБ вен н/конечностей с патологическим сбросом по БПВ, ее притоками, перфорантами голени по МПВ, перфорантай голени справа.

На основании полученных данных был выставлен и верифицирован клинический диагноз: Варикозная болезнь поверхностных вен правой нижней конечности, субкомпенсированная (I) стадия.

Было назначено и проводится следующее лечение:

Режим: постельный.

Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов.

При поступлении больному показано плановое оперативное лечение. Планируется проведение операции: флебэктомия по Babcock.

С целью обезболивания в предоперационном периоде больному назначено:

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/в капельно однократно

29.11.2013 г. Операция: флебэктомия по Babcock.

В послеоперационном периоде больному назначено:

С целью обезболивания:

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/м при болях

Антибиотикотерапия:

Benzylpenicillinum - Natrii 2 000 000 ЕД

S. По 2 000 000 ЕД 4 раза в день в/м

в 3 мл раствора новокаина 0,25%

#

Gentamycini sulfas 0,08

S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл

стерильной воды для инъекций

#

Сосудистые препараты:

Caps. "Troxevasin" 0,3

S. По 1 капсуле 3 раза в день

#

Tab. Rutini 0,02 N. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

#

Инфузионная терапия:

Sol. Ringeri - Loccae - 200,0 ml.

D.S. В/в 1 раз в день.

#

Sol. "Reopologlucin" - 400,0 ml.

S. В/в капельно медленно по 1 флакону 1 раз в день.

#

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/в капельно 1 раз в день

#

Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml.

Insulini 3 ЕД

S. В/в капельно 1 раз в день.

#

Витаминотерапия:

Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

#

Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 р/д.

#

Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

#

Местное лечение:

эластическое бинтование правой нижней конечности в проксимальном направлении в течение 3 дней;

компрессы с троксевазиновой мазью на ночь после отмены эластического бинтования;

перевязки ежедневно на область оперативного вмешательства.

Эфферентная терапия:

АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день курсом 10 процедур.

В результате проводимого лечения отмечается улучшение состояния больного. В настоящее время продолжает лечение в сосудистом отделении 4 СГКБ.

Использованные источники

варикозный болезнь вена

Елизаровский Е.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1979.

Огнев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия. М., 1960.

Оперативная хирургия и топографическая анатомия. / Под ред. В.В. Кованова. М., 1985.

Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Курск, 1998.

Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 1 - 3. М., 1963.

Веденский А.Н., Посттромбофлебитическая болезнь. М., 1983.

Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. Под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. М., 1990.

Размещено на Allbest.ru