Внутрибольничная аспирационная односторонняя пневмония нижней доли правого лёгкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Интерн:

Хабазов Николай Валерьевич

Москва, 2013 год



Паспортная часть:

1. Ф. И. О. пациента.

2. Пол: мужской.

3. Возраст: 86 лет (29.09.1926).

4. Постоянное место жительства: г. Москва.

5. Профессия: пенсионер.

6. Дата поступления: 03.04.2013 11:00.

7. Дата курации: 17.04.2013 10:30.

Жалобы.

Жалоб не предъявляет, по причине нарушения функции речевого аппарата. Данные получены со слов дочери пациента.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Перенес ОНМК в 2008 году, был госпитализирован, пробыл два месяца на стационарном лечении. В 2009 году перенес второе ОНМК, в результате чего развился паралич правой половины тела. С 2009 года проходил курсы реабилитации в отделении неврологии. В апреле 2013 перенес микроинсульт, был госпитализирован в ГКБ №31, в отделение неврологии, впоследствии был переведён в терапевтическое отделение из-за резкого ухудшения состояния, сопровождавшегося повышением температуры до 39°C, появлением кашля с выделением «ржавой» мокроты, выраженным учащением дыхания (до 32/мин.).

История жизни (Anamnesis vitae).

Краткие биографические данные:

Родился в 1926 году, первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Получил среднее образование.

Семейно-половой анамнез:

Вдовец, ведет половую жизнь с 18 лет.

Бытовой анамнез: жилищные и социальные условия удовлетворительные.

Питание: со слов дочери питается полноценно, регулярно.

Трудовой анамнез: работал с 1943 года слесарем-трактористом. В настоящее время пенсионер.

Вредные привычки: со слов дочери не имеет вредных привычек.

Перенесенные операции, травмы: аппендэктомия в возрасте 60 лет.

Гемотрансфузии: не проводились.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последнее время не состоял. Выезды в эпидемиологически неблагополучные районы за последнее время не было. Туберкулезом, гепатитом, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Перенёс детские инфекции. Гемотрансфузии ранее не проводились. Прививочный анамнез без особенностей.

Аллергологический анамнез: со слов дочери наличие аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты и проч. отсутствуют.

Страховой анамнез: инвалид I гр. с 2008 г.

Наследственность: со слов дочери пациента не отягощена.

Настоящее состояние (Status praesens).

Общий осмотр.

Общее состояние тяжелое.

Сознание ступор.

Положение пациента пассивное.

Телосложение: астеническое.

Рост 163,0 см., вес 53 кг.

Осанка сутулая, над- и подключичные ямки западают, эпигастральный угол острый, ключицы выступают.

Дополнительный осмотр.

Температура тела 38,7 С.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые: цвет бледно-розовый. Наличие пигментных пятен, светло-коричневого цвета, неровной формы в передней области плеч, лопаток, подключичной области.

Высыпания на коже не отмечаются.

Сосудистые изменений нет.

Послеоперационных рубцов нет.

Трофических изменений кожи не отмечается.

Видимые опухоли не определяются.

Кожа сухая, тургор снижен.

Волосы: по женскому типу.

Ногти: обычной формы, розового цвета.

Видимые слизистые: розовые, влажные, высыпаний не отмечается.

Зев: розовый, без припухлости, миндалины не изменены.

Склеры: цвет белый.

Подкожно-жировая клетчатка:

- Развитие слабое;

- Отеки отсутствуют;

- Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации, крепитация, очаговые уплотнения не определяются;

- Лимфатические узлы:: подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные не пальпируются;

- Мышцы развиты слабо, мышечный тонус снижен. Уплотнений, болезненности мышц при пальпации и активных движениях не отмечается;

- Деформация скелета: наличие искривления позвоночного столба в шейном и грудном отделе, болезненности при ощупывании и поколачивании не определяется, изменение пальце в виде «барабанных палочек» не определяется.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена, не отечны, не гиперемированы, движения безболезненны, хруст при движениях отсутствует, объем пассивных движений сохранен, активных снижен.

Система органов дыхания.

Жалобы.

Продуктивный кашель с выделением «ржавой» мокроты, одышка в покое, боль в нижней части грудной клетки справа.

Осмотр.

Нос: форма не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка: симметрична, форма астеническая.

Дыхание: тип дыхания - грудной.

Дыхательные движения несимметричны, правая половина отстаёт в акте дыхания.

Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Дыхание частое(30/мин.), поверхностное.

Пальпация.

Болезненные ощущений не наблюдается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание усилено в нижней части грудной клетки справа.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия: определяется притупление перкуторного звука в нижней части грудной клетки справа. На остальных участках - ясный лёгочный звук.

Аускультация лёгких:

Патологическое бронхиальное дыхание определяется в нижней части грудной клетки справа. На остальных участках выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: нет.

Бронхофония: одинакова с обеих сторон.



Топографическая перкуссия:

Органы кровообращения.

Осмотр.

Шея: наружные яремные вены и сонные артерии патологически не изменены.

В области сердца видимые пульсации не обнаруживаются.

Пальпация.

Верхушечный толчок: не пальпируется.

Пульсация: слабая, ограниченная.

Дрожание в области сердца: отсутствует.

При пальпации болезненности в области сердца нет.

Перкуссия.

Относительная тупость сердца.

Границы:

- правая - по правому краю грудины;

- левая - на 1,5 см. от левой срединно-ключичной линии;

- верхняя - III межреберье.

Аускультация.

Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС - 120 уд/мин.:

1 точка: I тон не изменен;

2 точка: II тон не изменен;

3 точка: II тон не изменен;

4 точка: I тон не изменен;

5 точка: I, II тоны не изменены.

Дополнительные тоны, шумы: не выслушиваются.

Артериальный пульс.

120 уд/мин., ритм правильный, дефицита пульса нет. Напряжение удовлетворительное, пульс полный, твердый, нормальной величины.

Исследование вен.

Вены шеи, туловища, верхних и нижних конечностей патологически не изменены.

Пищеварение.

Диспепсических явлений нет. Аппетит нормальный.

Стул 1 раз в сутки, кал оформленный, коричневого цвета.

Признаки кровотечения отсутствуют.

Осмотр.

Полость рта: язык нормальной окраски, влажный. Налета, трещин, язв нет. Состояние зубов: санированы. Запаха изо рта нет.

Десны, мягкое, твердое небо окрашены нормально. Налета, геморрагий, изъязвлений нет. Живот обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Венозные коллатерали не выражены.

Перкуссия.

Тимпанический звук. Жидкость в брюшной полости отсутствует. Аускультация. Перистальтика кишечника выслушивается, не изменена.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Расхождение прямых мышц живота, грыжи отсутствуют. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не выявлено. Болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация.

Сигмовидная кишка не пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см., плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижность которого составляет около 2 см., безболезненная, не урчит.

Слепая кишка не пальпируется.

Большая кривизна желудка не пальпируется.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правом фланке в виде умеренно подвижного цилиндра диаметром приблизительно 2.5 см., плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, который безболезнен и урчит.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левом фланке в виде умеренно подвижного цилиндра диаметром приблизительно 3 см., плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, который безболезнен и урчит.

Отдел желудка не пальпируется.

Печень и желчный.

Диспепсических явлений нет. Желтушности кожных покровов.

Осмотр. Выпячивание в области правого подреберья не выявлено. Ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия.

Границы печени по Курлову:

- Верхняя граница - на уровне ребра по правой срединно-ключичной линии;

- Нижняя граница - на уровне реберной дуги по срединно-ключичной линии;

- На границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка по передней срединной линии;

- По левой реберной дуге на уровне левой линии.

Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация.

Печень, желчный пузырь не пальпируются.

Симптомы Кера, Мюсси, Лепене отрицательные.

Мочеполовая система.

Жалоб не предъявляет. Болей и расстройств не отмечается. При осмотре поясничной области изменений нет. Пальпация безболезненна. Симптом Пастернацкого - отрицательный.

Status localis.

На передней брюшной стенке имеется линейный послеоперационный рубец 20х1 см., трофический, без признаков воспаления и инфильтрации. Границы рубца чёткие, контур ровный.

Результаты лабораторных методов исследований и консультации специалистов.

Общий анализ крови.

Гемоглобин - 126 г/л.

Кол-во эритроцитов - 4,87х10^12/л.

Кол-во лейкоцитов - 18х10^9/л.

Лейкоцитарная ситуация.

Миелоциты - отс.

Метамиелоциты - отс.

Палочкоядерные - 37%.

Сегментоядерные - 40%.

Эозинофилы - 1,7%.

Базофилы - 0,2%.

Лимфоциты - 10%.

Моноциты - 11,3%.

Плазматические клетки - отс.

Гематокрит - 40%.

Тромбоциты - 234,0 х 10^12/л.

СОЭ - 45 мм/ч.

Общий анализ мочи.

Относительная плотность - 1012.

Цвет - соломенно-желтый.

Прозрачность - слегка мутная.

Реакция - слабощелочная.

Белок - отс.

Сахар - отс.

Кетоновые тела - отс.

Уробилиновые тела - отс.

Билирубин - отс.

Аммиак - отс.

Порфобилиноген - 1мг/л.

Гемоглобин - отс.

Лейкоциты 10 в поле зрения.

Плоский эпителий - незначительное кол-во.

Переходный эпителий - незначительное кол-во.

Почечный эпителий - отс.

Бактерии - отс.

Биохимический анализ крови.

Общий белок - 68,6 г/л.

Мочевина сыв. - 8,6 мМ/л.

Креатинин - 78,00 мкМ/л.

Глюкоза - 4,8 мМ/л.

Билирубин общ - 17,9 мкМ/л.

Билирубин прямой - 8,2 мкМ/л.

Билирубин непрямой - 9,7 мкМ/л.

АСТ - 18,00 ед/л.

АЛТ - 11,00 ед/л.

Сахар крови.

Глюкоза цельной капиллярной крови - 5,2 ммоль/л.

Группа крови и Резус фактор - A(II) вторая + положительная.

Анализ крови на ВИЧ, RW, HbSАg, HCV.

Антител к ВИЧ - не обнаружено.

Антител к HbSag - не обнаружено.

Антител к HCV - не обнаружено.

Реакция RW - отрицательная.

Активность протромбина по Квику - 77%.

МНО - 1,18.

Фибриноген 5,87 г/л.

Рентгенограмма органов грудной клетки.

В нижней доле правого лёгкого отмечается гомогенная затемнение с чёткими границами. Корень правого лёгкого расширен, не структурен.

ЭКГ.

Ритм синусовый, правильный.

ЧСС 120.

PQ 0.12 (N до 0.18).

QRS 0,08 (0.9).

QRST 0,30.

Медицинское заключение: Нормальная ЭОС. Без патологии.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: Внутрибольничная аспирационная односторонняя пневмония нижней доли правого лёгкого.

Осложнения основного заболевания: Нет.

Сопутствующие заболевания: ОНМК.

Диагноз «долевая пневмония» был поставлен на основании следующих данных:

1. Симптомы и клинические проявления - повышенная температура тела, общая слабость, недомогание, снижение аппетита, диффузный цианоз, отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, продуктивный кашель с выделением «ржавой» мокроты, боль в грудной клетке; заболевание пневмония медицинский

2. Данные обследования - усиление голосового дрожания при пальпации, притупление перкуторного звука в поражённой области, патологическое бронхиальное дыхание в поражённой доле;

3. Рентгенография - гомогенное затемнение области доли;

4. Лабораторные исследования - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ в общем анализе крови, мокрота «ржавого» цвета, содержащая фибрин и большое количество эритроцитов в общем анализе мокроты.

Для диагностики пневмонии также возможно применение таких методов исследования как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, бронхоскопия, плевральная пункция и исследование плеврального содержимого.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Внутрибольничная аспирационная односторонняя пневмония нижней доли правого лёгкого.

Осложнения: Нет.

Сопутствующие заболевания: ОНМК.

Размещено на Allbest.ru