Пневмония неопределенной этиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Иркутск, 2013 год



Паспортная часть:

Дата рождения: 20 июля 1981 года (полных 32 года).

Национальность: русская.

Дата поступления: 22.07.13 год.

Направительный диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

Предварительный диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

Клинический диагноз:

- Основной: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония неопределенной этиологии, средней степени тяжести;

- Осложнение основного: ДН I ст.;

- Сопутствующие заболевания: Поверхностный гастрит.

Заключительный диагноз:

- Основной: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония неопределенной этиологии, средней степени тяжести;

- Осложнение основного: ДН I ст.;

- Сопутствующие заболевания: Поверхностный гастрит.

Жалобы пациента при поступлении.

Основные: повышение температуры тела до 39С, потливость по ночам, озноб, кашель с отхождением мокроты желтого цвета, боль в груди, одышка смешанного характера, общая слабость, плохой сон.

Детализация основных жалоб:

Повышение температуры до 39С сопровождается общей слабостью и повышенной потливостью по ночам (просыпается мокрой), кашель сначала был сухим позже стал влажным и появилась мокрота слизисто-гнойного характера, боль в груди усиливается при кашле, одышка появляется при быстрой ходьбе и значительной физической нагрузке.

Жалобы по другим органам и системам: боли в эпигастральной области, ноющего характера.

Anamnesis Morbi:

Впервые жалобы на недомогание появились 19.07.13 г., когда больная пришла с работы, ночью почувствовала озноб, отчего проснулась, приняла таблетку цитрамона и уснула. Утром почувствовала жар и измерила температуру, на термометре было 39.6С, больная приняла аспирин и парацетамол. Температура снизилась до 37.7С. Через полчаса снова 39С. К вечеру появился сухой кашель. Ночью кашель усилился и больная приняла таблетку бромгексина, плохо спала из-за надсадного кашля. Утром мама вызвала участкового терапевта, он осмотрел и назначил рентгенографию грудной клетки.

На следующий день больная сделала в поликлинике рентгенографию, заключением которой явилась: левосторонняя нижнедолевая пневмония и терапевтом была направлена в терапевтическое отделение МАУЗ ГКБ №10 на госпитализацию для установления точного диагноза, назначения адекватной медикаментозной терапии. Пациентка связывает свое заболевание с переохлаждением из-за кондиционеров на работе.

Anamnesis Vitae:

Родилась в Иркутске в полноценной семье вторым ребенком из 2х. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.

В школу пошла в 7 лет, окончил 11 классов. Дальше училась в институте на бухгалтера, сейчас работает в банке по профессии. На работе много кондиционеров с ними больная связывает частые ОРЗ.

На данный момент проживает в благоустроенной квартире. Замужем 2 года, детей не имеет. Питается считает регулярным, сбалансированным. Курит с 20 лет по 1/2 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные ранее заболевания: скарлатина, частые ангины. В 2004 году травма колена при ДТП.

Туб., сифилис, вен. заболевания, гепатиты В и С, контакты с ВИЧ-инф. Отриц. Болезни ближайших родственников: по материнской линии у деда был рак желудка.

Осмотр.

Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное Тип телосложения нормальный. Вес 50 кг. Рост 163 см. Индекс массы тела 18,8 кг/м².

Кожные покровы на момент осмотра бледные, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи нормальная. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые розовые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, толщин складки на животе 2 см. Все лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. Мышцы развиты умеренно, тонус их обычный, сила 5 баллов, при пальпации безболезненны. Костно-суставная система без изменений.

Температура тела 38.2С.

Дыхательная система.

Состояние верхних дыхательных путей.

Нос правильной формы, носовое дыхание не затруднено, выделений из носа, болевых ощущений не обнаружено. Придаточные пазухи безболезненные при пальпации и перкуссии. Голос звучный, определяется хруст хрящей при пальпации.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка физиологичная, симметричная.

Над- и подключичные ямки сглажены, эпигастральный угол 900, межреберные промежутки умеренно выражены, шириной 1,5 см., ход ребер косой. Лопатки умеренно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка в виде усеченного конуса, нижняя апертура в виде овала, что соответствует нормальному типу грудной клетки.

Тип дыхания смешанный. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, ЧДД 18/мин., дыхание глубокое, ритмичное.

Окружность грудной клетки:

- в покое 106 см.;

- при глубоком вдохе - 111 см.;

- выдохе - 104 см, экскурсия составляет 7 см.

Пальпация.

Грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание по передней, боковой, задней поверхностям проводится одинаково на симметричных участках. Трение плевры не пальпируется.

Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки спереди, в аксилярных областях и сзади усилено слева.

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки спереди, в аксилярных областях и сзади наблюдается укорочение перкуторного звука слева в области нижней доли.

Топографическая перкуссия: верхние границы легких по передней поверхности располагаются на 3 см., выше середины ключицы с обеих сторон, верхние границы легких по задней поверхности располагаются на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон. Ширина полей Крейнига 6 см., с обеих сторон - что соответствует норме.

Таблица 1. - Нижняя граница:

Подвижность нижних границ легких по l. axillaries media, l. axillaries post, l. scapularis составляет 6 см., с обеих сторон.

Аускультация легких.

При аускультация легких на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: по левой лопаточной линии выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки спереди, в аксилярных областях и сзади усилена слева.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца.

Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок на глаз не виден.

Пальпация сердца.

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см., внутри от левой l. medioclavicularis, локализованный, положительный, умеренной силы и высоты, резистентный.

Симптом дрожания в области грудной клетки отрицательный.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

- Правая граница располагается в IV межреберье на 1 см., кнаружи от правого края грудины;

- Левая - в V межреберье на 1 см., внутри от l. medioclavicularis;

- Верхняя - в III межреберье по l. parasternalis.

Границы абсолютной сердечной тупости:

- Правая граница располагается в IV межреберье по левому краю грудины;

- Левая - в V межреберье на 2 см., кнутри от l. medioclavicularis;

- Верхняя - в IV межреберье по l. parasternalis.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины во II межреберье, ширина сосудистого пучка равна 3,5 см.

Конфигурация сердца обычная.

Размеры сердца по Курлову:

- дл.=13,5 см.;

- попер. = 12 см.

Размеры сердца по формуле:

- дл. = 12,4 см.;

- попер. = 11,4 см.

Размеры сердца по Курлову соответствуют должной величине по формуле.

Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 65 уд/мин. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено: I тон громче и продолжительнее в V межреберье на 1 см., внутри от l. medioclavicularis и основания мечевидного отростка справа от грудины, II тон громче во II межреберье справа и слева от грудины, в точке Боткина-Эрба оба тона выслушиваются одинаково.

Артериальный пульс.

Пульс на обеих a.radialis одинаковый. Сосудистая стенка вне пульсовой волны в виде тяжа, с гладкой поверхностью, эластичная. Пульс ритмичный с числом 74 уд/мин, удовлетворительного напряжения и наполнения.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

Исследование системы пищеварения

Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.

Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Таблица 2. - Зубная формула:

Осмотр живота.

Живот обычной формы и величины, симметричный. Равномерно участвует в акте дыхания, видимой на глаз перистальтики и антиперистальтики нет.

Пальпация живота.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках.

Опухолевидных образований, грыж и расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Строжеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого тяжа диаметром 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего тяжа диаметром 1,5 см.

Восходящий, поперечный и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

12 перстная кишка, большая кривизна желудка и тело желудка не пальпируются, безболезненны.

Симптом флюктуации и перитонеальных синдромах Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Перкуссия живота.

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук с участками притупления.

Аускультация:

Над всей поверхностью живота выслушиваются шумы перистальтики, шума трения брюшины, сосудистых шумов нет.

Перкуссия печени:

Границы печени по Курлову:

- Верхняя граница по l. medioclavicularis - в V межреберье;

- Нижняя граница по l. medioclavicularis - не выходит из-под реберной дуги.

Граница печени по l.mediana - перпендикуляр, опущенный из верхней границы по l. medioclavicularis. Нижняя - не выходит за верхнюю треть расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Граница по реберной дуге соответствует прикреплению 7 ребра к реберной дуге.

Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см.

Пальпация печени:

В правом подреберье печень не пальпируется, место пальпации безболезненно.

Желчный пузырь:

В правом подреберье в точке своей проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации безболезненно.

Симптомы: Курвуазье, Ортнера, Мюсси-Георгиевского и Кера отрицательные.

Перкуссия селезёнки:

- Верхняя граница по l. axillaries post. в IX межреберье;

- Нижняя граница - в XI межреберье.

Передняя граница не выходит за l. axillaries ant. в X межреберье.

Пальпация селезёнки:

В левом подреберье в положении на правом боку селезёнка не пальпируется, место пальпации безболезненно.

Мочеиспускательная система.

При осмотре поясничная область внешне не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В правой и левой подреберной области почки не пальпируются, место пальпации безболезненны. Симптом поколачивания по поясничной области в проекции почек отрицательный с обеих сторон.

В над лонной области мочевой пузырь не пальпируется, пальпация его и мочеточниковых точек безболезненна.

Эндокринная и нервная системы больного.

При осмотре область щитовидной железы видимо не изменена. Щитовидная железа 1 степени, эластичной консистенции, диффузная, безболезненная, не спаяна с окружающей клетчаткой.

Глазные симптомы, характерные для тиреотоксикоза отрицательны.

Сознание ясное, полное. Речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Менингиальные симптомы отрицательные. Реакция зрачка на свет одинаковая. Во время повышения температуры наблюдался плохой сон.

Предварительный диагноз:

Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН I степени.

Обоснование предварительного диагноза:

Жалобы на повышение температуры до 39С, общую слабость, потливость по ночам, плохой сон, кашель с отхождением мокроты слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке.

На основании анамнестических данных: больная связывает свое заболевание с переохлаждением из-за кондиционеров на работе. На рентгенографии грудной клетки от 20.07.13 г., выявлена левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Данные объективного осмотра бледность кожных покровов, температура тела 38.2С.

Со стороны системы дыхания: голосовое дрожание усилено слева, укорочение легочного звука слева, дыхание ослабленное везикулярное, по левой лопаточной линии выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация.

Одышка появляющаяся при быстрой ходьбе и значительных физических нагрузках, Sat O2 - 94% свидетельствует за ДН I степени.

План обследования:

1. ОАК;

2. ОАМ;

3. УМСС;

4. Б/Х (сахар, о. белок, креатинин, фибриноген, АЛТ, АСТ);

5. ОА мокроты;

6. Анализ мокроты на МБТ;

7. Анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;

8. Рентгенография грудной клетки - контроль;

9. ЭКГ;

10. ФГДС с биопсией.

План лечения:

- Режим постельный;

- Стол ОВД;

- Медикаментозная терапия:

1) О2-терапия;

2) Sol. Беродуал 2,0 через н/б 2 р/д.;

3) Sol. Лазолван 2,0 через н/б 2 р/д.;

4) Sol. Cefatoxini 1.02 р/д в/м 9 дн.;

5) Sol. Natrii chloridi 0.9% - 200,0 в/в кап. 5 дн.

Результаты дополнительных методов исследования:

ОАК от 22.07.13 г.:

- Нb 134 г/л.;

- Эр 4,0*1012 г/л.;

- Лей 13,7*109 г/л.

Формула: Баз. 0, Эоз. 3, ПЯ 8, СЯ 59, Лимф. 21, Моноц. 6.

Тромбоциты 242*109 г/л.: СОЭ 9 мм/ч.

ОАМ от 22.07.13 г.: цвет соломенно-жёлтый, прозрачная, уд. вес 1020, эпителиальные клетки единичные, лей 1-0-1 в п. з., сахар отр., белок отр.

Биохимия крови от 22.07.13 г.:

- Глюкоза 4,2 ммоль/л (в пределах N);

- Общий ХС 4,8 ммоль/л (в пределах N);

- АЛТ 24 Е/л и АСТ 32 Е/л (в пределах N).

Креатинин 89 мкмоль/л;СКФ 90 мл/мин (в пределах N).

Мочевая к-та 6,0 мг/дл (в пределах N).

К 4,5 ммоль/л, Na 146 ммоль/л, Cl 104 ммоль/л (в пределах N).

RW от 22.07.13: отриц.

ЭКГ от 23.07.13 г: Синусовый ритм 70 уд в мин. N положение ЭОС.

Рентгенография грудной клетки от 20.07.13 г., данные за левостороннюю нижнедолевую пневмонию.

ОА мокроты от 23.07.13: цвет серая, характер слизисто-гнойная, лей большое количество, МБТ не выделены.

ФГДЭС от 24.07.13г: Поверхностный гастрит.

Диагностический эпикриз 24.07.13:

Больная поступила в стационар 22.07.13 с Диагнозом: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести, ДН I ст. Поверхностный гастрит.

ДS выставлен:

- на основании жалоб на повышение температуры тела до 39С, потливость по ночам, кашель с отхождением мокроты слизисто-гнойного характера, боль в груди, одышка смешанного характера, общая слабость, плохой сон;

- анамнестических данных: переохлаждением на работе, на рентгенографии грудной клетки от 20.07.13 г., выявлена левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Данные объективного осмотра бледность кожных покровов, температура тела 38.2С.

Со стороны системы дыхания: голосовое дрожание усилено слева, укорочение легочного звука слева, дыхание ослабленное везикулярное, по левой лопаточной линии выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. В стационаре на основании данных дополнительного обследования диагноз был подтвержден и дополнен.

ОА мокроты: цвет серая, характер слизисто-гнойная, лей большое количество, МБТ не выделены.

ФГДЭС: Поверхностный гастрит.

На фоне лечения отмечается положительная динамика.

Состояние средней степени тяжести, температура тела 37.6С, дыхание ослабленное везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин., Sat O2 - 95%, слева выслушиваются влажные хрипы и крепитация. Тоны сердца ритмичные, АД 120/70 мм. рт. ст., ЧСС 72. Живот мягкий, безболезненный.

Диурез, стул в норме. Р-но: продолжить по процедурному листу.

Дневники наблюдений:

От 26.07.13 г. - сохраняются жалобы на кашель с выделением небольшого количества светлой мокроты, боли в груди значительно уменьшились, общую слабость.

Объективно: Состояние средней степени тяжести, температура тела 37.6С, дыхание ослабленное везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин., Sat O2 - 96%, слева выслушиваются влажные хрипы и крепитация. Тоны сердца ритмичные, АД 115/80 мм. рт. ст., ЧСС 74. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул в норме. Лечение продолжить по процедурному листу.

От 29.07.13 г. - жалобы на одышку, утомляемость, слабость сохраняются. Мокроты нет.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 36,6 С, АД 110/70 мм. рт. ст., ЧДД 18 в 1 мин., Sat O2 - 97%, ЧСС 70. В легких хрипы и крепитация значительно уменьшились. Консультация физиотерапевта. Лечение продолжить по плану.

Выписной эпикриз 01.08.13 г.

Больная П.А.В. 1981 г.р., находилась на стационарном лечении с 22.07.13 г по 01.08.13 г. с диагнозом:

- Основной: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония неуточненной этиологии, средней степени тяжести;

- Осложнение основного: ДН I ст.;

- Сопутствующие заболевания: Поверхностный гастрит.

пневмония медицинский лечение

За время нахождения в стационаре отмечается динамика:

- состояние стабилизировалось;

- жалоб нет;

- R-контроль.

Проведено лечение:

- Режим постельный;

- Стол ОВД.

Медикаментозная терапия:

1) О2-терапия;

2) Sol. Беродуал 2,0 через н/б 2 р/д.;

3) Sol. Лазолван 2,0 через н/б 2 р/д.;

4) Sol. Cefatoxini 1.02 р/д в/м 9 дн.;

5) Sol. Natrii chloridi 0.9% - 200,0 в/в кап. 5 дн.

Рекомендовано:

1) Укрепление иммунитета: зарядка, физ-ра, питание с содержанием вит С, А;

2) Избегать переохлаждений;

3) Ежегодная прививка от гриппа.

Размещено на Allbest.ru