Острый калькулезный холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Развернутый основной диагноз - ЖКБ: острый калькулёзный холецистит

Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит, ДГР, рефлюкс-эзофагит, артериальная гипертензия II ст., 2 степени, риск 3



1. Жалобы больного в момент поступления в клинику

При поступлении пациент предъявлял жалобы на чувство дискомфорта, тяжести и тупые боли в правом подреберье, боли иррадиировали в правое надплечье и межлопаточную область. Появление боли пациент связывает с употреблением жирной пищи. Боли сопровождались тошнотой и многократной рвотой, не приносящей облегчения, не купировались приемом спазмолитиков, сопровождались подъемом температуры тела до субфебрильной. Кроме того были жалобы на чувство горечи и сухости во рту, особенно по утрам.

На момент курации пациент отмечает уменьшение болевого синдрома, отсутствие тошноты и рвоты.

2. Анамнез (расспрос)

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi).

Пациент считает себя больным с 5.10.12 г., когда впервые появились жалобы на чувство дискомфорта, тяжести и тупые боли в правом подреберье, которые больной связывает с приемом жирной пищи, боли иррадиировали в правое надплечье и межлопаточную область, сопровождались тошнотой и многократной рвотой, не приносящей облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, боли не купировались приемом спазмолитиков. Ухудшение самочувствия произошло 6.10.12 г., когда ночью пациент отметил усиление болевого синдрома, в связи с чем в тот же день вызвал бригаду скорой помощи, был доставлен в приёмное отделение ГКБ №2, госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae).

Место рождения: республика Татарстан. Вырос в полной семье, условия быта были удовлетворительные, питание - недостаточным. Обучение в школе начал в возрасте 7 лет. От сверстников в развитии не отставал, учился на 4и 5, закончил 7 классов. Период полового созревания без особенностей. Переболел простудными заболеваниями. Венерических заболеваний на сегодня нет, туберкулезом, ВИЧ-нифекцией, гепатитом не страдал. Перенес двухстороннюю герниопластику по поводу паховых грыж, аппендэктомию, перелом правой ключицы.

Вредных привычек не имеет, аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Переливаний крови не было.

Трудовой анамнез

В возрасте 15 лет начал работать по профессии сварщик. Условия работы неблагоприятные, характер работы - сложная, имеет место профессиональная вредность (воздействие сварочного аэрозоля, искр и брызг расплавленного металла и шлака, шумовое воздействие, действие электромагнитного поля, газов). Пациент отмечает монотонность работы, тяжелые условия (сырость, сквозняки, перепады температуры в производственном цехе), необходимость находиться «на ногах» по 7-8 часов в сутки.

Пребывал на военной службе в сухопутных войсках под Москвой, в «горячих точках» не был, ранений и контузий не имеет.

Семейно-половой анамнез

Был женат, имеет сына и дочь, 55 и 53 года соответственно. Бытовые условия удовлетворительные, питается дома, диету не соблюдает, спортом не занимается, конфликтов в семье нет. Родители и другие близкие родственники хроническими заболеваниями не страдали, наследственность по гипертонии не отягощена.

Экспертный анамнез

Инвалидности не имеет, в больничном листе не нуждается.



3. Общие объективные данные (Status praesens objectivus)

Общий осмотр больного

Оценка общего состояния больного

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное. Возраст больной соответствует внешнему виду и паспортным данным. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 165 см. Масса тела больного 60 кг. ИМТ = 60/1,65*1,65= 22 кг/м*м, что соответствует норме. Питание умеренное. Запах тела и выдыхаемого воздуха без патологических изменений. Осанка правильная в покое и во время физической активности, форма головы, шеи, черты лица без патологических изменений.

1. Исследование шеи: набухание и пульсация шейных вен, пульсация сонных артерий, «пляска каротид» не видны. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не выявляется. Экзофтальма, усиленного блеска глаз нет. Глазные симптомы (Мебеуса, Грифе, Штельвига, Дальримпля) отрицательные.

2. Кожные покровы:

Кожные покровы физиологической окраски, участки депигментации отсутствуют. Сыпи, рубцы, язвы, расчесы, пролежни, шелушения, геморрагические высыпания отсутствуют. Эластичность кожи снижена, влажность кожи умеренная.

3. Видимые слизистые оболочки:

Видимые слизистые оболочки: слизистые оболочки глаз, ротовой полости, губ физиологической окраски, без высыпаний, эрозий, язв. Окраска склер без видимых изменений

4. Волосяной покров:

Волосяной покров: мужской тип оволосения, волосы седые, без повышенного выпадения и ломкости.

5. Ногти:

Ногти нормальной формы, без повышенной ломкости, поперечной исчерченности и цианоза.

6. Подкожная клетчатка:

Подкожная клетчатка: степень развития подкожно-жирового слоя нормальная. Толщина кожно-жировой складки выше правой реберной дуги 2 см.

7. Отёки:

Отеки не отмечаются.

8. Лимфатические узлы:

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные про пальпации не определяются.

9. Мышцы:

Мыщцы: степень развития мыщц удовлетворительная. Тонус снижен. Болезненность мыщц при пальпации мыщц отсутствует. Мышечная сила ослаблена. Наличие дрожания мышц и судорог не отмечается.

10. Кости:

Кости развиты пропорционально, деформации костей, искривления отсутствуют. Болезненность при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвоночника не отмечается.

11. Суставы:

Дефигурации и деформации нет. Боли и хрусты при движении не отмечаются. Узелков вокруг суставов и болезненности при ощупывании не выявляются. Движение в суставах в полном объеме. Форма позвоночника соответствует норме - только физиологические изгибы - шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз.

Сердечнососудистая система

Осмотр области сердца и крупных сосудов.

Выпячивание в области сердца и крупных сосудов не отмечается. Верхушечный толчок располагается в Vмежреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Пульсация в области яремной ямки, во II межреберье справа, над рукояткой грудины, во II межреберье слева, по парастернальной линии в II-IV межреберьях слева нет. Надчревной пульсации нет. Набухания шейных вен отсутствует.

Пальпация в области сердца

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно - ключичной линии, ширина - 2 см, сильный, высокий, резистентный. Симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствует как в фазу систолы, так и в фазу диастолы. Гиперестезия кожи, болезненности при пальпации области сердца нет.

Перкуссия сердца

1. Границы ОТС:

Правая - на 1 см кнаружи от пр. кр. гр. в IV межреберье

Левая - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Верхняя - нижний край III ребра

2. Границы АТС:

Правая - IV межреберье по левой грудинной линии

Левая - на 1 см кнутри от левой границы ОТС в V межреберье

Верхняя - нижний край IV ребра

Ширина сосудистого пучка - 4 см, поперечный размер сердца - 14 см. Границы сосудистого пучка во II межреберье: 0,5 см кнаружи от края грудины справа и слева.

Границы сердечнососудистого контура

Межреберье	Правая	Левая
II	0,5 cм кнаружи от пр. кр. гр.	0,5 см кнаружи от лев.кр. гр.
III	1 см кнар. откр. гр.	По лев. параст. лин.
IV	1 см кнар. От кр. гр.	-
V	-	На 1,5 см кнаружи от лев. ср-ключ. л.

Талия сердца в III межреберье по лев. парастер. лин. - выражена. Конфигурация сердца - аортальная.

Аускультация сердца

Ритм правильный, двучленный. Звучность I тона на верхушке сердца, IIтона на основании сохранена. Акцент второго тона на аорте. Расщепление или раздвоения тонов нет. Шумов сердца нет.

Исследование сосудов

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, правильным ритмом 80 уд/мин, дефицита пульса нет, удовлетворительного наполнения и напряжения, не измененной формой, большой величины. Сосудистая стенка ригидна. АД по методу Короткова на плечевых артерия обеих руках 130/80 мм. рт. ст.

Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Изменения голоса нет. Нарушения дыхания нет. Осмотр гортани: форма не изменена. Ощупывание области гортани безболезненное.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая, без патологических изменений. Грудная клетка симметричная, наличия выбухания / западения правой / левой половины не отмечается. Лопатки и ключицы не смещены. Над- и подключичные ямки справа и слева выражены одинаково.

Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный. ЧДД = 18. Дыхание умеренной глубины. Симметричность участия обеих половин в акте дыхания присутствует.

Пальпация грудной клетки

Болезненность мышц, ребер, межреберных промежутков, в точке выхода межреберных нервов не отмечается. Резистентность грудной клетки умеренная, одинаковая с обеих сторон. Шума трения плевры не ощущается. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия легких

Над всей поверхностью легких ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон над симметричными участками.

Топографическая перкуссия легких

Границы легких	Справа	Слева
Высота стояния верхушек легких · Спереди · Сзади Ширина поля Кренинга	4 см На 2 см от уровня остистого отростка 7 ШП 6 см	4 см На 2 см от уровня остистого отростка 7 ШП 6 см

Нижняя граница легких

Линии	Правое	Левое
Окологрудинная	V ребро	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная к уровню остистого отростка позвонка	Уровень остистого отр.XI грудного позвонка	Уровень остистого отр.XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края

Линии	Справа (на вдохе, выдохе, суммарная)	Слева (на вдохе, выдохе, суммарная)
Срединно-ключичная	3+3=6 см	-
Срединно-подмышечная	4+4=8 см	4+4=8 см
Лопаточная	3+3=6 см	3+3=6 см



Аускультация легких

Над всей поверхностей легких выслушивается везикулярное дыхание одинаковое над симметричными участками легких. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Status localis

Осмотр полости рта. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. Трещин, язвочек нет. Десны физиологической окраски. Язвочек, эрозий, кровоточивости, разрыхленности не выявлено. Слизистая полости рта, зев, задняя стенка глотки физиологической окраски. Налета, высыпаний нет. Миндалины не увеличены. Налета, гнойных пробок, разрыхленности нет. Зубные протезы в хорошем состоянии.

Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричный. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не видна. Кожа физиологической окраски. Расширенных подкожных венозных анастомозов, грыж не наблюдается, в правой подвздошной области рубец после аппендэктомии длиной 15 см, белый, плотный, безболезненный.

Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Наличие флюктуации не выявлено.

Поверхностная ориентационная пальпация. Живот мягкий, отмечается болезненность в правом верхнем квадранте живота, правом подреберье, расхождение прямых мышц живота не определяется. Наличие грыж, опухолевых образований нет. Имеется локальное напряжение передней брюшной стенки в области правого подреберья.

Глубокая пальпация по методу Образцова-Стражеско.

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра с ровной поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, диаметром 5 см, безболезненная, мягкая, с ровной поверхностью, подвижная, определяется легкое урчание. Червеобразный отросток пальпировать не удалось (проведена аппендэктомия).

Нижняя граница желудка перкуторно и пальпаторно определяется на 2 см выше пупка ввиде складки с ровной поверхностью, безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочная кишка не пальпируются.

Аускультация живота. При аускультации перистальтические шумы выслушиваются над всей поверхностью живота.

Исследование печени и желчного пузыря

При осмотре правого подреберья и эпигастральной области видимого увеличения печени не наблюдается.

Определение верхней границы абсолютной печеночной тупости

Правая окологрудинная линия	Верхний край VI ребра
Правая срединно-ключичная линия	VI ребро
Правая передняя подмышечная линия	VII ребро

Определение нижней границы абсолютной печеночной тупости

Правая передняя подмышечная линия	X ребро
Правая срединно-ключичная линия	Край реберной дуги
Правая окологрудинная линия	На 2 см ниже края реберной дуги
Передняя срединная линия	На 4 см ниже мечевидного отростка

Ординаты по Курлову

I - по срединно-ключичной линии от верхней границы печеночной тупости до ее нижней границы - 11 см.

II - по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижней границы печени - 9 см.

III - по левой реберной дуге от основания мечевидного отростка до точки пересечения реберной дуги с нижним краем печени - 8 см.

Пальпация печени: нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на уровне края реберной дуги. Он мягкий, слегка закругленный, ровный, имеется болезненность.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется. Отмечаются положительные симптомы: симптом Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря, симптом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги, положительный симптом Мюсси (болезненность при надавливании на точку между проекциями на кожу ножек правой грудинно-сосцевидной мышцы).

Осмотр, перкуссия и пальпация селезенки

При осмотре левого подреберья видимого увеличения селезенки не наблюдается. В положении на спине, на правом боку (по Сали) селезёнка не пальпируется.

Границы селезёнки перкуторно определяются по левой средней подмышечной линии (положение больного по Сали) от IX до XI ребра, длинник 7 см.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в ее зоне нет. Пальпация в проекции поджелудочной железы безболезненна. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательные.

При исследовании пахово-мошоночной области и области бедренного канала патологических выпячиваний не выявлено.

Исследование прямой кишки

Не проводилось ввиду отказа пациента от данной манипуляции.

Исследование мочевыделительной системы

При осмотре области почек и мочевого пузыря отечности, гиперемии кожи, выбуханий, опухолевидных образований не определяется.

Пальпация почек: в положении стоя и лежа на спине почки не пальпируются. Болезненности в области почек и мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Нервно-психический статус

По характеру пациент считает, что он спокойный, сдержанный, общительный. Настроение спокойное, сон не нарушен, головные боли не беспокоят. Шум в ушах, обмороки, мелькание «мушек» перед глазами не беспокоят. Состояние памяти на настоящие и прошлые события удовлетворительное. Нарушения внимания нет. Зябкость ног, онемение отдельных участков тела, судороги не беспокоят, ощущения «ползанья мурашек», кожного зуда нет. Приливы крови, ощущение «бросания в жар» не беспокоят. Жалоб на изменение зрения, слуха, вкуса, обоняния нет.

Оболочечные симптомы

Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Зрачки симметричные, диаметр 3 мм, зрачковые рефлексы нормальные.

Двигательная сфера

Походка - ровная. Парезов и параличей конечностей нет.

4. Предварительный клинический диагноз

Предварительный клинический диагноз - острый калькулёзный холецистит поставлен на основании:

1. Жалоб пациента: жалобы на чувство дискомфорта, тяжести и тупые боли в правом подреберье, которые больной связывает с приемом жирной пищи, боли иррадиировали в правое надплечье и межлопаточную область, сопровождались тошнотой и многократной рвотой, обильной, не приносящей облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, подъемом температуры тела до субфебрильной, кроме того были жалобы на чувство горечи и сухости во рту, особенно по утрам.

2. Анамнеза заболевания: пациент считает себя больным с 5.10.12 г., когда впервые появились жалобы на чувство дискомфорта, тяжести и тупые боли в правом подреберье, которые больной связывает с приемом жирной пищи, боли иррадиировали в правое надплечье и межлопаточную область, сопровождались тошнотой и многократной рвотой, не приносящей облегчения. Боли не купировались приемом спазмолитиков.

3. Объективных данных: язык обложен желтовато-белым налетом, данных пальпации: живот болезненный при пальпации в правом подреберье, положительные симптомы Кера (болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся при вдохе), Ортнера-Грекова (болезненность при поколачивании внутренним краем кисти по реберной дуге), болезненность при пальпации печени, положительный симптом Мюсси (болезненность при надавливании на точку между проекциями на кожу ножек правой грудинно-сосцевидной мышцы).

Таким образом, предварительный клинический диагноз - острый калькулёзный холецистит.

5. План обследования

Ввиду того, что у больного установлен предварительный диагноз острый калькулёзный холецистит, необходимо провести следующие исследования:

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови - общеклиническое исследование

2. Биохимический анализ крови (определение креатинина, глюкозы, АСТ, АЛТ, билирубин, КТК общ., КТБ общ., общ. белок, сывороточное железо)

3. Анализ крови на реакцию Вассермана и ВИЧ.

4. Коагулограмма.

5. Общий анализ мочи - общеклиническое исследование

6. Анализ мочи по Зимницкому

7. Анализ кала на яйца глистов

Инструментальные исследования:

1. Фиброгастродуоденоскопия (позволяет выявить патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осмотреть БДС)

2. Пероральная или внутривенная холецистография

3. Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография(ЭРПХГ) - метод прямого контрастирования желчных протоков и желчного пузыря, с высокой точностью позволяет установить желчную гипертензию, наличие конкрементов в желчных протоках, сужения терминального отдела.

4. УЗИ (желчного пузыря, печени, почек)

5. Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости

6. Дуоденальное зондирование

7. Радиоизотопное сканирование печени и желчного пузыря (проводим с целью исключения отсутствия визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании, что предполагает обструкцию пузырного протока).

8. ЭКГ с нагрузочными пробами (с целью исключения ИМ)

9. Спирография с функциональными пробами или интегральная плетизмография.

10. Компьютерная томография - в сложных случаях дифференциальной диагностики позволяет установить поражение печени и поджелудочной железы.

11. Эндоскопическая ультрасонография - позволяет выявить мелкие конкременты терминального отдела общего желчного протока, поражение БДС и головки поджелудочной железы.



6. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови (6.10.12, 9.10.12)

Показатель	6.10.12 г.	9.10.12 г.	Единица	Норма
лейкоциты	14,4	10,3	*10^9/л	4,0-8,0
базофилы	0	0	%	0-1
эозинофилы	1	2	%	0-5
миелоциты	0		%	-
юные	0		%	-
палочкоядерные	3		%	1-6
Сегментоядерные	80	62	%	45-70
лимфоциты	18	28	%	18-40
моноциты	4	8	%	2-9
эритроциты	4,2	4,1	*10^12/л	3,8-5,7
Гемоглобин	125	109	г/л	120-173
СОЭ	41	44	млм	1-15
ЦП	29,5	27	пг	27-31

Заключение: по данным ОАК имеется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, остальные показатели без патологических изменений.

Биохимический анализ крови (8.10.12) результат норма

Глюкоза В	3,82 мм/л	3,5-6,4
Общий белок	16,2 мм/л	1,7-8,3
Креат.крови	118 мкм/л	53-115
Билирубин общий	17,8 мкм/л	8,5-20,5
	1 мкм/л	0-4
АЛТ	36,9 u/1	0-42
АСТ	67,2 u/1	0-37
Щел.фосфотаза	88 u/1	<190
Гамма-ГТ	17 u/1	<25
Натрий	139мМоль/135-155	135-155
Калий	4,49 мМоль/3,5-5,5	3,5-5,5

Заключение: повышение уровня АСТ, креатинина, остальные показатели без патологических изменений.

Общий анализ мочи (6.10.12)

Количество -100 мл

Цвет (COL) - с/жел (сол/жел)

Прозрачность (CLA) - прозр.

Удельный вес (SG) 1017 (1010-1025);

Реакция (РН) кисл (кисл, нейтр)

Глюкоза - отр.

Белок кач. - 0,066

Лейкоциты ед - 1-3

Цилиндры гиалиновые - (-)

Цилиндры зернистые - (-)

Цилиндры восковидные - (-)

Цилиндроиды - (-)

Эпителий плоский 0- 1 ед (ед)

Эпителий почечный - (-)

Эритроциты 18-20

Слизь - (-)

Ураты - (-)

Оксалаты - (-)

Заключение: наличие белка, эритроцитурия, остальные показатели без патологических изменений.

Общий анализ мочи (6.10.12)

Количество -100 мл

Цвет (COL) - с/жел (сол/жел)

Прозрачность (CLA) - прозр.

Удельный вес (SG) 1018 (1010-1025);

Реакция (РН) кисл (кисл, нейтр)

Глюкоза - отр.

Белок кач. - 0,55

Лейкоциты ед - 8-10

Цилиндры гиалиновые - 1-2

Цилиндры зернистые - (-)

Цилиндры восковидные - (-)

Цилиндроиды - (-)

Эпителий плоский 0- 1 ед (ед)

Эпителий почечный - (-)

Эритроциты 18

Слизь - (-)

Ураты - (-)

Оксалаты - (-)

Заключение: наличие белка, эритроцитурия, остальные показатели без патологических изменений

Коагулограмма (8.10.12)

Протромбиновый тест по Квику - 80,2% (78-142% - норма)

Фибриноген - 4,78г/л (2,0-4,0 г/л - норма)

Заключение: имеется повышение уровня фибриногена, уровень протромбина без патологических изменений.

Инструментальные методы исследования

УЗИ (5.10.12)

УЗИ печени: толщина правой доли 127 мм, левой 58 мм, КВР 155 мм, контур ровный, структура мелкозернистая, однородная, эхогенная плотность повышена, звукопроводность не изменена, воротная вена 1,0 см, НПВ 2,5 см, гепатохоледох 7-8 мм, в/печеночные протоки не расширены.

УЗИ желчного пузыря: размер 8,5 х 3,0 см, форма - грушевидный, стенка уплотнена, утолщена до 3,5 мм. В полости желчного пузыря гиперэхогенная структура до 1,2 см в диаметре - камень в шейке желчного пузыря.

УЗИ поджелудочной железы: не увеличена, головка 2,2 см, тело 1,2 см, хвост 1,6 см, контур ровный, структура неоднородная, эхогенная полость повышен, вирсунгов проток не расширен, очаговых образований нет.

УЗИ почек: расположены в типичном месте, правая: размер 109х53, контур ровный, паренхима нормальной толщины 15 мм, эхогенность обычная, синус не расширен, уплотнен, чашечнолоханочная система щелевидно расширена, конкрементов нет, очаговых образований нет, левая: 119х54, контур ровный, паренхима нормальной толщины 16 мм, эхогенность обычная, синус не расширен, уплотнен, чашечнолоханочная система расширена, конкрементов нет, очаговых образований нет.

УЗИ мочевого пузыря: объем 150 мл, контур ровный, в полости конкремент 9-10 мм.

Рентгенологическое исследование: обзорный снимок почек и мочевыводящих путей (5.10.12 г.)

Описание: на обзорном снимке мочевых путей почки расположены обычно. Теней, подозрительных на конкременты, не определяется.

Рентгенологическое исследование: рентгенография органов грудной полости в прямой проекции (6.10.12)

Описание: легочная ткань эмфизематозна с деформированием за счет пневмофиброза легочным рисунком. Корни структурные, диафрагма опущена, синусы уплощены. Сердце расширено в поперечнике влево. Аорта склерозирована, изогнута.

Рентгенологическое исследование: обзорный снимок органов брюшной полости в прямой проекции (5.10.12, 6.10.12)

Описание: на обзорном снимке органов брюшной полости уровней жидкости и свободного газа не определяется. Рентгенограммы без динамики.



7. Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику острого калькулезного холецистита возможно провести со следующими заболеваниями: аппендицит при подпеченочном расположении аппендикса, острый отёчный панкреатит, почечная колика.

Аппендицит при подпеченочном расположении аппендикса

Характеристика заболевания

Болевой синдром: боли появляются внезапно, вначале локализуются в эпигастральной области, затем в пупочной области, перемещаясь в область правого подреберья (подпеченочное расположение червеобразного отростка) - симптом перемещения болей Кохера - Волковича; в типичных случаях боль не иррадиирует;

Диспептический синдром: тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровождаться однократной или двукратной рвотой;

Общие симптомы: недомогание, слабость, субфебрильная температура (37,2-37,6⁰ С);

Объективные данные: осмотра - язык влажный, обложен беловатым налетом; пальпации - локальная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации в области локализации червеобразного отростка (в данном случае - области правого подреберья), перкуссии - умеренный тимпанит в области правого подреберья.

Могут быть положительными симптомы Раздольского, Воскресенского, Бартомье, Ровзинга, Ситковского, Образцова, Щеткина-Блюмберга.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:

1) ОАК - лейкоцитоз более 10*10⁹/л, а у ВИЧ-инфицированных - лейкопения;

2) Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости - уровень жидкости в слепой кишке (симптом «сторожащей петли»), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m.ileopsoas;

В данном случае клиническая картина будет схожей с острым калькулезным холециститом - боли в правом подреберье, наличие тошноты, рвоты; некоторое сходство объективных данных осмотра - язык влажный, обложен беловатым налетом, наличие подъема температуры тела до субфебрильных значений; пальпации - локальная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации в области локализации червеобразного отростка (в данном случае - области правого подреберья), данных результатов лабораторных методов исследования - лейкоцитоз более 10*10⁹/л. Однако у нашего больного возникновение боли было спровоцировано приемом жирной пищи (в то время как при остром аппендиците нет связи с погрешностью в диете), боль имела луч иррадиации в правое надплечье и межлопаточную область, что нехарактерно для острого аппендицита. Более того в нашем случае симптом перемещения болей Кохера - Волковича, вышеперечисленные симптомы также отрицательны.

Также важно то, что рвота остром аппендиците носит одно-, двукратный характер, для нашего же больного была характерна многократная рвота. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости не выявила характерных для острого аппендицита изменений. (Рентгенологическое исследование: обзорный снимок органов брюшной полости в прямой проекции (5.10.12, 6.10.12). Описание: на обзорном снимке органов брюшной полости уровней жидкости и свободного газа не определяется. Рентгенограммы без динамики). Симптом Мюсси при остром аппендиците отрицателен.

Острый отёчный панкреатит

Характеристика заболевания

Болевой синдром: острые боли в эпигастральной области либо в правом или левом квадранте живота, чаще опоясывающего характера, иррадиирующие в спину, бок, провоцируются погрешностью в диете (обильная еда), либо приемом алкогольных напитков.

Диспептический синдром: тошнота, многократная рвота, часто неукротимая, без принесения облегчения.

Объективные данные: осмотра - живот вздут, нет напряжения мышц живота, наличие синюшного, иногда с желтоватым оттенком пятна на левой боковой стенке живота (симптом Грея-Тернера), в области пупка (симптом Куллена), пальпация - болезненность в области проекции поджелудочной железы (Т. Дежердена, т. Губергрица, т. Мейо-Робсона), перкуссия - тимпанит над всей поверхностью живота.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:

Лабораторные методы исследования:

1) ОАК - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

2) Биохимический анализ крови - повышенное содержание альфа-амилазы - 95% случаев (при панкреонекрозе снижается); увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%) (N - 1-4%);

Инструментальные методы исследования:

1) Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости - признаки динамической кишечной непроходимости, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или около поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости (экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы;

2) УЗИ поджелудочной железы - снижение эхогенности, отёк, утолщение в передне-заднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной;

В нашем случае боль имеет четкую локализацию в области правого подреберья, луч иррадиации - в правое надплечье и межлопаточную область, что отличает острый калькулезный холецистит от острого панкреатита.

Кроме того при панкреатите имеет место неукротимый характер рвоты, что также не характерно для нашего пациента. симптом Грея-Тернера

симптом Куллена, болезненность при пальпации в точках: Т. Дежердена, т. Губергрица

т. Мейо-Робсона - отрицательны.

По результатам биохимического анализа крови вышеописанных признаков не наблюдается.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, УЗИ поджелудочной железы не выявила характерных для острого панкреатита изменений. (Рентгенологическое исследование: обзорный снимок органов брюшной полости в прямой проекции (5.10.12, 6.10.12). Описание: на обзорном снимке органов брюшной полости уровней жидкости и свободного газа не определяется. Рентгенограммы без динамики, УЗИ поджелудочной железы: не увеличена, головка 2,2 см, тело 1,2 см, хвост 1,6 см, контур ровный, структура неоднородная, эхогенная полость повышен, вирсунгов проток не расширен, очаговых образований нет).

Почечная колика

Характеристика заболевания

Болевой синдром: боли начинаются внезапно, но чаще бывают вызваны физическим перенапряжением, больные ведут себя неспокойно, мечутся в постели в поисках положения, которое облегчило бы их страдания. Боль начинается в поясничной области и распространяется в подреберье и в живот и, что особенно характерно, по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на бедра. Во многих случаях интенсивность боли оказывается большей в животе или на уровне половых органов, чем в области почек. Боль обычно сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию и режущей болью в уретре. Боль иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо.

Диспепсические явления: тошнота, рвота.

Объективные данные: положительный симптом Пастернацкого, боль в подреберье при бимануальной пальпации;

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:

Лабораторные методы исследования:

1) ОАК - лейкоцитоз небольших значений, встречается редко, изменения показателей общего анализа крови не характерно для почечной колики и позволяют заподозрить другие заболевания;

2) ОАМ - эритроцитурия;

3) УЗИ почек - ретенционные изменения в верхних мочевых путях, изменение эхо-структуры почечной ткани.

4) УЗИ мочевого пузыря - обнаружение конкремента;

5) Рентгенологическое исследование: обзорный снимок почек и мочевыводящих путей (тень, подозрительная на конкремент),

В нашем случае появление боли имело связь с приемом жирной пищи, локализация и пути иррадиации отличаются от таковых при остом калькулезном холецистите, более того боль не сопровождалась учащенными позывами к мочеиспусканию и режущей болью в уретре. Результаты объективных данных совпадают, однако для нашего пациента характерно обнаружение положительных симптомов Кера (болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся при вдохе), Ортнера-Грекова (болезненность при поколачивании внутренним краем кисти по реберной дуге), болезненность при пальпации печени, положительный симптома Мюсси (болезненность при надавливании на точку между проекциями на кожу ножек правой грудинно-сосцевидной мышцы).

Результаты ОАК (незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево), ОАМ (микрогематурия) - характерены для почечной колики, УЗИ мочевого пузыря от 5.10.12 выявило конкремент в его полости. Однако УЗИ почек не выявило ретенционных изменений в верхних мочевых путях, почках. (УЗИ почек: расположены в типичном месте, правая: размер 109х53, контур ровный, паренхима нормальной толщины 15 мм, эхогенность обычная, синус не расширен, уплотнен, чашечнолоханочная система щелевидно расширена, конкрементов нет, очаговых образований нет, левая: 119х54, контур ровный, паренхима нормальной толщины 16 мм, эхогенность обычная, синус не расширен, уплотнен, чашечнолоханочная система расширена, конкрементов нет, очаговых образований нет). Рентгенологическое исследование также не выявило патологических изменений. (Рентгенологическое исследование: обзорный снимок почек и мочевыводящих путей (5.10.12 г.). Описание: на обзорном снимке мочевых путей почки расположены обычно. Теней, подозрительных на конкременты, не определяется). Исходя из вышесказанного диагноз почечная колика можно исключить.

8. Окончательный диагноз

Окончательный диагноз острый калькулезный холецистит поставлен на основании:

1. Жалоб пациента:

Давящие боли и ощущение дискомфорта в правом подреберье, возникшие впервые в связи с приемом жирной пищи, иррадиирующие в правое надплечье и межлопаточную область, появившиеся ночью, боли сопровождались подъемом температуры тела до субфебрильной, тошнотой и многократной рвотой, обильной, не приносящей облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи; диспепсические явления: изжога, чувство сухости и горечи во рту, особенно по утрам.

2. Анамнеза заболевания: пациент считает себя больным с 5.10.12 г., когда впервые появились жалобы на чувство дискомфорта, тяжести и тупые боли в правом подреберье, которые больной связывает с приемом жирной пищи, боли иррадиировали в правое надплечье и межлопаточную область, сопровождались тошнотой и многократной рвотой, не приносящей облегчения. Боли не купировались приемом спазмолитиков.

3. Объективных данных: язык обложен желтовато-белым налетом, беспокойное поведение больного, бледность кожных покровов, потливость, данных пальпации: живот болезненный при пальпации в правом подреберье, положительные симптомы Кера (болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся при вдохе), Ортнера-Грекова (болезненность при поколачивании внутренним краем кисти по реберной дуге), болезненность при пальпации печени, положительный симптом Мюсси (болезненность при надавливании на точку между проекциями на кожу ножек правой грудинно-сосцевидной мышцы).

4. Результатов лабораторных исследований:

1) ОАК - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ;

2) Биохимический анализ крови - повышение АСТ, просчитав коэффициент де Ритиса=67,2/36,9=1,82, который в норме равен 1,3, делаем вывод, что данное значение свидетельствует о холецистите, в то время как коэффициент менее 1 говорит о панкреатите;

5. Результатов инструментальных исследований:

1) УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной зоны, которое выявило характерные для острого калькулезного холецистита признаки: УЗИ желчного пузыря от 5.10.12 г.: размер 8,5 х 3,0 см, форма - грушевидный, стенка уплотнена, утолщена до 3,5 мм. В полости желчного пузыря гиперэхогенная структура до 1,2 см в диаметре - камень в шейке желчного пузыря.

9. Лечение

Все больные острым холециститом должны госпитализироваться в хирургическое отделение. Если есть признаки местного или разлитого перитонита, то необходима экстренная операция. В остальных случаях начинают с консервативной терапии - «холод, голод и покой»:

1) Постельный режим;

2) Диетотерапия - водно-чайная пауза на 1-2 дня (разрешено щелочное питье, которое нейтрализует кислое содержимое желудка и снижает тем самым его активирующее влияние на моторную функцию желчного пузыря, секреторную активность поджелудочной железы);

3) Ненаркотические анальгетики для уменьшения болей (Анальгин, Баралгин, Кетоноф);

4) Спазмолитики - для уменьшения болей (Атропин, Баралгин, Но-шпа, Папаверин, Сульфат магния);

5) Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитного баланса в общем объеме 2-2,5 литра растворов в сутки (глюкоза с инсулином, 0,9% раствор хлорида натрия, Калия хлорид);

6) Противовоспалительная терапия: холод на живот (пузырь со льдом на область правого подреберья для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа; при выраженной воспалительной реакции назначают антибиотики широкого спектра действия для подавления активности микрофлоры (Ампициллин, Гентамицин, Канамицин, за исключением антибиотиков тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксичностью);

7) Лечение сопутствующих заболевание (антигипертензивные препараты, сахароснижающие, кардиостимулирующие, мочегонные и др.)

Осуществляется постоянное наблюдение за больным, учет субъективных ощущений, объективных данных каждые 4-6 часов (пульс, артериальное давление, температура, количество лейкоцитов в крови), что позволяет оценить эффективность проводимого лечения.

Признаками эффективного лечения будут прекращение тошноты, рвоты, исчезновение болей, нормализация пульса, артериального давления, температуры. В нашем случае была проведено консервативное лечение, операция не выполнялась ввиду наличия зарегистрированых признаков эффективности консервативной терапии, наличия противопоказаний и отказа пациента от проведения оперативного лечения.

При неэффективности же консервативного лечения в течение 48-72 часов, т.е. состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе, защитное мышечное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, поднимается или сохраняется на высоком уровне температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочная операция.

В настоящее время используются следующие виды операций по удалению желчного пузыря:

§ Лапароскопическое хирургическое вмешательство.

§ Открытое оперативное вмешательство. Послеоперационное восстановление после выполнения открытого вмешательства длительное и требует более долго, чем после лапароскопической операции нахождения в больнице.

§ Чрескожная холецистостомия. Данный метод в основном используется при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

Нехирургическое дробление камней.

При наличии противопоказаний к удалению желчного пузыря у пациентов с острым калькулёзным холециститом возможно использование различных методов нехирургического дробления камней. Следует указать, что применение нехирургических методов устранения желчных камней достаточно часто сопровождается повторным их образованием. Врач может порекомендовать один из следующих методов:

§ Медикаментозное растворение желчных камней.

С этой целью используют препараты солей желчных кислот (урсодеоксихолевая кислота и хенодеоксихолевая кислота). Однако данное лечение достаточно длительное (около 2-х лет) и приблизительно в половине случаев наблюдается повторное образование желчных камней.

§ Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ).

Возможно разрушение камней посредством применения высокочастотных звуковых ударных волн. Метод ЭУВЛ основан на создании ударной волны, фокусирующейся в направлении камня. В течение 30 нс в фокусе достигается давление в 1000 раз превышающее атмосферное. В связи с тем, что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть поглощается камнем, что и проводит к его разрушению. Данный метод не применяют при наличии более одного камня или при большом размере камня, а также у пациентов с острым холециститом или холангитом.

Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении хронического холецистита и опцией выбора при лечении острого холецистита. Ее выполняют с помощью специального инструментария через 3-4 прокола в брюшной стенке диаметром 5-10 мм. В эти проколы вводят специальные трубки (троакары), в брюшную полость с помощью инсуффлятора (насоса) вводят углекислый газ - накладывают пневмоперитонеум. Введенный газ создает пространство для работы инструментов. Через троакары с помощью видеокамеры и специальных зажимов и электродов выделяют анатомические элементы желчного пузыря - пузырную артерию и пузырный проток, накладывают на них специальные металлические скобки (клипсы) и пересекают. Современные видеосистемы предоставляют отличное качество изображения и визуализации структур, намного превосходящие таковые при открытых операциях. Желчный пузырь отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки.

Преимуществами лапароскопической холецистэктомии является минимальная травма брюшной стенки, практически отсутствующий болевой синдром, быстрый период восстановления после операции, краткое пребывание в стационаре (1-2 дня), быстрое восстановление сил и возвращение к повседневной деятельности и работе.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:

· хронический калькулезный холецистит;

· полипы и холестероз желчного пузыря;

· острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);

· хронический бескаменный холецистит;

· бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

· холедохолитиаз

· симптомная желчнокаменная болезнь

· бессимптомная желчнокаменная болезнь

· холестероз желчного пузыря

· функциональное расстройство желчного пузыря

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:

Если открытая холецистэктомия может быть выполнена по жизненным показаниям у подавляющего большинства больных, то лапароскопическая холецистэктомия имеет как абсолютные, так и относительные показания.

1) Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови; (нарушения в свертывающей системе крови, которые не корригируются терапевтическими мероприятиями, сопровождаясь повышенной кровоточивостью тканей, будут создавать на всех этапах лапароскопического вмешательства большие сложности, преодолевать которые при операции путем лапаротомии намного проще и надежнее, данная операция выполняется в условиях достаточно напряженного пневмоперитонеума (12-14 мм рт. ст.), приподнимающего диафрагму и нарушающего ее подвижность, что, в свою очередь, не может не оказывать негативного влияния на сердечную и дыхательную функции, несмотря на проведение искусственной вентиляции легких);

2) Относительные противопоказания обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов, вот некоторые из них:

· острый холецистит с давностью заболевания более 72 часов

· распространенный перитонит

· беременность в 1 и 3 триместре (увеличенная матка существенно усложнит наложение пневмоперитонеума и введение троакаров, а поджатые к печени петли кишечника ограничат доступ к желчному пузырю, достаточно длительный и напряженный пневмоперитонеум, безусловно, будет оказывать отрицательное влияние на состояние матки и плода)

· синдром Мириззи

· склероатрофический желчный пузырь

· предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости (так как при этом резко возрастает опасность повреждения органов брюшной полости при введении троакаров и уменьшается вероятность доступа к желчному пузырю и печеночно-двенадцатиперстной связке из-за припаянных к передней брюшной стенке органов и спаечного процесса в подпеченочном пространстве)

· инфекционные заболевания

· грыжи передней брюшной стенки больших размеров.

Необходимые обследования для операции.

Перед операцией вы должны пройти комплекс обследований, которые позволят оценить готовность вашего организма к вмешательству и выявить возможные осложненные формы желчнокаменной болезни и сопутствующие заболевания. Объем обследований включает в себя:

1. Общее физикальное обследование.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3. Экспресс тесты на сифилис, гепатиты В и С.

4. Общеклинические анализы крови и мочи.

5. Глюкоза крови.

6. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, печеночные пробы - АЛТ, АСТ, ГГТП).

7. Коагулограмма.

8. Ультразвуковое исследование печени, желчных протоков и поджелудочной железы.

9. Электрокардиография.

10. Флюорография либо рентгенография органов грудной клетки.

11. Осмотр терапевта и другие профильных специалистов (по показаниям).

12. Эзофагогастродуоденоскопия.

13. Колоноскопия по показаниям.

Также при наличии показаний возможно более углубленное обследование состояния желчных протоков: магнитно-резонансная холангиография, эндоультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Подготовка к операции.

Подготовка к оперативному вмешательству включает:

1. Легкая пища в день перед операцией с последним приемом пищи до 19.00.

2. Очистительная клизма (возможно применение препарата Нормакол) вечером и утром перед операцией.

3. Эспумизан по 1 таблетке 3 раза в день два дня перед операцией (по показаниям).

4. Душ (утром перед операцией).

В день проведения операции употреблять еду, напитки запрещено. Если необходимо принять медикаментозные препараты, следует посоветоваться с врачом.

В отдельных случаях необходимо проведение специального предоперационного лечения сопутствующих заболеваний.

Можно выделить несколько основных этапов лапароскопической холецистэктомии: 1) выделение желчного пузыря из сращений с окружающими органами; 2) выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и одноименной артерии; 3) отделение желчного пузыря от печени; 4) извлечение желчного пузыря из брюшной полости. Каждый из этих этапов лапароскопического вмешательства может быть достаточно сложным, что зависит от выраженности патологических изменений в желчном пузыре и окружающих его органах.

Нередко между желчным пузырем и окружающими его органами имеются сращения. Чаще всего к желчному пузырю бывают припаяны пряди сальника, реже - желудок, двенадцатиперстная и толстая кишки.

Для выделения желчного пузыря его захватывают зажимом в области дна и приподнимают вместе с печенью кверху. Затем, если сращения между пузырем и сальником достаточно «нежные», пряди сальника механически снимают с желчного пузыря, используя «мягкий» зажим. Для разделения более плотных сращений можно использовать для их разделения ножницы или электрохирургический крючок. При выполнении этих манипуляций важно, чтобы механическое или высокочастотное пересечение спаек производилось непосредственно у самой стенки желчного пузыря. По мере разделения спаек желчный пузырь вместе с печенью все более «запрокидывают» под диафрагму, пока не доходят до области шейки пузыря.

Манипуляции в этой зоне следует проводить наиболее осторожно.

После выделения желчного пузыря из сращений с окружающими органами на область гартмановского кармана накладывают «жесткий» зажим, которым шейка пузыря подтягивается вверх и вправо, после чего становится доступной наблюдению и манипуляциям область пузырного протока и пузырной артерии.

В билиарной хирургии большое значение имеет знание нормальной анатомии слияния пузырного протока и гепатикохоледоха, а также возможных аномальных вариантов. Для выделения пузырного протока и од ноименной артерии вначале рассекают листок брюшины в области шейки желчного пузыря, что может быть произведено с помощью ножниц или электрохирургического крючка. Последовательность выделения пузырного протока и одноименной артерии может быть различной, это во многом зависит от их взаимного расположения и выраженности жировой клетчатки в треугольнике Кало. В подавляющем большинстве случаев пузырная артерия располагается позади протока и поэтому выделение ее в первую очередь оправдано только у больных, у которых жировая прослойка этой зоны не выражена.

После рассечения листка брюшины в области шейки обнажение пузырного протока осуществляется с помощью препаровочного тупфера, диссектора и электрохирургического крючка. Если вокруг пузырного протока имеется рыхлая соединительнотканная прослойка, то ее сдвигают тупфером книзу, в сторону гепатикохоледоха. Плотные тяжи и мелкие сосуды в этой зоне захватываются и пересекаются электрокрючком. Для выполнения последующих манипуляций на пузырном протоке (наложения клипс и пересечения) его желательно освободить на протяжении 1 - 1,5 см. На выделенный пузырный проток с помощью аппликатора накладывают клипсы и затем его пересекают. Слизистую оболочку культи пузырного протока можно дополнительно коагулировать с помощью электрохирургического крючка кратковременным включением тока высокой частоты. При выделении пузырного протока может быть повреждена артерия пузырного протока, диаметр которой существенно меньше диаметра пузырной артерии, а потому и кровотечение из нее менее интенсивное.

Чаще всего выделение пузырной артерии, особенно у больных с выраженной жировой клетчаткой в области печеночно-двенадцатиперстной связки, удобнее осуществлять после пересечения пузырного протока. Выделение пузырной артерии целесообразно производить с помощью электрохирургического крючка и диссектора. Диссектором обходят пузырную артерию, выделяя ее на протяжении 1 см, и накладывают клипсы.