Ишемическая болезнь сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Жалобы

На момент поступления больной предъявлял жалобы на общую слабость, перебои в работе сердца, учащение сердцебиения, одышку при умеренной физической нагрузке (100-200 м или при подъеме на 1 лестничный пролет), боли в суставах.

2. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Больным себя считает в течение нескольких лет, появились головная боль в затылочной и теменной области, особенно усиливающаяся после физической и умственной нагрузки, головокружение, чувство тяжести в голове в вечернее время, повышение давления до 190/ 130 мм. рт. ст. Амбулаторно принимает дигоксин, кардиомагнил, конкор. В 2003 г. перенес инфаркт миокарда. Связывает его с сильным психоэмоциональным перевозбуждением. В это время больной жаловался на нестерпимые боли за грудиной режущего характера, с иррадиацией в левую руку, до кончиков пальцев, нитроглицерин не купировал боль. Была вызвана скорая помощь. Больной поступил в стационар. Было проведено обследование, выявлен атеросклероз, артериальная гипертония и ИБС. Назначено лечение (со слов больного - нитроглицерин, беталок, кардиомагнил). После выписки больной лечился на дому. После инфаркта частота болей постепенно увеличилась, возникали каждый день и уже после незначительной физической нагрузки (подъём по лестнице на 1 этаж). Второй инфаркт - в 2004 году, с симптоматикой, сходной с 2003 г. на фоне психоэмоционального перевозбуждения. Во время приступа была повышенная потливость, чувство тревоги и страха, имела место одышка. В последнее время участилась одышка, перебои в работе сердца, общая слабость. В плановом порядке был госпитализирован в ГКБ №5 на стационарное лечение.

3. История жизни (anamnesis vitae)

Родился 7 августа 1936 года в г. Уфе в семье простых рабочих третьим по счёту ребёнком. Со слов больного, он родился в срок, роды протекали нормально, рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. Родители здоровы. Детство пришлось на период ВОВ. С 7 лет пошёл в школу, окончил 7 классов средней школы, с 8 лет работал. По достижении 19 лет был призван в армию, где прослужил 2 года. В армии перенес воспаление легких.

Окончил Уфимский технологический техникум пищевых производств. В 65 лет вышел на пенсию. Своё денежно-материальное состояние оценивает как достаточное.

Женат. В настоящее время живёт вдвоём с женой в двухкомнатной квартире. Бытовые условия удовлетворительные. Имеет двоих детей.

Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, тёплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются.

Питается регулярно и полноценно. Принимает пищу 3-4 раза в день. Пища, по словам больного качественная, полноценная, разнообразная. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает.

Курение и употребление алкоголя отрицает. Активно занимался спортом. Имеет разряд.

По словам больного, в детстве он болел ОРЗ. В 2004 году больному выставлен диагноз - ИБС. С 2008 года больной один раз в год проходит стационарное лечение по поводу ИБС. Туберкулезом, желтухой, венерическими заболеваниями не болел. Контузии, нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.

Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергические реакции никогда у себя не отмечал.

Ранее больничный лист открывал. Имеет III гр. инвалидности в связи с перенесённым инфарктом миокарда.

4. Наследственность

Родители прожили до 80 лет, умерли естественной смертью от старости. В семье родилось 3 детей. Больной родился 3 по счёту. 2 сестре в настоящий момент 82 года и она также страдает от болей в области сердца и одышки.

5. Настоящее состояние (status presens)

Общий осмотр (inspectio)

Общий вид:

Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения - нормостенический. Рост - 164 см, масса тела - 70 кг. Осанка не нарушена. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Тип оволосения мужской. Ногти не изменены. Видимые слизистые - бледно-розовые.

Кожные покровы:

Кожные покровы смуглые, чистые, влажные, имеется пигментация. Склеры обычной окраски. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Места наибольшего отложения жира на животе. Имеется незначительная отечность ног в области лодыжек после физической нагрузки.

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система:

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - хорошая. Тонус сохранён. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Мышечная сила удовлетворительная.

Опорно-двигательный аппарат:

Отмечает боли в коленных суставах после длительной ходьбы. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах ограничен. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, верхних конечностей, деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Система органов дыхания

Жалоб не предъявляет. Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 21 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV рёбер спереди: при спокойном дыхании - 87 см, при максимальном вдохе - 92 см, при максимальном выдохе - 86 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 6 см.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание.

Топографическая перкуссия:

Ширина полей Кренига: справа - 6 см, слева - 6 см.

Суммарная подвижность нижних краёв лёгких:

по среднеключичной линии справа ±2 = 4 см

по средней подмышечной линии справа ±3 = 6 см, слева ±3 = 6 см

по лопаточной линии справа ±2 = 4 см, слева ±2 = 4 см

При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

Жалобы на общую слабость, перебои в работе сердца, учащение сердцебиения, одышку при умеренной физической нагрузке (100-200 м или при подъеме на 1 лестничный пролет)

При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной тупости сердца:

правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье; левая - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя на уровне III ребра по парастернальной линии. Поперечник относительной тупости сердца: 11 см. конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины; левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне III ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Тоны сердца приглушены, ослаблены. Частота сердечных сокращений - 76 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Жалоб на сосуды нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, нитевидный, с частотой - 76 в минуту, слабого наполнения, умеренно напряжённый, малой величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) - 130/70 мм рт. ст., при осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Система органов пищеварения

Жалоб нет. Аппетит сохранён. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 1700 мл воды). Пищу старается прожёвывать хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает 1 раз в день. Испражнения оформленной консистенции, тёмно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозные зубы есть.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, слегка обложен белым налётом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2-3 мм выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка - 80 см. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:

- сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая;

- слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3-4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации;

- конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), безболезненный, хорошо перистальтирующий при пальпации;

- восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого, эластичного цилиндра размером 4-6 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные;

- поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.

Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости.

Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии - VII ребро; по правой среднеключичной линии - VI ребро; по правой окологрудинной линии - V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии - Х ребро; по правой среднеключичной линии - край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии - 11 см; по правой среднеключичной линии - 10 см; по правой окологрудинной линии - 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) - 8 см; косой размер (по Курлову) - 7 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси - отрицательные.

Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

Селезёнка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Система мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Система половых органов

Жалоб нет. Половая функция снижена.

Тип оволосения мужской. Волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе в лобковой области развит умеренно. Голос низкий. Грудные железы развиты умеренно, симметричны, без деформаций. При пальпации безболезненны, без уплотнений.

Эндокринная система

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 37 см.

Нервная система и органы чувств

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню образования. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Отмечает головные боли после переутомления. Нарушений сна не отмечается. Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены.

Зрение нарушено = +4, при необходимости одевает очки.

Также не выявлено судорог, тиков, дрожания, нарушения поверхностной глубокой чувствительности, рефлексы не нарушены.

Предварительный диагноз

На основании жалоб (на общую слабость, перебои в работе сердца, учащение сердцебиения, одышку при умеренной физической нагрузке (100-200 м или при подъеме на 1 лестничный пролет), на основании анамнеза заболевания (больным себя считает в течении нескольких лет, появились головная боль в затылочной и теменной области, особенно усиливающаяся после физической и умственной нагрузки, головокружение, чувство тяжести в голове в вечернее время, повышение давления до 190/ 130 мм. рт. ст. Амбулаторно принимает дигоксин, кардиомагнил, конкор. В 2003 г. перенес инфаркт миокарда. Связывает его с сильным психоэмоциональным перевозбуждением. В это время больной жаловался на нестерпимые боли за грудиной режущего характера, с иррадиацией в левую руку, до кончиков пальцев, нитроглицерин не купировал боль. Была вызвана скорая помощь. Больной поступил в стационар. Было проведено обследование, выявлен атеросклероз, артериальная гипертония и ИБС. Назначено лечение (со слов больного - нитроглицерин, беталок, кардиомагнил). После выписки больной лечился на дому. После инфаркта частота болей постепенно увеличилась, возникали каждый день и уже после незначительной физической нагрузки (подъём по лестнице на 1 этаж). Второй инфаркт - в 2004 году, с симптоматикой, сходной с 2003 г. на фоне психоэмоционального перевозбуждения. Во время приступа была повышенная потливость, чувство тревоги и страха, имела место одышка), на основании физикальных данных - при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, при аускультации - тоны сердца приглушены, ослаблены.

Диагноз основного заболевания: ИБС. Тяжелая форма. Фибрилляция предсердий. Тахисистолическая форма. ЧСС 80 уд. в мин. ПИКС (2003, 2004 г.).

ишемический сердце диагноз лечение

6. План обследования

- ОАК

- ОАМ

- Биохимический анализ крови

- Анализ крови на электролиты

- КЛА

- ЭКГ

- РЭГ

7. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования

ОАК (23.04.13)

Аббре-виатура	Показатель	Норма	Показатели больного
Эритроциты
RBC	Количество эритроцитов	4,2 - 5,1 х1012/л	4,35
HGB	Гемоглобин	130 - 160 г./л	136
MCH	Среднее содержание Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin)	27 - 31 пг	31,3
MCHC	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration)	28,0 - 34,0 г/дл	31,9
MCV	Средний объем эритроцита (mean corpuscular volume)	36-48 мкм3	82,8
Тромбоциты
PLT	Количество тромбоцитов	180-320х109/л	148
Лейкоциты
WBC	Количество лейкоцитов	4,0 - 9,0 х109/л	7,3
GRA	Гранулоциты	45,0-70,0	74,5%
MON	Моноциты*	2-9%	4%
LYМ	Лимфоциты*	18-40%	29,2%
СОЭ	Скорость оседания эритроцитов	1-10 мм/час	4

Заключение: тромбоцитопения

ОАМ (23.04.13)

Аббреви-атура	Показатель	Показатели больного
	Цвет	с/ж
	Прозрачность	прозрачная
	Реакция	кислая
SG	Удельный вес	1023
PH	Кислотно-щелочное состояние	6.0
LEU	Лейкоциты	4-4-3
NIT	Нитраты	Отр
PRO	Белок	Отр
GLU	Глюкоза	Отр
KET	Кетоновые тела	Отр
UBG	Уробилиноген	Норма
BIL	билирубин	Отр

Заключение: в пределах нормы

Биохимический анализ крови (23.04.13)

Аббреви-атура	Показатель	Показатели больного	Норма
TPROT	Общий белок, г/л	72 г./л	65-82 г./л
TBIL	Общий билирубин, мкмоль/л	20,1 мкмоль/л	8,55-20,5 мкмоль/л
	Билирубин связанный	3,4 мкмоль/л	2,14 -5,12 мкмоль/л
	Холестерин	4,3 ммоль/л	3,64-6,76 ммоль/л
	В-липопротеиды	52 ед.	35-55 ед.
ALT	Аланинаминотрансфераза, ЕД/л	13,0 ЕД/л	До 40 ед. /л
АСТ		17,0	До 40 ед. /л
ЛДГ		440	До 450 ед. /л
UREA	Мочевина, ммоль/л	8,0 ммоль/л	2,5-8,32 ммоль/л
CREAT	Креатинин, мкмоль/л	120 мкмоль/л	80-170 ммоль/л
	Сахар	5,0 г/л	3,33 - 5,55 ммоль/л
K	Калий, ммоль/л	4,88 ммоль/л	3,5-5,3 ммоль/л
NA	Натрий, ммоль/л	135,4 ммоль/л	130-156 ммоль/л
Fe сыв.	Железо, мкмоль/л	22,4 ммоль/л	9,3-31,0 ммоль/л
	ЛПВП	1,8 г/л	2,5-4,6 г/л
	ЛПНП	4,2 г/л	2,1-3,8 г/л

Заключение: понижено ЛПВП, повышено ЛПНП

Анализ крови на электролиты (23.04.13):

К+ 3,4 ммоль/л (4,5-5,7)

Na+ 127 ммоль/л (133-143)

Са 0,84 ммоль/л (4,5 -5,7)

рН 7,461

РО 18 mm

Заключение: снижение К, Na, Са, РО, увеличение рН.

Анализ крови на протромбин (23.04. 13)

Количество - 5,7%

КЛА от 23.04.2013 г. - отр.

Тест на тропонин от 09.02.2011. - отриц.

Тест на миоглобин от 09.02.2011. - отриц.

ЭКГ 22.04.2013 г.

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 73 уд. в мин. Фибрилляция предсердий. ЧСЖ 109-85-70 уд. в мин. Единичные желудочковые экстрасистолы. Нарушение процессов реполяризации нижней боковой стенки. Гипертрофия левого желудочка. ПИКС.

РЭГ: 23.04.13

Заключение: объемное пульсовое кровенаполнение в бассейнах левой внутренней сонной и правой позвоночной артерии незначительно снижено. Объемное пульсовое кровенаполнение в бассейне левой позвоночной артерии незначительно повышено. Тонус крупных сосудов во всех бассейнах головного мозга умеренно повышен. Тонус крупных сосудов среднего и мелкого калибра в вертебробазилярной системе и бассейне правой сонной артерии значительно снижен. Тонус сосудов среднего и мелкого калибра в бассейне левой внутренней сонной артерии незначительно повышен. Периферическое сопротивление сосудов в бассейнах обеих сонных артерий и правой позвоночной умеренно повышено. Симметрия кровенаполнения сосудов во всех бассейнах головного мозга нарушена. Дифференциальный диагноз

7. Дифференциальная диагностика различных форм ИБС

Многообразие форм ишемической болезни нередко вызывает диагностические трудности при их разграничении. В основе каждой из них лежит, как правило, болевой стенокардический синдром, хотя по характеру и интенсивности он различен при каждой форме. Нередко распознание только по этому признаку чрезвычайно затруднительно.

Боли в грудной клетке являются важным клиническим признаком, хотя причины этих болей могут быть совсем невинными, всегда необходимо исключить их сердечное происхождение. Стенокардия как проявление ИБС является наиболее частой причиной болевых ощущений в грудной клетке. Дифференциальный диагноз следует проводить с болевыми ощущениями, вызванными другими, более тяжелыми проявлениями ИБС, - в первую очередь с инфарктом миокарда.

Боли в грудной клетке миокардиального происхождения могут наблюдаться при пролапсе митрального клапана, аортальных пороках сердца, субаортальном стенозе, миокардитах различного генеза, при патологическом спортивном сердце, тонзилло-кардиальном синдроме и алкогольной кардиомиопатии.

Боли в грудной клетке аортального происхождения, как правило, являются проявлением таких тяжелых заболеваний, как аневризма, расслаивание и разрыв аорты.

Весьма часто боли в области сердца имеют психогенное происхождение, что наблюдается при нейроциркуляторной дистонии, гипервентиляционном синдроме, ряде невротических состояний.

При дифференциальной диагностике болей в грудной клетке большое практическое значение имеют боли мышечного, костного и нервного происхождения. Среди них следует упомянуть грудинно-реберный артрит (синдром Титце), опоясывающий лишай, синдром скользящего ребра и шейно-грудной радикулит, патогенетически связанный с остеохондрозом шейного и грудинного отделов позвоночника, а также разнообразные поражения ребер и хрящей, миозиты и травматические поражения грудной клетки.

Причиной болевых ощущений в грудной клетке могут стать заболевания желудочно-кишечного тракта, в особенности поражения пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофаниты, кардиоспазм, ахалазиция пищевода, язвенная болезнь, опухоли, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника).

При определении генеза болей в грудной клетке дифференциальную диагностику проводят между стенокардией и инфарктом миокарда. Каждый очередной приступ стенокардии может стать началом развития инфаркта миокарда, поэтому в случаях, когда приступ стенокардии имеет необычную длительность, интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен заподозрить возможность инфаркта миокарда.

Боль при инфаркте миокарда длится более получаса, иногда несколько часов, волнообразно нарастая. У некоторых больных наблюдается ангинозный статус, когда интенсивные боли длятся 1-2 суток, уступая воздействию только наркотических анальгетиков или нейролептанальгезии.

Для инфаркта миокарда характерны нарушения сердечного ритма и проводимости, сердечнососудистая недостаточность разной степени выраженности - от незначительной одышки и общей слабости до кардиогенного шока.

Решающее дифференциально-диагностическое значение имеет выявление прямых признаков некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографических и биохимических. Изменения ЭКГ проявляются характерными изменениями комплекса QRST, зависящими от локализации, размеров, глубины и сроков возникновения инфаркта миокарда.

Из биохимических показателей инфаркта миокарда важнейшее значение имеет исследование активности ряда ферментов в динамике в течение нескольких дней после болевого приступа. Наиболее специфично для инфаркта миокарда повышение активности ЛДГ1-фракции лактатдегидрагеназы и МВ-фракции креатинфосфокиназы.

Дифференциально-диагностические трудности чаще возникают у больных мелкоочаговым инфарктом миокарда, при котором изменения ЭКГ могут ограничиваться сегментом ST и зубцом Т. В этих случаях особенно важно четко сопоставить качестве дифференциально-диагностического критерия используют признаки перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГ. Диагноз обычно ставят по наличию патологического зубца Q, для выявления которого иногда прибегают к записи ЭКГ в дополнительных отведениях, включая множественные.

Конечно, четкие признаки рубцовых изменений миокарда (подкрепленные или неподкрепленные данными анамнеза) при определенной клинике дают возможность предполагать наличие ИБС. Нужно, однако, учитывать, что патологический зубец Q не является специфическим признаком рубцовых изменений миокарда и может встречаться при ряде других патологических состояний.

Патологический зубец Q, указывающий на неравномерный мозаичный характер патологического процесса в миокарде, может выявляться при застойной кардиомиопатии и миокардите Абрамова-Фидлера. Он часто обнаруживается при гипертрофии и значительном расширении одного из желудочков, особенно при резко выраженной гипертрофии межжелудочковой перегородки, что характерно для недостаточности аортального клапана, дефекта межжелудочковой перегородки, гипертрофических кардиомиопатий (субаортальный стеноз, ассиметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки).

Диагностика очаговых поражений миокарда встречает значительные трудности при наличии внутрижелудочковых блокад, которые могут вести к формированию патологических зубцов Q либо маскировать их, что наблюдается при блокаде левой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), блокадах его передневерхнего и задненижнего разветвления. Наконец, синдром WPW может вызвать значительные трудности при определении очаговых изменений миокарда рубцового характера, имитируя патологические зубцы Q в тех или иных отведениях или маскируя зубец Q при противоположно направленной волне дельта.

За ИБС часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистонией.

Кардиалгический синдром при нейроциркуляторной дистонии характеризуется длительностью и упорством. Боли в основном носят колющий или ноющий характер, локализуются главным образом в области верхушки сердца или во втором-четвертом межреберьях слева от грудины. Усиление кардиалгического синдрома связано с переутомлением, перенесенной инфекцией, менструальным циклом.

Боли купируются или уменьшаются от приема валокордина, валидола, седативных препаратов, при применении горчичников. При нейроциркуляторной дистонии наряду с кардиалгическим синдромом у больных удается выявить другие, тесно связанные с ним синдромы - тахикардиальный, невротический, вегетативно-дистонический, астенический, дыхательных расстройств.

Лица с нейроциркуляторной дистонией никогда не чувствуют себя полностью здоровыми, у них всегда выявляется один синдром или сочетание нескольких. Начало заболевания, как правило, связано со стрессовой ситуацией, реже - с инфекционным воздействием или с гормональной перестройкой.

Длительное существование сердечно-сосудистых расстройств при отсутствии четкой органической патологии сердца склоняет диагноз в пользу нейроциркуляторной дистонии. Изменения ЭКГ касаются только конечной части желудочкового комплекса при нормальных размерах сердца и нормальном положении зубцов Т, особенно в грудных отведениях.

При дифференциальной диагностике между расслаивающей аневризмой аорты и инфарктом миокарда следует обратить внимание на различия в болевом синдроме. При расслаивающей аневризме аорты боль начинается всегда внезапно, тогда как при инфаркте часто можно выявить предынфарктный период.

Боль при расслаивающей аневризме аорты наиболее интенсивна в начальный момент, то есть в момент разрыва аорты, при инфаркте миокарда боль достигает максимальной интенсивности через некоторое время. Боль при расслаивающей аневризме чаще предшествует в спину, а не в руку, она может постепенно перейти на поясницу, брюшную полость, паховые области, конечности, что связано с распространением гематомы.

Такой миграции болей при инфаркте миокарда не бывает. Расслаивающая аневризма аорты обычно развивается у лиц, длительно страдающих высокой и стойкой артериальной гипертонией. Разрыв аорты в большинстве случаев происходит дистальнее отхождения от нее левой подключичной артерии. Появление симптомов закупорки артерий, отходящих от аорты (церебральные нарушения, исчезновения пульса на лучевой артерии, картина тромбоза мезентериальных сосудов и т.д.), определенная последовательность их развития являются важнейшими признаками расслаивающей аневризмы аорты. В отдельных случаях наблюдается анемия, особенно на 2-3-й день болезни, чего не бывает при неосложненном инфаркте миокарда.

Активность ферментов в крови при расслаивающей аневризме аорты нормальна или умеренно повышена АсАТ, ЛДГ, ЛДГ1).

На ЭКГ при расслаивающей аневризме отмечаются снижение сегмента ST и изменения зубца Т, указывающие на субэндокардиальную ишемию. В отдельных случаях, когда гематома распространяется в направлении сердца, а также при разрыве интимы над аортальными клапанами может произойти сдавление устья венечной артерии с развитием инфаркта миокарда и появлением типичной для него электрокардиографической картины.

Отсутствие на ЭКГ типичных для инфаркта изменений в течение нескольких дней после тяжелого приступа болей в груди, сопровождающегося повышением температуры и лейкоцитозом, отсутствие или незначительное повышение активности ферментов в крови - все это говорит в пользу расслаивающей аневризмы аорты, а не инфаркта миокарда.

Важным симптомом расслаивающей аневризмы аорты является расширение ее в каком-либо участке, выявляемое рентгенологически, а также попадание контрастного вещества при ангиографии из просвета аорты в толщу ее стенки. Иногда при ангиографии выявляется как бы второе русло аорты - симптом <двустволки>. Смерть при расслаивающей аневризме аорты иногда наступает внезапно. Более половины больных погибают в первые две недели заболевания обычно от прорыва гематомы в полость перикарда, плевры, трахею, пищевод и другие органы.

Абдоминальную форму инфаркта миокарда трудно отличить от острых заболеваний органов брюшной полости. Локализация болей в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, заставляет думать о возможности острого гастрита, холецистита, приступа желчекаменной болезни, прободной язвы желудка, острого панкреатита. Как и инфаркт миокарда, все эти заболевания сопровождаются повышенной температурой и лейкоцитозом.

На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто имеет место снижение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности.

8. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: ИБС. Тяжелая форма. Фибрилляция предсердий. Тахисистолическая форма. ЧСС 80 уд. в мин. ПИКС (2003, 2004 г.).

Сопутствующий: Атеросклероз. Стеноз сонных артерий. Постэмболическая окклюзия левых и правых берцовых артерий.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз выставлен на основании данных

- На основании жалоб на общую слабость, перебои в работе сердца, учащение сердцебиения, одышку при умеренной физической нагрузке (100-200 м или при подъеме на 1 лестничный пролет)

- истории жизни больного: больным себя считает в течении нескольких лет, появились головная боль в затылочной и теменной области, особенно усиливающаяся после физической и умственной нагрузки, головокружение, чувство тяжести в голове в вечернее время, повышение давления до 190/ 130 мм. рт. ст. Амбулаторно принимает дигоксин, кардиомагнил, конкор. В 2003 г. перенес инфаркт миокарда. Связывает его с сильным психоэмоциональным перевозбуждением. В это время больной жаловался на нестерпимые боли за грудиной режущего характера, с иррадиацией в левую руку, до кончиков пальцев, нитроглицерин не купировал боль. Была вызвана скорая помощь. Больной поступил в стационар. Было проведено обследование, выявлен атеросклероз, артериальная гипертония и ИБС. Назначено лечение (со слов больного - нитроглицерин, беталок, кардиомагнил). После выписки больной лечился на дому. После инфаркта частота болей постепенно увеличилась, возникали каждый день и уже после незначительной физической нагрузки (подъём по лестнице на 1 этаж). Второй инфаркт - в 2004 году, с симптоматикой, сходной с 2003 г. на фоне психоэмоционального перевозбуждения. Во время приступа была повышенная потливость, чувство тревоги и страха, имела место одышка

- объективного обследования системы органов кровообращения: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, при аускультации - тоны сердца приглушены, ослаблены.

результатов лабораторных и инструментальных методов обследования: ОАК - тромбоцитопения; БХ анализ - понижено ЛПВП, повышено ЛПНП; Анализ крови на электролиты: снижение К, Na, Са, РО, увеличение рН; ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 73 уд. в мин. Фибрилляция предсердий. ЧСЖ 109-85-70 уд. в мин. Единичные желудочковые экстрасистолы. Нарушение процессов реполяризации нижней боковой стенки. Гипертрофия левого желудочка. ПИКС;

РЭГ: объемное пульсовое кровенаполнение в бассейнах левой внутренней сонной и правой позвоночной артерии незначительно снижено. Объемное пульсовое кровенаполнение в бассейне левой позвоночной артерии незначительно повышено. Тонус крупных сосудов во всех бассейнах головного мозга умеренно повышен. Тонус крупных сосудов среднего и мелкого калибра в вертебробазилярной системе и бассейне правой сонной артерии значительно снижен. Тонус сосудов среднего и мелкого калибра в бассейне левой внутренней сонной артерии незначительно повышен. Периферическое сопротивление сосудов в бассейнах обеих сонных артерий и правой позвоночной умеренно повышено. Симметрия кровенаполнения сосудов во всех бассейнах головного мозга нарушена.

9. План лечения и его обоснование

Режим: палатный.

Диета №10

Диета предусматривает уменьшение содержания липидов и легкоусвояемых углеводов. Белки соответствуют физиологической норме. Ограничения в употреблении поваренной соли, свободной жидкости, холестерина. Увеличено количество витамина С и вит В, липолевой к-ты, липотропных в-в, пищевых волокон, Mg, K.

Массаж нижних конечностей, в области сердца, воротниковую область

Назначения:

1. Противовоспалительной, анальгезирующее, антиагрегантное средство. Блокирует ЦОГ (в тромбоцитах необратимо), нарушает синтез простогландина, простациклина и тромбоксана А-2. Снижает пирогенный и альгогенный эффекты ПГ.

Rp: Thrombo ASS 100,0

DtdN 30 in tab.

S: принимать по 1 таблетке раз в сутки, после обеда

2. Селективный блокатор кальциевых каналов с преимущественно сосудистыми эффектами, производный дигидропиридина

Оказывает пролонгированный дозозависимый эффект; постепенно дилатирует периферические и коронарные артерии на срок около суток. Уменьшает выраженность ишемии миокарда на фоне мало меняющейся ЧСС. Снижает потребность миокарда в кислороде. Увеличивает поступление кислорода в миокард. Вызывает плавное снижение АД и минимальную рефлекторную стимуляцию симпатики. Незначительно замедляет А-В проводимость.

Rp: Tab. Amlodipini 5, 0 mg

D.t.d. №20 in tab.

S: принимать по 1 таблетке раз в сутки, вечером

3. Фармакологическое действие - гипохолестеринемическое, гиполипидемическое. Аторвастатин - гиполипидемическое средство из группы статинов. Основным механизмом действия аторвастатина является ингибирование активности 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А - (ГМГ-КоА-) редуктазы - фермента, катализирующего превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту. Это превращение является одним из ранних этапов в цепи синтеза холестерина в организме. Подавление аторвастатином синтеза холестерина приводит к повышению реактивности рецепторов ЛПНП в печени, а также во внепеченочных тканях. Эти рецепторы связывают частицы ЛПНП и удаляют их из плазмы крови, что приводит к снижению уровня холестерина ЛПНП в крови.

Rp: Tab. Atoris 20, 0 mg

D.t.d. №10 in tab.

S: принимать по 1 таблетке раз в сутки, вечером

4. Бета1-адреноблокатор. Кардиоселективный блокатор? - адренорецепторов, не обладающий внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Оказывает антигипертензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Антигипертензивное действие обусловлено уменьшением сердечного выброса и синтеза ренина, угнетением активности ренин-ангиотензиновой системы и ЦНС, восстановлением чувствительности барорецепторов дуги аорты (не происходит усиления их активности в ответ на снижение АД) и в итоге уменьшением периферических симпатических влияний. Снижает повышенное АД в покое, при физическом напряжении и стрессе. Антиангинальный эффект определяется снижением потребности миокарда в кислороде в результате уменьшения ЧСС (удлинение диастолы и улучшение перфузии миокарда) и сократимости, а также снижением чувствительности миокарда к воздействию симпатической иннервации. Уменьшает частоту и тяжесть приступов стенокардии и повышает переносимость физической нагрузки. Антиаритмический эффект обусловлен устранением аритмогенных факторов (тахикардия, повышенная активность симпатической нервной системы, повышение содержания цАМФ, артериальная гипертензия), уменьшением скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопического водителей ритма и замедлением AV-проводимости (преимущественно в антеградном и, в меньшей степени, в ретроградном направлениях через AV-узел) и по дополнительным путям.

Rp: Tab. Egilok 25, 0 mg

D.t.d. №20 in tab.

S: принимать по полтаблетки 2 раза в сутки

5. Ингибитор АПФ. Уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. Уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез ПГ. Снижает ОПСС, АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение минутного объема крови и повышение толерантности миокарда к нагрузкам у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Rp: Tab Lisinotoni 5,0

D.t.d. №14 in tab.

S: принимать по у 1 таблетке, 1 раз в сутки, утром

6. Антигипертензивный препарат. Специфический антагонист рецепторов ангиотензина II (подтип AT1). He подавляет киназу II - фермент, разрушающий брадикинин.

Снижает ОПСС, концентрацию в крови адреналина и альдостерона, АД, давление в малом круге кровообращения; уменьшает постнагрузку, оказывает диуретический эффект. Препятствует развитию гипертрофии миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с сердечной недостаточностью.

После однократного приема антигипертензивное действие (снижение систолического и диастолического АД) достигает максимума через 6 ч, затем в течение 24 ч постепенно снижается. Максимальный антигипертензивный эффект достигается через 3-6 недель после начала приема препарата.

Rp: Tab. Losartan 12.5mg

S: принимать по 1 таблетке 1 раз в день, утром.

7. Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Стимулирует образование оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) в эндотелии сосудов, вызывающего активацию внутриклеточной гуанилатциклазы, следствием чего является увеличение цГМФ (медиатор вазодилатации). Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки и постнагрузки (уменьшает КДО ЛЖ и снижает систолическое напряжение его стенок). Обладает коронарорасширяющим действием. Снижает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в «малом» круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких. Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных ИБС, стенокардией. Расширяет сосуды головного мозга, твердой мозговой оболочки, что может сопровождаться головной болью.

Rp: Isosorbidi mononitrati 10mg in tab.

S: принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

8. Венодилатирующее средство из группы нитратов. Нитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором - медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Повышение концентрации цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных волокон (преимущественно венул и вен). Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатуру сосудистых стенок, бронхов, ЖКТ, желчевыводящих путей, мочеточников. При в/в введении вызывает быстрое уменьшение преднагрузки на сердце за счет расширения периферических вен. Уменьшает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в «малом» круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких, снижает постнагрузку, потребность миокарда в кислороде (за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объема сердца). Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома

Rp: Nitroglycerini

D.t.d. 10mg. in tab.

S: принимать по 1 таблетке под язык при приступах.

9. Препарат оказывает антигипоксическое, мембранопротекторное, ноотропное, противосудорожное, анксиолитическое действие, повышает устойчивость организма к стрессу. Мексидол повышает резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов, к кислородозависимым патологическим состояниям (шок, гипоксия и ишемия, нарушения мозгового кровообращения, интоксикация алкоголем и антипсихотическими препаратами).

Мексидол улучшает мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Стабилизирует мембранные структуры клеток крови (эритроцитов и тромбоцитов) при гемолизе. Обладает гиполипидемическим действием, уменьшает уровень общего холестерина и ЛПНП. Уменьшает ферментативную токсемию и эндогенную интоксикацию при остром панкреатите.

Механизм действия Мексидола обусловлен его антигипоксантным, антиоксидантным и мембранопротекторным действием. Он ингибирует процессы перекисного окисления липидов, повышает активность супероксидоксидазы, повышает соотношение липид-белок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает ее текучесть. Модулирует активность мембраносвязанных ферментов (кальций-независимой фосфодиэстеразы, аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы), рецепторных комплексов (бензодиазепинового, GABA, ацетилхолинового), что усиливает их способность связывания с лигандами, способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи.

Rp: Sol. Mexidoli-5.0

S: вводить внутривенно капельно на 100 мл физ. раствора 1 раз в день.

10. Антиаггреганты, антикоагулянты, средства улучшающие микроциркуляцию в тканях

Rp.: Tab. Acidi acetylsalicilici 0,5

D.t.d. №10

S. Внутрь по 1/4 табл. 1 раз после до еды.

10. Дневники курации

25.04.13

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на перебои в сердце, общую слабость, одышку при физической нагрузке (ходьба 100 м), утомляемость. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые. При аускультации тоны сердца неритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений в минуту - 80 уд. мин. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, частота дыхательных движений составляет 18 в минуту. Язык суховат, покрыт белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Стул регулярный, оформленный. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 130/80 мм. рт. ст. Температура тела 36,6°С. Лечение получает.

26.04.13

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на перебои в сердце, слабость, сердцебиение. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые. При аускультации тоны сердца неритмичные, приглушенные, частота сердечных сокращений в минуту - 76 уд. в мин. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, частота дыхательных движений составляет 20 в минуту. Язык суховат, покрыт белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Стул регулярный, оформленный. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/70 мм. рт. ст. Температура тела 36,6°С. Лечение получает.

27.04.13

На момент осмотра больной активных жалоб не предъявляет. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые. При аускультации тоны сердца неритмичные, ясные, частота сердечных сокращений в минуту - 80 уд. в мин. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, частота дыхательных движений составляет 25 в минуту. Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1400 мл. Стул регулярный, оформленный. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм. рт. ст. Температура тела 36,6°С. Лечение получает.

11. Прогноз

Прогноз в отношении жизни неблагоприятный, т.к. имеется сочетание ИБС и артериальной гипертонии, больной перенес 2 инфаркта, возраст больного 76 лет, что является высоким фактором риска и может привести к ухудшению качества жизни больного или даже смерти, особенно при несоблюдении назначенного лечения. В отношении здоровья неблагоприятный, т.к. имеются еще и сопутствующие заболевания. В отношении трудоспособности неблагоприятный, т.к. показано ограничение физической нагрузки.

Список литературы

Схема оформления истории болезни, учебно - методическое пособие для студентов 4 - 5 курса педиатрического факультета. Уфа -2005

Болезни органов кровообращения. Часть II. Р.М. Фазлыева, Р.А. Давлетшина, В.М. Панченко.

Клинические классификации заболеваний внутренних органов с примерами формулировки диагнозов

Лекарственные средства. М.Д. Машковский в 2-х томах

Размещено на Allbest.ru