Оцінка факторів ризику при виборі хірургічної тактики у хворих з гострокровоточивими пілородуоденальними виразками

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КОЗЛОВ СЕРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.334 + 616.342]-005.1-036.11-035-089

ОЦІНКА ФАКТОРІВ РИЗИКУ ПРИ ВИБОРІ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ В ХВОРИХ З ГОСТРОКРОВОТОЧИВИМИ ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ ВИРАЗКАМИ

14.01.03 - Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1999

Дисертація є рукописом

Роботу виконано у Національному медичному університеті

імені акад. О.О.Богомольця.

Науковий керівник

Доктор медичних наук, професор ФОМІН ПЕТРО ДМИТРОВИЧ, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України. завідувач кафедрою факультетської хірургії №2.

Офіційні опоненти:

Академік НАН та АМН України, Олександр Олексійович Шалімов, доктор медичних наук, професор, Київський науково-дослідний інститут клінічної та експериментальної хірургії.

Доктор медичних наук, професор СКИБА Володимир Вікторович, завідувач кафедрою хірургічних хвороб Медичного інституту Української асоціації народної медицини.

Провідна установа:

Київська Медична Академія післядипломної освіти МОЗ України ім.П.Л.Шупика, кафедра хірургії з курсом топографічної анатомії та оперативної хірургії.

Захист відбудеться “ 21 ” травня 1999 р. о “ 13-00 ” годині на засіданні спеціалізованої вченої Ради по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю “Хірургія” (Д 26.003.03) при Національному медичному університеті. (Адреса: 252004, м. Київ, бульвар Шевченка 17)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця. (Адреса: 252057, м.Київ-57, вул. Зоологічна 3)

Автореферат розісланий “ 20 ” квітня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради

канд. мед. наук, Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Покращання результатів лікування хворих з гострокровоточивими пілородуоденальними виразками (ГКПДВ) залишається актуальним питанням сучасної хірургії (А.А.Шалимов у соавт., 1989; В.Д.Братусь, 1990; Н.Н.Велигоцкий у соавт., 1990; И.И.Бачев, 1991; В.Т.Зайцев и соавт., 1994; D. Lieberman, 1993; K.D. Fan, 1993). Дискусійними є питання вибору терміну, методу операції; незадовільними є результати усіх видів лікування хворих з ГКПДВ у разі виникнення раннього рецидиву кровотечі (X. Mueller, J.M. Rothenbuehler, 1994; K.P. Thon, H. Stoltzing, 1995; C. Martinez Ramos, J.R. Nunez Pena, 1995). Резекція шлунка, за даними W. Jedrzejczyk та співавторів (1989), Д.Абрашева та співавторів (1993), А.Митова та співавторів (1993), B.Millat та співавторів (1993), вважається операцією вибору незважаючи на те, що супроводжується летальністю на висоті кровотечі від 40-50% до 95% (M.Lombardi та співавт., 1985; G.Jatzko та співавт., 1993).

Ранній рецидив виразкової кровотечі (РРВК), за даними В.А. Хараберюша (1994), C. Villanueva (1993), J.L. Jaramillo (1994), S. Loperfido (1994), C. Ell, F. Hagenmuller (1995), O. Caputi Iambrenghi (1995), що виникає в 15-38% випадків, збільшує первинну крововтрату, поглиблює порушення гомеостазу та мікроциркуляції, чим зумовлює погіршення умов для будь-якого виду екстреного хірургічного втручання. У зв'язку з цим прогнозування РРВК у хворих з гострокровоточивими пілородуоденальними виразками є актуальним у виборі раціональної хірургічної тактики.

У хірургічній практиці успішно розробляються та використовуються сучасні математичні методи клінічного прогнозування (О.П. Минцер, 1983; А.Ф.Елін, 1997; M.Morosini,1983; Shiu-Kum Lam,1983). Багатофакторний аналіз клінічних даних з метою виявлення факторів ризику виникнення РРВК та оцінка ефективності різних видів оперативних втручань становить великий науковий та практичний інтерес (А.А. Шалимов и соавт., 1989; В.Д. Братусь, П.Д. Фомін та співавт.,1997).

Зв'язок теми з планом наукових праць установи. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР: “Вивчити вплив факторів ризику в невідкладній хірургії виразкової хвороби на безпосередні та віддалені результати, розробити алгоритми діагностики, лікування та профілактики післяопераційних ускладнень”, що виконувалась за планом МОЗ України у Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця, № держреєстрації 01964004713.

Основна мета дослідження. Проаналізувати фактори ризику оперативного лікування і розробити алгоритм вибору хірургічної тактики при кровоточивих пілородуоденальних виразках для покращення результатів лікування хворих.

Для досягнення цієї мети потрібно було вирішити такі завдання:

Проаналізувати різноманітні види оперативних втручань та екстреність їх виконання як фактори ризику, що впливають на результати лікування.

Вивчити частоту та термін виникнення РРВК за допомогою багатофакторного аналізу клінічних, гемодинамічних, ендоскопічних, лабораторних даних у хворих з ГКПДВ.

Розробити метод прогнозування ймовірності розвитку РРВК та виділити групи хворих з різним ступенем ризику його виникнення.

Розробити алгоритм вибору хірургічної тактики у хворих з ГКПДВ.

Наукова новизна. Одержано нові дані щодо ризику різних видів оперативного втручання та екстреності їх виконання у хворих з ГКПДВ. Вивчено частоту, термін виникнення РРВК та фактори, що на них впливають. Розроблено комп'ютерну програму автоматизованого обчислення ймовірності виникнення РРВК та метод його прогнозування за допомогою якого вперше виділено 3 групи хворих, які мають малий (до 5%), середній (50-60%) та високий (85-95%) ступінь ризику виникнення РРВК. Розроблено новий “Спосіб хірургічного лікування кровоточивих навколососочкових виразок дванадцятипалої кишки”, на який отримано патент України № 22940А. Запропоновано алгоритм хірургічної тактики, який дозволяє зменшити кількість оперованих хворих на висоті рецидиву кровотечі в 4,8 разу, розширити діапазон органозберігаючих радикальних операцій (ОЗО) за рахунок зменшення кількості резекцій шлунку (РШ) - в 3,2 разу.

Практичне значення роботи. Запропонований метод прогнозування ймовірності виникнення РРВК та виділення трьох груп пацієнтів за ступенем ризику дозволяє диференціювати види оперативного втручання на екстрені (ЕО) у разі продовження кровотечі; невідкладні, що виконуються протягом 12-24 год у хворих з середнім та 6-12 год у хворих з високим ризиком рецидиву виразкової кровотечі; ранні відстрочені - через 1-4 доби у хворих з малим ризиком та стабільним гемостазом. Виконання органозберігаючих операцій пов'язане з меншим ризиком розвитку ускладнень. Урахування факторів ризику різних видів оперативних втручань та термінів їх виконання дозволяє покращити результати лікування хворих за рахунок зменшення кількості післяопераційних ускладнень. Внутрішньоаортальний шлях введення інфузійних середовищ у хворих з явищами геморагічного шоку сприяє зниженню кількості післяопераційних легеневих ускладнень.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи Київського міського центру невідкладної допомоги хворим з гострими шлунково-кишковими кровотечами на базі хірургічного відділення міської клінічної лікарні №12, лікарні швидкої допомоги НПО “Медицина катастроф” м.Київ, обласної лікарні м.Тернополя, лікарні м.Мукачеве, застосовуються у навчальному процесі на кафедрах хірургії НМУ ім. О.О.Богомольця. За завданням Міністерства з науки та наукових технологій матеріали експонувалися на виставці в Кабінеті міністрів України (1997), виставці “Україна сьогодні” НВЦ України (1998).

Особистий внесок дисертанта. Дисертант особисто розробив базу даних хворих з ГКПДВ та здійснив статистичну обробку, розробив систему прогнозування РРВК, провів її ретроспективну та клінічну апробацію. Розроблено комп'ютерну програму для автоматизованого обчислення вірогідності виникнення РРВК. Запропоновано алгоритм вибору раціональної хірургічної тактики у хворих з ГКПДВ з урахуванням факторів ризику РРВК та екстреності виконання різних видів оперативних втручань та проведено перевірку його ефективності. Автор приймав безпосередню участь у виконанні хірургічних втручань та в післяопераційному лікуванні хворих з ГКПДВ.

Апробація роботи. Матеріали дисертації викладені та обговорені на: науково-практичній конференції “Актуальні проблеми надання екстренної допомоги при невідкладних станах” (Київ,1995); Республіканській науково-практичній конференії “Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений”(Київ,1995); 4th, 5th International Congress of International Wound Assosiation (Tel-Aviv,1996,1998); Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту” (Київ,1996); Республіканській науково-практичній конференції “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков” (Київ,1996); Республіканській конференції “Новые технологии в хирургии”; Al VIII-lea Congres de chirurgie din Republica Moldova (Chisinau,1997), Республіканській науково-практичній конференції “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости” (Харків,1998), II конгресі хірургів України (Київ-Донецьк,1998); засіданні апробаційної ради “Загальні питання хірургії” НМУ.

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 26 робіт у наукових виданнях, в тому числі - 3 статті у журналах, рекомендованих ВАК України, 22 - у відомих вітчизняних та іноземних виданнях, видано 1 інформаційний лист, одержано патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, розділу “Матеріали і методи”, 3 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що вміщує 300 джерел, із них 102 - вітчизняних і 198 - зарубіжних. Робота ілюстрована 3 малюнками і 35 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати діагностики та лікування 573 хворих з ГКПДВ, яким в перед- та післяопераційний період було проведено 931 фіброгастродуоденоскопію з використанням за необхідності ендоскопічних засобів гемостазу плівкоутворювальними полімерами, 9268 загальноклінічних лабораторних досліджень, 2310 досліджень системи гемостазу, 3616 біохімічних досліджень, 3969 досліджень гемодинамічних показників (систолічний артеріальний тиск, діастолічний, пульсовий, середній, центральний венозний тиск, шоковий індекс (Allgover), різні види хірургічного втручання у 364 пацієнтів з характеристикою інтраопераційних даних; оцінювали частоту та характер післяопераційних ускладнень, причини летальності; програми інфузійно-трансфузійної терапії.

Обсяг крововтрати оцінювали за дефіцитом циркулюючої крові за допомогою “Індикатора ДЦК” фірми “R&C” (Самара, РФ). Ступінь важкості кровотечі визначали згідно з класифікацією В.Д.Братуся (1989). Дані кожного хворого у формалізованому вигляді були занесені до розробленої компютерної спеціалізованої бази даних, створеної на основі програми EXCEL 5 (Microsoft Office). Отримані цифрові дані опрацьовані статистично з використанням методів обробки середніх значень (Student) та відносних показників (Fisher) (Д.В.Сепетлиев, 1968; Е.В.Гублер, 1978; О.П.Минцер с соавт., 1991) на ПЕОМ IBM PC AT 586 (пакет статистичного аналізу програм EXCEL 5 та EXCEL 7 Microsoft Office).

Багатофакторний аналіз створеної бази даних проведено за методикою покрокового дискримінантного аналізу (Дж.-О.Ким и соавт., 1989) пакету статистичного аналізу SAS (SAS Institute Inc., 1987). Як математична модель використана лінійна дискримінантна функція виду:

Fkm= u1X1km+u2X2km+ ... + uіXіkm + const, (1)

де Fkm - значення дискримінантної функції для m-го об'єкту в групі k; Xikm - значення дискримінантної змінної Хі для m-го об'єкту в групі k; ui - коефіцієнти значущості.

Дослідження проводили в трьох напрямках:

Аналіз факторів ризику різних видів екстрених та ранніх відстрочених хірургічних втручань у 234 оперованих хворих з дослідженням виявлених післяопераційних ускладнень.

Пошук факторів ризику та розробку системи прогнозування РРВК проводили на базі даних 354 хворих “навчальної” вибірки та проведено її оцінку у 69 хворих, які склали “екзаменаційну” вибірку.

Розробка та впровадження алгоритму оптимізації хірургічної тактики з урахуванням ступеня ризику РРВК у 130 хворих.

Результати дослідження та їх обговорення. Параметрами порівняльного аналізу безпосередніх результатів та виявлення факторів ризику при виконанні різних видів екстрених і ранніх відстрочених оперативних втручань з приводу ГКПДВ були обрані: а) неускладнений перебіг післяопераційного періоду; б) ускладнений перебіг післяопераційного періоду та післяопераційна летальність.

Відповідно з вищезазначеним 234 прооперованих хворих були розподілені на 2 групи: група А - 197 пацієнтів (84,2%), які не мали ускладнень в післяопераційний період, група В - 37 пацієнтів (15,8%) з ускладненим (усього 89 ускладнень, з них 52, пов'язаних з характером оперативного втручання, і 37, не пов'язаних з ним) перебігом післяопераційного періоду. В цій групі були виділені 2 підгрупи: підгрупа В1 - хворі з ускладненнями післяопераційного періоду, що не призводили до летального результату (26 пацієнтів - 11,1%), підгрупа В2 - хворі з ускладненнями післяопераційного періоду, що призводили до летальних наслідків (11 пацієнтів - 4,7%). У результаті проведеного аналізу виявлені основні фактори, які підвищують ризик виникнення післяопераційних ускладнень та летальності (табл. 1).

Таблиця 1. Фактори ризику виникнення післяопераційних ускладнень

Фактори	Група хворих без ускладнень (група А)	Група хворих з ускладненнями (група В)
	А	В1+В2	В2
1.ЕКСТРЕНІСТЬ ОПЕРАЦІЇ
- Екстрені (n=103)	78 (75,7%)	25 (24,3%)	9 (8,7%)
-Ранні відстрочені (n=131)	119 (90,9%)*	12 (9,1%)*	2 (1,5%)*
2.ВИДИ ОПЕРАЦІЙ 1
-Резекції шлунка (n=47)	25 (53,2%)	22 (46,8%)	7 (14,9%)
-Органозберігаючі (n=185)	172 (93,0%)***	13 (7%)*** 7,0%)***	2 (1,1%)**
3.СТУПІНЬ КРОВОТЕЧІ:
- Помірний (n=97)	91 (93,8%)	6 (6,2%)	0
- Середній (n=64)	54 (84,4%)*	10(15,6%)*	3 (4,7%)*
- Важкий (n=73)	52 (71,2%)*	21(28,8%)*	8(11%)* 6%)**
4. ВІК ХВОРИХ
- До 40 років (n=52)	50 (96.2%)	2 (3,8%)	0
-Від 40 до 60 років (n=116)	107 (92,2%)	9 (7,8%)	2 (1,7%)*
-Старших за 60 років (n=66)	40 (60,6%)*	26(39,4%)*	9 (13,6%)**
Примітки: 1- без урахування нерадикальних втручань, *- р<0.05, **- р<0.01, ***- р<0.001.

Таким чином, монофакторний аналіз ризику хірургічного лікування показує, що у разі виконання екстрених операцій на висоті кровотечі післяопераційні ускладнення виникають у 2,7 рази частіше, а рівень летальності у 5,9 разу вищий, ніж у разі ранніх відстрочених. В свою чергу, резекційні методи підвищують ризик несприятливих наслідків у 5,8 разу та летальність - у 6,5 разу.

Результати оперативного лікування визначають також і ступінь кровотечі. Післяопераційні ускладнення у разі великої крововтрати мали місце в 2 рази частіше, ніж при середньому і в 4,6 разу частіше, ніж при помірному ступені; при цьому рівень летальності зростав з 0% при помірному ступені до 10,9% при важкому.

Вік оперованих хворих також є суттєвим фактором ризику, оскільки частота розвитку післяопераційних ускладнень зростає у 10,4 разу, а рівень летальності - у 8 разів у пацієнтів у віці старших за 60 років порівняно з групою оперованих у віці до 60 років.

Отримані дані мають важливе науково-практичне значення в плані розробки, обгрунтування та пошуку резервів покращання результатів хірургічного лікування хворих з ГКПДВ.

При детальному аналізі оперативного лікування хворих з ГКПДВ було встановлено, що в структурі екстрених операцій більше 80% складали операції, які виконувалися на висоті РРВК, що мав місце на догоспітальному етапі або в умовах стаціонару. Оскільки кожний наступний рецидив в умовах порушень гомеостазу, спричинених первинною крововтратою, призводить до їх поглиблення, зламу механізмів регуляції та компенсації, погіршує стан хворого та умови виконання будь-якого виду екстреного хірургічного втручання, ми вирішили розробити метод прогнозування та попередження цього важкого ускладнення.

Розробку методу прогнозування РРВК проводили у три етапи. На першому етапі дані 80 хворих з раннім рецидивом виразкової кровотечі та групи порівняння, яку склали 274 хворих без рецидиву кровотечі, були внесені до “навчальної” вибірки. Вони були формалізовані для подальшої математичної обробки.

Під час проведення монофакторного аналізу нами, як і іншими авторами (Елін А.Ф., 1997; Затевахін И.И. и соавт., 1997), було виявлено, що на частоту виникнення РРВК найбільший вплив мають локалізація та поширеність виразкової деструкції, стан первинного гемостазу, а також ступінь кровотечі та вік пацієнта.

Наступним етапом наших досліджень була розробка прогностичної системи, в якій був би відображений взаємозвязок найбільш інформативних ознак-факторів ризику РРВК.

За допомогою покрокового дискримінантного аналізу з пакету програм статистичної обробки “SAS” проведене дослідження 354 хворих “навчальної” вибірки по виявленню сукупності та взаємодії розрізнювальних факторів серед 120 показників, що представляли анамнестичні, клінічні, ендоскопічні, лабораторні, інтраопераційні дані. У результаті проведеної математичної обробки створеної бази даних були виявлені 4 дискримінантні змінні (X1-розмір виразки; X2-стан гемостазу у виразці; X3- ступінь важкості кровотечі; X4-вік пацієнта), які дозволили із заданою вірогідністю (р0,05) виконати розподіл хворих на дві групи і які мали найвищу прогностичну цінність. Дискримінантні змінні та їх цифрові значення представлені в табл.2.

Таблиця 2. Характеристика дискримінантних змінних

Дискримінантна змінна	Значення дискримінантної змінної
1. Розмір виразки (X1)	Х1 = 1, виразка до 1 см
	Х1 = 2, виразка 1,1-2 см
	Х1 = 3, виразка >2 см
2. Стан гемостазу у виразці (X2)	Х2 = 1, дно виразки вкрито фібрином
	Х2 = 2, на дні виразки мала тромбована судина
	Х2 = 3, на дні виразки велика тромбована судина
	Х2 = 4, на дні виразки згорток крові
3. Ступінь кровотечі (X3)	Х3 = 1, помірний
	Х3 = 2 середній
	Х3 = 3, важкий
4. Вік хворого (Х4)	Х4 = 1, вік < 60 років
	Х4 = 2, вік 60 років

Ризик РРВК підвищувався у разі збільшення цифрового значення дискримінантних змінних.

Методика покрокового дискримінантного аналізу дозволила обчислити коефіцієнти для дискримінантних змінних для кожної групи (табл. 3).

Таблиця 3. Коефіціенти дискримінантних змінних та значення констант.

Дискримінантна змінна	Коефіцієнт К
	невиникнення РРВК	виникнення РРВК
1. Розмір виразки (X1)	2,99	5,98
2. Стан гемостазу у виразці (X2)	3,69	5,78
3. Важкість кровотечі (X3)	2,18	3,08
4. Вік (X4)	4,8	6,05
Константа	-9,4	-23,4

Після підстановки цифрових значень дискримінантних змінних, їх коефіцієнтів та констант у формулу (1) отримуємо для хворих без РРВК рівняння дискримінантної функції (F0) виду:

F0=2,99X1+3,69X2+2,18X3+4,8X4 - 9,4 (2)

та для хворих, які мали РРВК (F1):

F1=5,98X1+5,78X2+3,08X3+6,05X4 - 23,4 (3) .

На основі застосування двох рівнянь функцій F0 і F1 у кожного хворого усієї “навчальної” вибірки та обчислення значень різниці F=F1-F0 нами встановлено, що у 72 (90%) хворих із 80 з РРВК F1 при середньому значенні F=2,610,31, тоді як серед пацієнтів, які не мали РРВК, таке значення F1 виявилось лише у 38 (13,9%) із 274 хворих при середній величині F=-1,250,14.

Така висока статистична вірогідність (р<0,001) різниць F в групах, що підлягали аналізу та виявлена залежність частоти РРВК від значень F в “навчальній” виборці (n=354) стали основою для розробки прогностичної системи РРВК.

Математична ймовірність виникнення РРВК розраховували за формулою:

Р(х)=1/ e -X+ e0 , (4)

де Р - імовірність , X=(F)=F1- F0 , е=2,71,

Значення Р(х) у в “навчальній” вибірці повністю корелювали із значеннями F та свідчили, що із збільшенням значень величин F і Р(х) зростає і частота РРВК. На основі отриманих різних цифрових значень F і Р(х) та відповідних їм частот РРВК хворі “навчальної” виборки були розподілені на 3 групи за ступенем ризику та частотою виникнення рецидиву (табл. 4). Графічний вираз розподілу приведено на рис.1

Таблиця 4. Групи ризику виникнення РРВК

Ризик РРВК	Значення	Кількість хворих
	F	Р(х)	з РРВК (%)	без РРВК (%)
1.Малий	< 1	до 0,73	14 (5,6%)	236 (94,4%)
2. Середній	від 1 до 3	0,73 - 0,95	17 (34,7%)**	32 (65,3%)**
3. Високий	> 3	> 0,95	49 (89,1%)**	6 (10,9%)*
Усього			80	274
Примітки: * - p<0,01. ** - p<0,001.

Відмінність показників частоти РРВК в групах ризику статистично вірогідна (р<0,001), що свідчить про коректність математичної моделі та обгрунтованість розподілу пацієнтів на групи ризику.

На другому етапі дослідження було проведено експертну оцінку розробленої прогностичної системи (“екзамен”). В “екзаменаційну” вибірку було включено 69 пацієнтів з ГКПДВ. Частота РРВК під час проведення “екзамену” для груп малого, середнього та високого ризику склала відповідно 3,9, 33,3 і 91,7% і вірогідно не відрізнялася (р>0,05) від такої у групі “навчальної” вибірки. Це пiдтверджує адекватність застосованої математичної моделі та практичну цiннiсть розробленого методу прогнозування, а також розрахункову чутливість та специфічність моделі. Наведена система прогнозування може використовуватися як комп'ютерна програма на базі програмного продукту “Excel 7.0” пакету “Office”. Затратний час одного обчислення не перевищує 30 с.

Після проведення математичних перетворень ми отримали спрощений варіант обчислення F, який можуть застосовувати практичні лікарі:

Ризик РРВК (в балах) = 3Х1 + 2Х2 + Х3 + Х4 (6)

У разі обчислення кількості балів за рівнянням (6) для хворих з малим ризиком виникнення РРВК вона складала <10, із середнім - від 10 до 16, з високим - більше 16.

При співставленні термінів виникнення РРВК виявлено, що в групі високого ризику РРВК у 85% пацієнтів виникав в перші 24 год (у тому числі у 41,7% - до 12 год), тоді як у групі середнього ризику у 63,2% хворих РРВК виникав протягом 24-48 год з моменту госпіталізації. В групі малого ризику суттєвої різниці у термінах розвитку РРВК не виявлено (рис.2).

Застосування методів ендоскопічного закріплення гемостазу у виразці плівкоутворювальними полімерами не сприяло зниженню частоти РРВК. Так, РРВК при застосуванні та без застосування ендоскопічних методів гемостазу спостерігалися в групі високого ризику у 93,3 і 95,2%, середнього - у 43,1 і 54,5%, малого - у 4,2 і 7,9% пацієнтів відповідно (р>0,05).

На основі даних відносно частоти та динаміки розвитку РРВК, а також запропонованої системи прогнозування їх виникнення був розроблений алгоритм хірургічної тактики, обгрунтовані критерії екстреності виконання оперативних втручань з урахуванням групи ризику РРВК. Усі оперативні втручання поділені на три види:

екстрені, які виконують в перші 1-2 год у пацієнтів з ознаками кровотечі, що продовжується, та неефективності методів ендоскопічного гемостазу;

невідкладні, що виконуються у хворих групи високого ризику РРВК у перші 6-12 год, а середнього ризику - протягом 12-24 год з моменту госпіталізації;

ранні відстрочені, що виконують через 2-4 доби у хворих з малим ризиком РРВК.

Такий підхід до хірургічної тактики забезпечує зменшення числа оперованих на висоті рецидивної, як правило, значно важчої кровотечі.

Запропонований алгоритм використано у 130 хворих з ГКПДВ та проведено аналіз факторів ризику виникнення післяопераційних ускладнень (табл. 5).

Таблиця 5. Фактори ризику при запропонованому алгоритмі хірургічного лікування

Фактори	Група хворих без ускладнень (група А)	Група хворих з ускладненнями (група В)
	А	В1+В2	В2
1.ЕКСТРЕНІСТЬ ОПЕРАЦІЇ
Екстрена (n=23)	19 (82,6%)	4 (17,4%)	2 (8,7%)
Невідкладна (n=41)	37 (90,2%)	4 (9,8%)	-
Рання відстрочена (n=66)	63 (95,5%)	3 (4,5%)	-
2.ВИДИ ОПЕРАЦІЙ 1
Резекція шлунка (n=14)	12 (85,7%)	2 (14,3%)	-
Органозберігаючі (n=114)	107 (93,9%)	7(6,1%)*	-
3.СТУПІНЬ КРОВОТЕЧІ:
Помірний (n=52)	50 (96,2%)	2 (3,8%)	-
Середній (n=43)	39 (90,7%)	4 (9,3%)	-
Важкий (n=35)	30 (85,7%)	5 (14,3%)	2 (5,7%)
4. ВІК ХВОРИХ
до 40 років (n=49)	48 (98.0%)	1 (2,0%)	-
від 40 до 60 років (n=50)	46 (92,0%)	4 (8,0%)	-
старші за 60 років(n=31)	25 (80,6%)	6 (19,4%)*	2 (6,4%)
Примітки: 1- без урахування нерадикальних втручань, * - p<0,05.

При співставленні факторів ризику оперативного лікування хворих основної групи до впровадження алгоритму (n=234, табл. 1) та контрольної групи після впровадження алгоритму (n=130, табл. 5) виявлено, що впровадження категорії невідкладних операцій в 2,6 разу зменшило частку екстрених операцій (з 44 до 17%, p<0,001), у тому числі в 2,7 разу - на висоті РРВК (відповідно з 35,5 до 13,1%, p<0,001).

Проведення невідкладних операцій у разі загрози РРВК дозволило зменшити кількість хворих, оперованих в умовах важкого ступеня кровотечі за рахунок зниження частки втручань, що виконувались на висоті рецидиву кровотечі, з 70,8% в основній групі до 26,9% - в контрольній, тобто в 2,6 разу.

Розробка нових видів оперативних втручань дозволила майже в 2 рази зменшити - з 20,1% в основній до 10,8% в контрольній групі кількість резекцій шлунка. Нами розроблено новий "Спосіб хірургічного лікування кровоточивих навколососочкових виразок дванадцятипалої кишки" (патент України №22940А), суть якого полягає у тому, що при радикальному втручанні на виразці виконується трансдуоденальне та транспапілярне зовнішнє дренування холедоху, що знижує ризик виникнення післяопераційних ускладнень (рис.3).

У цілому запровадження запропонованого алгоритму дозволило знизити частоту ускладненого перебігу післяопераційного періоду у хворих контрольної групи до 7% (основної -15,8%, р<0,05), у тому числі з летальним наслідком - до 1,5% (в основній групі - 4,7%).

Таким чином, розроблена система прогнозування РРВК та наведений алгоритм вибору хірургічної тактики є важливим резервом покращання результатів лікування хворих з ГКПДВ.

ВИСНОВКИ

Факторами ризику, що впливають на результат оперативного лікування хворих з ГКПДВ, є екстреність та метод операції, ступінь важкості кровотечі, а також вік хворого. Ускладнення та рівень летальності при екстрених операціях на висоті кровотечі у 2,7 та 5,9 разу вищі, ніж при ранніх відстрочених; після РШ - відповідно в 5,8 та 6,5 разу, ніж при органозберігаючих операціях. У разі значної кровотечі важкого ступеня ускладнений перебіг післяопераційного періоду спостерігається в 2 та 4,6 разу частіше, ніж у разі середнього та помірного, а летальність зростає з 0% при помірному ступені до 10,9% при важкому; у пацієнтів у віці старше за 60 років - у 5,4 та 4,9 разу порівняно з хворими у віці до 60 років.

Серед екстрених операцій на висоті кровотечі при неефективності ендоскопічних засобів гемостазу доцільно виділяти ЕО на висоті кровотечі, що продовжується, та ЕО на висоті РРВК. Частота ЕО на висоті РРВК сягає 80%, він поглиблює порушення гомеостазу та зумовлює невигідні умови для будь-якого виду ЕО.

Розроблений метод дозволяє з вірогідністю 85% прогнозувати не тільки вірогідність виникнення РРВК, а й виділити групи хворих з високим ризиком (ймовірність виникнення РРВК-89,1% в перші 24 год), середнім (ймовірність розвитку РРВК - 63,2% протягом 24-48 год) та малим (ймовірність виникнення РРВК -5,6% без суттєвої різниці в терміні розвитку рецидиву).

Віднесення хворих з ГКПДВ до певної групи ризику РРВК є одним з головних критерієв вибору хірургічної тактики, методу операції та терміну її виконання. У хворих групи високого ризику показані невідкладні оперативні втручання в перші 6-12 год, середнього - протягом 12-24 год, малого - в ранній відстрочений період при індивідуальному визначенні показань до хірургічного лікування.

Запропонований алгоритм оптимізації хірургічного лікування ГКПДВ з урахуванням групи ризику дозволяє зменшити число ЕО на висоті РРВК з 35,5 до 13,1%, при важкому ступені кровотечі - з 70,8 до 26,9%, кількість резекцій шлунка в 2 рази, знизити частоту післяопераційних ускладнень з 15,8 до 7%, а летальність - з 4,7 до 1,5%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Вибір хірургічної тактики при ГКПДВ має базуватися на оцінці факторів ризику екстреності виконання та методу операції, ступеня кровотечі, віку пацієнта. Серед екстрених операцій на висоті кровотечі доцільно виділяти екстрені операції на висоті кровотечі, що продовжується, та екстрені операції на висоті її раннього рецидиву за відсутності ефекту від ендоскопічних засобів гемостазу. Розроблений метод прогнозування вірогідності РРВК дозволяє виділяти хворих з високим (85-95%) ризиком рецидиву кровотечі в перші 24 год, середнім (50-60%) протягом перших 48 год та малим ризиком (менше 5%). У зв`зку з цим у хворих за умови високого ризику РРВК доцільно проводити хірургічне втручання в перші 6-12 год, середнього ризику - протягом 12-24 год, малого ризику - в ранній відстрочений період. Даний алгоритм дозволяє зменшити кількість операцій на висоті кровотечі, вдвічі зменшити питому вагу резекційних методів, знизити частоту післяопераційних ускладнень та показники летальності.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ВИДАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Хірургічна тактика при виразковій хворобі, ускладненій поєднанням перфорації та кровотечі // Клін. хірургія.- 1997.- №9-10.- С.11-12 (у співавт. з П.Д.Фоміним, О.А.Повч).

Патент 22940А України, “UA” МПК А 61 В 17/00 Спосіб хірургічного лікування кровоточивих навколососочкових виразок дванадцятипалої кишки / співавт. Шепетько Є.М (Україна). Подано 03.01.97; Видано 05.05.98.-Бюл. “Промислова власність” №3.- С.51.

Оценка прогностических критериев ранних рецидивов язвенного кровотечения // Лікарська справа.-1998.-№1.-С.137-139.

Післяопераційні пневмонії у хворих з гастродуоденальними виразками // Укр. мед. часопис.- 1998.- №4.- С.134-136. (у співавт. з П.Д.Фоміним, О.І.Ліссовим).

Невідкладна інфузійна терапія у хворих з виразковими шлунково-кишковими кровотечами в стані геморагічного шоку // Сучасні проблеми гематології та трансфузіології: тези доповідей науково-практичної конференції молодих вчених та фахівців.- Київ, 1998.- С.52. (у співавт. з С.Б.Федорів)

Клиническая эффективность стиламина при язвенных кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста // Медицинские вести. - 1997.- №3. - С.48.(у співавт.з П.Д.Фоміним, Е.Е.Переш, А.А.Ананко,)

Эндоскопическая денервация желудка в лечении дуоденальных язв // Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения: науч.-практ. конференция. - Харьков, 1994. - С.204-205. (у співавт. з П.Д.Фоміним,Є.М.Шепетько,В.И.Нікішаєвим)

Оценка факторов риска при выборе хирургической тактики у больных с кровоточащими пилородуоденальными язвами //Актуальні проблеми надання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах: матеріали наук.-практ. конференції. - Київ, 1995. - С.69-70. (у співавт. з П.Д.Фоміним)

Диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений // Актуальні проблеми надання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах: матер. наук.-практ. конференції. - Київ, 1995. - С.34-35. (у співавт. з В.Д.Братусем, П.Д.Фоміним, Є.А.Федорів, Є.М.Шепетько, І.Л.Ліссовим, В.І.Нікішаєвим).

Прогностические факторы риска оперативного лечения больных с острокровоточащими пилородуоденальными язвами // Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений: матер. республиканской науч.-практ. конференции. - Киев, 1995. - С.57-58. (у співавт. з В.Д.Братусем, Є.А.Федорів, О.В.Заплавським, І.Г.Мельником).

Ранние послеоперационные осложнения кровоточащих дуоденальных язв с длительным язвенным анамнезом // Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений: матер. республиканской науч.-практ. конференции. - Киев, 1995. - С.111-112. (у співавт.з В.Д.Братусем, О.Б.Бєляков-Бєльським, О.І.Ліссовим).

Клинико-эндоскопические результаты оперативного лечения кровоточащих пилородуоденальных язв // Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений: матер. республиканской науч.-практ. конференции. - Киев, 1995. - С.48-49. (у співавт. з В.І.Нікішаєвим,С.Г.Головіним, М.М.Стець).

Причины летальности при консервативном лечении острокровоточащих пилородуоденальных язв // Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений: матер. республиканской науч.-практ. конференции. - Киев, 1995. - С.60-61.

Діагностичні критерії перфорації кровоточивих гастродуоденальних виразок // Інформаційний лист №88, 95, Випуск 6. (у співавт. з П.Д.Фоміним, О.А.Повч, Є.М.Шепетько, Б.М.Пацкань).

Influence of suture materials on the healing internal suture-line after gastric surgery // International wound organisation: the 4th International Congress. - Tel-Aviv, Israel, 1996. - Р.24. ( у співавт.з П.Д.Фоміним, В.І.Нікішаєвим)

Можливості та перспективи лікування гострих виразкових кровотеч // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: матер. ювілейної наук.-практ. конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Львів, 1997.- С.182-183. (у співавт. з П.Д.Фоміним, В.Д.Братусем, О.І.Ліссовим, Є.Є.Переш, П.В.Іванчов).

Обоснование хирургической тактики при лечении острокровоточащих гастродуоденальных язв // Actualitati in chirurgia toracoabdominala.Rezumatele lucrarilor congresuli al VIII-LEA de chirurgie. - Chisinau, 1997. - P.121-122 (у співавт.з П.Д.Фоміним, Є.А.Федорів, О.Б.Беляков-Бельським, О.І.Ліссовим, П.В.Булич, Н.Г.Божия, Т.А. Поліщук, С.Б.Федорів).

Проблема диагностики и хирургической тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях // Actualitati in chirurgia toracoabdominala.Rezumatele lucrarilor congresuli al VIII-LEA de chirurgie. - Chisinau, 1997. - Р.88-89(у співавт. з В.Д.Братусем, П.Д.Фоміним, Є.М.Шепетько, О.В.Заплавським, В.М.Сидоренко).

Причины ранних послеоперационных осложнений в хирургии кровоточащих гастродуоденальных язв // Actualitati in chirurgia toracoabdominala.Rezumatele lucrarilor congresuli al VIII-LEA de chirurgie. - Chisinau, 1997. - Р.153-155( у співавторстві з О.І.Ліссовим, О.А.Повч).

Прогнозирование риска рецидивного кровотечения у больных с острокровоточащими пилородуоденальными язвами // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков: матер. республиканской науч.-практ. конференции. - Киев, 1996. - С.124-125 .

Клініко-ендоскопічні критерії обгрунтування хірургічної тактики при кровоточивих пілородуоденальних виразках // Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: матер. республіканської наук.-практ. конференції. - Київ, 1996. - С.35-36 (у співавт. з П.Д.Фоміним, Є.М.Шепетько, Є.А.Федорів, О.В.Ігнатовим, В.В.Фесенко, О.М.Харишиним, Є.Є.Переш).

Спорные вопросы хирургической тактики при острокровоточащих гастродуоденальных пептических язвах // Новые технологии в хирургии: сборник научных работ. - Киев: “Арт График”, 1997. - С.17 (у співавт. з В.Д.Братусем, П.Д.Фоміним, Є.М.Шепетько, О.А.Повч, С.Б.Федорів, О.В.Заплавським).

Факторы риска раннего рецидива кровотечения при острокровоточащих пилородуоденальных язвах // Новые технологии в хирургии: сборник научных работ. - Киев: “Арт График”, 1997. - С.36-37 (у співавт. з П.Д.Фоміним, Є.М.Шепетько, О.І.Ліссовим, О.А.Повч).

Peptic ulcer as wound of stomach and duodenum // International wound organisation: the 5th International Congress.- Tel-Aviv, Israel, 1998. - Р.29.( у співавт.з П.Д.Фоміним, C.Б.Федорів, А.В.Заплавським, Є.Є.Переш).

Оптимізація методів хірургічного лікування хворих з гострокровоточивими пілородуоденальними виразками // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: сб. науч. тр. - Харьков, 1998.- С.145-147. (у співавт. з П.Д.Фоміним, Є.М.Шепетько).

Показання та особливості виконання релапаратомії при гнійно-септичних ускладненнях в хірургії гастродуоденальної виразки // Збірник наукових праць ІІ конгресу хірургів України.- Київ-Донецьк,1998.-С.564-565. (у співавт. з П.Д.Фоміним, О.І. Ліссовим).

АНОТАЦІЯ

хірургічний гострокровоточивий пілородуоденальний виразка

С.М. Козлов. Оцінка факторів ризику при виборі хірургічної тактики у хворих з гострокровоточивими пілородуоденальними виразками. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - “Хірургія”. Національный медичний університет ім. О.О. Богомольця. Київ,1999.

Робота присвячена питанням оптимізації хірургічної тактики, терміну та методів хірургічного лікування хворих з гострокровоточивими пілородуоденальними виразками. При монофакторному аналізі виявлена частота ранніх післяопераційних ускладнень при різних способах хірургічного лікування залежно від екстреності втручання, ступеня кровотечі, віку пацієнта. Післяопераційні ускладнення та летальність після резекційних методів були у 5,8 та 6,5 разу вищими, ніж після органозберігаючих втручань, у пацієнтів у віці старших за 60 років - відповідно у 5,4 та 4,9 разу вищими, ніж в групі пацієнтів у віці до 60 років. Оскільки 80% екстрених операцій робили на висоті раннього рецидиву виразкової кровотечі (РРВК), з використанням методики покрокового дискримінантного аналізу були вивчені фактори, що визначають його розвиток. Розроблена система прогнозування РРВК, виділені групи ризику та обгрунтовано виконання невідкладних втручань для його попередження. Запропонований алгоритм вибору хірургічної тактики включає виконання невідкладних втручань у пацієнтів з високим ризиком РРВК, обмеження використання резекційних методів тільки випадками декомпенсованого стенозу, виконання органозберігаючого втручання при навколососочковому розташуванні виразки.

Ключові слова: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею; ранній рецидив виразкової кровотечі; фактори ризику; алгоритм вибору хірургічної тактики; органозберігаючі оперативні втручання.

АННОТАЦИЯ

С.Н. Козлов. Оценка факторов риска при выборе хирургической тактики у больных с острокровоточащими пилородуоденальными язвами. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - “Хирургия”. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца. Киев,1999.

Работа посвящена вопросам оптимизации хирургической тактики, прежде всего сроков и методов хирургического лечения у больных с острокровоточащими пилородуоденальными язвами (ОКПДЯ).

В ходе исследования проведены анализ и оценка факторов риска различных видов экстренных и ранних отсроченных операций, анализ факторов риска и разработка системы прогнозирования раннего рецидива язвенного кровотечения (РРЯК), разработка и внедрение алгоритма оптимизированной хирургической тактики при ОКПДЯ.

В качестве параметров сравнительного анализа непосредственных результатов и выявления факторов риска при выполнении экстренных и ранних отсроченных вмешательств использовались: а) неосложненное течение послеоперационного периода; б) осложненное течение послеоперационного периода и послеоперационная летальность.

В результате проведенного анализа выявлены следущие основные факторы риска: экстренность выполнения вмешательства, выполнение резекции желудка, тяжелая степень кровотечения перед оперативным вмешательством, возраст пациента старше 60 лет. Поскольку до 80% экстренных операций выполнялись на высоте раннего рецидива кровотечения, были изучены условия и факторы, определяющие его развитие. “Обучающую” выборку составили данные 354 пациентов (80 - с РРЯК, 274 - без РРЯК). Используя методику пошагового дискриминантного анализа, вычислены коэффициенты значимости и определен вид дискриминантных функций, составивших математическую модель прогностической системы. В качестве прогностических факторов выделены следующие: размер язвенного дефекта, состояние гемостаза в нем, тяжесть кровотечения, возраст больного. Адекватность математической модели подтверждена при ретроспективном и проспективном исследовании. Разработанный метод позволяет с достоверностью 85% прогнозировать не только вероятность наступления РРЯК, но и выделить группы больных с высоким риском (вероятность РРЯК-89,1% в первые 24 ч), средним (вероятность РРЯК 63,2% на протяжении 24-48 ч) и малым (вероятность РРЯК - 5,6%) риском развития РРЯК. Отнесение больных с ОКПДЯ к той или иной группе риска является ведущим критерием выбора хирургической тактики, метода операции и сроков ее выполнения. Для пациентов группы высокого риска с целью предотвращения РРЯК считали целесообразным выполнение неотложных вмешательств в течение 6-12 ч, среднего - 12-24 ч. В группе малого риска операции выполняли в ранний отсроченный период. Указанный подход позволил снизить число экстренных оперативных вмешательств с 44 до 17% (p<0,001), в том числе долю вмешательств, выполняемых в условиях тяжелой степени кровотечения с 70,8 до 26,9% (p<0,01), что позволило уменьшить влияние таких факторов риска, как экстренность хирургического вмешательства и оперативное лечение в условиях тяжелой степени кровотечения. Для практического использования разработан балльный вариант прогностической системы. В ходе исследования выявлена недостаточная эффективность эндоскопического закрепления гемостаза в язвенном дефекте при помощи пленкообразующих полимеров типа “Лифузоль” - его применение не снижало достоверно частоту рецидива во всех группах риска.

Анализ таких факторов риска, как "вид оперативного лечения" и "возраст" показал, что послеоперационные осложнения и летальность отмечались после выполнения резекции желудка (РЖ) в 5,8 и 6,5 раз чаще, чем после органосберегательных видов вмешательства, а у больных в возрасте старше 60 лет - соответственно в 5,4 и 4,9 чаще, чем в возрастной группе до 60 лет. Разработанный алгоритм выбора метода хирургического вмешательства состоит в ограничении показаний к выполнению резекции желудка у пациентов в возрасте старше 60 лет, а также в случаях декомпенсированного стеноза выхода из желудка или циркулярного расположения кровоточащей язвы позволяет снизить долю РЖ у пациентов контрольной группы с 20,1 до 10,8%. Разработан способ хирургического лечения околососочковых ОКПДЯ, защищенный патентом Украины, на основе органосберегательных методов вмешательства, что позволило отказаться от резекционных методов при данной локализации ОКПДЯ. Частота послеоперационных осложнений при РЖ снизилась с 46,8 до 14,3%, а летальность - с 14,9 до 0%. При проведении неотложных вмешательств в 100% случаев выполнялись органосберегательные вмешательства.

В целом применение алгоритма оптимизации позволило уменьшить количество экстренных операций на высоте рецидива кровотечения, снизить долю вмешательств, выполняемых в условиях тяжелой степени кровотечения, увеличить количество органосберегательных вмешательств у пациентов контрольной группы в 2 раза, снизить частоту послеоперационных осложнений с 15,8 до 7%, а летальность - с 4,7 до 1,5%.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением; ранний рецидив язвенного кровотечения; факторы риска; алгоритм выбора хирургической тактики, органосберегающие оперативные вмешательства.

SUMMARY

KOSLOV S.N. Evaluation of risk factors of the surgical tactic in the patients with bleeding pyloroduodenal ulcers. - Manuscript.

Dissertation for obtaining the degree of candidate of Medical Science on a specialty surgery, code 14.01.03. National medical university named after A.A.Bogomolets. Kyiv,1999.

Dissertation is devoted to the problem of improving surgical tactic in patients with bleeding peptic duodenal ulcers. The rate and structure of postoperative complications were analyzed with reference to the method and terms of surgical treatment. Monofactor analyses revealed such risk factors of surgery as emergency of operation, resection methods, severe bleeding and age of the patient. Complications and mortality after resection methods were in 5,8 and 6,5 higher than after organ-preserving operations, in patients older 60 years in.5,4 and 4,9 higher than in group under 60. More than 80% of the emergency operations were performed due to haemorrhage recedive after spontaneous or endoscopical hemostasis. Conditions and risk factors of early recidive haemorrhage (ERH) were studied using stepwise discriminant analysis procedure. Obtained model was used for the predicting risk of haemorrhage recurrence. According to the ERH risk all patients were divided into 3 groups: high, medium and low. Terms of surgical treatment depend upon ERH probability. Urgent operations in patients with high or medium risk were proved effective for ERH prophylaxy. Special algorithm for choosing surgical tactic in patients with bleeding duodenal ulcers included: performing organ-preserving operations in all urgent cases, excluding cases of decompensated stenosis, urgent operations for ERH high risk patients, special organ-preserving surgical procedure for the ulcers situated closely to Vateri duct.

Key words: bleeding duodenal ulcer; early recidive of ulcer haemorrhage; risk factors; surgical tactic algorithm; organ-preserving operations.

Размещено на Allbest.ru