Імунобіохімічні аспекти діагностики, лікування, профілактики резус-конфліктної вагітності та гемолітичної хвороби плода та новонародженого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім.акад. О.О.Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Імунобіохімічні аспекти діагностики, лікування, профілактики резус-конфліктної вагітності та гемолітичної хвороби плода та новонародженого

Гнатко Олена Петрівна

14.01.01- Акушерство та гінекологія

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. Акад. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий консультант -

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Артамонов Володимир Сергійович,

Національний медичний університет ім. Акад. О.О.Богомольця, завідуючий кафедрою акушерства та гінекології № 2;

член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичний наук, професор, заслужений діяч науки України, Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, професор кафедри акушерства та гінекології № 1;

доктор медичний наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Науково-дослідний інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН, завідуюча відділу вагітних з екстрагенітальною паталогією;

академік АМН України, доктор медичних наук, професор Бутенко Генадій Михайловим, Інститут геронтології АМН України, завідуючий відділу імунології.

Провідна установа- Київська медична академія післядипломної освітиім. П.Л.Шупіка МОЗ України, м.Київ, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист відбудеться 20 січня 2000 р. о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. Акад. О.О.Богомольця (04004, м.Київ, бульвар Т.Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. Акад. О.О.Богомольця МОЗ України (04057, м.Київ, вул. Зоологічна, 3)

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

к.м.н., доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

вагітність гемолітичний хвороба

Актуальність проблеми. Проблема ізоімунної вагітності зберігає свою актуальність на сьогодні як для теоретичного, так і практичного акушерства у зв'язку з частотою даної патології, особливостями перебігу вагітності і родів, високими відсотками перинатальних захворюваності й смертності від гемолітичної хвороби плода і новонародженого (Н.Л.Аряев и соавт., 1992; J.W.Dudenhausen, 1992; M.J.Whittle, 1992; Ф.Ариас, 1993).

Досягнуті останнім часом успіхи у вивченні даної проблеми дозволили значно розширити уявлення стосовно імунологічних відношень матері й плода, глибше зрозуміти окремі сторони патогенезу імунологічного конфлікту, позначити нові шляхи профілактики та лікування (A.W.Robertson, 1992; B.Thilaganatan et al, 1992; В.С.Артамонов и соавт., 1993; Н.В.Ткаченко и соавт., 1996).

Використання сучасних методів оцінки стану плода, а також проведення специфічної профілактики імуноглобуліном Rh(D) дозволило знизити перинатальну смертність від гемолітичної хвороби. Однак стабілізація її частоти, що відзначається за останні роки, форми її ускладнень для подальшого розвитку дитини наполегливо вимагають вирішення ще не розв'язанних питань.

Незадовільні результати лікування ізоімунного конфлікту та його наслідків у новонароджених обумовлені недостатнім вивченням окремих ланок патогенезу, відсутністю ранніх критеріїв розвитку гемолітичної хвороби, прогностичних тестів визначення ступеня тяжкості ураження плода. Не до кінця з'ясована роль змін в імунному статусі матері.

Дослідження головного комплексу гістосумісності людини (HLA) дозволило встановити HLA-генетичні маркери схильності або стійкості до тих чи інших захворювань (В.Н.Шабалин, Л.Д.Серова, 1991; Ю.Н.Наумов и соавт., 1994). Однак, механізми реалізації можливої спадкової схильності, що контролюються генами HLA при резус-сенсибілізації, залишаються ще недостатньо вивченими.

В основі гемолітичної хвороби плода і новонародженого лежить гемоліз еритроцитів під впливом резус-антитіл матері (K.N.Nicolaides, C.H.Rodeck, 1992; Г.М.Дизик та співавт., 1996). Роль клітинних мембран у цьому процесі вивчена недостатньо. Посилення перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) призводить до виразних змін в антиоксидантній системі, порушує структурно-функціональну організацію біологічних мембран і є універсальним механізмом ураження клітини. У цьому аспекті є актуальним вивчення процесів ПОЛ, стану еритроцитарної мембрани у вагітних з резус-сенсибілізацією для оцінки стану обмінних процесів, виявлення ранніх ознак їх змін і вирішення питання щодо корекції метаболічних порушень.

Таким чином, на сьогодні залишаються нез'ясованими механізми реалізації спадкової схильності, що контролуються генами HLA, роль імунологічної реактивності та метаболічних змін організму матері в патогенезі гемолітичної хвороби плода. У зв'язку з цим важливою задачею є з'ясування значущості й характеру взаємозв'язку різних механізмів гомеостазу при резус-конфлікті, вирішення питання щодо необхідності імунологічної та метаболічної корекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології № 2 Національного медичного унівеситету ім. акад. О.О.Богомольця і є фрагментами робіт “Розробити і впровадити в практику охорони здоров'я ефективні методи профілактики, діагностики і лікування асфіксії новонароджених при резус-конфлікті, гестозі й слабкості родової діяльності з метою зниження перинатальної захворюваності та смертності (МОЗ України, № державної реєстрації 0194 V 020895, 1992?1994 рр.) і “Дослідження медіаторних механізмів імунної відповіді при резус-конфлікті з метою розробки ефективних препаратів для профілактики та лікування резус-конфлікту при вагітності” (на замовлення ДКНТ України, № державної реєстрації 0194 U 020897, 1994-1996 рр.).

Мета роботи. Вивчення імуногенетичних та імунобіохімічних аспектів реалізації резус-конфлікту, з'ясування окремих механізмів патогенезу цього стану, розробка критеріїв діагностики, прогнозу та патогенетичної терапії для зниження перинатальних захворюваності й смертності від гемолітичної хвороби.

Задачі дослідження

1. Визначити особливості імунологічного статусу вагітних при резус-сенсибілізації за кількістю і функціональною активністю імунокомпетентних клітин та їх субпопуляційним складом.

2. Вивчити частоту і сполучення фенотипів генетичних систем крові для визначення груп ризику відносно розвитку важких форм гемолітичної хвороби.

3. З'ясувати інтенсивність перекисного окиснення ліпідів і вільнорадикальних процесів у вагітних з резус-сенсибілізацією.

4. Проаналізувати взаємозв'язки між імуногенетичними варіантами, імунним статусом і метаболічними особливостями у вагітних при резус-конфлікті.

5. Вивчити дію резус-антигену на ранні етапи розвитку імунних реакцій і визначити ключові механізми їх регуляції.

6. Встановити клініко-імунологічні та клініко-біохімічні критерії діагностики, прогнозу розвитку важких форм гемолітичної хвороби.

7. Обгрунтувати доцільність імунологічної та метаболічної корекції у вагітних з резус-сенсибілізацією; визначитита принципи її проведення, показання та ефективність.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше отримано дані стосовно особливостей імунобіохімічного гомеостазу при резус-конфлікті у вагітних.

На основі проведеного комплексного клініко-імунологічного та біохімічного дослідження вперше сформульована концепція розвитку тяжких форм гемолітичної хвороби з позиції взаємозалежності та взаємообумовленості імуно-біохімічного статусу материнського організму.

Вперше розроблено нові параметри біохемілюмінісцентного аналізу для оцінки прооксидантно-антиоксидантного стану організму, що дозволяє детальніше визначати глибину і якість метаболічних порушень при резус-конфлікті.

Вперше розроблена математична модель оцінки небезпеки розвитку гемолітичної хвороби плода за розподілом сукупності параметрів перекисного окиснення ліпідів.

Вперше встановлено генетичні маркери спадкової схильності та генетичні фактори розвитку реалізації резус-конфліктної ситуації і розвитку гемолітичної хвороби плода й новонародженого.

Дано теоретичне обгрунтування нового напрямку комплексного лікування вагітних з резус-сенсибілізацією ? селективної імунологічної та метаболічної корекції, запропанований диференційований підхід до її призначення.

Практичне значення роботи. На основі імуногенетичних характеристик обгрунтовано і уточнено групи ризику вагітних щодо розвитку важких форм гемолітичної хвороби.

Встановлена інформаційна значущість ряду імунобіохімічних показників статусу ізоімунної вагітної, запропановано критерії діагностики і прогнозу тяжкості ураження плода.

Доведено, що використання селективної імунної та метаболічної корекції зменшує ступінь сенсибілізації матері, сприяє поліпшенню стану плода і забезпечує покращання перинатальних результатів.

Розроблено та впроваджено в практику критерії раннього розвитку гемолітичної хвороби і вибору раціональної патогенетичної терапії резус-конфлікту, що знижує кількість тяжких форм даної патології.

Розроблена математична модель оцінки небезпеки реалізації резус-конфлікту з сукупності параметрів перекисного окиснення ліпідів дозволяє підвищити вірогідність прогнозу гемолітичної хвороби плода і новонародженого.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто обгрунтовані тема, завдання та методи дослідження, проведено клініко-лабораторне обстеження жінок, аналіз отриманих результатів, зроблено підсумки, висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації та їх опублікованість. Матеріали дисертації представлено на 3-му всесоюзному симпозіумі з міжнародною участю (Київ, 1987), 8-му європейському конгресі анестезіологів (Варшава, 1990), на IX, X з'їздах акушерів-гінекологів України (Київ, 1991; Одеса, 1996), IV конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Харків, 1992), на Пленумах правління наукового товариства акушерів-гінекологів України (Вінниця, 1993; Полтава, 1994), науково-практичній конференції акушерів-гінекологів України “Функціональні методи діагностики в акушерстві і гінекології (Донецьк, 1994), на міжнародному симпозіумі “Імунологія репродукції” (Київ, 1996).

По темі дисертації опубліковано 44 наукові праці. В тому числі 25 наукових статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 3 в інших виданнях. Поряд з цим, у матеріалах наукових конференцій, з'їздів - 26.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 250 стор. машинопису. Складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Вона ілюстрована 40 таблицями та 8 рисунками. Список літературних джерел налічує 354 роботи, в тому числі 234 вітчизняних та 120 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Для розв'язання поставлених задач обстежено 289 повторновагітних жінок у віці від 18 до 37 років в динаміці вагітності: 44 ? резус-позитивні жінки (I група); 70 ? резус-негативні жінки без ознак резус-сенсибілізації (II група); 94 ? резус-сенсибілізовані жінки, які народили дітей без гемолітичної хвороби (III група); 81 ? резус-сенсибілізована жінка, вагітність у котрих завершилась народженням дітей з гемолітичою хворобою (IV група). В поріявняльному аспекті проаналізовано показники, що вивчалися, у 20 здорових невагітних жінок. У кожній групі також було обстежено і новонароджених.

Експериментальні дослідження виконано на мишах лінії BALB/c.

Обстеження вагітних було комплексним і включало клінічні, лабораторні та інструментальні методі дослідження. Всім обстеженим проводились загальноприйняті лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, сечі, визначалась групова та Rh-належність, аналіз виділень на флору, коагулограма та ін. Стан плода оцінювали за результатами кардіотокографії (КТГ), ультразвукового дослідження (УЗД), біофізичного профілю плода, результатами амніо- і кордоцентезу.

Імунний статус вагітних вивчали шляхом комплексного дослідження популяційного і субпопуляційного складу імунокомпетентних клітин та їх функціональної активності. Оцінка Т-системи лімфоцитів проводилась за визначенням абсолютного числа лімфоцитів периферичної крові, відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів в тесті спонтанного розеткоутворення (Е-РУК) за методикою J.Bach та співавт. (1969). Субпопуляційний склад Т-клітин вивчався за визначенням теофілінчутливих і теофілінстійких лімфоцитів (Етфч-РУК і Етфс-РУК) методами J.Bach та співавт. (1969) і S.Limatibul та співавт. (1978). “Активні” Т-лімфоцити визначалися методом спонтанного розеткоутворення (Еа-РУК) за методами G.Wybran, H.Hudenberg (1973), “термостабільні” Т-лімфоцити (Етс-РУК) ? за M.Schloesinger (1977). Функціональну активність Т-лімфоцитів вивчали за допомогою реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) з фітогемаглютиніном (ФГА) за методикою J.F.Bach, K.Hirschorn (1969) в модифікації (М.Н.Григорьева, И.И.Копелян, 1972). Облік реакції проводили морфологічним методом. Визначення чутливості до глюкокортикоїдів здійснювали в реакціях РБТЛ з ФГА в присутності преднізолона (Л.С.Когосова и соавт., 1977). В-система лімфоцитів вивчалась за допомогою визначення абсолютної та відносної кількості В-лімфоцитів в тесті комплементарного розеткоутворення (ЕАС-РУК) за методикою А.М.Чередєєва (1976). Функціональну активність В-лімфоцитів оцінювали за рівнем імуноглобулінів класів G, M, A в сироватці крові методом радіальної імунодифузії за G.Mancini та співавт. (1968). Окрім визначення функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів (НГ) периферичної крові за допомогою тетразолієвого тесту (А.А.Демин, 1976) була досліджена також поглинальна здатність фагоцитуючих клітин, яка характеризувалась показником фагоцитозу (ПФ) і фагоцитарним числом (ФЧ) (С.Г.Потапова, В.С.Хрусликов, 1977). Визначення цитотоксичної активності клітин (природних кілерів ? ПК і кілерів ? К) проводили в цитолітичній реакції (О.Ф.Мельников и соавт., 1985).

Антигени системи HLA типували у цитолітичному тесті на планшетах Терасакі.

Для визначення інтенсивності процесів перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) вивчено вміст дієнових кон'югатів (ДК), малонового діальдегіду (МДА) (В.А.Барабой и соавт., 1991); активність ксантиноксидази визначалась за D.Della Corte та співавт. (1969); вивчено також вміст сечової кислоти в крові обстежених вагітних (M.Milsefari et al., 1979), алантоїну (M.Grootweld et al, 1987). Для оцінки стану оксидантно-антиоксидантої системи крові у вагітних був вивчений вміст арахідонової кислоти та продуктів її окиснювального метаболізму (Y.Takahashi et al, 1993). Інтегральну інформацію про стан прооксидантно-антиоксидантної системи крові у обстежених отримували за допомогою біохемілюмінісцентного (БХЛ) метода (В.А.Барабой, 1991); також досліджено стійкість еритроцитів до кислотного гемолізу (И.А.Терсков, 1957). Для співвідношення процесів ПОЛ у фетоплацентарному комплексі у сироватці крові та плаценті вивчалось ферментативне (НАДФН-залежне) та неферментативне (аскорбатзалежне) перекисне окиснення ліпідів (Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков, 1972) з деякими модифікаціями (Ю.И.Губский, 1978). Мітохондріальну та постмітохондріальну фракції плаценти виділяли загальноприйнятими методами (Н.Д.Ещенко, 1982).

Величину фетоматеринської трансфузії визначали за тестом Клейнхауэра?Бетке (О.С.Луценко, 1995), а її супінь ? згідно з М.Л.Аряєвим та співавт. (1995).

В експерименті дію резус-антигену на ранні етапи розвитку імунних реакцій вивчали в динаміці генералізації імунної відповіді у мишей лінії BALB/c, яких імунізували еритроцитами резус-позитивних донорів: 2,5?106 клітин, внутрішньочеревне введення за схемою 0 (I), 14-та (II), 28-ма (III) доба. Параметри, що досліджувались, визначали у хронічному експерименті як в суперранній та ранній періоди після первинної активації імунної системи (1-ша та 24-та година відповідно), так і під час максимальної її активації ? 4-та доба після першої імунізації та 7-ма доба після кожної імунізації ? 7-ма (I), 14-та (II), 21-ша (III) відповідно.

Визначали такі кількісні показники медіаторів імунної системи: 1) сумарні пептидолейкотрієни С4/Д4/Е4 ? радіоімунним методом (RIA) за допомогою набору фірми “Amerscham” (Англія); 2) стабільне похідне простацикліну (PG12) ? 6-кето PG1? ? RIA-методом за допомогою набору фірми “Amerscham” (Англія); 3) NO2 ? стабільне похідне NO.-радикала ? в стандартній реакції за методом Y.L.C.Green та співавт. (1982); 4) супероксидрадикал (О2-) ? за методом M.Nishikimi та співавт. (1972); 5) перекис водню ? стабільне похідне (О2-) ? за методом G.Cohen та співавт. (1970).

Активність оксидантної системи (АОС) тестували шляхом визначення:

1) загальної кількості SH-груп за G.Eliman та співавт. (1979), а також активності ключових ферментів; 2) супероксиддисмутази ? (СОД) за методом Л.С.Вартанян та співавт. (1992); 3) каталази за методом М.А.Королюк та співавт. (1998); 4) глютатіонпероксидази за методом С.М.Гуревич (1992).

Активність ферментів обміну гуаніннуклеотидів визначали за допомогою спектрофотометричних методів, використовуючи такі субстрати: 1) 5'-нуклеотидаза (5'-N)-GMP-гуанозин фірми “Reanal” (США) (G.Greger, 1979); 2) гуаніндезаміназа (GD) ? гуанін фірми “Calbiochem” (США) (W.Yashmineh, 1988); 3) IPM-дегідрогеназа (IPMD) ? IPM фірми “Reanal” (США) (T.Ikegami et al., 1985); 4) GPM-редуктаза (GPMR) ? GMR IMP фірми “Reanal” (США) (В.А.Кокунин и соавт., 1987); 5) пуриннуклеозидфосфорілаза (PNP) ? гуанозин фірми “Sigma” (США) (H.Cheny et al., 1989).

Нуклеінові кислоти з досліджуваних тканин виділяли методом Шмідта?Тангаузера. Кількість РНК і ДНК визначали спектрофотометрично (А.С.Спирин, 1968), швидкість біосинтезу РНК і ДНК ? за інтенсивністю включення мітки (18-14С) АМР, яку вводили внутрішньочеревно за 10 хв до виведення тварин з експерименту в дозі 3,7 МБк на 100 г маси тіла.

Антитілоутворюючі клітини (АУК) визначали методом флюоресцентних відбитків (S.A.Bobrovnik, 1986).

Досліджувані параметри визначали в імунокомпетентних клітинах ? спленоцитах і макрофагах селезінки та крові експериментальних тварин.

Отриманий цифровий матеріал був оброблений за загальноприйнятими методами варіаційної статистики (Л.С.Каминский, 1964). При цьому визначались середня величина (М), похибка середньої величини (m), критерій вірогідності (t), рівень значущості (р). Вірогідність одержаних результатів оцінювали загальноприйнятим методом за допомогою критерію Ст'юдента. Вірогідність вважалась встановленою, якщо вона була не менше 95 % (р < 0,05). Розрахунки проводили на персональній ЕОМ. Результати вносились у комп'ютерні бази даних EXEL 7.0 і ACCES 7.0. Для вивчення взаємозв'язку досліджуваних показників за допомогою кореляційного аналізу використовувались математичні пакети STATISTICA-5. Розглядались тільки кореляційні зв'язки з достовірністю p < 0,05. Слабкий зв'язок спостерігався при коефіцієнтах кореляції 0,3, помірний ? 0,31-0,5, помітний ? 0,5-0,7, високий ? більше 0,7 (Т.В.Астахова, В.И.Медведев, 1989).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Аналіз 8421 історій родів, проведених на клінічних базах кафедри акушерства та гінекології № 2 Національного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольця, котрі функціонували як спеціалізовані центри по веденю вагітних з резус-негативним типом крові за 1982?1996 рр., показав, що резус-сенсибілізація розвивається у 12,5?13,1 %, а резус-конфлікт ? у 4,1?4,5 % вагітних. Значний відсоток (78,2 %) ізосенсибілізованих жінок становлять повторновагітні; резус-сенсибілізація при першій вагітності відмічалася лише у 21,8 % жінок. Серед них були жінки (5,2 %), сенсибілізовані після гемотрансфузій ще до вагітності. Гемолітична хвороба плода розвивалась у цих жінок частіше і у більш тяжкій формі, ніж у жінок, сенсибілізованих тільки під час вагітності. У першовагітних, котрі сенсибілізувалися під час вагітності, протирезусні антитіла визначалися переважно в кінці вагітності.

Аналіз структури ГХ показав, що у 1982?1986 рр. переважала жовтушно-набрякова, у 1987?1992 рр. ? набряково-анемічна, у 1992?1996 рр. ? жовтушно-анемічна форма. Легкий ступінь перебігу ГХ був у 40,9?41,06 %, середній ступінь ? у 39,02-40,0, тяжкий ? у 20,45?18,94 %. Перинатальні втрати складали 11,6-13,1 ‰. Таким чином, питома вага тяжких форм ГХ досить висока.

Клініко-статистичний аналіз історій родів показав, що специфічна імунопрофілактика була проведена після пологів у 87 % резус-негативних жінок, які народили резус-позитивних дітей.

Вивчення анамнестичних даних 289 обстежених вагітних показало, що всі жінки мали штучні або самовільні аборти, роди або аборти і роди. Серед резус-сенсибілізованих кількість жінок, які мали в анамнезі і аборти і роди, була дещо нижча, ніж серед обстежених без резус-сенсибілізації за рахунок більш високого відсотку самовільних абортів.

Ускладнення під час попередніх вагітностей і родів мали 14 % жінок I групи, 13 % ? II, 22 % ? III і 33 % ? IV групи. Найвищий відсоток ускладнень при попередніх родах спостерігався у жінок IV клінічної групи; найбільш частим ускладненням були кровотечі в родах.

Серед обстежених III i IV груп патологічні роди в минулому були у 18 (19 %) і 13 (16 %) жінок цих груп, відповідно; гемотрансфузія була проведена у 11 (11 %) жінок III групи і 12 (15 %) ? IV групи.

Аналіз даних щодо характеру перебігу теперішньої вагітності у обстежуваного контингенту жінок свідчить, що у резус-сенсибілізованих вагітних досить часто відмічались такі ускладнення, як загроза переривання вагітності (9,9 % у IV групі проти 2 % у II групі), анемія (6 % в IV групі, в контрольній II групі не було жінок з анемією) і особливо був високий відсоток числа випадків фетоплацентарної недостатності (34,5 % проти 1,4 % відповідно). Вказані ускладнення можуть бути як самостійними причинами ускладненого перебігу вагітності, так і наслідком ізосенсибілізованого стану.

Протирезусні антитіла приблизно з однаковою частотою визначались у вагітних III i IV клінічних груп у I і II триместрах. Слід зазначити, що межа коливань величин титрів була все ж вища у вагітних IV групи, ніж III (1:2-1:512 і 1:2?1:64 відповідно).

Ступінь тяжкості гемолітичної хвороби плода і новонародженого оцінювали у відповідності до методичних рекомендацій МОЗ України “Профілактика резус-конфлікту і гемолітичної хвороби плода і новонародженого” (1989). Стосовно наслідків вагітності у жінок IV групи свідчать, що субклінічна форма гемолітичної хвороби плода і новонародженого розвинулась у 12,5 %, легкий ступінь ? у 26,0, середній ? у 23,5, тяжкий ? у 16,0 %, антенатальна загибель плода ? у 22,0 % випадків. Враховуючи відсоток випадків антенатальної загибелі від гемолітичної хвороби і відсоток тяжкого ураження плода, слід зазначити, що частка розвитку важких форм гемолітичної хвороби досить велика.

З метою вивчення аспектів генетичної детермінації механізмів резус-конфлікту проведено порівняльне дослідження ролі факторів HLA-асоційованої спадкової схильності в індукції патологічного процесу серед ізосенсибілізованих вагітних без і з реалізацією резус-конфлікту. Встановлено, що найчастіше у матерів з резус-конфліктом визначались HLA-антигени локусу А (у порядку значущості): А2, А9, А3; локусу В: В17, В7, В14.

В зв'язку з тим що інформативнішім є виявлення асоціативного зв'язку захворювання не з одним антигеном, а з комплексом антигенів, ми проаналізували також частоту зустрічаємості пар антигенів. Відзначено, що найчастіше сполучалися антигени локусів А і В, дещо менше - А, і досить рідко - антигени локусу В. Найвищу частоту мало сполучення HLA-антигенів А2В17.

Антигенний склад батьків, які дають частину антигенної інформації плоду, показав, що в групі вагітних з резус-конфліктом у батьків найчастіше типувалися антигени (у порядку значущості) А9, А10, В5, В14, В40.

Вивчення частоти пар антигенів у подружжя встановило, що при резус-конфлікті був значний відсоток пар з двома загальними антигенами по локусу А (25,0 %) при відсутності загальних антигенів по локусу В.

Для узагальнення результатів дослідження частотного аналізу був проведений кластерний аналіз, який дає можливіть виявити різнорідність в багатомірному просторі ознак. Детальний аналіз частот антигенних характеристик кластерів показав, що найтяжчі форми ГХП спостерігались у випадках, коли антигенний спектр тканини батька містив HLA-антиген А10, а матері А2 в різних сполученнях з іншими антигенами. При порівняльному аналізі груп кластерів для батьків і матерів в залежності від ступеня тяжкості ГХП ми впевнились, що найтяжчий перебіг захворювання (аж до антенатальної загибелі плоду) спостерігався при одночасному сполученні і у матері й у батька антигенів HLA А9В14. Отримані дані чітко узгоджуються з аналізом асоціативних зв'язків, які свідчать про високий ризик реалізації резус-конфлікту з антигенами HLA A9 (R=4,0) і B14 (R=4,4).

Високий ризик реалізації резус-конфліктної ситуації мають жінки з А(II) групою крові. Обтяжуючим генетичним фактором є сумісність за групою крові у подружній парі. Схильність до розвитку тяжких форм ГХП асоційована зі сполученням антигенів HLA А9В14 при їх одночасній належності і у матері, і у батька.

На підставі проведених досліджень можна припустити, що ступінь HLA-антигенної сумісності, як і сумісність за групою крові, у подружжя не є першорядним фактором у розвитку резус-конфлікту, але підвищує вірогідність ускладнененого перебігу резус-сенсибілізації. Визначення HLA-фенотипу дозволяє виділити групу ризику вагітних стосовно розвитку тяжких форм такого виду імунопатології, як резус-несумісність у матері і плода, для забезпечення заходів щодо ранньої діагностики і цілеспрямованої профілактики гемолітичної хвороби плода і новонародженого.

В результаті оцінки стану імунної системи матері було встановлено, що розвиток резус-конфлікту супроводжується зміною популяційного і субпопуляційного складу імунокомпетентних клітин та їх функціональної активності.

У жінок з резус-конфліктом у процесі розвитку вагітності, на відміну від жінок з фізіологічним перебігом вагітності, у яких спостерігається зниження кількості Т-лімфоцитів порівняно з невагітними, встановлено підвищення рівня інтенсивності спонтанного розеткоутворення вже в I триместрі, різке підвищення рівня Е-РУК у III триместрі, що становив 50+1,53 % (проти 34,70+1,47 % у вагітних II групи та 41,10+1,80 % у невагітних).

Значне підвищення інтенсивності бластоутворення Т-лімфоцитів у відповідь на ФГА спостерігалось у вагітних з резус-конфліктом: вже у II триместрі показники РБТЛ на ФГА у них досягли 71,84+0,86 %, що значно вище порівняно з іншими групами вагітних. Подальше збільшення функціональної активності Т-лімфоцитів визначалось у III триместрі (79,0+0,94 % ).

Аналізуючи показники комплементарного розеткоутворення у вагітних з резус-конфліктом, ми встановили, що починаючи з I триместра і аж до 39?40 тижня вагітності величини ЕАС-РУК були вищі, ніж в усіх інших обстежених групах вагітних. Так, у I триместрі цей показник у вагітних II та III груп був практично однаковий і становив 14,0+0,99 та 14,3+1,27 % відповідно. Серед вагітних з резус-конфліктом інтенсивність ЕАС-РУК сягала 24,43+1,52 %. У динаміці вагітності відмічались незначні коливання рівня комплементарного розеткоутворення у вагітних II та III груп, в той час як у вагітних з резус-конфліктом він був вірогідно вищим і становив у II триместрі 21,8+1,19 % і у III триместрі ? 29,17+1,82 % відповідно.

При вивченні функціональної активності В-лімфоцитів за вмістом імуноглобулінів класів G, A, M ми відмітили, що у вагітних з резус-конфліктом спостерігались більш високі концентрації в сироватці крові IgM і особливо IgG.

Для виявлення співвідносної ролі ізоімунізації у формуванні особливостей імунної відповіді досліджувались кількісні показники окремих субпопуляцій імунокомпетентних клітин. Показано, що перебіг вагітності, яка супроводжувалася формуванням ГХП, характеризувався виразною зміною субпопуляційного складу Т-клітин, що виражалось у різкому падінні числа теофілінчутливих лімфоцитів і підвищенні кількості теофілінстійких клітин. Найвиразніші зміни вказаного характеру спостерігались у III триместрі вагітності. Так, вміст Т-хелперів у цей термін становив 36,24+1,2 %, а Т-супресорів ? 6,8+0,9 %. Показник Т-хелперів був у 1,5-2,0 рази вищий, а Т-супресорів ? у 1,5-2,0 рази нижчим порівняно з II та III групами. Дизбаланс імунорегуляторних клітин, що спостерігався при резус-конфлікті, призводив до збільшення співвідношення Т-хелпери / Т-супресори. Якщо в групах з фізіологічним перебігом вагітності цей індекс у I і II групах був 1,30 та 1,13 відповідно, то при резус-конфліктній вагітності це співвідношення збільшувалось до 5,3.

Аналіз результатів досліджень з вивчення Т-активних і Т-стабільних лімфоцитів показав, що розвиток резус-конфліктної вагітності супроводжується підвищенням кількості як активних, так і стабільних Т-лімфоцитів починаючи вже з I триместру вагітності. Найвищі цифри вказаних показників спостерігались у III триместрі вагітності. Так, якщо Т-активні-РУК в цей період у вагітних II групи становили 23,9+0,76 %, у III групі ? 28,7+0,79 %, то в IV групі ? 45,1+1,31 %; Т-стабільні РУК ? 5,1+0,69 %; 5,4+0,56 і 13,7+1,0 % відповідно.

При вивченні кінетики кортизонрезистентної та кортизончутливої популяцій Т-лімфоцитов у обстежених жінок ми встановили, що у здорових невагітних в ході реакції бластної трансформації, яка виникає у відповідь на ФГА, додавання преднізолону викликало вірогідно виражене пригнічування бластоутворення. Падіння інтенсивності РБТЛ на мітоген в присутності преднізолону у них становило в середньому 67,9 % (межі коливань від 62,3 до 88,0 %). Ми вважали, що критерієм початку зниження чутливості лімфоцитів до глюкокортикоїдів є зниження нижче 60 % інтенсивності РБТЛ на ФГА+преднізолон. У вагітних з резус-конфліктом спостерігалось різке пригнічення кортизончутливої субпопуляції. Середній відсоток зниження реакції на преднізолон в ці строки вагітності був всього 25,74 % (II триместр) і 22,65 % (III триместр).

Як свідчать отримані дані, в процесі розвитку фізіологічної вагітності мають місце поступове зниження природної клітинної цитотоксичності і деяке підвищення активності К-клітин порівняно з невагітними жінками. Вагітність з резус-конфліктом у III триместрі супроводжувалась збільшенням активності ПК-клітин до 43,75+2,82 % на відміну від вагітності у жінок II та III груп (20,52+2,81 % та 24,61+1,79 % відповідно).

У вагітних з резус-конфліктом також реєструвались більш високі показники К-клітинної активності, ніж у вагітних в порівнюваних групах. Найвиразніші зміни відзначались у III триместрі і у IV групі вони становили 72,10+1,93 %, у II ? 60,70+1,67, в III ? 68,40+1,54 %.

Оскільки в механізмах захисту організму велике значення має клітинна резистентність, нами досліджений функціональний стан нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові в усіх групах вагітних в динаміці вагітності. Зі збільшенням терміну вагітності в усіх групах зростала кількість НСТ-позитивних клітин. Найвищі показники кількості НСТ-позитивних клітин реєструвались у III триместрі, але найбільшими вони були у жінок з резус-конфліктом (НСТ дорівнював 82,2+2,6 % порівняно з 44,0+3,8 % у вагітних II групи та 68,0+2,9 % в III групі).

Аналізуючи отримані дані зі стану імунологічної реактивності обстежених жінок, ми виділили найінформативніші показники, що характеризують розвиток резус-конфлікту. Їх виразність при різних варіантах перебігу вагітності представлена в табл. 1.

При визначенні ступеню інформативності встановлених показників ми з'ясували, що зниження активності ПК-клітин на фоні помірного підвищення активності К-клітин, зростання кількості Т-супресорів та незначне зменшення чутливості Т-лімфоцитів до глюкокортикоїдів відмічалось при фізіологічному перебігу вагітності майже у 83,7 % жінок без резус-сенсибілізації. Одночасне підвищення ПК і К-клітин й зниження Т-супресорів та значне пригнічення чутливості Т-лімфоцитів до глюкокортикоїдів спостерігалось у 77,4 % жінок з резус-конфліктом.

Таблиця 1

Виразність (%) імунологічних показників при різних варіантах перебігу вагітності

Варіант перебігу вагітності	Триместр	ПК	К	Етфч-РУК	РБТЛ на ФГА+преднізолон	Середній % реакції на преднізолон
Фізіологічна	II	23,86 +1,0*	61,10 +1,78	14,4 +1,2*	27,94 +1,39*	58,61
	III	20,52 +2,81*	60,70 +1,67	15,6 +0,89*	32,96 +1,04*	47,17
Резус-	II	40,72 +1,56* **	69,20 +2,16* **	8,5 +0,8* **	52,63 +1,0* **	26,94
конфлікт	III	43,75 +1,82* **	72,10 +1,93* **	6,8 +0,9* **	61,11 +0,94* **	21,15
Невагітні		35,07 +2,37	55,81 +2,27	24,40 +1,42	24,40 +1,42	67,90

* Вірогідні відмінності показників порівняно з невагітними.

** Вірогідні відмінності між групами по триместрах.

В усіх групах обстежених відмічалась загальна тенденція до підвищення вмісту продуктів ПОЛ (МДА і ДК у сироватці крові вагітних). Спостерігалось вірогідне збільшення вмісту вказаних продуктів у вагітних з резус-конфліктом, особливо у III триместрі. Так, показник ДК у вагітних IV групи становив 140,4+3,1 нмоль/ мл, у II групі ? 126,8+2,7, у III ? 132+2,9 нмоль/ мл; рівень МДА був відповідно 15,70+0,48; 13,50+0,52 і 9,65+0,65 мк/мл.

Стан ПОЛ у сироватці крові та плаценті обстежених вагітних вивчений також за процесами ферментативного (НАДФН-залежного ? НЗП) і неферментативного (аскорбатзалежного) перекисного окиснення ліпідів (АЗП). Результати дослідження наведені в табл. 2.

Таблиця 2

Процеси перекисного окиснення ліпідів (мкмоль МДА/л) в сироватці крові обстежених вагітних

Група обстежених	Кількість	НЗП	АЗП	Неініційоване ПОЛ
II	25	13,71?0,5	0,23+0,06	4,90?0,03
III	30	15,68?0,8 *	1,83?0,09	5,38?0,05 *
IV	25	19,18?0,9 * **	9,90?0,23 * **	4,09?0,02 * **

* Вірогідна різниця порівняно з контролем (II групою) (p < 0,05).

** Вірогідна різниця між III і IV групами (p < 0,05).

При розвитку резус-сенсибілізації має місце вірогідне посилення процесів як ферментативного, так і неферментативного перекисного окиснення ліпідів в сироватці крові порівняно з таким у вагітних II групи. Але рівень НАДФ- і аскорбатзалежного ПОЛ у вагітних з резус-конфліктом майже у 5 разів вищий, ніж у вагітних III групи, про що свідчить співідношення показників АЗП до НЗП в цих групах.

Таким чином, при резус-сенсибілізації посилюються процеси НАДФН- та аскорбатзалежного ліпопереокиснення, причому реалізація резус-конфліктної ситуації з розвитком ГХ характеризується значною вираженістю цих процесів.

Результати дослідження процесів перекисного окиснення в сироватці крові новонароджених подано в табл. 3. Як випливає з наведених даних, у новонароджених з ГХ було вірогідне підвищення НАДФН-залежного (НЗП) (до 19,89+ 1,12 мкмоль МДА/л) і аскорбатзалежного (АЗП) ліпопереокиснення (до 1,40+ 0,09 мкмоль МДА/л) порівняно із здоровими новонародженими (15,77+1,09 мкмоль МДА/л і 0,18+0,04 мкмоль МДА/л відповідно). Водночас рівень неініці-йованого ПОЛ був вірогідно нижче і становив у новонароджених з ГХ 4,14+0,1 мкмоль МДА/л проти 4,42+0,09 мкмоль МДА/л у здорових новонароджених.

Отже, розвиток гемолітичної хвороби у плода і новонародженого супроводжується активізацією процесів ПОЛ у сироватці крові, які, можливо, пов'язані не лише з посиленням захисних механізмів, а й патологічними процесами, що обтяжують стан ураженого плода та новонародженого.

Таблиця 3

Процеси перекисного окислення ліпідів (мкмоль МДА/л) в сироватці крові новонароджених

Обстежені новонароджені	Кількість	НЗП	АЗП	Неініційоване ПОЛ
Здорові	23	15,77?1,09	0,18+0,04	4,42?0,09
З гемолітичною хворобою	20	19,89?1,12 *	1,40?0,09 *	4,14?0,10 *

* Вірогідна різниця між групами (p<0,05)

В мітохондріях і постмітохондріальних фракціях плацент вивчені процеси НЗП і АЗП, а також рівень неініційованого ПОЛ (табл. 4). Зазначені дані свідчать про інтенсифікацію окиснювально-відновних процесів в плаценті при розвитку резус-сенсибілізації. Визначалося підвищення в мітохондріях плацент жінок III групи НЗП до 3,23+0,009 мкмоль МДА/мг білка 30 хв, АЗП до 0,64?0,001 МДА/мг білка 30 хв і рівня неініційованого ПОЛ до 0,88+0,002 мкмоль МДА/мг білка 30 хв порівняно з такими показниками у вагітних контрольної групи.

І в мітохондріях, і в постмітохондріальній фракції плацент жінок III групи відзначалося підвищення активності НАДФ- і аскорбатзалежного ПОЛ на фоні високого рівня неініційованого ПОЛ. В той же час у резус-сенсибілізованих IV групи виявлено вірогідне зниження активності НАДФ- і аскорбатзалежного ПОЛ порівняно як з контрольною групою, так і з вагітними III групи, що свідчить про виснаження компенсаторних метаболічних процесів у тканинах плаценти.

Таблиця 4

Перекисне окиснення ліпідів (мкмоль МДА/мг білка, 30 хв) у мітохондріях і постмітохондріальних фракціях плацент обстежених жінок

Група	Кількість обсте жених	Мітохондрії	Постмітохондріальна фракція
обстежених		НЗП	АЗП	неініційоване ПОЛ	НЗП	АЗП	неініційоване ПОЛ
II	21	2,85 ?0,01	0,02 +0,001	0,70 ?0,002	2,18 ?0,01	0,01 +0,001	0,78 ?0,001
III	24	3,23 ?0,009 *	0,64 ?0,001 *	0,88 ?0,002 *	2,89 ?0,02 *	0,53 ?0,001 *	0,66 ? 0,002 *
IV	19	2,80 ?0,007 **	0,17 ?0,001***	0,78? 0,002* **	1,84 ?0,01* **	0,11 ?0,001* **	0,64 ?0,003 *

* Вірогідна різниця порівняно з контролем (p < 0,05).

** Вірогідна різниця між II і III групами (p < 0,05).

Морфологічним підтвердженням розвитку тяжких форм гемолітичної хвороби був комплекс характерних змін в плаценті, які представляли типові прояви порушень імунологічного бар'єра плаценти.

Результати дослідження активності ксантиноксидази в крові обстеженого контингенту жінок свідчать про чітку тенденцію до підвищення активності даного ферменту при фізіологічному перебігу вагітності. В III i IV групах обстежених мали місце більш високі показники активності ксантиноксидази, ніж в I, II і контрольній групах. Слід зазначити, що в динаміці вагітності зі зростанням тяжкості ГХП спостерігалось підвищення ксантиноксидазної активності крові у вагітних з резус-конфліктом. У випадках антенатальної загибелі плода підвищений рівень активності ксантиноксидази зберігався аж до родорозв'язання. Таким чином, між ступенем тяжкості ГХП і активністю ксантиноксидази спостерігається чіткий взаємозв'язок, який відбиває тяжкість резус-конфлікту, що розвинувся.

Динаміка зміни вмісту алантоїну в крові вагітних обстежених груп свідчить, що протягом вагітності має місце зниження концентрації алантоїну в усіх групах вагітних. Найнижчі рівні в крові спостерігались у жінок з резус-конфліктом. Ми відмітили, що ступінь тяжкості гемолітичної хвороби чітко корелює з показником алантоїну в крові.

Аналізуючи отримані дані вмісту сечової кислоти і алантоїну для характеристики оксидантно-антиоксидантної системи організму обстеженого контингенту вагітних, ми впевнились, що окремо взяті ці показники мають індивідуальні коливання, внаслідок чого вони недостатньо інформативні. Однак величина співвідношення сечової кислоти до алантоїну, як виявилось, досить чітко корелює з тяжкістю резус-сенсибілізації. При розвитку ГХП величина співвідношення сечова кислота/алантоїн (UА/А) збільшувалась у середньому більше ніж удвічі і становила 12,78+1,03. Ми впевнились, що ця величина порогова, і значення, що її перевищують, свідчать про загрозу гемолітичної хвороби плода.

Збільшення в крові вмісту вільної арахідонової кислоти і продуктів її метаболізму вважається однією з характерних ознак інтенсифікації процесів ПОЛ і вільнорадикального окиснення. У зв'язку з цим для оцінки стану оксидантно-антиоксидантної системи крові був вивчений вміст арахідонової кислоти і продуктів її окиснювального метаболізму у обстежуваного контингенту вагітних. Встановлено, що реалізація резус-конфлікту супроводжується вірогідним збільшенням вмісту в крові арахідонової кислоти і продуктів її перекисного окиснення. Вірогідна різниця у величинах цих показників відмічалась вже серед вагітних II i III груп, що свідчить про напруження оксидантно-антиоксидантної системи у ізосенсибілізованих вагітних.

Серед продуктів окиснювального метаболізму арахідонової кислоти особливо виразно (майже у двічі) змінювався вміст ізольованих подвійних зв'зків (ІПЗ) у вагітних з резус-конфліктом порівняно з таким у вагітних без ознак резус-сенсибілізації. Збільшувався також вміст і дієнових кон'югатів, на що вказувалось раніше. На наш погляд, відношення вмісту ІПЗ і арахідонової кислоти (ІПЗ / АА) може служити показником діагностики та прогнозу несприятливого наслідку для плода.

Інтегральну інформацію про стан прооксидантно-антиоксидантної системи крові обстеженого контингенту вагітних ми отримували за результатами визначення біохемілюмінісценції крові.

Зміни ряду показників крові резус-сенсибілізованих вагітних з реалізацією конфлікту свідчать про збільшення вільнорадикальних процесів і величини ПОЛ. Ці зміни лежать в основі незворотнього порушення мембран еритроцитів не тільки плода, але й матері, про що свідчить такий важливий показник цілісності мембран еритроцитів, як їх стійкість до кислотного гемолізу.

Проаналізувавши кислотні еритрограми суцільної крові вагітних жінок у різні терміни вагітності, можна зробити висновок про відмінності у формі кривих розподілу еритроцитів за стійкістю до кислотного гемолізу при наявності резус-конфлікту і при його відсутності (рис. 1). Найбільші відмінності стосуються висоти великого шпиля, який характеризує максимальну величину відсотка еритроцитів даної стійкості, а також часу початку й кінця їх кислотного гемолізу. На підставі отриманих даних можна зробити заключення, що при вагітності, яка перебігає нормально у несенсибілізованих жінок, незалежно від її терміну середня величина висоти шпиля не спускається нижче 20 %, а його верхня межа знаходиться в області 25 %. При різних термінах вагітності, ускладненої резус-конфліктом, висота шпиля, який характеризує максимальний відсоток еритроцитів даної стійкості, значно нижча ? 20 %.

При наявності резус-конфлікту час початку гемолізу зсувається на 1,5 хв, і з'являється невеликий чіткий додатковий шпиль на 1,5?3 хвилинах, що пов'язане зі з'явленням нестабільної популяції еритроцитів. При цьому подовжується загальний час гемолізу. Все це свідчить про глибокі структурні зміни в мембранах еритроцитів при вагітності, ускладненій резус-конфліктом. Таким чином, висота максимального шпиля на кислотних еритрограмах і початковий час гемолізу еритроцитів можуть служити раннім діагностичним і прогностичним тестом розвитку гемолітичної хвороби плода.

Отже, з розвитком гемолітичної хвороби реалізація резус-конфліктної ситуації супроводжується мембранною патологією в усіх ланках системи мати?плацента?плід. Значна активація процесів ПОЛ, у тому числі вільнорадикального окиснення, з накопиченням у крові біологічно активних речовин, рівень яких зростає відповідно до ступеня тяжкості резус-сенсибілізації, свідчить про компенсаторне напруження захисних механізмів, тоді як зниження інтенсивності цих процесів, ймовірно, вказує на їх виснаження.

Таким чином, можна зробити висновок, що розвиток ГХП призводить до взаємозалежного перерозподілу значень параметрів ПОЛ. Спрямованість цих змін характеризує процеси, пов'язані з імунною агресією матері по відношенню до плоду.

Нами розроблена математична модель оцінки небезпеки розвитку ГХП з урахуванням сукупності показників ПОЛ. Вона враховуває розподіл 21 параметра, що характеризує ПОЛ: 2 загальноприйнятих параметра біохемілюмінісценції (БХЛ) (інтенсивність світіння та світлосума) і 7 вперше розроблених параметрів (потужність світіння, напівширина світіння, швидкість падіння, нормована швидкість падіння, швидкість зростання, нормована швидкість наростання, коефіцієнт симетрії), 10 ? біохімічних і 3 ? кислотих еритрограм. Розраховано вагові коефіцієнти для кожної групи параметрів і всього їх діапазону. На основі розробленої моделі були обчислені індивідуальні ризики реалізації резус-конфліктної ситуації у вагітних. Використання вперше розроблених показників підвищило вірогідність передбачення розвитку ГХ з 33 до 87 %.

Для з'ясування механізмів розвитку імунної відповіді на резус-антиген та шляхів її регуляції в експерименті досліджено медіаторні механізми, які формують тип імунної реакції при дії резус-антигену. Встановлено, що біосинтезу антирезус-антитіл (IgG) передує активація імунної системи. Остання, як показали наші дослідження, здійснюється в імунокомпетентних клітинах в тому числі й за рахунок активації фосфоліпідної сигнальної системи. Одним з регуляторів розвитку імунної реакції є розчинна гуанілатциклаза, яка зв'язана з фосфоліпідною сигнальною системою через продукти вільнорадикального окиснення арахідонової кислоти ? лейкотрієни і простагландіни, а також вільні радикали ? О2-, NO, OH, що продукуються активованими макрофагами по ліпідному і нуклеотидному каналу й контролюються АОС (в тому числі ферментами СОД, каталазою, глютатіонпероксидазою і вмістом вільних SH-груп).

Динаміка змін кількості активних форм кисню в імунокомпетентних клітинах і крові обумовлена впливом антиокиснювальної системи (АОС). Результати вивчення активних ферментів системи АОС після імунізації резус-антигеном представлені в табл. 5.

Можна вважати, що одним з механізмів регуляції імунної відповіді на резус-антиген може бути саме модуляція вільнорадикальних процесів на всіх етапах імунної відповіді або модуляція обміну гуанін-нуклеотидів, які контролюють як етап біосинтезу білкових молекул антирезус-IgG, так і етапи, що їм передують, починаючи з передачі первинного сигналу резус-антигену на фосфоліпідну сигнальну систему, котра ініціює імунний каскад.

В залежності від бажаних результатів можна послабити (у випадку десенсибілізації при вагітності) або підсилити (у випадку гіперімунізації донорів) висоту гуморальної відповіді в процесі її генералізації на резус-антиген.

На підставі експериментальних даних досліджена можливість підсилення гуморальної відповіді у експериментальних тварин для отримання сироваток з високим титром антирезус-антитіл. Препаратом вибору став активний метаболіт вітаміна D3 ? кальцітріол, який проявляє імуномодулюючі властивості. Відштовхуючись від останнього, ми вважали за доцільне з його допомогою індукувати підсилення імунної відповіді у донорів для отримання сироватки з високим титром антирезус-антитіл, яка необхідна для виготовлення специфічного анти Rh0(D)-імуноглобуліну.

Таблиця 5

Активність ферментів (нмоль/хв на 1 мг білка) антиоксидантної системи і вміст SH-груп через 24 год після ведення Rh-антигена (M+m; n =7?10)

Об'екти дослідження	СОД	Каталаза	Глютатіон- пероксидаза	SH-групи
	0 год	24 год	0 год	24 год	0 год	24 год	0 год.	24 год
Спленоцити	39,23 +2,36	116,38 +23,41*	44,01 +3,73	49,16 +57,60	6,07 +0,43	7,32 +0,84	5,31 +0,47	2,43 +0,30*
Макрофаги	36,03 +2,74	109,36 +17,32*	66,74 +4,08	57,60 +7,13	8,32 +0,47	8,24 +0,74	3,84 +0,28	2,51 +0,32*
Кров	45,22 +3,89	22,99 +3,16*	46,32 +3,04	46,62 +4,19	8,91 +0,52	6,26 +0,71*	10,27 +0,85	21,14 +2,68*

* p < 0,05 відносно значення до імунізації (нульова година)

Було проведено вивчення впливу вітаміна D на гуморальну імунну відповідь у експериментальних тварин на різні антигени на рівні антитілопродукуючих клітин (АПК) і сороваткових антитіл. Експериментальні дослідження були проведені в дослідах як з модельним антигеном (термоінактивованими бактеріальними клітинами Staphylococcus aureus, штам Wood 46), так і з Rh-позитивними еритроцитами донорів 0(I) групи крові. Дані щодо впливу вітаміну D на кількість антитілоутворюючих клітин в селезінці і титри сироваткових антитіл після імунізації тварин стафілококом представлені в табл. 6.

Як випливає з представлених результатів, кількість антитілоутворюючих клітин в селезінці тварин, що одержували вітамін D, у 7 разів вища, ніж у контрольних тварин, яким вводили тільки стафілококовий антиген ( p < 0,001).

Для того, щоб оцінити здатність вітаміну D впливати на розвиток імунної відповіді не тільки на бактеріальні антигени, але й на синтез антитіл, специфічних до Rh(+)-антигену, було проведено експерименти з виснаження сироваток мишей резус-негативними еритроцитами, що призводило до суттєвого зниження титрів антитіл, які направлені проти резус-позитивних еритроцитів, і повної відсутності антитіл до резус-негативних еритроцитів.

Таблиця 6

Вплив вітаміну D на титри антитіл в сироватці крові і кількість антитілоутворюючих клітин в селезінці дослідних тварин

Групи тварин	Кількість АУК на селезінку	Величина титрів АТ
	M+m	t	p	- log2	t	р
Контроль (імунізація тільки стафілококом)	2280 +25	?	?	3,5 +0,3	?	?
Дослід (імунізація стафілококом+вітамін D)	15510 +743	17,81	<0,001	5,5 +0,35	4,35	<0,001

Таким чином, отримані дані свідчать, що вітамін D у вказаних дозах здатний посилювати гуморальну імунну відповідь дослідних тварин до резус-антигену. Проведені дослідження дозволяють зробити висновок щодо перспективності застосування вітаміну D як імуностимулятора для підсилення кінцевих етапів гуморальної імунної відповіді, а саме ? продукції антигенспецифічних антитіл. Це може бути застосовано з метою підвищення титрів антирезус-антитіл у донорів-продуцентів для виготовлення антирезус-імуноглобуліну людини. Підвищення титрів специфічних антитіл в препараті антирезус-імуноглобуліну і оптимізація схем його застосування сприятиме ефективній профілактиці резус-сенсибілізації і зниженню перинатальних смертності й захворюваності від гемолітичної хвороби плода і новонародженого.

У разі коли, коли антиген потрапляє в організм, в ньому формуються реакції клітинного та гуморального типу, спрямовані на елімінацію чужорідного матеріалу (Б.Н.Садыков, 1993). Початком перебудови імунної системи є активація вільнорадикальних процесів в організмі (Ю.Н.Кожевников, 1985). В результаті формується цілісна відповідна реакція на втручання антигену, що включає не тільки ланки імунітету, але й інші гомеостатичні механізми. Від того, які імунокомпетентні клітини будуть залучені до відповіді, залежатиме її форма.

Відомо, що продукти вільнорадикального окислення дають сигнал до активації імунокомпетентних клітин і початку імунної відповіді (В.А.Извекова, 1991). Отримані у ізосенсибілізованих вагітних дані свідчать про значний перерозподіл імунокомпетентних клітин, які виконують різні функції, і при реалізації резус-конфліктної ситуації характеризують напруження системного імунітету (табл. 7). Слід зазначити, що чим більше уражений плід, тобто чим важчий ступінь ГХ, тим виразніші ці зміни. Встановлені нами найінформативніші показники імунного статусу матері, що відображають ступінь імунної агресії матері по відошенню до плода, можуть бути використані як діагностичні та прогностичні критерії в оцінці тяжкості імунологічного конфлікту.