Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

КИЇВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ДИФТЕРІЙНОЇ ІНФЕКЦІЇ В ОКРЕМИХ ОБЛАСТЯХ УКРАЇНИ ТА ШЛЯХИ ВДОСКОНАЛЕННЯ СИСТЕМИ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО НАГЛЯДУ

14.02.02 - епідеміологія

ПОДАВАЛЕНКО АЛЛА ПАВЛІВНА

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському інституті удосконалення лікарів МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Федоров Едуард Іванович,

завідувач кафедри епідеміології та медичної паразитології Харківського інституту удосконалення лікарів

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Колесніков Михайло Михайлович

Національний медичний університет ім. акад.О. О. Богомольця,

професор кафедри епідеміології

кандидат медичних наук, старший науковий співробітник

Падченко Анатолій Григорович

замісник головного санітарного лікаря МОЗ України

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Захист відбудеться " 30 ” березня 1999 р. о 11-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д - 26.614.02 при Київському науково-дослідному інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського (252038, м. Київ-38, узвіз Протасів Яр,4)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київського науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського (252038, м. Київ-38, узвіз Протасів Яр,4).

Автореферат розіслано " 25” лютого 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук Л.С. Красюк

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. В нинішній час, незважаючи на зниження захворюваності, проблема дифтерії залишається актуальною. Дифтерійна інфекція є однією з найважливіших проблем медико-соціального характеру. Це пов'язано з епідемічним характером її розповсюдження, реєстрацією важких випадків та летальних наслідків. Сучасна епідемія дифтерії характеризується реєстрацією захворювань серед працездатного населення, що призводить до ще більших соціальних і економічних збитків.

Протягом багатьох років єдиним ефективним засобом боротьби з дифтерією є імунопрофілактика. Однак, безконтрольно проведені щеплення не забезпечують достатнього імунітету (Н.Н. Басова, 1997), що призводить до зростання питомої ваги щеплених серед хворих на дифтерію. Крім того, щеплені нерідко мають важкий перебіг хвороби та деколи помирають (Г. Облапенко, А. Галазка, 1993). Раніше висловлена думка, що правильно щеплені не помирають від дифтерії, а захворювання в основному має легкий перебіг (Л.А. Фаворова, 1988), на сьогодні поступається іншій думці, що щепленість не виключає важкого перебігу та летального кінця (Е.В. Демиховская, 1995). Відомо, що збільшення незахищених осіб серед щеплених може бути обумовлене використанням низькоімуногенних препаратів (А. Галазка, 1993; Ж.И. Возианова, 1996; Л.М. Чудна, В.Г. Оксіюк, 1997; Л.В. Мороз, 1997), а також порушенням режиму транспортування та зберігання вакцин, відступом від схем імунізації (В.Н. Садовникова с соавт., 1993; Г.Я. Ценева с соавт., 1995). Зберігається актуальність оцінки впливу на напруженість і тривалість імунітету до дифтерії чинників навколишнього середовища (Б.В. Каральник, С.Г. Маркова, 1991; Н.Е. Кожан, 1992; В.М. Чередник, 1997), перенесених захворювань (Е.А. Шабловская, Л.М. Чудная, 1993; С.С. Маркина с соавт., 1998), застосування різноманітних лікарських і біологічних препаратів (К.А. Филоненко с соавт., 1996) та ін.

Не викликає сумнівів, що зміна біологічних властивостей коринебактерій дифтерії, вплинула на розповсюдження хвороби. Слід погодитися з думкою авторів (Г.Я. Ценева с соавт., 1998; K. H. Engler, A. Efstratiou, 1998), що широко застосовані сьогодні мікробіологічні дослідження збудника дифтерії недостатні для епідеміологічної характеристики вогнищ інфекції.

Таким чином, вищенаведене свідчить про збереження актуальності проблеми дифтерійної інфекції і визначає необхідність вдосконалення системи епідеміологічного нагляду на основі набутих знань та досвіду.

Мета роботи. Вдосконалити систему епідеміологічного нагляду за дифтерійною інфекцією на основі поглибленого вивчення її епідеміологічних особливостей.

Завдання дослідження.

1. Оцінити сучасні епідеміологічні прояви дифтерійної інфекції та її соціально-економічну значущість.

2. Дати оцінку профілактичним щепленням проти дифтерії, які проводили дорослому населенню.

3. Визначити вплив техногенних екологічних чинників на стан протидифтерійного імунітету.

4. Вивчити біологічні характеристики коринебактерій дифтерії (антибіотикорезистентність, гемолітичні, гемаглютинуючі, адгезивні властивості та ін.) і оцінити можливість їхнього використання як епідеміологічних маркерів.

5. Розробити пропозиції по вдосконаленню системи епідеміологічного нагляду за дифтерійною інфекцією з урахуванням сучасних її особливостей.

Наукова новизна. Отримані нові дані про епідеміологічні особливості дифтерійної інфекції (динаміка розвитку епідемії, вікова і соціальна структура захворювання, прояви сезонності та ін.) в окремих областях України, переважно східного регіону, які відрізняються екологічними умовами і соціально-економічною спрямованістю.

Вперше в умовах екологічно небезпечних територій Донбасу і Харківської області показаний негативний вплив техногенних чинників металургійного, коксохімічного та інших виробництв на формування протидифтерійного імунітету.

Поглиблено уявлення щодо біологічних характеристик циркулюючих коринебактерій дифтерії (гемолітична, гемаглютинуюча та адгезивна активність) і запропоновано принцип їхнього типування з метою визначення епідеміологічної значущості вогнищ.

Обгрунтована доцільність введення в систему епідеміологічного нагляду за дифтерією додаткових заходів, які визначають можливість підвищення його ефективності (використання біологічних характеристик коринебактерій як епідеміологічних маркерів, урахування впливу чинників навколишнього середовища на стан імунітету).

Практичне значення роботи. На основі одержаних результатів запропоновано використовувати диференційований епідеміологічний аналіз дифтерійної інфекції із визначенням "модельних" територій (областей або регіонів), що вирізняються екологічними та соціально-економічними умовами.

Використання розрахованих розмірів економічного збитку, який спричиняє дифтерія, дає можливість об'єктивно оцінити дифтерійну інфекцію як медико-соціальну проблему.

З метою оптимізації епідеміологічного нагляду за дифтерійною інфекцією запропоновано введення в його систему додаткових заходів, що включають вивчення особливостей циркулюючих коринебактерій, а саме, структури популяції і штамових характеристик (адгезивність, гемолітична та гемаглютинуюча активність), а також урахування впливу техногенних чинників на стан протидифтерійного імунітету.

Створену авторську колекція штамів коринебактерій дифтерії з описом їхніх основних біологічних характеристик і оформленням "паспортів”.

епідеміологічний нагляд щеплення дефтерія

Матеріали дисертації, що мають практичне спрямування, відображені в посібнику "Дифтерия: эпидемиологический надзор и профилактика” (Харків, 1997), в інформаційному листі № 56 МОЗ України "Взаємодія та взаємозв'язок між лікувально-профілактичними та навчальними закладами (із забезпечення епідеміологічного благополуччя навчальних колективів) ” (Київ, 1998), а також в інформаційно-методичному виданні "Оценка динамики развития эпидемии дифтерии в Харьковской области и рекомендации по ее профилактике” (Харків, 1998).

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на засіданнях Харківського наукового медичного товариства (1996, 1997, 1998 рр.); регіональній науково-практичній конференції гігієністів та санітарних лікарів (Харків, 1996); XIII з'їзді Українського наукового товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів ім.Д.К. Заболотного (Вінниця, 1996); науково-практичній конференції "Актуальные вопросы профилактической медицины” (Харків, 1996); ювілейній конференції Харківського інституту удосконалення лікарів "Актуальные проблемы теоретической и прикладной эпидемиологии" (Харків, 1997); IX Міжнародній науково-практичній конференції "Применение лазеров в медицине и биологии” (Ялта, 1997); обласній науково-практичній конференції "Актуальные проблемы и основные направления развития профилактической науки и практики” (Харків, 1997); X Міжнародній науково-практичній конференції "Применение лазеров в медицине и биологии” (Харків, 1998); другій Міжнародній конференції "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями” (Санкт-Петербург, 1998); Міжнародній науковій конференції "Стратегия и тактика борьбы с инфекционными заболеваниями" (Харків, 1998), регіональній науково-практичній конференції "Эпидемиология, экология и гигиена" (Харків, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 робіт.

Структура і обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, завершення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Дисертація викладена на 172 сторінках машинопису, проілюстрована 23 таблицями і 10 малюнками. Список літератури містить 325 джерел інформації.

Особистий внесок здобувача. Основний обсяг досліджень (близько 85%) виконаний автором самостійно, в т. ч. проведено ретроспективний аналіз матеріалів в семи областях України з 1992 р. до 1997 р., а також за 20 років (1978-1997 рр.) по Харківській області; здійснено клініко-епідеміологічне спостереження в 936 вогнищах дифтерійної інфекції; виділено та ідентифіковано 104 культури коринебактерій дифтерії, вивчено біологічні характеристики 49 штамів; досліджено серологічним методом 1255 сироваток крові людей на напруженість імунітету до дифтерії та частково до правцю. Автор брала безпосередню участь у підготовці видання методичних документів та матеріалів до опублікування.

Висловлюємо щиру подяку канд. мед. наук, ст. викладачу кафедри мікробіології та імунології ХІУЛ Ж.М. Маніной за допомогу у проведенні мікробіологічних досліджень.

Матеріали та методи дослідження

Дослідження проводилися в межах планової НДР Харківського інституту удосконалення лікарів "Моніторинг за станом здоров'я населення міста та області в зв'язку із забрудненням навколишнього середовища” (№ держ. реєстрації 0900014689), ініціативної комплексної теми НДР "Оцінка впливу природоперетворюючої діяльності людини на розповсюдження інфекційних і паразитарних хвороб та вдосконалення системи їх профілактики” у співробітництві з санепідзакладами семи областей, переважно східного регіону України.

За період з 1995 р. до 1998 р. було проведено такий обсяг досліджень: здійснено клініко-епідеміологічне спостереження за 1260 хворими на дифтерію (із заповненням на кожного спеціально розробленої карти додаткових відомостей і наступним їхнім аналізом); серологічно обстежено 1124 особи на напруженість імунітету до дифтерії і частково до правцю; ідентифіковано 104 культури коринебактерій із поглибленим вивченням біологічних характеристик 49 штамів; проведено динамічне спостереження (4-разове серологічне обстеження) за напруженістю імунітету до дифтерії та правцю у 131 дорослої особи в період турової імунізації.

Для досягнення поставлених в даній роботі завдань був використаний комплекс методів.

1. Епідеміологічний метод передбачав збір клініко-епідеміологічних даних у хворих і носіїв токсигенних штамів коринебактерій. Використані історії хвороби і карти епідеміологічного обстеження вогнищ дифтерії, статистичні звіти, показники діяльності санітарно-епідеміологічних і лікувальних установ (ф.1, ф.2, ф.18). Результати клініко-епідеміологічних спостережень за хворими на дифтерію покладені в основу оцінки її соціально-економічної значущості. Використано методичні принципи, які застосовуються в соціально-економічному аналізі інших крапельних інфекцій (И.Л. Шаханина, Н.И. Девятова, 1980; И.Л. Шаханина, 1982). Застосовані картографічні прийоми вивчення захворюваності (К.М. Синяк с соавт., 1985).

Мікробіологічний метод, застосований в дослідженнях, спрямований на виділення коринебактерій дифтерії від хворих і бактеріоносіїв та наступне вивчення згідно з чинними інструктивно-методичними документами з бактеріологічної та серологічної індикації збудника дифтерії. Визначення гемолітичної та гемаглютинуючої активності коринебактерій проводилося мікрометодом (В.М. Никитин, 1986), частково за власною модифікацією. Гемолітичну активність вивчали, використовуючи еритроцити барана, людини 0 (I) та A (II) груп крові, гемаглютинуючу - з еритроцитами барана. Для виявлення адгезії використали нативні еритроцити людини A (II) групи крові і еритроцити барана. Вивчення адгезивного процесу (В.И. Брилис с соавт., 1985) грунтувалося на оцінці показників СПА (середній показник адгезії), К (коефіцієнт участі еритроцитів в адгезивному процесі) і ІАМ (індекс адгезивності мікроорганізмів). Адгезивність вважали низькою при СПА від 0 до 1,0, ІАМ?1,75; середньою при СПА - 1,01-2,0, ІАМ - 1,76-2,5; високою при СПА - 2,01-4,0, ІАМ - 2,51-4,0. Визначення антибіотикочутливості коринебактерій дифтерії проводили методом стандартних дисків до 16 антибіотиків: пеніцилін, ампіцилін, карбініцилін, еритроміцин, олеандоміцин, доксициклін, левоміцетин, тетрациклін, стрептоміцин, канаміцин, фузидин, гентаміцин, рифампіцин, ристоміцин, оксациклін, полімексин. Вивчені за зазначеними параметрами коринебактерії були включені до авторської колекції штамів.

3. Імунологічний метод ґрунтувався на застосуванні загальноприйнятого серологічного тесту - реакції пасивної гемаглютинації (РПГА) мікрометодом, з використанням дифтерійного та правцевого діагностикумів (виробництва АО "Біомед” ім. І.І. Мечникова). Кількісне визначення сироваткових імуноглобулінів різноманітних класів проводили за методом радіальної дифузії (G. Маncini, 1965). Результати оцінювалися за таблицею (А.Н. Чередеев с соавт., 1980).

4. Статистичний метод застосовувався з використанням методик, що рекомендуються при вивченні епідеміологічних явищ (Т.Ю. Каспарова, 1986; Е.В. Русакова с соавт., 1991).

Результати досліджень та їх обговорення

Аналіз динаміки розвитку епідемії дифтерійної інфекції в окремих областях України

Дані епідеміологічного аналізу дифтерійної інфекції свідчать, що вже в 80-ті роки стала помітною тенденція зростання захворюваності. В 1990 р. тільки в трьох областях не були зареєстровані випадки дифтерії (Київська, Кіровоградська, Херсонська). Обставини, що склалися, призвели до епідемії в 1991 р., коли захворюваність, у порівнянні з 1990 р., зросла в 10 разів. В епідемічний процес (ЕП) було втягнено населення усіх адміністративних територій України. Епідемія дифтерії в першу чергу охопила великі адміністративно-промислові центри й індустріально розвинені області.

Використання принципів картографічного аналізу, дало змогу уявити інтенсивність ЕП в розрізі областей і відокремити території шести рівнів ураженості населення, які відповідають таким інтервалам показників багаторічної (1991-1997 рр.) захворюваності (на 100 тис.): I - 1,3-2,3; II - 2,4-3,4; III - 3,5-4,5; IV - 4,6-5,6; V - 5,7-6,7; VI - 6,8-7,9 /мал.1/.

Нерівномірність прояву інтенсивності епідемічного процесу дифтерійної інфекції (від мінімального 1,3-2,3 до максимального показників 6,8-7,9), а також різні екологічні умови та соціально-економічна спрямованість особливо помітна в областях східного регіону. Це дає підстави до вибору частини з них для спостереження і поглибленого аналізу динаміки епідемії. Всього для спостереження було взято сім областей України (АР Крим, Донецька, Запорізька, Луганська, Полтавська, Сумська та Харківська), що помітно вирізнялися своєю соціально-економічною спрямованістю.

Деякі із зазначених територій характеризувались як переважно індустрійні - Донецька, Луганська, Запорізька; інші (Харківська, Сумська) - як індустрійно-аграрні; і Полтавська, більшою мірою, ніж інші області, - аграрна. Від зазначених областей відрізнялася АР Крим своєю розвиненою аграрною сферою економіки, наявністю рекреаційних зон і пов'язаною з цим вираженою міграцією населення.

Проведений кореляційний аналіз свідчить, що з підвищенням ступеня урбанізації територій зростає захворюваність міського населення (rxy=+0,82; m= ?0,16; t>3). Крім того, виявлена незначна залежність захворюваності на дифтерію жителів міста від техногенного забруднення території (rxy =+0,62)

Динаміка розвитку епідемії в Україні в цілому та в областях, за якими велося спостереження, характеризувалися подібними тенденціями /мал.2/. Однак, у кожній області були свої особливості, пов'язані із впливом сукупності факторів, насамперед, соціально-економічного характеру. Так, в умовах найбільш урбанізованих територій з вираженими міграційними процесами був більш інтенсивним початок розвитку епідемії. Уже в 1993 р. найвищі показники захворюваності (на 100 тис.) відзначено в АР Крим (13,06), Запорізькій (10,9), Харківській (9,8) областях.

В умовах аграрних і менш урбанізованих територій (Полтавська, Сумська обл.) розвиток епідемії був повільнішим. В 1995 р. відмічався ріст захворюваності, притаманний для всіх областей, за якими спостерігали. При цьому, найнижчі показники захворюваності залишалися в Полтавській області (3,32 на 100 тис. нас.), а найвищі, що перевищували показники захворюваності по Україні в цілому, були в Донецькій (11,1), Запорізькій (11,6), Сумській (13,44) областях і АР Крим (13,45). Цей рік правомірно розцінюють як переломний у розвитку епідемії дифтерії, оскільки відтоді починається зниження захворюваності, хоч в деяких областях в 1996 р. ще зберігалися високі показники: Донецька (7,9), Запорізька (8,9), Сумська (12,3), Луганська (14,5).

При безумовному впливі на розвиток епідемії соціальних факторів (ступінь урбанізації території, міграційні процеси та ін.), велике значення все ж таки має стан колективного імунітету до дифтерії. В Сумській області до початку епідемії (1990 р.) незахищених від дифтерійної інфекції було 38,9%, а в 1993 р. їхня кількість стала ще вищою - 50,8%, що не могло не вплинути на динаміку ЕП: в 1995р. показники захворюваності досягли 13,4 на 100 тис. населення.

У роки епідемії дифтерії паралельно з ростом захворюваності відзначається збільшення числа бактеріоносіїв. Встановлено, що в перші роки епідемії в окремих областях (Сумська, Луганська) при низьких показниках захворюваності та значній кількості незахищених осіб (30,2-50,8% - Сумська обл. і 27,6-29,3% - Луганська обл.) співвідношення хворих та носіїв токсигенних коринебактерій було 1: 2,5 - 1: 3,0 і 1: 2,7 - 1: 3,5 відповідно. З 1994 р. в період збільшення захворюваності в тих же областях співвідношення хворих і носіїв вже стало 1: 0,8 - 1: 1,7. Є підстави припустити, що показник співвідношення хворих і носіїв коринебактерій показує не стільки справжнє становище, скільки стан діагностики дифтерійної інфекції. Можна припустити, що в період епідемії дифтерії в Україні у ряді областей у роки низької захворюваності мала місце гіподіагностика дифтерії.

Аналіз сезонної динаміки захворюваності на дифтерію свідчить, що характерна для даної інфекції осінньо-зимова сезонність зберігалася лише у Донецькій, Запорізькій і менше - в Луганській областях. Своєрідність сезонності дифтерійної інфекції проявилась в Сумській області та АР Крим з двома періодами росту захворюваності (восени і навесні). Помітно вирізнялася сезонність дифтерії в Полтавській області, де був виявлений нетиповий її характер (на квітень-червень припадало 57,7% випадків захворювань).

В кожній із областей спостереження відзначено свої особливості розподілу захворюваності в різних вікових групах. Так, в Харківській області середньорічна захворюваність у дітей під час епідемії була нижчою у 4,3 рази, ніж у підлітків, і у 2,9 рази, ніж у дорослих, що відповідало імунологічній структурі населення (кількість незахищених від дифтерії, наприклад у 1994 р. досягла серед дітей - 10,2%, серед підлітків - 20,3%, серед дорослих - 43,7%). Проте, в Луганській області з початком епідемії в ЕП значною мірою були залучені діти, що обумовлено високою питомою вагою незахищених серед них (55,7%). Висока захворюваність на дифтерію підлітків була майже в усіх областях спостереження, але найвища у Донецькій та Харківській областях, що значною мірою пов'язано з активною міграцією цієї категорії населення, формуванням навчальних колективів на фоні низької їхньої захищеності.

В цілому в Україні у роки епідемії хворіли 72,8% дорослих, 19,7% - дітей, 7,5% - підлітків. Схожа вікова структура захворюваності була і в областях спостереження, хоч ці показники варіювали в значних межах: питома вага хворих дорослих коливалася від 67,7% (Запорізька обл.) до 85,7% (Харківська обл.); підлітків - від 6,3% (Донецька обл.) до 10,0% (Полтавська обл.); дітей - від 6,9% (Харківська обл.) до 10,0% (Запорізька обл.). Зазначена особливість, безумовно, пояснюється захищеністю населення і різноманітністю факторів, що впливають на ЕП, перш за все соціального характеру. Про це також свідчить те, що в більшості областей спостереження захворюваність дитячого населення була вищою в сільській місцевості, ніж у міській.

Аналізуючи стан щепленості хворих на дифтерію, відзначили, що в усіх областях спостереження чітко простежувалася тенденція збільшення серед них числа щеплених як сільських, так і міських мешканців. До 1997 р. показники щепленості навіть серед хворих декретованих осіб збільшилися і перевищили у деяких областях (Запорізька, Полтавська, Харківська) 90%. На територіях спостереження найвищу летальність реєстрували в областях з порівняно низькою захворюваністю (Полтавська обл. - 5,4%). На інших територіях цей показник коливався в межах 2,5% (Сумська обл.) - 4,3% (Донецька обл.). Показники смертності населення від дифтерії були в межах 0,2-0,3 на 100 тис. населення, що не відрізняється від показників смертності по Україні в цілому. Однак, загальну тенденцію, яка пов'язана з більш високими показниками смертності дітей сільської місцевості (по Україні 0,5 на 100 тис. населення), виявили у деяких областях: Донецька - 0,7; АР Крим - 0,7; Запорізька - 1,2. Відзначені особливості летальності і смертності найбільш вірогідно пов'язані з неефективним наданням медичної допомоги в сільській місцевості передусім через пізнє звертання населення до лікарів.

Характеристика дифтерійної інфекції на територіях з інтенсивним перебігом епідемічного процесу (на моделі Харківської області)

Харківська область була однією з перших де виникла епідемія дифтерії. Вже в 1991 р., у порівнянні з 1990 р., захворюваність збільшилась тут у 25,8 разів. Ця особливість початку епідемії дозволяє розглядати дану область як "модельну” територію, що характеризується інтенсивним розвитком ЕП. В області в доепідемічний період відзначалась стійка тенденціядо зниження популяційного імунітету до дифтерії. В 1989р., тобто до початку епідемії, кількість незахищених осіб досягла 34,4%, в т. ч. серед дорослих - 54,3%, підлітків - 22,8% та дітей - 18,5%. Певно, це ті рівні сприйнятливості популяції до дифтерії, при яких можливий розвиток епідемії. Найбільш незахищеними виявилися дорослі, що зумовило розповсюдження інфекції, значною мірою, в цих групах населення.

Динаміка захворюваності на дифтерію населення області в період епідемії характеризувалася двома підйомами (1993 і 1995 рр.), коли інтенсивні показники досягли максимальних рівнів (відповідно 9,8 і 9,7 на 100 тис.). На початку епідемії в ЕП були залучені діти та дорослі. Серед дітей найбільш ураженою була група 7-14 років (50,0%). З 1992 р. реєструють захворювання серед дорослих всіх вікових груп, в тому числі і старших за 60 років. В цілому серед дорослих найбільш ураженою була вікова група 40-49 років (2,2-23,9 на 100 тис.). За час епідемії відзначалася висока захворюваність підлітків (4,3-10,9 на 100 тис.). Темпи росту захворюваності міського населення значно перевищували такі в сільській місцевості. Співвідношення числа хворих міських і сільських мешканців становило 1: 0,5.

Показники захворюваності у роки епідемії свідчать про її осінньо-зимову сезонність з незначними періодом підйому з вересня по грудень (індекс сезонності - 1,0; коефіцієнт сезонності - 50,0% і коефіцієнт сезонного підйому - 14,7%).

Ознаки, що характеризують дифтерійну інфекцію з клініко-епідеміологічних позицій, свідчать про захворюваність на дифтерію населення області усіх вікових груп, особливо осіб найбільш активного віку. В значному відсотку випадків хвороба проявлялася в середньоважкій (26,8%) і важкій (21,0%) формах, ускладненнями та залишковими явищами. Середньорічна летальність склала 4,1% (в 1991 та 1995 рр. - 8,6% та 6,3% відповідно).

Масова імунізація дорослих проти дифтерії, яка проводилася в області з початку епідемії (1991-1992 рр.), привела до позитивної зміни імунологічної структури населення. Так, питома вага дорослих, що мали захисні титри 1: 40 та вище, в 1997 р. склала 73,5% проти 42,5% в 1990 р., тобто зросла в 1,7 разів.

Предметом дослідження також було вивчення доцільності та ефективності турової імунізації дорослого населення. Динамічне (протягом року) спостереження за групою одноразово щеплених дорослих АДП-М анатоксином із вмістом 2 Lf (студенти 18-20 років) дозволило встановити два важливих положення:

1) проведення турової імунізації дорослих суттєво не позначилося на поліпшенні показників захищеності щеплених;

2) у період проведення позапланових профілактичних щеплень доцільно проводити серологічний скринінг, який надасть можливість виявити сприйнятливих до дифтерії.

Періоди росту захворюваності на дифтерію характеризувалися збільшенням питомої ваги токсигенних штамів в 3,6 разів, порівнянно з доепідемічним періодом, серед яких у 5 разів - біовару gravis та в 1,6 разів - біовару mitis. Проведено поглиблене дослідження біологічних властивостей циркулюючих коринебактерій з визначенням їхньої гемолітичної, гемаглютинуючої та адгезивної активності. Показано, що токсигенні штами навіть в одному вогнищі не представляють однорідної групи мікроорганізмів за вказаними вище ознаками. Зокрема, штами з високою адгезивністю частіше виявляють у хворих, ніж у носіїв. Виходячи з гетерогенності популяції коринебактерій за ознаками адгезивності, гемолітичної та гемаглютинуючої активності, можна диференціювати окремі типи. На цій підставі запропоновано принцип типування коринебактерій /табл.1/.

Таблиця 1 - Схема типування коринебактерій дифтерії

Типи корине-бактерій	Тести
	Гемолітична активність до еритроцитів	гемаглю-тинуюча активність	адгезивність
	барана	люд.0 (I)	люд. А (II)		низька	середня	висока
А	-	-	-	-	-	-	+
В	-	-	-	+	-	+	-
С	+	-	-	-	-	+	-
D	-	+	+	+	+

Цей принцип типування коринебактерій дифтерії, який запропонований нами, можна використовувати для виявлення джерел інфекції, а також як додатковий критерій постановки діагнозу "хворий” або "носій”.

Вплив екологічних чинників на стан протидифтерійного імунітету населення

Ряд територій України з високим рівнем індустріального розвитку характеризуються наявністю агресивних техногенних чинників, що і зумовило необхідність вивчення їхнього впливу на стан протидифтерійного імунітету. Вивчення імунітету у щеплених проти дифтерії не менш 3 разів проведено в період 6-12 місяців після останнього щеплення в умовах Харківської області (м. Первомайськ) та Донбасу (м. Алчевськ, м. Маріуполь), тобто на територіях офіційно визнаних як екологічно небезпечні, згідно з наявними еколого-гігієнічними характеристиками. Обстежено 612 дорослих осіб, які мешкають в екологічно небезпечних місцях, та 512 осіб - жителів відносно "чистих” районів (Московський район м. Харкова, м. Вовчанськ Харківської області).

Встановлено, що незалежно від умов проживання дорослого населення, показники "нульового" вмісту антитоксинів (АТ) до дифтерії (серонегативні) у жителів Алчевська, Маріуполя, Первомайська (25,8%) мало відрізняються від показників групи порівняння (населення відносно "чистих” районів - 23,4%, t<3). Питома вага осіб, відносно захищених (0,01-0,09 МО/мл) дещо відрізнялася, цей показник був вищим в умовах екологічно небезпечних (42,6%), ніж на "чистих” територіях (35,5%) (t<3). Однак, показники, які відповідають захисним титрам, тобто вміст АТ відповідає 0,1 МО/мл і вище, надто відрізнялися: 41,0% - на "чистих” територіях; 31,6% - на екологічно небезпечних (t>3). Цей суттєвий факт свідчить, що в умовах відсутності або незначного впливу техногенних екологічних чинників формується більш повноцінний імунітет відносно рівнів вмісту АТ до дифтерії. Про це ж свідчить і більш висока частота виявлених осіб з "нульовим” рівнем АТ серед жителів Харкова (30,7%), хоч обстежені мешканці відносно "чистої” території міста порівнювалися із сільським населенням (16,5%) (t>3). У сільському районі, безумовно, несприятливий екологічний вплив, позначається менше, ніж навіть у відносно "чистій” зоні міста Харкова.

Спеціальне дослідження щодо вмісту сироваткових імуноглобулінів (А, M, G) у 263 дорослих, які мали однаковий анамнез щепленості, показало, що як на "чистих”, так і на "брудних" територіях у осіб, яких обстежували, відзначається понижений вміст імуноглобулінів у порівнянні з нижніми межами норми. При цьому, в умовах екологічно небезпечних територій цей феномен був більш виражений, що відображає вплив негативних техногенних чинників на синтез нормальних імуноглобулінів. Особливо в умовах екологічно "брудної" території відзначено зниження вмісту IgG, що, в свою чергу, позначається на формуванні імунітету більш низької напруженості (зокрема, не виявлено осіб, які мають АТ до дифтерії на рівні 1,0 МО/мл і вище).

Таким чином, результати дослідження показали явну залежність напруженості протидифтерійного імунітету від вмісту імуноглобулінів, на який впливають екологічні умови.

Соціально-економічне значення дифтерійної інфекції та шляхи вдосконалення системи епідеміологічного нагляду

Оцінка соціально-економічної значущості дифтерійної інфекції проведена на основі аналізу її клініко-епідеміологічних проявів у 239 хворих, зареєстрованих у Харківській області протягом одного календарного року. Крім того, проаналізувано увесь комплекс протиепідемічних заходів у 936 вогнищах дифтерії у зв'язку із захворюваннями або носійством.

У роботі розглянуті показники, що значною мірою визначають соціально-економічну значущість дифтерійної інфекції: захворюваність, смертність, летальність. Медико-соціальний аспект проблеми пов'язаний також із залученням до епідемічного процесу населення всіх вікових груп і, значною мірою, осіб активного працездатного віку. Нерідко реєструються випадки зі середньоважким та важким перебігом хвороби (біля 50,0%), з ускладненнями, що приводять до необхідності тривалої реабілітації. Істотну роль у формуванні показників соціальної значущості відіграє носійство, що перевищує захворюваність у роки епідемії в 2-3 рази.

Розраховано величину економічних збитків від одного випадку захворювання на дифтерію. Вона склала в цінах на початок 1997 р.1030.58 грн., змінюючись від 764.66 (легкі форми) до 1513.90 (важкі форми) /табл.2/.

Таблиця 2. - Економічні збитки від захворюваності населення на дифтерію (у розрахунку на один випадок хвороби)

Групи хворих за важкістю перебігу	Витрати на медичні заходи (грн.)	Збитки від тимчасової непра - цездат - ності	Сумарні економіч. збитки
	амбул. полікл. обслуговування	госпіта-лізація	протиепі-демічні заходи	разом (прямі витрати)		грн.	у. о.
А (55)	39.7	712.4	103.8	855.9	658.0	1 513.9	605.6
Б (92)	29.8	541.5	103.8	675.2	488.8	1 164.0	465.6
В (146)	18.06	321.3	103.8	443.16	321.5	764.66	305.9
Середня зважена	25.8	463.8	103.8	593.4	437.18	1030.6	412.2

Примітка:

1) величини витрат розраховані у гривнях на початок 1997 р.

2) А - важкі форми; Б - середньоважкий перебіг; В - легкі форми

Середньорічна величина збитків від даного захворювання склала 805 646.80 грн. (за матеріалами соціально-економічного аналізу дифтерійної інфекції в Харківській області). Наведені величини економічних збитків будуть корисними під час проведення епідеміологічного аналізу дифтерійної інфекції на різних територіях.

Аналіз розвитку епідемії дифтерії 90-х років показав, що організаційно-методичні підходи до епідеміологічного нагляду (ЕН) за цією інфекцією, що використовувалися раніше, потребують вдосконалення. Грунтуючись на концептуальних положеннях про ЕН за інфекційними хворобами як системи і, враховуючи сучасні особливості дифтерії, а також досвід, набутий в період епідемії, пропонується розглядати ЕН за дифтерією як системи безперервного спостереження за епідемічним процесом інфекції в усіх формах його проявлення, в тому числі і носійства, що забезпечує можливість прогнозування і планування ефективних профілактичних та протиепідемічних засобів. Систему ЕН можна представити у вигляді структурно-функціональної схеми, яка включає:

1) підсистему комплексного епідеміологічного обстеження (спостереження), куди входять блоки (елементи), які визначають спрямованість функціювання системи епіднагляду в цілому;

2) інформаційно-діагностичну підсистему, яка включає два напрямки - організаційний (збір, систематизація і передача інформації) та аналітичний (діагностичний);

3) підсистему управління (або підсистема прийняття рішень).

Вказані структурні частини ЕН взаємозв'язані між собою і функціонують в межах єдиної системи /мал.3/. У схемі знайшли відображення елементи нагляду, які реально можуть бути використані в сучасних умовах.

Як результат проведених досліджень, з метою вдосконалення епіднагляду за дифтерією, пропонується внести доповнення в його систему (використання біологічних характеристик коринебактерій дифтерії як епідеміологічних маркерів, урахування негативного впливу чинників навколишнього середовища та ін.), що не тільки не суперечить практиці протиепідемічної роботи, а й дає можливість підвищити її ефективність.

Висновки

1. Показано, що у сучасних умовах дифтерійна інфекція зберігає значення однієї з найважливіших медико-соціальних проблем. Соціальне значення інфекції обумовлене можливостями її епідемічного поширення, залученням в епідемічний процес працездатних і соціально активних груп населення, особливостями клінічного характеру (важким перебігом та ускладненнями, значним рівнем летальності). Економічні збитки, розраховані на один випадок захворювання, складають 1030,58 грн. або 412,2 у. о. (в цінах на 1997 р.)

2. На основі диференційованого підходу до оцінки епідемічного процесу дифтерії в окремих областях України встановлені особливості багаторічної динаміки розвитку епідемії, вікової та соціальної структури захворюваності, сезонності та інших проявів інфекції, які зумовлені впливом соціально-економічних, екологічних та медичних чинників (ступінь урбанізації, техногенне забруднення, стан щепленості та захищеності).

Підтверджено положення про те, що розвиток сучасної епідемії дифтерії відбувся на тлі стійкого зниження колективного імунітету. За роки проведення масової імунізації дорослого населення (1991-1997 рр.) на території спостереження (Харківська обл.) кількість осіб із захисними титрами антитоксину зросло (від 42,5% до 73,5%), тобто в 1,7 разів. Проте, турова одноразова імунізація дорослих 18-20 років АДП-М анатоксином істотно не вплинула на показники захищеності щеплених. Це визначає доцільність проведення передвакцинального серологічного контролю, який надасть можливість виявити сприйнятливих до дифтерії груп ризику.

Визначено негативний вплив екологічних чинників техногенного характеру (металургійного, коксохімічного та інших виробництв) на вміст нормальних імуноглобулінів та формування протидифтерійного імунітету. Про це статистично вірогідно (t>2) свідчить вища питома вага (41,0%) осіб із захисними титрами антитоксинів серед мешканців екологічно "чистих” районів порівнянно з населенням "забруднених" територій (31,6%).

5. Відзначена відмінність циркулюючих коринебактерій дифтерії за ознаками гемолітичноі, гемаглютинуючої та адгезивної активності. Це може бути покладена в основу принципу додаткового їх типування з метою виявлення джерел інфекції та диференціації діагнозу "хворий” або "носій”

6. Науково обгрунтована і запропонована сруктурно-функціональна схема системи епідеміологічного нагляду за дифтерією, яка включає додаткові заходи, зокрема, соціально-екологічну оцінку території, вивчення біологічних властивостей коринебактерій дифтерії та ін.

Перелік робіт, що опубліковані за темою дисертації

1. Федоров Э. И, Калашник А. В, Подаваленко А.П. Оценка современной эпидемиолоической ситуации по дифтерийной инфекции // Матер. региональной науч. - практ. конф. гигиенистов и санитарных врачей, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.М. Жаботинского "Медицинская экология, эпидемиология и гигиена окружающей среды”. - Харьков. - 1996. - С.107-110.

2. Оценка состояния противодифтерийного иммунитета у декретированных групп населения Харьковской области /Л.Г. Верезуб, Ж.Н. Манина, О.Б. Колоколова, А.В. Калашник, Л.Г. Федорова, А.П. Подаваленко // Матер. региональной науч. - практ. конф. гигиенистов и санитарных врачей, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.М. Жаботинского "Медицинская экология, эпидемиология и гигиена окружающей среды”. - Харьков. - 1996. - С.110-112

3. Оценка возрастной структуры заболеваемости населения дифтерией в динамике /Э.И. Федоров, А.П. Подаваленко, А.В. Калашник, Л.А. Жданова // Матер. науч. - практ. конф. "Актуальные вопросы профилактической медицины” - Харьков. - 1996. - С.100-104.

4. Епідеміологічний нагляд за дифтерійною інфекцією в Харківській області /Е.І. Федоров, Ж.М. Маніна, Г.В. Калашник, А.П. Подаваленко, В.В. Грінь // Матер. XIII з'їзду Українського наук. товариства мікробіол., епідеміол. та паразитол. ім.Д.К. Заболотного "Актуальні проблеми мікробіології, епідеміології, паразитології та профілактики інфекційних хвороб” - Київ - Вінниця. - 1996. - С.112.

5. Влияние иммунокоррекции на состояние иммунитета против дифтерии /Ю.Г. Лисенко, Н.П. Молодченко, Р.Т. Белега, Е.Л. Огиренко, А.П. Подаваленко // Матер. юбил. конф., посв.60-лет. кафедры эпидемиологии и мед. паразитологии ХИУВ "Актуальные проблемы теоретической и прикладной эпидемиологии”. - Харьков. - 1997. - С.72-74.

6. Подаваленко А.П. Некоторые аспекты изучения поствакцинальных патологических процессов в период массовой иммунизации населения против дифтерии. // Матер. юбил. конф., посв.60-лет. кафедры эпидемиологиии и медпаразитологии "Актуальные проблемы теоретической и прикладной эпидемиологии”. - Харьков. - 1997. - С.82-84.

7. Федоров Э.И., Подаваленко А.П., Калашник А.В. Проблема инфекций, управляемых средствами специфической профилактики // Международный медицинский журнал. - 1998. - №4. - С.100-103.

8. Изучение адгезивных способностей штаммов коринебактерий дифтерии различного происхождения /Ж.Н. Манина, А.П. Подаваленко, Л.Г. Федорова, Н.Г. Лиман, З.И. Яковлева, В.В. Гринь // Матер. юбил. конф., посв.60-лет. кафедры эпидемиологии и медпаразитологии "Актуальные проблемы теоретической и прикладной эпидемиологии”. - Харьков. 1997. - С.91-93.

9. Федоров Е. І, Маніна Ж.М., Подаваленко А.П. Динаміка епідемічного процесу дифтерійної інфекції і сучасні особливості вікової структури захворюваності // Дитячі інфекції: Укр. міжвідомча зб. - К., 1998. - Вип.24. - С.3-8.

10. Оценка эффективности действия гелий-неонового лазера на возбудитель дифтерийной инфекции и перспективы его применения при лечении бактерионосителей /Ж.Н. Манина, С.В. Бирюкова, М.В. Калашник, А.П. Подаваленко, В.А. Грабина // Матер. X Междунар. науч. - практ. конф. "Применение лазеров в медицине и биологии” - Харьков. - 1998. - С.17.

11. Подаваленко А.П. Оценка динамики формирования иммунитета к дифтерии и столбняку у лиц, привитых по принципу туровой иммунизации // Провизор. - 1998. - №14. - С.53.

12. Подаваленко А.П. Дифтерийная инфекция как медико-социальная проблема // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - №8. - С.79 - 85.

13. Федоров Э.И., Подаваленко А.П., Манина Ж.Н. Эффективность иммунопрофилактики дифтерии в современных условиях // Матер. втор. Междунар. конф. "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями” - С. - Петербург. - 1998. - С. 190.

14. Влияние экологических факторов на состояние противодифтерийного иммунитета населения /Э.И. Федоров, А.П. Подаваленко, Ж.Н. Манина и др. // Матер. регионал. науч. - практ конф. "Эпидемиология, экология и гигиена”. - Харьков. - 1998. - С.46-48.

Анотація

Подаваленко А.П. Епідеміологічні особливості дифтерійної інфекції в окремих областях України та шляхи вдосконалення системи епідеміологічного нагляду. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.02 - епідеміологія. - Київський науково-дослідний інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського МОЗ України, Київ, 1999.

В роботі вперше вивчено особливості епідеміологічного прояву дифтерії в семи областях, переважно східного регіону України, які вирізняються екологічними умовами та соціально-економічною орієнтацією. Показано негативний вплив на формування протидифтерійного імунітету дорослого населення техногенних чинників (металургійного, коксохімічного та інших виробництв). Поглиблено вивчення структури популяції коринебактерій дифтерії та їхні штамові характеристики. Запропоновано принцип типування коринебактерій дифтерії з метою визначення епідеміологічної значущості вогнищ. Обгрунтовано доцільність вдосконалення системи епідеміологічного нагляду за дифтерією і запропоновано її структурно-функціональну схему, яка включає додаткові заходи (вивчення особливостей циркулюючих коринебактерій дифтерії, а саме, структури популяції та штамових характеристик, урахування впливу чинників середовища на стан післявакцинального протидифтерійного імунітету), використання яких дає можливість підвищити ефективність системи епідеміологічного нагляду.

Ключові слова: дифтерія, захворюваність, імунітет, екологія, коринебактерії, епідеміологічний нагляд.

Аннотация

Подаваленко А.П. Эпидемиологические особенности дифтерийной инфекции в отдельных областях Украины и пути усовершенствования системы эпидемиологического надзора. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.02 - эпидемиология. - Киевский научно-исследовательский институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского МЗ Украины, Киев, 1999.

В работе впервые изучены особенности эпидемиологического проявления дифтерии в семи областях, преимущественно восточного региона Украины, отличающихся по экологическим условиям и социально-экономической ориентации. Показано негативное влияние на формирование противодифтерийного иммунитета взрослого населения техногенных факторов (металлургического, коксохимического и других производств). Углублены изучения структуры популяции коринебактерий дифтерии и их штаммовых характеристиках. Предложен принцип типирования коринебактерий дифтерии с целью определения эпидемиологической значимости очага. Обоснована целесообразность усовершенствования системы эпидемиологического надзора за дифтерией и предложена ее структурно-функциональная схема, включающая дополнительные мероприятия (изучение особенностей циркулирующих коринебактерий дифтерии, а именно, структуры популяции и штаммовых характеристик, оценки влияния факторов окружающей среды на состояние поствакцинального противодифтерийного иммунитата), использование которых дает возможность повышения эффективности системы эпидемиологического надзора.

Ключевые слова: дифтерия, заболеваемость, иммунитет, экология, коринебактерии, эпидемиологический надзор.

Abstract

Podawalenko A. P. Epidemiological features of diphtheria infection in some regions of Ukraine and ways of epidemiological supervision system improvement.

Thesis for academic degree of Candidate of Scince (Medicine) in speciality 14.02.02. - epidemiology. Kiev L. V. Gromashevskiy Scientific Research Institute of Epidemiology and Infections diseases, Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1999.

For the first time in the work there were studied diphtheria epidemiological manifestations features in aspect of 7 territories of Ukraine, mainly eastern and soutern, which were differentiated on ecological conditions and social economic orientation. It is shown a negative influence of technogenic factors (metallurgical, coalchemical and other manufactures) on antidiphtherical immunity formation in adult population. Ihere were presented more deeply ideas of diphtheric Corynebacteria population structure and their strain characteristics. It was proposed a principle of diphtheric Corynebacteria typing to determine epidemiological value of the focus. It was grounded the purposefulness of epidemiological supervesion after diphtheria system improvement and it was prоposend its structural functional pattern including additional measures (study of Diphtheria agent circulation peculiarities, its population structure and strain characteristics, evalution of environemental factors influence on postvaccine antidiphtheric immunity status); application of them gives opportunity to increase its efficiency.

Key words: diphtheria, morbidity, immunity, ecology, Corynebacteria, epidemiological supervision.

Размещено на Allbest.ru