Клініко-функціональні аспекти застосування нітратів та антагоністів кальцію в поєднанні з транскардіальною гальванізацією в лікуванні хворих на стенокардію напруги та артеріальну гіпертензію

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Івано-Франківська державна медична академія

На правах рукопису

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-ФУНКЦІОНАЛЬНІ АСПЕКТИ ЗАСТОСУВАННЯ НІТРАТІВ ТА АНТАГОНІСТІВ КАЛЬЦІЮ В ПОЄДНАННІ З ТРАНСКАРДІАЛЬНОЮ ГАЛЬВАНІЗАЦІЄЮ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА СТЕНОКАРДІЮ НАПРУГИ ТА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ

Гайова Ірина Мирославівна

14.01.02-внутрішні хвороби

Івано-Франківськ-1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії, МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук

Вакалюк Ігор Петрович,

Івано-Франківська державна медична академія,

професор кафедри госпітальної терапії №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

Бигар Петро Васильович,

Івано-Франківська державна медична академія,

професор кафедри терапії факультету

післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор

ДенисюК Віталій Іванович,

Вінницький державний медичний університет

ім. М.І. Пирогова, завідувач кафедри госпітальної терапії №2

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. академіка О.О. Богомольця (м.Київ)

МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1

Захист відбудеться 18 березня 1999 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній медичній академії (284000, м. Івано-Франківськ, вул.Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Івано-Фран-ківської державної медичної академії (м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий 18 лютого 1999 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор М.А. Оринчак

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Проблема терапевтичного лікування хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) є однією з найбільш актуальних в клініці внутрішніх хвороб у зв'язку із загрозливою тенденцією до поширення цієї недуги серед людей працездатного віку (Мухина Н.А. і співавт., 1992; Бритов А.Н., 1996; Walter H.J. et al., 1998).

Найпильнішої уваги заслуговують хворі на стабільну стенокардію напруги (ССН), зокрема, III функціонального класу (ФК). Перспективними напрямками вдосконалення лікування хворих на ССН є пошук нових шляхів оптимізації антиангінальної терапії, зменшення проявів серцевої недостатності, нормалізації артеріального тиску при супутній артеріальній гіпертензії, покращення реології та ліпідного спектру крові, тощо (Кочерга Е.Ю., 1990; Кукушкин С.А. і спіавт., 1993; Метелица В.И., 1997).

Нітрати, антагоністи кальцію, поряд з бета-адреноблокаторами традиційно вважаються немовби ефективними антиангінальними засобами, проте низка негативних побічних ефектів не дозволяє назвати їх застосування оптимальним (Алмазов В.А. і співавт., 1998; Коваль С.Н. і співавт., 1998). В разі застосування нітратів внаслідок артеріальної гіпотензії можливий спад перфузійного тиску в коронарних артеріях серця з розвитком синдрому обкрадання (Чазов Е.И., 1997). Наслідком дилятації венозних судин є біль голови та запаморочення, у зв`язку з чим ці препарати погано переносяться хворими з супутньою гіпертонічною хворобою. Неоднозначними є метаболічні впливи нітратів, їх вплив на ендотеліальну функцію, стан перекисного окислення ліпідів. Антагоністи кальцію, зокрема, дильтиазем, має схильність знижувати скоротливість міокарда, викликати біль та відчуття припливу крові до голови, набряки на гомілках(Чекман И.С., 1995). Відомо, що традиційне лікування нітратами та антагоністами кальцію ефективне лише у 55-78% хворих (Бобров В.О., Жарінов О.Й., 1998).

Одним із перспективних напрямків розв`язання проблеми терапевтичного лікування хворих на ІХС є фізико-фармакологічний підхід, і, зокрема, розробка технологій застосування нітратів та антагоністів кальцію в поєднанні з транскардіальною гальванізацією (ТКГ). Загальна стратегія такого підходу розроблялась групою вчених Ялтинського НДІ кліматотерапії, Українського інституту вдосконалення лікарів, Українського НДІ медичної реабілітації та курортології, а також вченими Білорусі (Роздильская О.Н., 1989; 1990; Сиротин Б.З. і спіавт., 1994).В основі методики ТКГ лежить дія малих доз постійного струму. Електричне поле постійного струму створює умови для електроелімінації препаратів із судинного русла в міокард за рахунок електрогенного переносу активних їх радикалів (Улащик В.С., 1991). Окрім цього, гальванізація має цілу низку позитивних характеристик: сприяє зростанню вмісту АТФ і напруги кисню в тканинах, активізує окисне фосфорилювання, використання ліпідів як джерела енергії, сприяє зменшенню вмісту холестерину в крові. ТКГ сприяє вивільненню ліків від зв'язку їх з білками, збільшує активну концентрацію препаратів у крові і підвищує іонообмін в клітинах, покращує кровообіг і мікроциркуляцію у міжелектродному просторі, тощо (Скурихина Л.А., 1979; Улащик В.С., 1987; Панасюк Е.М., 1993).

При поєднанні фармакологічної дії лікарського препарату та електричного поля постійного струму можна очікувати нових, або посилення існуючих фармакодинамічних властивостей ліку, а отже, за таких умов можна очікувати посилення лікувального ефекту, що за вказаних умов є бажаним. Ці положення обумовили необхідність проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дане дослідження є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи "Роль простаноїдів в патогенезі атеросклерозу на ранніх стадіях його становлення у хворих на ІХС і розробка методичних підходів до профілактики і лікування із застосуванням антагоністів кальцію, антиадренергічних середників, антигіпоксантів, постійного електричного струму, дециметрових хвиль, лазерного опромінення", яка виконувалась в межах ЦНДЛ Івано-Франківської державної медичної академії і фінансувалась МОЗ України (ФК 17.00., 1162.91).

Мета дослідження: встановити закономірності фармакодинаміки нітрогліцерину пролонгованої дії (нітрогранулонгу, нітронгу-форте) і антагоніста кальцію (дильтиазему) в поєднанні з транскардіальною гальванізацією у хворих на стенокардію напруги ІІІ ФК і на цій основі розробити нові методичні підходи до терапевтичного лікування такого контингенту хворих.

Завдання роботи.

1.Провести порівняльний клініко-функціональний аналіз фармакодинамічних ефектів нітрогранулонгу (нітронгу-форте) і нітросорбіду у хворих на ССН ІІІ ФК.

2.Вивчити вплив нітрогліцерину пролонгованої дії в поєднанні з транскардіальною гальванізацією на клінічний перебіг стенокардії напруги, серцеву гемодинаміку, толерантність до фізичного навантаження, стан згортальної системи крові, ліпідний обмін та показники перекисного окислення ліпідів.

3.Вивчити клініко-функціональні характеристики серцево-судинної системи у хворих на ССН ІІІ ФК з клінічно констатованою толерантністю до нітратів і можливість оптимізації дії останніх шляхом поєднання їх з транскардіальною гальванізацією.

4.Вивчити терапевтичну ефективність методики комбінованого застосування дильтиазему в поєднанні з ТКГ у хворих на ІХС з супутньою артеріальною гіпертензією.

5.Розробити методику застосування нітрогранулонгу і нітронгу-форте, дильтиазему в поєднанні з ТКГ в лікуванні хворих на стенокардію напруги та артеріальну гіпертензію.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше вивчено особливості впливу нітрогранулонгу (нітронгу-форте) і нітросорбіду на стан перекисного окислення ліпідів та серцеву гемодинаміку у хворих на ССН. Знайдено окремі своєрідні характеристики вказаних патогенетичних ланок ІХС за умов розвитку толерантності до нітратів.

Показано, що в разі лікування хворих на ССН ІІІ ФК нітрогранулонгом (нітронгом) в поєднанні з транскардіальною гальванізацією виникає низка нових фармакодинамічних ефектів: посилюється протиішемічна дія препаратів, з'являється позитивна інотропна дія, виникають гіпокоагуляційний і гіпохолестеринемічний ефекти, а у пацієнтів з толерантністю до нітратів вдається уникнути цього феномену.

Доведена можливість оптимізації лікувальних ефектів антиангінальних препаратів шляхом поєднання їх застосування з курсами ТКГ у хворих на ССН та АГ.

Практичне значення одержаних результатів.

На основі отриманих результатів вперше пропонується проводити лікування хворих на стенокардію напруги шляхом поєднання перорального прийому нітрогранулонгу (нітронгу-форте) або дильтиазему і ТКГ (щоденно, через годину після прийнятої ранішньої дози антиангінальних препаратів) впродовж 15-18 днів.

Стверджено оптимізуючу дію ТКГ на лікувальні ефекти дильтиазему у хворих ІХС із супутньою артеріальною гіпертензією.

У зв'язку з клінічно констатованою толерантністю до нітратів запропонований методичний підхід дозволяє відновити (і оптимізувати) фармакодинамічні впливи останніх.

Лікування хворих на стенокардію напруги за запропонованою методикою допустиме і в разі наявності у хворих на ССН серцевої недостатності та “м'якої” артеріальної гіпертензії.

Апробація роботи.

Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на обласній конференції молодих вчених (м. Івано-Франківськ, 1994), лікарській конференції медико-санітарної частини концерну “Родон” (м. Івано-Франківськ, 1994), Міжнародному конгресі молодих вчених (м. Івано-Франківськ, 1995), V конгресі світової федерації українських лікарських товариств (м.Одеса, 1996).

Публікації За матеріалами роботи опубліковано 6 робіт, із них 3 у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України.

Реалізація роботи. Результати роботи впроваджені в практику Івано-Франківського обласного клінічного кардіологічного диспансеру та кардіологічного відділення центральної міської клінічної лікарні м.Івано-Франківська, а також в навчальний процес кафедри шпитальної терапії №1 Івано-Франківської державної медичної академії. Запропонований метод лікування хворих на ІХС нітронгом і дильтиаземом в поєднанні з ТКГ захищено раціоналізаторською пропозицією (посвідчення №27/2286 від 3.12.1996, видано 12.12.1996 р. Івано-Франківською державною медичною академією). Практичні рекомендації за результатами роботи подані до обласного реєстру медико-біологічних нововведень в практику охорони здоров'я (м. Івано-Франківськ, 1998.- С.21-22).

Особиста участь автора. Власне автором сформовані мета та завдання роботи, методи функціонального дослідження. Автором самостійно розроблена методика застосування нітратів і антагоністів кальцію в поєднанні з ТКГ у хворих на стабільну стенокардію напруги, вивчена її ефективність, що викладено в розділах дисертації. Автором самостійно проведено пошук в літературних джерелах, виконаний основний відсоток клінічних, функціональних і лабораторних обстежень.

Об'єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 138 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків і списку літератури. Фактичні дані розташовані в 22 таблицях, ілюстровані 13 малюнками, 4 витягами з історій хвороби. Бібліографічний покажчик містить 333 джерел, з них 218 кирилицею та 115 - латиною.

Основний зміст роботи

нітросорбід транскардіальний гальванізація стенокардія

Матеріал та методи дослідження.

В якості моделі для вивчення впливу ТКГ на фармако-динамічні ефекти нітратів (нітрогранулонгу, нітронгу-форте) та антагоністів кальцію (дильтиазему) було обрано хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) та артеріальну гіпертензію (АГ), які знаходились на лікуванні в обласному кардіологічному диспансері м. Івано-Франківська.

В спостереження включено 176 хворих, в основному чоловіків (99.1%) на стабільну стенокардію напруги (ССН ФК-ІІІ), в т.ч. 71 особа із супутньою АГ. Вік пацієнтів в середньому складав 52,14±1,27 років. Обстежено також 15 здорових осіб.

Всі хворі були розділені на 7 груп:

1. Першу групу складали хворі (21 пацієнт), яких лікували нітрогранулонгом у поєднанні з ТКГ.

2. До складу другої групи увійшли 40 пацієнтів, в лікуванні яких застосовували нітронг-форте у поєднанні з ТКГ.

3. Хворі третьої групи (26 осіб) отримували монотерапію нітрогранулонгом або нітронгом-форте без ТКГ. Ця група була контрольною до перших двох.

4. Хворими четвертої групи проводили лікування нітросорбідом (15 осіб).

5. П'яту групу складали 38 пацієнтів, у яких ТКГ поєднували з прийомом дильтиазему.

6. 17 пацієнтам шостої групи (контрольної до п'ятої групи) було призначено монотерапію дильтиаземом (без застосування ТКГ).

7. Групу порівняння (сьома група хворих) складало 19 осіб, яким проводились лише курси ТКГ без призначення антиангінальних середників.

За особливістю перебігу ІХС, віком пацієнтів та тривалістю захворювання вказані групи хворих суттєво не відрізнялись.

Особливу увагу звертали на наявність толерантності до нітратів, яка констатована у 14, 22, 13 і 8 хворих, відповідно першої, другої, третьої і четвертої груп (за суб'єктивними і об'єктивними даними відмічено зниження антиангінального і гемодинамічного ефектів нітратів внаслідок їх прийому впродовж останніх 3-4 місяців).

У лікуванні хворих першої групи було застосовано нітрогранулонг виробництва Уманського виробничого об'єднання “Вітаміни” (Україна). Препарат призначали по 5,2 мг чотири рази на добу всередину. Хворим 2-ї групи призначали нітронг-форте по 6,5 мг тричі на день всередину. Пацієнтам першої та другої групи після ранішнього прийому препаратів проводили сеанс ТКГ. Час проведення ТКГ підбирали індивідуально у кожного хворого, проводячи напередодні гострий фармакодинамічний тест з прийомом нітрогранулонгу або нітронгу. В середньому цей час складав 1 годину після вживання препарату. Для проведення ТКГ використовували апарат “Поток-1”. Електроди накладали на зволожені дистильованою водою прокладки площею 100 см2 наступним чином: анод на ліве плече, катод - на праву підключичну ділянку. Курс лікування - 15-18 сеансів, тривалістю 20 хвилин, при щільності струму 0,05 мА/см2. Хворі третьої групи були обрані, як порівняння до осіб 1-ї та 2-ї групи. В їх лікуванні використовували нітрогранулонг і нітронг, а курси ТКГ не проводились. Хворі 4-ї групи вживали нітросорбід всередину по 20 мг тричі на день (60 мг на добу).

Дильтиазем, а саме препарат дилтисам (“Sanofi”, Франція) (у хворих 5-ї і 6-ї групи) застосовували всередину в разовій дозі 60 мг дильтиазему тричі на добу. Окрім цього, в пацієнтів 5-ї групи після проведеного напередодні гострого фармакодинамічного тесту на дильтиазем проводили 20-хвилинні сеанси ТКГ, які розпочинали через 1 годину після прийому першої дози препарату. При цьому щільність струму була аналогічною. На курс лікування призначали 15 сеансів ТКГ.

У пацієнтів 7-ї групи режим ТКГ був аналогічним, але без прийому препаратів.

Клініко-функціональну ефективність застосованих технологій лікування хворих оцінювали за результатами комплексного обстеження пацієнтів до лікування і на 20-21 день від початку лікування. У хворих 1-ї, 2-ї, 3-ї та 4-ї груп з метою констатації ознак толерантності до нітратів проводили гострі фармакодинамічні тести з нітрогранулонгом та нітронгом-форте.

При проведенні клінічного обстеження хворих враховувались скарги на кількість нападів стенокардії упродовж доби, характер болю, середньодобову кількість додатково прийнятих таблеток нітрогліцерину, біль голови, запаморочення, загальну слабість. При оцінці об'єктивного статусу пацієнтів брались до уваги збільшення печінки, наявність набряків на гомілках, задухи, порушень серцевого ритму і провідності.

Електрокардіографічне обстеження проводили за загальноприйнятою методикою. Ехокардіографію (ЕхоКГ) проводили у одно- і двовимірному режимах на ехокардіографі “Sonoace-4800” (“Medison”, Korea). До уваги приймались наступні показники ЕхоКГ: кінцевий діастолічний розмір (КДР, см), кінцевий систолічний розмір (КСР, см), кінцевий діастолічний об'єм (КДО, см3), кінцевий систолічний об'єм (КСО, см3) та ударний об`єм (УО, см3) лівого шлуночка, фракція викиду (ФВ, %). Масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) обчислювали за методикою W. Teichholz. Велоергометричну пробу (ВЕМ) проводили на велоергометрі “Ритм ВЕ-05” за сходинчастонаростаючим навантаженням.

Оцінювали динаміку показників коагулограми, визначаючи протромбіновий індекс та вміст фібриногену плазми крові. Стан ліпідного обміну характеризували за концентраціями в крові бета-ліпопротеїдів, загального холестерину, триацилгліцеридів за загальноприйнятими методиками.

Вивчали стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту, шляхом аналізу концентрації в сироватці крові дієнових кон'югатів (ДК), малонового диальдегіду (МДА), активності каталази, рівня насиченості трансферину залізом та вмістом в сироватці крові церулоплазміну.

Статистичну обробку результатів проводили на персональному комп`ютері Pentium-133 з використанням пакету статистичних програм “Statistica” для Windows-95.

Основні результати дослідження.

Результати ехокардіографічного моніторингу хворих на ССН в процесі лікування показали, що нітрогранулонг і нітросорбід володіють одинаковими, як за спрямуванням, так і за ступенем вираженості, впливом на стан серцевої гемодинаміки, що проявляється схильністю до зменшення об`ємів лівого шлуночка, незначним підвищенням його скоротливості. Застосування в лікуванні хворих на ССН нітрогранулонгу і нітросорбіду дозволяло отримати односпрямовану і одинакову за вираженістю динаміку об`ємних характеристик лівого шлуночка серця. Так, зокрема, в групі хворих, лікованих нітрогранулонгом, КДО зменшився з (194,3±6,23) см3 до (182,0±7,30) см3 (р<0,05), а при застосуванні нітросорбіду з (200,3±6,03) см3 до (184,5±7,41) см3 (р<0,05).

Поєднане застосування нітрогранулонгу і ТКГ дозволило отримати цілу низку позитивних ефектів, які при призначенні лише нітрогранулонгу (а також нітросорбіду) були відсутніми. КДО, який на початку лікування складав (220,5±7,00) см3, після курсу терапії зменшився до (183,4± 6,81)см3 (р<0,05). Відповідно, КСО зменшився з (124,3±6,67) см3 до (112,4±4,90) см3 (р<0,05). В процесі терапії хворих на ССН нітрогранулонгом і ТКГ чітко відмічено зростання ФВ з (50,40±2,50)% до (58,13±2,21)% (р<0,05). При цьому зменшувалися ТЗСЛШ і ТМШП, що сприяло тенденції до зменшення маси міокарда. Аналогічна динаміка показників ехокардіографічного моніторингу була і в пацієнтів, яким при проведенні ТКГ призначали нітронг. ТЗСЛШ і ТМШП в пацієнтів, лікованих нітронгом в поєднанні з ТКГ мала тенденцію до зменшення, що разом з динамікою КДР сприяло деякому зменшенню ММЛШ з (169,76±4,73) г до (152,9±3,90) г (р<0,05). Вказаний методичний підхід до лікування хворих на ССН дав можливість зменшити в процесі лікування величину ЗПО (р<0,05).

Аналіз показників ультразвукового моніторингу у групі хворих на ССН, де проводили лише сеанси ТКГ, дозволив констатувати відсутність негативних впливів такого лікування. Жоден з показників ЕхоКГ не мав схильності до погіршення. Напроти, ціла низка метричних і об'ємних характеристик мала тенденцію до позитивної динаміки, хоча їх динаміка мала лише тенденційний характер (р>0,05), можна думати, з одного боку, про відсутність негативного впливу ТКГ на міокард, а з іншого - про можливість оптимізації медикаментозної терапії.

Аналіз динаміки показників ЕхоКГ у хворих на ССН за умов гострого фармакодинамічного тесту при клінічно констатованій толерантності до нітратів показав, що ТКГ дозволяє суттєво змінити фармакодинамічну активність нітрогранулонгу. Так, у цих хворих проведення лише процедури ТКГ не супроводжувалось якими-небудь вірогідними змінами гемодинаміки. Прийом нітрогранулонгу на фоні ТКГ сприяв вірогідному зменшенню КДР з (6,70±0,12) см до (6,35±0,15) см (р<0,05), КСР з (5,05±0,08) см до (4,80± 0,07) см, що супроводжувалося зменшенням об'ємних величин, зокрема КДО з (195,21±6,50) см3 до (171,43±5,72) см3 (р<0,05) і КСО з (123,04±5,70) см3 до (111,43±5,05) см3 (р<0,05). При цьому, поєднання нітрогранулонгу з ТКГ сприяло підвищенню скоротливості лівого шлуночка, що проявлялось збільшенням в умовах гострого фармакодинамічного тесту ФВ з (55,91±2,00)% до (62,30±2,18)%. За результатами гострого фармакодинамічного тесту з нітрогранулонгом можна думати, що ТКГ у пацієнтів з толерантністю до нітратів, мабуть, сприяє відновленню чутливості рецепторів міокарда до дії препарату, а це, в свою чергу, дає можливість отримати посилення фармакологічних ефектів останнього.

Запропоноване лікування вигідно відрізняється від загальноприйнятого застосування як нітрогранулонгу, так і нітронгу і нітросорбіду. По-перше, під впливом лікування за розробленою нами методикою настає ремоделювання міокарда в напрямку зменшення надмірної його маси, тобто йдеться про можливість стимуляції регресії гіпертрофії лівого шлуночка. Це дуже важливо, передусім, для пацієнтів, які хворіють постінфарктною стенокардією. По-друге, в зв'язку зі зниженням маси міокарда лівого шлуночка відновлюється рівновага між потребою і доставленням кисню до серцевого м'яза, що і проявляється хорошим антиангінальним ефектом. По-третє, важливим є встановлений ефект відсутності відмінностей в гемодинамічних впливах нітрогранулонгу і нітросорбіду. Останнє, з одного боку, вказує на доцільність пошуку інших лікувальних властивостей даних препаратів, а з іншого, стверджує можливість широкого застосування в лікуванні хворих на ССН обидвох препаратів.

Аналізуючи динаміку толерантності до фізичних навантажень хворих на ССН ІІІ ФК, в процесі лікування було встановлено наступне. Якщо на початку курсового прийому нітрогранулонгу ВЕМ-проба була припинена з приводу виникнення болю за грудиною у 20,0% хворих і з приводу появи ішемічних змін ЕКГ у 10,0% пацієнтів, то після лікування вказані критерії констатовано відповідно у 10,0% і 5,0% відсотка осіб. Субмаксимальна ЧСС при виконанні ВЕМ навантаження в цій групі хворих була досягнута у 50,0% осіб. Після лікування відсоток таких хворих складав 75,0%, причому у 55,0% пацієнтів стверджено ІІІ-ФК, а у 4 осіб (20,0%) відмічено перехід до нижчого (другого) ФК ССН. Дещо нижчі результати ВЕМ-проби отримані у хворих, лікованих нітросорбідом, що мабуть є наслідком швидкого розвитку синдрому “привикання” до препаратів цієї групи. Поєднання нітрогранулонгу і нітронгу з ТКГ дозволило значно підвищити толерантність хворих до фізичних навантажень і зменшити потребу міокарда в кисні, а у чверті пацієнтів сприяло переходу їх до нижчого ФК ССН. Поєднання нітратів пролонгованої дії (нітрогранулонгу, нітронгу-форте) з ТКГ дало можливість посилити їх антиангінальну дію. Окрім того, поєднання нітрогранулонгу і ТКГ сприяло зменшенню відсотка хворих, які відмічали болі голови і запаморочення від прийому нітратів. Більше того, позитивною була динаміка ознак серцевої недостатності. Наприклад, задуха констатована у 47,6% до лікування і у 14,3% осіб після курсу лікування нітрогранулонгом і ТКГ. В групі хворих, де проводили лише сеанси ТКГ без застосування нітратів, відмічено схильність до зменшення лише окремих клінічних критеріїв ССН.

Аналіз показників згортання крові у хворих на ССН в процесі розробки запропонованих методик показав цілий ряд своєрідних закономірностей. Так, застосування лише нітрогранулонгу, нітросорбіду або ТКГ практично не змінювало жодного показника коагулограми, хоча тенденція до зниження протромбінового індексу була присутня у всіх трьох групах хворих. Поєднання нітрогранулонгу і ТКГ, як і лікування нітронгом-форте і ТКГ, сприяли зменшенню ознак гіперкоагуляційного синдрому(р<0,05).

Вивчення показників ліпідного спектру крові теж дозволило констатувати ряд позитивних впливів поєднаного застосування нітратів та ТКГ. Так, у пацієнтів, які приймали нітрогранулонг, або нітросорбід, вірогідної динаміки жодного з показників ліпідного обміну не було, хоча була спрямованість до зниження, зокрема, з боку концентрації в сироватці крові загального холестерину та бета-ліпопротеїдів. Аналогічними були впливи ТКГ. Саме у цій групі хворих відмічено чітку тенденцію до зниження рівня загального холестерину сироватки крові. Поєднання нітрогранулонгу (нітронгу-форте) і ТКГ дало можливість отримати вірогідний гіполіпідемічний ефект (р<0,05).

При аналізі показників ПОЛ та стану антиоксидантного захисту, в першу чергу, було констатовано вірогідну, різноспрямовану дію нітрогранулонгу і нітросорбіду на вміст в сироватці крові ДК і МДА. Так, якщо під впливом нітрогранулонгу рівень ДК, в процесі лікування, знижувався з (16,85±0,17) мкмоль/л до (15,7-±0,20) мкмоль/л (р<0,05), то в групі хворих, де застосовували нітросорбід, цей показник, навпаки вірогідно, зріс з (17,20±0,23) мкмоль/л до (18,10±0,29) мкмоль/л (р<0,05).

Поєднання нітрогранулонгу і ТКГ сприяло вірогідному зниженню рівня ДК, з (16,35±0,18) мкмоль/л до (15,70±0,20) мкмоль/л (р<0,05) та підвищення активності церулоплазміну, з (25,80±1,05) до (28,30±0,93) ум.од. (р<0,05). Вміст в крові МДА мав чітку тенденцію до зниження, а активність трансферину практично не змінювалась. Аналогічна динаміка показників пероксидації ліпідів констатована при поєднаному застосуванні ТКГ і нітронгу-форте.

У хворих на ССН з клінічними проявами толерантності до нітратів констатовано дещо особливі характеристики стану перекисного окислення ліпідів. Так, розвиток толерантності до нітратів супроводжувався більш глибоким зрушенням в системі пероксидації ліпідів та антиоксидантного захисту. В цілому, у пацієнтів з таким феноменом відмічено чітку тенденцію до найбільших величин ДК і МДА, проти пацієнтів без явних ознак толерантності (p<0,05). При цьому, змінам антиоксидантного захисту властива тенденція до значного зниження активності ЦП, до (22,93±0,81) ум.од. проти (26,42±0,91) ум.од. у хворих без ознак толерантності. Аналогічні зміни встановлено і за активністю каталази крові. Поєднання прийому нітрогранулонгу з ТКГ дозволяло вірогідно змінити стан ПОЛ та оксидантного захисту, хоча, в цілому, ступінь цих змін була меншою, ніж у пацієнтів без ознак толерантності.

Таким чином, проведені дослідження, з одного боку, дозволили констатувати ефект значного порушення процесів ПОЛ і антиоксидантного захисту при розвитку толерантності до нітратів у хворих на ССН, а з іншого боку, показали можливість уникнення цього феномену шляхом нормалізації змін в системі пероксидації ліпідів. Ствердження даного заключення отримано при аналізі характеристик ВЕМ-проби. Поєднання нітрогранулонгу з ТКГ дало можливість суттєво збільшити відсоток хворих, які змогли виконати субмаксимальне ВЕМ навантаження (з 20,0% до 66,7%), за рахунок зменшення кількості пацієнтів, у яких виникали болі в ділянці серця (з 53,3% до 20,0%) та “ішемічні” зміни ЕКГ (з 33,3% до 6,7%). При цьому зменшився відсоток хворих, у яких ВЕМ-проба провокувала значний приріст АТ (з 26,7% до 6,7%). Хороша антиангінальна дія сприяла зменшенню в процесі терапії ряду суб'єктивних клінічних ознак ССН та АГ.

Аналіз результатів поєднаного застосування ТКГ і антагоніста кальцію дильтиазему дозволив відмітити особливу ефективність останнього у хворих ССН із супутньою АГ. Саме хороший антигіпертензивний ефект такої методики сприяє її терапевтичній ефективності. Рівень систолічного артеріального тиску, що перед проведенням лікування становив (172,6±15,48) мм рт.ст., після курсу лікування за схемою дильтиазем+ТКГ знизився до (126,3± 5,01) мм рт.ст. (р<0,001). На початку курсу лікування дильтиаземом в поєднанні з ТКГ рівень діастолічного тиску складав (94,3±4,55) мм рт.ст., по закінченні - (72,7±6,28) мм рт.ст. (р<0,001). Зниження систолічного артеріального тиску складало 56,3 мм рт.ст., а діастолічного - 42,6 мм рт.ст. Проведення лише курсів ТКГ не супроводжувалось якою-небудь динамікою артеріального тиску (р>0,05). Таким чином, можна стверджувати, що посилення антигіпертензивної дії дильтиазему при поєднанні з ТКГ забезпечується через оптимальну реалізацію клінічних ефектів саме дильтиазему. Окрім того, посилення периферійного вазодилятаційного ефекту дильтиазему вказує на доцільність застосування такої методики в лікуванні хворих на стенокардію напруги ІІІ-ФК насамперед з діастолічною АГ.

Після проведення курсів ТКГ якої- небудь динаміки показників згортання крові не спостерігали, застосування дильтиазему в поєднанні з ТКГ зменшувало прояви гіперкоагуляційного синдрому, що проявлялось вірогідним зниженням величини протромбінового індексу з (104,8 ±4,76)% до (75,7± 2,84)% (р<0,05) та зниженням фібриногену з (4,64±0,22) г/л до (2,17±0,14) г/л (р<0,05).

Аналіз стану перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту в процесі лікування дильтиаземом і ТКГ показав, що застосування вказаної методики дозволяє оптимізувати антиоксидантні властивості дильтиазему. Так, в групі хворих, лікованих дильтиаземом в поєднанні з ТКГ, рівень дієнових кон'югатів зменшився з (16,69±0,15) мкмоль/л до (16,12±0,10) мкмоль/л (р<0,05). При застосуванні дильтиазему відмічали лише тенденцію до нормалізації рівня ДК. В групі хворих, де застосовували лише курси ТКГ, якої-небудь динаміки з боку вмісту в сироватці крові ДК не було. Аналогічною була динаміка концентрації в крові МДА. Про активацію антиоксидантних процесів свідчить і активність каталази сироватки крові. Проведення курсів ТКГ супроводжувалось тенденцією до підвищення активності каталази, а вірогідне її зростання мало місце, як під впливом дильтиазему, так і при його поєднанні з ТКГ. Причому, в останній групі цей приріст був досить значним (р<0,05).

Проаналізувавши динаміку основних електрокардіографічних даних, можна стверджувати, що при курсовому лікуванні дильтиаземом в поєднанні з ТКГ досягається швидке і стабільне покращення вінцевого кровоплину і метаболізму серцевого м'яза. Звичайно, короткі курси терапії не дають можливості суттєво вплинути на процеси гіпертрофії міокарда. В той же час, нормалізація АТ у хворих на АГ під впливом дильтиазему і ТКГ сприяє зменшенню ознак систолічного перевантаження лівого шлуночка.

Динаміка об'ємних показників ЕхоКГ під впливом лікування дильтиаземом в поєднанні з ТКГ теж стверджувала ряд позитивних гемодинамічних ефектів дильтиазему на фоні ТКГ. Величина КДО, яка в основній групі на початку лікування дорівнювала (241,13±5,93) см3, наприкінці курсу лікування дильтиаземом в поєднанні з ТКГ достовірно зменшилась до (212,08± 6,03) см3 (р<0,05). Отримана динаміка об'ємних характеристик лівого шлуночка сприяла покращенню показників скоротливості міокарда. Так, в процесі лікування ФВ зросла з (41,17±1,51)% до (49,13±1,53)% (р<0,05). У пацієнтів контрольних груп істотної різниці між початковим і кінцевим значенням ФВ не спостерігали (р>0,05). При аналізі динаміки маси міокарда встановлена чітка позитивна динаміка в бік його вірогідного зменшення (р<0,05) в пацієнтів, які отримували курс лікування дильтиаземом в поєднанні з ТКГ. Показник ММЛШ, який на початку становив (175,32±5,19) г, після проведеного лікування за цією методикою зменшився до (151,24±6,58) г (р<0,05). Деяке зменшення показника маси міокарда у хворих, які отримували лише дильтиазем, було недостовірним (р>0,05).

Дильтиазем в разі поєднання його з транскардіальною гальванізацією набуває нових фармакологічних властивостей, внаслідок чого відбуваються позитивні зрушення кардіо- та периферійної гемодинаміки. Посилення гіпотензивного ефекту дильтиазему на фоні ТКГ свідчить про доцільність застосування такого підходу в лікуванні насамперед хворих на ССН із супутньою АГ.

Результати дослідження терапевтичної ефективності розробленої методики за даними ВЕМ-проби у хворих на ССН та АГ показали, що після курсу лікування дильтиаземом в поєднанні з ТКГ при проведенні повторної ВЕМ-проби у 12 пацієнтів було встановлено ІІ, тобто нижчий функціональний клас ССН.

Таким чином, поєднане застосування дильтиазему та ТКГ дає можливість значно суттєвіше, ніж призначення лише дильтиазему, вплинути на стан гемодинаміки, скоротливість міокарда та толерантність до фізичних навантажень, особливо у пацієнтів із супутньою АГ. Наслідком такого впливу є створення оптимальних умов ремоделювання міокарда, a можливо, і коронарних судин, що в поєднанні з хорошим клінічним і метаболічним ефектами запропонованого лікування дозволяє рекомендувати в практику метод лікування хворих на ССН і АГ дильтиаземом у поєднанні з ТКГ.

Висновки

1. Нітрати пролонгованої дії - нітрогранулонг (нітронг-форте), як і нітросорбід, володіють хорошою клініко-функціональною активністю, забезпечуючи зменшення потреби міокарда в кисні, сприяючи гемодинамічному розвантаженню лівого шлуночка та підвищенню толерантності до фізичних навантажень. Похідні нітрогліцерину (нітрогранулонг, нітронг-форте) та ізосорбіду динітрату (нітросорбід) неоднозначно впливають на стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту. Якщо перші сприяють нормалізації процесів пероксидації ліпідів, то другий (нітросорбід) дещо поглиблює зрушення в системі ПОЛ, посилюючи при цьому антиоксидантний захист.

2. Серед механізмів розвитку толерантності до нітратів суттєве значення має порушення в системі перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, що мабуть з іншими можливими механізмами розвитку толерантності певною мірою блокує метаболізм органічних нітратів в гладком'язових клітинах судин.

3. Транскардіальна гальванізація посилює протиішемічні ефекти нітратів шляхом посилення гемодинамічного розвантаження міокарда, стримання зрушень в системі перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, нормалізації згортальних властивостей крові, появи гіполіпідемічного ефекту від лікування.

4. Прийом нітратів на фоні сеансів транскардіальної гальванізації дозволяє уникнути небажаних ефектів нітрогліцерину (нітрогранулонгу, нітронгу-форте), а у випадках наявності толерантності до цих препаратів - зменшує прояви цього феномену.

5. Оптимізувати антиангінальні, гемодинамічні і метаболічні ефекти дильтиазему можна шляхом поєднання його прийому з транскардіальною гальванізацією. При цьому важливим є отримання стійкого антигіпертензивного ефекту від лікування та схильність до зменшення гіпертрофії лівого шлуночка у хворих із стабільною стенокардією напруги в поєднанні з артеріальною гіпертензією.

6. Посилення відомих, і поява нових ефектів антиангінальних препаратів, зокрема, нітратів пролонгованої дії та антагоністів кальцію, шляхом застосування транскардіальної гальванізації з одного боку, через більш повну реалізацію фізико-хімічних властивостей лікарських препаратів, а з іншого лікувальною дією власне електричного поля постійного струму.

Практичні рекомендації

1. В практиці лікаря-терапевта при лікуванні хворих на ССН ФК ІІІ з антиангінальною метою є доцільним призначення нітрогранулонгу по 5,2 мг тричі на день.

2. Більш повну реалізацію лікувальних властивостей нітрогранулонгу (нітронгу-форте), в тому числі у випадках розвитку толерантності до нітратів, можна отримати при застосуванні транскардіальної гальванізації.

3. При стабільній стенокардії напруги на фоні артеріальної гіпертензії доцільним є проведення курсів транскардіальної гальванізації з прийомом дильтиазему.

4. Транскардіальну гальванізацію хворим на стабільну стенокардію напруги ІІІ-ФК рекомендовано проводити за наступною методикою: застосовують апарат постійного електричного струму типу “Поток-1”, електроди накладають через зволожені прокладки (анод на ліве плече, катод на праву підключичну ділянку), експозиція 20 хвилин при щільності струму 0,05 мА/см2, курс лікування 15-18 сеансів. ТКГ проводять через 1 годину після ранішнього прийому антиангінального ліку відповідно до показань, нітрогранулонгу (по 5,2 мг), нітронгу-форте (по 6,5 мг), або дильтиазему (по 60 мг) тричі на день.

5. Лікування хворих на ССН за запропонованою методикою може з безпечністю і ефективністю застосовуватись терапевтом в амбулаторних умовах дільничних поліклінік.

Публікації

1. Гайова І.М. Терапевтична ефективність нітронгу і дильтиазему в поєднанні з транскардіальною гальванізацією в лікуванні хворих на стенокардію напруги // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия.-1997.-№2.-С.15-18.

2. Гайова І.М. Нітронг і дильтиазем в поєднанні з транскарідальною гальванізацією в лікуванні хворих на стабільну стенокардію напруги // Галицький лікарський вісник.- 1997.- №1.- С.17-22.

3. Гайова І. М. Вплив дильтиазему в поєданні з транскардіальною гальванізацією на інотропну функцію міокарда // Галицький лікарський вісник.- 1997.- №3.- С.22-25.

4. Гайова І.М., Вакалюк І.П. Застосування нітратів і антагоністів кальцію на фоні транскарідальної гальванізації у хворих ІХС // Тези доповідей XXVI обласної конференції молодих вчених.-Івано-Франківськ,1994.- с.17.

5. Середюк Н.М., Вакалюк І.П., Сахарчук І.І., Скиба В.І., Гайова І.М. Немедикаментозні шляхи регресії гіпертрофії міокарда при постінфарктному кардіосклерозі // Матеріали конференції “Актуальные вопросы внутренней медицины, медицинской этики и образования”.- Київ, 1995.- с.43.

6. Середюк Н.М., Вакалюк І.П., Гайова І.М., Левенко Є.І. Застосування преформованих фізичних факторів у хворих на коронарну хворобу // Матеріали VI конгресу СФУЛТУ.- Одеса, 1996.- №453.- с.151.

Анотація

Гайова І.М. Клініко-функціональні аспекти застосування нітратів та антагоністів кальцію в поєднанні з транскардіальною гальванізацією в лікуванні хворих на стенокардію напруги та артеріальну гіпертензію.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медич-них наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби.- Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 1999.

В роботі представлені результати вивчення терапевтичної ефективності застосування нітрогранулонгу, нітронгу-форте та дильтиазему у поєднанні з транскардіальною гальванізацією у хворих на ІХС та артеріальну гіпертензію.

В процесі лікування вивчено динаміку клінічного перебігу захворювання, показників серцевої гемодинаміки, толерантність до фізичних навантажень, стан згортальної системи крові та перекисного окислення ліпідів, ліпідного обміну. Доведено своєрідні особливості патогенетичних ланок ІХС за умов розвитку толерантності до нітратів і можливість її уникнення шляхом проведення курсів ТКГ. Поєднане застосування антиангінальних препаратів та ТКГ дозволяє посилити їх антиангінальну дію, отримати гіпокоагуляційний і гіпохолестеринемічний ефекти.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, транскардіальна гальванізація, нітрати, дильтиазем.

Аннотация

Гайовая И.М. Клинико-функциональные аспекты применения нитратов и антагонистов кальция в сочетании с транскардиальной гальванизацией в лечениии больных стенокардией напряжения и артериальной гипертензией.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата ме-дицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни.- Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 1999.

Изучена терапевтическая эффективность применения нитрогранулонга, нитронга форте и дильтиазема в сочетании с транскардиальной гальванизацией у 176 больных стабильной стенокардией напряжения третьего функционального класса и артериальной гипертензией.

В работе использованы клинические методы оценки эффективности лечения, эхо- и электрокардиография, велоэргометрия; проведено изучение динамики показателей липидного спектра крови, состояния свертывающей системы крови, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, в частности определана динамика уровней в крови малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, церулоплазмина, трансферина и каталазы. Изучены особенности изменения указанных показателей у больных с клинически установленной толерантностью к нитратам.

Установлены особенности воздействия нитрогранулонга и нитросорбида на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты. В частности показано некоторое ухудшение показателей ПОЛ с одновременной нормализацией состояния антиоксидантной защиты при применение нитросорбида, и, напротив, нормализирующее влияние на эти процессы нитрогранулонга. Показана повышение толерантности к физическим нагрузкам больных со стабильной стенокардией напряжения в процессе лечения как нитрогранулонгом, так и нитросорбидом.

Сделано предположение о существенной роли в развитии толерантности к нитратам нарушений в системе пероксидации липидов. Показана возможность оптимизации антиангинальных свойств нитратов при их сочетании с ТКГ, что сопровождается своеобразными гемодинамическими эффектами, повышением толерантности больных к физическим нагрузкам, устранением феномена “привыкания”. Согласно полученным данным, такие эффекты реализуются через положительные сдвиги в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты. Установлено появление гиполипидемического эффекта и нормализации реологических свойств крови при сочетанном применении нитрогранулонга (нитронга-форте) и ТКГ. Не отмечено каких-либо отличий при применении на фоне сеансов ТКГ нитрогранулонга и нитронга-форте. Установлено уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического обьемов левого желудочка, повышение фракции виброса, снижение общего периферического сосудистого сопротивления при применении нитрогранулонга и сеансов ТКГ.

При проведение сеансов ТКГ на фоне прийома нитратов получено уменьшить побочных действий последних. Применение курсов ТКГ и нитрогранулонга (или нитронга) позволяет улучшить клиническое течение ИБС, способстует переходу больных в более низкий класс стенокардии напряжения, что в конечном счете улучшает качество жизни пациентов.

В контрольной групе больных, у которых проводили только сеансы ТКГ, каких-либо изменений сократимости миокарда и повышения активности АсАт и АлАт не наблюдали, что указывает об отсутствии повреждающего действия на миокард поля постоянного электрического тока.

Показана возможность воздействия указанного методического подхода на процессы ремоделирования миокарда левого желудочка, что особенно необходимо у больных с перенесенным инфарктом миокарда и в случаях посинфарктной стенокардии.

Сочетание ТКГ и дильтиазема, по данным настоящего исследования, позволяет достичь хорошего и стабильного антигипертензивного эффекта, уменьшить гиперхолестеринэмию, нормализовать антиоксидантную защиту. Особенно целесообразным является применение такого подхода у больных с диастолической артериальной гипертензией, а также с целью воздействия на процесы ремоделирования левого желудочка сердца. В частности, снижение систолического артериального давления составило 46,3 мм.рт.ст, а диастолического 22,6 мм.рт.ст. После курса указанной терапии отмечено уменьшение массы миокарда левого желудочка, уменьшения его обьемов, повышение сократимости миокарда, уменьшение показателей общего периферического сосудистого сопротивления. У больных получавших дильтиазем на фоне сеансов ТКГ наблюдали повышение толерантности к физическим нагрузкам, переход стенокардии к более низкому функциональному классу.

Полученные данные позволяют рекомендовать сочетанное применение антиангинальных препаратов и ТКГ в терапевтической практике лечения больных ИБС и артериальной гипертонией.

На основе клинических наблюдений, высказано предположение, о более полной реализации физико-химических свойств антиангинальных препаратов при их сочетании с ТКГ, а также положительное воздействие на данный контингент больных непосредственно электрического поля постоянного тока.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, транскардиальная гальванизация, нитраты, дильтиазем.

Summary

Gayova I.M. Clinical and Functional Aspects Nitrates' and Calcium Antagonists' Application combine with Transcardiol Galvanization in the Treatment of the Patients with Strain's Ischemic Heart Disease and Arterial Hypertension.- Manuscript.

Kandidat dissertation of medical sciences on the speciality 14.01.02 - internal diseases.- Ivano-Frankivsk State Medical Academy, Ivano-Frankivsk, 1999.

The thesis consists of results of study nitrogranulong's, nitrong-forte's and diltiazem's combine with transcardiol galvanization (TCG) the therapeutic effectiveness of the application in the patients with strain's ischemic heart disease and arterial hypertension is defending. During the process of the treatment a dynamics of the clinical course of disease, USD- criterions and toleranse to the physical loading, status of coagulation and lipid's metabolism were studying. The original peculiarities of the pathogenic links of strain's ischemic heart disease under conditions development of nitrate tolerance and it's removal's possibility during application the courses of TCG were argueing. A combinative application of antiischemic drugs and TCG intensifies its antiischemic effect, makes possible to receive hypocoagulation and hypocholeste-rolaemic effects.

Key words: ischemic heart disease, arterial hypertension, transcardiol galvanization, nitrates, diltiazem.

Размещено на Allbest.ru