Ефективність консервативного лікування хронічного тонзиліту з використанням антиоксидантів, ентеросорбентів і імунокоректорів

Размещено на http://www.allbest.ru/

КИЇВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. О.С. Коломійченка МОЗ УКРАЇНИ

ЩЕТІНІНА ТЕТЯНА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 616.322-002.2-0.53.2:612.0.17

ЕФЕКТИВНІСТЬ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ТОНЗИЛІТУ З ВИКОРИСТАННЯМ АНТИОКСИДАНТІВ, ЕНТЕРОСОРБЕНТІВ І ІМУНОКОРЕКТОРІВ

14.01.19 - оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті та відділі екологічної генетики та імунології Українського наукового центру медичної генетики МОЗ і НАН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ДЕМЕНКОВ Валентин Романович, Луганський державний медичний університет, завідувач кафедрою оториноларингології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ТИШКО Федір Олексійович, заслужений діяч науки і техніки України, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця, професор кафедри оториноларингології доктор медичних наук, професор МЕЛЬНИКОВ Олег Федосійович, Київський НДІ отоларинології ім. О.С. Коломійченка, завідувач лабораторією патофізіології та імунології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України, кафедра оториноларингології.

Захист дисертації відбудеться "19" жовтня 1999 р. о _12_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Київському науково-дослідному інституті отоларингології ім. О.С. Коломійченка МОЗ України.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського НДІ отоларингології ім. О.С. Коломійченка (м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий "_18_" _вересня___ 1999 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук Розкладка А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний тонзиліт (ХТ) є найбільш розповсюдженим захворюванням ЛОР-органів, частота якого особливо висока серед дітей і осіб молодого, найбільш працездатного віку (Д.І. Заболотний і співавт., 1995,1997; О.Ф. Мельников і співавт., 1995; В.Т. Пальчун, 1988; В.А. Попа, 1983,1987; І.Б. Солдатов, 1990).

На сьогодні встановлено, що захворюваність на гостру і хронічну тонзилярну патологію у мешканців великих промислових регіонів з високим рівнем забруднення довкілля хімічними шкідливими речовинами в 3-6 разів перевищує аналогічний показник для територій з відносним екологічним благополуччям (І.Р.Бариляк і співавт., 1995; А.М.Сердюк і співавт., 1996). Відзначається, що проживання в районах із вмістом в атмосферному повітрі підвищених концентрацій ксенобіотиків сприяє збільшенню частоти загострень ХТ в 2-3 рази і подовженню термінів лікування (А.М.Сердюк і співавт.,1997). Найбільш складною в клінічному плані групою хворих є особи з хронічним декомпенсованим тонзилітом (ХДТ), який, як правило, виникає на тлі вторинних імунодефіцитних станів (О.Ф.Мельников, 1996,1999; В.Р.Деменков і співавт., 1996).

Протягом останніх двох десятиріч у Київському НДІ отоларингології ім. О.С. Коломійченка, а в останні роки також у Луганському державному медичному університеті плідно розробляється імунологічна концепція патогенезу ХТ (О.Ф.Мельников, 1997,1999; В.Р.Деменков і співавт., 1996; В.М. Фролов і співавт., 1995-1999). Це дозволило поряд з теоретичними узагальненнями запропонувати раціональні способи консервативного лікування хворих на ХДТ із застосуванням препаратів з імуномодулюючою дією (Д.І. Заболотний і співавт., 1996, 1999; В.О.Скрябін, 1994; В.М.Фролов і співавт., 1994-1998).

За останні роки з'явились окремі роботи, які свідчать про істотну патогенетичну роль у розвитку ХТ процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), а також розладів мікрогемодинаміки (В.В.Шевченко і співавт., 1993; В.Р.Деменков і співавт., 1995). Проте, на сьогодні ще залишається недостатньо вивченим взаємозв'язок між імунологічними і біохімічними зрушеннями при ХТ. Відомо, зокрема, що при різноманітній патології формується синдром ендогенної (метаболічної) інтоксикації, характерним проявом якого, поряд з активацією процесів ПОЛ, є накопичення в крові токсичних речовин, що негативно впливають на стан імунного гомеостазу і призводять до істотних розладів мікроциркуляції (Л.Л.Громашевська, 1997). Однак ця проблема стосовно до ХТ ще потребує подальшого вивчення і вимагає проведення спеціальних досліджень.

Сучасні підходи до тактики консервативного лікування загострень ХТ припускають комплексне застосування медикаментозних і немедикаментозних засобів лікування, спрямованих на відновлення імунологічного гомеостазу, стимуляцію місцевого імунітету, ліквідацію колонізації мигдаликів патогенними штамами Staph. aureus і Str. pyoge-nes (Д.І. Заболотний і О.Ф. Мельников, 1999; В.Д. Драгомирецький і співавт., 1993,1995; В.Ф. Музика, 1997; В.Т. Пальчун і співавт., 1995; В.М. Фролов і співавт., 1995-1998). В цьому плані нашу увагу привернула можливість використання комплексу препаратів антиоксидантної дії з метою зниження активності пероксидації ліпідів і стимуляції системи антиоксидантного захисту, ентеросорбентів для ліквідації синдрому “метаболічної” інтоксикації і імунокоректорів з метою відновлення імунологічного гомеостазу.

Зв'язок роботи з науковими програмами вузу. Дисертаційна робота виконувалась в Луганському державному медичному університеті та відділі екологічної генетики і імунології Українського наукового центру медичної генетики відповідно з основним планом НДР Луганського державного медичного університету і являє собою фрагмент НДР "Розробка системи імунологічного моніторингу і імунореабілітації робітників основних галузей великого промислового виробництва та груп ризику населення промислової зони Донбасу" (№ держреєстрації 019000242).

Мета дослідження: підвищення ефективності консервативного лікування хворих на ХДТ у період загострення на основі дослідження патогенетичних механізмів даного захворювання із застосуванням комплексу антиоксидантів, ентеросорбентів і імунокоректорів.

Виходячи з означеної мети дослідження були поставлені такі конкретні задачі:

Проаналізувати вплив комплексу антиоксидантів, ентеросорбентів та імунокоректорів на клінічний перебіг загострення ХДТ.

Дослідити динаміку імунологічних показників у обстежених хворих, які отримали запропонований комплекс препаратів.

Визначити вплив запропонованого способу лікування пацієнтів із діагнозом ХДТ на прояви синдрому “метаболічної” інтоксикації, показники ПОЛ, активність ферментів антиоксидантного захисту, рівень ейкозаноїдів і циклічних нуклеотидів, показники мікрогемодинаміки.

Оцінити ефективність комбінації антиоксидантів, ентеросорбентів і імунокоректорів при консервативному лікуванні хворих на ХДТ за даними диспансерного спостереження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше отримані дані про вплив комплексу антиоксидантів, ентеросорбентів і імунокоректорів на клінічний перебіг і імунологічні показники у хворих на ХДТ. Встановлена патогенетична роль синдрому “метаболічної” інтоксикації, змін рівня ейкозаноїдів і циклічних нуклеотидів у хворих на ХДТ. Виявлено взаємозв'язок між низкою імунологічних, біохімічних і мікроциркуляторних порушень в динаміці патологічного процесу у хворих із загостреннями ХТ. Патогенетично обґрунтовано застосування комплексу антиоксидантів, ентеросорбентів і імунокоректорів в терапії хворих на ХДТ.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено спосіб лікування хворих на ХДТ із використанням комплексу антиоксидантів (токоферолу ацетат, кверцетин), ентеросорбентів (полісорб, сілард П) і імунокоректорів (тимоген і вілозен).

Для прогнозування перебігу ХДТ та оцінки ефективності лікування доцільно визначати такі показники: рівень "середніх молекул", фагоцитарну активність моноцитів, вміст SH-груп в депротеїнаті крові, загальний кон'юнктивальний індекс (КІ заг). При рівні СМ 0,66 г/л і більше, значенні індексу перетравлення ФАМ 23,4 і менше, вмісту SH-груп 4,15 мкг і вище, КІ заг 7 балів і більше з імовірністю 78,3±2,5% прогнозуються рецидиви ангіни протягом наступного року після виписки із стаціонару, що вимагає проведення повторного курсу лікування.

Основні результати проведених досліджень впроваджені в клінічну практику ЛОР-відділень Луганської обласної клінічної лікарні, 1-ї міської клінічної лікарні м. Луганська, міських лікарень мм. Стаханова, Краснодону, Красного Луча, спеціалізованих відділень для госпіталізації хворих на ангіни на базі 3-ї і 4-ї клінічних лікарень м. Луганська.

Отримані дані впроваджено до навчального процесу на кафедрах отоларингології Луганського державного медичного університету, Української медичної стоматологічної академії (Полтава), Донецького державного медичного університету. Подана заява на винахід.

Особистий вклад здобувача. Автором особисто спостерігались 282 хворих на ХТ, серед яких 202 пацієнта - з хронічним декомпенсованим тонзилітом (ХДТ) і 80 осіб, хворих на хронічний компенсований тонзиліт (ХКТ); виконана частина досліджень по вивченню біохімічних, імунологічних і мікрогемодинамічних показників у обстежених хворих. Здобувачкою проаналізована ефективність запропонованого комплексу препаратів при лікуванні рецидивів ангін у хворих на ХДТ, прослідковано його вплив на динаміку клінічних, імунологічних і біохімічних показників у 104 хворих основної групи; проведено диспансерне спостереження 175 хворих на ХДТ протягом 1,5-2-х років після виписки із стаціонару з дослідженням у них низки імунологічних і біохімічних показників.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорено на регіональній науковій конференції "Екологія промислового регіону Донбасу" (Луганськ, 1995), обласних і реґіонарних конференціях і нарадах ЛОР-фахівців (Луганськ, 1997-1998), I національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (Алушта, 1998); науковому симпозіумі "Актуальні проблеми екології, клінічної імунології та інфекційної патології" (Київ-Луганськ, 1997); науковій конференції "Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні" (Полтава, 1996); міжнародних наукових конференціях "Актуальні проблеми клінічної імунології та епідеміології" (Харків, 1996), "Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпідів" (Полтава, 1997), засіданнях Луганського обласного наукового товариства оториноларингологів (1995-1999).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 10 статтях в фахових виданнях, затверджених ВАК України, і 5 тезах доповідей на наукових конференціях і симпозіумах.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 182 сторінках машинопису, включає 22 таблиці і 9 графіків, 3 виписки з історій хвороб. Складається із введення, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення і висновків. Бібліографічний перелік складається з 239 дже-рел, з яких 91 - зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

антиоксидант тонзиліт метаболічний інтоксикація

Матеріали та методи дослідження

Під спостереженням знаходилось 282 хворих на ХТ, в тому числі 202 (71,6% ) пацієнта з діагнозом ХДТ і 80 (28,4%) - ХКТ. Вік обстежених знаходився в межах від 18 до 45 років, серед них було 122 чоловіка і 160 жінок. Серед хворих на ХДТ ревматичні ураження серця були виявлені в 15,3% випадків, суглобів - в 13,9% і нирок - в 9,4% спостережень. У 56,9% пацієнтів з діагнозом ХДТ відмічалось три і більше рецидивів ангін протягом останнього року, у 17,3% мав місце тривалий субфебрилітет. Наявність місцевих ускладнень (паратонзилітів) під час чергового рецидиву ангін виявлено у 10,4% хворих. У пацієнтів з ХКТ рецидиви ангіни мали місце не частіше 2-х разів на протязі останнього року.

При бактеріологічному дослідженні вмісту лакун під час загострення ХДТ у 66,8% пацієнтів було виділено Str. pyogenes, у 32,2% - Staph. аureus, у 13,4% - Proteus vulgaris, у 6,4% - Pseudomonas aeruginosa, у 4, 9% - Sp. buccalis. Асоціації мікробних агентів (частіше Str. pyogenes і Staph. aureus) виявлені в 26,7% випадків. У 17,8% хворих на ХДТ, які раніше, як правило, тривало одержували курси антибактеріальної терапії, при мікроскопії виявлялась Сandida albicans. Тривалість захворювання на ХТ за даними анамнезу складала в середньому 6,3±0,9 років. Клінічна картина загострення ХТ у всіх обстежених характеризувалась синдромом інтоксикації та місцевими запальними змінами з боку піднебінних мигдаликів.

Всі обстежені хворі із загостренням ХДТ були розподілені на 2 рандомізовані групи, з яких одна (основна) складалась із 104 хворих і друга (група співставлення) - 98 пацієнтів. Хворі обох груп одержували загальноприйняте консервативне лікування. Поряд з цим пацієнти основної групи додатково одержували в період загострення захворювання комплекс ентеросорбентів (полісорб або сілард-П) у вигляді 1-2% водної суспензії всередину і у вигляді сухого порошку для обробки поверхні мигдаликів, антиоксидантів (токоферолу ацетат по 100-300 мг на добу або кверцетин по 0.02 г 4 рази в день усередину), а також імунокоректори (тимоген і вілозен). Тимоген призначався по 100 мкг на добу внутрішньом'язево протягом 5-7 днів; вілозен використовувався шляхом інстиляцій у під'язичну область (на кусочку цукру) по 5-7 крапель 3 рази на день на протязі семи діб. Диспансерне спостереження за виписаними пацієнтами, які підлягали обстеженню, здійснювалось протягом 1,5-2,0-х років.

Поряд із загальноклінічними і бактеріологічними застосовувались також спеціальні імунологічні і біохімічні методи обстеження. Визначався вміст Т-, В-лімфоцитів, Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів в цитотоксичному тесті з застосуванням моноклональних антитіл класів CD3+, CD22+, CD4+, CD8+ фірми Ortho Dyagnostic Systems Inc. (США). Дослідження концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в сироватці крові та їх молекулярного складу здійснювалось шляхом преципітації в розчинах поліетиленгліколя з використанням модифікованої методики (В.М. Фролов і співавт., 1990). Оцінку ФАМ проводили з використанням модифікованого чашечкового способу (В.М. Фролов і співавт., 1989). Вираженість аутоімунних реакцій до тканинних аутоантигенів (тимусного - ТА, антигену з тканини піднебінних мигдаликів - МА і липо-протеїду печінки людини - ЛПЧ), а також бактеріальних алергенів (алергену Staph. aureus - АЗС і Str. pyogenes - АГС) оцінювали за допомогою реакції гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ) у капілярному тесті. Вміст природного інгібуючого фактору (ПІФ) визначали за допомогою реакції інгібіції сироваткових антитіл (РІА) класичним засобом Н.В. Журавльової (1988) з дослідженням біохімічного субстрату ПІФ способом вільних SH-груп.

Для оцінки вираженості синдрому “метаболічної” інтоксикації (СМІ) визначали рівень "середніх молекул" (СМ) способом В.В. Николайчика і співавт. (1991). Концентрацію кінцевого продукту ПОЛ - малонового диальдегіду (МДА) і проміжних речовин - дієнових кон'югатів (ДК), активність каталази і супероксиддисмутази (СОД) - спектрофотометричним методом. Рівень циклічних нуклеотидів (цАМФ і цГМФ) в плазмі крові вивчався радіоімунним способом з використанням стандартних комерційних наборів "Cylcik AMP RIA KIT" та "Cyclik GMP RIA KIT" ("Amersham", Великобританія); тромбоксана А2 (за рівнем стабільного метаболіту ТхВ2), простацикліна (за рівнем стабільного метаболіту 6-кето-ПГF1), простагландинів (ПГ) Е2 і F2 в плазмі крові - радіоімунним способом з використанням комерційних наборів "Amersham" (Великобританія). Стан мікрогемоциркуляції оцінювали за даними біомікроскопії бульбарної кон'юнктиви (ББК), морфометрії капілярів нігтьового ложа (капіляроскопія) і офтальмоскопії в прямому і зворотньому виглядах. Математична обробка цифрових даних проводилась в на ПЕОМ Pentium II 200 з використанням стандартного пакету прикладних програм щодо обробки клінічної, біохімічної та імунологічної інформації.

Вплив запропонованого лікування на клінічні показники

Застосування комплексу антиоксидантів, ентеросорбентів і імунокоректорів в терапії хворих на ХДТ основної групи сприяло суттєвому покращенню клінічних показників. Це проявлялось в скороченні тривалості синдрому загальноінфекційного токсикозу і місцевих проявів з боку зіву при загостреннях ХТ, ліквідації загального нездужання, підвищенні працездатності. Нормалізація температури тіла у пацієнтів основної групи відбувалась на 2,40,3 доби швидше, ніж у пацієнтів групи співставлення; ліквідація загальної слабкості - на 1,90,2 доби скоріше. Зникнення болю в горлі при ковтанні у осіб основної групи, при її наявності, відмічалось на 2,60,3 доби раніше, ніж в групі співставлення; набряк зіву у них ліквідувався швидше на 1,60,2 доби (P<0,01). Гнійно-запальні ускладнення (паратонзиліт, паратонзилярний абсцес) зустрічались в основній групі пацієнтів у 2,7 разів рідше, ніж в групі співставлення. При цьому в основній групі перебіг цих ускладнень був більш сприятливим і настання одужання спостерігалось на 2,50,2 доби раніше, ніж в групі співставлення.

За даними диспансерного спостереження повноцінна клінічна ремісія ХДТ протягом одного року серед пацієнтів основної групи відмічена в 79,8% випадків, в той час як в групі співставлення - в 1,8 разів рідше (43 особи; 43,9%). В основній групі протягом річного терміну диспансерізації рецидиви захворювання розвинулись лише в 20,2% випадків, в групі співставлення - в 2,8 разів частіше (7 пацієнтів; 7,2%). До того ж середні строки розвитку рецидиву склали 7,50,5 міс і 4,20,6 міс відповідно в основній групі і групі співставлення (P<0,05). Показово, що в основній групі загострення ХДТ у вигляді рецидиву ангіни відбувалось за типом фолікулярної ангіни з легким або середньої тяжкості перебігом, тоді як в групі співставлення - переважно у вигляді лакунарної ангіни із середньотяжким перебігом. Після завершення курсу лікування бактеріологічне обстеження дозволило встановити, що носійство Staph. aureus в основній групі відмічено в 11,4%, в той час як в групі співставлення в 2,8 разів частіше (31,9%); Str.pyogenes із вмісту лакун ніднебінних мигдаликів виділявся в 20,9% основної групи і 41,8% групи співставлення (вдвічі частіше).

Динаміка імунологічних показників при ХДТ

При вивченні показників клітинного імунітету у хворих на ХДТ у фазі загострення (рецидив ангіни) встановлено розвиток вторинної імунологічної недостатності переважно за відносним супресорним варіантом (80,7%), істотне підсилення сенсибілізації до бактеріальних і тканинних антигенів, а також пригнічення ФАМ, особливо фази перетравлення. Водночас відзначалось підвищення вмісту ЦІК в середньому в 2,5 рази і дисбаланс їх молекулярного складу. Рівень ПІФ у хворих із загостренням ХДТ зростав в середньому в 1,5 разів відносно показника норми при одночасному збільшенні концентрації SH-груп в 1,7 разів.

У пацієнтів основної групи після закінчення лікування відзначалась чітко виражена позитивна динаміка більшості імунологічних показників. Так, реєструвалась тенденція до підвищення числа CD3+-лімфоцитів (в середньому до 64,91,4%; P>0,05) та кількості Т-хелперів (в середньому в 1,4 рази по відношенню до вихідного показника). Разом із тим, в основній групі виявлено тенденцію до підвищення рівня Т-супресорів і числа В-клітин. Це зумовлювало тенденцію до зростання значення імунорегуляторного індексу CD4/CD8, середнє значення якого у хворих перед випискою з стаціонару знаходилось в межах 2,03±0,03, що вірогідно не відрізнялось від норми (P>0,05). Тільки у 8,7% пацієнтів даної групи не відзначено вираженої динаміки імунологічних показників, однак в процесі їх динамічного обстеження ще в 5,8% з них реєструвалось подальше поліпшення показників клітинного імунітету.

У 84,6% пацієнтів основної групи відзначене підвищення індексів РГМЛ, що свідчило про зниження сенсибілізації імуноцитів периферичної крові до бактеріальних і аутоантигенів та зменшення напруженості аутоімунних процесів при стихані загострення ХТ; виявлено також підвищення індексів ФАМ, при цьому у 91,4% пацієнтів із ХДТ на час виписки з стаціонару індекси перетравлення і атракції досягали нижніх меж норми. Рівень ЦІК в сироватці крові знижувався в середньому в 1,8 разів; при цьому в 72,1% спостережень молекулярний склад імунних комплексів наприкінці лікування не відрізнявся від відповідних показників норми. Рівень ПІФ мав чітку тенденцію до зниження і на час виписки з стаціонару складав 1,10,03 і знаходився в межах норми.

Отже, на час виписки з стаціонару в 84,6% випадках в групі хворих на ХДТ, які отримали запропоноване лікування, відмічалась нормалізація імунних показників. У 28,8% тривалість нормалізації імунних показників становила 4-6 міс, після чого виникала потреба проведення повторного курсу імунокорекції.

Біохімічні показники у обстежених хворих на ХДТ

У обстежених хворих на ХДТ в фазі загострення виявлено розвиток СМІ, міра вираженості якого визначалась тяжкістю перебігу рецидиву ангіни, а також залежала від загальної тривалості захворювання. Поряд з підвищенням рівня СМ відмічена істотна активація процесів ПОЛ, зниження активності ферментів системи АОЗ, дисбаланс рівня ейкозаноїдів і ЦН.

При включенні запропонованого комплексу препаратів до терапії хворих на ХДТ відзначено, що у осіб основної групи відбувалось істотне зниження рівня СМ (в середньому в 2,4 рази), що свідчило про зниження вираженості СМІ. При цьому в 91,4% випадків даний показник на час виписки був в межах норми; у решти 8,6% - перевищував показник норми в 1,4 рази (P<0,05). Відмічалось також зниження вмісту ДК і МДА в периферичній крові. На час виписки зі стаціонару їх середній рівень доходив до верхньої межи норми в 81,7% випадків (P>0,05); у решти 18,3% пацієнтів, переважно з тяжким перебігом рецидиву ХДТ, намітилась чітка тенденція до зниження рівнів метаболітів ПОЛ, хоча повної нормалізації цих показників на час виписки з стаціонару у них не відзначалось (P<0,05).

Зменшення інтенсивності процесів ПОЛ у хворих основної групи супроводжувалось також тенденцією до підвищення активності ферментів системи АОЗ - каталази і СОД при їх вихідному зниженому рівні. Тільки у 4,8% пацієнтів основної групи з частим рецидивуванням ХДТ активність ферментів АОЗ залишалась істотно зниженою і вивчені показники на час виписки з стаціонару мали незначну тенденцію до зростання.

Призначення запропонованого комплексу препаратів хворим на ХДТ під час загострення спричиняло також позитивний вплив на метаболізм арахідонової кислоти, що документувалось більш ефективним гальмуванням її перетворень за циклооксигеназним шляхом. Так, внаслідок проведеного лікування в 79,8% спостережень відзначалась нормалізація вмісту в крові рівня простацикліну і в 87,5% - тромбоксану. В зв'язку з цим коефіцієнт 6-кето-ПГF1/ТхВ2 мав чітко виражену тенденцію до нормалізації і дорівнював в середньому 1,50,08, що знаходиться в межах норми (P>0,1). Подібна динаміка змін під впливом даних препаратів відмічена також у відношенні ПГ класів Е і F. Як виявилось, на час виписки з стаціонару концентрація ПГЕ2 в основній групі знижувалась в середньому на 58,7±1,1% відносно вихідного значення, перевищуючи норму лише в 1,4 разів (P<0,05). Вміст ПГF2 перевищував показник норми в 1,4 рази (P<0,05), досягаючи значення 1,30,09 нг/мл. Тенденція до нормалізації даних ейкозаноїдів супроводжувалась зниженням коефіцієнту ПГЕ2/ПГF2, який на час виписки з стаціонару досягав меж норми (1,70,12; P>0,1). В 74% випадків вміст цАМФ на час виписки був в межах норми, в той час як рівень цГМФ знижувався до норми у 96,2% пацієнтів основної групи. У 26% хворих відзначене збереження цАМФ на підвищеному рівні, що пов'язано з рецидивуванням ХДТ і виходом патологічного процесу в мигдаликах. Сумарно зниження рівнів ЦН призводило до нормалізації співвідношення цАМФ/цГМФ, яке дорівнювало на момент виписки 2,40,09 (P>0,05).

Проведене загальноприйняте лікування хворих групи співставлення сприяло деякому покращенню вивчених біохімічних показників, але не призводило до їх нормалізації в більшості випадків, що свідчить про збереження в періоді реконвалесценції порушень метаболічного гомеостазу. Так, якщо рівень CМ досягав меж норми у значної кількості осіб даної групи, то концентрація 6-кето-ПГF1 і ТхВ2 суттєво перевищували норму, при цьому внаслідок лікування відмічалась ліквідація дисбалансу в даній системі. Аналогічна тенденція спостерігалась і в системі ЦН, при цьому співвідношення цАМФ/цГМФ на час виписки з стаціонару було в межах норми (P>0,1). Майже у половини осіб групи співставлення наприкінці лікування не відмічено істотного пригнічення процесів ПОЛ, що документувалось збереженням на значному рівні вмісту ДК і МДА. На той же час дещо була позитивна динаміки змін активності ферментів системи АОЗ. Таким чином, у пацієнтів групи співставлення клінічне видужання (ХДТ у фазі ремісії) не супроводжується повною нормалізацією біохімічних показників, що свідчить про незавершеність патологічного процесу і обумовлює можливість подальшого рецидивування захворювання.

Динаміка мікрогемодинамічних показників у хворих на ХДТ

У обстежених хворих на ХДТ в періоді загострення встановлені чітко виражені порушення мікрогемодинаміки. Вони виявлялись у вигляді спастичного стану артеріол, дилатації венул, зниження артеріоловенулярного коефіцієнту (АВК) і числа функціонуючих капілярів з утворенням аваскулярних зон, аневризм і сакуляцій венул і капілярів, наявності сітчастої структури судин, що є ознакою функціювання артеріоловенулярних анастомозів. Кровоток в мікросудинах в більшості випадків був уповільненим, а в ряді випадків (переважно при частому рецидивуванні ХДТ) відзначалась повна його зупинка або маятникоподібний ток крові. Мала місце також різної міри вираженості внутрішньосудинна агрегація форменних елементів крові, що виявлялась гранулярним і гранулярно-зернистим кровотоком у венулах, капілярах, а в ряді випадків - в поодиничних артеріолах. Відмічались периваскулярний набряк і мікрогеморагії в периваскулярному просторі.

Включення ентеросорбентів, антиоксидантів та імуно-коректорів до комплексу лікування рецидиву ХДТ сприяло істотній позитивній динаміці мікрогемоциркуляції. Так, при проведенні ББК у пацієнтів основної групи відзначалось підвищення числа функціонуючих капілярів, зменшення АВК, а в 41,3% випадків - повна нормалізація даного коефіціенту на момент виписки. Поряд з цим відмічалась тенденція до відновлення форми і калібру венул і капілярів, а також характеру кровотоку в них. У 75,0% пацієнтів основної групи зникали аваскулярні зони, а також периваскулярний набряк, відмічалось прискорення плину крові в мікросудинах - він ставав ламінарним і гомогенним. При цьому загальний кон'юнктивальний індекс зменшувався до 6,90,2 бал (у 2,6 рази по відношенню до вихідного показника). У інших пацієнтів основної групи (25%) динаміка показників мікрогемоциркуляції була менш вираженою, що пояснювалось, мабуть, частим рецидивуванням та тяжким перебігом ХДТ. Поліпшення показників мікрогемоциркуляторної картини при ББК підтверджувалось даними морфометрії капілярів нігтьового ложа і офтальмоскопії. У хворих групи співставлення відзначається лише деяка тенденція до поліпшення показників мікрогемоциркуляції, але повної нормалізації даних показників на час виписки не відмічено ані в жодному випадку.

Таким чином, результати клінічних спостережень, а також комплексного імунологічного, біохімічного і інструментального обстеження пацієнтів із рецидивами ХДТ дозволяють вважати патогенетично обґрунтованим і доцільним включення до комплексу лікування даної групи хворих ентеросорбентів, антиоксидантів та імунокоректорів.

ВИСНОВКИ

1. Включення ентеросорбентів, антиоксидантів та імунокоректорів до комплексу консервативного лікування хворих на ХДТ чинить позитивний вплив на клінічний перебіг захворювання, що проявляється більш швидким зниженням загальнотоксичних проявів, прискоренням ліквідації місцевих запальних змін в піднебінних мигдаликах, сприяє досягненню стійкої клінічної ремісії.

2. Під впливом запропонованого комплексу препаратів відзначається чітко виражена позитивна динаміка імунологічних показників: ліквідація Т-лімфопенії, нормалізація хелперно-супресорного співвідношення (CD4/CD8), підвищення показників ФАМ, зниження рівня ЦІК і вираженості сенсибілізації до тканинних аутоантигенів і бактеріальних алергенів. На момент виписки з стаціонару нормалізація імунологічних показників відмічається у 84,6% хворих на ХДТ основної групи.

3. В основній групі хворих на ХДТ відзначається чітко виражена тенденція до нормалізації біохімічних показників: зниження вираженості синдрому "метаболічної інтоксикації", інтенсивності процесів ПОЛ, зростання активності ферментів АОЗ, ліквідація дисбалансу в системах ейкозаноїдів і циклічних нуклеотидів.

4. Позитивний вплив запропонованого комплексу препаратів на показники мікрогемодинаміки у хворих із загостренням ХТ полягає в нормалізації форми і калібру мікросудин, прискоренні швидкості кровотоку, збільшенні кількості функціонуючих капілярів, ліквідації периваскулярного набряку.

5. При проведенні диспансерного спостереження протягом одного року повноцінна клінічна ремісія відмічена у 79,8% хворих із діагнозом ХДТ основної групи. У 20,2% пацієнтів тривалість нормалізації імунних показників складала 4-6 міс, після чого виникала потреба у проведенні повторного курсу імунокорекції.

СПИСОК ОПУБЛІКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фролов В.М., Деменков В.Р., Петруня А.М., Заболотний К.Г., Щетініна Т.О. Вплив сполученного застосування цифрану і тімогену на імунні та мікрогемодинамічні показники у хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт під час загострення або при гострій респіраторній вірусній інфекції // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1997. - № 1. - C. 33-37.

2. Фролов В.М., Петруня А.М., Заболотний К.Г., Щетініна Т.О. Ефективність нового препарату "Антраль" в комплексній терапії у хворих на хронічний тонзіліт при рецидивах ангін // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1997. - № 2. - C. 49-53.

3. Деменков В.Р., Фролов В.М., Петруня А.М., Щетинина Т.А., Заболотный К.Г. Патогенетические аспекты обострений хронического декомпенсированного тонзиллита у больных сахарным диабетом и их лечение // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1997. - № 4. -C.39-44.

4. Фролов В.М., Щетинина Т.А., Белянский И.И., Чуменко О.Г. Хронический тонзиллит и патология гепатобилиарной системы: клинико-патогенетические параллели // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1998. - № 4. - C. 9-12.

5. Скалыга И.М., Деменков В.Р., Щетинина Т.А., Чуменко О.Г. Патогенетические и клинические особенности хронического тонзиллита у лиц молодого возраста, страдающих хроническим алкоголизмом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999. - № 3. - C. 19-22.

6. Фролов В.М., Муратова Л.К., Заболотный К.Г., Щетинина Т.А. Эффективность тимогена в лечении ангин при вторичных иммунодефицитах // Здравоохр. Донбасса. - 1997. - № 1. - С. 57-59.

7. Щетинина Т.А. Влияние препаратов тимуса и цифрана на иммунные и цитогенетические показатели у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ, 1997. - Вип. 3. - С. 202-208.

8. Щетініна Т.О. Клініко-імунологічна характеристика хворих на хронічний тонзиліт // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ, 1998. - Вип. 2. - С. 198-207.

9. Щетинина Т.А. Влияние комплекса антиоксидантов, энтеросорбентов и иммунокорректоров на иммунологические показатели у больных хроническим тонзиллитом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ, 1998. - Вип. 3. - С. 152-164.

10. Щетинина Т.А. Микроциркуляторные нарушения у больных хроническим тонзиллитом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ, 1999. - Вип. 1. - С. 201-203.

11. Заболотний К.Г., Щетініна Т.О. Стан мікрогемодинаміки та активність процесів ПОЛ у хворих на хронічний тонзіліт з рецидивами ангін // Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпідів: Збірник тез доповідей Міжнародної конференції. - Полтава, 1997. - C. 22-23.

12. Щетініна Т.О. Імунні порушення та стан пероксидації ліпідів у хворих на хронічний тонзіліт // Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпідів: Збірник тез доповідей Міжнародної конференції. - Полтава, 1997. - C. 111.

13. Щетініна Т.О. Ефективність диференційованної імуно-корекції у хворих хронічними тонзілітами // Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпідів: Збірник тез доповідей Міжнародної конференції. - Полтава, 1997. - C. 112.

14. Щетинина Т.А., Соцкая Я.А. Влияние препаратов тимуса и цифрана на иммунные показатели у больных хроническим тонзиллитом // I національний конгрес України з імунології, алергології та імунореабілітації: Збірка тез. - Київ, 1998. - С. 127-128.

15. Фролов В.М., Муратова Л.К., Скідоненко В.Б., Щетініна Т.О. Методика лікування тяжких форм ангін // Реєстр медико-біологіч. і науково-техніч. нововведень. - Вип. 8. - Київ, 1998. - 15/8/8. - С. 9.

АНОТАЦІЯ

Щетініна Т.О. Ефективність консервативного лікування хронічного тонзиліту з використанням антиоксидантів, ентеросорбентів і імунокоректорів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.19 - оториноларингологія. - Луганський державний медичний університет. - Луганськ, 1999.

Дисертація включає результати комплексного клініко-імунологічного, біохімічного та інструментального обстеження 282 хворих на хронічний тонзиліт. Встановлено, що включення антиоксидантів, ентеросорбентів і імунокоректорів до комплексу консервативного лікування хронічного декомпенсованого тонзиліту (ХДТ) обумовлює більш швидку ліквідацію синдрому інтоксикації та регресію місцевих проявів захворювання, сприяє досягненню повноцінної клінічної ремісії, а також відновленню біохі-мічних, імунологічних та мікрогемодинамічних показників.

На момент виписки з стаціонару у 84,6% хворих на ХДТ, які отримали запропонований комплекс антиоксидантів, ентеросорбентів та імунокоректорів, відмічається нормалізація імунних показників. При проведенні диспансерного спостереження протягом року стійка повноцінна ремісія мала місце у 79,8% хворих на ХДТ основної групи. У 20,2% пацієнтів тривалість нормалізації імунних показників складала 4-6 міс, після чого вимагалось проведення повторного курсу імунокорекції.

Ключові слова: хронічний тонзиліт, імунний статус, "середні молекули", перекисне окислення ліпідів, синдром ендогенної “метаболічної інтоксикації”, мікрогемодинаміка, антиоксиданти, ентеросорбенти, імунокоректори.

АННОТАЦИЯ

Щетинина Т.А. Эффективность консервативного лечения хронического тонзиллита с применением антиоксидантов, энтеросорбентов и иммунокорректоров. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. - Луганский государственный медицинский университет. - Луганск, 1999.

Диссертация включает результаты комплексного клинико-иммунологического, биохимического обследования и изучения микрогемодинамики у 282 больных с хроническим тонзиллитом, в том числе 202 - с хроническим декомпенсированным (ХДТ) и 80 чел. - с хроническим компенсированным тонзиллитом (ХКТ) в возрасте от 18 до 45 лет. Среди больных ХДТ ревматические пораження сердца были выявлены у 31 (15,3%) чел., суставов - у 28 (13,9%) и почек - у 19 (9,4%). У 115 (56,9%) пациентов с диагнозом ХДТ отмечалось три и более рецидивов ангин на протяжении последнего года; у 35 (17,3%) имел место длительный субфебрилитет. Местные осложнения (паратонзиллит) имели место в 10,4% случаев. У больных с ХКТ отмечались рецидивы ангины до 2-х раз в год.

Наряду с общеклиническим обследованием для характеристики иммунологических показателей применялись следующие методы исследования: изучение числа Т-, В-лим-фоцитов, субпопуляционного состава Т-клеток с вычислением иммунорегуляторного индекса CD4/CD8; определение концентрации ЦИК в сыворотке крови и их молекулярного состава, содержания иммуноглобулинов основних классов (А, М, G) и естественного ингибирующего фактора (ЕИФ); исследование фагоцитарной активности моноцитов (ФАМ) показателей аутосенсибилизации к тканевым аутоантигенам - тимусному, комплексному антигену из ткани небной миндалины, печеночному липопротеиду, а также бактериальным аллергенам - золотистого стафилококка и гемолитического стрептококка. Из биохимических тестов осуществлялось определение содержания в сыворотке крови уровня “средних молекул”, метаболитов перекисного окислення липидов (ПОЛ) - малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК), сульфгидрильных групп в депротеинате крови; изучалась активность ферментов антиоксидантной системы (АОЗ) - каталазы и супероксиддисмутазы; определялись уровни эйкозаноидов в крови и циклических нуклеотидов. Для оценки эффективности предлагаемого комплекса антиоксидантов (токоферола ацетат, кверцетин), энтеросорбентов (силлард П, полисорб) и иммунокорректоров (тимоген, вилозен) все обследованные больные ХДТ были разделены на две рандомизированные группы, первая из которых (основная) включала 104 больных, получавших предложенный комплекс препаратов, и вторая (98 больных) - только общепринятое лечение. Диспансерное наблюдение за выписанными пациентами, которые подлежали обследованию, осуществлялось на протяжении 1,5-2-х лет. При необходимости больным с ХДТ проводилось противорецидивное лечение. Установлено, что включение антиоксидантов, энтеросорбентов и иммунокорректоров в комплекс консервативного лечения ХДТ при его обострении (рецидив ангины) повышает эффективность терапии, способствует более быстрому снижению симптомов интоксикации и регрессии местных проявлений заболевания, достижению полноценной клинической ремиссии. У больных основной группы отмечается четко выраженная положительная динамика иммунологических показателей, которая проявляется ликвидацией Т-лимфопении, нормализацией соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров (CD4/CD8), повышением ФАМ, снижением уровня ЦИК и нормализацией их молекулярного состава, уменьшением выраженности сенсибилизации к тканевым аутоантигенам (тимусному, печеночному липопротеиду, комплексному антигену из ткани небной миндалины) и бактериальным аллергенам (золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка). К моменту виписки из стационара у 84,6% больных ХДТ, получивших предложенный комплекс антиоксидантов, энтеросорбентов и иммунокорректоров, отмечается нормализация иммунных показателей. При проведении диспансерного наблюдения в течение года стойкая полноценная ремиссия имела место у 79,8% больных ХДТ основной группы. У 20,2% пациентов продолжительность нормализации иммунных показателей составляла 4-6 мес, после чего требовалось проведение повторного курса иммунокоррекции.

Применение биохимических методов обследования показало, что в основной группе больных ХДТ после завершення курса консервативного лечения с применением предложенных препаратов регистрируется ликвидация синдрома эндогенной “метаболической” интоксикации, о чем свидетельствовало снижение уровня “средних молекул”, а также уменьшение интенсивности процессов ПОЛ, что документировалось понижением содержания в сыворотке крови больных промежуточных и конечных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида и диеновых конъюгат. Отмечалось также возрастание активности ферментов системы антиоксидантной защиты (каталазы и супероксиддисмутазы), ликвидация дисбаланса в системах эйкозаноидов и циклических нуклеотидов. Установлено положительное влияние предложенного комплекса препаратов на показатели микрогемодинамики у больных ХДТ, что проявлялось нормализацией формы и калибра микрососудов, ликвидацией аваскулярных зон и восстановлением в них кровотока, увеличением количества функционирующих капилляров, исчезновением периваскулярного отека, снижением коньюнктивальньїх индексов.

После окончания лечения бактериологическое обследование позволило установить, что носительство Staph. аureus в основной группе отмечено в 11,4% случаев, в то время как в группе сопоставления в 3,8 раз чаще; Str. pyogenes из содержимого лакун небных миндалин выделялся в 20,9% наблюдений в основной и 66,2% - в группе сопоставления.

Таким образом, результаты клинических наблюдений, а также комплексного иммунологического, биохимического и инструментального обследования пациентов с рецидивами ХДТ позволяют считать патогенетически обоснованным и целесообразным включение в комплекс лечения данной группы больных препаратов с антиоксидантными свойствами, иммунокорректоров и энтеросорбентов.

Ключевые слова: хронический тонзиллит, иммунный статус, "средние молекулы", перекисное окисление липидов, синдром эндогенной “метаболической интоксикации”, микрогемодинамика, антиоксиданты, энтеросорбенты, иммунокорректоры.

SUMMARY

Shetinina T.A. Efficiency of conservative treatment chronic tonzillitis with application of antioxidants, enterosorbents and immunocorrectors. -Manuscript.

Dissertation for the degree of candidate of Medicine on a specialty 14.01.19 - otorhynolaryngology. - Lugansk state medical university. -Lugansk, 1999.

The dissertation includes results of complex clinico-immunological, biochemical and microhemodynamic inspection 282 patients with chronic tonzillitis (ChT) in a phase of an aggravation as a relapse of quinsy. Is established, that the inclusion of a complex antioxidants, enterosorbents and immunocorrectors under the offered circuit in addition to the standard conservative methods of therapy tonzillitis raises efficiency of treatment ChT, promotes faster approach of regress infectional and local displays of disease, achievement high-grade clinical remission, and also liquidation of initially revealed biochemical, immunological shifts and improvement microhemodynamic of para-meters. Less expressed dynamics of the investigated parameters is marked at heavy current of relapses of quinsy, often aggra-vations tonzillitis, and also at the persons with clinical manifest accompanying somatic by a pathology, that, on all visibility, just at this category of the patients causes occurrence of the subsequent relapses ChT.

Key words: chronic tonzillitis, relapse of quinsy, immune status, “medium molecules”, lipid peroxidation, syndrom endogenic metabolic intoxication, microhemodinamic, antioxidants, enterosorbents, immunocorrectors.

Размещено на Allbest.ru