Співвідношення гліальних пухлин та магістральних судин лобово-скроневої ділянки мозку

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА

УДК 616.831-006.484:616.13:616.831.311.313

Співвідношення гліальних пухлин та магістральних судин лобово-скроневої ділянки мозку

14.01.05 - Нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Малишева Тетяна Андріївна

Київ 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України

Захист відбудеться 07 вересня 1999 р. о 12. 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії АМН України за адресою: 252050, м.Київ, вул. Мануїльського, 32.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України (252050, м.Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розіслано “ 07” липня 1999р.

Вчений секретар Спеціалізованої Вченої ради, доктор медичних наук, професор Орлов Ю.О.

АНОТАЦІЯ

Малишева Т.А. Співвідношення гліальних пухлин та магістральних судин лобово-скроневої ділянки мозку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 “Нейрохірургія”. Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 1999.

Дисертацію присвячено проблемі удосконалення якості хірургічного лікування гліом супратенторіальної локалізації. Вперше на матеріалі 119 випадків комплексно досліджені особливості гліом лобово-скроневої ділянки мозку. Визначені топографічні варіанти нейроектодермальних пухлин цієї ділянки головного мозку та простежені шляхи їх переважного поширення. Вивчено характер взаємовідносин гліальних пухлин різного ступеня злоякісності з шарами стінок магістральних судин. Проведено обєктивізацію ступеня злоякісності гліом за даними вивчення апоптозу. Отримані результати в співставленні з інструментальними дослідженнями дозволять розробити найбільш оптимальні хірургічні доступи, обгрунтувати обсяг оперативних втручань при гліомах лобово-скроневої ділянки та попередити розвиток гемодинамічних ускладнень.

Ключові слова: головний мозок, гліальні пухлини, магістральні судини, взаємовідносини, топографія, структура.

АННОТАЦИЯ

Малышева Т.А. Соотношения глиальных опухолей и магистральных сосудов лобно-височной области мозга. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05. “Нейрохирургия”. - Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена проблеме улучшения качества хирургического лечения глиальных опухолей супратенториальной локализации. Впервые, на материале 119 случаев комплексно изучены особенности глиом лобно-височной области мозга. Выделены топографические варианты нейроэктодермальных опухолей рассматриваемой области головного мозга с учетом их преимущественного расположения, характера взаимоотношений с окружающими жизненно важными структурами, прослежены пути и направления их распространения. Глиомы лобно-височной локализации разделены на: 1) центрально-глубинные; 2) медио-базальные; 3)оперкулярные (поверхностные). В зависимости от топографо - анатомического варианта глиом обоснованы хирургические доступы с учетом направлений преимущественного распространения опухоли и доминантности полушария. Выяснено, что глиомы лобно-височной локализации распространяются чаще всего по ходу волокон дугообразного и крючковидного пучков. Изучен характер взаимоотношений глиальных опухолей, со стенками магистральных сосудов указанной области мозга. Выяснена зависимость глубины врастания от степени злокачественности глиальных опухолей. Глиомы врастают как в стенку артерий, так и в стенку вен, причем глубина врастания нарастает с увеличением степени злокачественности и наибольшая при глибластомах и низкодифференцированных глиомах (ІV степени злокачественности). Проведенные исследования показали, что деструктивно-дегенеративные изменения во всех слоях стенки магистральных сосудов являются одной из причин развития гемодинамических нарушений. Наиболее выраженные деструктивные изменения в адвентициальном слое сосудов, дегенеративно-деструктивные изменения проявляются в виде: разволокнения и фрагментации отдельных волокон наружного слоя с расширением межклеточных пространств, по которым и идет врастание опухоли в толщу сосудистой стенки. В среднем и внутреннем слоях грубые нарушения структуры, в виде дистрофии миоцитов, фокальных некрозов целых групп мышечных волокон, отеком и набуханием наружной эластической мембраны, расширением межклеточных пространств, влекут за собой изменения в реактивности сосудов. Нами установлено, что инвазия глиом лобно-височной области в пределах боковой ямки и борозды мозга и врастание их в стенки внутренней сонной и средней мозговой артерии и ее ветвей первого и второго порядка, ограничивают возможность радикального удаления этих опухолей и чреваты развитием гемодинамических осложнений. На нашем материале дисгемические нарушения встречались в виде: кровоизлияний в остатки опухоли (49,3%), в желудочковую систему мозга (8,7%); в подоболочечные пространства (8,7%); в подкорковые образования (2,9%) и ишемических нарушений в перифокальной зоне (8,7%); в стволовых отделах (8,7%); гипоталямической области (5,8%) мозга. Проведено объективизацию степени злокачественности глиом по данным изучения явления апоптоза. АИ (апоптозный индекс) в астроцитомах типической структуры составлял 10,80,31 и был выше этого показателя в анапластических астроцитомах (р0,001); АИ в анапластических астроцитомах составлял 6,00,58 и был вище чем в глиобластомах. В глиобластомах АИ составлял 3,30,3, достоверно отличался от астроцитом типической структуры (р<0,001). Во всех случаях злокачественных глиом, которые изучались методом TUNEL, явлений апоптоза в эндотелиальном слое сосудов не наблюдалось, что свидетельствует о дискенетическом процессе, обусловленном токсическим влиянием опухоли. Высокие уровни патологических митозов и, как результат этого большое количество микроядер, в злокачественных глиомах, обуславливают необходимость применения для визуализации апоптозных телец имуногистохомических и электронно - микроскопических методик исследования. Установлено, что участие в липидном обмене сосудов мозга в зоне роста глиальных опухолей можно считать одним из показателей степени их злокачественности и темпов их распространения. Свидетельством морфо -функциональной недостаточности новообразованных сосудов опухоли является отсутствие признаков их участия в процессах резорбции продуктов липидного обмена. Основные результаты работы, в сопоставлении с инструментальными исследованиями (ангиография, компьютерная томография, магнитно-ядерно-резонансная томография) позволят разработать наиболее оптимальные хирургические доступы, обоснованно планировать объем оперативного вмешательства при глиомах лобно-височной области с целью предупреждения развития гемодинамических осложнений.

Ключевые слова: головной мозг, глиальные опухоли, магистральные сосуды, взаимоотношения, топография, структура.

SUMMARY

Malysheva T.A. Interrelationship between glial tumors and between cerebral in the fronto-temporal area.- Manuscript.

Thesis on fulfillment the requirements of scientific grade of candidate of medical sciences in speciality 14.01.05. - “Neurosyrgery”. -Institute of Neurosyrgery named after acad. A. P. Romodanov Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kyiv.1999.

The main goal of the study is to improve the results of surgery in the treatment of supratentorial gliomas. The features of fronto-temporal gliomas were investigated in 119 cases. We defined topographic types of neuroectodermal tumors from pointed above area and followed the ways of their predominant expantion. As well we studies interrelationship between gliomas of different malignancy grades and vascular wall layers. Definition of the tumor malignancy grade was based on evaluation of apoptosis. Obtained results together with data of instrumental investigations allows to elaborate adequate surgical approaches, to plan the “completeness” of tumor removal and prevent hemodynamic complications in patients with fronto-temporal gliomas.

Key words: brain, glial tumors, blood vessels, interrelationship, topography, structure.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми:

Показники захворюваності та причин смертності за останні роки в Україні змінилась. Одне з значних місць займають онкологічні хвороби. Серед загальної кількості онкологічних хворих відзначається поступове збільшення захворюваності на пухлини центральної нервової системи (Ю.А. Зозуля та соавт.,1998). Гліоми супратенторіальної локалізації по відношенню до усіх внутрішньочерепних утворень складають 45,6% (А.Ю.Улитин,1997), з них злоякісні гліоми становлять 26-30% (Б.І.Роздільський,І.С.Зозуля,1992). Особливу, з анатомічно-хірургічного погляду, групу складають хворі з гліомами лобово-скроневої ділянки мозку, що потребують під час оперативного втручання окремої уваги, через підвищений ризик розвитку вітальних ускладнень. Серед новоутворень півкуль головного мозку гліоми лобово-скроневої ділянки складають 9,7-11% (Н.Я.Васин,1976; А.Г. Земская,1982). За даними Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України серед оперованих хворих - гліоми лобово-скроневої ділянки головного мозку мали місце в 12,6%. Вік таких хворих знаходиться у межах 19-59 років, тобто, страждають молоді та середнього віку люди (згідно класифікації Інституту геронтології АМНУ (1969), саме працездатна частина населення. Очевидна актуальність та соціальне-економічне значення проблеми лікування цієї категорії хворих, потребує подальшого поглибленого теоретичного вивчення та розробок. Необхідність збереження функціонально-важливих зон і утворень при оперативному видаленні цих пухлин головного мозку створює півні складнощі і обмеження, подолання яких потребує нейропатоморфологічного обгрунтування. В звязку з цим особливого значення набуває визначення топографічних співвідношень пухлинної тканини з суміжними утвореннями та вивчення переважної поширеності патологічного процесу. Пріоритетним напрямком сучасної нейрохірургії, поряд з поновленням втрачених, або порушених функцій, є також збереження якості життя в післяопераційному періоді та забезпечення оптимальної соціальної реабілітації.

Запити клініки вимагають досконалої орієнтації у розташуванні гліальних пухлин у лобово-скроневій ділянці мозку і переважних напрямків їх поширення у суміжні структури. Топографія пухлинного вогнища впливає на клінічний перебіг захворювання не менше, ніж його гістологічні характеристики.

Найбільш характерною особливістю росту та поширення гліом лобово-скроневої ділянки є проростання їх у суміжні структури головного мозку, по позаклітинним просторам провідних шляхів, судин мозку та його оболонок. Пухлини цієї локалізації досить часто проростають у поверхневі шари кори головного мозку та мякі мозкові оболонки (Л.И.Смирнов,1959; Б.С. Хоминский,1969;А.Г.Земская,1985;Giese,1996). Саме це ускладнює можливість їх радикального видалення, і може призвести до важких гемодинамічних ускладнень в післяопераційному періоді (А.И.Арутюнов, 1963; Т.М.Вихерт, 1969; Ф.И.Эджелат,1998;Е.Я.Щербакова,1998). Значна дислокація магістральних судин основи мозку та бічної борозни, при пухлинах лобово-скроневої ділянки мозку, може обумовлювати певні складності при хірургічному доступі на шляху видалення таких пухлин. Найбільш при цьому є порушення кровопостачання у басейні гілок середньої мозкової артерії. За даними Васина Н.Я.(1976) дисгемічні порушення, при пухлинах вказаної локалізації, мають місце у 7,3% випадках. Сприяти їх розвитку можуть (за клініко-експериментальними спостереженнями) подразнення та руйнування структур медіо-базальної поверхні скроневої частки, що входять до лімбічної системи. Вегетативні реакції, які виникають при травмуванні вказаних ділянок мозку, можуть проявлятися змінами серцево-судинної діяльності, розладами дихання та порушенням інших вегетативних функцій (Kaada,Jasper,1952;Sloan,1952;Pool, 1954;Van Burner,1961). Крім того, вказана ділянка мозку несе важливе функціональне навантаження, особливо у домінантній півкулі (гістоархітектонічні поля №22 та 44).

Не зважаючи на чисельні публікації, ще й досі неповні наші уявлення і про основні гістобіологічні властивості гліом, особливості їх топографії, відсутні чіткі та обєктивні критерії ступеня їх злоякісності, що в свою чергу визначає інвазивні характеристики пухлинної тканини, і можливість її вростання в поверхневі шари стінки магістральних судин, а також тенденції до поширення пухлини у суміжні структури. Сучасні погляди на лікування пухлин головного мозку взаємоповязані з специфічною біологічною циклічністю життя пухлинних клітин, що зумовлює цілеспрямований вплив антибластичних препаратів (А.Г.Коршунов,1998).

Неможливість, у переважній більшості випадків, радикального видалення пухлини висуває на перший план необхідність пошуку найбільш оптимального комплексу методів післяопераційного ведення і лікування таких хворих (хіміо-, імуно-, променева, генна терапія та їх поєднання). В свою чергу це вимагає подальшого поглибленого вивчення гістобіологічних властивостей цих пухлин і зокрема, проведення різнобічних досліджень особливостей морфології ядерного апарату та механізмів, що відповідають за генетичну детермінацію цитобіологічного циклу, що на сучасному рівні є найбільш важливим в оцінці та прогнозуванні процесів онкогенезу. Слід наголосити, що адекватний підбір доз променевого впливу в післяопераційному періоді неможливий без чіткого морфологічного обгрунтування гістологічних особливостей пухлинної тканини та стану судин в зоні їх росту.

Велике практичне значення для нейрохірургічної клініки мають дані, що характеризують темп поширення пухлини. Це суттєво впливає на прогнозування перебігу та результати лікування. В цьому плані інформативним є дослідження особливостей ліпідного обміну при гліомах (Б.С.Хомінський,1962; І.О.Бродська,1970; Pulsinelli,1985; Wioloch,1985; Chen,1988).

Дослідження, що направлені на вирішення вище згаданих проблем, розширять уявлення про топографоанатомічні та гістобіологічні особливості гліом лобово-скроневої ділянки мозку і сприятимуть розвиткові патогенетично обгрунтованих методів лікування цієї патології.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація була фрагментом комплексної науково-дослідної теми, яка розроблялась колективом інституту, і виконувалася за планом, затвердженим АМН України “Розробка методів підвищення ефективності комбінованого лікування гліальних пухлин, що вражають функціонально важливі зони великих півкуль головного мозку” (№ держреєстрації 0196 У 006534). Тему дисертації було затверджено на засіданні Вченої Ради Інституту нейрохірургії АМН України (Протокол № 9 від 24 травня 1996 року).

Мета роботи: вивчити топографічні варіанти та особливості співвідношень гліальних пухлин лобово-скроневої локалізації з шарами стінки магістральних судин, в зоні їх росту і залежність цього процесу від ступеню анаплазії пухлинної тканини з метою поліпшення умов планування оперативних втручань.

Задачі дослідження:

Вивчити топографо-анатомічні особливості гліом лобово-скроневої ділянки, напрямки їх переважного поширення і визначення топографічних варіантів.

Встановити співвідношення гліом різного ступеня злоякісності з стінками магістральних судин. Дослідити зміни усіх шарів стінки магістральних судин мозку при вростанні в них гліальних пухлин.

Зясувати характерні гістобіологічні особливості гліом, що зумовлюють їх інвазивні властивості та темп поширення.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше виявлено переважні напрямки поширення гліальних пухлин лобово-скроневої ділянки, визначені їх топографічні варіанти.

- Вперше встановлено, що інвазія гліом у стінки судин притаманна, як пухлинам типової структури (І-ІІ ступеня злоякісності), так і злоякісним (ІІІ-IV). Глибина вростання їх більша у разі злоякісних новоутворень.

- Доведено, що вростання пухлини в стінку середньої мозкової артерії та її гілок І-ІІ порядку, призводить до виразних патологічних змін в її структурі. Ці зміни в усіх шарах судинної стінки є важливим фактором, що може обумовлювати гемодинамічні ускладнення.

- Визначено морфологічну характеристику інвазивних властивостей гліом різного ступеня злоякісності за комплексом сучасних гістохімічних методик.

- Встановлено вірогідні показники генетично детермінованого типу загибелі клітин (апоптозу), залежно від ступеня анаплазії пухлинної тканини та ролі цього показника в кінетиці біології пухлин гліального ряду.

- Зясовано, що високі рівні патологічних мітозів у злоякісних гліомах обумовлюють неможливість ідентифікації апоптозу на світлооптичному рівні без застосування спеціальних методів (ультрамікроскопія, імуногістохімія).

- Визначено, що гіперпластична реакція ендолеліального шару пухлинних судин в злоякісних гліомах, є результатом пригнічення процесів апоптозу в ендотелії судин під дією метаболітів пухлинної тканини. Такі зміни ендотелію в судинах злоякісних пухлин є наслідком дискінетичного процесу, зумовленого гістобіологічними особливостями гліом.

- Встановлено участь судин пухлинної тканини та перифокальної зони у загальнопатологічних біохімічних (обмін ліпідів) процесах і роль цих показників у прогнозі темпів поширення пухлин.

Практичне значення одержаних результатів.

Встановлені напрямки поширення гліом лобово-скроневої ділянки мозку у суміжні функціонально важливі структури та їх топографічні варіанти, що дозволяє обгрунтувати оптимальний оперативний доступ та обсяг операції.

Отримані дані, щодо вростання пухлинної тканини в стінки магістральних судин, дозволяють розробити критерії оптимального обсягу оперативного втручання з метою запобігання розвитку гемодинамічних порушень в мозку.

Встановлені особливості гістобіологічних характеристик гліом, які допомагають визначити ступінь диференціювання пухлинних клітин, та їх чутливість до онкотерапевтичних засобів, що сприяє вибору раціональної лікувальної тактики у кожному конкретному випадку.

Особистий внесок здобувача. Загальне керування науковим дослідженням здійснено академіком АМН України, директором Інституту нейрохірургії, професором Ю.П. Зозулею. Розробка завдань дослідження та вибір методів виконані автором самостійно. Топографо-анатомічні дослідження проведені самостійно під безпосереднім керівництвом доктора медичних наук, професора М.І.Шамаєва. Дисертантом самостійно здійснено підбір та систематизація існуючого в літературі ілюстративного матеріалу ділянки мозку, що вивчалася з наголошенням топографо-анатомічних варіантів, що важливо для нейрохірургів. Автором самостійно розроблена схема топографо-анатомічних варіантів гліом лобово-скроневої ділянки мозку. Гістохімічні дослідження здійснені автором спільно з співробітниками Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМНУ (керівник д.м.н.професор Т.Д.Задорожна). Обробка, фотодокументування, узагальнення отриманих результатів, обгрунтування висновків проведено автором разом з науковими керівниками.

Апробація роботи. Основні положення дисертації повідомлені на 2 зїзді нейрохірургів України (Одеса 1998р), науково-виробничій конференції, присвяченій памяті проф. П.О. Ковальського (Біла Церква 1998р.) та VІ Конгресі патологів України (Вінниця 1998р). Апробацію дисертації проведено на спільному засіданні Вченої Ради інституту нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України, кафедр нейрохірургії Національного медичного Університету та Київської медичної академії післядипломної освіти 30.10.1998 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 робіт, в тому числі 4 самостійні статті у вітчизняних наукових виданнях, рекомендованих ВАК України та 3 тез наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Робота виконана на 170 сторінках друкарського тексту, складається із: вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення результатів та висновків. Власне текст складає 82 сторінки, малюнки 65, таблиць 2. Список літератури викладено на 22 сторінках, включає 273 інформаційні джерела (з них 81 кирилицею, 192 латиною). Додаток включає 9 сторінок.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Матеріалом дослідження було 119 випадків гліом різного ступеня злоякісності лобово-скроневої ділянки мозку, з них 69 летальних випадків. Пухлина локалізувалася у правій півкулі в 60 випадках, у лівій - 55 випадках, у 4 випадках вражені були обидві півкулі. З них чоловіки -72, жінки -47. За гістологією випадки розподілилися так: астроцитоми типової структури-18; анапластичні астроцитоми-55; гліобластоми-31; олігодендроастроцитоми-3; анапластичні олігодендроастроцитоми-7; епендімоми-1; анапластичні епендімоми-2. Матеріал, що підлягав топографо-анатомічному вивченню (69 випадків) розподілявся на дві групи: -блок-препарати мозку для макро-мікропрепарування під операційним мікроскопом (44); препарати мозку, що забарвлювалися за якісною реакцією на солі заліза(25). Нами вперше була застосована ця методика для вивчення топографії внутрішньомозкових пухлин. Дослідження провідних шляхів та топографії магістральних судин проводили методом макро-мікропрепаровки під операційним мікроскопом. Площа часток вимірювалася безпосередньо після розтину (до фіксації) за допомогою спеціальної градуйованої сітки з кроком в 1 квадратний міліметр. Для мікроскопічних досліджень використовувалась заливка у парафін або парафін целоідін, а також зрізи, на заморожуючому мікротомі. Виготовлялися гістотопографічні препарати. Гістологічні зрізи забарвлювалися загально прийнятими оглядовими (гематоксилін-еозін та гематоксилін-пікрофуксін) та спеціальними методиками (тіонін за Нісслем, гематоксилін Кульчицького, імпрегнація по Гоморі), що робилися в усіх випадках з тих само блоків. Гістохімічні дослідження включали: реакцію Фьольгена; метод TUNEL, що є одним з модифікацій пероксідазно-антиоксідазного методу і вважається вірогідним для вивчення апоптозу у гліомах (А.Г.Коршунов,1998); метод А.С.Горделадзе (1963) - судан ІІІ; кількісний аналіз гістохімічних реакцій здійснювався за допомогою компютерного аналізатора зображення IBAS-2000, фірми OPTON (Німеччина) з програмним забезпеченням фірми Kontrol bildanalyse (1986), а також із застосуванням програм та алгоритмів, що розроблені співробітниками ІНХ (А.В.Булавка,1989,1990).

В роботі використовується: 1)остання (шоста) Лондонська анатомічна номенклатура (Лондон 1985), остаточне редаговане видання 1989 р. (Нью-Йорк); 2) остання Міжнародна класифікація пухлин ЦНС затверджена ВОЗ (Берлін,1993) та її остання редакція (Вашінгтон,1994).

Результати власних досліджень, їх аналіз та обговорення.

Враховуючи особливості переважного розташування та поширення гліом лобово-скроневої ділянки мозку нами були виділені три їх топографо-анатомічні варіанти.

- Пухлини першої групи (центрально-глибинного розташування (56,5%)) вражають задні відділи лобової та передні відділи скроневої часток. Вони проростають поріг острівця, передню його долю та проростають волокна передніх відділів самої зовнішньої та зовнішньої капсул; передню ділянку лушпини та сочевицеподібного ядра. Іноді відмічається проростання мигдалеподібного тіла та деформація і дислокація передніх відділів нижнього рогу бічного шлуночка. У ряді спостережень розповсюдження пухлин йде по ходу волокон мозолястого тіла, при цьому має місце вростання у прозору перетинку та її порожнину і у протилежну півкулю.

- Гліоми другої групи (медіо-базальної локалізації (36,2%)) поширюючись у каудальному напрямку, вражають передньо-медіальні відділи скронево-потиличної звивини та гачок і передні відділи гіпокампу. Так було встановлено вростання цих пухлин у передні відділи гіпокампальної борозни і оточення пухлиною стовбуру передньої артерії судинного сплетення. В деяких випадках пухлина розповсюджувалася в оточуючу цистерну і вростала у латеральну поверхню ніжок мозку. Пухлини цієї групи мають тенденцію до поширення у медіальному напрямку - в область підзгіря, у стінки третього шлуночку. Можливе обростання неоплазматичною тканиною сірого пагорба та вростання її в перехрест зорових нервів і початкові відділи зорових трактів.

- Третю, найменш чисельну групу, складають поверхнево розташовані (оперкулярні пухлини (7,3%)). Вони проростають білу речовину, та кору конвекситально-базальної зони лобової частки (нижня лобова звивина), і далі проростають мякі мозкові оболонки в області передньо-зовнішніх відділів бічної ями мозку і згодом початкові відділи бічної борозни мозку. Зазвичай, вони проростають задню третину нижньої лобової звивини, нижню третину передцентральної звивини, передню третину верхньої, середньої та полюсної звивин у скроні, тобто лобову та скроневу покришки. При цьому пухлини проростають поріг острівця, передню його долю, інвазують мигдалеподіний комплекс і у частині випадків, вростають у нижній ріг бічного шлуночку.

Значно змінюються взаємовідносини між структурами мозку, поблизу та на деякій відстані від пухлинного вогнища. Такі просторові зміни можуть спричиняти порушення життєво важливих функцій. При пухлинах лобово-скроневої ділянки мають місце виразні зміни рельефу і дислокації. Для гліом лобово-скроневої локалізації притаманні закономірності переваги певних дислокаційно-деформаційних змін та їх комбінацій, залежно від топографії пухлини. Для гліом, що зосереджені переважно у межах задніх відділів лобової частки притаманні: збільшення обєму враженої частки, сплощення рельєфу звивин, вклинення передніх відділів поясної звивини під серповидний паросток. При переважному розташуванні пухлинної тканини у базальних відділах лобової та медіо-базальних відділах скроневої часток мають місце: вклинення задньо-базальних відділів лобових часток під малі крила основної кістки, -деформація та здавлення бічної ямки мозку. При поширенні пухлинної тканини у підкіркові утворення, як правило, спостерігається: скронево-тенторіальне вклинення (переважно передній варіант), здавлення та дислокація сосочкоподібних тіл; При пухлинах, які розташовані більшою своєю масою конвекситально, спостерігається: сплощення рельефу звивин, зміщення та деформація бічної борозни мозку. Як наслідок внутрішньочерепної гіпертензії розвивається аксіальне зміщення стовбуру мозку, що може призводити до крововиливів у мезенцефально-понтінні відділи мозку (на нашому матеріалі 14,5%), що призводить до загибелі хворих.

Проведені дослідження співвідношень гліом лобово-скроневої локалізації з стінками магістральних судин встановили, що у 24,6% випадків ці пухлини вростали як в стінки артерій (внутрішня сонна; середня мозкова; передня мозкова; задня сполучна та їх гілки), так і в стінки поверхневих анастомотичних вен та вен бічної борозни мозку. Найчастіше враження судин мало місце при медіо-базальному та оперкулярному варіантах гліом. Вони, проростаючи усі шари кори мозку, інвазують мякі мозкові оболонки, обростаючи при цьому супракліноїдні відділи внутрішньої сонної артерії, початкові відділи стовбуру середньої мозкової артерії (ділянка М1) та її медіальні перфорантні гілки. При поширенні пухлин у каудальному напрямку мають місце обростання масою пухлини початкових сегментів (Р1,Р2) задньої мозкової артерії. У випадках оперкулярного розташування у пухлинну тканину залучається місце переходу горизонтальної частини середньої мозкової артерії у її вертикальний відрізок (ділянка М1-М2). У зоні росту таких пухлин опиняються, також, магістральні венозні стовбури поверхневих анастомотичних вен, та вени бічної борозни мозку. Вростання пухлинних клітин у поверхневі шари стінки магістральних судин було виявлено, як при гліомах типової структури, так і при злоякісних гліомах. Однак глибина вростання у стінку кровоносних судин залежить від ступеня злоякісності пухлини і найбільша при злоякісних гліомах (ІV).

При вростанні пухлинної тканини у стінки судин було відмічено наявність деструктивно-дистрофічних змін в усіх її шарах. В просвіті судин, мали місце явища довготривалого стазу, тромбозу. У внутрішньому шарі спостерігалися виразні дистрофічні зміни ендотеліоцитів. Субендотеліальний шар був потовщений, з явищами набряку. Базальна мембрана мала двоконтурні обриси. Внутрішня еластична мембрана, також потовщена, з явищами вогнищевого набряку (іноді, з фокальними некрозами). Виявлена значна відмінність стану внутрішньої еластичної мембрани у різних випадках: від атонії, до стійкого спазму (тонічної судоми). Зміни у середньому шарі судинної стінки полягали у деструктивно-дегенеративних змінах мязових клітин, мало місце просичування міжклітинного простору рідиною, компактність шару втрачалася. Позаклітинні простори збільшувалися. У випадках злоякісних гліом спостерігалися фокальні некрози адвентиціального та мязового шарів судинної стінки. В адвентиціальному шарі при обростанні судини пухлиною, та вростанні в стінку судин відмічалися найвиразніші зміни. Значний набряк, потовщення і дезорієнтація волокон, їх фрагментація аж до повного руйнування. Пухлинні клітини поширювалися між пучками дистрофічно-змінених волокон. На поперекових зрізах пухлинні клітини були розташовані групами і мали вигляд асиметричних напівлунь. У vasa vasorum спостерігалися явища стазу. У ряді спостережень, пухлинні клітини поширювалися вздовж цих судин, які проходять у фіксуючих сполучно-тканинних конструкціях. Інвазивні властивості пухлин обумовлені здатністю викликати локальний колагеноліз (Hooff,1983), цим можливо і пояснюється глибоке вростання пухлини в стінку судин. Отже, у разі поширення пухлини у товщу судинної стінки, мають місце (різного ступеню виразності) явища дистонії, структурною основою яких є дистрофічно-дегенеративні зміни в усіх шарах стінки судин.

Встановлений факт вростання пухлинної тканини, в стінки магістральних судин свідчить про обєктивні перешкоди на шляху до радикального видалення гліом. Виявлені морфологічні зміни в усіх шарах судинної стінки є одним з важливих факторів, що зумовлює виникнення та розвиток гемодинамічних порушень при пухлинній інвазії.

Встановлено участь судин різного калібру, як власне самої пухлини так і преформованих судин, у виведенні продуктів ліпідного обміну гліом. Найбільш активну участь в цьому процесі беруть судини мікроциркуляторної ланки. Ліпідні продукти у поверхневих шарах судинної стінки та периваскулярне розташування жирових крапель - мали місце у всіх, без винятку випадках. Преформовані судини тканини мозку активно виводять продукти ліпідного обміну. Новоутворені пухлинні судини (в тому числі і судинні капілярні гломерули) не беруть участі у резорбції ліпідних продуктів. Це свідчить про морфофункціональну недостатність судин пухлинної тканини і пояснює “феномен” шунтування, що описаний у злоякісних гліомах (Ю.П.Зозуля,1972). За інтенсивністю накопичення ліпідних продуктів дезорганізації нервової тканини, опосередковано, можна скласти уявлення про ступінь злоякісності та темп поширення пухлини. Широке застосування вказаного методу при дослідженні гліальних пухлин, сприятиме розширенню уявлень про гістобіологію цих новоутворень.

Поширення пухлинних клітин гліом може йти по периваскулярним просторам, вздовж компактних провідних шляхів та по підоболонковим просторам. Встановлено, що гліоми лобово-скроневої ділянки переважно поширюються вздовж волокон передньої ніжки верхнього повздовжнього (дугоподібного) та гачкоподібного пучків. Найбільш яскраво це простежується при глибинному та оперкулярному розташуванні пухлин. При центрально-глибинному варіанті гліом, коли здебільшого вражена біла речовина лобової та скроневої часток, шляхом поширення є внутрішні пластинки волокон передньої ніжки верхнього повздовжнього пучка; при медіо-базальному, коли вражені задньо-нижні відділи лобової частки, передня третина острівця та скроні, шляхом поширення є волокна передньої ніжки верхнього повздовжнього та гачкоподібного пучків; при оперкулярному, коли вражаються конвекситальні відділи нижньої лобової та передні відділи верхньої скроневої звивин (покришкові частини), шляхом поширення є зовнішні пластинки волокон передньої ніжки верхнього повздовжнього та гачкоподібного пучків.

Дослідження особливостей апоптозу у нейроектодермальних пухлинах дозволило скласти вірогідну картину кінетичних процесів неоплазматичної тканини та сприятиме розробці схем найбільш доцільних комбінацій різних терапевтичних методів. Вивчення апоптозу in vitro застосовують як діагностичний критерій визначення ефективності хіміопрепарату у кожного певного хворого. Саме цей принцип зараз стає першочерговим у напрямку розробок новітніх методів лікування пухлин.

Методом “TUNEL”, який вважається одним з вірогідних для ідентифікації апоптозу у гліомах, було виявлено імунопозитивні ядра в усіх досліджених випадках. АІ (апоптозний індекс) коливався залежно від ступеню анаплазії пухлин. У астроцитомах типової структури АІ складав 10,80,31 і був вищий за цей показник в анапластичних астроцитомах (р0,001); АІ в анапластичних астроцитомах складав 6,00,58 і був вищий ніж у гліобластомах. В гліобластомах АІ складав 3,30,3, вірогідно відрізнявся від астроцитом типової структури (р<0,001). В астроцитомах типової структури апоптозні клітини були розташовані дифузно по всій площині пухлинної тканини (від 3 до 5 в одному полі зору). В анапластичних астроцитомах, де показники апоптозу найбільш коливалися, ядра апоптозних клітин були розташовані поодиноко, по всій площині пухлинної тканини. У гліобластомах спостерігалися поодинокі, рідко розташовані специфічно забарвлені ядра дрібних клітин. Ядра гігантських та багатоядерних клітин не були забарвлені. В усіх випадках злоякісних гліом, які вивчалися методом TUNEL, явищ апоптозу в ендотеліальному шарі судин не спостерігалося. Імуногістохімічне дослідження експресії ядер проліферуючих клітин ендотелію в злоякісних гліомах, виявило продукцію ними ангіогенетичних факторів, кількість яких корелює із ступенем злоякісності. Однією з складових патогенетичного ланцюга такої реакції судин, на нашу думку, може бути, поряд із вказаним вище, пригнічення процесів апоптозу в ендотелії судин під дією метаболітів пухлинної тканини. Таким чином, гіперпластичні зміни ендотелію в судинах злоякісних гліом - дискінетичний процес, зумовлений їх гістобіологічними особливостями.

При співставленні результатів методу “TUNEL” з реакцією Фьольгена виявлено мітози у різних фазах, патологічні мітози та округлі невеликі, розташовані скупченнями “Фьольген-позитивно” забарвлені гранули. Кількість “Фьольген-позитивно” забарвлених гранул, в усіх вивчених спостереженнях - значна. Стверджувати, що це апоптотичні тільця, а не мікроядра, що є результатом патологічних мітозів, на світлооптичному рівні вірогідно не можливо. Отже, застосовувати реакцію Фьольгена для виявлення апоптозу у гліомах, на нашу думку, необачно. Обєктивну інформацію про це явище може надати лише додаткове ультрамікроскопічне, або гістохімічне дослідження.

Чіткі уявлення про локалізацію пухлини, напрямки її поширення, особливості трансформації судинного русла мозку, враженого гліомою, дозволяють обгрунтувати найбільш оптимальний доступ оперативного втручання; деталізувати його обсяг, зберігаючи життєво важливі зони та утворення; передбачити можливі ускладнення та запобігти їх розвитку. Отримані дані, щодо гістологічних особливостей гліом лобово-скроневої ділянки, доповнюють уяву про біологічні властивості нейроектодермальних пухлин. Особливості топографії та гістобіології гліом лобово-скроневої ділянки головного мозку, допоможуть підвищити безпеку та ефективність оперативних втручань на сучасному науковому рівні.

гліома скроневий мозк

ВИСНОВКИ

1. Гліоми півкуль головного мозку найчастіше вражають лобову (31,3%) та скроневу (16,3%) частки, або водночас їх обидві ( 12,6%).

2. Для гліом лобово-скроневої ділянки мозку ІІ-ІV ступенів злоякісності притаманний інфільтративний ріст з їх поширенням по периваскулярним просторам і вздовж компактних провідних шляхів мозку.

3. В залежності від локалізації та напрямків переважного поширення у суміжні структури мозку виділено такі топографо-анатомічні варіанти гліом лобово-скроневої ділянки: центрально-глибинний; медіо-базальний; поверхневий (оперкулярний).

4. Для максимального збереження функціонально важливих структур мозку, у відповідності з особливостями їх розташування в зоні оперативного втручання, оптимальними слід вважати доступи: при пухлинах центрально-глибинного розташування у недомінантній півкулі - горизонтальний розріз по верхньому краю середньої або нижньої лобової звивини; у домінантній півкулі - по середній третині нижньої лобової звивини; при медіо-базальних гліомах: у домінантній півкулі - по передній третині нижнього краю верхньої або середньої скроневої звивин; при оперкулярному варіанті розташування пухлин доцільно застосовувати розрізи у зонах проростання пухлиною кори мозку та мяких мозкових оболонок, що їх покривають.

5.Для оперкулярного варіанту гліом характерна інвазія пухлиною мяких мозкових оболонок передньо-зовнішніх відділів зони бічної борозни мозку, а також проростання її у нижню лобову, нижню третину передцентральної, верхню і середню скроневі звивини та мигдалеподіний комплекс і нижній ріг бічного шлуночку, що обмежує об?єм видалення таких пухлин.

6. Для медіо-базального та оперкулярного варіантів гліом притаманне не тільки проростання пухлин в мякі мозкові оболонки, а і вростання у стінки магістральних артерій і вен бічної борозни мозку. Глибина їх враження найбільша при гліомах ІІІ-ІV ступеня злоякісності.

7. Зміни стінок судин в зоні росту гліом носять різноспрямований характер. Для магістральних судин мозку характерні дистрофічно-дегенеративні зміни усіх шарів стінки, для новоутворених пухлинних судин - гіперпластичні зміни внутрішнього шару.

8. Інвазія гліом лобово-скроневої ділянки в межах бічної ями та борозни мозку і вростання їх у стінки середньої мозкової артерії та її гілок І-ІІ порядку, обмежують можливість радикального видалення цих пухлин та створюють ризик розвитку гемодинамічних ускладнень у вигляді крововиливів у залишки пухлинної тканини (49,3%), або у шлуночкову систему (8,7%); у підоболонковий простір (8,7%); у підкіркові утворення (2,9%) та ішемічних порушень у перифокальній зоні (8,7%); стовбурових відділах (8,7%); гіпоталямічній ділянці (5,8%) мозку. 9. Апоптозний індекс, як показник інвазивних властивостей гліом, визначається гістохімічним методом TUNEL і є одним з вірогідних показників ступеня злоякісності гліальних пухлин. Реакція на вміст ДНК (Фельгена) для оцінки апоптозу у гліомах на світлооптичному рівні не інформативна через неможливість вірогідної ідентифікації апоптозних тілець та мікроядер, що є результатом атипових мітозів. 10. Ступінь гіперпластичних змін ендотелію в судинах злоякісних гліом обумовлена гістобіологічними особливостями пухлинної тканини, важливою причиною якого є порушення генетично детермінованого життєвого циклу ендотелію (апоптозу). 11. Ступінь участі судин тканини мозку у ліпідному обміні гліом може вважатись одним з показників злоякісності та інвазивних властивостей пухлин. Преформовані судини мозку активно виводять ліпідні метаболіти; новоутворенні судини пухлин не приймають участі у резорбції ліпідів, що свідчить про їх морфофункціональну недостатність.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Малишева Т.А. Гістотопографічні особливості гліальних пухлин лобово-скроневої ділянки // Бюл. УАН.-1998.-№ 5.-С.146-147.

2. Малишева Т.А. Мікрохірургічна анатомія гліом лобово-скроневої ділянки головного мозку // Бюл.УАН, 1998.-№7.-С. 33-35.

3. Малишева Т.А. Гемодинамічні порушення при гліомах лобово-скроневої локалізації // Бюл.УАН, 1998.- №7.-С.58-61.

4. Малишева Т.А. Особливості участі у ліпідному метаболізмі судин мозку при гліомах // Бюл. УАН, 1998.-№7.-С.86-89.

5. Малишева Т.А. Морфологічні особливості ліпідного обміну гліом // Збірка наукових статей міжнародної науково-практичної конференції, присвяченої памяті проф. П.О. Ковальського.-(Вісник білоцерківського державного аграрного Університету) Біла Церква, 1998.-Вип.6.-ч. 2.-С.48-52.

6. Малишева Т.А. Особливості топографії та шляхи переважного розповсюдження гліальних пухлин лобно-скроневої локалізації // Праці УАННП (виїзна сесія Української академії наук національного прогресу, присвячена 40-річчю Тернопільської медичної академії ім. І.Я. Горбачевського) Київ, 1997.-Вип. 1.-ч. 2.-С.314-315.

7. Малишева Т.А. Морфологічні особливості гліальних пухлин лобово-скроневої локалізації// Матеріали 6 Конгресу патологів України. - Вінниця, 1998.-С148.

Размещено на Allbest.ru