Поєднання ішемічної хвороби серця з патологією мітрального клапана: клініка, діагностика, хірургічне лікування

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечнососудистая хирургия. Институт сердечнососудистой хирургии АМН Украины, г. Киев, 1999 г.

В основу исследований положен ретроспективный анализ 1041 коронарографического исследования у больных с приобретенной патологией митрального клапана (МК), выполненных в ИССХ АМН Украины с 01.01.88 по 01.01.98 гг. Критерием формирования группы исследования явилось сочетание гемодинамических значимых сужений коронарных артерий (КА) на 50,0 % и более просвета сосуда патологией МК, требующим хирургической коррекции. Согласно этому критерию были систематизированы данные 165 больных, которые и явились объектом проводимого исследования. Следовательно, общая частота выявления изучаемой патологии по данным коронарографических исследований составила 15,9 % (165 случаев на 1041 коронарографию).

Процесс независимого развития ИБС и приобретенных митральных пороков (МП) наблюдается у 137 (13,2 %) больных (средний возраст 52,70,5 г). При этом, начало диагностирования поражений КА приходится на возраст 35 лет у мужчин и 46 лет у женщин с увеличением частоты в старших возрастных группах. Ретроспективный анализ патолого-анатомических исследований 246 умерших после протезирования митрального клапана (ПМК) показал, что гемодинамически значимые атеросклеротические изменения КА наблюдались в 16,0 % случаев (средний возраст 47,51,6 л).

Постинфарктная митральная недостаточность при коронарографических исследованиях выявлена у 28 (2,7 %) больных (средний возраст 49,01,8 л).

Для группы больных с независимым сочетанием ИБС и приобретенных МП определены формы клинического проявления патологии. Наиболее часто наблюдается бессимптомная "немая" форма течения поражений КА (60,6 %). Характерным для данной формы является мужской пол (69,9 %), наличие факторов риска ИБС (41,0 %), особенно артериальной гипертензии (37,7 %). Учитывая значительную частоту бессимптомного течения поражения КА, всем больным с приобретенным МП, независимо от наличия симптомов ИБС, в комплекс предоперационного обследования должна включаться селективная коронарография, начиная с возраста 35 лет у мужчин и 46 лет у женщин. Вторая форма наблюдается в 39,4 % случаев и характеризуется проявлением клинических симптомов как ИБС, так и МП.

В процессе исследования доказано, что причиной патоморфоза поражений КА на фоне существующего МП является степень гемодинамической нагрузки левого желудочка, которая зависит от выраженности порока МК.

Больные с хронической постинфарктной митральной недостаточностью (средний возраст 49,01,6 г.) характеризуются преобладанием аневризм левого желудочка (53,6 %), трехсосудистых поражений КА (53,4 %) при значительной частоте сужений основного ствола ЛКА (14,3 %), неоднородностью механизмов возникновения регургитации на МК. Наиболее частой причиной хронической постинфарктной митральной недостаточности является дилатация фиброзного кольца МК (64,3 %).

При малом сроке существования самой патологии МК (2,9 0,6 г.) отмечаются отчетливые признаки прогрессирования миокардной недостаточности, на что указывают увеличение объемов и снижение сократимости ЛЖ, увеличение значений конечно-диастолического давления в его полости. Данные изменения являются следствием суммирования двух негативных факторов постинфарктных изменений миокарда и объемной перегрузки ЛЖ вследствие регургитации на МК.

Формирование показаний к одномоментной хирургической коррекции поражений КА МП проводилось с учетом неудовлетворенных результатов частичной коррекции (или только клапанной, или только коронарной), высокого риска повторных хирургических вмешательств и низкой отдаленной выживаемости в случаях естественного течения изучаемой патологии. Сопутствующие митральным потокам умеренные сужения КА (50,0 %) не требуют хирургической коррекции. Стенозирование просвета КА на 50,0 % и более, независимо от его клинического проявления, требует дополнительной реваскуляции миокарда. Операциями выбора при сочетании стеноза МК с гемодинамически значимыми сужениями КА являются проведением рентгенэндоваскулярной дилатации и коронарной ангиопластики. Показанием к хирургической коррекции постинфарктной митральной недостаточности служит регургитация на МК 2+ и более.

Сочетание хирургии МК с аортокоронарным шунтированием (АКШ) было выполнено 45 больным (средний возраст 51,9 1,1 г.). ПМК было выполнено в 35 (77,8 %) случаях, клапаносохраняющие операции в 10 (22,2 %) случаях. Сопутствующая реваскуляция миокарда была выполнена во всех случаях и имела следующие варианты: АКШ - 1 у 21 (46,7 %), АКШ - 2 у 17 (37,8 %), АКШ - 3 у 7 (15,5 %) больных. В качестве транстлантантов применялись аутовены в 44 (97,8 %) случаях и внутренняя грудная артерия в одном (2,2 %) случае. Среднее количество выполненных дистальных анастомозов на пациента составило 1,9 0,25. Средняя длительность пережатия аорты и искусственного кровообращения были 88,1 5,6 мин. И 146,8 7,9 мин. Соответственно. Госпитальная летальность в случаях первичных хирургических вмешательств, исключая постинфарктную этиологию МП, составила 16,1 %.

Для всей группы оперированных больных на основании анализа предоперационных клинических характеристик были идентифицированы следующие прогностические факторы риска госпитальной летальности: стадия хронической недостаточности кровообращения: повторность хирургического вмешательства, количество пораженных КА, гипертензия в легочной артерии.

Анализ нитраоперационных данных определил целесообразность первоочередного проведения реваскуляризации миокарда с последующей коррекцией МП, используя по возможности клапносохраняющие методики. В случаях необходимости протезирования МК желательно сохранять ео подклапанные структуры. Сочетание клапанносохраняющей коррекции МП с полной реваскуляризацией миокарда в зонах кровоснабжения левой КА делают более вероятным благоприятный исход хирургического лечения.

Сравнительный анализ эффективности различных вариантов защиты миокарда показал, что независимо от пути введения кристаллоидного кардиоплегического раствора эффективность его снижается при наличии критических сужений ветвей левой КА и гипертрофии миокарда левого желудочка. Оптимальным вариантом техники кардиоплегии является применение кровяного кардиоплегического раствора с комбинированием путей его введения.

Отдаленные результаты свидетельствуют об эффективности одномоментной коррекции поражений КА и патологии МК. Выживаемость к 5 году после операции составила 62,7 %, к 7 году - 60,0 % и к 10-57,8 % (с учетом госпитальной летальности). В более высокий функциональный класс перешли 59,3 % больных.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, митральный порок, сочетание хирургии митрального клапана и реваскуляризации миокарда.

Размещено на Allbest.ru