Оцінка різних видів жовчовідвідних операцій при високих рубцевих стриктурах жовчних проток

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П. Л. Шупика

УДК: 616.367-007.271-089

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОЦІНКА РІЗНИХ ВИДІВ ЖОВЧОВІДВІДНИХ ОПЕРАЦІЙ ПРИ ВИСОКИХ РУБЦЕВИХ СТРИКТУРАХ ЖОВЧНИХ ПРОТОК

14.01.03 - хірургія

АМРО АХМАД АБДЕЛЬ

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі торакоабдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України та у відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук Ничитайло Михайло Юхимович - керівник відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Литвиненко Олександр Олександрович, провідний науковий співробітник Українського науково-дослідного інституту онкології та радіології МОЗ України.

Доктор медичних наук професор Захараш Михайло Петрович, начальник Медичного управління Служби безпеки України.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться 24.01. 2000 р. об 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано 23.12. 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У теперішній час у зв`язку з підвищенням частоти виявлення жовчнокам`яної хвороби значно зросла частота виконання холецистектомії. У той же час незадовільний результат холецистектомії, за даними різних авторів, виявляють у 5-40% хворих (Э. И. Гальперин та співавт., 1988, 1989, 1990; А. А. Шалимов, 1988, 1990; М. Е. Ничитайло, 1996, 1999; D. J. Diziel та співавт., 1993; M. C. Richardson та співавт., 1996). Одним з найбільш тяжких ускладнень, яке виникає після виконання холецистектомії, є рубцева стриктура жовчних проток. Її причиною, як правило, є несвоєчасно діагностоване та кориговане ятрогенне ушкодження жовчовивідних шляхів.

Після виконання відкритого втручання таке ускладнення виявляють у 0,05-0,2% спостережень, цей показник лишається незмінним протягом 20-30 років; після лапароскопічної операції, яку все частіше застосовують у клінічній практиці - у 0,4-1% (А. С. Балалыкин, 1996; Федоров та співавт., 1998; M. C. Richаrdson та співавт., 1996).

В період опанування методики лапароскопічної холецистектомії спостерігали значне збільшення частоти пошкодження жовчних проток. Так, за даними Національного комітету по госпіталях США (D. J. Diziel та співавт., 1993), частота пошкодження жовчних проток у клініках, де виконували менше 100 операцій лапароскопічної холецистектомії, становила 0,65%, понад 100 таких втручань - 0,42%. За даними R. Orlando та співавторів (1994), 8 з 15 пошкоджень жовчних проток спостерігали під час виконання перших 10 операцій, 5 - при здійсненні 11-50-го втручання і тільки 2 - після виконання понад 50 операцій. Аналогічні дані наведені М. С. Richardson та співавторами (1996), які відзначили зменшення частоти пошкодження жовчних проток від 0,8 до 0,4% у 1995-1998 рр. Більшість з них виникли внаслідок невірного застосування діатермії, іноді - часткової обструкції протоки при хибному кліпуванні. Недостатньо вивчені основні причини виникнення високої рубцевої стриктури жовчних проток, причини та можливості появи її рецидивів після виконання реконструктивних та, особливо, відновних операцій, питання діагностики, зокрема топічної. Не обгрунтовані показання й протипоказання до проведення черезшкірної черезпечінкової холангіографії, ретроградної ендоскопічної холангіографії; недостатньо вивчена ефективність поєднаного застосування цих методів у діагностиці рівня стриктури, її довжини, стану протокової системи дистальніше й проксимальніше стенозованої ділянки; не визначена роль черезшкірної черезпечінкової холангіостомії та внутрішньопротокових лікувальних маніпуляцій з використанням черезшкірного черезпечінкового доступу під час лікування рубцевого стенозу після формування біліодигестивного анастомоза.

Недостатньо вивчена ефективність деяких видів жовчовідвідних анастомозів, які застосовують для відновлення магістрального жовчовідтоку після висічення рубцевої стриктури, розташованої у воротах печінки.

Немає єдиної думки щодо показань до використання каркасного дренування, вибору його способу, тривалості дренування, частоти заміни черезпечінкових дренажів.

Потребує розв`язання проблема боротьби з висхідним холангітом як однією з причин виникнення рецидиву стриктури у хворих, яким був накладений жовчовідвідний анастомоз. Не вивчена ефективність різних видів анастомозів у різні строки післяопераційного періоду в аспекті профілактики рецидивів захворювання.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної НДР Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України (клінічна база кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України) у 1996-1998 рр. (№ державної реєстрації 0196Н0110228). Мета та задачі дослідження. Оптимізація результатів хірургічного лікування рубцевої стриктури жовчних проток шляхом розробки хірургічної тактики, ефективних способів відновлення магістрального жовчовідтоку та профілактики рецидивів стриктури, зниження післяопераційної летальності.

Для досягнення цієї мети визначені наступні задачі.

1. Вивчення причин виникнення високої рубцевої стриктури та рецидивів стенозу після виконання різних видів жовчовідвідних втручань.

2. Встановлення залежності частоти виникнення рецидивів захворювання від способу відновлення магістрального жовчовідтоку у хворих з рубцевою стриктурою жовчних проток.

3. Розробка методики лікування та профілактики гнійної інфекції біліарного тракту у хворих з рубцевою стриктурою жовчних проток.

4. Оцінка ефективності різних видів жовчовідвідних анастомозів у хворих з високою рубцевою стриктурою жовчних проток, розробка раціональної тактики їх лікування.

Наукова новизна роботи. Результати проведених досліджень дозволили встановити причини виникнення рубцевої стриктури жовчних проток та стенозу жовчовідвідних анастомозів, на основі чого розроблені заходи щодо їх профілактики. Встановлений найбільш раціональний обсяг діагностичних досліджень, виконання яких дозволило в оптимальні строки одержати інформацію про локалізацію стриктури, її довжину, стан печінкових проток проксимальніше та дистальніше ділянки стенозу, ступінь тяжкості холангіту, а також характер і вираженість змін у печінці та суміжних органах. Удосконалений і впроваджений у клінічну практику спосіб дилатації та стентування ділянки рубцевого стенозу біліодигестивного анастомозу з використанням черезпечінкового доступу. Запропонована ефективна схема комплексної профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень. На основі оцінки віддалених результатів відновних і реконструктивних операцій, спрямованих на відновлення магістрального жовчовідтоку, переконливо доведені їх переваги, а також недоцільність широкого застосування біліобіліарних анастомозів за наявності циркулярного дефекту проток після висічення стриктури.

Практична цінність роботи. Під час аналізу найближчих та віддалених результатів лікування встановлено, що застосування сучасних методів обстеження хворих, проведення адекватної передопераційної підготовки, своєчасний і раціональний вибір оперативного втручання з приводу рубцевої стриктури жовчних проток, призначення раціональної антибіотикопрофілактики та антибактеріальної терапії сприяють зниженню летальності й частоти післяопераційних ускладнень, усуненню загрози виникнення рецидивів рубцевої стриктури та рестенозу жовчовідвідних анастомозів.

На основі проведеного аналізу причин ятрогенного пошкодження та рубцевої стриктури жовчних проток і виникнення рецидивів стенозу жовчовідвідних анастомозів розроблені конкретні практичні рекомендації щодо їх профілактики на різних етапах надання хірургічної допомоги хворим.

Розробка алгоритму застосування неінвазивних та інвазивних методів діагностики дає можливість своєчасно диференціювати рубцеву стриктуру жовчних проток від інших захворювань, здійснити її топічну діагностику до виконання операції.

Використання запропонованої тактики лікування високої рубцевої стриктури жовчних проток, яка передбачає оцінку стану хворих і можливість дилатації ділянки рубцевого стенозу, своєчасне виконання оперативного втручання, раціональний вибір способу реконструкції та відновлення магістрального жовчовідтоку з обґрунтуванням показань і виду каркасного дренування, а також профілактику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, дозволили знизити післяопераційну летальність, поліпшити найближчі та віддалені результати лікування, зменшити тривалість та покращити якість медичної, соціальної та трудової реабілітації хворих. Це підтвердило ефективність обраного напрямку досліджень.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею, в якій автором викладено критичний аналіз даних літератури стосовно сучасних уявлень про етіологію, патогенез, діагностику та лікування рубцевої стриктури жовчних проток, а також власні результати аналізу клінічного матеріалу та можливостей сучасних методів діагностики і комплексного лікування рубцевої стриктури жовчних проток.

Здобувачем особисто розроблені основні теоретичні та практичні положення роботи, визначено мету і задачі дослідження, проведено аналіз і статистичну обробку одержаних результатів. Більшість (65%) оперативних втручань у тематичних хворих виконані автором особисто або за його безпосередньою участю. Результати досліджень викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій та доповідях.

Співавторство інших дослідників у наукових працях, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає в консультативній допомозі та спільній участі в діагностично-лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертації викладені і обговорені на VI Пленумі хірургів України (Одеса, 1996), Республіканській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту" (Київ, 1997), засіданні кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (жовтень, 1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковані 6 наукових праць, з них 5 - у фахових медичних журналах.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 131 сторінках друкованого тексту, включає таблиць, ілюстрована малюнками. Робота складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків і списку використаної літератури. Покажчик літератури містить 245 джерел, у тому числі робіт іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження

Дослідження ґрунтується на аналізі результатів лікування 90 хворих з високою рубцевою стриктурою жовчних проток, оперованих в Інституті клінічної та експериментальної хірургії АМН України (клінічна база кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України) з 1993 по 1998 р. Вік хворих від 20 до 69 років, більшість (78%) з них - працездатного віку (20-55 років). Зважаючи на це, проблема післяопераційної медичної і трудової реабілітації хворих набуває важливого соціально-економічного значення.

Діагностика високої рубцевої стриктури жовчних проток передбачає послідовне вирішення наступних завдань.

1. Заключна верифікація генезу жовтяниці за її наявності.

2. Визначення рівня рубцевої трансформації жовчних проток, її довжини, ступеня обтурації жовчовивідних шляхів.

3. Оцінка стану дистальних відділів загальної жовчної протоки та великого сосочка дванадцятипалої кишки.

4. Оцінка стану проксимальних ділянок жовчних проток (вище обтурації).

5. Визначення ступеня порушення функції печінки та інших життєво важливих органів.

Зазначені завдання вирішені шляхом всебічного аналізу клініко-лабораторних показників і даних спеціальних методів дослідження. Одним з характерних клінічних симптомів високої рубцевої стриктури, який має не тільки діагностичне, а й прогностичне значення, є жовтяниця. У 21,5% хворих вона була стійкою, у 38% - прогресуючою, у 29,1% - хвилеподібною, в 11,4% - субклінічною.

Клінічні прояви непрохідності жовчовивідних шляхів, зумовленої високою стриктурою (біль, підвищення температури тіла, жовтяниця), спостерігали у 56,4% хворих. На основі аналізу біохімічних показників з подальшою верифікацією за допомогою спеціальних до- та інтраопераційних методів у хворих з високою рубцевою стриктурою виділені дві форми жовтяниці: позапечінкова (обтураційна) та змішана. У 32 хворих виявлена обтураційна жовтяниця, у 47 - змішана.

Під час обстеження пацієнтів з метою встановлення діагнозу і показань за принципом від простого до складного, беручи до уваги інформативність попередніх даних, застосовували клінічні, лабораторні, біохімічні та спеціальні інструментальні методи дослідження. Проводили загальний аналіз крові і сечі, визначали активність амілази у сироватці крові і сечі за методом Сміта - Роя в модифікації Уголєва. Досліджували вміст білка в сироватці (рефрактометричним методом), загального білірубіну (за Джаксоном), його фракцій (за Еберлайном), залишкового азоту і сечовини - з використанням набору "Lachema" (Чехословаччина). У хворих з підвищеною толерантністю до глюкози вуглеводний обмін вивчали за допомогою апарату штучної підшлункової залози фірми "Биостатор" (Miles, США-ФРГ), що давало можливість визначати вміст глюкози в крові хворого щохвилини.

Рентгенівську комп`ютерну томографію здійснили у 31 хворого. Використовували аппарат "Somaton CR" фірми "Siemens" (ФРГ). На томограмах жовчний міхур мав вигляд ділянки невисокої щільності еліпсоподібної округлої форми. Жовчні протоки в нормі не візуалізувалися, при значному розширенні мали вигляд розгалуженої сітки з округлими ділянками зниженої щільності. Камені жовчних проток під час виконання комп`ютерної томографії, як правило, не виявляли.

Інфузійну холангіографію на першому етапі дослідження застосовували після повільного (протягом 5 хв) введення 50% розчину білігносту з розрахунку 1 мл на 1 кг маси тіла хворого. Знімки робили через 15, 30, 45 хв та 1 год. Визначали ширину загальної жовчної протоки, наявність дефектів її наповнення, деформації, рідше - зміни у термінальному відділі, а також швидкість евакуації контрастної речовини до дванадцятипалої кишки.

Основні результати досліджень

Оцінка результатів ультразвукового ехотомосканування, одержаних під час обстеження хворих з рубцевою стриктурою часткових печінкових проток, співставлення їх з даними інших інструментальних методів дослідження (черезшкірна черезпечінкова холангіографія, ретроградна ендоскопічна холангіографія) та інтраопераційної ревізії свідчать, що використання ехографічних критеріїв визначення обтураційної та паренхіматозної жовтяниці дозволило у 97% хворих вірно встановити вид цього ускладнення. В той же час рівень обструкції, її генез за допомогою ехографії визначені у 50,8% хворих.

Отже, незважаючи на те, що ехографія є інформативним і безпечним інструментальним методом діагностики високої рубцевої стриктури жовчних проток, вона не може замінити методи їх прямого контрастування, значення яких особливо важливе у топічній діагностиці цього захворювання.

З методів прямого контрастування жовчних проток найбільші діагностичні можливості мають ретроградна ендоскопічна холангіографія та черезшкірна черезпечінкова холангіографія. Зазначені методи застосовані у 27 хворих з рубцевою стриктурою часткових печінкових проток.

Якщо рубцева стриктура ускладнюється утворенням зовнішньої жовчної нориці, а жовтяниця стає переміжною, для оцінки стану жовчовивідних шляхів, уточнення причини виникнення жовчної нориці, її характеру доцільно застосовувати фістулохолангіографію.

Проведені дослідження показали, що тільки використання прямих рентгеноконтрастних методів дозволяє остаточно визначити вид жовтяниці, рівень обструкції жовчних проток, одержати інформацію про стан жовчовивідних шляхів проксимальніше (за допомогою черезшкірної черезпечінкової холангіографії, фістулохолангіографії) та дистальніше (з використанням ретроградної ендоскопічної холангіографії) рівня обтурації.

Проте, для визначення раціональної тактики лікування рубцевої стриктури у кожного хворого слід володіти повною рентгенологічною інформацією про стан біліарного тракту. Це можливо забезпечити за умови поєднаного застосування ретроградної ендоскопічної холангіографії та ретроградного контрастування дистальних відділів жовчовивідних шляхів від великого сосочка дванадцятипалої кишки до рівня обтурації, а також черезшкірної черезпечінкової холангіографії (а за наявності зовнішньої жовчної нориці - фістулохолангіографії) з контрастуванням жовчних проток проксимальніше місця обтурації. Тільки при співставленні цих даних можливо остаточно визначити рівень обтурації, її ступінь, довжину зони ураження, стан великого сосочка дванадцятипалої кишки та жовчовивідних шляхів проксимальніше і дистальніше ділянки стриктури.

Комбіноване пряме контрастування жовчних проток успішно здійснено нами у 45 хворих.

Таким чином, як свідчить аналіз результатів наших клінічних спостережень, диференційна діагностика рубцевої стриктури жовчних проток з використанням клініко-лабораторних методів дослідження є орієнтовною. Остаточне визначення рівня ураження, його довжини, а також стану протокової системи проксимальніше та дистальніше ділянки стриктури можливе за умови застосування спеціальних інструментальних методів: ультразвукового томосканування, ретроградної ендоскопічної холангіографії, фістулохолангіографії, черезшкірної черезпечінкової холангіографії. Використання комбінованого анте- і ретроградного контрастування за допомогою інструментальних методів дозволяє правильно визначити тактику лікування хворих з рубцевою стриктурою жовчних проток.

Проведені нами дослідження показали, що основними причинами виникнення високої рубцевої стриктури жовчних проток є ятрогенне пошкодження їх стінки під час виконання оперативного втручання на органах черевної порожнини, як правило, холецистектомії, відкритої або лапароскопічної, значно рідше - резекції шлунка, а також рецидив стенозу раніше сформованого жовчовідвідного анастомоза (частіше - холедоходуоденоанастомоза). У зв`язку з цим обгрунтоване існування двох основних напрямків профілактики рубцевої стриктури жовчних проток. Це попередження їх ятрогенного пошкодження під час виконання холецистектомії, відкритої й лапароскопічної, та резекції шлунка, а також технічно правильне виконання загальноприйнятих реконструктивних і відновних операцій, спрямованих на відновлення магістрального жовчовідтоку після висічення рубцевої стриктури дистальної локалізації (ділянка печінкової та дистального відділу загальної жовчної проток). Саме рецидив стенозу спричинює виникнення стриктури проксимальної локалізації внаслідок висхідного типу кровопостачання стінок поза- та внутрішньопечінкових жовчних проток. Крім того, слід суворо за показаннями та технічно правильно формувати холедоходуоденоанастомоз.

Для розробки раціональної концепції лікування високої рубцевої стриктури часткових печінкових проток потрібна чітка діагностична програма, яка повинна бути двохетапною і включати застосування неінвазивних методик (ультразвукове дослідження, комп`ютерна томографія) на I етапі, а також методів прямого контрастування жовчовивідних шляхів за допомогою анте- і ретроградної холангіографії. Найбільш повну інформацію одержують при використанні комбінованого контрастування (ретроградної ендоскопічної та черезшкірної черезпечінкової холангіографії). Оцінюючи результати хірургічної корекції рубцевої стриктури печінкових проток і рецидиву стенозу раніше сформованого біліодигестивного анастомоза, ми встановили, що у таких хворих можна виконувати різні оперативні втручання. Їх основу складають наступні оперативно-тактичні принципи.

1. Максимально повне висічення рубцево-змінених тканин жовчних проток.

2. Формування широкого жовчовідвідного співустя без натягу тканин, що з`єднуються. З приводу рецидиву стенозу гепатикоєюнального анастомозу виконують наступні втручання:

а) дилатацію та електророзсічення ділянки стенозу раніше сформованого співустя з використанням черезшкірного черезпечінкового доступу;

б) зняття раніше накладеного анастомоза і формування нового;

в) реконструкція раніше сформованого гепатикоєюноанастомоза.

Успішна дилатація рубцевої стриктури печінкових проток у 4 хворих з використанням черезшкірного черезпечінкового доступу дозволила позитивно оцінити цей метод і рекомендувати його застосування у хворих з стенозом жовчовідвідного анастомоза за наявності відповідних інструментів та підготовленого хірурга. При невдалих спробах дилатації та стентування ділянки стенозу анастомоза операцію можливо закінчити зовнішньою гепатикостомією, що забезпечує усунення холангіту та жовтяниці і може бути І етапом реконструктивного втручання.

Фізіологічність відновних операцій у порівнянні з реконструктивними з шунтуванням природного жовчовідтоку свідчить про необхідність більш широкого пошуку способів, що дозволяють розширити можливості їх виконання. Точна топічна діагностика, ретельний пошук дистальних відрізків жовчних проток, корекція стенозу великого сосочка дванадцятипалої кишки, застосування каркасних дренажів дозволили нам розширити показання до виконання відновних операцій на І етапі дослідження. Проте навіть при достатній об`єктивізації показань до здійснення таких втручань питома вага їх невисока, за нашими даними складає 12-13%.

У цей період нашого дослідження відновні операції виконані у 9 хворих (у 6 - сформований біліобіліарний анастомоз, у 3 - здійснена пластика протоки за Гейнеке - Мікулічем). Під час аналізу віддалених результатів після накладання біліобіліарних анастомозів встановлено, що у строки від 9 до 15 міс після втручання рецидив стриктури виник у 6 хворих з 7. Виходячи з цього, ми зробили висновок про недоцільність застосування таких втручань при повному циркулярному пошкодженні жовчної протоки. Після операції за Гейнеке - Мікулічем, виконаної в той же період, у строки до 3 років рецидиву не було. Через наявність рубцевого ураження проксимальних відділів жовчних проток, труднощі ідентифікації тканинних структур і накладання анастомоза достатньої ширини, непридатність для анастомозування дистальних відділів жовчних проток у багатьох хворих з високою рубцевою стриктурою єдино можливим втручанням є гепатикоєюностомія. При неповному висіченні стриктури, вузьких жовчних протоках і вираженому холангіті у просвіт анастомоза слід встановлювати каркасний дренаж. Дотримання заданої тривалості дренування найбільш повно можливо забезпечити при застосуванні черезпечінкового дренажу за Smith або наскрізного черезпечінкового дренажу за Saypol. Щоб запобігти виникненню синдрому недренованої частки печінки, доцільно формувати гепатикоєюноанастомоз роздільно з частковими печінковими протоками. Під час накладання прямих анастомозів з частковими печінковими протоками перспективно використання монофіламентних ниток "металлатравм" та прецизійної техніки. Застосування прецизійної техніки ультразвукового скальпеля дозволило нам у ІІ періоді роботи практично відмовитися від використання каркасних дренажів. Загальні результати лікування хворих з високою рубцевою стриктурою наведені в таблиці. Гепатикоєюноанастомоз формували у 66,6% хворих з високою рубцевою стриктурою. Рецидив стенозу анастомоза виник у 4 (6,8%) хворих, оперованих у І період роботи. У ІІ періоді рецидиву стенозу анастомоза не було.

Після операції з приводу рубцевої стриктури часткових печінкових проток померли 3 хворих. Під час аналізу ускладнень, найближчих та віддалених результатів лікування хворих з високою рубцевою стриктурою печінкових проток встановлено, що основною причиною їх смерті у найближчому післяопераційному періоді є прогресуючий гнійний холангіт і зумовлена ним гнійна інтоксикація з утворенням внутрішньопечінкових та навколопечінкових абсцесів. Застосування антибіотикопрофілактики та терапії з переважним призначенням антибіотиків, що кумулюються і виділяються з жовчю (цефобід), поєднання різних шляхів введення препаратів, а також використання методів холесорбції та регіонарної імунокорекції сприяли зниженню частоти виникнення тяжких гнійно-септичних ускладнень. Незадовільний віддалений результат лікування спричинений виникненням рецидиву стриктури, стенозу раніше сформованого співустя, дефектами техніки виконання операції, неадекватним каркасним дренуванням з появою синдрому недренованої частки печінки, портальною гіпертензією внаслідок виникнення або прогресування цирозу печінки, термінального гнійного холангіту.

Таким чином, диференційований підхід до вибору способу відновлення жовчовідтоку, технічно правильне формування анастомозів, раціональне застосування каркасних дренажів, адекватне ведення післяопераційного періоду забезпечують покращання найближчих та віддалених результатів лікування хворих. Застосування системи профілактичних заходів сприяло значному зниженню частоти гнійно-септичних ускладнень.

ВИСНОВКИ

рубцевий стриктура лікування жовчний

1. Рубцева стриктура жовчних проток у 97% виникає внаслідок некоригованого пошкодження їх стінки під час виконання відкритої або лапароскопічної холецистектомії, резекції шлунка, а також стенозу раніше сформованого жовчовідвідного анастомоза.

2. Комбінована холангіографія з використанням анте- та ретроградного контрастування - у 50% хворих дозволяє диференціювати рубцеву стриктуру, її рівень та довжину.

3. Відновлення магістрального жовчовідтоку шляхом здійснення пластики жовчних проток за Гейнеке - Мікулічем можливе лише за наявності неповної стриктури, додатково слід проводити каркасне дренування зони пластики протягом 8-12 міс.

4. Основним методом відновлення магістрального жовчовідтоку після висічення високої рубцевої стриктури жовчних проток є гепатикоєюностомія з петлею порожньої кишки, виключеної з травлення за Ру. Застосування прецизійної техніки дозволяє у 95% хворих формувати анастомоз без дренажу-каркасу.

5. Для запобігання рецидиву рубцевої стриктури часткових печінкових проток та синдрому недренованої частки печінки при неповному видаленні рубцево-змінених тканин гепатикоєюноанастомоз слід формувати за допомогою наскрізних черезпечінкових дренажів за Saypol, які проводять крізь просвіт обох часткових проток.

6. Заходи попередження гнійних ускладнень після операцій з приводу рубцевої стриктури часткових жовчних проток включають профілактичне призначення антибіотиків (за 12 год до початку операції), широке використання методів холесорбції, регіонарну терапію гнійного холангіту.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мошковский Г. Ю., Ничитайло М. Е., Щербина С. И., Амро Ахмад Абдель. Инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования у больных с абсцессами печени и околопеченочного пространства // Клін. хірургія. - 1996. - № 2-3. - С. 39-40.

2. Ничитайло М. Е., Денисенко А. И., Момани Тауфик Зияд, Амро Ахмад Абдель. Выполнение ранней релапаротомии после операций на печени и желчных протоках // Клін. хірургія. - 1996. - № 2-3. - С. 41-42.

3. Ничитайло М. Е., Огородник П. В., Литвиненко А. Н., Скумс А. В., Кондратюк А. П., Амро Ахмад Абдель. Желчный перитонит после лапароскопической холецистэктомии // Клін. хірургія. - 1996. - № 2-3. - С. 42.

4. Ничитайло М. Е., Огородник П. В., Семин М. Д., Момани Тауфик Зияд, Амро Ахмад Абдель. Диагностическая эффективность эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии при механической желтухе // Укр. журн. малоінвазив. та ендоскопіч. хірургії. - 1998. - Т. 2, № 3. - С. 51-55.

5. Ничитайло М. Ю., Скумс А. В., Кучерук В. В., Амро Ахмад Абдель. Еволюція хірургічної тактики в лікуванні пошкоджень жовчних проток при холецистектомії // Шпитал. хірургія. - 1999. - № 1. - С. 18-23.

6. Ничитайло М. Е., Тодуров И. М., Хомяк И. В., Амро Ахмад Абдель. Иммунокоррекция лафероном у больных гнойным холециститом // Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: Матеріали респ. наук.-практ. конф. - К., 1996. - С. 59-60.

АНОТАЦІЇ

Амро Ахмад Абдель. Оцінка різних видів жовчовідвідних операцій при високих рубцевих стриктурах жовчних проток. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 1999.

Дисертація присвячена розв`язанню проблем поліпшення результатів лікування високої рубцевої стриктури жовчних проток. Робота основана на даних оцінки комплексного обстеження 90 хворих з високою рубцевою стриктурою жовчних проток з використанням клініко-лабораторних та інструментальних методів. Удосконалена класифікація високої рубцевої стриктури, розроблена двохетапна раціональна схема-алгоритм передопераційної діагностики з застосуванням переважно неінвазивних методів на І етапі та методів прямого контрастування жовчовивідних шляхів - на ІІ етапі. Оцінена ефективність різних методів відновлення магістрального жовчовідтоку після висічення рубцевої стриктури. Встановлено, що основні операції (формування біліобіліарних анастомозів, пластика протоків за Гейнеке-Мікулічем) доцільно використовувати лише при частковому ураженні рубцевим процесом стінок проток. При циркулярному дефекті внаслідок травми протоку чи висічення рубцово-змінених тканин операцією вибору є висока гепатикоєюностомія, яка включає поздовжній розріз передньої стінки лівої печінкової протоки та формування анастомоза з лівим та правим протоками окремо (при пошкодженні біфуркації) або разом з петлею тонкої кишки, виключеної з травлення за Ру. Для профілактики регургітаційного холангіту довжина виключеного сегменту повинна бути не менше 80 см. Ключові слова: жовчні протоки, пошкодження, рубцева стриктура, алгоритм обстеження, гепатикоєюностомія, біліобіліарний анастомоз.

Amro Akhmad Abdel. Estimation of various kinds of the biliary drainage operations in high biliary ducts cicatricial strictures. - Manuscript.

Thesis for candidate of medical sciences degree on speciality 14.01.03 - Surgery. - Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1999.

Dissertation is devoted to the problems solving concerning improvement of the treatment results of high biliary ducts cicatricial stricture. The work is based on the data of the complex examination estimation in 90 patients with high biliary ducts cicatricial stricture using clinico-laboratory and instrumental methods. The classification of high cicatricial stricture is improved, the two-staged rational algorithm-scheme of preoperative diagnosis using predominantly noninvasive methods, at the first stage, and of the direct biliary ways contrasting, at the second stage, is elaborated.

The efficacy of various methods restoration of the main biliary ducts outflow after the cicatricial stricture excision was estimated. It is established that the principal operations (the biliobiliary anastomoses formation, the ducts plasty according to Heineke - Miculicz method) one expedient to apply in partial cicatricial affection of the ducts walls. While the circular defect present due to the duct trauma and the cicatricially-changed tissues excision, high hepaticojejunostomy is the operation of choice. This intervention includes the longitudinal incision of anterior wall of left hepatic duct and the anastomosis formation with left and right ducts separately (while the bifurcation injury) or together (while intact bifurcation) with jejunal loop in Roux-en-Y fashion and the excluded segment no less than 60 cm long for the regurgitational cholangitis prophylaxis.

Key words: biliary ducts, injury, cicatricial stricture, algorithm of examination, hepaticojejunostomy, biliobiliary anastomosis.

Амро Ахмад Абдель. Оценка различных видов желчеотводящих операций при высоких рубцовых стриктурах желчных протоков - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Киевская медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена проблемам диагностики, лечения и профилактики ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков и его последствий - возникновения высокой рубцовой стриктуры и образования желчного свища. Хирургическое лечение ятрогенного повреждения желчевыводящих путей и его последствий является одной из актуальных проблем билиарной хирургии. Поиск эффективных методов его хирургического лечения - одна из важнейших задач практического здравоохранения.

С ростом частоты выявления желчнокаменной болезни, увеличением количества оперативных вмешательств, выполняемых на желчных протоках, внедрением в практику лапароскопической холецистэктомии значительно повысился риск повреждения общего желчного протока с последующим возникновением рубцовой стриктуры. Частота повреждения протоков при выполнении открытой холецистэктомии составляет 0,05-0,6%, лапароскопической - 1%, резекции желудка - 0,4-0,2%. Причиной ятрогенного повреждения желчных протоков являлись: выраженный воспалительный или рубцово-спаечный процесс в подпеченочном углублении; отсутствие достаточного опыта в билиарной хирургии; неадекватные условия выполнения операции; аномалии протоковой системы; освоение методики лапароскопической хирургии - "кривая учеба".

Разработанная схема-алгоритм обследования больных на I этапе включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию. На II этапе в целях установления характера и локализации повреждения выполняют чрескожную чреспеченочную холангиографию, ретроградную эндоскопическую панкреатохолангиографию, внутривенную холангиографию, а также фистулохолангиографию при наличии наружного желчного свища. Анализ результатов хирургического лечения 90 больных свидетельствует о целесообразности и возможности выполнения различных типов операций: реконструктивных и восстановительных.

Оценка отдаленных результатов исследования показала, что восстановительные операции (формирование билиобилиарного анастомоза, пластика протоков по Гейнеке - Микуличу) следует применять только при наличии неполного дефекта стенки протока после иссечения рубцово-измененных тканей. При циркулярном дефекте после иссечения рубцовой стриктуры наложение билиобилиарного анастомоза стало причиной возникновения рецидива стеноза в сроки от 8 до 15 мес у 6 из 7 оперированных больных. Исходя из этого, полагаем, что методом выбора восстановления магистрального желчеоттока при полном циркулярном дефекте стенки протока должна быть высокая гепатикоеюностомия, которая предполагает полное иссечение рубцово-измененных тканей, продольное рассечение передней стенки левого долевого протока для удлинения анастомоза, наложение соустья между культями протоков и петлей тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру. Во избежание возникновения регургитационного холангита длина выключенного сегмента тощей кишки должна быть не менее 75-80 см. Максимально полное иссечение рубцово-измененных тканей и использование прецизионной техники во время формирования анастомозов позволило нам во II периоде исследования у 98% больных отказаться от применения каркасных дренажей. Только при невозможности полностью иссечь рубцово-измененные ткани и наложить широкое желчеотводящее соустье следует устанавливать каркасный чреспеченочный дренаж.

При стенозе желчеотводящих анастомозов нами разработана и успешно применена у 4 больных методика дилатации участка стеноза чрескожным чреспеченочным доступом.

Разработанная хирургическая тактика лечения высокой рубцовой стриктуры желчных протоков с преимущественным использованием высокой гепатикоеюностомии позволили снизить летальность во II периоде до 3,5%, а также полностью избежать рецидива рубцовой стриктуры.

Получила развитие разработанная система профилактики повреждения желчных протоков при осуществлении открытой и лапароскопической холецистэктомии.

Основные результаты работы нашли практическое применение.

Ключевые слова: желчные протоки, повреждение, рубцовая стриктура, алгоритм обследования, гепатикоеюностомия, билиобилиарный анастомоз.

Размещено на Allbest.ru