стенокардія міокард алапінін етацизін

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 200 сторінках машинописного тексту і вміщує вступ, 5 розділів основної частини, заключення, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел літератури (всього 310,з яких 66 - іноземних авторів). Робота ілюстрована 42 таблицями.

Основна частина

Клінічна характеристика хворих. З огляду на поставлену мету були проведені динамічні клініко-інструментальні спостереження за характером антиаритмічної терапії у 169 хворих (стабільна стенокардія напруження - у 84 осіб, дифузний та постінфарктний кардіосклероз - у 85 осіб) з порушеннями ритму серця (екстрасистолічна аритмія зареєстрована у 84 осіб, постійна форма мерехтливої аритмії - у 55 осіб, постійна форма мерехтливої аритмії в поєднанні зі шлуночковою екстрасистолією - у ЗО осіб). Хворі знаходились на лікуванні в кардіологічному та терапевтичному відділеннях 9 міської клінічної лікарні на базі кафедри кардіології Запорізького державного інституту вдосконалення лікарів в період з 1991 по 1995 рр. Серед обстежених хворих переважали чоловіки (51%) віком від 41 до 70 років. В склад обстежених не включались особи з гострими формами ІХС (гострий інфаркт міокарду, проміжний синдром), пароксизмальними порушеннями ритму серця, з супутньою ендокринною патологією.

Аналіз кількісних показників ЕКГ у хворих стабільною стенокардією напруження і постінфарктним кардіосклерозом з порушенням ритму серця до лікування практично відображає майже однаковий характер: збільшувались тривалість інтервалу S-T

(P<0,001), показника Tvl-Tv6 (P<0,001), зменшувались тривалість зубця Т (P<0,001), показника Rvl-Tvl (P<0,1). В порівнянні з показниками контрольної групи не змінювались тривалість електричної систоли, час внутрішнього відхилення правого і лівого шлуночків серця.

У хворих стабільною стенокардією напруження з екстрасистолічною аритмією через 2 години після вживання алапініну збільшувався час внутрішнього відхилення

лівого шлуночка (P<0,001); через 2 години після вживання етацизіну збільшувались тривалість зубця Р і час внутрішнього відхилення лівого шлуночка (P<0,001).

Ухворих постінфарктним кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії після вживання алапініну та етацизіну показники біоелектричної активності міокарду не змінювались.

Після вживання алапініну у хворих з постійною формою мерехтливої аритмії в поєднанні з шлуночковою екстрасистолією зменшувався час внутрішнього відхилення правого (P<0,001) і лівого (P<0,001) шлуночка, а після застосування етацизіну збільшилися тривалість інтервалу R-R (P<0,001) та час внутрішньошлуночкової провідності (P<0,02).

У хворих зі стабільною стенокардією напруження з екстрасистолічною аритмією при гострій пробі після застосування алапініну через 2 години збільшилися кінцево - систолічний розмір лівого шлуночка (P<0,02) та тривалість періоду вигнання (P<0,01), а при гострій пробі з використанням етацизіну збільшилась тривалість періоду напруження (P<0,001) і зменшились кінцево - діастолічний розмір лівого шлуночка (P<0,6), діаметр лівого передсердя (P<0,2) та фракція викиду (P<0,01), це вказує на зниження скорочувальної функції міокарду після застосування алапініну та етацизіну в гострій пробі, при чому в значній мірі ця дія виражена у етацизіна.

У хворих постінфарктним кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії в гострій пробі алапінін збільшував тривалість періоду напруження (P<0,001) та відношення тривалості періоду вигнання до тривалості періоду напруження (P<0,05).

Під впливом етацизіну зменшувалась частота серцевих скорочень (P<0,05), збільшувалися кінцево-систолічний об'єм (P<0,02), тривалість періоду напруження (P<0,02), показник відношення періоду вигнання до періоду напруження (P<0,001). Ці дані вказують на те, що етацизін в гострій пробі знижує скорочувальну здатність міокарду, а алапінін не справляє суттєвого впливу на інотропну функцію міокарду у хворих постінфарктним кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії.

Його використання при мерехтливій аритмії має переваги в порівнянні з етацизіном.

У хворих постінфарктним кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії в поєднанні з шлуночковою екстрасистолією в гострій пробі алапінін збільшує загальний об'єм лівого шлуночка (P<0,05), тривалість періоду напруження (P<0,001), відношення тривалості періоду вигнання до тривалості періоду напруження (P<0,001), швидкість циркулярного скорочення волокон міокарду (P<0,05) і зменшує кінцево-систолічний (P<0,001) і кінцево-діастолічний (P<0,001) розміри, діаметр лівого передсердя (P<0,001), тривалість періоду вигнання (P<0,001).

Особливості етацизіну полягають у зниженні частоти серцевих скорочень, зменшенні діаметру лівого передсердя і збільшенні тривалості періоду напруження. Отже, в гострій пробі ні алапінін, ні етацизін не виявляють суттєвого впливу на центральну і внутрішньосерцеву гемодинаміку у хворих постінфарктним кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії в поєднанні з шлуночковою екстрасистолією. Тому при цій формі порушення ритму ні один із препаратів не має яких-небудь переваг. І в клінічній практиці у цих хворих рекомендовано використання і алапініну, і етацизіну.

По результатах варіаційної ритмограми у хворих стабільною стенокардією напруження з екстрасистолічною аритмією до застосування алапініну та етацизіну виявлено зниження індексу вегетативної рівноваги (P<0,02), що вказує на порушення співвідношення між симпатичним і парасимпатичним відділами вегетативної нервової системи. Після проби з вживанням алапініну показники варіаційної ритмограми не змінювались, тільки під впливом етацизіну зменшився індекс напруження (P<0,02).

Після проби з вживанням алапініну та етацизіну показники варіаційної ритмограми не змінювались у хворих постінфарктним кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії.

Після вживання алапініну у хворих постінфарктним кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії в поєднанні з шлуночковою екстрасистолією збільшувалось співвідношення між симпатичним і парасимпатичним відділами вегетативної нервової системи (P<0,05). Особливістю проби з етацизіном є зменшення тонусу симпатичної нервової системи та індексу напруження (P<0,01).

Для вивчення впливу антиаритмічних препаратів на біоелектричну активність міокарду проведено курсове лікування у 84 хворих з вивчаємими формами ІХС з порушеннями ритму серця з застосуванням алапініну (0,025г 3 рази на день) та у 85 хворих з застосуванням етацизіну (0,05г 3 рази на день).

Після курсового лікування у хворих з екстрасистолічною аритмією з застосуванням алапініну та етацизіну виявлено зменшення тривалості зубця Т (P<0,001) та деяке збільшення часу внутрішнього відхилення правого (P<0,3; P<0,001) та лівого (P<0,01; P<0,001) шлуночків. Характерно, що етацизін і алапінін не справляють суттєвого впливу на біоелекричну активність міокарду.

Під впливом антиаритмічних препаратів у всіх хворих кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії зменшувалась тривалість зубця Т (P<0,001). В групі хворих, що одержували алапінін, збільшувались тривалість електричної діастоли (P<0,05) та частота хвиль f (P<0,05). Особливість впливу етацизіну полягала в збільшенні тривалості електричної систоли (P<0,05), інтервалу S-T (P<0,05), часу внутрішнього відхилення правого (P<0,001) та лівого (P<0,01) шлуночків серця.

Порівнюючи кількісні показники ЕКГ у хворих кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії в поєднанні зі шлуночковою екстрасистолією, виявлено, що під впливом комплексної терапії з застосуванням алапініну зменшувалась тривалість зубця Т (P<0,02), а в групі хворих, які одержували етацизін, кількісні показники ЕКГ не змінювались.

Таким чином, алапінін у комплексному лікуванні хворих з порушеннями ритму серця знижує атриовентрикулярну та внутрішньошлуночкову провідності (в межах фізіологічних величин). У хворих стабільною стенокардією напруження з екстрасистолічною аритмією він збільшує електричну діастолу, а у хворих з постійною формою мерехтливої аритмії - час внутрішнього відхилення лівого шлуночка.

Етацизін у комплексній терапії хворих з порушеннями ритму серця збільшує час внутрішнього відхилення правого та лівого шлуночків серця при екстрасистолічній аритмії і постійній формі мерехтливої аритмії, а також збільшує тривалість інтервалу S-

T при постійній формі мерехтливої аритмії. В той же час етацизін не справляє впливу на кількісні показники ЕКГ у хворих з постійною формою мерехтливої аритмії в поєднанні з шлуночковою екстрасистолією.

Аритмогенної дії алапініну та етацизіну при комплексному лікуванні хворих з порушеннями ритму серця не спостерігалось.

Виходячи з одержаних даних про вплив антиаритмічних препаратів на кількісні показники ЕКГ, можна прийти до висновку, що алапінін та етацизін можуть застосовуватися при лікуванні хворих з порушеннями ритму серця.

Після комплексної терапії з використанням алапініну (0,025 г.3 рази на день) у хворих стабільною стенокардією напруження з екстрасистолічною аритмією відмічено збільшення тривалості періоду напруження та періоду вигнання, а інші показники центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки не змінювались.

Під впливом етацизіну (0,05 г.3 рази на день) у хворих стабільною стенокардією напруження з екстрасистолічною аритмією зареєстровано збільшення тривалості періодів напруження, вигнання і показника співвідношення тривалості періоду вигнання до тривалості періоду напруження, поряд з тенденцією до збільшення ударного об'єму та зменшення питомого периферичного опору.

У хворих дифузним та постінфарктним кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії курсове лікування алапініном викликало збільшення тривалості періодів напруження, вигнання, показника їх співвідношення.

Використання етацизіну у хворих дифузним та постінфарктним кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії викликало збільшення періодів напруження, вигнання та показника їх співвідношення (скрізь р<0,05), при незначних змінах інших показників центральної та периферичної гемодинаміки.

Алапінін в комплексній терапії хворих дифузним та постінфарктним кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії в поєднанні з шлуночковою екстрасистолією викликав збільшення частоти серцевих скорочень, тривалості періодів напруження та вигнання (скрізь р<0,05), поряд з тенденцією до зменшення загального та питомого периферичного судинного опору.

Результати курсового лікування етацизіном хворих з постійною формою мерехтливої аритмії в поєднанні з екстрасистолією показали, що після застосування етацизіну збільшилась тільки тривалість періоду напруження.

Таким чином, комплексне курсове лікування розглянутих форм порушень серцевого ритму алапініном та етацизіном не справляє суттєвого впливу на передсердну та шлуночкову частини ЕКГ, а незначні зміни скорочувальної функції міокарду не можуть бути перепоною для їх застосування при наявності у хворих з порушеннями ритму серця початкових проявів хронічної серцевої недостатності.

При комплексній терапії у хворих з екстрасистолічною аритмією отримано добрий наслідок у 69,8% хворих після застосування етацизіну та у 56,9% - після застосування алапініну. Відсутність ефекту відмічено у 3,8% хворих після застосування етацизіну та у 4,5% - після застосування алапініну.

У виникненні поєднання серцевих аритмій у хворих важливу роль відіграють порушення гормональної гіпоталамо-гіпофізарної регуляції і функціонального стану щитовидної залози, наднирників. Визначення у обстежених хворих вмісту деяких гормонів передньої долі гіпофізу, щитовидної залози і кортизолу дозволило виявити особливості їх інкреції в залежності від форми серцевої аритмії. У хворих з екстрасистолією в порівнянні з контрольною групою був достовірно (р<0.001) знижений середній вміст Т3 і СТГ. Підвищення середньої величини вмісту Т4, поряд із зниженням Т3 (скрізь р<0.05), зареєстровано в групі хворих з постійною формою мерехтливої аритмії.

Зниження вмісту ТЗ при екстрасистолії і мерехтливій аритмії могло бути пов'язано як з компенсаторно-пристосувальною реакцією, спрямованою на зменшення тіреотоксичного впливу на міокард, так і відображенням ендокринних патогенетичних механізмів, що сприяють атерогенним ліпідним порушенням при ішемічній хворобі серця.

У хворих з поєднанням мерехтливої аритмії і екстрасистолії знижені середні величини тірео - і соматотропного гормонів можуть бути обумовлені пригніченням інкреторної активності тіреоцитів та соматотрофів. Якщо зміни вивчених гормонів при кожній з виділених форм порушень серцевого ритму мали вибірковий характер, то достовірне (скрізь р<0.01) підвищення середніх величин вмісту кортизолу спостерігалось у всіх групах хворих, відображаючи підвищену секреторну глюкокортікоїдну активність наднирників у хворих з екстрасистолією, мерехтливою аритмією і при їх поєднанні.

Використання етацизіну в комплексній терапії хворих з мерехтливою аритмією в поєднанні з шлуночковою екстрасистолією призводить до підвищення середніх величин

ТТГ поряд з тенденцією до збільшення зниженого вмісту Т3. Це засвідчує стимулюючий вплив етацизіну на інкрецію ТТГ передньою долею гіпофізу. Переконливе підвищення вмісту СТГ під впливом курсового лікування із залученням алапініну відображало його стимулюючий вплив на секрецію цього гормону у хворих з екстрасистолією, сприяючи посиленню анаболічних процесів в міокарді. Крім цього, в кінці лікування спостерігалась тенденція до підвищення середньої величини ТЗ, яка до лікування була знижена.

Ні алапінін і ні етацизін не впливали на середні величини вмісту кортизолу у всіх обстежених хворих, що вказувало на відсутність впливу цих антиаритмічних препаратів на підвищену глюкокортікоїдну активність наднирників у хворих з різними формами серцевих аритмій.

Висновки

І. Алапінін та етацизін в курсовому лікуванні справляють слабкий вплив на скорочувальну функцію міокарду і можуть вживатись при порушеннях ритму серця у хворих з початковими проявами серцевої недостатності.

2. При комплексній терапії хворих стабільною стенокардією напруження з екстрасистолічною аритмією, дифузним та постінфарктним кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії, постійною формою мерехтливої аритмії в поєднанні з шлуночковою екстрасистолією алапінін і етацизін не справляють суттєвого впливу на передсердну та шлуночкову частину електрокардіограми і тому можуть застосовуватись для лікування порушень ритму серця у цих хворих.

3. Алапінін у хворих постінфарктним кардіосклерозом з постійною формою мерехтливої аритмії в поєднанні з шлуночковою екстрасистолією збільшує тонус парасимпатичної нервової системи, в той час, як етацизін зменшує тонус симпатичної нервової системи та індекс напруження. Ці фармакологічні особливості слід враховувати в практичній діяльності.

4. При лікуванні хворих з вивчаємими формами ІХС з екстрасистолічною аритмією більший антиарітмічний ефект виражений у етацизіну, ніж у алапініна. Аритмогенної дії не встановлено.

5. Враховуючи стимулюючий вплив етацизіну на виділення гіпофізом ТТГ у хворих постінфарктним кардіосклерозом в поєднанні мерехтливої аритмії та екстрасистолії, його не слід використовувати при наявності гіперплазії і проявах гіперфункції щитовидної залози, а призначати в таких випадках алапінін. У той же час, використання етацизіну має перевагу у хворих при наявності гіпофункції щитовидної залози.

Перелік опублікованих праць за темою дисертації