Клініко-статистичне прогнозування та профілактика гнійно-запальних ускладнень при лікворошунтуючих операціях у дітей з гідроцефалією

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клініко-статистичне прогнозування та профілактика гнійно-запальних ускладнень при лікворошунтуючих операціях у дітей з гідроцефалією

гідроцефалія центральний післяопераційний

Вступ

Гідроцефалія відноситься до одного з найбільш поширених захворювань центральної нервової системи дитячого віку. Консервативні методи лікування її малоефективні. Прогрес в лікуванні гідроцефалії був досягнутий тільки після впровадження в хірургічну практику лікворошунтуючих операцій.

За даними Всесвітньої асоціації дитячих нейрохірургів, операції з використанням клапанних імплантуємих шунтуючих систем стають одними з найбільш пощирених операцій в дитячій нейрохірургії.

Актуальність проблеми. Не дивлячись на великий досвід використання лікворошунтуючих операцій з імплантацією силіконових клапанних систем, вони супроводжуються різними ускладненнями, як в гострому післяопераційному періоді, так і у віддалені строки. Серед них на першому місці по частоті стоять дисфункції шунтуючих систем, а на другому - гнійно-запальні. За даними літератури (Ю.О.Орлов,1996, R.N.Ames,1967, M.Ammikati, A.J.Raimondi,1987), останні зустрічаються з частотою 2-38% спостережень. Вони проявляються, головним чином, у вигляді менінгоенцефалітів, вентрикулітів та є основною причиною летальних випадків.

До факторів ризику розвитку інфекційно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді при операціях з приводу гідроцефалії відносяться: a) ранній дитячий вік; б)інфекційні захворювання (частіше носоглотки); в) захворювання, перенесені напередодні операції; г) виснаження; д) тривалість операції; є) лікворея в ранньому післяоперційному періоді; ж)критичні ступені гідроцефалії (P.П.Kiкут, Д.А.Курніс,1987).

Питання прогнозування ГЗУ (гнійно-запальних ускладнень) у хворих гідроцефалією висвітлені з хірургічної точки зору (Ю.О.Орлов,1995; J.K.Pople,1992) без урахування порушень гомеостазу. Не враховувались дані клініко-фізіологічних та біохімічних показників, в той час як прогноз визначається сполученням багатьох прогностично сприятливих та несприятливих ознак.

Така можливість з'явилася тільки при клініко-статистичній обробці великого матеріалу за допомогою сучасної комп'ютерної техніки. Вона допомагає в визначенні ступеню ризику розвитку різних ускладнень при поєднанні багатьох прогностично несприятливих і сприятливих клініко-біохімічних показників. Таких досліджень в літературі нема. В той же час прогнозування можливих ускладнень служить обгрунтуванням до використання ряду профілактичних заходів до операції та в ранньому післяопераційному періоді. Їх методика також недостатньо висвітлена в літературі.

1.Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дане дослідження є фрагментом планової комплексної НДР Інституту нейрохірургії АМН України 1994-1996 р.р. "Розробка методів підвищення ефективності хірургічного лікування природжених вад розвитку нервової системи у дітей з метою зниження смертності та інвалідності".

Мета роботи. Поліпшення результатів хірургічного лікування прогресуючої гідроцефалії у дітей шляхом зниження частоти гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді з розробкою методів прогнозування, профілактики та лікування цих ускладнень.

Завдання дослідження:

1.Встановлення характеру мікробної флори, яка є причиною післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у хворих гідроцефалією;

2.З'ясування особливостей імунореактивності організму у хворих гідроцефалією до і після лікворошунтуючих операцій;

3.Розробка методики клініко-статистичного прогнозування гнійно-запальних ускладнень раннього післяопераційного періоду після лікворошунтуючих операцій у дітей з гідроцефалією непухлинного генезу;

4.Встановлення прогностичного значення клініко-фізіологічних та біохімічних показників в можливості розвитку цих ускладнень;

5.Розробка та впровадження в клінічну практику методик профілактики та лікування гнійно-запальних ускладнень післяопераційного періоду.

Наукова новизна одержаних результатів:

1.Вперше для хворих гідроцефалією розроблена медична діалогова експертна система, яка включає в себе базу даних, базу знань, діалоговий інтерфейс, блок статистичної обробки інформації;

2.Встановлено значення прогностично несприятлифих факторів ризику розвитку ГЗУ в післяопераційному періоді;

3.Вперше на основі даних клініко-статистичного прогнозування розроблено комплекс профілактичних засобів, які включають передопераційну корекцію існуючих порушень водно-електролітного балансу, білкового обміну, показників червоної крові, імунореактивності, санацію запальних вогнищ, підготовку імплантуємих систем, превентивне введення антибіотиків.

Практичне значення олержаних результатів:

1.Встановлені прогностичні критерії розвитку ГЗУ, які дозволяють врахувати ступінь ризику операції і дають можливість своєчасно почати необхідні профілактичні заходи;

2.Удосконалена методика передопераційної підготовки хворих гідроцефалією, яка включає в себе, насамперед, корекцію порушень гомеостазу, санацію вогнищевих запалень, бацилоносійства, введення одноразово масивних доз антибіотиків;

3.Розроблений і впроваджений в практику комплекс профілактичних засобів по попередженню розвитку ГЗУ в післяопераційному періоді,що дозволив знизити їх частоту на 33% і зменшити летальність на 8%.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали розробки впроваджені в практику Інституту нейрохірургії АМН України, нейрохірургічних відділень м.Вінниці, Одеси, Полтави, а також використовуються у навчальному процесі Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела клінічне обстеження 335 хворих, розробила інформаційні карти і програму комп'ютерного аналізу матеріалу, проаналізувала причини і фактори, які спрмяють розвитку ГЗУ, створила прогностичну таблицю ступенів ризику розвитку ускладнень, розробила методики попередження гнійно-запальних ускладнень.

Апробація роботи. Матеріали дисертації обговорені на розширеному засіданні Наукової Ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова разом з кафедрами нейрохірургії КАМПО і ДМУ 8 травня 1998 року.

Фрагменти роботи доповідались на: 1) 2-му Національному конгресі анестезіологів України,вересень, м.Харків,1996 р., ; 2) науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю Вінницької психоневрологічної лікарні ім. О.І.Ющенка,вересень, м.Вінниця,1997 р., II з'їзді нейрохірургів Росії, Н-Новгород, червень,1998 р.

Публікації. По матеріалах дисертації опубліковано 3 статті в журналах,4 - в збірниках і одна в тезах доповіді конференції. Видані 2 методичні розробки по лікуванню гідроцефалії та вроджених вад розвитку у дітей.

Обсяг та структура дисертації

Дисертація викладена на 141 сторінці машинопису, складається з вступу, огляду літератури, 3-х розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку посилань. Бібліографія викладена на 21 сторінці, містить 199 джерел, з них - 156 - зарубіжні. Дисертація ілюстрована 15 таблицями і 4 малюнками.

Матеріали та методи дослідження

В роботі проаналізовані результати обстеження 335 хворих дітей з прогресуючою гідроцефалією непухлинного генезу до і після лікворошунтуючих операцій. Частіше всього це були діти у віці до одного року - 201 (56.5%), 23.4% з них проживали у чорнобильській зоні.

Серед причин розвитку гідроцефалії природжена гідроцефалія була у 50% випадків. 43 (12.8%) дітей народилися від матерів,у яких була патологія вагітності. У 13 спостережень були передчасні пологи, у 8 - загроза вибрудка, у 15 - еклампсія,у 7 - токсикоз першого і другого періоду вагітності.Тяжкі пологи та інструментальна допомога при пологах спостерігалися у 18 випадках. Троє дітей народилися в стані асфіксії. Серед інших причин вогнищеві захворювання центральної нервової системи зареєстровані у 88 хворих (25.7%), черепно-мозкова травма - у 26(8.5%) дітей.

Нерідко у обстежуваних дітей було зменшення маси тіла. У 29% вона була менше норми на 15-20%, а у 4.0% пацієнтів навіть більше, ніж на 20%.

Незважаючи на різке збільшення кола голови, мозковий плащ у всіх обстежуваних був значно потоншений, що було підтверджено при комп'ютерній томографії. Тільки у 3 з 118 обстежених він був товще 20 мм.

Серед лабораторних показників при гідроцефалії необхідно відмітити анемію у одних хворих і гемоконцентрацію - у інших. Нерідко також спостерігається лімфопенія, гіпопротеінемія і гіпокаліємія. Особливо значні зміни зазнає склад спинно-мозкової рідини,у якій часто спостерігається підвищений вміст білка.

Всім обстеженим хворим були виконані лікворошунтуючі операції. Як правило, у них використовувалося вентрикуло-перитонеальне шунтування з використанням сіліконових клапанних шунтуючих систем вітчизняного виробництва (ЛШС-1, ЛШС-2).

Для висновків про ефективність застосування засобів профілактики і терапії, крім стандартного обстеження, проводилися повторно слідуючі клініко-біохімічні дослідження: білковий та електролітний склад крові, згортуюча система крові. Використовувалися також у динаміці КТ, ЯМР, бакпосіви, визначення імунного статусу.

Враховувалися результати бакпосівів з носоглотки дитини і матері, тобто проводились дослідження на бацилоносійство. По показанням, досліджувалась також спинно-мозкова рідина (клітинний склад, білок, цукор, бакпосіви).

Для комп'ютерної обробки матеріалу створені карти автоматизованого обліку хворих, в які вносились в динаміці дані обстежень.

Розроблена медична діалогова експертна система, яка призначена для аналізу важкості стану хворих. Оцінка ефективності застосування методик лікування, виділення груп ризику і прогнозування стану хворих проводилися за участю групи ВМО АСУ ІНХ АМНУ.

Розроблена медична діалогова експертна система складається із слідуючих блоків:1) база знань; 2) база даних; 3)діалоговий інтерфейс;4)блок статистичної обробки інформації.

В базу даних заносилась інформація про стан хворого у вигляді спеціальних карт обстеження, які включали інформацію про відбивання клінічної симптоматики (відбивання неврологічної та загальносоматичної симптоматики і т.д.), даних лабораторних обстежень хворого.

При прогнозуванні виникнення ускладнень в ранньому післяопераційному періоді використовувався метод послідовного аналізу Вальда. Для оцінки інформативності ознак і діагнозів використовувалася інформаційна міра Кульбака.

При виборі для аналізу різних прогностично значимих факторів ми відбирали тільки ті,які достовірно (P<0.05>) впливали на частоту ускладнень і/чи мали високий позитивний чи негативний діагностичний коефіцієнт і/чи високий інформаційний індекс.

2.Результати досліджень та їх обговорення

Проаналізовані дані 305 дітей з гідроцефалією, яким були проведені бактеріологічні дослідження. В зв'язку з тим, що частота і характер ГЗУ залежить в першу чергу від бактеріальної флори, ми проаналізували дані літератури з цього питання і провели спеціальні лабораторні дослідження. При цьому було встановлено, що основними збудниками ГЗУ є госпітальна флора, яка висівається з епідеміологічно значимих об'єктів. В першу чергу, до неї відноситься золотистий стафілокок та синьогнійна паличка (52.8%) і умовно патогенна грамнегативна флора (37.6%). Ця флора має високу резистентність до дії більшості антибіотиків. Серед найчастішого збудника гнійних післяопераційних ускладнень - золотистого стафілококу стійкість до дії рістоміцину в різні роки коливалася від 25% до 80%, тетрацикліну - від 16.7% до 80%, лінкоміцину - від 20% до 45%, до гентаміцину, оксациліну - в 40-60%, ампіциліну - навіть в 70-100% виділених штамів. Більш ефективними виявились антибіотики фузідін, тієнам. Чутливість до них мали 90-95% штамів.

Безумовно, ГЗУ в значній мірі обумовлені особливостями імунореактивності організму. Це пов'язано з тим, що при ураженні ЦНС у хворих розвивається виражений вторинний імунодефіцит.При аналізі показників функціональної активності у цих пацієнтів було виявлено її зниження, яке прогресувало в ранньому післяопераційному періоді. У хворих з післяопераційними ГЗУ була збільшена проліферативна активність лімфоцитів при достовірно зниженій супресорній активності моноцитів-макрофагів.

При аналізі показників гуморальної імунної відповіді, зокрема концентрації імуноглобулінів в сироватці, було встановлено, що в групі дітей з післяопераційними ускладненнями відмічалися достовірно більш низькі концентрації IgM і IgG і більш високі значення концентрації IgA, ніж у решти хворих. Це дозволило рекомендувати проведення імунокорекції IgG вже в передопераційний період. При гідроцефалії, особливо у випадках розвитку ГЗУ, змінювалася також ефекторна активність нейтрофілів. Вона була достовірно знижена у всіх цих пацієнтів. Антиінфекційні захисні фагоцитарні реакції при ГЗУ у хворих гідроцефалією також порушуються. Наявність виражених змін імунореактивності при гідроцефалії дозволяють рекомендувати у дітей з високим ризиком післяопераційних ГЗУ застосування імунокоректорів.

37 спостережень ГЗУ з боку нервової системи (менінгітів, менінгоенцефалітів, вентрикулітів), які спостерігалися за останні 10 років, були відібрані для більш вірогідної статистичної обробки.

Зважаючи на велику роль ГЗУ мозку після оперативного втручання, головну увагу ми приділяли їх прогнозуванню і профілактиці. При цьому було встановлено, що частіше всього ГЗУ спостерігалися у дітей в віці до 1 року і достовірно рідше - у дітей старшого віку. Це пов'язано з недостатнім розвитком імунної системи у дітей раннього віку. Про це свідчить той факт, що у недоношених виснажених хворих, які мали дефіцит маси тіла більше, ніж на 20%, гнійні ускладнення спостерігалися значно частіше, ніж у дітей з нормальною чи навіть надмірною масою. Зниження імунореактивності у частки дітей могло бути зумовлено також впливом радіації після аварії на Чорнобильській атомній станції. Серед 80 дітей, які мешкали у чорнобильських зонах, ГЗУ спостерігалися у 17.5%, в той час як у решти - тільки у 9.2%.

Корелюється зв'язок імунодефіциту і лімфопенії з наростанням частоти ГЗУ.

Нами встановлена вірогідна залежність між частотою ускладнень і кількістю білка в спинномозковій рідині. В тих випадках, де його показник перевищував 1%., вони виникали в 4 рази частіше, ніж при нормальному його рівні.

Існує також відповідна залежність цих ускладнень від причини розвитку гідроцефалії. Найчастіше ГЗУ виникали у дітей, які перенесли пологову черепно-мозкову травму (у 19.2%), після запальних захворювань ЦНС (у 15.9%) і значно рідше - у решти (8.5%). Як і очікувалось, певний негативний вплив на розвиток дитини і виникнення ГЗУ, у тому числі і післяопераційних, виявила патологія вагітності і ускладнені пологи. Безумовно, частота ускладнень пов'язана також з тяжкістю гідроцефалії. У дітей з вираженою гідроцефалією, коли коло голови перевищувало норму більше, ніж на 10 см, ГЗУ виникали у 17.7%, а у решти тільки у 10.4%.

Тяжкість стану дитини, яка проявляється в зміні деяких показників гомеостазу, також сприяла розвитку ускладнень. Якщо у хворого були до операції гіпопротеінемія, гіпоальбумінемія, то ГЗУ виникали частіше ( ), ніж при нормальних показниках крові ( 8% ). Східні порушення спостерігалися і при гіпокаліємії.

Слід, однак, відмітити, що ні один із вивчаємих показників не дає повного уявлення про ступінь ризику розвитку ускладнення. Тільки облік ряду прогностично несприятливих і сприятливих факторів може допомогти в його визначенні. Це стало можливим при клініко-статистичній обробці матеріалу за допомогою сучасної комп'ютерної техніки. Розраховуючи діагностичний коефіцієнт (ДК) по формулі Вальда і інформаційний індекс (ІІ) по формулі Кульбака, вдається з високим ступенем вірогідності визначити ризик оперативного втручання. При цьому були встановлені 7 найбільш інформативних показників, при яких ІІ перевищував 0.4. До таких показників відносяться: вік дитини,ступінь виснаження, особливості перебігу вагітності і пологів, наявність вад розвитку, повторні операції, а також характер бактеріальної флори з рани, носоглотки і відносна лімфопенія. Серед менш інформативних показників, але які доповнюють уяву про ризик розвитку ускладнення, слід віднести ступінь гідроцефалії, перебування у чорнобильських зонах, етіологію захворювання, дані дослідження крові. Кожний вивчений показник мав визначений діагностичний коефіцієнт. Якщо показник був прогностично несприятливим, діагностичний коефіцієнт був більше 0, тобто з позитивним знаком (ДК: +1,+2,...і т.д.), якщо ж прогностично сприятливим - менше 0, тобто з негативним знаком (ДК: -1,-2,....і т.д.). Підсумок усіх прогностично сприятливих і несприятливих ознак, тобто сума всіх ДК дає уяву про ступінь ризику розвитку ускладнення. Чим більше була сума ДК,тим більше ризик розвитку ГЗУ(табл.1).

До прогностично несприятливих ознак відносяться: вік до 1 року (ДК=+1.53), виснаження зі зменшенням маси тіла більше 15% від норми (ДК=+3.31), ступінь гідроцефалії, коли коло голови перевищувало 10 см, а товщина мозкової паренхими була менше 1 см, особливо коли гідроцефалія була визвана черепно-мозковою травмою (ДК=+2.77). Найбільш прогностично несприятливими ознаками були: наявність вад розвитку (ДК=+4.7), патологія вагітності і пологів (ДК=+4.45), повторні операції (ДК=+5) і наявність у бакпосіві з рани чи носоглотки мікробної флори (ДК=+4.1).

Серед лабораторних прогностично несприятливих показників були: анемія (ДК=+1.22), гіпопротеінемія (ДК=+1.2), лімфопенія (ДК=+0.4) і підвищення рівня білка у лікворі (ДК=+3.11). Несприятливою ознакою були також тривала операція (ДК=+2.4) і неадекватність шунтування (ДК=+1.81).

Особливе значення мала тривалість операції. Якщо вона продовжувалася менше 30 хв., ДК відповідно був -5.62. Від'ємним ДК був при відсутності анемії, гіпопротеінемії, лімфопенії (-0.9, -0.92) і особливо у випадках нормального вмісту білка у лікворі (ДК=+2.78).

Слід відмітити, що у жодного з 335 обтежених нами хворих не було усіх прогностично сприятливих чи несприятливих симптомів, частіше мали перевагу ті чи інші. В зв'язку з цим позитивні значення суми ДК (+1,+20) мали місце у 67% хворих, негативні (-1,-20) - у 32% і тільки у 1% він (ДК) дорівнював 0. Подальший аналіз матеріалу показав, що гнійно-запальні післяопераційні ускладнення частіше всього виникають у хворих, у яких сума діагностичних коефіцієнтів була позитивною. З позитивною сумою ДК було 210 хворих; у 30 з них виникли ГЗУ. Особливо помітним було збільшення їх частоти, якщо сума ДК (СДК) була > +10. У 84.2% таких пацієнтів розвинулись ці ускладнення.

В зв'язку з тим, що ГЗУ з боку ЦНС є основною причиною смерті після лікворошунтуючих операцій, а лікування їх представляє значні труднощі через високу резістентність госпітальної флори до антибіотиків, особливе значення має профілактика цих ускладнень. Профілактика ГЗУ йшла по кільком напрямкам: 1) попередження інфікування під час операції; 2) підвищення імунореактивності організму; 3) профілактика і корекція порушень гомеостазу до і після операції.

Проведення профілактичних заходів дозволило знизити частоту ГЗУ на 33%.

Висновки

1.Лікворошунтуючі операції у хворих гідроцефалією нерідко супроводжуються такими грізними ускладненнями як менінгіт, менінгоенцефаліт, вентрикуліт. Їх частота в різні роки коливалася від 5% до 2%. Головними збудниками виявилися стафілококки (52.8%) і умовно патогенна грамнегативна флора (у 37.6%) з тенденцією збільшення значення грамнегативної флори в останні роки (49.2%).

2.Госпітальна флора, яка є основною причиною ГЗУ, має високу стійкість до дії ампіциліну (70-100%), гентаміцину (4060%), рістоміцину (25-80%). Флора, яка висівається, - менш стійка до цефалоспоринів III покоління (10%), фузідіну (10%), тієнаму (5%).

3.У хворих з різким ступенем гідроцефалії, особливо страждаючих частими запальними захворюваннями, спостерігаються значні порушення імунного статусу, які посилюються у ранньому післяопераційному періоді.

4.Визначення ступеню ризику ГЗУ на основі врахування усіх прогностично сприятливих і несприятливих факторів, і розрахунків діагностичного коефіцієнта (ДК) дає можливість з високим ступенем вірогідності прогнозувати їх розвиток.

5.До прогностично несприятливих факторів відносяться: вік до 1 року (ДК=+2), виснаження (ДК=+3), ступінь виявленої гідроцефалії (ДК=+3), яка виникла як наслідок ЧМТ (ДК=+3) чи інфекційних захворювань (ДК=+2), у дітей після ускладнених пологів (ДК=+4), з наявністю вад розвитку (ДК=+5), мешканців чорнобильських зон (ДК=+2), після тривалих і повторних операцій (ДК=+6), порушення гомеостазу (ДК=+5).

6.Ризик ускладнень мінімальний у хворих віком більше 1 року (ДК=-4), з нормальною масою тіла (ДК=-3), помірним ступенем гідроцефалії (ДК=-3), у дітей без уроджених вад (ДК=-2), після короткочасних (ДК=-6) первинних операцій (ДК=-1), без порушень гомеостазу (нормальний вміст еритроцитів, лейкоцитів, лімфоцитів, білків крові, з нормальним складом ліквору).

7.При сумі від'ємних ДК, досягаючих -15-20, у 99% хворих можливо очікувати більш сприятливий хід післяопераційного періоду, при ДК -10-15 - у 95% і при ДК -5-10 - у 55% хворих.

8.Профілактика ГЗУ включає крім загальноприйнятих заходів корекцію гомеостазу, привентивне введення антибіотиків, а у пацієнтів з високим ризиком ускладнень - і імунокоректорів. Впровадження цього комплексу дозволило знизити частоту ускладнень на 33%.

Список літератури

1.Ликворошунтирующие операции в детской нейрохирургической практике. //Сборник совр. метод. диагн. и леч. заболев. н.с. - Уфа.- 1996.- c.165-168.

2.Завдання комплексної інтенсивної терапії в лікуванні ускладнень у нейрохірургічних хворих. //Бюл. укр.асоц.нейрохір. (УАН), вис.2. - Київ.- 1996.- c.48-49 (співавт.).

3.Водянка мозга. //Совр. аспекты диагностики и лечения.Харк мед. журнал.- N2.- 1997(10).- c.33-35.(співавт.Орлов Ю.О. Чепкій Л.П.).

4.Профилактика и интенсивная терапия гнойно-воспалительных осложнений после ликворошунтирующих операций у больных гидроцефалией.//Матер. 2 Нац. конгр. анестез. України.-1996.c.158-159.-24-27 вересня.-м.Харків.

5.Прогнозирование гнойных мозговых осложнений у больных гидроцефалией при шунтирующих операциях. //Акт. питання невр., псих. та наркології.- 11-13 вересня 1997 р.- м.Вінниця.-с.42-43&

Размещено на Allbest