Принципи оптимізації хірургічного лікування хворих на рак гортані

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Принципи оптимізації хірургічного лікування хворих на рак гортані

Тимчук Сергій Миколайович

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

рак гортань хірургічний лікування

Рак гортані являє собою вельми поширену патологію: вона становить від 1 до 8% загальної онкологічної захворюваності (Р.А. Абизов зі співавт., 1996), і частота її дедалі зростає (Є.В. Лукач, 1991 та ін.). При цьому первинна діагностика раку гортані в 60-70% випадків здійснюється при ІІІ-ІV стадіях захворювання, коли зберегти структури органа для подальшої хірургічної корекції його порушених функцій стає вже складним завданням. Повне видалення ураженої пухлиною гортані спричиняє втрату всіх її функцій. Проте, навіть при оперативному лікуванні хворих із початковими стадіями пухлини, коли виконується часткова резекція гортані, основні її функції неминуче порушуються, що в свою чергу веде до медичної і соціальної інвалідизації.

Актуальність теми.

Інтенсивні пошуки шляхів відтворення знижених, або втрачених функцій гортані внаслідок хірургічного видалення її пухлини, спричинили розвиток реконструктивно-відновлювальної хірургії, ларингопластики із застосуванням аутотрансплантатів, що поліпшило функціональні результати оперативних втручань і ступінь реабілітації основних функцій гортані. (А.И. Цыганов, 1976; В.С. Погосов, 1984; Г.А. Опанащенко зі співавт., 1985; С.Н. Лапченко зі співавт., 1987; В.Ф. Антонів, 1988; С.М.Соколенко, 1991; А.Л. Ключихин, Г.И. Марков, 1995; В.О. Ольшанский, 1995; A.Pech et al., 1985; Chen Zin, 1986; Burgess, Tim, 1988). Новим етапом в хірургії гортані стали субтотальні резекції та ларингектомії, які розширили діапазон і ефективність втручань (С.Н. Лапченко, А.А. Чесноков, В.В. Рево, 1987; В.А. Толчинский, 1990; В.С. Погосов, 1995; Лукач Э.В., Образцов И.Г., 1995; Д.І. Заболотний із співавт., 1995; Draner et al., 1982).

Незважаючи на ці досягнення, проблема реабілітації хворих на рак гортані є ще далекою від свого розв'язання. І в цьому плані резерви реабілітаційних операцій із застосуванням аутотрансплантаційного матеріалу, мало вивчені і особливо можливості застосування аутотрансплантатів в залежності від застосування променевої терапії. Не досить вивчена проблема критеріїв деканюляції хворих, після виконання реконструктивно-відновлювальних операцій із застосуванням аутотрансплантатів. Крім того, проблема застосування реабілітаційних операцій з аутотрансплантацією ще більш ускладнюється при появі регіонарних метастазів, частота яких, у залежності від первинної локалізації пухлини і ряду інших чинників, становить від 6 до 80% (Р.Г. Акопян, 1991; В.С. Процик, 1996). Суперечливість даних щодо ефективності різних методів лікування регіонарних метастазів раку гортані вимагає пошуку й розробки оптимальних варіантів операцій, які дали б змогу досягнути максимального відновлення функцій органа, втрачених у зв'язку з обширністю оперативних втручань.

Зазначені обставини обумовлюють актуальність і необхідність розробки й розв'язання складної проблеми медичної та соціальної реабілітації хворих на рак гортані.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної теми кафедри оториноларингології Дніпропетровської державної медичної академії “Розробка способів хірургічного лікування злоякісних новоутворень верхніх дихальних шляхів з метою реабілітації онко-хворих”, регістраційний номер якої 01870039200.

Мета і завдання дослідження.

Мета дослідження - вирішуючи проблему хірургічної реабілітації хворих на рак гортані шляхом розробки ефективних способів реконструктивно - відновлювальних операцій з аутотрансплантацією оптимізувати хірургічну тактику і методи досліджень.

Для досягнення поставленої мети були поставлені наступні завдання:

Удосконалити методи реконструктивно - відновлювальних операцій при раку гортані І -ІІ стадій завдяки використанню різних аутотрансплантатів.

Розробити новий метод реконструктивно - відновлювальної операції при раку гортані ІІІ стадії з використанням жорсткотканинних та комбінованих аутотрансплантатів.

Розробити новий ефективний метод тотальної або розширеної ларингектомії з одномоментним трахеоезофагальним шунтуванням при хірургічному лікуванні хворих раком гортані ІІІ - ІV стадій.

Вивчити вплив променевої терапії на приживлення аутотрансплантатів при комплексному лікуванні хворих раком гортані.

Вивчити особливості декануляції після реконструктивно - відновлювальних операцій у хворих раком гортані ІІІ стадії в залежності від розмірів іі отвору за даними комп'ютерної томографії.

Вивчити критерії діагностики поширеності пухлин і регіонарних метастазів за даними комп'ютерної томографії, ехотомоскопії, доплерографії.

Провести оцінку ефективності реабілітації хворих в різні терміни спостереження після реконструктивно - відновлювальних операцій.

Наукова новизна дослідження.

Вперше розроблені способи відновлення основних функцій гортані після резекцій і ларингектомій із застосуванням різних аутотрансплантаційних матеріалів, зокрема розроблений спосіб одномоментного трахеофарингеального шунтування після субтотальної резекції гортані, який дає змогу відновити дихальну фонаторну й розділювальну функції гортані з параметрами, достатніми для соціальної реабілітації хворих і новий метод трахеоезофагального шунтування, який розширює можливості зберігаючої хірургії раку гортані. Вперше визначені показання для аутотрансплантації при операціях на гортані в залежності від застосованої променевої терапії.

Підвищена ефективність системи комплексної діагностики поширеності пухлинного процесу з використанням методів комп'ютерної томографії, безконтактного теплобачення, ультразвукової ехотомоскопії, радіоізотопної сцинтиграфії, а також запропонована нова методика визначення ознак регіонарного метастазування за реологічними показниками стану судин шиї.

Систематезовано і обгрунтовано механізм голосоутворення і визначено його параметри в залежності від застосованого аутотрансплантаційного матеріалу при початкових стадіях раку гортані. Новими є вибір аутотрансплантатів на підставі даних інтраскопічних досліджень первинної пухлини при раку гортані І-ІІ стадій, розробка критеріїв використання аутотрансплантаційного матеріалу в зв'язку застосуванням передопераційного курсу променевої терапії і комплексна оцінка відтворених функцій гортані в результаті операцій із застосуванням аутотрансплантатів за даної патології. Досягнуто оптимальне відновлення дихальної, фонаторної і розділювальної функцій гортані завдяки використанню комбінованих аутотрансплантатів при раку гортані ІІІ стадії. Показані можливості діагностичних методів у визначенні критерії для деканюляції хворих після хірургічного лікування з використанням аутотрансплантатів.

Новим є відновлення фонаторної і розділювальної функцій гортані при раку ІІІ стадії після субтотальних резекцій та трахеофарингеального шунтування, а також відновлення цих функцій після тотальної ларингектомії з приводу раку ІІІ-ІV стадій завдяки різним видам трахеоезофагального шунтування.

Практична значущість роботи.

Практичне значення для клініки мають розроблені системні показники для застосування аутотрансплантаційного матеріалу при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані початкових стадій, які дають змогу у найповнішому обсязі відновити втрачені функції гортані. Практичну цінність становлять використання методів рентгенопневмополіграфії, спірометрії, пневмотахометрії, реопульмографії, рентгеноконтрасного дослідження стравохідних шляхів, спектрографічного дослідження голосу, а також визначення розмірів регіонарних метастазів за допомогою ультразвукової доплерографії з метою об'єктивної оцінки функціонального стану ураженої пухлиною гортані і ефективності хірургічного відновлення її функцій.

Важливим для клінічної практики є запропоноване додаткове інтраскопічне дослідження при плануванні реконструктивної операції з приводу раку І-ІІ стадій із застосуванням аутотрансплантатів.

Розроблений спосіб передньобічної резекції гортані дозволяє відновити основні функції гортані за допомогою комбінованого аутотрансплантаційного матеріалу.

Практичне значення має використання комплексу рентгенодіагностичних методів для оцінки ступеня відновлення функцій, насамперед дихальної, після виконання органозберігаючих операцій з комбінованою аутотрансплантацією при раку гортані ІІІ стадії. Розроблені інтраскопічні і реовазографічні показники стану магістральних судин шиї в залежності від поширеності регіонарних метастазів дають змогу перед операцією виробити план і визначити об'єм втручання, отже, й скоротити тривалість операції.

Особистий внесок автора.

Планування і здійснення всіх досліджень, комплекс реконструктивно-відновлювального хірургічного лікування 348 хворих на рак гортані І-ІV стадій виконані особисто автором. Протягом 1990-1998рр проведено 1864 дослідження, виконано 437 операцій. Автором обгрунтована й здійснена на практиці система медичної та соціальної реабілітації оперованих хворих.

Статистична обробка і наукова інтерпретація здобутих у дослідженнях даних виконана також автором.

Апробація і впровадження результатів роботи у практику.

Матеріали дисертації доповідалися на VII з'їзді онкологів УРСР (Донецьк, 1990), ХІІ Всесоюзному з'їзді рентгенологів і радіологів (Ленінград, 1990), міжобласній науково-практичній конференції “Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины” (м.Кривий Ріг, 1991), XVII конгресі Спілки європейських фоніатрів (Москва, 1991), науково-практичній конференції “Праця, екологія, здоров'я. Актуальні питання, діагностики, клініки та лікування захворюваннь” (м.Кривий Ріг, 1993), науково-практичній конференції “Променева діагностика захворювань голови та шиї” (м.Одеса, 1994), Республіканській науково-практичній конференції “Місцеві променеві ушкодження м'яких тканин” (м.Харків, 1994), Українському конгресі радіологів (Київ, 1995), VII з'їзді оториноларингологів України (Київ, 1995), міжнародній науково-практичній конференції (Дніпропетровськ, 1997), а також на розширених засіданнях Товариства отоларингологів Дніпропетровської і Запорізької областей (1996, 1997).

За темою дисертації опубліковано 42 праці, з них 15 в фахових наукових виданнях (самостійно 7, у співавторстві 8). Отримано 2 патенти, 1 авторське свідоцтво, видана 1 монографія, задепонована 1 монографія.

Результати проведених досліджень впроваджено у практику роботи Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова, Дніпропетровського обласного онкологічного диспансеру, Криворізького міського онкологічного диспансеру, Запорізької обласної клінічної лікарні, Запорізького обласного онкологічного диспансеру, Полтавської обласної клінічної лікарні, лікарні №24 міста Харкова, а також у педагогічний процес Дніпропетровської Державної медичної академії, Харківського інституту удосконалення лікарів, Запорізького інституту удосконалення лікарів, Полтавського медичного інституту

Обсяг та структура роботи.

Дисертація викладена на 295 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, підсумків, висновків. Матеріали дисертації ілюстровані 41 таблицями та 17 схемами. Покажчик використаної в роботі літератури включає 318 джерел, у тому числі 125 зарубіжних.

2. ЗМІСТ РОБОТИ. ЗДОБУТІ РЕЗУЛЬТАТИ

В основу роботи покладені результати спостереження і лікування 348 хворих на рак гортані, з них чоловіків було 334, жінок - 14. Хворі були віком від 30 до 70 років, причому переважна більшість із них - віком від 41 до 60 років.

Найчастішим було серединне розташування пухлини, найрідше зустрічалася підскладкова її локалізація. У більш ніж половини хворих рак гортані було діагностовано у III стадії (190 хворих, або 54,6%), на другому місці за частотою була II стадія (95; 27,3%), IV стадія діагностована у 38 хворих (10,9%) і найрідше пухлину було виявлено у I стадії (у 25 хворих, 7,2%).

При гістологічному дослідженні злоякісних пухлин у більшості хворих (208, або 59,8%) було виявлено плоскоклітинний роговіючий рак, у 122 (35,0%) - плоскоклітинний нероговіючий і у 18 (5,2%) - базальноклітинний рак.

Серед усіх хворих (348 чоловік) у 81 (23,3%) були виявлені метастази в регіонарні лімфатичні вузли. У хворих із пухлиною гортані І, ІІ стадій (T₁N₀M₀, T₂N₀M₀) ми не виявили метастазування. При ІІІ стадії раку (T₂N₁M₀, T₃N₀M₀, T₃N₁M₀) було встановлено однобічне залучення регіонарних лімфатичних вузлів у 60 (31,6%), серед хворих на рак гортані IV стадії процесу (T₃N₂M₀, T₄N₁M₀, T₄N₂M₀) метастазування мало місце у 21 (55,3%) хворого, причому у 9 - контрлатеральне метастазування, і у одного - двостороннє.

До госпіталізації 153 хворим (44,0%) були виконані гістологічні дослідження і у значної частини з них (у 44, або 28,8%) отримані негативні відповіді, причому у 13 (8,5%) чоловік дослідження проводились двічі, а у 6 (3,9%) - тричі. За наявності клінічних даних, у випадках негативних результатів доопераційних обстежень ми проводили діагностично-лікувальну операцію - розщеплення гортані для взяття глибокої біопсії і визначення достатнього за обсягом хірургічного втручання. Таке хірургічне втручання було вжито у 101 (29,0%) хворого, і в усіх випадках був підтверджений діагноз злоякісного утворення в гортані.

Нами було здійснено 296 (85,0%) резекцій гортані, починаючи від хордектомій і закінчуючи субтотальними резекціями, і 52 (15,0%) тотальних і розширених видалень гортані.

У всіх хворих досліджували функції гортані до оперативного лікування і після нього, використовуючи методики первинної і топічної діагностики (комп'ютерну томографію, ультразвукове сканування, ультразвукову доплерографію, інфрачервону термографію, радіоізотопну сцинтиграфію, томографію гортані), методики дослідження ефективності відновленої дихальної функції (комп'ютерну томографію, спірометрію, пневмотахометрію, рентгенопневмополіграфію та реопульмографію); методику дослідження фонаторної функції - спектрографію; і методику дослідження розділювальної функції - контрасну рентгенографію.

Комп'ютерну томографію проводили на апараті Соматом СП фірми "Сіменс" (Німеччина). Для ультразвукового дослідження шиї використовували ехокамеру 35А фірми "Toshiba" (Японія).

Ультразвукову доплерографію проводили ультразвуковим дебітметром Д-800 фірми "Medata AB" (Швеція). Крім графічного відбиття (доплерограми), за допомогою звукової стереосистеми оцінювали особливості кровотоку в досліджуваних судинах. Розраховували максимальну систолічну і діастолічну складові та середню швидкість кровотоку.

Дистанційну інфрачервону термографію проводили на швидкодіючому термографі ТВЦ-01 ("Райдуга") з комп'ютерним забезпеченням.

Для дослідження пухлин гортані методом радіоізотопної сцинтиграфії застосовували два туморотропних радіофармпрепарати: гама-випромінювачі 67Ga-цитрат із періодом напіврозпаду 78 год., та 111In-цитрин із періодом напіврозпаду 67,2 год. Радіонуклідне обстеження хворих проводили через 24-72 год після введення препаратів. Здобута інформація дозволяла провести не тільки топічну, а здебільшого й диференційну діагностику злоякісних новоутворень. Накопичення туморотропних радіофармпрепаратів понад 150% вважали характерним для злоякісних новоутворень, рівень накопичення нижчий від 150% - для доброякісних пухлин і запальних процесів.

Повноцінність дихальної функції гортані до і після хірургічного лікування визначали методами спірометрії та пневмотахометрії.

Спірографія проводилася нами як за загальновідомою методикою, так і за розробленою в Петербурзькому НДІ пульмонології методикою визначення максимально об'ємної швидкості повітря. Об'ємну потужність вдиху і видиху визначали за допомогою пневмотахометрії. Дані визначали у хворих як до, так і після операції, за винятком тих випадків коли хворим були проведені субтотальні резекції гортані і вони не були деканюльовані, а також тотальні ларингектомії з різними видами шунтування.

Проводячи рентгенопневмополіграфію (РППГ) використовували растра-решітки шахматного типу, запропоновані І.С. Амосовим. Такий метод дає змогу робити два рентгенівських знімки на одну й ту саму плівку - в момент максимального вдиху і після максимального видиху - в умовах звичайного рентгенівського кабінету.

Реопульмографія проводилася нами за допомогою портативного двоканального транзисторного реографа.

При дослідженні голосової функції гортані за допомогою спектрографії визначали інтенсивність голосу хворих до і після операції. З цією метою користувалися шумоміром фірми "Bruel, Kjour 2203". Здобуті дані записували на спеціальний бланк, на якому було показано характеристику інтенсивності звуку. Використовували також методику визначення довжини фонації, виходячи з того, що час нормальної фонації становить у чоловіків 15, у жінок - 10 сек.

Акт ковтання і розділювальну функцію хворих після реконструктивних операцій на гортані досліджували методом контрастної рентгенографії. За контрастну масу правив барій. При оцінці функціонального стану розділювального механізму гортані ми грунтувалися на клінічній класифікації порушень ковтання, запропонованій В.В. Рево (1978).

Статистичну обробку матеріалу по обрахуванню середніх показників проводили застосовуючи середнє арифметичне значення. Ступінь достовірності рахували за Р.Н. Бирюковой (1962). Достовірність розходжень знаходили користуючись таблицями Стьюдента. Розраховано такі характеристики: М - середня арифметична; m - середня квадратична помилка; - середнє квадратичне відхилення; - вірогідність зрушення; Р - імовірність відхилень.

У лікуванні хворих на рак гортані в цілому не існує єдиної концепції оцінки як результатів самостійного оперативного втручання, курсу променевої терапії або їхньої комбінації, так і послідовності застосування цих методів.

Видалення згідно з принципами абластики не тільки самої пухлини, але й частини оточуючих її здорових тканин обумовлює розвиток поширеного неконтрольованого рубцювання та часткової або повної втрати функцій гортані.

Запобігти розвиткові цього небажаного процесу значною мірою вдається завдяки застосуванню аутотрансплантації для заміщення дефекту гортані після видалення пухлини.

У відповідних напрямках ми проводили свої дослідження.

Резекція гортані з аутотрансплантацією була виконана нами у 141 хворого на рак І (25 чоловік) і ІІ стадій (116 чоловік). При цьому м'якотканинні аутотрансплантати були застосовані у 85 хворих (вільний шматок шкіри; слизова оболонка щоки; м'яз із ніжкою для живлення; охрястя щитовидного хряща; фасція шиї; широка фасція стегна; шматок піхви прямого м'яза живота). Жорсткотканинні трансплантати використали у 36 хворих (хрящ вушної раковини, щитовидний хрящ). Комбіновані аутотрансплантати застосували у 20 чоловік (слизово-хрящовий трансплантат і охрястево-хрящовий).

Ці хворі були розділені на три групи в залежності від застосованої променевої терапії. Перша група хворих, яким одночасно опромінювали як уражену пухлиною ділянку гортані, так і ділянку трансплантата, чисельністю 33 чоловіка (23,4%), з яких доопераційний курс променевої терапії отримали 15, післяопераційний - 18 пацієнтів. Друга група хворих склала 67 чоловік, (47,5%), яким опромінювали лише гортань (до операції - ділянку, уражену раком (40 чоловік), а після видалення пухлини - ту ж саму ділянку, але вже з трансплантатом (27 чоловік). Третя група хворих - 41 чоловік, (29,1%), що не отримували променевої терапії ні до, ні після реконструктивно-відновлювальної операції в зв'язку з їхньою категоричною відмовою від опромінення.

Аналіз ефективності застосування аутотрансплантатів з точки зору їхнього приживлення показав, що в цілому пересаджені тканини прижилися у 115 (81,5%) хворих. Залежно від виду тканини, вибраної для трансплантації, відсоток приживлення коливався від 72,7% до 97,5%, за винятком слизово-хрящового трансплантата з носа і трансплантата з м'яза з ніжкою для живлення, які дали нижчий відсоток приживлення - 50,0% і 60,0% відповідно.

Дещо інші співвідношеннями спостерігали при аналізі результатів операції з врахуванням застосування променевої терапії. Так, в першій групі хворих яким опромінювалися одночасно ділянка пухлини гортані і ділянка майбутнього трансплантата, приживлення склало 66,6%. При цьому, при опроміненні до операції результат був найнижчим - 33,3% приживлення (з 15 хворих трансплантат прижився лише у 5), тоді як при опроміненні ділянки гортані після видалення пухлини, на місце якої було пересаджено трансплантат, ефективність приживлення була найвищою - 94,4% (з 18 хворих трансплантат прижився у 17). На підставі одержаних даних ми дійшли до висновку, що невелика доза опромінення, яка в сумі становила 40-45Гр, впливала позитивно, протизапально на вже здорові післяопераційні ділянки тканин як кукси гортані, так і аутотрансплантата.

Приблизно таку ж саму тенденцію ми спостерігали в другій групі хворих, яким проводилося і до-, і післяопераційне опромінення гортані. У цих хворих приживлення склало 71,6%, причому приживлення аутотрансплантата опроміненої до операції гортані склало 65,0% (із 40 хворих вони прижилися у 26), а опромінення ділянки гортані з пересадженим на неї трансплантатом дало приживлення 81,5% (з 27 хворих вони прижилися у 22).

Таким чином, якщо променева терапія застосовувалася до операції одночасно на пухлину і на ділянку майбутнього трансплантата, то ефективність приживлення трансплантатів у цілому склала 56,3%. У тих випадках, коли опромінення проводилося лише після операції, приживлення становило 86,6%.

Аналіз одержаних результатів дозволив дійти висновку, що, по-перше, доопераційне опромінення як ураженої пухлиною ділянки гортані, так і ділянки майбутнього трансплантата негативно впливає на процес приживлення аутотрансплантатів.

По-друге, опромінення зобумовлює склерозування тканини, з якої формується трансплантат, що породжує технічні труднощі при взятті трансплантата, роблячи цей етап операції більш травматичним з необхідностю пересаджувати травматизовану, тобто певною мірою неповноцінну тканину. Не виключена можливість і небажаного впливу променевої терапії на тканини гортані, хоч клінічно вони мають здоровий вигляд і на них пересаджується аутотрансплантат.

По-третє, заготівля деяких трансплантатів - слизово-хрящового трансплантата з носа, трансплантата з щитовидного хряща - пов'язана з технічними труднощами, які спричиняють їхню травматизацію, що негативно впливає на ефективність приживлення. Тому ми вважаємо, що їх використання має бути обмеженим до мінімуму.

Мета будь-якої реконструктивно-відновлювальної операції при раку гортані не тільки видалення пухлини, але й відновлення втрачених або послаблених функцій органа. Бо навіть при наявності раку гортані І-ІІ стадій її фонаторна, дихальна й розділювальна функції значною мірою знижуються, хоч і не втрачаються цілком.

Для дослідження механізму голосоутворення після оперативних втручань ми використали класифікацію Л.А. Бухман (1972), доповнену С.М. Соколенком із співавт. (1990). Вона передбачає рубцево-складковий, моноскладковий, хибноскладковий і складково-реконструктивний механізми голосоутворення, з яких за своїми якісними параметрами найбільш фізіологічними є рубцево-складковий та складково-реконструктивний.

На підставі ларингоскопічних досліджень ми переконалися, що використання будь-якого аутотрансплантаційного матеріалу після латеральних та фронто-латеральних резекцій завжди ефективніше щодо відновлення голосової функції, ніж без нього.

При застосуванні м'якотканинних трансплантатів (за винятком шкірного, що виявився непридатним через погану приживаність) рубцево-складкове голосоутворення мало місце у 34 (40,1%) із 85 хворих, хибноскладкове - у 37 (43,2%) і моноскладкове у 14 (16,7%). Складково-реконструктивного голосоутворення ми не спостерігали. Відсутність його пояснюється, на нашу думку, тим, що в післяопераційний період відбувається залучення трансплантата в процес запалення з його інтимним "припаюванням" до внутрішнього охрястя, і це перешкоджає відновленню рухомості оперованої гортані. Проте м'якотканинні аутотрансплантати запобігають грубому, неконтрольованому рубцюванню, тому їхнє застосування є доцільним, тим більше що спектр їхнього використання набагато ширший, ніж жорсткотканинних і комбінованих.

З метою порівняльної оцінки механізмів голосоутворення при використанні різних аутотрансплантатів ми провели 257 спектрографічних досліджень голосу як до, так і після операції на тлі контрольної групи з 20 чоловік без порушень голосу і 18 чоловік після резекції гортані без застосування аутотрансплантатів.

Аналізуючи здобуті дані, ми відзначили, що при застосуванні жорсткотканинних трансплантатів у 76,1%+0,7 (р<0,05) хворих з'явився новий, складково-реконструктивний спосіб голосоутворення.

Аналіз показників функції зовнішнього дихання до і після операції показав, що після реконструктивних операцій у хворих на рак гортані І-ІІ стадій ми не відзначили суттєвих змін у показниках пневмотахометрії і рентгенопневмополіграфії, з чого ми дійшли висновку, що стан дихальної функції не залежав від виду застосованих аутотрансплантатів. Проте при порівняльному аналізі даних спірометрії, як до так і після операції, максимальної об'ємної швидкості дихання (МОШ) і РППГ виявилося, що у 14,6%+0,1 (р<0,05) хворих мали місце прихованої дихальної недостатності, які не були зафіксовані традиційними спірометричними та пневмотахометричними методами. Це дає підставу вважати, що МОШ і РППГ є більш чутливими методами дослідження. При реопульмографії з'ясувалося, що час поширення реографічних хвиль і тривалість анахронічної фази після операції збільшувалися, що свідчило про зменшення кровообігу в легенях (у правій легені в середньому на 36%, у лівій - на 29%). На наш погляд треба мати на увазі, що на характер змін зовнішнього дихання впливають як, власно, загальне знеболювання під час операції, при якому пригнічується функція дихального центру, так і травматичне подразнення рефлексогенних зон гортані, що в свою чергу впливає на легеневу вентиляцію.

Аналіз ефективності відновлення розділювальної функції гортані після реконструктивних операцій свідчить про те, що декомпенсація її не наставала. Лише у 28% хворих у найближчий післяопераційний період виникали захлинання під час приймання їжі, особливо рідкої, з появою нападоподібного кашлю, і відчуття залишеної "грудки" їжі.

В цілому аналіз результатів хірургічного лікування хворих на рак гортані І-ІІ стадій із застосуванням аутотрансплантаційного матеріалу переконує в тому, що цей метод має переваги у відновленні функцій гортані перед класичними методами і може правити за операцію вибору. Це підтверджують спостереження як у ранні, так і, особливо, у віддалені післяопераційні періоди. З 25 оперованих хворих на рак гортані І стадії п'ятирічне виживання, без ознак рецидивів, відзначалося у 22 (88,0%), а з 116 хворих на рак гортані ІІ стадії були визнані здоровими 95 (81,8%).

Важливу роль при цьому відіграє раціональний вибір аутотрансплантата в кожному конкретному випадку. Так, м'якотканинні трансплантати доцільно застосовувати при найобширніших дефектах слизової гортані (це особливо стосується реконструктивно-відновлювальних операцій з приводу раку гортані ІІ стадії).

Завданням аналізу ефективності відновлення функцій гортані при ІІІ стадії раку було визначення можливостей реконструктивної хірургії при виконанні різних за об'ємом резекцій - від простих передньобічних до субтотальних, тобто діапазону втручань, об'єднаних під терміном "заощадлива хірургія раку гортані".

Плануючи такі операції, хірург має вирішити, чи можна подолати суперечність між вимогами абластики і економної резекції гортані для збереження її функцій, або чи доцільно, виходячи із загального стану хворого, застосувати аутотрансплантацію, що подовжує тривалість операції, і які матеріали для цього використовувати; чи треба буде робити операцію на шляхах метастазування, враховуючи локалізацію пухлини і наявність збільшених лімфатичних вузлів.

Аналіз, з точки зору зазначених вимог, результатів проведеного нами хірургічного лікування 190 хворих на рак гортані ІІІ стадії (T₂N₁M₀, T₃N₀M₀, T₃N₁M₀) показав, що пухлина у 45 (23,7%) хворих локалізувалася в вестибулярному відділі гортані, у 63 (33,2%) - у серединному відділі і у 28 (14,7%) - у підскладковому відділі; змішана локалізація мала місце у 54 (28,4%) хворих. Метастази в регіонарні лімфовузли було виявлено у 60 (31,6%) хворого на рак гортані ІІІ стадії.

В кожному конкретному випадку хворому згідно з показаннями проводився варіант оперативного втручання, покликаний найраціональніше оптимізувати хірургічне лікування.

Резекція гортані з пластичним заміщенням її дефекту "фігурним" аутотрансплантатом, застосована нами однією з перших для відновлення функцій гортані при ІІІ стадії раку і була проведена 19 хворим. Операція абсолютно показана при складковій і підскладковій локалізаціях пухлини на голосовій і шлуночковій складках, на слизовій гортанного шлуночка з обмеженим поширенням її на протилежний бік гортані через комісуру. Протипоказанням до цієї операції ми вважаємо ураження пухлиною надгортанника і черпалонадгортанних складок.

Оцінюючи ефективність оперативного лікування в застосуванні “фігурного” трансплантату у 19 хворих даної групи, слід зазначити, що до операції в них уже було деяке зниження фонації. 10 хворих отримали доопераційний курс Т-г-терапії, при якій використовувався радіопротектор (кверцітін) у вигляді геля або гранул за схемою, запропонованою Р.А. Абизовим (1988). Первинним натягом рани загоїлися у 12 хворих, вторинним натягом - у 7 чоловік, з яких 5 отримали доопераційний курс променевої терапії. Деканюляцію було виконано 15 хворим, 4 залишилися постійними носіями канюлей.

Через 6 місяців після операції у одного хворого виник рецидив пухлини з метастазами в регіонарні лімфовузли, йому було проведено ларингектомію і операцію Крайля, але через 4 міс. хворий помер від генералізації злоякісного процесу. Через 5 років із 18 хворих у 7 виникли рецидиви захворювання і їм було проведено хірургічне і променеве лікування.

Голосова функція була цілком відновлена у всіх 19 оперованих, хоч голос був меншої гучності і тембр його змінився. Розділювальна функція гортані після операції також була відновлена у всіх хворих, лише у 4 чоловік в ранньому післяопераційному періоді мало місце потрапляння слини в дихальні шляхи (декомпенсація І ступеня), яке зникало через 4-6 днів.

При серединній і підскладковій локалізаціях раку без поширення його на задні відділи гортані і однобічному її ураженні у 11 хворих ми застосували резекцію гортані з пластичним заміщенням її дефекту шкірно-жировим аутотрансплантатом, викроєним із передньої поверхні шиї. З цих хворих 8 отримали доопераційний курс променевої терапії і будь-яких негативних наслідків ми не спостерігали, що розцінюємо як позитивний ефект радіопротекторів.

Через технічні труднощі, пов'язані з переміщенням аутотрансплантата, зазначена операція є протипоказаною при вестибулярній локалізації пухлини, а також при поширенні її на обидві половини гортані, на її задні відділи і при наявності фіксованого конгломерату метастатичних лімфатичних вузлів.

Після операції рани у всіх хворих загоїлися первинним натягом. За період 5-річного спостереження всі хворі були здорові, за винятком одного чоловіка, в якого виник рецидив пухлини, з приводу чого йому було виконано розширену ларингектомію.

Слід зазначити два моменти, що спостерігалися в післяопераційний період при використанні шкірно-жирового трансплантата. Це можливе погіршення дихання через потовщення пересадженої тканини в результаті збільшення загальної маси тіла хворого після одужання і поява у ряду оперованих кашлю і неприємного запаху з рота, причиною якого стають волосинки, що виростають із трансплантата в просвіт гортані.

Оцінюючи в цілому ефективність резекції гортані з заміщенням дефекту шкірно-жировим трансплантатом, можна стверджувати, що вона дозволяє цілком відновити голосову функцію гортані, так само як і розділювальну її функцію.

Вентиляція легень після операції була не однаковою: краще вентилювалися нижні легеневі поля, гірше - верхні, ліві нижні поля вентилювалися дещо гірше, ніж однойменні зони праворуч.

Субтотальну резекцію гортані з аутотрансплантатом з кивального м'яза шиї при раку ІІІ стадії ми застосовували при локалізації пухлини в серединному і вестибулярному відділах гортані. Така операція була виконана у 22 хворих. Вибираючи аутотрансплантат, ми виходили з того, що, по-перше, м'язові тканини добре постачаються кров'ю і мають хороші шанси на приживлення в новому місці, і, по-друге, м'яз - досить щільний трансплантат, що дозволяє надіятися на підтримання і збереження форми кукси гортані.

Після операції у 15 (68,1%) хворих рани загоїлися первинним натягом, а у 7 чоловік рани нагноїлися, трансплантати відпали і розвинулася різка деформація гортані. У цих хворих і ще у двох із тих, у кого рани загоїлися первинним натягом, тобто у 9 чоловік, або 40,1%, дихальна функція гортані не була відновлена, і вони залишилися носіями канюлей.

Голосова функція цілком відновилася у половини (11) хворих наприкінці першого і на початку другого місяця після операції і ще у 7 чоловік - через 4-6 міс.

З цієї групи оперованих 4 хворих померли через 1-1,5 року від рецидивів пухлини і ще один хворий загинув від широкого інфаркту міокарда. Решта (17 чоловік, 77,3%) через 5 років після операції були живі, і ознак рецидиву не спостерігалося.

Дані літератури і наш власний досвід свідчать про те, що однією з умов успішного результату реконструктивних операцій є вдалий вибір аутотрансплантата, за структурою подібного до компонентів видаленої частини гортані. Інакше кажучи, якщо під час операції ми видаляємо щитовидний хрящ разом із слизовою гортані, то дефект має бути заміщений жорсткотканинним або комбінованим трансплантатом із м'яко- і жорсткотканинними компонентами. З цією метою ми використали тіло під'язикової кістки, тіло під'язикової кістки з апоневрозом прямого м'яза живота і тіло під'язикової кістки зі шматком із широкої фасції стегна. Показаннями до таких операцій були серединна, серединна з розповсюдженням на вестибулярну і серединна з розповсюдженням на підскладкову частини гортані пухлини ІІІ стадії. У випадках проростання пухлини в переднадгортанникову клітковину цієї операції ми не робили. Протипоказанням до неї вважали також збільшені й нерухомі конгломерати метастатичних лімфовузлів.

Нами розроблен новий спосіб резекції гортані з використанням трансплантата тіла під'язикової кістки (Патент №10460А UA, від 25.12.1996р.). Не вдаючись до деталей техніки операції, зауважимо, що з 23 оперованих у 7 хворих виникли нагноєння ран, причому у 2 з них настала секвестрація трансплантатів з різкою деформацією гортані, і вони залишилися хронічними носіями канюлей.

Показники дихальної функції у хворих даної групи свідчать про те, що як до, так і після операції мало місце її пригнічення. Проте оперативне втручання не посилило цих змін. Зниженою до операції була й голосова функція, але після операції вона була відновлена у всіх хворих на тому самому рівні. Розділювальна функція гортані також була відновлена у всіх хворих, хоч декомпенсація І ступеня мала місце у 6 чоловік протягом 1 року після операції.

Комбінований аутотрансплантат, що має властивості м'якотканинного і жорсткотканинного, а саме під'язикова кістка і апоневроз прямого м'яза живота, було застосовано нами при субтотальній резекції гортані у 21 хворого з серединною і серединно-підскладковою локалізацією пухлини. У 5 хворих були виявлені регіонарні метастази. Курс доопераційного опромінення отримали 9 чоловік.

Післяопераційний перебіг у хворих цієї групи був в основному рівний, лише у 3 чоловік розвинувся частковий некроз м'якотканинного компонента аутотрансплантата, причому в одного з них він цілком секвестрував і настала груба деформація гортані, що спричинила неможливість деканюляції.

У результаті оперативного лікування за зазначеною методикою у всіх хворих була відновлена голосова функція гортані, причому голос мав добрі модуляції. В розділювальній функції відзначалася декомпенсація І ступеня, що спостерігалася й до операції. Функція зовнішнього дихання була задовільною.

При п'ятирічному спостереженні було виявлено 76,2% виживання оперованих хворих.

Деякі обмеження при заготівлі аутотрансплантатів із апоневрозу прямого м'яза живота (випадки ожиріння, наявність вентральних гриж, фістул тощо) спонукали нас до пошуків іншого трансплантаційного матеріалу. Ми зупинили свій вибір на, і цей варіант виявився оптимальним. Нами розроблен новий спосіб резекції гортані з використанням трансплантата тіла під'язикової кістки та широкої фасції стегна (Патент №20412А UA, від 15.07.1997р.). За цією методикою було прооперовано 28 хворих на рак гортані ІІІ стадії серединної, серединно-вестибулярної та серединно-підскладкової локалізацій. У 7 із цих хворих мало місце регіонарне метастазування. 13 пацієнтів отримали курс доопераційної променевої терапії.

У післяопераційний період у 9 чоловік (32,1%) рани нагноювалися, але лише у 2 з них аутотрансплантати розплавилися, розвинулося грубе рубцювання і деканюляція стала неможливою. У терміни 3-6 міс. після операції у 4 хворих (14,2%) виникли рецидиви пухлини і згодом їм були проведені ларингектомії.

В результаті операції голосова функція гортані була відновлена у всіх хворих.

Показники функції зовнішнього дихання у всіх, за винятком 6 зазначених хворих, були задовільними. Розділювальний механізм відновити цілком удалося 20 хворим (71,4%), а у 8 пацієнтів мала місце його декомпенсація І ступеня.

Таким чином, результати реконструктивно-відновлювальних операцій, виконаних 190 хворим на рак гортані ІІІ стадії з різною його локалізацією, свідчать про те, що вибір адекватного варіанта оперативного втручання і виду аутотрансплантаційного матеріалу дає можливість при максимальному додержанні принципів абластики досягнути досить високого рівня відновлення всіх функцій гортані.

Важливою загальною перевагою реконструктивно-відновлювальних операцій з використанням аутотрансплантатів є те, що хірург без зайвих обмежень, керуючись принципами абластики, може видаляти пухлину, а потім конструювати гортань з метою відновлення всіх її функцій, що вдається лише за умови доцільного застосування аутотрансплантації.

Слід ураховувати при цьому те, що проведення доопераційного курсу Т--терапії потребує захисту здорових тканин, для зменшення негативного впливу опромінення.

В процесі лікування раку гортані ІІІ і особливо ІV стадії хірурги рідко звертаються до відновлювально-реконструктивної хірургії, схиляючись до тотального видалення органа через недооцінку можливостей реконструкції.

В пошуках підвищення ефективності хірургічної реабілітації хворих на рак гортані ІІІ і ІV стадій ми прооперували 83 хворих. ІІІ стадія раку була діагностована у 51, ІV - у 32 хворих.

Залежно від локалізації пухлин, їхньої поширеності та наявності або відсутності метастазів у регіонарні лімфовузли нами були виконані: а) субтотальна резекція гортані з еритеноїдним трахеофарингеальним шунтуванням - 31 хворому з ІІІ стадією раку; б) тотальна ларингектомія з одномоментним трахеоезофагальним шунтуванням - 20 хворим із ІІІ і 8 - з ІV стадією раку гортані; в) розширена ларингектомія з двохмоментним трахеофарингеальним шунтуванням - 24 хворим із ІV стадією раку.

До субтотальної резекції гортані з одномоментним еритеноїдним трахеофарингеальним шунтуванням були такі показання. Операції підлягають хворі з локалізацією пухлин в серединному, серединному з розповсюдженням на вестибулярний і підскладковому відділах гортані, при поширенні на задню стінку її не більше половини стінки та інтактність хоча б одного черпакуватого хряща. Регіонарне метастазування не є протипоказанням до операції. Техніка операції є класичною, але у випадках поширення пухлини на підскладковий простір, коли необхідним буває широке видалення тканин, ми розв'язували проблему заміщення утвореного дефекту, застосовуючи аутотрансплантат із широкої фасції стегна, який формували у вигляді конуса для кращого відновлення фонаторної і розділювальної функцій. Це суттєво розширює можливості методу.

Із 31 хворого, прооперованого цим способом, у 7 спостерігалось нагноєння операційної рани, з розвитком фаригеальних фістул, які самостійно закрилися. Ще у 2 хворих мала місце кровотеча з щитовидної залози в ранній післяопераційний період. Успіх відновлення фонаторної і розділювальної функцій гортані в результаті цієї операції залежав і від розмірів шунта: при його діаметрі 0,8 см і більше у 8 хворих спостерігалося затікання слини і рідкої їжі в дихальні шляхи в ранній післяопераційний період, у 6 з них через 3 міс. розділювальний механізм цілком відновився. Через 8 міс. після операції у 3 хворих (9,6%) виникли рецидиви пухлин, і їм було виконано завершальні ларингектомії з операцією Крайля, проте протягом року двоє з цих хворих померли від генералізації процесу. Через 5 років 20 хворих (64,0%) були здорові.

Голосова функція гортані після субтотальної резекції з одномоментним еритеноїдним трахеофарингеальним шунтуванням була відновлена у всіх оперованих, розділювальна функція - у 29 (93,5%), у 2 хворих мала місце її декомпенсація І ступеня.

Тотальна ларингектомія з одномоментним трахеоезофагальним щунтуванням (авт. свід. № 1812660 від 10.03.93р.) була проведена нами 28 хворим. У 20 з них рак гортані ІІІ стадії всіх локалізацій із поширенням на задню стінку гортані повністю або ураженням обох черпакуватих хрящів; у решти (8) хворих ми спостерігали рак гортані ІV стадії різних локалізацій крім проростання пухлини у стравохід або на корінь язика.

Серед хворих з ІІІ стадією раку регіонарні метастази були у 7 чоловік (35,0%) і у 5 при госпіталізації вже спостерігався стеноз гортані І ступеня. З хворих на рак гортані IV стадії стеноз гортані І-ІІ ступеня відзначався у 4 чоловік, в яких мало місце також регіонарне метастазування.

При ІV стадії операція виявилася показаною за будь-якої локалізації пухлини за винятком, як зазначалося вище, поширеності її на передню стінку стравоходу і корінь язика.

Голосову функцію вдалося відновити у 23 оперованих цієї групи, що склало 82,1%, причому голос був задовільної гучності і хорошими модуляціями, хоч і без індивідуальної інтонаційної варіабельності. Розділювальний механізм гортані було відновлено у 20 (71,4%) хворих.

Із хворих з ІІІ стадією раку у 3 чоловік через 3 міс. виникли рецидиви пухлини і вони померли протягом року після операції. П'ятирічне виживання ми спостерігали у 14 (70,0%) хворих. Троє хворих померли від інтеркурентних захворювань. Серед хворих з ІV стадією раку у 3 виникли рецидиви, і вони померли в терміни до одного року. Через 5 років залишалося живими лише 3 (37,5%) хворих.

Двохмоментне трахеофарингеальне шунтування, як метод хірургічної реабілітації хворих на рак гортані ІV стадії в яких пухлина поширилася на корінь язика і передню стінку стравоходу, було проведено нами 24 хворим віком від 46 до 62 років. Протипоказаннями до операції ми вважали випадки, коли пухлина поширилася на передню стінку шиї, підскладковий відділ гортані і щитовидну залозу. Регіонарне метастазування було діагностовано у 11 хворих (46,0%). 16 пацієнтам проводилася доопераційна променева терапія, яка дала явний позитивний ефект, сприяючи зникненню перифокального запалення, характерного для цієї групи хворих. У 8 чоловік при госпіталізації був діагностований стеноз гортані І-ІІ ступеня.

Операція виконувалася нами в класичному варіанті з деякими доповненнями. Так, при виконанні першого етапу трахеофарингеального шунтування ми застосували методику формування бічних стінок шунта з проксимальних країв кивальних м'язів шиї, а також формували фарингоезофагостому в вертикальній площині, що давало змогу підвищити ефективність відновлення фонаторної функції гортані. Виконуючи другий етап шунтування, ми вводили в отвір шунта силіконову трубку (верхнім краєм у фарингостому, нижнім - у верхній трахеостомічний отвір), а сам шунт формували у вигляді конуса.

Після операції у 4 хворих рани нагноїлися, ще в 4 утворилися фарингеальні фістули, що зажили самостійно. В пізній післяопераційний період ще у 2 хворих через труднощі відновлення розділювальної функції і затікання слини та їжі в дихальні шляхи виникли пневмонія і абсцеси легень, для ліквідації яких довелося хірургічним шляхом обтурувати порожнину трахеофарингеального шунта.

Операція виявилася ефективною щодо відновлення голосової функції у всіх хворих. Дихальна функція через трахеостому була відновлена також у всіх хворих (за даними рентгенопневмополіграфії і реопульмографії). Розділювальний механізм гортані не вдалося відновити у 7 чоловік (29,1%), ще у 3 чоловік спостерігалася декомпенсація цього механізму І ступеня.

Через 5 років після операції 11 (45,8%) хворих були живі, шунти функціонували добре, рецидивів пухлини не було.

Підбиваючи підсумки результатів втручань з приводу раку гортані ІІІ-ІV стадій, можна констатувати, що для цієї групи хворих нами були максимально використані існуючі методи хірургічної реабілітації і, в міру своїх можливостей, запропоновано власне бачення шляхів оптимізації основних функцій гортані.

На базі клінічних та лабораторних даних, отриманих при обстеженні 83 хворих з "найнезручнішими" локалізаціями пухлин, вироблені показання для шунтуючих операцій. За допомогою цієї методики вдалося відновити голосову і дихальну функції (через трахеостому) у всіх оперованих хворих на рак гортані ІІІ стадії, розділювальний механізм був цілком відновлений у 90,0% хворих, у решти при нормальному функціонуванні шунтів мала місце його декомпенсація І ступеня.

Варто підкреслити, що при тотальному і розширеному видаленні гортані шанси на реабілітацію її основних функцій є. Проте здатність до відновлення функцій залежить від об'єму видалених тканин. Для цього формуються реабілітаційні структури, які до операції не мали функціональних навантажень в механізмах голосоутворення, вентиляції і розділення. Це вимагає нової оцінки здатності до реабілітації додаткових формуючих механізмів. Запропонований нами спосіб одномоментного трахеоезофагального шунтування дав змогу реабілітувати дихальну функцію (через трахеостому) у всіх оперованих, голосову функцію - у 71,4%. П'ятирічне виживання хворих на рак гортані ІІІ стадії склало 69,1%, ІV стадії - 42,3%.

Відомо, що при раку гортані ІІІ-ІV стадій підвищується загроза виникнення у хворого не тільки регіонарного, але й віддаленого метастазування (найчастіше в легеневу тканину). В цих умовах збільшується роль рентгенопневмополіграфії, за допомогою якої, досліджуючи функцію зовнішнього дихання, можна діагностувати початкові фази віддаленого метастазування. Серед інтраскопічних методів високоефективною щодо цього є комп'ютерна томографія, доцільно також поєднання її з теплобаченням, ехотомоскопією та ультразвуковою доплерографією.

Рання діагностика регіонарного метастазування - зовсім не просте завдання, незважаючи на появу нових інформативних методів обстеження хворих.

З іншого боку, значною мірою перешкоджає успішному розв'язанню проблеми відсутність єдиної точки зору на підходи до лікування метастазів. Суперечки викликані питанням про те, чи доцільне профілактичне видалення незмінених лімфатичних вузлів під час операції з приводу раку гортані, чи краще не видаляти їх, обмежившись основною операцією. І лише при маніфестації ознак ураження лімфатичних вузлів виконувати лімфанодулектомію через 2-3 тижні після першої операції.

Суперечності в поглядах на лікування регіонарних метастазів, необхідність удосконалення їх діагностики і вивчення ефективності реконструктивно-відновлювальних операцій із застосуванням аутотрансплантації за наявності метастазів зумовили необхідність провести частину наших дослідженнь в цьому напрямку.

Під нашим спостереженням був 81 хворий на рак гортані ІІІ-ІV стадії з регіонарними метастазами - 35,5% усіх хворих цих груп (228 чоловіки). Серед оперованих нами хворих із ІІІ стадією раку раку (T₂N₁M₀, T₃N₀M₀, T₃N₁M₀) регіонарні метастази були у 60 (31,6%), серед хворих із ІV стадією раку (T₃N₂M₀, T₄N₁M₀, T₄N₂M₀) - 21 (55,3%).

Для діагностики метастазування ми застосовували передбачену загальноклінічними методами комп'ютерну томографію, ехотомоскопію, тепловізійне дослідження м'яких тканин шиї, радіоізотопну сцинтиграфію, доплерографію.

Для зручності клінічного обстеження за зміною розмірів лімфатичних вузлів, їхньої консистенції, густини, температурної реакції і змін у магістральних судинах шиї всі обстежувані були поділені на три групи. Першу з них склали хворі, в яких лімфатичні вузли шиї були збільшені до 2 см завдовжки, до другої ввійшли хворі, в яких збільшені лімфовузли досягали розмірів від 2 до 4 см і до третьої групи були віднесені хворі з лімфовузлами до 4 см завдовжки і більше.

Слід зазначити, що ефективність додаткових методів обстеження не була однаковою. Так, при комп'ютерній томографії розпізнавалися лише ті лімфовузли, довжина яких перевищувала 2 см. Починаючи з цих розмірів вузлів розпізнавалися й зміни в судинах, м'яких тканинах шиї, особливо в кивальних м'язах. При цьому доопераційне опромінення створювало "фон", що різко знижував ефективність комп'ютерної томографії. Вірогідність методу в цілому склала 79%+1,3 (р<0,05).

При ультразвуковому дослідженні ознаки змін лімфовузлів були чіткішими в усіх групах хворих, на результати дослідження майже не впливав попередній курс променевої терапії. Чутливість методу становила 83,1%, специфічність - 79,2%, вірогідність - 82,6%+1,7 (р<0,05).

На ефективність радіоізотопної сцинтиграфії також впливала доопераційна променева терапія: спостерігалося накопичення радіофармпрепаратів в слинних залозах хворих, що спричиняло хибні позитивні результати обстеження, вірогідність сцинтиграфії склала 95,9%+2,8 (р<0,05), проте інформативність її виявилася недостатньою: метод не давав уяви про розміри лімфовузлів, їхню форму, консистенцію, а також про реакцію судин. Це, на нашу думку, робить метод придатним лише для первинної орієнтовної діагностики метастазів.