Функцiональний стан зсiдально-протизсiдальної системи кровi у хворих на гострий панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Функцiональний стан зсiдально-протизсiдальної

системи кровi у хворих на гострий панкреатит

Загальна характеристика роботи

Актуальнiсть теми. Гострий панкреатит (ГП) за частотою виникнення, етіологією та патогенезом, важкiстю клінічного перебігу, складнощами діагностики і незадовiльними результатами лікування займає одне з провiдних місць серед низки сучасних проблем невiдкладної хiрургiї. Як свідчать дані літератури ГП займає третю сходину в структурі невідкладних абдомінальних нозологій [Зайцев В.Т. и соавт., 1991; Пенин В.А. и соавт., 1993; Artaza Varasa T. et al., 1994]. В Українi показники захворюваності на ГП незначно перевищують свiтовi рiвнi й складають 4,0-4,2 випадкiв на 10 тисяч населення [Пономаренко В.М. і співавт., 1994].

Не зважаючи на певний прогрес у діагностиці та лікуванні ГП, ряд аспектів його патогенезу залишаються остаточно не розкритими. Вiдтак програма лікувально-тактичних дій при цiй патологiї носить здебільшого симптоматичний характер. Це поряд з іншими детермінуючими факторами позначається на показниках летальності, якi коливаються в межах вiд 5,1-14,9% загалом [Гидирим Г.П., 1990; Banerjee A.K. et al., 1995; Lankisch P.G. et al., 1996] до 80% при деструктивних формах захворювання [Зайцев В.Т. и соавт., 1991; Шалимов С.А. и соавт., 1992; Гавриленко Г.А. и соавт., 1996; Fagniez P.L. et al., 1994; Padillo F.J. et al., 1995]. Із наведених фактів слiдує, що пошук шляхів полiпшення результатів хiрургiчного лікування ГП мусить ґрунтуватися на поглибленому вивченнi його патогенезу.

Провiдне значення в розвитку ГП належить активації протеїназ і ліпази [Gabryelewicz A. et al., 1993]. Цi ферменти первинно ушкоджують ацинарні клітини, а отже звільняють численнi медіатори запалення. За участю тромбоцитів і фагоцитів вiдбувається включення в патологiчний процес мікроциркуляторного русла та сполучної тканини підшлункової залози. Деякі дослідники [Dominguez-Munoz J.E. et al., 1995] характеризують ГП, як запальне захворювання з системною відповіддю, яка полягає у взаємодiї лейкоцитів, ендотеліоцитів, фібробластів i різних протеолітичних систем (коагуляції, фібринолізу, калікреїнової, комплементарної та iн.). Фактично бiологiчною суттю патогенетичного ланцюга цього захворювання є ендотоксикоз, який серед iншого дестабiлiзує рiвновагу i зсідально-протизсідальної системи крові. Порушення фізіологічного балансу між процесами зсідання і протизсідання є обов «язковим компонентом ендотоксикозу будь-якого генезу, в тому числі, i панкреатогенного. Як вказує низка авторів [Павловский Д.П., 1987; Павловський М.П. і співавт., 1997; Филин В.И. и соавт., 1997] на певному етапі перебігу власне цi розлади можуть визначати несприятливий прогноз захворювання.

Не зважаючи на наведене, дотеперiшнiй стан розробки проблеми ГП не вiдповiдає реальним вимогам сучасної медицини. Досi, головний напрямок дослiджень обмежувався вивченням змiн зсiдально-протизсiдальної системи кровi при окремих формах ГП [Павловский Д.П., 1987; Петрушова Л.Д., 1988; Лукьянов И.В. и соавт., 1991; Лупальцев В.И. и соавт., 1991; Павловський М.П. і співавт., 1997; Lasson A. et al., 1986; Gabryelewicz A. et al., 1993]. Наявні публікації мають здебільшого фрагментарний характер і не дають цілісного уявлення про цей аспект патогенезу ГП. У більшості з них відсутній систематизований підхід до динаміки згаданих порушень відповідно до перебігу захворювання, не існує діагностично-прогностичних програм, що включали б гемостазіологічні тести, не розроблена лікувально-тактична програма дій з урахуванням порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконане дослiдження є фрагментом науково-дослiдної роботи кафедри загальної хiрургiї Львiвського державного медичного унiверситету iм. Данила Галицького (ЛДМУ) №01930009040 за темою: «Розробка дiагностичної та лiкувальної тактики при гострому панкреатитi, основаної на застосуваннi дiагностичного алгоритму, оптимальних хiрургiчних втручань на органах бiлiарного тракту i пiдшлункової залози, а також методах регiонарної терапiї».

Мета i задачi дослiдження. Мета - полiпшення результатів хiрургiчного лікування гострого панкреатиту шляхом оптимiзацiї дiагностичних та лiкувально-тактичних програм на пiдставi вивчення функціональних змiн зсідально-протизсідальної системи крові.

Задачi дослiдження:

1. Визначити за патологоанатомiчними матерiалами питому вагу тромбогеморагiчних ускладнень при ГП та їх вплив на незадовiльнi вислiди лiкування.

2. З'ясувати динамiку функцiональних змiн зсідально-протизсідальної системи крові залежно від форми та періодів клінічного перебігу ГП.

3. Оцiнити діагностичну інформативність гемостазіологічних тестів при ГП, розпрацювати та вдосконалити методи діагностики порушень зсідально-протизсідальної системи крові.

4. Оптимiзувати принциповi лікувально-тактичнi програми для хворих набряковою та деструктивною формами ГП з урахуванням патогенетичних механізмів порушень гемостазу. Розробити схеми iнтенсивної терапiї при субклiнiчних порушеннях зсiдально-протизсiдальної системи кровi.

5. З «ясувати вплив операційної травми на фібринолітичну активність крові у різні періоди клiнiчного перебiгу панкреонекрозу, опрацювати оптимальні засади їх профiлактики та до- i пiсляоперацiйної корекцiї.

Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше систематизовано патологоанатомічнi ознаки порушень зсiдально-протизсiдальної системи при різних формах ГП вiдповiдно до клінічного перебігу захворювання, стверджено взаємозв'язок їх лабораторних, клiнiчних i патологоанатомiчних проявiв. Запропоновано принцип субклiнiчної верифiкацiї порушень гемостазу. Вдосконалено дiагностику порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi. З «ясовано динамiку всiх ланок гемостазу при набряковому панкреатитi; констатовано, що при цiй формi захворювання мають мiсце порушення зсiдально-протизсiдальної системи кровi, в тому числi ДВЗ-синдром. Окреслено порушення кожної з ланок гемостазу вiдповiдно до перiодiв клiнiчного перебiгу панкреонекрозу, а також динамiку цих змiн у перiод гнiйно-септичних ускладнень. Оптимiзовано програму лiкувально-тактичних дiй. Вперше з «ясовано вплив операційної травми на фібринолітичну активність крові у різні періоди панкреонекрозу і розроблено оптимальнi засади їх профiлактики та до - i післяопераційної інтенсивної терапії.

Практичне значення одержаних результатiв. Наукові положення та висновки дисертаційної роботи адаптованi для впровадження та застосування в практичнiй охоронi здоров'я.

Обґрунтовано доцільність трактування порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi як одного з провiдних патогенетичних механiзмiв ГП. Окреслено низку діагностичних критеріїв порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi; визначено оптимальний дiагностичний комплекс для субклiнiчної верифiкацiї цiєї патологiї, що суттєво підвищує ефективність діагностики порушень гемостазу (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №610, видане 10.10.1991 р. БРІВом вiддiлу охорони здоров'я Львiвського облвиконкому; посвiдчення на рацiоналiзаторську пропозицiю №708, видане 15.07.1997 р. БРIВом головного управлiння охорони здоров'я Львiвської облдержадмiнiстрацiї). Вдосконалено спосiб лiкування ДВЗ-синдрому у хворих на ГП (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №707, видане 15.07.1997 р. БРІВом головного управлiння охорони здоров'я Львiвської облдержадмiнiстрацiї). Вдосконалено спосiб антитромботичної терапiї в комплексному лiкуваннi ГП (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №706, видане 15.07.1997 р. БРІВом головного управлiння охорони здоров'я Львiвської облдержадмiнiстрацiї). Вiдповiдно до виявлених вiдхилень у фiбринолiтичнiй активностi кровi у рiзнi перiоди клiнiчного перебiгу захворювання оптимiзовано до - i пiсляоперацiйну iнтенсивну терапiю.

Результати досліджень з позитивним ефектом впроваджено у практичну дiяльнiсть хірургічних, реанiмацiйних i дiагностичних відділiв Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (ЛМКЛШМД), Вінницької міської клінічної лікарнi, Туркiвської центральної районної лiкарнi, Червоноградської центральної мiської лiкарнi.

Основні науковi положення дисертації включені в матеріали лекцiй та практичних занять з лiкарями-iнтернами та курсантами на кафедрах хірургії та клiнiчної лабораторної дiагностики факультету пiслядипломної освiти ЛДМУ.

За матеріалами досліджень видано 2 інформаційні листи МОЗ України, отримано 4 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора полягає в оцiнцi актуальностi та сучасного стану вивчення проблеми; виборi та опрацюваннi методик дослідження; формуваннi клінічних груп пацієнтів, аналiзi та узагальненнi отриманих результатiв; формулюваннi висновкiв та наукових положень дисертацiї. Усi гемостазiологiчнi обстеження хворих проведено дисертантом самостiйно, решта - за участю практичних лікарів, працівників і допоміжних підрозділів ЛДМУ та ЛМКЛШМД. Співавторство інших дослідників у 10 з 22 наукових робіт, опублікованих за матеріалами дисертації, віддзеркалює їх консультативну допомогу та співучасть у діагностично-лікувальному процесі.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Результати дослідження і основні положення дисертації висвітлені у доповідях на засіданнях кафедри загальної хiрургiї (1993-1997 рр.), кафедри факультетської i загальної хірургії з курсом проктологiї (1997-1998 рр.), науково-практичнiй конференцiї спiвпрацiвникiв спецiалiзованої багатопрофiльної клiнiчної лiкарнi швидкої медичної допомоги з нагоди 10-рiччя вiдкриття (Львiв, 1992), ХХХVI пiдсумковiй студентськiй науковiй конференцiї з участю молодих вчених (Тернопiль, 1993), Республiканськiй навчально-методичнiй науковiй конференцiї завiдувачiв кафедр загальної хiрургiї медичних вузiв України (Чернiвцi, 1995), Фальк-симпозiумi №92 «Новi напрямки у гепатологiї» (Росiя, 1996), ювiлейнiй науково-практичній конференції «Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги», присвяченій 25-річчю створення ЛМКЛШМД (Львів, 1997), Фальк-симпозiумi «Новi напрямки у дiагностицi та лiкуваннi захворювань печiнки i товстої кишки» (Львiв, 1997).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 22 друкованi працi (в т.ч. 5 - у формi статтей в наукових журналах, 6 - в роботах у збiрниках наукових праць, 11 - у матеріалах і тезах конференцій), два інформаційні листи.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, шести розділів, висновків, списку використаних літературних джерел і додатку з копіями актів впровадження. Повний обсяг дисертації складає 213 сторінок. Рисунки (10), таблиці (43), виписки з історій хвороб (4), додаток з копіями актів впровадження (1) та список використаних літературних джерел (303) займають 82 сторінки.

Основний зміст роботи

панкреатит зсідальний лікування

Матеріал і методи дослідження

Клінічний матеріал склали 272 особи, серед яких: 122 - група ретроспективного аналiзу (за матерiалами патологоанатомiчного вiддiлу ЛМКЛШМД), 130 - проспективно обстеженi хворi на ГП i 20 - здорові люди. Дослідження проводилися впродовж 1992-1996 рр. і включали аналітичну оцінку та статистичне опрацювання клінічних даних, результатів фізикальних та рiзних допомiжних (загально-лабораторних, біохімічних, патоморфологічних, інструментальних) обстежень. Клініко-морфологічнi форми ГП класифiкували згiдно Шалимова С.А. і співавт. (1990). Для розподiлу клінічного перебігу ГП за перiодами використали класифiкацiю Савельева В.С. (1986). Систематизацiю ускладнень ГП здiйснили за етiопатогенетичними принципами Филина В.И. і співавт. (1994). Гемостазiологiчнi фази ДВЗ-синдрому характеризували згiдно з методичними рекомендацiями Захарiї К.А. та спiвавт. (1988). Показники зсідально-протизсiдальної системи крові вивчали шляхом порівняльної оцінки результатів «традиційної» коагулограми (рiвень фiбриногену, активований час рекальцифiкацiї, протромбiновий час, протромбiновий iндекс, толерантнiсть плазми до гепарину, рiвень фiбриногену В) і розпрацьованої у клiнiцi розширеної гемостазіограми: автокоагуляційний тест за Berkarda В. et al. (1965) в модифікації Баркагана Л.З. (1972), Іванова Є.П. (1977); паракоагуляційні тести [б-нафтолову пробу за Commine Н., Lyons А. (1948), Балуда В.П. і співавт. (1980), етанолову пробу за Godal H.C. et al. (1971) в модифікації Лычева В.Г. (1975), протамін-сульфатну пробу за Latallo Z. et al. (1971) в модифікації Лычева В.Г. (1975)]; рівень продуктів деградації фібрину і фібриногену; рівень фібриногену за Рутберг Р.А. (1961); активований час рекальцифікації за Bergerhof Н., Roka L. (1954); час лізису еуглобулінів за Kowalski Е. et al. (1954) в модифікації Балуда В.П., Баркаган Л.З. (1980); венозний гематокрит; час зсідання крові за Лi-Вайт, ретракція кров'яного згустка і спонтанний фібриноліз за Івановим Є.П. (1983).

Результати дослiджень

Патоморфологiчний субстрат порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi у хворих на ГП. Морфологiчнi прояви порушення зсiдально-протизсiдальної системи кровi виявили у 80 (65,6%) померлих. При спробi їх аналiзу згiдно з прийнятими класифiкацiями частина проявiв виходила поза межi традицiйних критерiїв вiдбору. Це зумовило необхiднiсть розробки власної систематизацiї порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi для хворих на ГП, яка передбачала окреслення тромботичного, геморагічного i тромбогеморагічного синдромiв. Морфологiчними ознаками тромботичного синдрому визначено тромбози, тромбоемболії та тромбофлебіти; геморагічного - кровотечі та крововиливи. За умови одночасного виявлення ознак тромботичного і геморагічного синдромів стверджували тромбогеморагiчний синдром: власне ДВЗ-синдром (за вiдомими абсолютними ознаками та макроскопічними змінами) чи синдром полікоагуляційних порушень (при вiдсутностi абсолютних критеріїв ДВЗ-синдрому, але наявностi одночасно тромботичних та геморагічних проявiв).

З урахуванням наведеного розподiлу тромботичний синдром стверджено у 13 (10,7%) хворих, геморагiчний синдром - у 35 (28,6%), тромбогеморагiчний синдром - у 32 (26,2%). Не виявлено залежностi мiж клiнiко-морфологiчною формою ГП та синдромами порушення зсiдально-протизсiдальної системи кровi. Тобто при кожнiй з клiнiко-морфологiчних форм ГП (набряковому панкреатитi, геморагiчному, жировому i змiшаному панкреонекрозi, гнiйному панкреатитi) частка порушень гемостазу була майже однаковою (2 <2,9; p>0,05).

За результатами аналiзу iнцидентностi порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi стосовно перiодiв клiнiчного перебiгу ГП стверджено зростання частоти ускладнень в мiру авансування процесу. У першому перiодi хвороби порушення гемостазу констатовано в 6 (42,9%) пацiєнтiв, у другому - в 33 (63,5%), у третьому - в 41 (73,2%). Попри рiзну частку порушень гемостазу в кожний з перiодiв захворювання стверджено також i рiзний характер цих змiн. У бiльшостi померлих (57,1%) у першому перiодi тромбогеморагiчних ускладнень не було. Цей феномен можна пояснити ранньою iнiцiацiєю патогенетичного ланцюга порушень гемостазу (в першому перiодi хвороби). У другому перiодi домiнував тромбогеморагiчний синдром (2=8,5; p<0,005), у третьому перiодi - геморагiчний синдром (²=5,0; p<0,05).

Таким чином, результати ретроспективного аналiзу засвiдчили, що тромбози та геморагiї є частим ускладненням ГП i складають вагому ланку танатогенезу захворювання. З огляду на негативну селекцiю ретроспективної групи (померлi) виявленi закономiрностi не слiд механiчно екстраполювати на загал хворих з ГП. Тому другий етап дослiдження включав проспективне вивчення лабораторних i клiнiчних даних.

Зсідально-протизсідальнa система крові при набряковій формі ГП. При набряковій формі ГП у 36 (72%) хворих виявлено лабораторнi ознаки порушень зсідально-протизсідальної системи крові, з них у 9 (25%) - критерiї ДВЗ-синдрому. Динаміку цих змiн узагальнено в таблицi 1.

Прокоагулянтна активнiсть була пiдвищеною з 2-го по 5-й день захворювання i нормалiзувалася з 7-го дня; у цi ж термiни була рiзко пригнiченою фiбринолiтична активнiсть. Антикоагулянтна активнiсть залишалася рiвномiрно зниженою впродовж усього клiнiчного перебігу захворювання.

Зсiдально-протизсiдальна система кровi при деструктивнiй формi ГП. При деструктивнiй формi ГП порушення зсiдально-протизсiдальної системи кровi стверджено у 72 (90%) хворих; з них у 59 (73,8%) - лабораторнi ознаки ДВЗ-синдрому. В кожний з перiодiв панкреонекрозу спостерiгалися певнi закономiрностi порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi. Так, прокоагулянтна активнiсть була максимально пiдвищеною в перший перiод панкреонекрозу i поступово зменшувалася аж до пригнiчення на стадiї пiзнiх проявiв третього перiоду захворювання. Водночас фiбринолiтична активнiсть була рiзко зниженою в перший i другий перiоди, тодi як у третьому перiодi хвороби вiдбувалася нормалiзацiя її показникiв. Аналогiчно до перебiгу набрякової форми ГП антикоагулянтна активнiсть була зниженою.

З огляду на вiдомi данi про вплив операцiйної травми, ферментемiї та антиферментних препаратiв на фiбринолiтичну активнiсть кровi одним iз завдань дослiдження було вивчення впливу операцiйної травми та антипротеаз на фiбринолiтичну активнiсть кровi у рiзнi перiоди панкреонекрозу. У зв'зку з тим, що частинi пацієнтів не проводилася антиферментна терапія, ми порівняли фібринолітичну активність крові у них (підгрупа А - 36 (45%) осiб), та у хворих (пiдгрупа В - 44 (55%) осiб), якi отримували згадане лікування.

У пацієнтів пiдгрупи А виявлено активований фiбринолiз впродовж усього перебiгу захворювання. У хворих пiдгрупи В операцiйна травма не викликала вiдхилення фiбринолiтичної активностi, що можна пояснити впливом інгібіторів протеаз (табл. 3).

Виявлена закономiрнiсть обґрунтувала доцiльнiсть вiдповiдної корекцiї порушень фiбринолiзу антиферментними препаратами пiсля операцiї в другому та третьому перiодах захворювання. Водночас у перiод токсемiї, коли фiбринолiтична система пригнiчується спонтанно, призначення згаданих медикаментозних середникiв може спричинити тромботичнi ускладнення. Це визначає обов «язковим компонентом дiагностично-лiкувальних заходiв щоденний лабораторний контроль активностi фiбринолiзу.

Iнформативнiсть гемостазiологiчних тестiв. Для оцiнки iнформативностi гемостазiологiчних тестiв у хворих на ГП обчислювали їх загальну чутливiсть, специфiчнiсть та дiагностичну ефективнiсть, окремо розраховуючи зазначенi показники щодо груп пацiєнтiв з набряковою та деструктивною формою захворювання. Отриманi результати порiвнювали з даними аналогiчних обстежень 13 хворих з iншою абдомiнальною патологiєю.

«Традицiйна коагулограма» виявилася придатною тiльки для негативної селекцiї, тобто для заперечення явищ гiперкоагуляцiї чи гiпокоагуляцiї. Загалом цей дiагностичний комплекс виявився низькоiнформативним.

Задовiльну дiагностичну ефективнiсть (84,5-91,0%) у бiльшостi клiнiчних випадкiв мали тести розширеної гемостазiограми. Враховуючи показники чутливостi (Ч) та специфiчностi (С) кожного з них, основу дiагностики порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi у хворих з ГП повиннi складати: автокоагуляцiйний тест (Ч - 65,7-83,3%; С - 76,9-100,0%), час Лi-Вайтa (Ч=82,3%; С=76,9%), активований час рекальцифiкацiї (Ч=80,8%; С=84,6%), кiлькiсть фiбриногену (Ч=91,7%; С=30,8%), активнiсть антитромбiну III (Ч=84,8%; С=84,6%), лiзис еуглобулiнiв (Ч=86,1%; С=76,9%), для заперечення ДВЗ-синдрому - паракоагуляцiйнi тести (Ч - 37,1-51,4%; С - 84,6-92,3%) та рiвень ПДФ (Ч=54,5%; С=84,6%).

ДВЗ-синдром у хворих на ГП. Динамiка лабораторних ознак ДВЗ-синдрому мала притаманну етапнiсть. Так, лабораторно констатована при поступленнi гiперкоагуляцiйна фаза ДВЗ-синдрому зберiгалася у подальшому у кожного четвертого пацiєнта, у половини хворих з цiєї групи показники гемостазу нормалiзувалися. Ствердження евкоагуляцiйної та гiпокоагуляцiйної фази ДВЗ-синдрому при госпiталiзацiї було несприятливою прогностичною ознакою, нормалiзацiя показникiв вiдбувалася лише у 14-30% хворих.

У 34 (45,3%) з 75 хворих з лабораторно констатованим ДВЗ-синдромом виявлено клiнiчнi прояви порушень зсiдально-протизсiдальної системи. Водночас в групi з лабораторно запереченим ДВЗ-синдромом згаданi клiнiчнi симптоми стверджено лише у 2 (3,6%) з 55 пацiєнтiв (2 = 25,5; р<0,0001).

Закономiрно, що виникнення тромбозiв та геморагiй, власне ДВЗ-синдрому негативно вплинули на показники летальностi при ГП. Так, летальнiсть у групi з позитивними лабораторними критерiями ДВЗ-синдрому сягала 48% (померло 36 з 75 пацiєнтiв), а в групi без лабораторно ствердженого ДВЗ-синдрому - 12,7% (померло 7 з 55 хворих) (2 = 16,3; р<0,0001). Летальнiсть у пiдгрупi з дiагностованою при госпiталiзацiї гiперкоагуляцiйною фазою ДВЗ-синдрому становила 31% (померло 14 з 45), з евкоагуляцiйною фазою - 60% (померло 6 з 10), з гiпокоагуляцiйною фазою - 100% вiдповiдно.

Патоморфологiчно у хворих з лабораторно пiдтвердженим ДВЗ-синдромом визначено: геморагiчний синдром - у 8 (22,2%), тромботичний синдром - у 4 (11,1%), тромбогеморагiчний синдром - у 20 (55,6%); не виявлено тромбогеморагiчних ознак - у 4 (11,1%) хворих. Лише в одної з семи пацiєнтiв (14,3%) в групi без лабораторних ознак ДВЗ-синдрому стверджено тромбогеморагiчний синдром (2 = 16,5; р<0,0001).

Таким чином, клiнiчна манiфестацiя ДВЗ-синдрому повинна розцiнюватись як заавансований процес, що загрожує життю пацiєнта. Застосування розширеної гемостазiограми уможливлюює субклiнiчну дiагностику порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi. Вiдповiдно прiоритетом лiкувальної тактики повинно бути недопущення переходу порушень гемостазу з субклiнiчного лабораторного рiвня у тромбогеморагiчнi ускладнення, тобто на рiвень клiнiчної манiфестацiї.

Лiкувальна тактика при ГП з урахуванням порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi. Вивчення закономiрностей порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi при ГП, спiвставлення клiнiчного перебiгу захворювання, лабораторних i патологоанатомiчних даних дозволили оптимiзувати пiдходи до лiкування даного контингенту хворих та профiлактики у них тромбогеморагiчних ускладнень. Розвиток ДВЗ-синдрому та iнших тромбогеморагiчних ускладнень слiд трактувати як наслiдок дисбалансу органiчно пов'язаних мiж собою зсiдально-протизсiдальної системи кровi, її реологiчних властивостей та мiкроциркуляторного русла. Обсяг профiлактики та лiкування ДВЗ-синдрому у хворих на ГП повинен вiдповiдати як фазам його розвитку, так i патогенетичним особливостям порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi у кожний з перiодiв клiнiчного перебiгу захворювання. Основними складовими адекватної корекцiї порушень гемостазу є антитромботична терапiя, нiвелювання негативного впливу iнгiбiторiв протеаз, компенсацiя низької антитромбiнової активностi, гемостатичне лiкування, полiпшення мiкроциркуляцiї та реологiї кровi, лiквiдацiя гiповолемiї.

При набряковiй формi ГП термiни призначення медикаментозних середникiв визначаються закономiрностями порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi: активація прокоагулянтної ланки гемостазу з 2-го по 5-й день захворювання є показом до вiдповiдної антикоагулянтної терапiї, депресія фібринолізу у цей же час визначає необхiднiсть призначення непрямих активаторiв фiбринолiтичної системи. Корекцiя низької антитромбінової активностi є не тiльки складовою патогенетичного лiкування ДВЗ-синдрому, а й забезпечує антитромботичний ефект антикоагулянтiв - вiдомо, деякi з цих середникiв не є дiєвими при низькому рiвнi антитромбiну III.

При деструктивнiй формi ГП змiни зсiдально-протизсiдальної системи кровi мають заавансованiший характер, а отже вимагають багатопланової корекцiї.

Рiзка активацiя прокоагулянтної ланки гемостазу, пригнiчення фiбринолiтичної активностi кровi в перiоди токсемiї та манiфестацiї панкреонекрозу вимагають антикоагулянтної терапiї та одночасного призначення непрямих активаторiв фiбринолiзу. Останнi показанi пiд час антиферментної терапiї у перiод токсемiї. Iнгiбiтори протеаз слiд застосовувати у комплекснiй пiсляоперацiйнiй терапiї у другому i третьому перiодах захворювання. Пригнiчення антикоагулянтної активностi вимагає адекватної корекцiї за аналогiчними як при набряковому панкреатитi показами. Субклiнiчна верифiкацiя ДВЗ-синдрому в бiльшостi пацiєнтiв, як набряковою, так i деструктивною формою захворювання, визначає головне завдання iнтенсивної терапiї - профiлактика переходу ДВЗ-синдрому з субклiнiчного рiвня у клiнiчно манiфестну форму.

З урахування наведених наукових положень розпрацьовано схему оптимiзацiї лiкувально-тактичних дiй з врахуванням перiодiв панкреонекрозу та особливостей перебiгу рiзних фаз ДВЗ-синдрому (табл. 4).

Застосування розроблених дiагностичних та лiкувально-тактичних пiдходiв сприяло збiльшенню прецизiйностi дiагностики порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi на 20 - 38%, полiпшенню результатiв хiрургiчного лiкування хворих на ГП - зменшенню тромбогеморагiчних ускладнень на 1,5 - 2,5%, зниженню пiсляоперацiйної летальностi з 28,6% до 24,5%.

Висновки

1. Порушення зсiдально-протизсiдальної системи кровi є важливою ланкою патогенезу i танатогенезу ГП.

2. У 65,6% померлих з ГП, не залежно вiд його клiнiко-морфологiчної форми, виникають тромбогеморагiчнi ускладнення (тромботичний, геморагiчний i тромбогеморагiчний синдром), якi корелюють з перiодами клiнiчного перебiгу захворювання.

3. При набряковій формі ГП у 72% пацiєнтiв лабораторно визначаються порушення зсідально-протизсідальної системи крові (у кожного четвертого з них - ознаки ДВЗ-синдрому): з 2-го по 5-й день захворювання пiдвищення прокоагулянтної активностi та пригнiчення фiбринолiзу, впродовж усього клiнiчного перебiгу захворювання - зниження антикоагулянтної активностi.

4. При деструктивнiй формi ГП у 90% пацiєнтiв стверджуються лабораторнi ознаки порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi (у 4/5 з них - ДВЗ-синдром): у перiод токсемiї та манiфестацiї панкреонекрозу спостерiгається рiзка активацiя прокоагулянтної системи та пригнiчення фiбринолiтичної системи, антикоагулянтна активнiсть залишається зниженою впродовж усього клiнiчного перебiгу; у 2/3 пацiєнтiв констатується субклiнiчний перебiг наведених порушень.

5. «Традицiйна коагулограма» не дозволяє оцiнити змiни зсiдально-протизсiдальної системи кровi у хворих на ГП. З огляду на високi чутливiсть та специфiчнiсть тестами вибору для повноцiнної характеристики цих змiн є автокоагуляцiйний тест, час Лi-Вайтa, активований час рекальцифiкацiї, кiлькiсть фiбриногену, активнiсть антитромбiну III, лiзис еуглобулiнiв, для заперечення ДВЗ-синдрому - паракоагуляцiйнi тести та рiвень ПДФ. Обов`язковим компонентом дiагностичних заходiв повинно бути динамiчне спостереження та субклiнiчне виявлення нормалiзацiї показникiв чи прогресування ДВЗ-синдрому.

6. Визначено вплив операцiйної травми на фiбринолiтичну активнiсть кровi у кожний з перiодiв панкреонекрозу, на фонi рiзної ферментної активностi. У першому періоді необхідна стимуляція фібринолітичної активності. Призначення антиферментних препаратів слiд поєднувати з непрямими активаторами фібринолізу і антикоагулянтами, навіть у випадку оперативного лікування. У другому і третьому періодах панкреонекрозу інгібітори протеаз слід застосовувати тільки в післяопераційному періоді.

7. Застосування розроблених дiагностичних та лiкувально-тактичних пiдходiв сприяло збiльшенню прецизiйностi дiагностики порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi на 20-38%, полiпшенню результатiв хiрургiчного лiкування хворих на гострий панкреатит - зменшенню тромбогеморагiчних ускладнень на 1,5 - 2,5%, зниженню пiсляоперацiйної летальностi з 28,6% до 24,5%.

Список робiт, опублiкованих за темою дисертації

1. Барвiнська А.С. Динамiка порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi у хворих на набрякову форму гострого панкреатиту // Практична медицина. - 1997. - №7-8. - С. 103-107.

2. Барвiнська А.С. Синдром дисемiнованого внутрiшньосудинного зсiдання кровi у хворих на гострий панкреатит // Вiсник наукових дослiджень. - 1997. - №6-7. - С. 37-39.

3. Барвiнська А.С. Фiбринолiтична активнiсть кровi у хворих на гострий панкреатит // Практична медицина. - 1998. - №3-4. - С. 143-145.

4. Барвiнська А.С., Лисюк Ю.С. Iнформативнiсть автокоагуляцiйного тесту (АКТ) в хворих на гострий панкреатит // Практична медицина. - 1998. - №5-6. - С. 127-128.

5. Андрющенко В.П., Лисюк Ю.С., Барвiнська А.С. Дiагностичне та прогностичне значення виявлення амiлазурiї при гострому бiлiарному панкреатитi // Клiнiчна хiрургiя. - 1998. - №3. - С. 17-18.

6. Кiнах М.В., Барвiнська А.С. Спосiб приготування субстрату для сироваткової фосфолiпази: Iнформ. лист / Львiв. мед. ун-т; УЦНМI. - К., 1997. - Вип. 1. - №11. - 2 с.

7. Кiнах М.В., Барвiнська А.С. Спосiб дiагностики ДВЗ-синдрому у хворих на гострий панкреатит: Iнформ. лист / Львiв. мед. ун-т; УЦНМI. - К., 1997. - Вип. 1. - №14. - 2 с.

8. Макар Д.А., Барвiнська А.С., Макара В.З. Клiнiко-патологоанатомiчнi паралелi порушень системи гемостазу у хворих гострим панкреатитом // Актуальнi питання практичної медицини: Зб. наук. праць, присвячених 10-рiччю ювiлею кафедри терапiї №2 факультету удосконалення лiкарiв i провiзорiв Львiвського державного медичного iнституту. - Львiв, 1995. - С. 97-99.

9. Барвiнська А.С. Антикоагулянтна активнiсть кровi у хворих на гострий панкреатит // Актуальнi питання практичної медицини: Щокварт. зб. наук. праць / Укр. акад. мед. та бiол. наук. - Львiв: Ескулап, 1996. - Вип. 1-2. - С. 4-5.

10. Барвiнська А.С., Макара В.З., Михайлишин О.Я. Морфологiя функцiональних змiн системи гемостазу в хворих на гострий панкреатит // Актуальнi питання практичної медицини: щокварт. зб. наук. праць / Укр. акад. мед. та бiол. наук. - Львiв: Ескулап, 1996. - Вип. 3-4. - С. 3-5.

11. Барвiнська А.С. Оцiнка iнформативностi лабораторних критерiїв синдрому дисемiнованого внутрiшньосудинного зсiдання кровi у хворих на гострий панкреатит // Актуальнi питання практичної медицини: щокварт. зб. наук. праць / Укр. акад. мед. та бiол. наук. - Львiв: Ескулап, 1996. - Вип. 3-4. - С. 28-29.

12. Барвiнська А.С., Мазурик Н.Р. Вплив операцiйної травми на фiбринолiз у рiзнi перiоди клiнiчного перебiгу гострого панкреатиту // Клiнiчна та експериментальна медицина: Наук.-практ. щокварт. часопис / Укр. акад. мед. та бiол. наук. - Львiв: Ескулап, 1997. - Вип. 1-2. - С. 4-6.

13. Барвiнська А.С., Лисюк Ю.С. Автокоагуляцiйний тест, як iнформативний метод оцiнки порушень зсiдально-протизсiдальної системи кровi в хворих на гострий панкреатит // Клiнiчна та експериментальна медицина: Наук.-практ. щокварт. часопис / Укр. акад. мед. та бiол. наук. - Львiв: Ескулап, 1997. - Вип. 1-2. - С. 10-12.

14. Барвiнська А.С., Кiнах М.В. Показники перекисного окислення лiпiдiв i активнiсть сироваткової фосфолiпази у хворих гострим панкреатитом // Питання практичної медицини: Тез. доповiд. наук.-практ. конф. спiвпрацiвникiв спецiалiзованої багатопрофiльної клiнiчної лiкарнi швидкої медичної допомоги з нагоди 10-рiччя вiдкриття. - Львiв, 1992. - С. 40-41.

15. Кiнах М.В., Барвiнська А.С. Показники перекисного окислення лiпiдiв як дiагностичний i прогностичний критерiй для оцiнки важкостi гострого панкреатиту // Медична дiагностика (органiзацiя i управлiння, методи i засоби, алгоритми i навчання, технологiї i комп'ютеризацiя): Мат. Всеукр. наук. практ. конф. - Київ-Львiв, 1992. - С. 228.

16. Барвiнська А.С. Фiбринолiтична системи кровi та її iнгiбiтори у хворих гострим панкреатитом // ХХХУI студ. наук. конф. за уч. молодих вчених: Тез. доповiд. - Тернопiль, 1993. - С. 5-6.

17. Barwinska A. DIC-syndrome in pаtients with acute pancreatitis // Fortschritte in hepatobiliaren und pankreatischen Erkrankungen - Klinische Aspekte: Abstracts. - Falk Symposium Nr. 83. - Bozen, 1995. - S.100.

18. Kinakh M., Barwinska A. Coagulation and fibrinolytic activity, functional propriety of platelets in patients with DIC-syndrome // Fr? hjahrestagung der ™sterreichischen Gesellschaft fur H «matologie und Onkologie: Kurzfassungen der freien Vortrдge und Posters. - Klagenfurt, 1995. - S.15.

19. Барвинская А.С., Ващук Вс.В. Роль патологии печени в развитии тромбогеморрагических осложнений у больных острым панкреатитом // Новые направления в гепатологии: Тез. докл. - Фальк-симпозиум №92. - Санкт-Петербург, 1996. - С. 39.

20. Lysiuk Y., Andriushchenko V., Barwinska A. Timing of surgical treatment for acute biliary pancreatitis // HPB Surgery. - 1996. - Vol.9, Suppl. - P. 257.

21. Lysiuk Y., Andriushchenko V., Barwinska A., Bidiuk D. Acute biliary pancreatitis (ABP): a question of timing for surgery // Magyar Sebeszet. - 1996. - Vol. XLIX, №6, Suppl. - P.236.

22. Макар Д.А., Барвiнська А.С., Макара В.З., Михайлишин О.Я. Динамiка патоморфологiчних змiн зсiдально-протизсiдальної системи кровi у хворих гострим панкреатитом // Сучаснi аспекти невiдкладної медичної допомоги: Мат. ювiлейної наук.-практ. конф. присвяченої 25-рiччю створоення Львiвської мiської клiнiчної лiкарнi швидкої медичної допомоги. - Львiв, 1997. - Кн. 1. - С. 134-135.

23. Vashchuk V., Geritch I., Barwinska A., Stoyanovsky I. The significance of microbiotic proteases for pathogenesis of the purulent complications of acute pancreatitis // 37th World Congress of Surgery: Abstracts. - Acapulco, 1997. - P.518.

24. Barwinska A. Gastrointestinal complications in patients with acute pancreatitis // New trends in diagnosis and treatment of liver and colonic diseases: Poster Abstracts. - Belorusian-Polish-Ukranian Falk Symposium. - Lviv, 1997. - P.332.

Размещено на Allbest.ru