Реконструктивна мікрохірургія в функціональній реабілітації хворих з дефектами та рубцьовими трансформаціями тканин підошвової поверхні ступні

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Реконструктивна мікрохірургія в функціональній реабілітації хворих з дефектами та рубцьовими трансформаціями тканин підошвової поверхні ступні

Селюк Віктор Михайлович

Київ - 1998

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті клінічної та експериментальної хірургії АМН України

Науковий керівник: д.м.н., завідувач відділу мікрохірургії та пластичної хірургії ІКЕХ АМН України, заслужений діяч науки і техніки України, професор Дрюк Микола Федорович

Офіційні опоненти:

д.м.н., завідувач відділу опіків та опікової хвороби Київського НДІ гематології та переливання крові МОЗ України, професор Повстяний Микола Юхимович

д.м.н., завідувач кафедри дитячої хірургії КМАПО МОЗ України, професор Данілов Олександр Андрійович

Провідна установа: Донецький державний медичний університет, кафедра госпітальної хірургії

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради, професор Борисенко А.В.

Анотація

хірургічний лікування аутотрансплантація

Дисертація присвячена проблемі реконструктивно-відновного лікування пацієнтів з ураженнями м'яких тканин підошвової поверхні ступні із застосуванням методу мікрохірургічної аутотрансплантації складних комплексів тканин.

На основі анатомічних досліджень розроблено диференційний підхід до вибору методу пластики та виду аутотрансплантату. Запропоновано нові види оперативних втручань для лікування та профілактики трофічних розладів пересаджених тканин.

Аналіз результатів хірургічного лікування 74 пацієнтів із застосуванням різноманітних методів пластики дефектів опорної поверхні ступні доводить доцільність та необхідність мікрохірургічної аутотрансплантації з реіннервацією персаджених тканин.

Аннотация

Диссертация посвящена проблеме реконструктивно-восстановительного лечения пациентов с поражениями мягких тканей подошвенной поверхности стопы с применением метода микрохирургической аутотрансплантации сложных комплексов тканей.

На основании анатомических исследований разработан дифференцированый подход к выбору метода пластики и вида аутотрансплантата. Предложены новые виды оперативных вмешательств для лечения и профилактики трофических расстройств пересаженных тканей.

Анализ результатов хирургического лечения 74 пациентов с применением разнообразных методов пластики дефектов опорной поверхности стопы доказывает целесообразность и необходимость микрохирургической аутотрансплантации с реиннервацией персаженных тканей.

Annotation

The Thesis deals with the problem of reconstruction and restorative treatment of patients with weight-bearing soft tissues defects by means of the microsurgical flaps autotransplantation method.

Differential approach to plastic method selection and autotransplant type selection has been developed based on anatomic research. New types of operations to treat and prevent transplanted tissues trophic disorders have been proposed.

The analysis of surgical treatment results of 74 patients by means of using different methods of weight-bearing defects plastic proves the expediency and necessity of microsurgical autotransplantation with transplanted tissues reinnervation.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми.

Збільшення кількості випадків важких травм нижніх кінцівок з утворенням великих дефектів тканин, які призводять не тільки до порушень цілісності покривних тканин, але й в першу чергу до порушення функції кінцівки, визначає необхідність пошуку нових, більш ефективних методів хірургічного лікування даної групи хворих (Крылов В.С., 1986, 1987; Дрюк Н.Ф., 1984, 1986, 1987, 1989-1992; Миланов Н.О., 1988, 1993; Пшениснов К.П., 1990, 1992; Радомский А.А., 1994; Ikuta Y., 1984; Maj J.W., 1985; Hidalgo D.A., 1986; Rassel R.C., 1986; Peeters R., 1986; Lahteenmaki T., 1989, 1991; Rautio J., 1989, 1992; Harris P.G., 1994).

Однією з найбільш складних проблем реконструктивної хірургії є проблема лікування хворих з дефектами тканин дистальних відділів кінцівок, де можливості застосування місцевої пластики обмежені через відсутність достатнього “надлишку” навколишніх здорових тканин. Застосування ж методів заміщення дефектів м'яких тканин в цих зонах повнослойними клаптями з віддалених ділянок - cross - thing та cross - leg - пластики має свої негативні сторони, до яких відносяться тривалість і багатоетапність лікування, високий ступінь ризику розвитку гнійних ускладнень і, як наслідок, несприятливий результат лікування в цілому. Запропонований у 1972 році Orthicochea метод musculocutaneous cross - leg flap при кращому кровопостачанні трансплантату і більш високій гарантії приживлення повнослойного клаптя не позбавлений усе ж основних хиб перехресної пластики.

Особливу категорію складають пацієнти з дефектами тканин у зонах з підвищеним функціональним навантаженням, так званих “функціонально важливих зонах” кінцівок, до яких відноситься ступня. Покривні тканини підошвової поверхні ступні піддаються значному навантаженню через необхідність витримувати вагу тіла. Вони мають своєрідну трабекулярну структуру з “амортизуючими” властивостями, що і дозволяє їм витримувати під час ходи не лише статичний, але й більш інтенсивний динамічний тиск. Наявність на підошвовій поверхні ступні дефекту м'яких тканин або їх рубцьово-виразкової трансформації викликає порушення опорної функції нижніх кінцівок, що призводить в більшості випадків до стійкої інвалідизації хворих. При лікуванні даної категорії пацієнтів потрібна не тільки і не стільки реконструкція цілісності покривних тканин, скільки їх функціональне відновлення.

Розвиток мікрохірургічної техніки призвів до появи нового методу реконструкції у відновній хірургії - мікрохірургічної аутотрансплантації складних клаптів, перевагою якого є можливість одномоментного заміщення дефекту багатошаровим повноцінним добре васкуляризованим комплексом тканин достатнього об'єму, до того ж з високим ступенем гарантії приживлення. Застосування мікрохірургічної аутотрансплантації дозволяє досягти позитивних косметичних результатів у 76,4 - 97% спостережень (Rassel R.C., 1986). Проте досягнення косметичного результату є лише необхідною умовою для функціональної реконструкції підошвової поверхні ступні.

У вітчизняній та зарубіжній літературі сьогодні є значна кількість публікацій, присвячених пластичному заміщенню дефектів опорної поверхні ступні шляхом пересадки мікрохірургічних клаптів (May J.W., 1985; Rautio J., 1989, 1992; Raggero R., 1993; Миланов Н.О., 1988, 1993; Дрюк Н.Ф., 1984, 1987, 1990, 1992 та ін.). Наявність на пересаджених клаптях віддалених вторинних ускладнень у вигляді трофічних розладів - від ерозій до глибоких виразок - зумовлює значно гірші функціональні результати лікування та викликає необхідність подальшого розвитку й удосконалення такого нового і прогресивного методу як мікрохірургічна аутотрансплантація складних комплексів тканин (Дрюк Н.Ф., 1992; Миланов Н.О., 1993; May J.W., 1986; Rautio J., 1989). Невирішеними залишаються питання підвищення сталості пересаджених тканин до навантажень шляхом вибору донорського клаптя, який задовольняє вимогам реципієнтної зони, його адекватної реіннервації та відтворення структури з амортизуючими властивостями.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційні дослідження виконувалися в рамках планових науково-дослідних робіт відділу мікрохірургії та пластичної хірургії ІКЕХ АМН України - комплексної теми “Розробити та удосконалити методи реконструктивних операцій на основі застосування мікрохірургічної аутотрансплантації тканин при наслідках травм та захворюваннях судин кінцівок”, № держреєстрації 0196.0061447, та комплексної теми “Розробити методи мікрохірургічної аутотрансплантації складних комплексів тканин в лікуванні оклюзійних уражень артерій дистальних відділів кінцівок”, № держреєстрації 0189.0065793, - згідно плану МОЗ України.

Мета дослідження.

Підвищення ефективності реконструктивного хірургічного лікування хворих з ураженнями м'яких тканин підошвової поверхні ступні на основі застосування методу мікрохірургічної аутотрансплантації складних комплексів тканин.

Завдання дослідження.

1. Провести анатомічні дослідження донорських зон людського організму з метою визначення оптимальних для пластики підошвової поверхні ступні складних комплексів тканин із урахуванням їх анатомічної будови, ангіоархітектоніки, а також можливості реіннервації.

2. Визначити причини ускладнень, які призводять до незадовільних функціональних результатів у віддаленому періоді після хірургічної реконструкції дефектів тканин підошвової поверхні ступні.

3. Удосконалити існуючі і розробити нові способи лікування ускладнень, що виникають при пластичному заміщенні дефектів тканин підошвової поверхні ступні, шляхом направлених змін структури пересаджених тканин.

4. Удосконалити існуючі і розробити нові способи профілактики ускладнень при пластичному заміщенні дефектів тканин підошвової поверхні ступні на основі застосування методу мікрохірургічної аутотрансплантації з цілеспрямованою реіннервацією пересаджених тканин.

5. Вивчити функціональні результати реконструктивного хірургічного лікування пацієнтів із застосуванням запропонованих методів.

6. Визначити роль направлених змін структури та реіннервації клаптів щодо сталості пересаджених комплексів тканин до фізичного навантаження.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше в практиці вітчизняної хірургії проведено цілеспрямоване клінічне дослідження, присвячене проблемі реконструктивного оперативного лікування при дефектах та рубцьово-виразкових трансформаціях м'яких тканин підошвової поверхні ступні з використанням аутотрансплантатів у вигляді складаних комплексів тканин;

розроблені показання до мікрохірургічної пересадки та критерії вибору аутотрансплантату залежно від характеру патології, потреб реціпієнтної зони, а також з урахуванням властивостей складних комплексів тканин, їх анатомічної будови, ангіоархітектоніки, а також можливості реіннервації, що були вивчені в результаті проведених анатомічних досліджень;

визначені причини ускладнень, які призводять до незадовільних функціональних результатів у віддаленому післяопераційному періоді після хірургічної реконструкції дефектів тканин підошвової поверхні ступні;

розроблено способи лікування ускладнень шляхом направлених змін структури пересаджених тканин та визначена роль цих методів у формуванні сталості пересаджених клаптів до фізичного навантаження;

доведено вплив реіннервації пересаджених комплексів тканин на їх сталість до фізичного навантаження;

розроблено способи профілактики ускладнень при пластичному заміщенні дефектів тканин підошвової поверхні ступні на основі застосування методу мікрохірургічної аутотрансплантації з реіннервацією пересаджених тканин, що дозволяє значно підвищити ефективність лікування.

Новизна та приоритетність результатів дисертаційного дослідження підтверджені патентами на винаходи.

Практичне значення одержаних результатів.

Практичне значення роботи полягає в тому, що розроблені принципи лікування дефектів та рубцьово-виразкових трансформацій м'яких тканин підошвової поверхні ступні з використанням мікрохірургічної аутотрансплантації складаних комплексів тканин, що дозволило підвищити ефективність хірургічного лікування даної групи хворих.

Визначені причини ускладнень у віддаленому післяопераційному періоді, розроблені заходи їх профілактики та лікування.

Для застосування в галузевих масштабах розроблені показання до реконструктивного лікування при дефектах та рубцьово-виразкових трансформаціях м'яких тканин підошвової поверхні ступні, запропонована індивідуально-раціональна тактика оперативного лікування на основі диференційного підходу до вибору методу пластики залежно від характеру патології, потреб реціпієнтної зони, а також з урахуванням властивостей складних комплексів пересаджених тканин, включаючи окрім самої мікрохірургічної аутотрансплантації можливість та необхідність реіннервації або направлених змін структури пересаджених тканин.

По темі роботи запропоновані нові способи лікування, підтверджені патентами та раціоналізаторськими пропозиціями та впроваджені в практичну роботу клініки мікросудинної та пластичної хірургії ІКЕХ АМН України, клініки мікрохірургії та хірургії кисті Українського НДІ ортопедії, дитячої клініки мікрохірургії та хірургії кисті спеціалізованої дитячої лікарні “Охматдит”, клініки мікрохірургії та хірургії кисті Донецької філії Харківського НДІ ортопедії.

Особистий внесок здобувача.

Дисертантом розроблені показання до мікрохірургічної пересадки та критерії вибору аутотрансплантату в залежності від характеру патології, потреб реціпієнтної зони, а також з урахуванням властивостей складних комплексів пересаджуваних тканин, їх анатомічної будови, ангіоархітектоніки, а також можливості реіннервації, що були вивчені в результаті проведених анатомічних досліджень.

Автором проаналізовано клінічний матеріал відповідно до вироблених критеріїв, виявлено основні причини ускладнень, які призводять до незадовільних функціональних результатів у віддаленому післяопераційному періоді, удосконалено існуючі і розроблено нові заходи по профілактиці та лікуванню цих ускладнень при пластичному заміщенні дефектів тканин підошвової поверхні ступні, визначена роль направлених змін структури пересаджених тканин та доведено вплив реіннервації пересаджених комплексів тканин на їх сталість до фізичного навантаження.

Дисертант беспосередньо приймав участь у лікуванні та всіх оперативних втручаннях і самостійно прооперував понад 50% аналізованих пацієнтів.

Запропоновані методи лікування захищені 2-ма патентами на винаходи.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали роботи доповідалися на Х з'їзді травматологів України (Одеса, 1987); ХVI з'їзді хірургів України (Одеса, 1988); конференції “Кожная пластика в гнойной хирургии” (Москва, 1990); четвертому міжнародному симпозіумі по пластичній та реконструктивній мікрохірургії (Москва, 1991); науково - практичній конференції “Актуальні проблеми надання екстреної допомоги при невідкладних станах” (Київ, 1995); науково - практичній конференції “Тактика відновного лікування і реабілітації при травмах та ураженнях нижніх кінцівок” (Запоріжжя, 1995); ювілейній конференції, присвяченій 25 - річчю ІКЕХ АМН України (Київ, 1997).

Публікації.

Основні положення дисертацiї повністю викладено в 7 наукових працях, серед яких 5 - це журнальні статті, опублiковані у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та у 2 патентах на 5 винаходів.

Структура та обсяг дисертації.

Робота складається зі вступу, 4 розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, що містить 339 джерел, зокрема 158 вітчизняних і 181 іноземних авторів. Загальний обсяг дисертації становить 148 сторінок машинописного тексту, 26 таблиць та 66 рисунків.

2. Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження.

В основу дисертаційної роботи покладено аналіз результатів пластичних реконструктивних операцій із застосуванням мікрохірургічної аутотрансплантації складних комплексів тканин у 74 хворих з дефектами та рубцьово-виразковими трансформаціями м'яких тканин підошвової поверхні ступні, які з 1982 року по 1997 рік знаходились на лікуванні у відділенні мікросудинної та пластичної хірургії ІКЕХ АМН України. Різні за розмірами дефекти та трофічні виразки були у 51 хворого, рубцьово-виразкові деформації тканин - у 23 хворих. Причиною виникнення дефектів та рубцьово-виразкових змін тканин у 50 пацієнтів була механічна травма, у 4-х - вогнепальна та мінно-вибухова травма, у 9 - термічні ушкодження різного генезу, у 7 хворих були нейротрофічні виразки і у 4 пацієнтів - дефекти тканин ятрогенного походження. Тривалість захворювання коливалася від 2 тижнів до 30 років. У 57 хворих (77 %) наявність дефектів або рубцьово-виразкових змін ускладнювалась наявністю раньової інфекції.

Анатомічні дослідження були виконані на 112 людських трупах на базі бюро обласної судово-медичної експертизи та лабораторії консервації тканин Київського НДІ ортопедії. Було вивчено 15 клаптів в 11-ти донорських зонах людського організму, 10 з яких в подальшому застосовувались для реконструкції підошвової поверхні ступні. Серед них: клапоть на основі м'яза напружувача широкої фасції стегна, латеральний клапоть плеча, клапоть зубчатого м'язу, великого грудного м'язу, “китайський” клапоть та інші.

Для реконструкції підошвової поверхні ступні були використані наступні види трансплантатів: шкіряно - м'язові клапті - у 36 випадках пересадки, м'язові клапті з аутодермотрансплантатом - у 13 випадках, шкіряно - фасціяльні клапті - у 28 випадках. Серед шкіряно - м'язових та м'язових клаптів найчастіше застосовували клапоть найширшого м'яза спини - у 40 випадках, з шкіряно - фасціяльних - латеральний клапоть плеча (8), “китайський” клапоть (7), тильний клапоть ступні (5). Всього було виконано 77 операцій, із них 67 аутотрансплантацій, що склало 87,0%, та 10 транспозицій (13,0%). Невідповідність кількості виконаних операцій і кількості пацієнтів зумовлена тим, що в 2-х випадках виконувалася повторна мікрохірургічна аутотрансплантація клаптів, а у 1-го пацієнта виконана одномоментна пластика двома ідентичними клаптями обох п'яткових зон, уражених симетрично. Окрім указаних виконана значна кількість супутніх операцій та операцій з приводу ускладнень: шов і пластика нервів (38), аутодермопластика донорської зони і накладення вторинних швів (39), некректомія (12), тимчасова аллодермопластика донорської та реципієнтної зон (21), корегуючі операції на кістках (9), повторні корегуючі операції на пересаджених тканинах (46).

Приживлення пересаджених клаптів досягнуте у 69 випадках, що становило 89,6%. У 8 пацієнтів (10,4%) розвинувся тотальний некроз клаптя. Крайовий некроз клаптя відмічений у 8 випадках пересадки.

Обстеження хворих з дефектами і рубцьово - виразковими змінами м'яких тканин ступні проводили по загальноприйнятих клінічних методах. Спеціальне обстеження застосовували для дослідження характеру анатомічних і функціональних порушень ураженої кінцівки. У оперованих хворих проводили дослідження регіональної гемодинаміки, рентгенографічне та плантографічне дослідження ступні, при необхідності виконували дослідження функції периферичних нервів, визначення мікробної флори рани.

Дослідження регіональної гемодинаміки проводили для розв'язання питання про придатність судин гомілки і ступні до накладення мікросудинних анастомозів та включало використання інвазивних (рентгено-контрастна ангіографія) та неінвазивних (ультразвукова доплерографія) методів.

Плантографічне дослідження виконували способом фотоплантографії.

Оцінка відновлення чутливості була наступною:

незадовільне - відсутність відновлення чутливості взагалі;

задовільне - відновлення глибокої больової чутливості;

хороше - відновлення поверхневої больової і тактильної чутливості.

У пацієнтів з відновленням тактильної чутливості виконували оцінку дискримінаційної чутливості за допомогою тесту Вебера. Процес регенерації нервових волокон в динаміці оцінювали за допомогою симптому Тіннеля.

Результати дослідження та їх обговорення.

Правильний вибір оптимального аутотрансплантату залежно від локалізації дефекту, його зовнішніх параметрів, наявності чинників, що ускладнюють патологічний процес (кісткові деформації, інфікованість рани, наявність остеомієліту, ураження судин, нервів та інш.), а також цілого ряду суто індивідуальних чинників, є однією з основних умов успіху при мікрохірургічній аутотрансплантації складних клаптів. В свою чергу це викликає необхідність проведення анатомічних досліджень для вивчення властивостей та можливостей комплексів тканин, придатних до пересадки, та вивчення і систематизацію чинників, які формують вимоги до аутотрансплантатів з боку реціпієнтної зони.

Визначено, що найбільш перспективними серед вивчених в результаті анатомічних досліджень клаптів є “китайський” клапоть передпліччя, клапоть на основі м'яза напружувача широкої фасції стегна та латеральний клапоть плеча, через наявність в їхньому складі чутливих нервів, придатних для реіннервації пересаджених тканин.

На основі проведеного аналізу наявних дефектів підошвової поверхні ступні ми запропонували системний підхід до формування потреб реціпієнтної зони. З урахуванням зовнішніх параметрів дефекту відбувається вибір клаптя з відповідними заданими розмірами та об'ємом. Так при малих, але глибоких дефектах, особливо при наявності ушкодження кісткових структур ми застосовували м'язові клапті у вигляді фрагментів м'язів з аутодермотрансплантатом. Наявність тотального дефекту всієї підошвової поверхні ступні, незалежно від його глибини, вимагає застосування мегаклаптів, що дозволяють одномоментно закрити рану значних розмірів, як наприклад, клапоть на основі м'яза напружувача широкої фасції стегна. Залежно від наявності раньової інфекції ми розрізняємо ускладнені та неускладнені гнійною інфекцією ураження. До останніх частіше відносяться рубцьово-виразкові деформації м'яких тканин. Переважна більшість дефектів тканин ступні є інфікованими, а пересадка шкіряно - м'язових та м'язових клаптів дозволяє досягнути приживлення клаптя без високого ризику гнійних післяопераційних ускладнень. По локалізації ушкодження ми виділяємо дефекти в опорних і неопорних зонах. В опорних зонах ступні перевага повинна віддаватися клаптям, стійким до тривалого й інтенсивного механічного навантаження.

З урахуванням усіх вимог реціпієнтної зони, систематизованих на основі запропонованого підходу, і властивостей донорських тканин, вивчених у ході анатомічних досліджень, нами розроблено індивідуально-раціональну тактику вибору методу пластики і оптимального аутотрансплантату.

У відповідності до задач дослідження усі пацієнти були розділені нами на 2 групи, що логічно відповідає різним етапам та напрямкам дослідження.

На першому етапі виконувалися операції пересадки та транспозиції складних клаптів для пластичного заміщення дефектів підошвової поверхні ступні за традиційним методом без реіннервації аутотрансплантатів. Першу групу склали 39 пацієнтів, у яких було виконано 40 таких операцій (у 1 випадку повторно). Найчастіше в цій групі застосовували шкіряно-м'язові клапті (26 пересадок). Відповідно до локалізації частіше заміщували дефекти такої опорної зони як п'яткова область (24 випадки).

Другу групу склали 36 пацієнтів (37 операцій), яким на другому етапі дослідження виконували мікрохірургічну аутотрансплантацію складних клаптів з цілеспрямованою реіннервацією тканин (32 випадки) або транспозицію клаптів зі збереженням чутливої іннервації останніх (5 випадків). У цій групі частіше застосовували шкіряно-фасціяльні клапті. Відповідно до локалізації, також як і в першій групі, частіше виконували заміщення дефектів в п'ятковій області (30 випадків).

Основним критерієм оцінки найближчих результатів хірургічного лікування було приживлення клаптів. Оцінка віддалених функціональних результатів проводилася по сталості пересаджених клаптів до механічного навантаження. Незадовільним результатом вважали виникнення трофічних виразок пересаджених тканин, задовільним - періодичне виникнення поверхневих ерозій та подразнень шкіри з наступним загоєнням, хорошим вважали результат при відсутності будь-яких трофічних розладів та повній функціональній реабілітації.

Найближчі результати хірургічного лікування пацієнтів першої групи були наступними: у 30 випадках - первинне (або неускладнене) приживлення клаптів, у 5 випадках - ускладнене приживлення в результаті крайового некрозу донорських тканин, у 5 випадках - тотальний некроз клаптя в результаті тромбозу судин, що забезпечували кровопостачання аутотрансплантатів.

Надалі оцінка віддалених функціональних результатів в цій групі проводилася у 31 пацієнта (32 випадки пересадки). Сталість клаптів до механічного навантаження в 1-ій групі пацієнтів була наступною: хороша - в 37,5% випадків, задовільна - в 18,8% і незадовільна - в 43,7% випадків. При цьому необхідно відзначити, що практично всі незадовільні результати припадають на пластику дефектів в опорних зонах ступні.

При дослідженні чутливості пересаджених клаптів в усіх 11 пацієнтів з хорошими результатами нами була відзначена наявність глибокої больової чутливості по краю клаптя на відстані 1,5-3,5 см від післяопераційного рубця, за умови збереження чутливості власних тканин ступні. Надалі ми розцінювали подібний результат як наявність глибокої больової чутливості власних тканин ступні. У 12 із 14 пацієнтів з незадовільними результатами ми не спостерігали будь-якого відновлення чутливості по периферії клаптів, до того ж у 8 із них було відзначено порушення чутливості власних навколишніх тканин ступні.

Значна кількість незадовільних результатів у цій групі пацієнтів вимагала виконання значної кількості корегуючих операцій. Повторні корекції у вигляді видалення виразок та заміщення їх власними тканинами клаптя лише в 1-му випадку дозволили поліпшити результат лікування до задовільного. У той же час в інших 7-ми випадках подібна корекція була безуспішною. Слід зазначити, що в усіх семи випадках спостерігалося порушення чутливості навколишніх тканин внаслідок травми нервових стовбурів, або самі первинні дефекти були нейротрофічними виразками (3 випадки). За результатами спостереження оперованих нами пацієнтів лікування подібних нейротрофічних виразок шляхом мікрохірургічної аутотрансплантації складних клаптів без реіннервації пересаджених тканин є практично безперспективним.

У 4 випадках на основі співставлення результатів Rg-графічного і плантографічного дослідження в проекції виниклих трофічних порушень були виявлені кісткові деформації. У 3 випадках було виконано корекцію останніх, що дозволило поліпшити результати лікування у 2-х пацієнтів з незадовільного до задовільного, а в 1-го пацієнта з задовільного до хорошого.

Опорні зони ступні займають до 60% її підошвової поверхні (Simon S. et al., 1981). Рівномірний розподіл механічного статичного і динамічного навантаження в цих зонах забезпечується спеціальною гідравлічною системою м'яких тканин підошви (Raggero R., 1993). Сталість до механічного навантаження забезпечується за рахунок більш рівномірного розподілу тиску, утворюваного кістковим скелетом ступні через указану гідравлічну систему на всю поверхню шкіряного покрову в опорних зонах підошви. Таким чином, для усунення трофічних ускладнень трансплантованих клаптів можливе застосування спрямованої зміни пересаджених тканин з метою наближення їх структури до структури м'яких тканин підошвової поверхні ступні.

Для лікування трофічних порушень, які виникли після пересадки клаптів у пацієнтів 1-ої групи, нами були розроблені 2 нових методи лікування захищені 2-ма патентами на 5 винаходів.

Для усунення поверхневих ерозій та неглибоких трофічних виразок, які виникають у результаті надлишкової рухливості різних шарів тканин пересадженого комплексу, запропоновано спосіб армування клаптя, що дозволяє імітувати своєрідну трабекулярну структуру м'яких тканин підошвової поверхні ступні (патент РФ №2026021 на 4 винаходи). Спосіб застосований нами у 6 пацієнтів. Це дозволило покращити результати лікування у 4 із них (у 3-х із 4-х з початково задовільним результатом і в 1 із 2-х із незадовільним).

Для лікування глибоких трофічних виразок пересаджених тканин запропоновано спосіб формування "буферної" подушки (дуплікатури шкіри) з деепідермізованих шкіряних клаптів за рахунок надлишку пересаджених тканин, що дозволяє більш рівномірно розподіляти механічний тиск в опорних зонах ступні (патент України № 10421А). Спосіб успішно застосований у 3 хворих.

Аналізуючи усі види корегуючих операцій, які застосовувалися нами, необхідно відзначити, що найменшою ефективністю з-поміж них відзначається метод пластики місцевими тканинами, а найбільшою - запропоновані нами і запатентовані способи армування пересаджених клаптів і створення дуплікатури шкіри.

Застосування нових методів лікування, розроблених у нашій клініці та спрямованих на усунення ускладнень, що виникають при аутотрансплантації клаптів, дозволило покращити результати лікування в даній групі пацієнтів і, зокрема, підвищити кількість хороших результатів із 37,5% до 56,3%.

Размещено на Allbest.ru