Патологічна анатомія пухлин щитовидної залози в сучасних екологічних умовах (по Харківському регіону)

Размещено на http://www.allbest.ru

Харківський державний медичний університет

14.03.02- Патологічна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття

наукового ступеня

кандидата медичних наук

Патологічна анатомія пухлин щитовидної залози

в сучасних екологічних умовах

(по Харківському регіону)

Кучеренко Ела Олексіївна

Харків - 1998

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському інституті удосконалення лікарів, МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, Ткач Юрій Іванович, завідуючий кафедрою клінічної лабораторної діагностики Харківського інституту удосконалення лікарів

Науковий консультант - заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Шевченко Станіслав Іванович, завідуючий кафедрою факультетської хірургії Харківського державного медичного університету

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук Яковцова Ірина Іванівна, професор кафедри патологічної анатомії Харківського інституту удосконалення лікарів

Провідна організація - Київський інститут експериментальної патології та радіобіології НАН України.

Захист відбудеться "25" червня 1998 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м. Харків, пр. Ленина, 4).

Автореферат розісланий "22" травня 1998 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент О.П.Танько

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми.

Злоякісні новоутворення щитовидної залози (ЩЗ) складають за статистичними даними багатьох авторів 1-3% в загальній структурі онкологічних захворювань [Н.Ю.Бомаш, 1981; А.І.Пачес, Р.М.Пропп, 1984; Katz et al., 1984]. За останні два десятиріччя більшість дослідників відмічають зростання кількості злоякісних новоутворень ЩЗ в 1,5-2 рази [В.А.Матюхін, 1990; Н.М.Амірова та ін., 1992; В.І.Мамчин та ін., 1995; Є.П.Демідчик та ін., 1996; W.Langsteger et al., 1993], а з 1989 року рак ЩЗ запроваджений у форми офіційної екологічної звітності, хоча до цього часу його відносили до категорії “інші злоякісні новоутворення" [Доповідь НКДАР ООН, 1988].

Серед численних відомих канцерогенних факторів в етіології раку ЩЗ головну роль приділяють іонізуючим випромінюванням [S.Akiba et al., 1991; R.Shore, 1992; S.Nagataki, 1994; Є.Ф.Лушніков, 1997]. Після Чорнобильської катастрофи 1986 року в Україні склалася тяжка екологічна ситуація, особливо в тих її регіонах, котрі зазнали найбільшого забруднення радіонуклідами йоду [Н.Д.Тронько та ін., 1993; В.А.Олійник та ін., 1994]. Безумовно, що зростання захворюваності на рак ЩЗ серед дитячого населення забруднених ізотопами йоду територій є наслідком цієї катастрофи [Е.І.Глейзеров, 1995; Є.П.Демідчик та ін. 1996].

Слід підкреслити, що радіологічна характеристика забруднення довгоживучими ізотопами територій України, Росії та Беларусі після аварії ЧАЕС відмінна і середні увібрані дози по 131І істотно відрізняються в забруднених та "чистих" регіонах, але це не може бути підставою для зниження онкологічної настороженості лікарів, враховуючи радіобіологічні уявлення про канцерогенний ефект малих доз радіації на ЩЗ [E.Ron et al., 1989; L.M.Pottern et al., 1990; L.E.Holm, 1990; R.Shore, 1992]. Треба враховувати і той факт, що у результаті численних досліджень [Л.А.Ил'їн та ін., 1989; А.Є.Романенко та ін., 1991; К.П.Махонько та ін., 1991; Ю.І.Гаврілін та ін., 1992; С.М.Вакуловський та ін., 1993] виявлені закономірності, які свідчать про можливу недооцінку рівнів опромінювання у мешканців територій з відносно невеликим забрудненням радіонуклідами, де в квітні-травні 1986 р. не були проведені прямі вимірювання кількості 131І у Щ3. Це положення потребує переоцінки прогнозів відносно опромінювання ЩЗ після Чорнобильської катастрофи, включаючи так звані "чисті" території з відносно низькими рівнями радіоактивного забруднення [Є.П.Демідчик та ін., 1996], до яких відносять Харківський регіон.

Проведений Харківським фізико-технічним інститутом моніторинг радіаційної обстановки в м. Харків після аварії ЧАЕС показав відносно короткочасне (перші 15 днів травня 1986 р.) підвищення рівня потужності експозиційної дози до 75 мкР/год (середнє значення до аварії складало 14 мкР/год), до кінця червня радіаційний фон склав 25 мкР/год. Зареєстровано у 20 разів більший випад атмосферних рідких та твердих опадів довгоживучих альфа-активних нуклідів. Об'ємна активність 131І квітня склала 33,8 Бк/м3 (допущена концентрація - 5,5 Бк/м3), яка поступово знижувалась протягом 10-30 днів [В.И.Витько та ін., 1990]. За даними Харківського комплексного інженерного центру АН України Харківська область відноситься до регіонів з підвищеним рівнем забруднення атмосферного повітря за рахунок промислових та сільськогосподарських відходів, а також скидання стічної води в річки Харківської області. [А.П.Голіков та ін., 1993]. Таким чином можна говорити, що характерною особливістю сучасного забруднення навколишнього середовища є багатокомпонентність, тобто одночасний вплив великої кількості агресивних речовин на організм мешканців Харківського регіону.

В складеній ситуації набуває надзвичайно важливого значення сучасна морфологічна діагностика злоякісних новоутворень та передпухлинних захворювань ЩЗ. Наведена інформація обгрунтовує важливість уточнення дійсної поширеності пухлин ЩЗ у мешканців Харківського регіону України з визначенням їх місця в загальній структурі хірургічної патології ЩЗ загалом, а також співвідношення пухлин з іншими різновидами захворювань органу. Це також стосується базових методів та критеріїв морфологічної діагностики раків ЩЗ.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація містить в собі фрагменти науково-дослідної роботи, яка виконується в Харківському інституті удосконалення лікарів, номер державної реєстрації - 01.93И024901.

Мета і задачі дослідження.

Мета - вивчення морфологічних показників пухлинних процесів щитовидної залози в сучасних екологічних умовах по Харківському регіону.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клініко-морфологічні показники пухлинних процесів щитовидної залози в період до аварії на ЧАЕС (1981-1985 рр.) за даними клініко-статистичного аналізу архівного матеріалу централізованого патолого-анатомічного та хірургічного відділень Харківської обласної клінічної лікарні.

2. Зіставити вплив комплексу сучасних екологічних умов на характер, та структуру пухлинного росту щитовидної залози на підставі клініко-статистичного аналізу архівного матеріалу Харківської обласної клінічної лікарні (централізоване патолого-анатомічне та хірургічне відділення) за 1991-1995 рр.

3. Вивчити гістологічну, гістохімічну, цитологічну, електронно-мікроскопічну та морфометричну характеристики доброякісних пухлин щитовидної залози, видалених у 1995 р.

4. Вивчити гістологічну, гістохімічну, цитологічну, електронно-мікроскопічну та морфометричну характеристики папілярного, фолі-кулярного та медулярного раків щитовидної залози, видалених у 1995 р.

5. Провести систематизацію ультраструктурних цитоспецифічних ознак доброякісних та злоякісних пухлин щитовидної залози.

6. Виділити найбільш інформативні морфологічні та кількісні ознаки пухлинних процесів щитовидної залози.

Наукова новизна одержаних результатів.

- Застосовано комплекс морфо-функціональних методів дослідження, який включає гістологію, гістохімію, електронну мікроскопію, морфометрію, цитофотометрію, а також інтраопераційну цитологію на біопсійному матеріалі для визначення діагностичних та прогностичних критеріїв їх перебігу. Запропоновані найбільш інформативні кількісні цитологічні та гістологічні показники критеріїв малігнізації пухлинного росту у ЩЗ.

- Встановлено на операційному матеріалі омолодження патології щитовидної залози, включаючи новоутворення в післяаварійному п'ятиріччі; а також виникнення у 1,5-2 рази частіше захворювань органу у вікових групах 31-40 та 61-70 років. пухлина щитовидна анатомія морфологічна

- Встановлено зміни в частоті виявлення основних захворювань в загальній структурі ЩЗ, які відбулися за роки після аварії на ЧАЕС; виявлено зростання частки злоякісних новоутворень та різних форм зобу, зменшення частки аутоімунного тиреоідіту та аденом щитовидної залози.

- Виділені основні показники патоморфозу раків ЩЗ, до яких віднесено зміни у стромально-паренхіматизному співвідношенні, а також вторинні зміни в пухлині.

- Встановлено, що за роки після аварії на ЧАЕС збільшилась кількість фонових захворювань, а також поєднання декількох фонових захворювань при раках щитовидної залози.

- Вперше здійснено систематизацію ультраструктурних цитоспецифічних ознак доброякісних та злоякісних пухлин ЩЗ і показана пряма залежність ступеню злоякісності пухлин від їх гормональної активності (за кількістю оптично щільних секреторних гранул у цитоплазмі пухлинних клітин).

Практичне значення одержаних результатів.

- Використаний в роботі поліморфологічний комплекс досліджень дозволив визначити морфологічні та кількісні критерії процесів малігнізації у ЩЗ, який містить такі параметри: площа клітин та ядер, периметр клітин та ядер, кількість ядерної ДНК, стромально-паренхіматозне співвідношення, мітотичні режим та індекс.

- На підставі ультрамікроскопічних особливостей раків ЩЗ показано, що по мірі наростання секреторної активності пухлин зростає ступінь їх злоякісності, з'ясовано, що секреторна активність характерна не тільки для С-клітинних, але і для інших раків ЩЗ, що, безумовно, має значення у виборі тактики післяопераційного лікування хворих.

- З'ясовано, що фонові захворювання при раках ЩЗ, які можуть сполучатися між собою, а також поєднуватися із доброякісними пухлинами та вторинними змінами, які маскують злоякісний процес, повинні бути ураховані при вивченні та постановці морфологічного діагнозу.

- Здатність фонових захворювань маскувати клінічні прояви тиреоїдних карцином зумовлює необхідність проведення інтраопераційних морфологічних (цитологічного та гістологічного) експрес-методів діагностики, які допоможуть визначити тактику та об'єм хірургічного втручання; необхідна також передопераційна діагностична пункція пухлинних вузлів ЩЗ під контролем ультразвукового дослідження з наступним цитологічним вивченням здобутого пунктату.

Впровадження наукових розробок у практику.

Наукові розробки, здобуті при вивченні патологічної анатомії та патоморфозу доброякісних та злоякісних пухлин ЩЗ по Харківському регіону впроваджено в практику роботи патолого-анатомічних відділень ХОКЛ, Харківського обласного онкологічного диспансеру, Полтавського обласного патолого-анатомічного бюро, а також в наукову та педагогічну роботу кафедр патологічної анатомії Харківського державного медичного університету, Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава), Харківського інституту удосконалення лікарів та кафедри клінічної лабораторної діагностики ХІУЛ.

Особистий внесок дисертанта.

Автором особисто проведено аналіз клінічного та гістологічного архівного матеріалу хірургічного та патолого-анатомічного відділень ХОКЛ за 10 років, також статистична обробка результатів досліджень. Автор брав безпосередню участь в проведенні морфологічних досліджень. Аналіз та узагальнення отриманих результатів, які дозволили сформулювати наукові положення і зробити висновки даної роботи, є особистим внеском дисертанта в розробку проблем пухлин ЩЗ.

Апробація результатів дисертації.

Фрагменти дисертації викладені, обговорені та схвалені на науково-практичній конференції, присвяченій сучасним проблемам променевої терапії (Харків, 1993); на конференції в Харківському інституті удосконалення лікарів “Новое в медицине: теория и практика” (Харків, 1994); на науковій конференції, присвяченій 130-річчю кафедри гістології та ембріології Харківського державного медичного університету (Харків, 1997), а також на засіданнях Харківського наукового товариства патологоанатомів (1996, 1997) та на засіданнях наукового товариства лікарів-лаборантів м. Харків (1996, 1997).

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт у спеціалізованих періодичних виданнях - 3, у тому числі 2 самостійних; у збірниках наукових конференцій - 4, у тому числі 1 самостійна.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертаційна робота викладена на 206 сторінках машинопису, яка складається із вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження, 4 глав власних досліджень, практичних рекомендацій та висновків, ілюстрована __27___ таблицями, 88_ малюнками, обсяг ілюстративного матеріалу становить _60_ сторінок. Дисертація містить 253 літературних джерела, у тому числі 80 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження.

Клініко-статистичне дослідження базується на ретроспективних даних про 3415 хворих, прооперованих в хірургічному відділенні Харківської ОКЛ з приводу різних захворювань ЩЗ, з них 1716 спостережень відноситься до періоду 1981-1985 рр. (до аварії ЧАЕС), та 1699 спостережень - до періоду 1991-1995 рр. (після аварії ЧАЕС). Віковий діапазон хворих першого п'ятиріччя - 9-89 років, жінки склали 95,98%, чоловіки - 4,02%. Віковий діапазон хворих другого п'ятиріччя - 8-86 років, з них жінок - 95%, чоловіків - 5%.

Всім хворим з патологією ЩЗ виконані оперативні втручання в залежності від клінічного діагнозу і показань, а саме: від економної резекції долі ЩЗ до екстрафасціальноі тиреоідектомії з футлярнофасціальним відтинанням шийної клітковини з ревізією регіонарних лімфатичних вузлів.

При вивченні історій хвороб аналізувались: вік, стать хворого, тривалість захворювання до операційного втручання; група та резус-фактор крові; морфологічна форма захворювання ЩЗ; супровідні (фонові) захворювання залози при аденомах та раках ЩЗ. Матеріалом для поглибленого морфологічного дослідження стали 118 видалених щитовидних залоз від хворих, прооперованих в хірургічному відділенні ХОКЛ у 1995 р. Для групи порівняння відібрані щитовидні залози (10 спостережень), видалені від хворих на дифузний залозистий (мікро- чи макрофолікулярний) зоб. Контрольна група була подана нормальними щитовидними залозами (10 спостережень), видаленими при ранніх розтинах від осіб, померлих внаслідок травм, не сумісних з життям (матеріал набрано у філії моргу №1 Харківського обласного судово-медичного бюро).

Біоптичний матеріал для гістологічного, гістохімічного та електронно-мікроскопічного досліджень одержано в предопераційній, де з видалених щитовидних залоз відрізались 8-10 шматочків із зон, які найбільш макроскопічно відповідали пухлинному росту (центр пухлини, зона капсули або зона межі пухлини та тканина залози, оточуюча пухлину). Мазки-відбитки були одержані з вирізаних для гістологічного дослідження шматочків ЩЗ.

Для гістологічного та гістохімічного досліджень готувались парафінові зрізи тканини ЩЗ, фіксованої в 10% розчині нейтрального формаліну, які забарвлювались гематоксиліном та еозином, пікрофуксіном за методом Ван Гізона, альциановим синім, конго-рот на амілоїд, проводили ШИК-реакцію, реакції Браше, Фельгена [Р.Ліллі, 1969; З.Лойда та ін., 1962]. Мазки-відбитки для цитологічного дослідження забарвлювались за методом Паппенгейма [В.В.Меньшиков, 1987]. Для електронно-мікроскопічного дослідження шматочки ЩЗ фіксувались у забуференому розчині глютаральдегіду з дофіксацією в чотирьохокису осмію з подальшим заключенням в епон-ералдіт [Н.Т.Райхлін та ін., 1981].

В гістологічних препаратах, забарвлених за Фельгеном на виявлення ДНК, у 55 випадках проводили цитофотометричний аналіз (ФМЕЛ-1А ЛОМО, МФТХ 2М ЛОМО), визначали кількість ядерної ДНК. [К.П.Ганіна та ін., 1995].

За допомогою цитоаналізатора “Інтеграл-2МТ” (Київ) у режимі "Маркер" на цитологічних препаратах одночасово визначали 8 клітинних параметрів: площу клітин (S1) та ядер (S2), периметр клітин (Р1) та ядер (Р2), а також їх похідні - ядерно-цитоплазматичне співвідношення (S) та співвідношення периметрів (Р), коефіцієнти форми клітин (F1) та ядер (F2). Стромально-паренхіматозне співвідношення (СПС) підраховувалось за методикою Г.Г.Автанділова (1990). В фолікулярних аденомах та раках ЩЗ підраховувались фігури мітозу, обчислювали мітотичний індекс (МІ) [І.А.Алов, 1972; А.І.Казанцева, 1982]. Проведено вивчення ультраструктури фолікулярних аденом (4) та раків (8) ЩЗ на трансмісійному електронному мікроскопі ЭМ-125 (АТ “Електрон” м. Суми). Всі кількісні показники оброблені за методом варіаційного аналізу з використанням комп'ютерних програм Microsoft Office системи Windows 3.1 на комп'ютері ІВМ РС/АТ 486ДХ2. Вірогідність результатів оцінювалась за критерієм t Ст'юдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Клініко-статистичний аналіз архівного матеріалу централізованого патолого-анатомічного та хірургічного відділень ХОКЛ за два п'ятиріччя - 1981-85 і 1991-95 рр. дозволив визначити місце пухлин у загальній структурі хірургічної патології ЩЗ, а також співвідношення пухлин з іншими різновидами захворювань органу.

Отримані дані свідчать про те, що за роки, які минули з часу аварії на ЧАЕС, відбулися зміни у структурі хірургічної патології ЩЗ в Харківському регіоні. Визначено вірогідне збільшення частки хворих на злоякісні новоутворення (з 6,82% до 10,77%) та різні форми зобу (з 54,95% до 61,98%) з паралельним зменшенням аденом (з 23,6% до 15,2%), що співпадає з даними по Київському регіону [М.П.Черенько та ін., 1993; В.І.Мамчин та ін., 1995; І.Л.Аветіс'ян, 1997], де таке становище автори пояснюють променевим ушкодженням тиреоїдної паренхіми внаслідок накопичення у ЩЗ високих концентрацій ізотопів йоду відразу після аварії. З нашої точки зору на організм мешканців Харківського регіону одномиттєво має вплив комплекс агресивних чинників середовища [В.І.Вітько та ін., 1990; А.П.Голіков та ін., 1993], що, можливо, обумовило деякі особливості структури хірургічної патології ЩЗ даного регіону, на відміну від Київського, в якому відмічено збільшення фолікулярних аденом (ФА) та аутоімунного тиреоідіту (АІТ) [М.П.Черенько та ін., 1993; І.Л.Аветіс'ян, 1997].

Щодо віку пацієнтів з патологією ЩЗ, відмічається вірогідне збільшення захворювань органу в період 1991-1995 рр. у вікових групах 31-40 та 61-70 років. В післяаварійне п'ятиріччя намітилась тенденція до омолодження злоякісних новоутворень ЩЗ у групах 21-30 і 31-40 років з одночасовим збільшенням у групі 61-70 років, з наявним переважанням жінок, що, мабуть, пов'язано з гормональними та імунними порушеннями в жіночому організмі після 60 років. Наші дані про омолодження РЩЗ підтверджуються роботами ряду авторів, які показують не тільки на омолодження, та на стрімке зростання випадків РЩЗ серед дитячого населення України, Росії та Беларусі, як в зонах, які зазнали впливу аварії ЧАЕС і в так званих "чистих" [Є.М.Аксель та ін., 1994; В.В.Двойрін та ін., 1995; Н.Д.Тронько та ін., 1995; Є.П.Демідчик та ін., 1996; E.D.Williams et al., 1993].

При вивченні захворювань, які поєднувались з пухлинами ЩЗ відзначено, що у другому п'ятиріччі значно зросли випадки спостережень раків (з 11,97% до 36,07%) та аденом (з 34,07% до 69,5%) у поєднанні з фоновою патологією ЩЗ. Слід підкреслити, що при аденомі найбільш частим було поєднання кількох фонових захворювань (у 44,4% випадків); при РЩЗ збільшилась кількість АІТ (з 3,42% до 10,93%), як фонового захворювання, та з'явилась велика група поєднання кількох фонових захворювань - 10,38% (різні форми зобу, аденоми та АІТ). Отримані дані погоджуються із спостереженнями по Київському та іншим регіонам, які зазнали забруднення радіонуклідами після аварії ЧАЕС [Є.П.Демідчик та ін., 1996; І.Л.Аветис'ян, 1997].

При порівнянні морфологічних форм аденом ЩЗ за два періоди відмічена тенденція до зменшення їх загальної кількості, очевидно за рахунок збільшення раків органу. В морфологічній структурі серед аденом мають перевагу фетальна (мікрофолікулярна) - 33,59%, проста (мікро-макрофолікулярна) - 33,98% та В-клітинна - 11,3%, кількість яких вірогідно зросла у другому п'ятиріччі.

Щодо раків ЩЗ, то крім загального збільшення їх кількості, слід відзначити тенденцію до зростання у 1991-95 рр. таких морфологічних форм як: папілярний рак (з 47,86% до 56,1%) та мікрокарцинома (з 12,82% до 17,49%), на що також вказує І.Л.Аветіс'ян (1997).

Разом з цим встановлена тенденція до збільшення вторинних змін у стромі та паренхімі пухлин у другому п'ятиріччі, що проявлялось у вигляді дистрофії, некробіозу, некрозу з кістоутворенням або кальцинозом, з відкладенням кристалів холестерину з одного боку, а з другого боку - дисциркуляторні порушення до кровозливів із гемосидерозом та кістоутворенням. Також відмічено збільшення стромального компоненту при всіх формах РЩЗ із склерозом, гіалінозом та амілоїдозом строми, до речі, останній, характерний для медулярного раку, нами спостерігався також при папілярному та фолікулярному РЩЗ.

Поглиблене вивчення хірургічної патології ЩЗ показало, що серед 396 прооперованих у 1995 р. з нагоди різних захворювань органу переважали жінки (95,2%), особливо у віковій групі 41-50 років (29,8%); 70,46% від загальної кількості хворих були у віці 31-60 років. Аденоми ЩЗ (67 випадків) частіше відмічались у віці 31-60 років (61,20%), також з переважанням хворих жіночої статі (95,52%).

Відповідно з міжнародною гістологічною класифікацією пухлин ЩЗ [ВООЗ, 1986] нами відмічено, що серед доброякісних пухлин органу переважною гістологічною формою були ФА - 70,15%, які нами розділені на 2 групи. I група - ФА ембріонального (трабекулярного) та фетального (мікрофолікулярного) типу 31,35%; 2 група - колоїдні аденоми (мікро- та макрофолікулярного типу) - 38,80%. У 61,2% випадках аденоми реєструвались на фоні різних форм зобу, АІТ, а частіше при поєднанні названих форм (41,79%).

Мікроскопічно всі ФА мали вигляд м'яких або еластичних вузлів, діаметром 2-3 см, з чіткою капсулою, частіше з субкапсулярною локалізацією, які відрізнялись кольором від оточуючої тканини (більш світлим), який залежав від властивостей колоїду. Часто в аденомах відмічались вторинні зміни дистрофічного, дисциркуляторного характеру, інколи з осередками петріфікації у стромі. Слід підкреслити, що розподіл аденом на різні гістологічні варіанти є відносним і їх особливістю є те, що в одній пухлині фолікулярного типу можна спостерігати елементи різної гістологічної побудови, важко не погодитися з гістологічною класифікацією ВООЗ (1986), в якій доброякісні епітеліальні пухлини ЩЗ розділяються на ФА та інші.

При гістологічному вивченні ФА простежені ознаки тканинної атипії, виявлено переваження паренхіми над стромальним компонентом, СПС склало 0,48±0,03, що вірогідно нижче СПС контрольних спостережень (0,64±0,02). Кількість ядерної ДНК при ФА мала високе значення (10,627±0,21) і вірогідно перевищувала показники нормальної тканини (5,0184±0,168) та дифузного зобу (7,2683±0,17). Цитологічне дослідження мазків-відбитків ФА завжди виявляло мономорфний клітинний склад з різним розташуванням і погрупуванням клітин, в залежності від типу аденоми (трабекули, мікро-, нормо- чи макрофолікули), та з різною кількістю колоїду. Слід підкреслити, що нам не вдалось виявити двуядерні клітини, на які вказує А.С.Петрова (1976). Електронно-мікроскопічне вивчення структури ядра аденомних клітин показало, що на фоні переважних форм (круглих або овальних) зустрічались ядра з численними випинаннями каріолеми у цитоплазму, із збільшенням ядерної поверхні, що свідчить про підвищення синтетичної активності ядра. Виділені 2 типи клітин ФА в залежності від стадії функціонального напруження - світлі та темні. Більша частина клітин з низьким функціональним напруженням (темних) характеризувалась компактним хроматином (гетерохроматин) та інтенсивним забарвленням ядра і цитоплазми. Меншу частку складали світлі клітини з неконденсованим хроматином (еухроматин), із слабкими тінкторіальними властивостями, що вказує на високе функціональне напруження.

При розгляді папілярної аденоми (ПА) треба зауважити, що в її основі майже завжди лежить один із різновидів ФА, найчастіше колоїдної побудови, з обов'язковою наявністю сосочків. Пухлинні клітини з підвищеною проліферативною активністю, з прихильністю до солідізаціі, відмічається деякий клітинний поліморфізм, гіперхроматоз ядер, порушення чіткості ядерної мембрани. Наведене вказує на вірогідність високодиференційованого РЩЗ та примушує погодитися з авторами [Є.П.Демідчик та ін., 1996], які вважають, що наявність будь-яких проліферативних папілярних структур в аденомі слід розглядати як ознаку малігнізації.

Нами було проведено поглиблене вивчення РЩЗ у 51 прооперованого у 1995 р. Серед хворих переважав вік 31-60 років (73,12%), 9,62% приходилось на вік 0-20 років, середній вік склав 45,46±4,54 роки; найменший вік хворого був 13, а найбільший - 70 років. Жінки склали 92,31%.

Відповідно з міжнародною гістологічною класифікацією пухлин ЩЗ [ВООЗ, 1986] злоякісні новоутворення розподілились так: папілярний рак (51,92%), який разом з фолікулярно-папілярним раком склав 55,77%, фолікулярний рак (21,15%), склерозуюча мікрокарцинома та солідний рак з амілоідозом строми (медулярний рак) відповідно склали 11,54 та 9,62%. Фонові захворювання при РЩЗ були відмічені у 48,08% випадків. Найчастіше з раком сполучався АІТ (17,31%) і поєднувались декілька форм патології ЩЗ (15,38%), у 5,77% випадків встановлено чіткий зв'язок між аденомою і РЩЗ.

Макроскопія папілярного раку (ПР) доволі характерна - доля залози збільшена, з наявністю вузла компактної консистенції, з тенденцією до інтимного зв'язку з оточуючими тканинами, з типовою папілярністю на розрізі, контури капсули пухлини нечіткі. Мікрокарцинома завжди представлена маленьким вузликом (діаметром до 10 мм) у вигляді кісти, чітко обмежена тонкою капсулою, з ворсинками на внутрішньої поверхні. Головною морфологічною ознакою ПР є наявність папілярно-кістозних структур у зоні інфільтративного росту пухлини. Нами виділено 2 форми ПР - солідну та скірозну. Пухлинні клітини з мінімальними ознаками поліморфізму та атипії, які найбільш виявляються у зоні проростання капсули та нормальної тканини залози. При різній кількості стромального компоненту пухлини в скірозній та солідній формах ПР середнє значення СПС склало 3,33±0,25, що у 5 разів перевищує нормальні показники. Типовою гістологічною і цитологічною ознакою ПР були псамозні тільця, а також гіаліноз і стромальний амілоідоз, визначений нами в більшій кількості випадків. Для цитограм ПР характерні папілярні структури, клітинні сімпласти, тісне розташування пухлинних клітин з нечіткими клітинними межами, з "наповзанням" ядер одне на одне, цитоплазматичні вакуолі у ядрі (“годинникове скло”).

З нашого погляду "чистий" варіант ПР слід відносити до раків з низьким ступенем злоякісності, а наявність фолікулярного компоненту (фолікулярно-папілярний рак) слід розцінювати як ознаку помірного ступеня злоякісності, для якого характерні інтраорганні метастази в долю залози з пухлиною.

Макроскопічний вигляд фолікулярного раку (ФР) залежить від кількості клітинних елементів в фолікулах, колоїду та стромального компоненту. Нечіткі вузли діаметром до 2,5 см жовтуватого або коричневатого кольору, частіш напівпрозорі, які виступають над поверхнею розрізу, нагадують вузли колоїдного зобу. Вірогідною макроскопічною ознакою ФР є проростання пухлини за межи капсули (дрібні, жовтуваті вузлики).

Мікроскопічно пухлинна тканина складається із фолікулів різного розміру та форми, в яких завжди міститься колоїд з різними тінкторіальними властивостями. Пухлинні клітини можуть формувати фолікулярні, трабекулярні, солідні структури, інколи в поєднанні з папілярним компонентом (фолікулярно-папілярний рак). Для ФР характерна помірна клітинна атипія, збільшення розмірів клітин та ядер з найвищою концентрацією ДНК (14,703±0,81) серед усіх вивчаємих форм РЩЗ. Стромальний компонент вірогідно зростає (СПС дорівнюється 4,30±0,25), у стромі майже завжди відмічаються гіаліноз з осередками гемосидерозу, а також амілоідоз, з переважною локалізацією у стромі та судинах, виявляються псамозні тільця. З нашого погляду, найбільш вірогідною ознакою ФР є проростання пухлини у лімфатичні судини, що приводить до метастазування.

Цитологічне дослідження ФР виявляє численні залозоподібні структури з колоїдом, помірну атипію клітин та ядер. На нашу думку, враховуючи гістологічне і цитологічне дослідження, можна виділити 2 варіанти ФР по ступеню злоякісності: диференційований, із зберіганням фолікулярної побудови пухлини; помірно диференційований, із втратою фолікулярної побудови за рахунок трабекулярних, солідних структур.

Для медулярного раку (МР) макроскопічно характерна наявність пухлинних вузлів двох типів: більші вузли (діаметром 3-5 см) характерні для рака з мінімальною кількістю строми, з наявністю дрібних кровозливів, осередків петріфікації; менші вузли (діаметром до 2,3 см) зустрічаються в пухлинах з великою кількістю строми, що надає вузлам тверду консистенцією. Нами відмічена наявність кількох вузлів у долі ЩЗ, що заважає визначити основний пухлинний вузол (йдеться про внутрішньозалозисте метастазування). Цей рак, С-клітинного походження, характеризується округлими, веретеноподібними чи полігональними клітинами із дрібнозернистою цитоплазмою. У світлому ядрі кількість ДНК значно нижче, ніж у попередніх формах РЩЗ (8,776±0,77). Стромальний компонент майже у 4 рази переважає такий ФР та ПР (СПС склало 11,16±0,6), який був представлений сполучною склерозованою тканиною, із широкими полями гіалінозу, дифузним та глибчатим відкладенням амілоїду, навколо якого зустрічались гігантські багатоядерні клітини чужорідних тіл, в поєднанні з осередками петріфікації. МР є більш агресивною пухлиною, в порівнянні з ФР та ПР, особливо низькодиференційований варіант, який відповідає гістологічній формі з переваженям паренхіми. Головні цитологічні риси МР - клітинна атипія, наявність амілоїду та високий МІ.

Вивчення мітотичного режиму пухлин ЩЗ показало, що мітотична активність зростає поступово з аденом (0,17±0,04‰) і далі, послідовно, від папілярного до фолікулярного та медулярного раків (0,33±0,06‰; 1,17±0,15‰, 4,33±0,3‰ відповідно). Причому, більша частина мітозів була представлена патологічними формами (К-мітози).

Проведене морфометричне вивчення пухлинних клітин при дифузному залозистому зобі, ФА, ПР, ФР, МР ЩЗ дає підставу стверджувати, що цитометричні характеристики пухлинних тироцитів дозволяють проводити як діагностику, так і диференціальну діагностику цих захворювань. Із наведених у таблиці №1 кількісних показників вірогідними були: площа клітин та ядер, периметр клітин та ядер, які послідовно збільшувались від зобу до МР. Причому, найбільшим змінам підлягає площа ядра, ніж площа цитоплазми, що співпадає з поглядом О.К.Хмельницького (1993) про більшу реактивність ядра, ніж цитоплазми.

Таблиця 1

Основні морфометричні показники тироцитів при гіперпластичних та пухлинних процесах щитовидної залози

Показник	Нормальна ЩЗ	Зоб	Аденома	Папіляр-ний рак	Фолікулярний рак	Медулярний рак
	1	2	3	4	5	6
Площа клітин, мкм2	120,86± 2,442-6	201,51± 11,531,5,6	204,35± 10,781,5,6	222,27± 7,011,5,6	269,09± 7,461-4,6	310,12± 8,381-5
Площа ядер мкм2	42,03± 0,282-6	52,29± 1,691,3-6	71,95± 0,991,2,4-6	98,86± 1,751-3,5,6	113,1± 2,381-4	111,23± 2,591-4
Периметр клітин, мкм	43,12± 0,692-6	57,17± 3,561,5,6	60,95± 1,331,5,6	59,76± 1,171,5,6	67,82± 1,591-4,6	77,53± 1,551-5
Периметр ядер, мкм	24,0± 0,12-6	26,78± 0,421,3-6	31,3± 0,211,2,4-6	36,91± 0,321-3,5,6	39,37± 0,461-4	39,37± 0,231-4
Співвідношення площ	0,35± 0,012,4,5	0,27± 0,011, 3-6	0,37± 0,022,4,5	0,49± 0,041-3,6	0,44± 0,021-3,6	0,37± 0,011,2,4,5
Співвідношення периметрів	0,56± 0,012,3,4,6	0,46± 0,021,3-6	0,52± 0,011,2,4,5	0,63± 0,021-3,6	0,59± 0,022,3,6	0,51± 0,011,2,4,5
Коеф. форми клітин	1,23± 0,022-6	1,41± 0,061	1,49± 0,051,4	1,31± 0,021,3,5,6	1,38± 0,031,4,6	1,52± 0,031,4,5
Коеф. форми ядер	1,09± 0,01	1,1± 0,06	1,09± 0,034	1,11± 0,013,6	1,1± 0,05	1,09± 0,054

Примітка: 1,2,3,4,5,6 - вірогідна різниця між показниками цих груп (p<0,05)

Таким чином, морфометричні дослідження пухлин ЩЗ, а саме, вивчення СПС, кількості ядерної ДНК, цитометричних характеристик (площа клітин та ядер, периметр клітин та ядер), МІ - дозволяють виділити комплекс вірогідних діагностичних критеріїв (вищеперелічених), які допомагають проводити диференціальну діагностику між доброякісними та злоякісними пухлинами, а також верифікацію морфологічних форм пухлин залози.

Електронно-мікроскопічний аналіз ФА, ФР, ПР та МР дозволив нам на підставі класифікації ультраструктури пухлинних клітин новоутворень людини Н.А.Краєвського, Н.Т.Райхліна (1993) запропонувати свою систематизацію ультраструктурних ознак пухлинних клітин ЩЗ (табл. 2), до якої ми додали ще один критерій - кількість оптично щільних секреторних гранул (ОЩСГ) у цитоплазмі пухлинних клітин, що, з нашої точки зору, має пряме відношення до ступеня диференціювання (зрілості) пухлин.

Таблиця 2.

Ультраструктурна та цитоспецифічна характеристика пухлинних тироцитів

Гістологічні форми пухлин ЩЗ	Фолікулярна аденома	Папілярний рак	Фолікуля-рний рак	Медулярний рак
Групи пухлинних клітин
1. Диференційовані	+++	++	+	+
2. Недифернційовані	+-	+	++	+++
Види пухлинних клітин I групи (по кількості органел)	+++	+	+	+-
Варіанти пухлин в залежності від співвідношення клітин 1 та 2 групи
1. 50% клітин I групи	+	+-	-	-
2. по 50% клітин 1 та 2 групи	-	-	+	-
3. 50% клітин 2 групи	-	-	-	+
4. 100% клітин 2 групи	-	-	-	-
Кількість ОЩСГ	-	+-	+	+++

Примітка: “-“ - відсутність; “+-“ - одиночні екземпляри;

“+” - мала кількість; “++” - помірна кількість;

“+++” - велика кількість елементів

ФА, як доброякісна пухлина ЩЗ, складається із диференційованих пухлинних А-клітин з великою кількістю органел і відсутністю у цитоплазмі ОЩСГ. Для ПР характерне переваження А-клітин 1 групи (диференційованих) з малою кількістю органел, з одиничними, не у всіх клітинах, ОЩСГ. ФР відрізняється тим, що має пухлинні клітки 1 та 2 груп, причому, клітини 1 групи з малим числом органел, у цитоплазмі міститься помірна кількість ОЩСГ. При МР переважали недиференційовані С-клітини (2 група), а пухлинні клітини 1 групи містили помірне число органел і найбільшу кількість, серед усіх РЩЗ, оптично щільних нейросекреторних гранул.

На нашу думку зниження диференціювання пухлини пов'язано з появою у цитоплазмі ракових клітин ОЩСГ, які виділяють біологічно активні речовини, а, як відомо, гормонально активні пухлини поводять себе більш агресивно, що погоджується із повідомленнями по раку шлунку [Ю.Д.Сідорова, 1996].

Практичні рекомендації.

1. При плануванні органами охорони здоров'я діагностичних та лікувальних профілактичних заходів для хворих з різною патологією ЩЗ, необхідно враховувати наявність патоморфозу захворювань залози, особливо новоутворень, у мешканців Харківського регіону.

2. Для морфологічної діагностики та верифікації пухлинних процесів у практичній роботі морфологів повинні бути використані морфометричні критерії, які включають: площу клітин та ядер, периметр клітин та ядер, мітотичний режим (МІ та характеристику мітозів), стромально-паренхіматозне співвідношення, кількість ядерної ДНК.

3. Отримана в роботі інформація про залежність ступеня злоякісності пухлини ЩЗ від її секреторної активності, безумовно, має значення у виборі хірургічної тактики та післяопераційного лікування хворих.

4. Патологоанатом при гістологічній діагностиці повинен враховувати, що фонові захворювання при РЩЗ можуть сполучатись між собою, а також поєднуватись з доброякісними пухлинами та вторинними змінами, які маскують злоякісний процес.

5. Клінічний перебіг тиреоїдних карцином в сучасних умовах може бути змінений за рахунок фонових захворювань, що примушує до необхідності проведення інтраопераційних морфологічних (цитологічного та гістологічного) експрес-методів діагностики, які допоможуть визначити тактику та об'єм хірургічного втручання; для ранньої діагностики пухлинних процесів ЩЗ необхідна пункція під контролем ультразвукового дослідження з наступним цитологічним вивченням здобутого пунктату.

ВИСНОВКИ

1. В сучасних екологічних умовах у мешканців Харківського регіону спостерігається збільшення захворювань на різні форми зобу та рак ЩЗ.

2. В сучасних умовах Харківського регіону в структурі хірургічної патології ЩЗ відмічено збільшення випадків патології органу у хворих молодого віку (31-40 років) та хворих похилого віку (61-70 років); відзначена аналогічна тенденція до збільшення випадків на аденому та рак у тих же вікових групах.

3. Для всіх форм раків ЩЗ характерно проявлення сучасного патоморфозу, а саме, тенденція до зміни СПС із збільшенням стромального компоненту, склероз, гіаліноз, петріфікація та амілоїдоз, майже при всіх формах РЩЗ, в поєднанні з некробіотичними змінами в пухлині (некроз з кістоутворенням, кровозливи з гемосидерозом та кристалоутворенням).

4. Особливістю сучасних пухлин ЩЗ є різке збільшення сполучання аденом (у 2 рази) і раків (у 3 рази) із фоновими захворюваннями: аутоімунним тиреоідітом, різними формами зобу, аденомами, або поєднання цієї патології.

5. Для диференціальної діагностики та верифікації РЩЗ найбільш вірогідними є морфометричні критерії: площа клітин та ядер, периметр клітин та ядер, стромально-паренхіматозне співвідношення, кількість ядерної ДНК, кількісна характеристика мітозів.

6. Встановлен прямий зв'язок між гормональною активністю і ступенем злоякісності пухлини, яка залежить від кількості оптично щільних секреторних гранул.

7. Представлена систематизація ультраструктурних органо-, тканинно- та цитоспецифічних ознак доброякісних та злоякісних пухлин ЩЗ, яка підтверджує залежність ступеня злоякісності та диференціації пухлини від цих показників.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Кучеренко Е.О. Соотношение разных форм рака щитовидной железы у прооперированных больных до и после аварии на Чернобыльской АЭС // Вісник проблем біології і медицини. - 1997. - №5. - С.151-154.

Кучеренко Е.О. Морфометрические исследования рака щитовидной железы // Вісник проблем біології і медицини. - 1997. - №17. - С.108-112.

Кучеренко Е.О., Ткач Ю.І., Васюта В.С., Шевченко С.І. Клинико-морфологическая характеристика рака щитовидной железы в Харьковском регионе //Вісник проблем біології і медицини. - 1997. №23. - С.104-114.

Кучеренко Е.О., Якимова Т.П., Ткач Ю.І. Возможности цитологической диагностики различных заболеваний щитовидной железы / Тез. доп. наук. конф. "Нове в медицині: теорія, практика". - Харків, 1994. - С.38.

Кучеренко Е.О., Якимова Т.П., Ткач Ю.І. Частота опухолей щитовидной железы в связи с аварией на ЧАЭС / Тез. доп. наук. конф. “Нове в медицині: теорія, практика". - Харків, 1994. - С.39.

Кучеренко Е.О., Довженко Ю.В., Васюта В.С., Ткач Ю.І. Клинико-морфологическая характеристика рака щитовидной железы в Харьковском регионе / Гістологія як науково-практичний базис підготовки медичних кадрів. Сб. наук. роб.: МОЗ України, ХДМУ. - Харків, 1997. - С.79-80.

Кучеренко Е.О. Метод морфометрии в дифференциальной диагностике диффузного зоба и фолликулярной аденомы щитовидной железы / Медицина сьогодні і завтра. Період. сб. наук. робіт молодих вчених і фахівців. -Харків, 1997. - Вип. - С.15-16.

АНОТАЦІЯ

Кучеренко Е.О. Патологічна анатомія пухлин щитовидної залози в сучасних екологічних умовах (по Харківському регіону). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 - патологічна анатомія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 1998.

Дисертацію присвячено питанням патологічної анатомії та патоморфозу пухлин щитовидної залози в сучасних екологічних умовах по Харківському регіону. Одержано результати статистичних, гістологічних, гістохімічних, цитологічних, електронно-мікроскопічних та морфометричних досліджень за два п'ятиріччя (1981-85 та 1991-95 рр.) та запропоновані найбільш інформативні кількісні показники критеріїв малігніізації пухлинного росту в щитовидній залози. Встановлено омолодження патології залози, включаючи раки, а також зростання їх частки в загальній структурі хірургічної патології органу у другому п'ятиріччі. До патоморфозу рака щитовидної залози віднесено вторинні зміни у стромі та паренхімі пухлин, також значне збільшення кількості фонових захворювань та їх часте сполучання при пухлинах залози. Здійснено систематизація ультраструктурних цитоспецифічних ознак пухлин органу, включаючи оптично щільні секреторні гранули.

Ключові слова: щитовидна залоза, патологічна анатомія, пухлини, екологія, Харківський регіон.

АННОТАЦИЯ

Кучеренко Э.А. Патологическая анатомия опухолей щитовидной железы в современных экологических условиях (по Харьковскому региону). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 - патологическая анатомия. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1998.

Диссертация посвящена вопросам патологической анатомии и патоморфоза опухолей щитовидной железы в современных экологических условиях по Харьковскому региону. Получены результаты статистических, гистологических, гистохимических, цитологических, электронно-микроскопических и морфометрических исследований за два пятилетия (1981-85 и 1991-95 гг.) и предложены наиболее информативные количественные показатели критериев малигнизации опухолевого роста в щитовидной железе. Установлено омоложение патологии железы, включая раки, а также увеличение их доли в общей структуре хирургической патологии органа во втором пятилетии. К патоморфозу рака щитовидной железы отнесены вторичные изменения в строме и паренхиме опухолей, а также значительное увеличение количества фоновых заболеваний и их частое сочетание при опухолях железы. Осуществлена систематизация ультраструктурных цитоспецифических признаков опухолей органа, включая оптически плотные секреторные гранулы.

Ключевые слова: щитовидная железа, патологическая анатомия, опухоли, экология, Харьковский регион.

ANNOTATION

Kucherenko E.A. Anatomical pathology of thyroid tumours under present ecological conditions. - Manuscript.

Thesis for a candidate degree by specialty 14.03.02 - Anatomical Pathology. - Kharkov State Medical University, Kharkov, 1998.

The thesis deals with problems of anatomical pathology and pathomorphosis of thyroid tumours under present ecological conditions in the Kharkov region. Results of static, clinical, histological, histochemical, cytological, electron microscopic and morphometric investigations within two 5-years' periods (1981-1985 and 1991-1995) were obtained and the most informative quantitative indices of the malignization criteria of tumour growth in the thyroid have been suggested. Rejuvenation of the organ pathology, including cancers, as well as their increased proportion in the general structure of surgical pathology of the thyroid in the 2nd 5-years' period were revealed. Secondary changes in the stroma and parenchyma of tumours as well as a significantly increased amount of background diseases and their frequent combination with the organ tumours were related to pathomorphosis of cancer. Systematization of ultrastructural cytospecific signs of thyroid tumours, including optically dense secretory granules, has been made.

Key words: thyroid, anatomic pathology, tumours, ecology, Kharkov region.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АІТ - аутоімунний тиреоідіт

МІ - мітотичний індекс

МР - медулярний рак

ОЩСГ- оптично щільні секреторні гранули

ПА - папілярний рак

РЩЗ - рак щитовидної залози

СПС - стромально-паренхіматозне співвідношення

ФА - фолікулярна аденома

ФР - фолікулярний рак

ЩЗ - щитовидна залоза

Размещено на Allbest.ru