Клініко-імунологічна характеристика та критерії діагностики вродженого токсоплазмозу у дітей першого року життя

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня

Кандидата медичних наук

Клініко-імунологічна характеристика та критерії діагностики вродженого токсоплазмозу у дітей першого року життя

Каменщик Андрій Володимирович

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

токсоплазмоз дитина діагностичний

Актуальність проблеми. Вроджений токсоплазмоз завжди займав центральне місце у епідеміології токсоплазмозу людини. Можливість розвитку важкої патології не тільки у новонароджених, а й у дітей першого року життя, поряд з медичним, надає цій формі токсоплазменої інфекції також соціально - психологічне значення. У той же час, точні дані відносно частоти та клінічних проявів внутрішньоутробного токсоплазмозу, особливо у дітей першого року життя, є практично відсутніми.

Відомо, що вроджений токсоплазмоз є однією з основних причин зменшення народжуваності, збільшення кількості абортів, дитячої захворюваності та смертності (М.А. Фадеева; 1987). Вроджена токсоплазмена інфекція довгий час може перебігати латентно: дитина може залишатися зовні здоровою, а прояви захворювання виникають у більш пізньому дитячому віці, чи навіть у підлітковому, у вигляді різноманітних уражень очей, нервової системи та серця (З.Л. Филипова -Нутріхіна, Е.А. Шевкунова, 1989). Доведено, також, зв'язок хронічного вродженого токсоплазмозу з нервово - психічними захворюваннями у дітей у старшому віці (L. Roizen; 1995). Окрім цього, латентний чи хронічний перебіг токсоплазменної інвазії є небезпечним, завдяки своїй мутагенній дії на інфікований організм, формуванням аутоімунних процесів, аутоагресивного синдрому, що мають важливе патогенетичне значення у розвитку патології вагітності. Встановлені глибокі зміни природної резистентності, імунного статусу людини з формуванням імунодефіцитів.

У зв'язку з вищенаведеним, а також з тим, що тільки на протязі 1990 - 1994 років у обласній дитячій лікарні м. Запоріжжя щороку помирало до 10 дітей від вродженого токсоплазмозу, причому діагноз у всіх випадках встановлювався після смерті, постало питання щодо вивчення клінічних та імунологічних особливостей перебігу захворювання, не тільки у новонароджених, а й у дітей першого року життя. Порівняно з новонародженими, у яких інфекція при її маніфестації набуває, найчастіше, генералізованого перебігу з полісистемними ураженнями і закінчується летально, у дітей, старших за місячний вік, вроджений токсоплазмоз перебігає у більшості випадків підгостро, практично не діагностується, що призводить, в подальшому, до органічних уражень ЦНС та обумовлює інвалідизацію. У літературі також має місце думка про те, що у грудному віці вроджений токсоплазмоз відрізняється дуже широким спектром клінічних синдромів, що повинен враховуватись у диференційній діагностиці багатьох неясних захворювань раннього дитячого віку. Встановлення заключного діагнозу на підставі клінічної картини є дуже складним, оскільки жоден з симптомів не можна враховувати специфічним. Підкреслюється також, що типова для вродженого токсоплазмозу тріада симптомів дуже рідко з'являється у ранній фазі хвороби. (Furmaga - Jablonska W.; 1987).

Таким чином, проблема ранньої діагностики вродженої токсоплазменої інфекції залишається до цього часу досить актуальною, оскільки своєчасне призначення адекватної специфічної терапії дозволить запобігти пізніх органічних уражень, перш за все, з боку ЦНС.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дослідження проводилось з 1993 по 1997 роки у Запорізькому медичному університеті у рамках наступної програми:

Вивчити закономірності морфогенезу лімфоїдних органів у ранньому післянатальному періоді у нормі, після внутрішньоутробної антигенної стимуляції та розробити способи корекції імунологічного дефіциту за допомогою імуномодуляторів (Державна рєєстрація: № 0194. И 008429).

Мета роботи: Вдосконалення системи ранньої діагностики вродженого токсоплазмозу у дітей першого року життя на основі обов'язкового серологічного, нейросонографічного, імунологічного обстеження хворих з групи ризику.

Основні задачі дослідження:

Виходячи з аналізу клінічних та лабораторних даних дітей, що померли від вродженого генералізованого токсоплазмозу, виявити показники ( симптоми ), що мають найбільше значення у діагностиці захворювання.

Спираючись на дані імуноферментного та імунофлюоресцентного методів діагностики вродженого токсоплазмозу, вивчити особливості клінічного перебігу захворювання.

Вивчити особливості фагоцитозу у дітей першого року життя з вродженим токсоплазмозом з використанням специфічного (токсоплазми ), та неспецифічного ( дріжджові гриби ) антигенів.

Вивчити особливості нейросонографічної картини у дітей з вродженим токсоплазмозом в залежності від стадії хвороби.

Запропонувати найбільш інформативні клінічні, лабораторні та нейросонографічні критерії діагностики вродженого токсоплазмозу у дітей першого року життя.

Наукова новизна отриманих результатів:

Встановлені варіанти клінічного перебігу гострої генералізованої форми вродженого токсоплазмозу.

Вивчено стан фагоцитозу у дітей першого року життя з вродженим токсоплазмозом відносно специфічних та неспецифічних антигенів.

Визначено особливості ураження головного мозку у дітей першого року життя з вродженим токсоплазмозом за даними нейросонографії в залежності від стадії хвороби.

Запропоновано критерії діагностики форми та стадії вродженого токсоплазмозу у цієї категорії хворих.

Практична цінність роботи:

Виявлені в результаті проведених досліджень особливості клінічного перебігу вродженої токсоплазменої інфекції у дітей першого року життя є підставою для включення хворих до групи ризику та своєчасного серологічного обстеження, що сприяє ранньому встановленню діагнозу та своєчасному початку специфічної терапії.

Впровадження у роботу охорони здоров`я методики визначення ранньої деструкції нейтрофілів крові хворих при інкубації із специфічним антигеном дозволяє оптимізувати лабораторну діагностику при підгострій формі захворювання та поряд з серологічним обстеженням визначати загострення специфічного запального процесу. Методика може бути відтворена у стандартних лабораторних умовах за допомогою вітчизняних реактивів.

Практичне застосування можуть знайти також дані, отримані в результаті нейросонографічного обстеження хворих, тому що дозволяють визначати низку ехо - ознак, наявність яких повинна насторожити відносно гостроти специфічного запального процесу у ЦНС.

Теоретичні положення дисертації викладаються при проведенні практичних занять на кафедрі госпітальної педіатрії Запорізького медичного університету. Результати досліджень впроваджені в практику роботи грудного та діагностичного відділень Обласної дитячої лікарні м. Запоріжжя, відділеннях патології новонароджених 1,5 міських дитячих лікарень, відділенні патології новонароджених дитячої лікарні № 1 м. Дніпропетровська. Матеріали дисертації використані для створення інформаційних листків, виданих республіканським центром науково - медичної інформації Міністерства охорони здоров'я України № 155 - 96 “ Лабораторні та ультразвукові критерії гостроти патологічного процесу при вродженому токсоплазмозі у дітей раннього віку ”, та № 156 - 96 “Фактори ризику при вродженому токсоплазмозі у дітей раннього віку”, затверджених на підставі протоколу № 10 рішення ЕК “ Педіатрія “ від 25. 10. 95. Впровадження отриманих результатів у практику охорони здоров'я дозволило на 20 % підвищити виявлення захворювання.

Апробація роботи проведена на міжкафедральному засіданні кафедр госпітальної педіатрії, дитячих інфекційних хвороб та кафедри педіатрії Запорізького інституту удосконалення лікарів. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені на 3 засіданнях Обласної наукової спілки дитячих лікарів на протязі 1994 - 1997 років, на Обласній науково - практичній конференції лікарів - неонатологів ( Запоріжжя, 1997), на 4 з'їзді кардіологів України (Дніпропетровськ, 1993), міжнародній науково - практичній конференції “ Клинические и морфологические критерии перинатальной патологии” (Донецьк, 1994), 3 науковій конференції морфологів (Симферополь, 1995), на раді молодих вчених та спеціалістів “ Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза “ (Полтава, 1993), на науковій конференції “ Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні” ( Полтава, 1996), науковій конференції “ Гомеостаз и инфекционный процесс” ( Саратов, 1996), конференції “ Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно - двигательного апппарата, центральной и периферической нервной системы, респираторных аллергозов у детей ” (Євпаторія, 1995) та були використані у доповідях.

По матеріалам дисертації опубліковано 18 робіт, з них 4 роботи опубліковані у наукових журналах та 8 робіт (тезиси), опубліковані у збірниках.

Структура дисертації та обсяг результатів

Дисертація викладена на 135 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 19 таблицями та 6 малюнками та 1 схемою і складається з вступу, 5 глав, висновків та покажчика літератури, який включає в себе 164 джерела.

Особистий внесок в розробку наукових результатів

Дисертант самостійно проводив літературний пошук, підбір хворих, їх клінічне обстеження, особисто виконував серологічні дослідження з використанням методики непрямої імунофлюоресценції та дослідження стану фагоцитозу, для чого впровадив методику обліку фагоцитарного показника та кількості зруйнованих нейтрофилів крові хворих на вроджену токсоплазмену інфекцію дітей при інкубації із специфічним антигеном (токсоплазмами), що дозволяло своєчасно встановлювати діагноз захворювання. Проводив ультразвукові дослідження головного мозку разом з спеціалістами по сонографії, та інтерпретував отримані результати, що дозволило в подальшому проводити динамічний нейросонографічний контроль специфічного запального процесу у ЦНС при різних формах хвороби . Проводив аналіз клінічних даних, стану адаптації за допомогою вивчення параметрів системної гемодинаміки у дітей, хворих на гостру генералізовану форму вродженої токсоплазменої інфекції. Самостійно проводив статистичну обробку одержаних результатів та оформлення роботи.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

Виявлення специфічних антитіл у сироватці крові дітей було проведено за допомогою комерційних діагностичних тест - систем для іммуноферментного аналізу “TOXO G” і “TOXO M” фірми “АВВОТТ” (США). Визначення проводилось на автоматизованому спектрофотометрі “АВВОТТ”. За діагностичний рівень рахували вміст антитіл у сироватці крові, що перевищував 0,5 МЕ/мл. У реакції непрямої іммунофлюоресценції (РНІФ) ми також визначали титри специфічних антитіл, що відносилися до іммуноглобулінів М та G, для чого був використаний сухий діагностикум токсоплазмений для РНІФ, що виробляється Одеським заводом бактерійних препаратів. Визначення специфічного іммуноглобуліну М проведено по цій саме методиці із використанням люмінесцентних моноспецифічних діагностичних антитіл проти igm (Н) людини, сухих, що виготовляються інститутом епідеміології та мікробіології імені академіка Н.Ф. Гамалеї (Москва, Росія). Облік реакції проводили за допомогою приставки до оптичного мікроскопу, для імуноглобулінів G у титрах від 1: 20 до 1: 640, для імуноглобулінів М - у титрах 1: 5 та 1: 10.

Фагоцитарну активність нейтрофілів із специфічним та неспецифічним антигенами у дітей першого року життя з вродженим токсоплазмозом ми визначали за методикою В.А. Тишечкіної та співавт. ( Бюл. № 47, 1990 г., 53/611.018.5.616, 15.(54), (57), стр. 147), розробленою у Одеському інституті вірусології та епідеміології імені Мєчнікова (Одеса). Визначали фагоцитарний показник, індекс руйнування, індекс специфічної захищеності нейтрофілів. Вказаний індекс визначали за формулою: ІЗН = 100/ФП + ІР, де ІЗН - є індекс специфічної захищеності нейтрофілів, ФП - фагоцитарний показник, ІР - індекс руйнування нейтрофілів. У якості специфічного антигену використовували суху, вбиту формаліном, ліофілізовану культуру токсоплазм, що входить у склад до вищезазначеного діагностикума для РНІФ. У якості неспецифічного антигену використовували суху ліофілізовану культуру дріжджових грибів, яку ми використовували для реакції фагоцитозу у вигляді суміші, що містить на 30 мл 10 мг дріжджових клітин. Її готували на водяній бані кип'ятінням на протязі 30 хвилин. Мазки з підданими фагоцитозу токсоплазмами фарбували за Романовським - Гімза, а дріжджовими клітинами - гематоксиліном із додаванням алюмокалієвих квасків.

Ультразвукове дослідження мозку проводили на апараті ТOSHIBA 38 SAL 38 AS із застосуванням секторального датчику на 3,5 та 5 мгц. Статистична обробка результатів проводилась за допомогою ПЕОМ з використанням критерію Стьюдента.

Результати дослідження

На протязі 1992 - 1994 років у обласній дитячій лікарні м. Запоріжжя у 36 дітей першого року життя, що померли, був встановлений діагноз вродженого генералізованого токсоплазмозу. В загальній структурі летальності дітей до 1 року по клініці ця патологія склала 22,1%, поступаючись за частотою тільки вадам розвитку. При житті в жодному з випадків діагноз не був встановлений. Ретроспективний аналіз особливостей клінічного перебігу хвороби у 36 дітей, що померли від вродженого токсоплазмозу показав, що 8 дітей народились глибоко недоношеними, у 15 спостерігалась затримка внутрішньоутробного розвитку по гіпотрофічному типу. У матерів 21 дитини в анамнезі мала місце патологія вагітності та пологів. Це підтверджує літературні дані про високу частоту невиношування вагітності при вродженому токсоплазмозі ( Е.К. Айламазян; 1994). Нами виділено 3 варіанти клінічного перебігу інфекції: перший - з домінуванням бронхолегеневої симптоматики, другий - з переважаючим ураженням ЦНС, третій - із септичним перебігом. Септичний варіант гострої генералізованої форми захворювання спостерігався лише у 7 хворих, хоча існує думка, що генералізована форма вродженого токсоплазмозу, перебігає, переважно, по типу сепсису. Слід також зазначити, що до основи розподілу на варіанти нами був покладений принцип домінування клінічної симптоматики. Генералізація ж інфекції підтверджена на аутопсії у всіх 36 дітей.

До першої групи було включено 15 дітей із симптомами ураження дихальної системи, у яких, у більшості випадків (9), у клініці мали місце ознаки пневмонії. Важливим фактом стало також те, що саме в цій групі, на відміну від двох інших, виявилась найбільша кількість хворих з аномаліями розвитку легень, шлунково - кишкового тракту та вродженими вадами серця, що збігається з даними А.Г. Папа та С.А. Шевкунової (1975), які знаходили подібні аномалії при вродженому токсоплазмозі. При вроджених вадах серця у цих дітей домінували септальні дефекти. Ураження ЦНС у цій групі характеризувалося переважанням гіпотонії м'язів, а патологоанатомічно - помірно вираженими ознаками енцефаліту. Ураження нирок у більшості дітей характеризувалось лабораторним синдромом транзиторної нефропатії.

Другий варіант перебігу хвороби ( з домінуванням неврологічної симптоматики) був виначений у 14 хворих. При цьому клінічно на перший план виходили: стійкий судомний синдром, синдром тривкого блювання та зригувань, мозкова кома, гідроцефальний синдром, дистонія м'язів, а патоморфологічно - масивні некрози, багаточисельні вогнища звапнення, поренцефалія, кістозні трансформації, мікрогірія, крововиливи різноманітної локалізації, тобто більш грубі, ніж при інших варіантах перебігу захворювання, органічні зміни у ЦНС. Ураження серця набувало перебігу продуктивного міокардиту, із знаходженням, в деяких випадках, у тканині міокарду токсоплазм, кардіодістрофії. Втягнення у запальний процес нирок характеризувалось симптомокомплексом нефриту, а патологоанатомічно - виявленням ознак дисплазії.

При септичному перебігу генералізованої форми вродженого токсоплазмозу збудник (токсоплазми) частіше знаходився у тканині міокарду та нирок. Ураження нервової системи набувало перебігу менінгоенцефаліту з фіброзом м'яких оболонок мозку, енцефаліту з звапненням. Етіологічним фактором сепсису у більшості випадків була клебсієла та інша умовно - патогенна, а також сполучена флора, що віддзеркалювало факт глибокої імунодепресії при цьому варіанті перебігу захворювання.

Отже, нам вдалося виявити виникнення різних клінічних та патоморфологічних симптомокомплексів при першому і другому варіантах перебігу гострої генералізованої форми вродженого токсоплазмозу, що пов'язане з різними термінами інтранатальної токсоплазменої інвазії. Окрім цього, на підставі вищенаведеного, можна казати про те, що в цілому виникнення генералізації захворювання пов'язане не тільки з термінами внутрішньоутробної інвазії, а й з її масивністю. Вплив токсоплазм на плід у ранні терміни внутрішньоутробного розвитку призводив до формування відповідних аномалій та індукував генералізацію процесу у постнатальному періоді. Згідно з цим, генералізована форма інфекції могла виникати не тільки при пізньому, а й при ранньому інтранатальному інфікуванні. При всіх варіантах перебігу генералізованої форми гострого вродженого токсоплазмозу зазначено втягнення у патологічний процес центральної нервової, серцево - судинної систем та нирок.

Гематологічні прояви гострого вродженого токсоплазмозу, що закінчився летально, також мали деякі особливості (таблиця 1). Так, у періоді новонародженості спостерігалося збільшення у динаміці хвороби як відносної, так і абсолютної кількості моноцитів периферійної крові. У хворих, старших за місяць (таблиця 2), також виявлено підвищення кількості моноцитів, але це торкалося тільки їх абсолютної кількості. У той же час, у цьому віці, особливо у першім півріччі, мала місце гіпербілірубінемія. (166+32,2 мкмоль/л), що зумовлювало тривалу жовтяницю та мозкові симптоми у цих хворих.

Таблиця 1. Основні гематологічні та біохімічні показники при генералізованій формі вродженого токсоплазмозу у новонароджених

Таблиця 2. Основні гематологічні та біохімічні показники при генералізованій формі вродженого токсоплазмозу у дітей грудного віку

Виявлені варіанти перебігу та гематологічні особливості гострої генералізованої форми вродженого токсоплазмозу дозволяють своєчасно запідозрювати хворобу та проводити прижиттєву серологічну діагностику інфекції. Зазначений вище моноцитоз, скоріше за все, також виникає у зв'язку з генералізацією процесу, оскільки токсоплазми, як відомо, проходять цикл розвитку у макрофагальній системі хазяїну.

На підставі отриманих даних ми виробили попередні критерії ризику наявності у дитини вродженого токсоплазмозу, які було використано у подальшій роботі щодо відбору хворих, спрямованих до серологічного обстеження.

Всього нами було обстежено 416 підозрюваних на вроджений токсоплазмоз дітей. З використанням імуноферментного методу визначали вміст антитоксоплазмених антитіл, що відносяться до Ig G у 104 хворих, та до Ig M у 81 хворого. У реакції непрямої імунофлюоресценції нами проводилось одночасне визначення титрів вказаних антитіл. При цьому діагностичні концентрації антитоксоплазмених Ig G отримані у 40 з 104 хворих (38,4%), що були обстежені імуноферментним методом та 72 з 231 дитини (34,2%), обстежених в РНІФ, тобто в цілому у 119 з 335 обстежених, що складає 35,5%. Антитоксоплазмені антитіла, що відносяться до Ig M були виявлені нами у 11 з 81 хворих, обстежених у ІФА , що склало 13,6% та у 43 з 231 дитини, обстежених флюоресцентним методом, що склало 18,6%.

Таким чином, при житті у 54 з 312 хворих (17,5%) був встановлений діагноз гострої вродженої токсоплазменої інфекції. У 36 дітей діагноз був встановлений після смерті, тобто, в цілому про вроджений токсоплазмоз можна було казати у 90 дітей першого року життя. При цьому мала місце узгодженість отриманих результатів у вказаних двох методах обстеження, що співпадає з даними літератури про приблизно рівну діагностичну цінність імуноферментного та імунофлюоресцентного досліджень. Слід також зазначити, що дещо більша кількість виявлення Ig G - антитіл при обстеженні в ІФА могла бути пов'язана з переважанням новонароджених у цій групі (81,7%), у яких ці антитіла мали, скоріш за все, трансплацентарне походження. Кількість виявлення специфічних Ig M співпадає з даними В.А. Чебуркіна (1984) про відсоток підтверджених випадків діагнозу токсоплазмозу - 11,4%, а кількість виявлення Ig G - з даними Т.А. Лукьянової (1986) про відсоток позитивних імунологічних реакцій на токсоплазмоз у дітей, підозрюваних на цю інфекцію. Окрім цього, в ІФА на наявність зазначених антитіл нами було обстежено 35 матерів, при чому з них у 25 був визначений специфічний Ig G і у 10 - Ig M. В результаті обстеження виявилось, що у 11 матерів вміст антитоксоплазмених Ig G був діагностичним і склав 1,655 +0,23 МЕ/мл, а у 8 народжених від цих матерів дітей - 2,02 0,05 МЕ/мл відповідно, тобто у більшості випадків відбувалася трансплацентарна передача цих антитіл з наступним їх накопиченням у дітей. У 2 з 10 жінок, обстежених на антитоксоплазменні Ig M - антитіла, їх вміст також був діагностичним і складав 0, 870 + 0,41 МЕ/мл, а у дітей від цих матерів 0,714 0,31 МЕ/мл відповідно, тобто у даному випадку хворі на вроджений токсоплазмоз жінки внутрішньоутробно інфікували плід, що призводило до народження у них хворих дітей. Проте, на підставі даних про вміст специфічних Ig G не можна було достовірно судити про їх трансплацентарне походження, у зв'язку з тим, що новонароджені хворі на вроджений токсоплазмоз могли самостійно продукувати вказані антитіла.

Таким чином, найбільш доцільним з діагностичної точки зору, особливо у новонароджених та дітей першого року життя, є одночасне визначення специфічних Ig M та Ig G- антитіл.

Клінічний аналіз особливостей перебігу хвороби у 42 дітей з підгострою формою токсоплазмозу показав, що більшість цих хворих були госпіталізовані до стаціонару із складним патологічним синдромом. Основною причиною госпіталізації було ураження центральної нервової та дихальної систем. Патологія перебігу вагітності спостерігалась у 15 з 42 матерів цих дітей, причому 13 з них були обстежені у РЗК на токсоплазмоз і у 5 випадках були знайдені позитивні результати. Патологія пологів була у 18 жінок, тобто, як і в попередній групі, багато з матерів хворих на токсоплазмоз дітей мали патологію вагітності та пологів. Отже, можна було казати про те, що тільки біля половини з обстежених жінок були хворі на гострий токсоплазмоз під час вагітності. Інші матері страждали на латентну форму хвороби, але у результаті гестозів, фетоплацентарної недостатності, скоріш за все, могли виникати сприятливі умови щодо внутрішньоутробної передачі збудника. Це підтверджує думку М.Н. Мельника (1978) про необов'язковість наявності факту гострого токсоплазмозу під час вагітності для трансплацентарної передачі інфекції.

Серед неврологічних проявів хвороби у цій групі хворих дітей переважали судомний синдром, гідроцефалія, мікроцефалія, груба затримка статомоторного розвитку. Серед уражень дихальної системи домінували ознаки бронхіту. На високу частоту уражень дихальної системи при вродженому токсоплазмозі вказували також И.А. Мітінська та співавт. (1981). До того ж, у 2 хворих з цієї групи мав місце афтозний стоматит, який, за думкою Т.А. Лукьянової (1986), може являти собою особливу форму токсоплазменої інфекції. Зазначений вище неврологічний симптомокомплекс може свідчити про фазу активного енцефаліту, притаманному, за класифікацією Talhammer O.(1975), підгострому вродженому токсоплазмозу.

Серед гематологічних проявів цієї форми захворювання слід зазначити тенденцію до лейкопенії та відносного нейтрофільозу у періоді новонародженості. Рівень білірубіну залишався підвищеним до 20 дня життя і коливався у межах 140 - 210 мкмоль/л. У більш старшому віці у 30% цих дітей виявлялась помірна виражена гіпохромна анемія а також деякий лейкоцитоз та нейтрофільоз. У плазмі їх крові спостерігався підвищений вміст АЛТ - 0,95+ 0,05 мммоль/л. Підвищення рівня моноцитів, як у дітей з генералізованою формою гострої токсоплазменої інфекції, зазначено не було. У зв'язку з цим, по мірі дозрівання імунної системи хворих, можна було бачити і появлення більш адекватної реакції з боку периферичної крові.

На підставі вивчення вказаних клінічних, гематологічних та деяких біохімічних особливостей перебігу різних форм вродженого токсоплазмозу у дітей першого року життя можна зробити висновок про те, що після періоду генералізації інфекції може відбуватися локалізація запального процесу з ураженням, перш за все, ЦНС, дихальної системи та печінки у вигляді гепатиту з підгострим перебігом. Виявлений симптомокомплекс може стати підставою до віднесення цієї категорії хворих до групи ризику та подальшого диференційного серологічного обстеження (таблиця 3).

Таблиця 3 Дані про титри специфічних антитіл у сироватці крові дітей з групи ризику по вродженому токсоплазмозу.

Примітка: У дужках дано поєднання із діагностичним титром специфічних антитіл класу Ig М. Відсоток наданий від загальної кількості дітей зазначеного віку.

Оскільки гуморальні фактори не завжди повно віддзеркалюють особливості імунних реакцій при протозойних інвазіях, ми провели порівняне вивчення основних показників фагоцитозу у 24 дітей першого року життя з підгострою формою вродженого токсоплазмозу. При цьому, у якості специфічного антигену були використані токсоплазми, а контрольного (неспецифічного) - дріжджові клітини. Вибрана методика дозволяла нам оцінювати динамічні зрушення фагоцитарної активності у процесі реакції. При цьому, показник фагоцитарної активності (ФП) при фагоцитозі токсоплазм через 40 хвилин інкубації склав 74,8 + 1,8% та був достовірно більш вищим, порівняно з дітьми, у яких в реакції непрямої імунофлюоресценції не було знайдено специфічних Ig M - 68,0 + 2,1%. У той же час, ФП при фагоцитозі дріжджових клітин був достовірно нижчим у основній групі та практично не відрізнявся від цього показника у контрольній групі по відношенню до обох антигенів. Отже, наявність у плазмі крові дітей з підгострою формою вродженого токсоплазмозу специфічних антитіл, що відносяться до Ig M, стало фактором, що полегшує фагоцитоз. До того ж, ці антитіла були відсутні по відношенню до неспецифічного антигену (дріжджів) в обох порівнюваних групах, що й призводило до однакової фагоцитарної активності у ці терміни реакції. У динаміці фагоцитозу спостерігалось підвищення показників ФП як у основній, так й в порівнюваній групі, причому в останній спостерігався більш значний приріст ФП, який склав 12% від початкового рівня проти 6% у дітей без специфічних Ig M. Виявлені особливості зазначених вище фагоцитарних реакцій свідчили про те, що діагностичне значення може мати показник фагоцитозу, що визначається не більш як через 40 хвилин реакції із специфічним антигеном. Це могло бути пов'язане з більшою повнотою включення сенсибілізованих нейтрофілів хворих у процес фагоцитозу збудника.

Іншою особливістю фагоцитарних реакцій при підгострій формі вродженого токсоплазмозу став високий рівень руйнації нейтрофілів хворих (таблиця 4), що виражалося у збільшенні індексу руйнування (ІР) клітин до 27,3 + 2,3% проти 15,1 + 0,9% у порівнюваній групі, що мало місце вже через 40 хвилин інкубації.

Таблиця 4. Характеристика індексу руйнування нейтрофилів при фагоцитозі токсоплазм та дріжджових клітин

Слід також зазначити, що кількість зруйнованих клітин ставала достовірно вищою при фагоцитозі токсоплазм та порівняно з подібним показником при фагоцитозі дріжджових клітин в обох групах хворих. Цей факт може бути пов'язаний з більшою вірулентністю токсоплазм порівняно з дріжджовими клітинами, а також з особливостями імунних реакцій із урахуванням морфології збудника. У динаміці реакції у порівнюваній групі відбувалося подальше зростання кількості зруйнованих нейтрофілів по відношенню як до специфічного, так й до неспецифічного антигену. У хворих з підгострою формою вродженого токсоплазмозу, при наявності у сироватці їх крові специфічних Ig M, подальшого зростання індексу руйнування у динаміці реакції не відбувалося. Цей факт можна було пов'язати з більш повним руйнуванням клітин у ранні терміни реакції. Процес інтенсивного руйнування нейтрофілів у хворих дітей при вродженому токсоплазмозі може бути пов'язаним також з більшою фагоцитарною активністю при наявності специфічних антитіл, та, відповідно, більшою руйнацією перевантажених токсоплазмами нейтрофілів. Порівняння вказаних особливостей фагоцитування специфічного та неспецифічного антигенів у динаміці реакції дозволило нам оцінити інтегральний показник захищеності нейтрофілів - індекс специфічної (неспецифічної захищеності). Доцільність обчислювання цього показника при використанні застосованої нами методики була показана В.А. Тишечкіною (1990) у дорослих хворих з хронічними формами набутого токсоплазмозу. Визначення цього показника, за думкою вказаних авторів, дозволяє встановлювати наявність токсоплазменої інвазії у організмі при сумнівних серологічних чи алергічних реакціях. Чим більше наближується до мінімальних показників ІЗ нейтрофілів у серопозитивних осіб, тим менша захищеність нейтрофілів від дії токсоплазм, що свідчить про наявність деякого дефіциту функціональної активності нейтрофілів, та необхідно вирішувати питання про призначення у таких випадках коригуючої терапії. Отже, у дітей першого року життя при підгострій формі вродженого токсоплазмозу цей індекс достовірно зменшувався та складав 0.47+ 0,01 проти 0,53 + 0,02 у порівнюваній групі. У той же час, неспецифічна захищеність (при фагоцитозі дріжджових клітин) була приблизно однаковою незалежно від тривалості інкубації. Слід також зазначити, що вказана методика не була використана нами при гострій генералізованій формі захворювання, однак, у всіх серопозитивних по специфічним Ig M дітей була встановлена низька захищеність їх нейтрофілів від токсоплазм. Спираючись на отримані результати, можна говорити про необхідність, окрім проведення специфічної терапії у цих хворих, обов'язкового включення до комплексу лікування імунокоригуючих засобів. Індекс специфічної захищеності токсоплазм може бути математичним вираженням послідовності та рівномірності біохімічних процесів у фагоцитах при їх взаємодії із специфічним та неспецифічним антигенами. Організм дітей першого року життя сенсибілизується токсоплазмами і це визначає вплив на наслідки імунних реакцій. Активація фагоцитозу при вродженому токсоплазмозі стосується, у першу чергу, швидкості фагоцитозу, та розвитку наступних змін у нейтрофілах, у тому числі, їх лізису. Зазначені особливості фагоцитарних реакцій підтверджують дані М.Н. Мельника (1978) про переважне втягнення клітинних факторів у протитоксоплазмений імунітет. За даними Р.Є. п'янова та співавт. (1989), динаміка антитілоутворення та рівень антитіл не віддзеркалюють ступеня стійкості організму до токсоплазм. Однак, отримані нами дані свідчать про те, що у дітей з вродженим токсоплазмозом при виявлені у них в діагностичних титрах специфічних Ig M - антитіл, імунні механізми є функціонально недостатніми та імунітет є нестерильним, тобто особливістю цієї форми захворювання у даному віці є своєрідний “прорив” імунітету. Це, у деякій мірі, пояснює торпідність перебігу підгострої форми вродженого токсоплазмозу, що може бути пов'язане з виникненням у процесі руйнації нейтрофілів умов для розвитку специфічного проліферативного запалення. Зазначений нами феномен раннього включення фагоцитарних реакцій може бути використаним у якості допоміжного лабораторного тесту щодо діагностики підгострого вродженого токсоплазмозу у дітей першого року життя, а також бути методом оцінки ефективності терапії, особливо при застосуванні у динаміці. Підвищена руйнація нейтрофілів у хворих з вродженим токсоплазмозом при зіткненні із токсоплазмами є досить адекватною імунною реакцією, але з урахуванням особливостей патології, може призводити до небажаних наслідків. Токсоплазми при вродженій формі хвороби фіксовані на різних органах. Фагоцити, що мігрують до вогнища інфекції та піддаються там лізису, збагачують тканини інвазованих токсоплазмами органів гідролазами та протеолітичними ферментами. Деструкція тканин, що виникає, стимулює фагоцитоз та є пусковим механізмом аутоімунних процесів, а при втягненні капілярів - мікрогеморагій. Ці процеси можуть відбуватися у будь - якому органі, хоча найбільш яскраво виявляються при інвазії головного мозку. Беручи це до уваги, може бути також виправданим використання у комплексній терапії дітей із вродженим токсоплазмозом на фоні виражених клінічних проявів хвороби, засобів, що гальмують протеоліз.

Допоміжним методом визначення специфічного запалення, що перебігає у ЦНС є нейросонографія. Доступність цього дослідження у дітей першого року життя, а також можливість порівняння з серологічними та клінічними даними при різних формах захворювання дозволяє оптимізувати діагностичний процес та контролювати терапію, що проводиться. Зазначене ультразвукове крізьтім'ячкове дослідження було проведено у 71 дитини. З них у 13 з гострою генералізованою формою інфекції, у 33 при підгострій формі вродженого токсоплазмозу та у 25 із хронічним перебігом хвороби.

При гострому генералізованому токсоплазмозі була встановлена висока узгодженість прижиттєвого нейросонографічного дослідження з важкістю клінічних проявів та даним аутопсії. При цій формі захворювання домінуючими ехо- симптомами були крововиливи різноманітної локалізації. Найчастіше крововиливи відбувалися у судинну систему латеральних шлуночків та декілька рідше субарахноідально та у паренхіму мозку. Слід також зазначити, що у 12 дітей з групи порівняння, у яких клінічно підозрюваний вроджений токсоплазмоз не знайшов в подальшому патоморфологічного підтвердження, вказані крововиливи зустрічалися значно рідше (у 3 випадках). Виникнення крововиливів ми пов'язуємо з інвазією токсоплазмами стінок судин мозку та наявністю оклюзійного гіпертрофічного артеріїту. У патогенезі цього процесу, скоріше за все, важливе значення грало збагачення тканин протеазами, що вивільнюються з фагоцитувавших та зруйнованих нейтрофілів.

Безумовно, крововиливи могли виникати також як наслідки інших перинатальних ушкоджень, але специфічний запальний процес, що локалізується, у тому числі, у судинах мозку, є фактором, що полегшує розвиток цієї патології. Важливим фактом стало також й те, що прижиттєво виявлені за допомогою НСГ крововиливи, були підтверджені у подальшому патомофологічно. Іншими ехо - симптомами, що зустрічалися досить часто, стали набряк та згладженість малюнку тканини мозку, що клінічно було відповідним до важкості клінічних проявів захворювання. Такі ехо - ознаки, як перивентрикулярна ішемія, включення до судинних сплетінь, псевдокісти лобних часток були більш рідкісними нейросонографічними спостереженнями. На підставі отриманих результатів, можна казати, про несприятливий щодо одужання прогноз по відношенню до прижиттєво виявлених ехо - ознак інтракраніальних крововиливів при гострій генералізованій формі внутрішньоутробної токсоплазменої інфекції. Не виключено також, що планове застосування інгібіторів протеолізу могло б значно пом'якшити важкість перебігу хвороби у цих хворих, запобігти ушкодженню судин, у першу чергу, головного мозку.

У дітей з підгострою формою захворювання, нейросонографічна картина була більш різноманітною. Найчастішим ехо - симптомом у цих хворих, на відміну від хворих попередньої групи, була згладженість ехо - структури мозоку та вентрикуломегалія. Ці хворі, у більшості випадків, потрапляли до стаціонару з діагнозом перинатальної енцефалопатії і тільки у 5 випадках виникало припущення про внутрішньоутробну інфекцію. Іншою особливістю при проведенні НСГ було також часте виявлення значних щільних включень у отворі передніх рогів бокових шлуночків і в судинних сплетіннях а також ознак перивентрикулярної ішемії. Особливу групу серед цих хворих склали 6 дітей з виявленими ознаками вентрикуліту у вигляді ущільнення та двоконтурності стінок бокових шлуночків. Клінічно у цих хворих спостерігався стійкий судомний синдром, ознаки менінгізму, що ставало приводом для винесення у діагноз синдрому нейротоксикозу. Проведені клініко - нейросонографічні порівняння при підгострій формі вродженого токсоплазмозу є свідоцтвом різних фаз запального процесу, що перебігає у ЦНС (активного енцефаліту) й зумовлює більшу різноманітність виявлених ехо -симптомів. При черговому загостренні інфекції у епендимі шлуночків відновлюється запальний процес, а клінічно виникає виражена мозкова симптоматика. У більш спокійній фазі при цій формі перебігу хвороби виникали лікворно -гіперетензійні синдроми, що в подальшому контролювалось діуретичними засобами. Поява значних включень до передніх рогів бокових шлуночків може бути пов'язана з перенесеними раніше ветрикулітами. Особливості фагоцитарних реакцій при вродженому токсоплазмозі є одними з провідних ланок патогенезу епендімальних ушкоджень та розвитку вентрикуліту. Слід також зазначити, що на епендімальну локалізацію процесу у ЦНС вказано багатьма авторами і виявлені нами ехо - ознаки такого ураження є віддзеркаленням енцефаліту, що має гострий перебіг у цих хворих.

При хронічних формах вродженого токсоплазмозу у нейросонографічній картині переважали згладженість мозкової ехо - структури, крововиливи у судинні сплетіння, псевдокісти лобних часток. Ехо - щільні ділянки мозкової тканини та вентрикуломегалія зустрічались набагато рідше. Ознак вентрикуліту у жодному з випадків встановлено не було. Неспецифічна терапія, що проводилась у цій групі хворих дала результат у вигляді зменшення загальнозапальних мозкових проявів. У той же час, симптоми, що свідчили про органічне ураження (псевдокісти лобних часток, поренцефалія) зберігалися у динаміці дослідження. На підставі цих даних можна казати про те, що зазначений період захворювання може відповідати фазі постенцефалічного дефекту, згідно з класифікацією Pauli. Наявність ознак крововиливів у хворих цієї групи, а також згладженості структури мозку у деяких дітей могли свідчити про хвилеподібність перебігу запального процесу. Однак у частини хворих нейросонографічна картина залишалась незмінною й вони перебували у клінічно сприятливому періоді, що пояснює, як і в наступній групі, значний поліморфізм зазначених ехо - симптомів. Як відомо, латентний перебіг більшості інфекцій відбувається на тлі зниження активності імунної системи. Напевно, що недостатність імунітету є основною причиною цієї форми хвороби. Недостатність фагоцитозу, у тому числі, може служити поясненням відсутності у цих хворих морфологічних змін у головному мозку, характерних для інших форм вродженого токсоплазмозу.

Таким чином, нейросонографічні ознаки захворювання при різних формах перебігу вродженого токсоплазмозу у дітей першого року життя відповідали стадіям розвитку запального процесу, і перш за все у ЦНС, згідно зазначеної вище класифікації: 1 - стадії генералізації, 2 - стадії тривалого енцефаліту, 3 - стадії постенцефалічного дефекту. На підставі проведеного ультразвукового дослідження ЦНС у 3 групах хворих вродженим токсоплазмозом дітей, можна стверджувати про обов'язковість включення цього методу до діагностичного процесу, як допоміжного методу діагностики, що дозволяє, поряд із серологічною діагностикою, встановлювати певну форму захворювання у дітей першого року життя. Нейросонографія, що проводиться у динаміці, дозволяє успішно контролювати як специфічну, так і неспецифічну терапію, а також оперативно вирішувати питання про продовження призначення специфічних та інших супутніх препаратів при клінічно сприятливому стані, але при виявленні ехо - ознак тривалого запального процесу у ЦНС.

Все вищенаведене дозволило нам виділити уточнені критерії відбору дітей до групи ризику по вродженому токсоплазмозу :

Затримка внутрішньоутробного розвитку.

Затримка статомоторного розвитку.

Синдром тривалого блювання та зригувань.

Стійкий судомний синдром.

Гідроцефальний синдром.

Аномалії розвитку шлунково - кишкового тракту.

Аномалії легень.

Вроджені вади серця та крупних судин.

Абсолютний та відносний моноцитоз із зростанням у динаміці захворювання у періоді новонародженості.

Абсолютний моноцитоз із зростанням у динаміці захворювання у дітей старших за місячний вік.

Тривала гіпербілірубінемія.

Тривале збереження підвищених рівнів трансаміназ.

Виявлення крововиливів, ознак вентрикуліту, ехо - щільних включень, внутрішньої гідроцефалії при нейросонографічному дослідженні.

Поєднане ураження ЦНС та дихальної системи.

Підвищена фагоцитарна активність (>70%) та руйнація (>20%) нейтрофілів хворих при фагоцитозі із специфічним антигеном (токсоплазмами), що спостерігаються через 40 хвилин інкубації.

Наявність у дитини трьох, чи більшої кількості з вказаних ознак є підставою до включення її до групи ризику по вродженому токсоплазмозі та проведення специфічного серологічного обстеження.

ВИСНОВКИ

Вроджений токсоплазмоз у дітей першого року життя не є рідкісною патологією, він зустрічається у 20% хворих, що госпіталізуються з приводу перинатальних ушкоджень ЦНС.

Згідно з особливостями клінічного перебігу, вроджений токсоплазмоз у дітей першого року життя може бути гострим, підгострим, та хронічним. Запальний процес при всіх видах перебігу без застосування специфічної терапії має прогресуючий характер з обов'язковим ураженням головного мозку.

Гострий вроджений генералізований токсоплазмоз у дітей першого року життя має три клінічні варіанти: а) з домінуванням ураження ЦНС, б) з ураженням дихальної системи та вадами розвитку, в) з сепсисом. Для ураження головного мозку при цій формі хвороби характерні крововиливи різної локалізації, прояви набряку, що виявляються за допомогою нейросонографії. Основними лабораторними проявами гострого вродженого токсоплазмозу є: моноцитоз із зростанням відносного та абсолютного числа моноцитів у динаміці захворювання, гипербілірубінемія.

Вроджений токсоплазмоз у дітей першого року життя має найчастіше підгострий та рецидивуючий перебіг, що виявляється за умов поєднання наявності діагностичних титрів специфічних Ig G та Ig M у сироватці крові хворих. Для підгострого вродженого токсоплазмоза у дітей першого року життя є характерним поєднання ураження ЦНС та дихальної системи. Нейросонографічно - виявлення ознаки вентрикуліту, внутрішньої гідроцефалії та значних ехо - щільних включень у отворі передніх рогів бокових шлуночків. Найбільш поширеними проявами підгострого вродженого токсоплазмозу у дітей першого року життя є: абсолютний моноцитоз, анемія, помірний відносний нейтрофільоз, підвищення рівня трансаміназ.

Хронічний вроджений токсоплазмоз перебігає з ураженням ЦНС, затримкою психомоторного розвитку. Нейросонографічно при хронічному вродженому токсоплазмозі виявляються крововиливи у судинні сплетіння, гідроцефалія псевдокісти лобних часток.

Особливістю фагоцитарних реакцій у дітей першого року житття з вродженим токсоплазмозом є висока руйнація (більше 20%) нейтрофілів крові хворих при їх інкубації із специфічним антигеном (токсоплазмами) найбільш наявна при підгострому перебігу хвороби.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Серед дітей першого року життя групу ризику по вродженому токсоплазмозу складають хворі у яких у сироватці крові у реакціях непрямої імунофлюоресценції чи за допомогою імуноферментного методу визначаються антитоксоплазмені антитіла у діагностичних титрах, а також має місце неврологічна симптоматика (судомний синдром, затримка розвитку), ураження дихальної системи, зміни з боку ЦНС на нейросонограмах.

Діагностика вродженого токсоплазмозу у дітей першого року життя має бути впроваджена у широку практику педіатричної служби. З цією метою необхідна організація спеціалізованих консультативно - діагностичних кабінетів з відповідним лабораторним оснащенням.

Для ефективної серологічної діагностики вродженого токсоплазмозу у дітей першого року життя доцільно використовувати імуноферментний та імунофлюоресцентний методи дослідження з диференційним визначенням антитоксоплазмених антитіл класів М та G. Імунофлюоресцентний метод дослідження є відносно простим, легко відновлюваним, не потребує використання дорогих імпортних матеріалів та апаратури.

Для діагностики вродженого токсоплазмозу у дітей першого року життя необхідно використовувати визначення фагоцитарної активності та індексу руйнування нейтрофілів крові хворих при їх інкубації із специфічним антигеном (токсоплазмами). З цією метою може бути застосована суха ліофілізована вбита формаліном культура токсоплазм, що входить до складу антигену вітчизняної діагностичної тест - системи для РНІФ, та виготовляється Одеським заводом бактерійних препаратів.

З параклінічних методів діагностики у дітей першого року життя доцільно використовувати нейросонографію, особливо у грудному віці, у динаміці захворювання, а також після курсу специфічної терапії.

Наявність нейросонографічних ознак вентрикуліту у дітей першого року життя, серопозитивних за антитоксоплазменими антитілами є віддзеркаленням загострення токсоплазмозу у ЦНС та потребує призначення специфічної терапії.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Каменщик А.В., Ткаченко Ю.П. Особливостi органiчної патологiї ЦНС у новонароджених з вродженим токсоплазмозом. // Український вiсник психоневрологiї. - Том 3. - Вип. 3 (7). - С. 86 - 87. - Харків. - 1995. - Резюме нiм.

Ю.П. Ткаченко, А.В. Каменщик, О.М. Гиря О дополнительных противопоказаниях для санаторно-курортного лечения больных с патологией нервной системы перинатального генеза. // Вестник физиотерапии и курортологии . - № 1.- 1998.- с. 45 - 46.

Ю.П. Ткаченко, А.В. Каменщик Значение реакции фагоцитоза в диагностике врожденного токсоплазмоза у детей первого года жизни. // Врачебная практика. № 5. - 1997. - с. 41 - 43.

Каменщик А.В., Ткаченко Ю.П., Гиря Е.М., Окінська О.І., Пашкова О.Є.,Резниченко Ю.Г. Взаємозв'язок тімомегалії та внутрішньоутробних інфекцій. // Одеський медичний журнал. № 4 (48). - 1998. - с. 47 - 49.

Ткаченко Ю.П., Каменщик А.В. Значение ультразвукового исследования головного мозга при планировании терапевтических подходов и реабилитации детей раннего возраста с врожденным токсоплазмозом.// Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно- двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы, респираторных аллергозов у детей.( сборник трудов, посвященный 60 - летию детского санатория Министерства вооруженных сил Украины) - Евпатория. - 1995. - С. 83.

Каменщик А.В. Возможности оптимизации ранней диагностики врожденного токсоплазмоза у новорожденных и детей грудного возраста. // Актуальные вопросы медицины и биологии (сборник статей Днепропетровской медицинской академии). - Днепропетровск. - 1996. - Выпуск 7. - Часть II. -С. 37.

Ткаченко Ю.П., Каменщик А.В. Особенности поражения сердца при врожденном генерализованном токсоплазмозе у детей раннего возраста. // Поражения миокарда у детей.(сборник статей Донецкого медицинского университета) - Донецк. - 1994. - С. 107.

Ткаченко Ю.П., Каменщик А.В. Особенности клинического течения врожденного токсоплазмоза у детей раннего возраста. // Актуальные проблемы педиатрии (сборник статей, посвященный 30 - летию образования кафедры детских болезней Запорожского медицинского университета). - Запорожье. - 1995. - С. 56 -58.

Ткаченко Ю.П., Каменщик А.В. Особенности фагоцитоза у детей первого года жизни при врожденном токсоплазмозе. // Актуальные вопросы медицины и биологии (сборник статей Днепропетровской медицинской академии). - Выпуск 9. - Днепропетровск. - 1997. - С. 95.

10.Каменщик А.В. Клинические варианты острой генерализованной формы врожденного токсоплазмоза у детей первого года жизни. // Актуальные вопросы медицины и биологии (сборник статей Днепропетровской медицинской академии). - Выпуск 9. - Днепропетровск. - 1997. - С. 210.

11.Ткаченко Ю.П., Каменщик А.В., Гиря О.М. Критерії ризику внутрішньоутробних інфекцій та особливості клініки в залежності від етіології // Внутрішньоутробні інфекції новонароджених. (Матеріали I Конгресу неонатологів України. Харківський інститут удосконалення лікарів). - Харків, 1998 р. - с . 37- 39.

12.Каменщик А.В. Клініко-лабораторні критерії діагностики форм вродженого токсоплазмозу. // Внутрішньоутробні (вроджені) інфекції новонароджених. (Матеріали I Конгресу неонатологів України Харківський інститут удосконалення лікарів). - Харків, 1998 р. - с . 40.

13.Ткаченко Ю.П., Каменщик А.В., Гиря Е.М., Окинская О.И., Пашкова Е.Е., Гончарова Н.П. Обоснование применения препаратов тимуса при внутриутробных инфекциях у новорожденных. // Гомеостаз и инфекционный процесс (часть II). (Материалы I международной конференции молодых ученых. Саратовский медицинский институт) - Саратов. - 1996. - с. 257.

14. Ткаченко Ю.П., Каменщик А.В. Особенности гомеостаза у детей раннего возраста с врожденным генерализованным токсоплазмозом. // Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза. - (Материалы Совета молодых ученых и специалистов Полтавского медицинского стоматологического института. ) - Полтава. - 1993. - С. 87.