Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ЧЕРМНИХ СВІТЛАНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 618.5-089.888.61-089.168.1-06-08-039.71:615.381

АУТОГЕМОТРАНСФУЗІЯ В ПРОФІЛАКТИЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ КЕСАРЕВОМУ РОЗТИНІ

14.01.01.-Акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КИЇВ - 1998

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ЧАЙКА Володимир Кирилович,

Донецький медичний університет МОЗ України,

завідуючий кафедрою акушерства, гінекології та перинатології ФПО

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор ДАШКЕВИЧ Валентина Євдокимівна,

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України,

завідуюча акушерським відділенням екстрагенітальних захворювань вагітних

- доктор медичних наук, професор ВДОВИЧЕНКО Юрій Петрович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідуючий кафедрою акушерства та гінекології № 3

Провідна установа:

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, кафедра акушерства та гінекології № 1 (м.Київ)

Захист дисертації відбудеться “ 26 ” січня 1999р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м.Київ-50, вул.Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м.Київ-50, вул.Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 25 ” грудня 1998 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради КВАШНІНА Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Кесаревий розтин в наш час є найбільш поширеною операцією в акушерстві, частота якого коливається в широких межах і проводиться у 2 - 20 % всіх пологів (В.Я.Голота,1989; Г.К.Степанківська, 1994; Е.К.Айламазян, 1995; Е.А.Чернуха, 1997; В.Н.Серов и соавт., 1998). Однак, досі вона залишається не дуже безпечною для матері у зв'язку з високою частотою крововтрат та гнійно-септичних післяопераційних ускладнень, які розвиваються часто на фоні анемій (В.И.Краснопольский и соавт.,1993; Ю.П.Вдовиченко і співавт.,1994; Е.Т.Михайленко,1995). Велика кількість гнійно-септичних ускладнень в післяпологовому періоді приходиться на жінок, котрим було виконано кесаревий розтин (Б.М.Венцьковський,1989; D.H.Watts et al.,1990).

Одним з факторів, який сприяє розвитку післяопераційних ускладнень, є підвищена та не відновлена вчасно й адекватно крововтрата під час кесаревого розтину (С.Я.Сольский та співавт.,1986; Г.К.Степанківська та співавт.,1989).

Використання донорської крові та її компонентів для відновлення крововтрати пов'язано з можливими несприятливими наслідками: імуноопосередковані та неімунні ускладнення, трансмісівні захворювання - вірусний гепатит, СНІД, цитомегаловірусна, герпетична та інші інфекції (Т.В.Голосова, 1992; В.А.Мороков, 1992; Л.И.Шляхтенко и соавт.,1995). Слід врахувати також дефіціт і високу коштовність донорської крові та її компонентів в наш час.

Реальною можливістю виключити післятрансфузійні ускладнення, вирішити проблему безпечних та високоефективних засобів відновлення

крововтрати, стають програми аутодонорства (И.Г.Дуткевич, 1994; Г.В.Головин и соавт.,1995; М.М.Петров и соавт.,1996). Як один з методів аутодонорства в акушерстві заслуговує уваги передопераційна заготовка аутокрові вагітним, які готуються до планового кесаревого розтину.

Незважаючи на значний досвід використання аутогемотрансфузій при різних хірургічних операціях (З.М.Чанчиев и соавт.,1995; Н.Н.Шихвердиев и соавт., 1995), в акушерстві цей метод не отримав бажаного розповсюдження і не вивчений до кінця (А.Д.Дюгеев и соавт., 1993; М.Д.Фомин, 1995; А.М.Абубакирова и соавт., 1996). Не розроблено алгоритм включення вагітної в програму аутодонорства, нема чітких методичних рекомендацій щодо вибору оптимальних об'ємів і термінів гемоексфузії, відсутні повідомлення про порівняльну ефективність різних варіантів інфузійно-трансфузійних програм, в тому числі тих, які передбачають аутогемотрансфузію, а також дані про вплив гемоексфузії та наступної аутогемотрансфузії на імунологічні, концентраційні, коагуляційні показники крові у вагітних та породіль.

Зв'язок роботи з науковими програмами,планами,темами. Дисертаційна робота є фрагментом державної програми “Безпечне материнство-від зачаття до народження” МОЗ України (№ державної реєстрації 0197V002121, шифр теми МК 97.06.17), котра включає розробку комплекса лікувально-профілактичних заходів, які сприяли б підвищенню безпечності материнства і поліпшенню здоров'я породіль і немовлят.

Мета роботи. Знизити частоту післяопераційних ускладнень при кесаревому розтині шляхом корекції крововтрати аутокров'ю.

Основні задачі дослідження.

Оцінити значення гемотрансфузії під час операції кесаревого розтину в профілактиці післяопераційних ускладнень.

Вивчити вплив ексфузії крові в об'ємі 3-4 мл/кг маси на імунологічні,концентраційні та коагуляційні показники крові у вагітних, стан плода і новонародженого.

Провести порівняльну оцінку стану гомеостазу і перебігу післяопераційного періоду у породіль після кесаревого розтину при використанні аутогемотрансфузії та без неї.

Розробити програму аутодонорства для вагітних, які заплановані для оперативного втручання.

Наукова новизна роботи. Вперше комплексно вивчено вплив дозованої гемоексфузії (3-4 мл/кг маси) та наступної аутогемотрансфузії на динаміку показників червоної крові та сироваткового заліза, показників гуморального імунітету, гемостатичного потенціалу у вагітних і породіль. Доведено, що ексфузія крові в указаному об'ємі у вагітних, які готуються до планового кесаревого розтину, стимулюючи впливає на гемопоез і не приводить до порушень гомеостазу, стану плода та новонародженого.

Установлені оптимальні строки заготовки аутологічної крові вагітним при підготовці їх до родорозрішення шляхом операції кесаревого розтину.

Показано перевагу інтраопераційних інфузійно-трансфузійних програм, до яких входить трансфузія аутокрові, у порівнянні з подібними, котрі включають донорську кров або повністю виключають її використання.

Проведено порівняння динаміки вивчених показників та перебігу післяопераційного періоду у породіль при різних варіантах інфузійно-трансфузійних програм під час операції кесаревого розтину. Доведено, що трансфузія аутологічної крові під час операції кесаревого розтину більш ефективна, ніж переливання донорської еритроцитної маси. Аутогемо-трансфузія сприяє більш швидкому відновленню картини червоної крові, імунологічної реактивності організму, виключаючи при цьому ризик післятрансфузійних і знижуючи частоту післяопераційних ускладнень.

Практичне значення роботи. Розроблено алгоритм включення вагітних, які готуються до планового кесаревого розтину, до програми аутодонорства. Доведено, що аутогемотрансфузія зменшує потребу в препаратах донорської крові, дозволяє знизити кількість гнійно-запальних захворювань та анемій.

Запропонована програма аутодонорства безпечна для вагітної і плода, не потребує додаткового обладнання, та може бути з успіхом впроваджена не тільки в клініках, але й в практиці рододопоміжних установ.

Програма аутодонорства вагітних впроваджена в Донецькому державному регіональному центрі по охороні материнства та дитинства на базі відділення гравітаційної хірургії крові, а також в практику рододопоміжних установ ЦМЛ № 3 м.Макіївки, ЦМЛ № 24, № 6 і ОКЛ м.Донецька.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в лекціях та на практичних заняттях для інтернів, на курсах підвищення кваліфікації, стажування та інформації для лікарів акушерів-гінекологів Донецької області, на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Донецького медичного університету.

Особистий внесок здобувача:

1. Визначена мета і завдання дисертації.

2. Проведено клініко-статистичний аналіз частоти і структури післяопераційних ускладнень при абдомінальному родорозрішенні за матеріалами 329 історій пологів.

3. Проведено клінічне комплексне обстеження 160 пацієнток, які були родорозрішені методом операції кесаревого розтину.

4. Здійснено підбір вагітних для участі в програмі аутодонорства з урахуванням можливих протипоказань, контроль за операцією гемоексфузії.

5. Вивчено вплив гемоексфузії в об'ємі 3-4 мл/кг маси на гемодинаміку, а також концентраційні, біохімічні, імунологічні показники крові та гемостаз, стан утробного плода у 100 вагітних, які взяли участь в програмі аутодонорства.

6. Проведена порівняльна оцінка ефективності різних інтраопераційних інфузійно-трансфузійних програм на підставі клініко-лабораторного аналізу перебігу гестаційного, операційного і післяопераційного періодів.

7. Розроблено алгоритм участі вагітної в програмі аутодонорства.

8. Проведено аналіз отриманих результатів та їх статистична обробка.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідалися і були обговорені на засіданнях обласної спілки акушерів-гінекологів, Донбаської асоціації “Сім'я і здоров'я” (Донецьк, 1997), кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО ДонГМУ (Донецьк, 1997), Вченої ради Українського НДІ медичних проблем сім'ї (Донецьк, 1997), на міжобласній науково-практичній конференції “Профілактика і лікування гнійно-септичних ускладнень в акушерстві, гінекології, перинатології та педіатрії” (Донецьк, 1997); на V-й конференції Московського товариства гемаферезу (Москва, 1997), міжнародному семінарі “Гравітаційна хірургія крові в акушерстві, гінекології та клінічній медицині” (Москва, 1996), Х-му з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); XV-му Всесвітньому Конгресі акушерів-гінекологів (Копенгаген, 1997), 2-й науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України з проблеми “Кесарів розтин у сучасному акушерстві” (Євпаторія, 1998).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 друкованих робіт, в тому числі 4 статті в центральних медичних журналах, 2 - в збірнику наукових праць і 7 - в тезах конференцій і семінарів, з них 3 роботи - за кордоном.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і літературного покажчика, який включає 289 джерел. Робота ілюстрована 20 таблицями і 15 рисунками, які викладені на 29 сторінках.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проаналізовано 329 історій пологів жінок, які знаходилися після операції кесаревого розтину в пологовому відділенні Донецького державного регіонального центру по охороні материнства та дитинства. Особливу увагу при цьому було звернено на об'єм крововтрати під час оперативного розродження, адекватність і своєчасність її відновлення, частоту і структуру післяопераційних ускладнень.

Безпечність дозованої ексфузії крові під час вагітності була вивчена при проведенні гемоексфузії 100 пацієнткам, які прийняли участь в програмі аутодонорства.

Порівняльна ефективність різних інтраопераційних інфузійно-трансфузійних програм була показана на підставі клініко-лабораторного аналізу перебігу гестаційного, операційного та післяопераційного періодів у 30 жінок, які пройшли програму аутодонорства (3 група) при підготовці до планового кесаревого розтину, і 60 жінок, яким було виконано операцію кесаревого розтину за подібними показаннями, причому 30-ти з них під час операції було перелито донорську кров (2 група), а 30-ти гемотрансфузію не проводили (1 група).

Клінічне обстеження вагітних і породіль усіх груп проводилося за загальноприйнятою схемою і включало крім загального фізичного і спеціального акушерського обстеження також лабораторні аналізи: концентраційні показники крові (рівень гемоглобіну, гематокріт, кількість еритроцитів), підрахування кількості лейкоцитів і визначення лейкоцитарної формули та швидкості осідання еритроцитів, біохімічний аналіз крові з визначенням рівня загального білка, білірубіна. Крім цього, визначали рівень сироваткового заліза фотометричним методом (Garsia A. 1979, Caccahan J.H., Cook K.O., 1982) за допомогою набору Біо-Латест “Залізо”, а також показники гуморального імунітету (імуноглобуліни А, М,G) методом простої радіальної дифузії за Mancini et al. (1965).

Дослідження проводилися в клінічній та біохімічній лабораторіях діагностичного відділення Донецького державного регіонального центру по охороні материнства та дитинства, а також в імунологічній лабораторії лікувально-діагностичного центру клінічної імунології та алергології Донецького державного медичного університету.

Проводили також оцінку системи гемостазу: кількість тромбоцитів, протромбіновий індекс, час рекальцифікації плазми, толерантність плазми до гепарину, концентрація фібриногену за Р.А.Рутбергом.

Вказані показники вивчали перед оперативним втручанням, на 1-у, 3 - 4-у, 6 - 7-у добу післяопераційного періоду, а у вагітних з аутогемотрансфузією - додатково до і після гемоексфузії на 1-у, 3-4-у добу.

Всі пацієнтки були обстежені на сифіліс, носійство вірусів гепатита і ВІЛ. Обов'язково всім були визначені група крові та резус-належність.

Під час гемоексфузії в динаміці проводили контроль за станом системи кровообігу: визначили частоту серцевих скорочень, вимірювали артеріальний тиск з підрахуванням середнього артеріального тиску (САТ), проводили пульсову оксиметрію за допомогою портативного пульсоксиметра “Oximeter 30406”. Всі дані заносили до протоколу забора аутокрові.

Для швидкої оцінки стану системи згортання і фібринолітичної активності у вагітних до і після гемоексфузії проводили електрокоагулограму на коагулографі М-334 з визначенням на протязі 15 хвилин початку, закінчення, тривалості та швидкості згортання крові, початку ретракції та фібринолізу кров'яного згустку.

Для оцінки стану плода проводили непряму кардіотокографію (КТГ) фетальним монітором “Kranzbunler - medizische systeme”. КТГ починали за 20 хвилин до гемоексфузії, продовжували під час забирання аутокрові й закінчували через 20 хвилин після цієї операції. Аналізували наступні параметри кардіотокограми: базальний ритм, варіабельність, акцелерації та децелерації, амплітуду і частоту осциляцій. Інтерпретацію отриманих даних проводили за шкалою W.Fischer et al. (1976).

Стан новонародженого оцінювали за шкалою W.Apgar. Визначали ступінь зрілості новонародженого, фізичний розвиток, клінічний перебіг неонатального періоду, рівень гемоглобіну.

Оцінку крововтрати проводили гравіметричним методом і об'єм її визначали за формулою М.А.Лібова (1960).

Всі матеріали оброблено на персональному комп'ютері з використанням програм ЕРІ INFO 6 i Microsoft Excel. Для визначення достовірності різниць показників використовували критерії Ст'юдента і Фішера. Різниця показників вважалася достовірною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений нами аналіз 329 історій пологів жінок після операції кесаревого розтину показав, що частота гнійно-запальних захворювань в післяопераційному періоді складає 41 %. Звертає на себе увагу той факт, що майже у всіх пацієнток з гнійно-запальними захворюваннями мала місце анемія (46,8 % випадків). Включення ж гемотрансфузії до інфузійно-трансфузійної програми під час планованого кесаревого розтину сприяло більш гладкому перебігу пуерперія. Це послужило підставою для розробки і впровадження програми аутодонорства для вагітних, які готуються до абдомінального розродження.

Цю програму виконували у відділенні гравітаційної хірургії крові Донецького державного регіонального центру охорони материнства та дитинства, в якому знаходиться операційна з необхідною слідкуючою апаратурою та спеціальним інструментарієм.

Вагітні, які готувалися до планового кесаревого розтину, поступали у відділення патології вагітності у терміні 37-38 тижнів. Після обстеження ці вагітні були оглядені лікарем відділення гравітаційної хірургії крові та терапевтом, і, при відсутності протипоказань для аутодонорства, їм проводили гемоексфузію. Безпосередньо перед гемоексфузією проводили загальний огляд вагітної, підраховували частоту пульса, вимірювали артеріальний тиск, записували електрокоагулограму, починали фетальний моніторинг шляхом реєстрації кардіотокограми, проводили пульсову оксиметрію, перепровіряли групу крові та резус-фактор.

Для ексфузії крові використовували обладнання для забору крові тільки одноразового застосування і флакони об'ємом 250 (400) мл з консервантом заводського виготовлення “Глюгіцир” 50 (75) мл. Тривалість ексфузії коливалася від 4,5 хв. до 10 хв. і в середньому складала 5,38+1,09 хв. Всім жінкам було виконано одноразову гемоексфузію в об'ємі 3-4 мл/кг маси (в середньому 220,834,87 мл), отримано 275,345,0 мл консервованої аутокрові. Під час та після гемоексфузії продовжували контроль параметрів гемодинаміки, кардіотокографії, пульсової оксиметрії.

Терміни від гемоексфузії до операції планового кесаревого розтину коливалися від 1 до 12 днів, в середньому 4,18+1,0 днів. Після гемоексфузії всім вагітним призначали сульфат заліза в добовій дозі 400 мг.

Переливання аутологічної крові проводили за всіма правилами переливання гомологічної крові, після завершення основного стану операції та надійного хірургічного гемостазу, включаючи аутогемотрансфузію до інтраопераційної інфузійно-трансфузійної програми.

В результаті проведених досліджень відмічено добру переносимість

вагітними ексфузії крові в об'ємі 3-4 мл/кг маси (табл.1). Патологічних гемодинамічних відхилень та зміни сатурації кисню нами не спостерігалося. Після гемоексфузіі зареєстровано достовірне зниження середнього артеріального тиску на 5,33 мм рт.ст.(р<0,05), під час гемоексфузіі - збільшення частоти пульсу на 4,34 удари за хвилину (р<0,05). Будь-яких серйозних ускладнень не відмічено, об'єм циркулюючої крові відновлення не потребував. Вагітні з початковою гіпертонією відмічали поліпшення самопочуття. В деяких випадках виникала тимчасова гіпотонічна реакція , але вона не потребувала спеціальної медикаментозної терапії. При цьому частота побічних реакцій (2%) не перевищувала подібну у здорових донорів крові.

Таблиця 1 - Гемодинамічні параметри і сатурація кисню під час гемоексфузії у вагітних (n=100)

Час реєстрації	САТ, мм.рт.ст.	Пульс, Ударів за 1 хв.	Сатурація кисню, %
До гемоексфузії	92,7+1,7	85,1+1,5	97,8+0,4
Під час гемоексфузії (на 3-ій хв.)	89,3+3,5	89,5+1,6*	98,4+0,5
Після гемоексфузії	87,4+1,2*	86,1+2,0	98,6+0,5

Примітка. * - різниця з показниками до гемоексфузії достовірна (p < 0,05).

При оцінці результатів фетального моніторингу патологічних гемодинамічних змін з боку плода не виявлено, не змінювалася і його руховна активність (до гемоексфузії 9,45±0,60 балів, після - 9,60±0,52, р>0,05).

Згідно з нашими спостереженнями, ексфузія крові в об'ємі 3-4 мл/кг маси у вагітних не приводить до достовірної зміни рівня гемоглобіну (1 доба після гемоексфузії 114,90+3,20 г/л, 3-4 доба - 113,45+3,23 г/л при 117,12+3,10 г/л до гемоексфузії, р>0,05), гематокриту (34,11+0,71 %, 33,10+0,70 % і 34,42+0,80 % відповідно, р>0,05), а також кількості еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, вмісту заліза в сироватці крові (14,0+1,5, 13,4+1,45 і 15,3+1,6 мкмоль/л, р>0,05), не порушується і білковий обмін (66,90+1,50, 67,80+1,8 і 67,50+2,10 г/л, р>0,05). При цьому достовірно підвищується відносний вміст ретикулоцитів в 1,36 рази, як адаптивна реакція (р<0,05). Отже, ексфузія крові в об'ємі 3-4 мл/кг маси не є надмірним подразнювачем кровостворюючої системи і її можна віднести до крововтрат, які легко компенсуються. Після гемоексфузії не виявлено також достовірних змін рівня імуноглобулінів А, М, G і гемостатичного потенціалу.

Всім обстеженим пацієнткам було зроблено кесарів розтин. В плановому порядку було розроджено 58 вагітних (64,44 %), терміново -32 (35,56 %). Об'єм крововтрати у всіх групах було оцінено від 500 мл до 800 мл і в середньому склав в 1-й групі 543,33±80,66 мл; у 2-й - 590,0±96,85 мл, в 3-й - 551,79±68,07 мл (p>0,05). Загальний об'єм інтраопераційної інфузійно-трансфузійної програми достовірно не відрізнявся і становив в 1-й групі 1102,33±169,3 мл, у 2-й - 1247,0±395,1 мл і в 3-й - 1268,0±186,2 мл, але ця програма відрізнялася в досліджених групах за якісним складом: в 1-й групі було використано, в основному, розчини кристалоїдів і вуглеводів; в 2-й групі - крім цього було проведено гемотрансфузію донорської еритроцитної маси (228,30±51,43 мл); в 3-й - попередньозаготованої власної крові пацієнтки (275,3±45,0 мл), причому доля її у відповідній інфузійно-трансфузійній програмі була в 2,0 рази менше, ніж доля донорської крові у 2-й групі (21,71 % і 44,82 % відповідно), і об'єм її склав у 1,53 рази меншу частину, ніж донорська кров у 2-й групі від середнього об'єму крововтрати в цих групах (відповідно 77,39% і 49,89%) при перерахунку об'єма еритроцитної маси на цільну донорську кров. Реакції на переливання компонентів донорської крові та аутокрові відмічено не було.

Клініко-лабораторний аналіз перебігу післяопераційного періоду у породіль з різними варіантами інфузійно-трансфузійних програм показав наступне (табл.2).

Найбільш значне зниження показників червоної крові відмічалося в 1-й групі породіль (у яких операція кесаревого розтину не супроводжувалася гемотрансфузією) на 3-4 добу пуерперія: гемоглобін становив 98,63±4,13 г/л (84,13 % від початкового) (р<0,05) , еритроцити 3,01±0,10х1012/л (84,55% від початкової цифри р<0,05), гематокрит - 29,57±1,00% (84,56% від початкового р<0,05).

В 3-ій групі породіль, котрим була проведена аутогемотрансфузія, достовірних змін даних показників не зареєстровано, і абсолютні їх значення в динаміці післяопераційного періоду були вищими, ніж в 1-ій і 2-ій групах: гемоглобін не знижувався нижче за 109,903,10 г/л (96,8 % від початкового,р>0,05), еритроцити - 3,300,06х1012/л (97,35 % від початкового, при р>0,05), гематокрит - 32,610,70% (97,93% при р>0,05).

В 2-ій групі породіль на 1-у добу після операції рівень гемоглобіну, показники гематокриту, кількість еритроцитів не відрізнялися від початкових, але на 3-7-у добу пуерперія вони виявилися значно нижчими, ніж показники до операції: гемоглобін 107,173,23г/л (91,22 % від початкового, р<0,05), гематокрит - 31,331,40 (90,89 % від початкового, р<0,05), еритроцити - 3,200,09х1012/л (89,64 % від початкового, р<0,05), хоча цим пацієнткам було перелито донорську еритроцитну масу.

Важливо відмітити, що серед пацієнток 3-ої групи більш виражене достовірне зниження показників червоної крові в післяопераційному періоді спостерігалося у тих жінок, котрим гемоексфузію було виконано за 1-3 дні до кесаревого розтину. У тих породіль, котрим гемоексфузію було проведено за 4-8 днів до операції, достовірної зміни показників, що вивчалися, не виявлено, у них відмічалися більш високі значення гемоглобіну, гематокриту і кількості еритроцитів.

У всіх трьох групах на 3-6-у добу після операції відмічалося збільшення вмісту ретикулоцитів, що свідчить про активацію процесів кровоутворення. В 1-й групі, у зв'язку з більш значним падінням рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів, до 6-7-ої доби пуерперія кількість ретикулоцитів збільшилася на 52%. В 2-ій групі збільшення кількості ретикулоцитів на 35,47% також можна пояснити зниженням рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів, але не таким значним, як в 1-ій групі. В 3-й групі вміст ретикулоцитів до операції був на 31,72% вищим за початкові показники, у зв'язку з “тренуючим ” та стимулюючим ефектом попередньої гемоексфузії, і декілька днів тримався на цьому ж рівні під впливом наступної аутогемотрансфузії, що сприяло більш стабільній картині червоної крові в післяопераційному періоді у цих породіль.

Найбільш значне зниження рівня сироваткового заліза в динаміці післяопераційного періоду, у відношенні до початкового його рівня , спостерігалося в 1-й групі пацієнток (в 2,96 рази ), найменш значне - в 3-й групі ( в 1,8 рази); у 2-й групі зниження цього показника відмічено в 2,29 рази. Причому, в 3-й групі пацієнток і абсолютні цифри рівня сироваткового заліза були вищими , ніж в двох перших групах (7,90±1,15 мкмоль/л у порівнянні з 5,23±0,61 мкмоль/л (p<0,05) і 6,72±1,22 мкмоль/л).

Достовірних різниць показників коагулограми, вмісту тромбоцитів та загального білка у всіх порівняльних групах в динаміці післяопераційного періоду не виявлено.

Відмічено достовірне підвищення швидкості осідання еритроцитів і кількості лейкоцитів, що, імовірно, є реакцією кровоутворюючої системи на операційний стрес та крововтрату. Ці зміни більш вираженими були в 1-й групі, найбільш м'яко позначилися в 3-й групі.

Таким чином, проведений аналіз підтвердив доцільність гемотрансфузії під час кесаревого розтину і показав, що найбільш ефективним є застосування аутогемотрансфузії.

При оцінці стану гуморального імунітету виявили наступне: вміст імуноглобулінів А і М суттєво не змінився у всіх трьох групах. Вміст імуноглобуліну G в 1-й групі - знизився до 6-7-ої доби на 14,93 % відносно кількості до операції (13,00±0,6 в порівнянні з 15,28±0,7 г/л, р<0,05), в 3-й групі до 6-7-ої доби достовірно підвищився, досяг рівня його до гемоексфузії (15,27±0,60 г/л, р<0,05) і був вище відповідного показника 1-ої групи (р<0,05), в 2-ій групі достовірно не змінився.

Таким чином, гемотрансфузія сприяє більш швидкому відновленню показників гуморального імунітету, причому аутогемотрансфузія має більш виражену імунокорегуючу дію.

Післяопераційний період ускладнився анемією у 24 породіль (80 % ) 1-ої групи, 21 (70 %) - 2-ої групи і у 16 (53,3 %) - 3-ої групи. Анемія легкого ступеня відмічена у 15 пацієнток (62,5 %) 1-ої групи, 17 (80,9 %) - 2-ої і у 16 (100 %) - 3-ої групи, причому серед них рівень гемоглобіну вище 100 г/л визначено у 20 % (3) жінок 1-ої групи, 64,7 % (11) - 2-ої та 62,5 % (10) - 3-ої, а нижче 100 г/л - у 80 % (12) жінок 1-ої групи, 35,3 % (6) - 2-ої та 37,5 % (6) - 3-ої. Анемія середнього ступеня діагностована у 8 (33,3 %) жінок 1-ої групи і у 4 (19,1 %) - 2-ої, тяжкого ступеня - у 1 (4,2 %) породіллі 1-ої групи.

Перебіг пуерперія ускладнився гнійно-запальними захворюваннями у 14 (46,67 %) жінок 1-ої групи, у 5 (16,67 %) - 2-ої групи і 3 (10 %) -3-ої групи, причому вони відрізнялися за своєю структурою. У порівнянні з пацієнтками перших двох груп, породіллі основної групи отримували менш масивну медикаментозну терапію.

Будь-яких достовірних різниць в перебігу періоду новонародженості у дітей жінок досліджених груп не виявлено.

Таким чином, гемоексфузія в дозі 3-4 мл/кг у вагітних не приводить до виражених змін гомеостазу, не має негативного впливу на плод, перебіг неонатального періоду у новонароджених. Аутогемотрансфузія малими об'ємами при плановому кесаревому розтині виявилася більш ефективною, ніж переливання донорської еритроцитної маси, дозволила знизити частоту анемій в післяопераційному періоді в 1,5 рази, гнійно-запальних захворювань в 4,6 рази у порівнянні з відповідними показниками при відмовленні від гемотрансфузії під час кесаревого розтину. Виключаючи інфекційні та імунологічні ускладнення, зменшуючи використання донорської крові, даючи можливість негайно приступити до гемотрансфузії, аутогемотрансфузія у поєднанні з колоїдними та кристалоїдними розчинами є оптимальним варіантом інтраопераційної інфузійно-трансфузійної терапії при абдомінальному родорозродженні.

ВИСНОВКИ

У породіль, які перенесли операцію кесаревого розтину, частота післяпологових гнійно-запальних захворювань складає 41 %, анемій - 46,8 %, причому при відмові від гемотрансфузії при плановому кесаревому розтині ці цифри складають відповідно 46,67 % і 80 %, при алогемотрансфузії під час операції - 16,67 % і 70 % відповідно.

Гемоексфузія в дозі 3-4 мл/кг у вагітних не приводить до виражених змін гемодинаміки і гомеостазу, напруги компенсаторних реакцій організму, не потребує корекції об'єму циркулюючої крові. При цьому також відсутні виражені зміни гемостатичного потенціалу, імунологічних показників, спостерігається активація гемопоезу.

Участь вагітної в програмі аутодонорства не має негативного впливу на плод, за даними КТГ, і на перебіг раннього неонатального періоду у новонароджених.

Оптимальні терміни для гемоексфузії - 4-8 діб до операції кесаревого розтину, яка планується.

Передопераційна заготовка аутокрові доцільна у вагітних, які готуються до планового кесаревого розтину, і включення її до інтраопераційної інфузійно-трансфузійної програми є оптимальним варіантом відновлення операційної крововтрати при абдомінальному родовирішенні.

Аутогемотрансфузія малими об'ємами створює позитивний стимулюючий вплив на кровостворюючу систему, імунокорегуючий ефект, знижуючи тим самим частоту післяопераційних анемій в 1,5 рази, гнійно-септичних ускладнень - 4,6 рази, що в цілому перевищує подібні показники при використанні донорської еритроцитної маси, виключає ризик післятрансфузійних ускладнень і може бути рекомендована для впровадження в практику.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Аутогемотрансфузію попередньо заготованої крові слід застосовувати для забезпечення кесаревих розтинів, які плануються, оскільки вона дозволяє виключити необхідність переливання донорської крові або значно зменшити її кількість, що в цілому знижує ризик ускладнень як під час операції, так і частоту післяопераційних ускладнень, дає можливість при необхідності миттєво приступити до відновлення крововтрати, а також економічно вигідно, не потребує додаткового обладнання, може використовуватись у будь-яких рододопоміжних закладах (рис.).

Ексфузію крові рекомендовано робити в об'ємі 3-4 мл/кг за 4-8 днів до операції, яка планується, з урахуванням можливих протипоказань, зберігати забрану кров при температурі +4-6 оС і проводити наступну трансфузію з виконанням всіх правил переливання гомологічної крові під час операції після завершення основного етапу і проведення хірургічного гемостазу.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

Аутогемотрансфузiя в акушерствi // Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя. - 1995. - N 2. - С.35-37 (співавт. Могiльовкiна I.О., Золотухiн М.С.).

Методы гравитационной хирургии крови в профилактике и лечении гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) в акушерстве и гинекологии // Медико-социальные проблемы семьи.- 1997.- Том 2, N 2.-С. 121-126 (соавт. Могилевкина И.А., Демина Т.М., Журавка Г.В.).

Аутогемотрансфузия в профилактике послеоперационных осложнений при кесаревом сечении // Вiсник проблем бiологiї i медицини.- 1998.- N 16.- С.76-79 (співавт. Чайка В.К.).

Наш досвід аутодонорства в акушерстві // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1998. - №2-3. - С.85-86 (співавт. Могiльовкiна I.О., Чайка В.К.).

К вопросу о возмещении кровопотери в случае оперативного родоразрешения // Актуальные вопросы клинического акушерства и гинекологии: Юбилейный сборник научных трудов кафедры акушерства и гинекологии ФУВ.- Донецк, 1995.- С.82-84 (соавт. Могилевкина И.А.).

Аутогемотрансфузія при плановому абдомінальному розродженні// Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.-Сімферополь, 1998. - С.373-377 (співавт. Дьоміна Т.М., Могильовкіна І.О., Рогова О.М.).

Обгрунтування необхiдностi застосування гемотрансфузiй в разi кесарського розтину //Актуальнi питання акушерства та гiнекологiї: тези доповiдей конференцiї молодих вчених.- Вiнниця,1995.- С.197 (співавт. Кечиян А.Н., Моравська С.М.).

Причини розвитку та шляхи зниження гнiйно-септичних захворювань пiсля оперативного пологорозрiшення // Гнiйно-запалювальнi процеси в сучаснiй акушерсько-гiнекологiчнiй практицi: Тези пленуму правлiння акушерiв-гiнекологiв України.- Запорiжжя, 1995.- С.51 (співавт. Золотухiн М.С., Могiльовкiна I.О., Морозова Н.А.).

Динамика показателей гематокрита, гемоглобина и сывороточного железа в зависимости от интраоперационной трансфузионной терапии в акушерстве // Гравитационная хирургия крови в акушерстве, гинекологии и клинической медицине: Тезисы докладов семинара.- Москва, 1996.- С.64 (споавт. Могильовкина И.А., Черновол П.А.).

Деякi лабораторнi показники в залежностi вiд iнтраоперацiйної трансфузiйної терапiї пiд час кесаревого розтину // Тези доповiдей 10-го з'їзду акушерiв-гiнекологiв України. - Одеса, 1996.- С.42 (співавт. Могiльовкiна I.О., Журавка Г.В.).

Наш опыт аутогемотрансфузии (АГТ) при плановом кесаревом сечении // Тезисы докладов 5-й конференции Московского общества гемафереза.- Москва, 1997.- С.78 (соавт. Чайка В.К., Могилевкина И.А.).

Autologous blood transfusion (ABT) in obstetrical practice.// Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica.- 1997.- V.76, N 167.- P.27 (Mogilevkina I.).

Autologous blood transfusion (ABT) during the cesarian section in the profilaxis of postoperative inflammatory complications // Тезисы докладов международного конгресса инфектологов.- Донецк, 1998.- том 1.- С.28.

АНОТАЦІЯ

післяопераційний ускладнення родорозрішення абдомінальний

Чермних С.В. Аутогемотрансфузія в профілактиці післяопераційних ускладнень при кесаревому розтині. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, Київ, 1998.

Робота присвячена питанням профілактики післяопераційних і післятрансфузійних ускладнень при плановому абдомінальному родорозрішенні шляхом включення аутогемотрансфузії до інтраопераційної інфузійно - трансфузійної програми. Подано клініко - статистичний аналіз ускладнень після операцій кесаревого розтину, зроблено висновок про більш гладкий перебіг пуерперія у породіль, котрим під час операції була проведена гемотрансфузія. Вивчено вплив дозованої (3-4 мл/кг маси) гемоексфузії на гемодинамічні, концентраційні, біохімічні, імунологічні показники крові та гемостаз, стан утробного плода у 100 пацієнток, котрі взяли участь в програмі аутодонорства, доведено безпечність цієї ексфузії крові для вагітних. Виявлено більш виражений гемостимулюючий, імунокорегуючий вплив аутокрові і у зв'язку з цим більш значне зниження частоти післяопераційних анемій (в 1,5 рази) і гнійно - запальних ускладнень (в 4,6 рази) при використанні аутогемотрансфузії у порівнянні з переливанням донорської еритроцитної маси.

Розроблено алгоритм участі вагітних в програмі аутодонорства.

Ключові слова: аутогемотрансфузія, анемії, гнійно-запальні захворювання, кесарів розтин, післяопераційні ускладнення

АННОТАЦИЯ

Чермных С.В. Аутогемотрансфузия в профилактике послеоперационных осложнений при кесаревом сечении. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 1998.

Работа посвящена вопросам профилактики послеоперационных и посттрансфузионных осложнений при плановом абдоминальном родоразрешении путём включения аутогемотрансфузии в интраоперационные инфузионно-трансфузионные программы.

Дан клинико- статистический анализ частоты и структуры осложнений после операции кесарева сечения, выявлен высокий процент анемий и гнойно-воспалительных заболеваний, сделан вывод о более гладком течении пуэрперия у родильниц, которым во время операции произведена гемотрансфузия.

Изучено влияние дозированной (3-4 мл/кг массы) гемоэксфузии на гемодинамические, концентрационные, биохимические, иммунологические показатели крови и гемостаз, состояние внутриутробного плода у 100 женщин, принявших участие в программе аутодонорства и показана её безопасность для беременных.

Оценка эффективности различных вариантов интраоперационных инфузионно-трансфузионных программ дана на основании клинико-лабораторного анализа течения гестационного, оперативного и послеоперационного периодов у 30 женщин, прошедших программу аутодонорства при подготовке к плановому кесареву сечению (основная группа) и 60 женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения по сходным показаниям, 30-ти из которых во время операции была перелита донорская кровь (2-я группа сравнения), а 30-ти - гемотрансфузия не проводилась (1-я группа сравнения).

В результате проведенных исследований, во время и после гемоэксфузии не зарегистрировано патологических гемодинамических изменений и снижения сатурации кислорода у беременных, по данным кардиотокограмм не менялось состояние внутриутробного плода.

Выявлено, что дозированная гемоэксфузия не привела к достоверному изменению уровня гемоглобина, показателя гематокрита, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, содержания железа в сыворотке крови, уровня иммуноглобулинов А, М и G, гемостатического потенциала. Не отмечено нарушений белкового обмена, а повышение содержания ретикулоцитов свидетельствовало о стимуляции эритропоэза.

В послеоперационном периоде наиболее значительное снижение показателей красной крови, уровня сывороточного железа и иммуноглобулина G, наиболее выраженное напряжение компенсаторных реакций организма наблюдалось в 1-ой группе сравнения. Во 2-ой группе сравнения уровень гемоглобина, показатель гематокрита и число эритроцитов к 3-7-м суткам пуэрперия также оказались достоверно ниже исходных цифр. В основной группе достоверных изменений показателей красной крови не было, отмечалось повышение уровня иммуноглобулина G, абсолютные значения изучаемых показателей были выше, чем в группах сравнения.

Послеоперационный период осложнился анемией у 53,3% родильниц основной группы и у 80% и 70% родильниц групп сравнения соответственно.

Гнойно-воспалительные заболевания диагностированы у 10 % родильниц основной группы, у 46,7 % и 16,7 % - групп сравнения.

Достоверной разницы в течении раннего неонатального периода у новорожденных женщин исследуемых групп не выявлено.

Установлено, что оптимальными сроками для заготовки аутокрови являются 4-8 дней до предполагаемого кесарева сечения.

Таким образом, гемоэксфузия в дозе 3-4 мл/кг массы у беременных не приводит к выраженному изменению гомеостаза, не оказывает отрицательного влияния на плод и течение неонатального периода у новорожденных. Аутогемотрансфузия при плановом кесаревом сечении оказалась более эффективной, чем переливание донорской эритроцитной массы, позволив снизить частоту анемий в послеоперационном периоде в 1,5 раза, гнойно-воспалительных заболеваний в 4,6 раза по сравнению с этими показателями у родильниц без гемотрансфузии, а по сравнению с теми, которым произведена аллогемотрансфузия - в 1,3 и 1,7 раза соответственно.

Разработан алгоритм участия беременных в программе аутодонорства.

Беременным, готовящимся к плановому абдоминальному родоразрешению, рекомендуется эксфузия аутокрови в объеме 3-4 мл/кг массы за 4-8 дней до операции, хранение и последующее переливание после завершения основного этапа операции, хирургического гемостаза, в составе инфузионно-трансфузионной программы.

Метод прост, безопасен, эффективен, не требует специального оборудования, может быть использован в любых родовспомогательных учреждениях.

Ключевые слова: аутогемотрансфузия, анемия, гнойно-воспалительные заболевания, кесарево сечение, послеоперационные осложнения.

SUMMARY

Chermnych S.V. Autologous blood transfusion in the prophylactic of the cesarean section postoperative complications. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of the candidate of medical science in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynaecology. Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynaecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kiev, 1999.

This scientific work is devoted to the prophylactic of postoperative and posttransfusional complications in cesarean section patients by autologous blood transfusion usage. Clinical and statistical analysis of the postoperative cesarean section complications was carried out and conclusion about the more positive outcome was done if donor blood transfusion has been performed as to compare with non-transfusion group. The peculiarities of haemodynamic and haematological as well as biochemical, immunological and coagulative indexes were analyzed in 100 pregnant women with planned cesarean section before and after blood donation. Safety of blood donation for pregnant women as well as for fetus was proved. More positive haematological and immunological changes were observed in autologous blood transfusion group as to compare to donor or non-transfusion groups which was accompaned by decline in postoperative anemia in 1.5 and puerperal infection in 4.6 times. Protocol for autologous blood transfusion in pregnant women was carried out.

Key words: autologous blood transfusion, anemia, purulent-inflammatory diseases, cesarean section, postoperative complication.

Размещено на Allbest.ru