Порівняльна характеристика ефективності ендоскопічної мікрорезекції та клиноподібної резекції яєчників у лікуванні синдрому полікістозних яєчників із використанням експертної системи прогнозування

Мета та задачі дослідження. Метою цієї роботи стали розробка, апробація та виявлення ефективністі ендоскопічної мікрорезекції яєчників у порівнянні з їх клиноподібною резекцією при проведенні лапаротомії у хворих на СПКЯ в ранньому та пізньому післяопераційних періодах, створення експертної системи прогнозування з метою індивідуального лікування хворих на СПКЯ.

Для виконання поставлених в роботі задач вперше було обстежено 164 хворих на СПКЯ, які були поділені наступним чином:

I клінічну групу становили 50 (52,0%) жінок, прооперованих традиційним методом - лапаротомія, клиноподібна резекція 2/3 яєчників.

II клінічну групу становили 46 (48,0%) пацієнток, яким була проведена ендоскопічна мікрорезекція яєчникі

Для перевірки створеної під час роботи експертної системипрогнозування були обстежені ще 68 хворих на полікістоз яєчників, що не відносились до І і ІІ клінічних груп, але за гормональним станом, анамнестичними даними та клінічним обстеженням вірогідно не відрізнялись від хворих І і ІІ групи. З них на 40 хворих на СПКЯ перевірялась працездатність експертної системи прогнозування, що рекомендувала необхідність ендоскопічного втручання; на 28 хворих була перевірена робота експертної системи, що прогнозувала ефективність гормональноі стимуляції овуляції після ендоскопічного лікування.

Середній вік хворих становив 25 ? 2,5 років.

Більшість хворих I та II клінічних груп страждали первинним беспліддям ѕ 73 (76%).

При оцінці отриманих анамнестичних даних по гінекологічним захворюванням та оперативним втручанням, в основному, не знайдено достовірних відмінностей між групами. Виключення становлять хронічні аднексити, які частіше зустрічались у хворих II групи (р<0,05).

У більшості хворих виявлений гірсутизм та ожиріння І-ІІ ступеню, пізні менструації частіше зустрічалися у хворих І групи, в той час як вчасні були більш характерні для пацієнток ІІ групи. У 48,9% хворих обох груп менструальний цикл був не порушеним. Аменорея і опсо-олігоменорея мали місце в обох групах без ймовірного розбігу (р>0,05), що співвідноситься з даними літератури (Юнда І.Ф., 1990).

Комплексне обстеження для виявлення причин безпліддя включало в себе дані про властивості цервікального слизу (в балах), рентгенографію черепа, обов'язкове обстеження спермограми чоловіка і результатів тест-контакту с цервікальною слиззю. Проводилась метросальпінгографія із застосуванням водорозчинних контрасних середовищ, не раніш, ніж за 3-6 місяців до госпіталізації. Всі хворі обох клінічних груп вимірювали базальну температуру не менш 3 місяців за загальноприйнятою методикою. У хворих обох груп в 100,0% випадків спостерігались зміни характеру базальної температури.

Усім хворим була проведена трансабдомінальна або трансвагінальна соноскопія органів малого тазу з використанням апаратів “Aloka-SSD 256” (Японія) і “Combics” (Швеція). При УЗД органів малого тазу мало місце збільшення яєчників і їх полікістозні зміни, статистичні відмінності між групами були недостовірні (р>0,05).

Всім обстеженим хворим проводилось рентгенообстеження основи черепа. Патологічних змін не знайдено.

У більшості обстежених жінок проводилось визначення змісту гонадотропінів та стероідних гормонів в плазмі радіоімуним методом ізвикористанням реактивів “Bio-Rad” (США): фолікулостимулюючого гормону, лютеотропного гормону, тестостерону, кортизолу, прогестерону, естрадіолу, пролактину.

Крім цього, проводилось визначення кількісного змісту 17-КС в сечі калориметричним методом за І.В.Самосудовою, Ж.Ж.Басс. Первинні гормональні обстеження проводились до операції на 12-14 день менструального циклу. Повторні дослідження гормонального статусу були проведені на 5-6 добу після операції, так як, за даними Gjonnaess (1991) це оптимальний час для оцінки післяопераційних гормональних змін.

При оцінюванні гормональних показників в обох групах слід відзначити наступне. Рівень прогестерону в обидвах групах відповідав фолікуліновій фазі незалежно від дня дослідження і був попередньо низьким. Середній рівень пролактину в обидвох групах не перевищував норми (1-14мкмоль/л).

В обидвох групах зміст естрадіолу був значно підвищений (р<0,05), ймовірно, внаслідок його позагонадного синтезу адипозоцитами, що характерно для СПКЯ, і узгоджується з даними літератури (В.І.Бодяжина із співавторами, 1990).

В обох групах обстежених хворих виявились зміни співвідношень ФСГ/ЛГ у сторону збільшення ЛГ, що характерно для даного захворювання (за даними L.Speroff et al., 1979).

Для підтвердження яєчникової форми СПКЯ проводились гормональні проби з 17,5% оксипрогестероном капронатом і кломіфен-цитратом, за даними яких всі пацієнтки мали яєчникову форму захворювання.

Резистентність пацієнток до кломіфену стало показником для оперативного лікування.

У плані передопераційного обстеження усім хворим була проведена метросальпінгографія, за даними якої у більшості в обох групах матка була звичайних розмірів. Прохідність маткових труб виявлена 90,0 % випадків в першій та 87,0 % у другій клінічних групах (p>0,05).

При проведенні лапароскопії використана апаратура фірм “Storz” (Німеччина) і “Stryker” (США).

Пацієнткам, в умовах операційної під ендотрахеальною анестезією, після обробки операційного поля спиртом та 1% розчином йоду, проводився прокол передньобрюшної стінки атравматичною голкою Вереша біля пупка. Створювався оптимальний пневмоперитонеум, під візуальним контролем лапароскопа вводились додаткові троакари діаметром 5 мм в підвздошній області праворуч та ліворуч, четвертий додатковий троакар за необхідністю - між пупком та симфізом. Після переведення пацієнтки у положення Тренделенбурга проводився огляд органів черевної порожнини і оцінка спайкового перитубарного процесу. Проводилась хромосальпінгоскопія за допомогою 1 % водного стерильного розчину метиленового синього. Зверталась увага на розміри яєчників та матки, склероз та товщину капсули, колір яєчників та інші зміни.

Техніка мікрорезекції яєчників: яєчники захоплювались яєчниковими зажимами в центральній частині. Капсула надрізалась монополярним електрокоагулятором в режимі різання по типу вузького клину розмірами 1,0х0,5х0,5 см в 1-3 зонах, в залежності від розмірів яєчника і ступеню наявністі полікістозу. Глибина виділення тканини яєчника мала 0,5 см. Водночас досягався гемостаз. Шви на яєчники не накладались. Частини яєчника витягались через троакар.

Частині хворих (20 - 43,0%) під час лапароскопії була зроблена гістероскопія з використанням гістероскопа фірми “Storz”. Проводилась оцінка стану порожнини матки та ендометрію. Гістероскопія проводилась по загальноприйнятій методиці з використанням вуглекислого газу або розчину фурациліна. Пацієнткам з гіперплазією та поліпозом ендометрія наприкінці втручання, після хромосальпінгоскопії, проводилось вишкрібання ендометрію. У випадку атрофії ендометрія діагностичне вишкрібання не проводилось. Проводилось гістологічне дослідження біоптатів яєчників та ендометрія.

Ефективність оперативного лікування оцінювалась по наступу овуляції та вагітності, нормалізації гормональних співвідношень в плазмі крові, за результатами катамнезу на протязі 2 років після операції.

Статистична обробка даних проводилась за методом Стьюдента-Фішера з використанням крітерія 2, коефіцієнта кореляції за Спірменом, а також із використанням діаграм розсіювання.

У дослідженні вперше розроблена та використана експертна система індивідуального прогнозування та вибору оптимального методу лікування хворих на СПКЯ.

Для перевірки працездатності експертної системи прогнозування її рекомендації були використані у 68 хворих на полікістоз яєчників, що не входили у клінічні групи, але за своїми характеристиками не мали ймовірних відмінностей від пацієнток І і ІІ кліничних груп.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Внаслідок використання розробленої нами методики ендоскопічної мікрорезекції яєчників ми мали змогу порівняти ефективність цього методу з клиноподібною резекцією яєчників при лапаротомії.

Гістологічні зміни склерополікістозних яєчників, представлені в таблиці 2, мають місце в обох групах хворих, розбіжності між ними невірогідні (р>0,05).

Порушення в гістологічній картині яєчників - типові для СПКЯ (за даними Т.Я.Пшеничникової, 1990).

Внаслідок проведених досліджень виявлена присутність змін статтевих гормонів в обидвох клінічних групах, яка характеризує нормалізацію роботи гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. Ймовірно змінюється рівень естрадіолу та кортизолу в бік зменшення в обидвох групах. Співвідношення ФСГ/ЛГ зростає внаслідок зниження рівня ЛГ і підвищення ФСГ, але вірогідна зміна цих показників відбувається лише у ІІ групі. Гормональні зміни після оперативного втручання в обох групах наведені в таблиці 3.

Виявлені зміни продукції гормонів на 5-6 добу післяопераційного періоду характеризують вірогідно кращий ефект оперативного лікування у II групі хворих (p<0,05).

Базуючись на дослідженнях E.Greenblatt (1993) слід думати, що ендокринні зміни після втручань на яєчниках при СПКЯ, можливо, повязані з активізацією яєчниково-гіпофізарного рефлексу, який можливо уявити наступним чином (малюнок 1).

Механічне порушення капсули призводить до зміни гонадотропної функції гіпофізу, наслідком чого є нормалізація ендокринної функції яєчників. Це припущення підтверджується також нестійким терапевтичним ефектом відновлення ендокринної та генеративної функції яєчників після операції за нашими спостереженням та за даними Т.Я.Пшенічникової (1991).

При аналізі змін у оваріально-менструальному циклі виявлені наступні тенденції (таблиця 4). В І групі 23 пацієнтки (46,0%) не мали порушень менструального циклу. Після операції кількість хворих з нормальним менструальним циклом збільшилась вдвічі.

В ІІ групі до операції незмінний менструальний цикл спостерігався лише у 5 хворих (10,9%), після оперативного втручання у більшості хворих (45 - 97,8%) другої групи менструальний цикл нормалізувався (p<0.05).

За аналізом наступу вагітності в залежності від наслідків гістологічного дослідження біоптатів яєчникової тканини та ендометрію отримані дані, які наведені у таблиці 1.

Аналізуючи частоту відновлення овуляції в клінічних групах з урахуванням часу ймовірних відмінностей в ранньому післяопераційному періоді не виявлено (р>0,05) (таблиця 5). В той самий час частота наступу вагітності була в 1,8 рази вище у жінок ІІ клінічної групи (p<0.05). Це, можливо, пов'язано з тим, що після ендоскопічного втручання у хворих практично був відсутній реактивний злуковий процес в зоні операції, а також завдяки більш сприятливим гормональним змінам після операції в другій групі хворих. Це підтверджено даними повторної лапароскопії у 5 (10,9%) хворих після лапароскопічної мікрорезекції. Крім того, відновилась чутливість до кломіфену у 7 жінок ( 15,2%).У подальшому частота наступу вагітності в другій клінічній групі також була вірогідно вища (р<0,05), ніж в першій (таблиця 5).

Таким чином, слід віддавати пріоритет більш бережним втручанням, до яких відноситься лапароскопічна мікрорезекція. Крім того, відмітити, що тривалість перебування хворих у стаціонарі після ендоскопічної мікрорезекції у порівнянні з клиноподібною резекцією яєчників під час лапаротомії зменшилась у 2 рази.

Враховуючи різноманітність клінічних форм СПКЯ та труднощі у виборі ефективного методу лікування, нами розроблена та апробована експертна система вибору оптимального лікувального підходу.

Розробка методу прогнозування проводилась на базі результатів обстеження прооперованих хворих II клінічної групи (навчаюча група). На першому етапі дослідження виявлялись статистичні характеристики певних показників та спостерігались закони їх розподілення. На другому етапі вивчались співвідношення окремих фізіологічних параметрів у хворих на СПКЯ.

Кінцевим етапом роботи стало створення експертної системи, яка дозволила інтерпретувати загально-клінічні та клініко-діагностичні показники у хворих на СПКЯ, прогнозувати вибір лікувальної та хірургічної тактики.

В виконаній роботі база знань сформована на електронному носії в кількості понад 160 записів (кожна з яких мала 89 показників). Виконаний математичний аналіз медичної інформації. Дослідження проводились в лабораторії комп'ютерних експертних систем АО “Хартрон” м. Харкова (Генеральний директор, академік Я.Є. Айзенберг).

Внаслідок роботи були виявлені найбільш інформативні показники по вірогідності наступу вагітності.

За результатами проведеної роботи ймовірність наступу вагітності прогнозується з точністю 91,7%.

Внаслідок дослідження виділені прогностично важливі ознаки, за оцінкою яких даються рекомендації по проведенню того чи іншого виду терапії СПКЯ.

Найбільший вплив на прогноз мали: вік пацієнтки, тривалість захворювання, первинність захворювання, перенесені гінекологічні оперативні втручання, штучні аборти за анамнезом, особливості становлення менструального циклу, характеристика менструацій за кількістю крові, що втрачається, дані УЗД матки і яєчників, ступень ожиріння, гістологічне дослідження ендометрію.

З метою перевірки роботи експертної системи наслідки прогнозування в навчаючій групі зіставлені з результатами прогнозування в контрольній групі із 40 хворих на СПКЯ, що не були включені в основні клінічні групи, і вибір лікування яких визначався за результатами експертної системи (з 68 хворих на СПКЯ на яких перевірялась експертна система порогнозування).

У залежності від прогнозу ця група хворих поділена на три підгрупи:

1) 15 (37,5%) хворих підлягали ендоскопічному втручанню з мікрорезекцією яєчників;

2) 20 (50%) хворих приймали циклічну гормональну терапію (кломіфен с 5 по 9 добу циклу в добовому дозуванні 50-150 мкг, мікрофолін по 25 мг 2 рази на добу з 7 по 13 день циклу, 10000 од. профазі під контролем УЗД фолікулів, прогестерон у другу фазу циклу;

3) 5 (12,5%) хворим була запропонована програма IVF (екстракорпоральне запліднення),

Наслідки проведеного лікування:

1) СПКЯ під час лапароскопії підтверджений у всіх 15 хворих; менструальний цикл відновився у 14 хворих (93,3%), овуляція констатована у 14 (93,3%), вагітність наступила на протязі першого півріччя у 10 (66,7%), на фоні стимуляції овуляції - у 4 хворих (26,6%), тобто у 93,3% обстежених;

2) з 20 хворих після проведення гормональної стимуляції овуляції менструальний цикл відновився у 19 (95,0%). Овуляція мала місце у 19(95,0%), завагітніли 17 (85,0%) жінок.

3) у 3 хворих (60%) була проведена стимуляція овуляції метродином. Ооцити були виділені у всіх обстежених, вагітність після імплантації ембріону мала місце у 1 (20,0%) жінки;

Таким чином, використання експертної системи прогнозування підтвердило її ефективність.

Крім того, нами створена експертна система прогнозування необхідності використання гормональної терапії у хворих на СПКЯ після ендоскопічного втручання у хворих II клінічної групи.

Під час обробки даних статистичної карти одержана група прогностично цінних ознак, аналіз свідоцтв яких дозволив прогнозувати необхідність призначення гормональної терапії одразу після втручання з точністю 95,5%.

Навчаюча група - хворі II клінічної групи. 28 пацієнток, хворих на СПКЯ, які не відносилися до ІI клінічної групи, являли собою контрольну групу (з 68 хворих на СПКЯ на яких перевірялась експертна система порогнозування).

Після використання експертної системи прогнозування 12 (42,9%) пацієнткам не була рекомендована гормональна терапія в післяопераційному періоді. 16 (57,1%) одержали після втручання гормональну терапію, спрямовану на стимуляцію овуляції.

При цьому отримані наступні наслідки лікування. У всіх хворих без гормональної післяопераційної терапії менструальний цикл та овуляція відновились, вагітність мала місце у 11 (91,7%) жінок.

У жінок, які одержали гормональну терапію, менструальний цикл відновився у всіх; овуляція відмічена у 15 (93,7%), вагітність настала у 14 (87,5%) хворих.

Таким чином, одержані наслідки підтверджують працездатність цієї експертної системи для рішення питання про необхідність використання гормональної терапії в післяопераційному періоді.

ВИСНОВКИ

1. Ендоскопічна мікрорезекція яєчників із використанням електрокоагулятору при СПКЯ яєчникового ґенезу вірогідно більш ефективна у відновленні ендокринної та генеративної функцій у порівнянні з клиноподібною резекцією яєчників під час лапаротомії.

2. За катамнестичними даними після операції відновлення оваріально-менструальної функції у хворих після мікрорезекції яєчників також вірогідновище, ніж у хворих після лапаротомічної резекції.

3. Цілком, наступ вагітності після ендоскопічної мікрорезекції яєчників трапляється у 1,8 рази частіше, ніж після клиноподібної резекції при лапаротомії, що зумовлено в значній мірі відсутністю спайкового процесу в малому тазі після ендоскопії та більш сприятливими гормональними змінами.

4. Тривалість перебування хворих у стаціонарі після ендоскопічної мікрорезекції у порівнянні з клиноподібною резекцією яєчників під час лапаротомії зменшується у 2 рази.

5. Можливість наступу вагітності після ендоскопічної мікрорезекції у хворих на СПКЯ оваріального генеза разом з гіперплазією ендометрію вища, ніж у пацієнток з атрофією ендометрію.

6. У жінок, що не завагітніли після ендоскопічної мікрорезеції, зросла чутливість до кломіфену, і після гормональної стимуляції овуляції у частини з них настала вагітність.

7. Застосування експертної системи прогнозування дозволяє індивідуалізувати терапевтичний підхід до лікування СПКЯ та поліпшити ефективність проводеної терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Хірургічне лікування хворих (лапароскопія чи лапаротомія) на СПКЯ (яєчникова форма) показано після неефективної гормональної терапії.

Пріоритет мусить бути за ендоскопічною мікрорезекцією яєчників, яка дозволяє індивідуалізувати втручання с позиції кількості видаленої тканини яєчника.

Післяопераційна реабілітація хворих після лапароскопічної мікрорезекції мусить базуватися на наслідках гістологічного дослідження яєчників та ендометрія, враховуючи рекомендації експертних систем прогнозування, що дозволить індивідуалізувати лікувально-реабілітаційну тактику.

У післяопераційному періоді, враховуючи підвищення чутливості пацієнток до гормональної терапії, рекомендується стимуляція овуляції кломіфеном в індивідуальному дозуванні.

яєчник полікістозний резекція електрокоагулятор

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

7. Эндоскопическая микрорезекция в лечении синдрома поликистозных яичников // Актуальные вопросы репродуктологии и криомедицины. - Харьков, 1998. - C. 74-78 (соавт. О.П.Липко).

Размещено на Allbest.ru