Особливості діагностики та лікування переломів нижньої щелепи у військовослужбовців

Размещено на http://www.allbest.ru

Міністерство охорони здоровя України

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

14.01.22 - Стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Особливості діагностики та лікування переломів нижньої щелепи у військовослужбовців

Коваленко Віталій Володимирович

Київ - 1998

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі щелепно-лицевої хірургії та стоматології військово-медичного інституту Української військово-медичної академії.

Науковий керівник: доктор медичних наук , професор

Тимофєєв Олексій Олександрович

Київська медична академія післядипломної освіти,

завідуючий кафедрою щелепно-лицевої хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Харьков Леонід Вікторович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, завідуючий кафедрою хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку.

кандидат медичних наук, Остапенко Олександр Миколайович, начальник стоматологічного відділення Центральної поліклініки Служби безпеки України.

Провідна установа Львівський державний медичний університет

Захист відбудеться “3” грудня 1998 р. о 14-00 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця ( 252057, Київ-57, вул. Зоологічна 1, стоматологічний корпус ).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Автореферат розісланий “ 1 ” листопада 1998 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Борисенко А.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування переломів лицевого скелету залишається однією з актуальних проблем хірургічної стоматології. В останні роки, на фоні зростання загального травматизму, зрастає і кількість щелепно-лицевих пошкоджень.

Серед численних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки переломи нижньої щелепи зустрічаються найчастіше і складають від 45 до 90 % травм лиця (Аржанцев П.З. та ін., 1975; Олександров М.М. та ін., 1986; Світловський О.О. та ін., 1997; Тимофєєв О.О., 1998 ).

Останнім часом неухильно зростає загальний травматизм в специфічних умовах Збройних Сил (Казаков О.П., 1990; Чиж І.М., 1994; Яньшин Л.А., 1997 ). При цьому, проблема щелепно-лицевого травматизму серед військовослужбовців освітлена недостатньо.

Незважаючи на успіхи в лікуванні переломів щелеп ( нові сучасні методи надійної іммобілізації, широкий спектр фізіотерапевтичних засобів і інш.)залишається високим процент запальних ускладнень, не зменьшуються строки лікування хворих (Козлов В.А. та ін., 1981; Наумов П.В. та ін., 1983; Зуєв В.П. та ін., 1989; Тимофєєв О.О., 1998 ).

Слід звернути увагу на необхідність пошуку нових шляхів оптимізації лікування переломів нижньої щелепи та профілактики розвитку запальних ускладнень, впровадження сучасних методів діагностики та лікування, а також на можливість удосконалення організації медичної допомоги потерпілим з пошкодженнями нижньої щелепи в специфічних умовах Збройних Сил України.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота виконана згідно з планом наукових досліджень Української військово-медичної академії Міністерства оборони України і є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри щелепно-лицевої хірургії та стоматології і спрямована на вирішення важливої народно-господарської проблеми - покращення спеціалізованої стоматологічної допомоги військовослужбовцям Збройних Сил України.

Мета роботи - удосконалення методів діагностики і підвищення ефективності лікування військовослужбовців з переломами нижньої щелепи.

Задачі дослідження:

Встановити причини виникнення пошкоджень нижньої щелепи та оцінити діагностичні способи їх виявлення у військовослужбовців. Визначити інформативність та можливість використання сучасних методів обстеження хворих ( компютерної томографії, контактної термометрії, цитохімічної активності нейтрофілів) для контролю ефективності проведеного лікування і оцінки стадій репаративної регенерації кісткової рани. пошкодження щелепа діагностика

Вивчити організацію надання медичної допомоги потерпілим з переломами нижньої щелепи в Збройних Силах в мирний час.

Дати порівняльну характеристику назубним металевим шинам в залежності від величини електрохімічних потенціалів, які можуть виникати в ротовій порожнині при використанні цих металевих конструкцій.

Оцінити ефективність використання внутрішньосудинного лазерного опромінення крові в комплексному лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи.

Наукова новизна одержаних результатів:

1. Встановлено, що в останні роки зростає щелепно-лицевий травматизм серед військовослужбовців. Визначені особливості перебігу консолідації переломів нижньої щелепи в цієї категорії потерпілих.

Виявлено, що компютерна томографія та контактна термометрія можуть бути використані для оцінки стану патологічного вогнища і контролю за ефективністю проведеного лікування хворих з переломами нижньої щелепи.

Вперше вивчена активність лужної фосфатази та мієлопероксидази нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові у даної категорії хворих. Показано, що ці показники можуть бути використані для контролю ефективності лікування і прогнозу розвитку гнійно-запальних ускладнень переломів нижньої щелепи.

Вперше вивчені величини електрохімічних потенціалів, які виникають в ротовій порожнині при використанні назубних металевих шин. Показано, що стандарті стальні стрічкові шини Васільєва є найбільш щадячим методом репозиції та фіксації кісткових відламків нижньої щелепи в порівнянні з назубними алюмінієвими шинами.

Доведена ефективність використання в комплексному лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи антиоксидантного препарату - триовіт.

Для стимуляції репаративного остеогенезу у потерпілих з переломами нижньої щелепи вперше був застосований кергап - остеотропний препарат із керамічного гідроксиапатиту.

Визначена можливість використання внутрішньовенного лазерного опромінення крові в комплексі лікування хворих з переломами нижньої щелепи. Вперше, на основі визначення тимічної сироваткової активності крові, вивчена дія ВЛОК на імунну систему у цієї категорії потерпілих.

Практичне значення одержаних результатів:

1. Виявлені особливості виникнення переломів нижньої щелепи у військовослужбовців, що дозволило розробити методичні рекомендації по організації допомоги потерпілим з травмами щелеп в Збройних Силах на мирний час.

2. Доведена різниця рівня лужної фосфатази нейтрофільних лейкоцитів крові хворих на різних етапах консолідації кісткової рани дала можливість використовувати цей показникь для оцінки ефективності проведеного лікування переломів нижньої щелепи.

3. Встановлений взаємозвязок між клінічним перебігом загоєння перелому нижньої щелепи і рівнем мієлопероксидази нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові. Це дозволило включити в комплекс лікування антиоксидантний препарат триовіт, який підвищує ефективність лікування хворих.

4. Запропонований спосіб заповнення кісткового дефекту, утвореного після видалення зубу з лінії перелому кергапом сприяє скороченню строків лікування хворих.

5. На основі вивчення дії внутрішньовенного лазерного опромінення крові на показники імунної системи хворих доведено, що використання ВЛОК можливе лише у потерпілих з переломами нижньої щелепи, в яких відсутнє зниження неспецифічної резистентності організму або супутні захворювання.

Впровадження в практику. Отримані результати дослідження впроваджені в практику щелепно-лицевих відділень Головного військового клінічного госпіталю (м. Київ), окружного військового госпіталю (м. Одеса), Центральної районної клінічної лікарні № 12 м. Києва, а також в стоматологічних відділеннях м.Севастополя, Макеївки Донецької області, в/ч А1716.

Результати досліджень включені в цикл лекцій, практичних занять і семінарів при підготовці слухачів Української військово- медичної академії та лікарів курсантів Київської медичної академії післядипломної освіти, студентів і лікарів медичних університетів міст Харькова, Донецька, Сімферополя, Одеси, Львова.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертаційної роботи викладено на 129 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 18 малюнками і 15 таблицями. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу опису матеріалу і методів дослідження, розділу результатів власних досліджень, який включає 3 підрозділи, розділу обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і покажчика літератури, що містить 239 джерел, 208 з яких вітчизняних і 31 зарубіжних авторів.

Особистий внесок здобувача. Автором персонально проаналізована наукова література з вивченням проблеми, проведений глибокий інформаційний пошук, сформульована мета та задачі дисертаційної роботи. Самостійно проведене клініко-лабораторне обстеження хворих, первинна обробка клінічних і лабораторних досліджень, статистична обробка отриманих результатів. Викладення огляду літератури, розділів власних досліджень, формулювання висновків та практичних рекомендацій проведене самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження доповідались на науково-практичних конференціях “Проблемы военного здравоохранения и пути его реформирования” (Київ,1996 ), “Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии” ( Санкт - Петербург, 1997 ), спільному засіданні співробітників стоматологічних кафедр Київської медичної академії післядипломної освіти і Української військово-медичної академії (Київ, 1998 ).

Публікації. За результатами проведених досліджень опубліковано 10 наукових праць.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження:

Вивчено 1076 історій хвороб потерпілих з переломами нижньої щелепи, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініці щелепно-лицевої хірургії та стоматології Головного військового клінічного госпіталю Міністерства Оборони України.

Визначали частоту пошкоджень щелеп у військовослужбовців, сезонність і причини отримання травм, строк лікування хворих, частоту запальних ускладнень і т.і., динаміку цих показників за 15 років.

Нами обстежено 96 чоловіків віком від 18 до 21 років (військовослужбовці строкової служби ). Серед них - 76 хворих з переломами нижньої щелепи і 20 практично здорових людей того ж віку.

При госпіталізації хворих і в процесі лікування проводилося загальноклінічні обстеження. Загальноклінічне обстеження включало: вияснення скарг і причини травми, анамнез життя, огляд, пальпація, перкусія зубів, загальний аналіз крові, сечі, рентгенографію щелеп і т.і. Крім цього, при госпіталізації і в процесі лікування хворих проводилося компютерна томографія, контактна термометрія, вивчення електрохімічних потенціалів в ділянці пошкодженої кістки.

Для контролю імунологічного статусу хворих визначали фагоцитарну активність лейкоцитів крові, активність лужної фосфатази і мієлоперокси-дази нейтрофільних лейкоцитів, тимічну сироваткову активність і актив-ність інгібіторів тимічного сироваткового фактору. Методи і строки обсте-ження хворих представлені в таблиці 1.

Компютерну томографію нижньої щелепи виконували на стаці-онарному рентгенівському компютерному томографі SOMATOM AR.T фірми Siemens, ФРН за стандартною методикою з кроком сканування і товщиною томографічного зрізу 5 - 10 мм.

Вимірювання температури шкіри і слизової оболонки в ділянці перелому і на симетричній ділянці щелепи проводили за допомогою електротермометра ТПЕМ - 1.

Таблиця 1

Методи та строки обстеження хворих

	Строки проведення обстеження
Методи обстеження	при госпіталізації	в процесі лікування	при виписці
компютерна томографія	+	-	-
контактна термометрія	+	+	+
визначення фагоцитарної активності	+	+	+
визначення активності лужної фосфатази	+	+	+
визначення активності мієлопероксидази	+	+	+
визначення тимічної сироваткової активності	+	+	+
визначення динамічних властивостей частинок плазми крові	-	+	-
вимірювання електрохімічних потенціалів	+	+	+

Примітки:

“ + “ - обстеження проводилося;

“ - “ - обстеження не проводилося.

Для визначення величини електрохімічних потенціалів металевих включень в ротовій порожнині та кістках нижньої щелепи використовували компенсаційний метод вимірювання значень потенціалів окремих гальванічних напівелементів за допомогою рН-метр-мілівольтметра “рН-340”, що має електронний компенсаційний вимірювальний ланцюг з діапазоном вимірювання 1500мВ (від +100 мВ до - 1400 мВ чи від - 100 мВ до + 1400 мВ ). Для точних вимірів використовували вузькі діапазони з градуюванням на 300 мВ.

Вимірювання здійснювали згідно з інструкціями по їх використанню.

Ступінь біосумісності матеріалів визначають за допомогою електрохімічного способу, розробленного співробітниками кафедр щелепно-лицевої хірургії та ортопедичної стоматології КМАПО ( Тимофєєв О.О., Горобець О.В., Онищенко В.С., 1997).

Ступінь біосумісності визначали за величиною різниці між усередненим значенням електрохімічного потенціалу середовища імплантації та електрохімічним потенціалом досліджуваного матеріалу, причому при мінімальному значенні цієї величини роблять висновок про біосумісність імплантата (металевої шини) із середовищем імплантації.

Фагоцитарну активність лейкоцитів крові визначали за методом К.Ф.Чернушенко та Л.С.Когосовой . Визначали два показники: 1) відсоток фагоцитозу, тобто питому вагу нейтрофільних лейкоцитів, що виявили фагоцитарну активність; 2) фагоцитарне число, тобто кількість мікробів, поглинутих в середньому одним лейкоцитом.

Виявлення активності лужної фосфатази проводили методом азотсполучення з заміщенням нафтолом за Аккерманом (1962).

Цитохімічні реакції проводили на протязі години після взяття крові у хворого. Мазки вивчали під імерсійною системою мікроскопу МБІ - із збільшенням 90 15.

Для оцінки цитохімічних реакцій користувались методом Kaplow L.S. (1955).

Для контролю імунологічного статусу хворих в процесі лікування визначали: 1) тимічну сироваткову активність (ТСА), 2) активність інгібіторів тимічного сироваткового фактору ( ІТСА ). В пробах крові хворих визначали наявність інгібіторів і титр ТСА за методом Bacha (1977).

В комплексі лікування 19 хворих було застосовано внутрішньовенне лазерне опромінення крові ( ВЛОК ), котре проводилося по схемі В.Д.Попова (1996). Використовували апарат УФЛ. Промінь гелій-неонового лазеру з довжиною хвилі 633 нм і потужністю 3 мВт через світловід, введений в катетер, направляли в ліктьову вену. Експозиція 20 хвилин. Проводили три процедури (1-а, 2-а, 3-я доби після шинування ).

Для аналізу динамічних властивостей частинок плазми крові під впливом ВЛОК застосували метод лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС). Під впливом опромінення можуть відбуватися конформаційні зміни в розчинах білків. Це відбивається на дифузних характеристиках макромолекули в цілому. Лазерно-кореляційні спектри, які відображають величину коефіцієнту трансляційної дифузії і звязаної з нею величину гідродинамічного радіусу частинок вимірювали на приладі Malvern фірми “ Olivety “.

В комплексному лікуванні 15 військовослужбовців з переломами нижньої щелепи був застосований кергап - остеотропний препарат з керамічного гідроксиапатиту. Використовували кергап 400 - сухі гранули препарату з розмірами частинок до 400 мкм, які випускає Київський інститут проблем матеріаловедення НАН України і рекомендований до

застосування Міністерством охорони здоровя України ( протокол № 7 від 31.07.96 р. ).

У 16 потерпілих з переломами нижньої щелепи в комплекс медикаментозного лікування включили антиоксидантний препарат - триовіт, який містить три вітаміна - антиоксиданта ( С, Є, провітамін - А ) та селєн. Препарат приймали по одній капсулі ( 0,2 г ) на протязі 10 днів.

Отримані дані обробляли варіаційно-статистичним за методом І.А.Ойвіна [239] з вираховуванням критеріїв Стьюдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

На основі вивчення 1076 історій хвороби потерпілих з переломами нижньої щелепи, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініці щелепно-лицевої хірургії та стоматології Головного військового клінічного госпіталю МО України з 1982 по 1997 роки встановлено, що хворі з переломами нижньої щелепи складають майже 20% ( 19,6 2,9%) від загальної кількості хворих, які знаходилися на стаціонарному лікуванні. Відмічено зростання числа пошкоджень нижньої щелепи у військовослужбовців на протязі останніх семи років.

На підставі проведеннго аналізу історій хвороби ми прийшли до висновку, що основний контингент, схильний до травматизму нижньої щелепи в армії - це військовослужбовці строкової служби ( 96,1 2,3% ), в більшості на першому році служби ( 61,9 7,1% ), тобто практично здорові, з санованою ротовою порожниною чоловіки одного віку ( 18-20 років). Основною причиною отримання пошкоджень нижньої щелепи у військовослужбовців є побутова травма ( 77,2 5,7% ).Стабільно високим залишається процент травм, отриманих військовослужбовцями під час проведення бойової підготовки та господарських робіт ( 10,91,6% ). В процесі занять фізичною підготовкою та на спортивних змаганнях ( спортивна травма ) отримано 9,04,3% травм, на транспортну травму припадає 3,11,9% випадків.

Нами виявлено, що більшість переломів нижньої щелепи локалізувались в ділянці тіла і кутів нижньої щелепи. Потрібно відмітити, що майже половина переломів виникало в ділянці кутів нижньої щелепи ( 47,7). При цьому 19,5% з них були закритими і проходили в ділянці ретенованих зубів мудрості.

Супутні переломи виникали рідко (5,7%), тільки при транспортних травмах та під час занять з бойової підготовки. В цих хворих при обстеженні лікарем-невропатологом була виявлена закрита черепно-мозкова травма легкої ступені важкості - струс головного мозку, які проявлялися слідуючими клінічними симптомами: короткочасна втрата свідомості, одноразове блювання, уповільненим або прискореним пульсом, підвищенням температури тіла ( до 37,5С ), кволістю, сонливістю, головними болями, запамороченням, швидкою стомленністю. У всіх потерпілих з переломами нижньої щелепи відсутні комбіновані пошкодження.

Характерна своєчасна госпіталізація військовослужбовців з переломами нижньої щелепи в спеціалізовані відділення госпіталю. На протязі перших двох діб з моменту отримання травми було госпіталізовано 62,24,7% потерпілих, на 3-5 добу - 21,84,5%, на 6 - 10 добу - 10,92,4% та в більш пізні строки - 5,1 1,8 %. Своєчасна госпіталізація військовослужбовців досягнута завдяки їх ранньому звертанню за медичною допомогою та активному виявленню потерпілих офіцерами та прапорщиками частин і підрозділів. Разом з тим 37,8% військовослужбовців з переломами нижньої щелепи госпіталізовано несвоєчасно ( тобто на 3-ю добу після травми і пізніше ). Аналізуючи причини пізньої госпіталізації потерпілих в госпіталь ми виділили дві основні групи причин.

По-перше - це несвоєчасна діагностика переломів нижньої щелепи, що звязано з переважанням закритих переломів нижньої щелепи без зміщення кісткових уламків та неможливістю провести рентгенологічне дослідження в умовах окремо розташованих військових частин. Тому фельдшерам та лікарям загального профілю медичних пунктів не завжди вдається встановити правильний діагноз. Ще більш актуальною стала ця проблема в останні роки, в звязку з значним некомплектом військових частин офіцерами медичної служби та відсутністю в багатьох частинах лікарів-стоматологів. Не відпрацьована, а точіше, методично не забезпечена система надання спеціалізованої допомоги потерпілим з переломами нижньої щелепи в умовах реорганізації медичної служби Збройних Сил України.

По-друге, частою причиною пізньої госпіталізації військовослуж-бовців з переломами нижньої щелепи є спроба приховати факт отримання травми як самими потерпілими, так і їх командирами в звязку з неста-тутними взаємовідносинами, які привели до виникненення пошкодження щелепи.

Лікування потерпілих військовослужбовців, в основному, проводилось консервативними методами. Для репозиції та фіксації уламків щелеп, в більшості випадків, використовувались стандартні стрічкові шини Васильєва з міжщелеповою гумовою тягою. Хірургічні методи закріплення уламків нижньої щелепи були застосовані лише в 2,6% випадків. Це звязано з тим, що у абсолютної більшості військовослужбовців зміщення уламків не відмічалось. Всі хворі госпіталізовувались в стаціонар і отримували традиційне комплексне медикаментозне і фізіотерапевтичне лікування.

На відносно високому рівні (5,93,5%) залишається процент гнійно-запальних ускладнень переломів нижньої щелепи ( нагноєння кісткової рани, посттравматичний остеомієліт та інш.) В ході роботи нами встановлено, що причинами розвитку посттравматичного остеомієліту у військовослужбовців строкової служби є пізня госпіталізація хворих з переломами нижньої щелепи, несвоєчасне видалення зубу із щілини перелому, порушення госпітального режиму (самостійне зняття міжщелепових гумових тяг).

Недостатньо ефективної репозиції та фіксації пошкоджених уламків щелеп не було, так як в військових частинах лікарі-стоматологи переломи нижньої щелепи лікують за допомогою стандартних стрічкових шин Васильєва. У військовослужбовців зуби були санованими, а захворювань, сприяючих зниженню загальної та місцевої неспецифічної реактивності, не виявлено. Порушень репаративної регенерації нижньої щелепи (уповільненої консолідації уламків, незростаючі переломи і т.і.) у військовослужбовців ми не виявили.

Середній строк лікування хворих з переломами нижньої щелепи склав 26,72.5 койко-днів. Тривалий строк знаходження потерпілих з переломами нижньої щелепи в стаціонарі звязаний з необхідністю перебування військовослужбовців в лікувальному закладі до зняття шин (тобто до тих пір, поки потерпілий не зможе приступити до виконання своїх військових обовязків). Разом з тим, в ході нашого дослідження встановлено, що при виписці з стаціонару у потерпілих зберігається зниження жувальної ефективності (коефіцієнт ефективності жування за Рубіновим - 78,24,7%, що свідчить про необхідність проведення постгоспітальної реабілітації.

Нами встановлено, що більшість випадків пошкоджень нижньої щелепи у військовослужбовців протікає з яскраво вираженою клінічною симптоматикою (скарги на болі в ділянці перелому, порушення прикусу, рухливість кісткових уламків, порушення цілосності слизової оболонки альвеолярного відростку в зоні пошкодження і т. і.).

Використання компютерної томографії в діагностиці пошкоджень нижньої щелепи дозволило точно визначати характер та місце перелому, ступінь зміщення уламків, відношення зубу до щілини перелому. За допомогою КТГ визначали точність зіставлення кісткових уламків після репозиції та фіксації фрагментів щелепи, що не завжди вдається при проведенні рентгенографії.

Обстежуючи військовослужбовців при госпіталізації встановлено, що неспецифічна реактивність організму у них не була порушена. Показники фагоцитарної активності знаходились в межах норми ( p0,05). Одержані результати обстеження хворих з переломами нижньої щелепи свідчить про те, що при госпіталізації у них достовірно змінені показники функціональної активності нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові ( лужної фосфатази і мієлопероксидази ). Рівень лужної фосфатази лейкоцитів склав 88,74,8 у.о. і достовірно ( р<0,001 ) відрізнявся від показника у здорових осіб того ж віку - контрольної групи ( 39,6 3,2 у.о. ). Виявлено, що показники активності лужної фосфатази лейкоцитів крові прямо залежать від строків госпіталізації хворих після отримання пошкодження: в першу добу після травми вони були більш низькими ( від 80 до 85 у.о. ), на 3-5-й день та пізніше - більш високими ( від 90 до 95 у.о. ). В ході неускладненої консолідації переломів нижньої щелепи показники активності лужної фосфатази лейкоцитів периферичної крові поступово знижуються: на 7-у добу лікування - 73,7 3,1 у.о. ( р 0,001 ); 14-у добу - 50,4 4,2 у.о. ( p 0,02 ), і нормалізуються на момент виписки хворих із стаціонару - 42,5 3,7 у.о. ( p 0,05 ).

Разом з тим, в ході проведеного дослідження, нами встановлено, що при розвитку гнійно-запальних ускладнень під час лікування перелома нижньої щелепи рівень лужної фосфатази крові завжди збільшується до 160 - 180 у.о. ( 174,34,6 у.о.). Зниження його спостерігається тільки після проведення оперативного втручання - розкриття нагнійної гематоми або абсцесу. Але нормалізація відбувається лише після проведення секвестректомії ( на 5-6 добу після операції ).

Рівень мієлопероксидази нейтрофільних лейкоцитів крові при госпіталізації потерпілих недостовірно знижувався в порівнянні з контрольною групою і склав 202,3 3,3 у.о.(p 0,05 ), а вже на 7 добу достовірно знижувався ( 122,9 4,2 у.о. ) і утримувався на низькому рівні до виписки хворих із стаціонару ( 14-а доба - 143,2 3,1 у.о.; виписка - 178,5 3,0 у.о.).

При ускладненому клінічному перебізі переломів нижньої щелепи відмічалось значне ( до 100 у.о. ) зниження рівня мієлопероксидази нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові, який утримується на такому рівні на протязі 2-х тижнів. При виписці військовослужбовця із стаціонару нормалізації рівня мієлопероксидази лейкоцитів крові не відбувається, що свідчить про значну кількість вільних радикалів в клітинах організму хворих, тобто про наявність у них зниження опорності організму до інфекції. При включенні в комплекс медикаментозного лікування хворих антиоксидантної терапії ( триовіт по 0,2 г на протязі 15 днів ) спостерігалось швидке підвищення рівня мієлопероксидази нейтрофілів крові. Вже на 14 добу лікування антиоксидантом показники мієлопероксидази крові достовірно не відрізнялися від таких здорових людей контрольної групи і складали: 199,6 3,5 у.о. ( p 0,05 ). Нормалізація рівня мієлопероксидази лейкоцитів крові корелює з клінічним покращенням стану хворого.

Таким чином на основі проведеного дослідження, нами встановлено, що визначення рівня показників лужної фосфатази та мієлопероксидази нейтрофілів периферичної крові є прогнозтичним тестом характеру загоєння перелому нижньої щелепи і показником ефективності проведеного лікування.

В результаті проведеної нами контактної термометрії шкіри і слизової оболонки в ділянці перелому, встановлено достовірне підвищення місцевої температури в перші три доби лікування пошкодженої нижньої щелепи, що звязане з розвитком посттравматичного набряку і наявності крововиливів в мяких тканинах. При широких крововиливах в оточуючі перелом мякі тканини місцева температура підвищується не більш чим до 1,2 С і нормалізується на 7-9 добу лікування. При нагноєнні гематоми і розвитку посттравматичного остеомієліту відмічається підвищення місцевої температури над патологічним вогнищем не менше 1,5 - 1,8 С. На основі цих даних можна зробити висновок, що контактна термометрія може бути використана для контролю ефективності проведеного лікування та прогнозу розвитку гнійно-запальних ускладнень переломів нижньої щелепи.

Встановлено, що використання стандартних стальних стрічкових шин Васильєва при лікуванні переломів не визиває достовірної зміни електрохімічних потенціалів в ротовій порожнині хворих в динаміці консолідації уламків нижньої щелепи. На основі цих даних можна зробити висновок, що застосування стальних шин Васильєва є щадячим методом назубної репозиції та фіксації кісткових уламків при переломах нижньої щелепи.

В ході лікування використали остеотропний препарат із керамічного гідроксиапатиту - кергап, який виробляється Київським інститутом проблем матеріалознавства і рекомендований до застосування Міністерством охорони здоровя України (протокол №7 від 31.07.96.) Використання при лікуванні переломів нижньої щелепи кергапу сприяє гладкому перебігу репаративного остеогенезу та скорочує строки консолідації уламків. Кергап слід використовувати для заповнення лунки видаленого із щілини перелому зубу, що скорочує строки реабілітації хворих з переломами нижньої щелепи.

В ході клінічного обстеження нами встановлено, що застосування внутрішньовенного лазерного опромінення крові ( ВЛОК ) в комплексному лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи спостерігається зниження неспецифічної резистентності організму. Критеріями контролю за станом Т-клітинного ланки імунітету під дією лазерного опромінення можуть бути використані тимічна сироваткова активність та активність інгібіторів тимічного сироваткового фактору.

Одержані дані дозволяють зробити висновок про необхідність зваженого і обдуманого підходу до використання ВЛОК при лікуванні переломів нижньої щелепи. Призначати його можна тільки хворим з переломами нижньої щелепи при нормальних показниках реактивності організму і без наявності супутніх захворювань при обовязковому контролі за станом зміни окремих ланок імунітету в динамиці проведеного лікування.

ВИСНОВКИ

1. Основним контингентом, схильним до травматизму з пошкодженням нижньої щелепи в армії є військовослужбовці строкової служби на першому році її проходження. Основна причина отримання пошкодження - побутова травма. Для військовослужбовців, в умовах мирного часу, характерні легкі пошкодження нижньої щелепи: без зміщення кісткових фрагментів, з малим числом сполучних переломів і черепно-мозкових пошкоджень, відсутністю комбінованих травм.

2. Для військовослужбовців не завжди характерна своєчасна госпіталізація потерпілих. Близько 40% військовослужбовців строкової служби з переломами нижньої щелепи звернулись за медичною допомогою на 3-у добу після травми і пізніше, що звязане з певними умовами: недостатнім знанням військовими лікарями загального профілю щелепно-лицевої травматології, неукомплектованністю окремих військових частин лікарями-стоматологами, а також спробою притаїти факт отримання травми в звязку з нестатутними взаємовідносинами.

3. Обєктивним тестом ефективності проведеного лікування хворих з переломами нижньої щелепи є вміст лужної фосфатази нейтрофілів периферичної крові. Поступове зниження активності лужної фосфатази лейкоцитів крові до норми, в ході консолідації уламків, вказує на неускладнений перебіг загоєння перелому нижньої щелепи. При її підвищенні, в період репаративного остеогенезу, до 160 у.о. і більше відбувається розвиток гнійно-запальних ускладнень, потребуючих проведення невідкладного оперативного втручання.

4. Встановлено, що при традиційному лікуванні переломів нижньої щелепи спостерігається достовірне зниження активності окислювально-відновлюючих ферментів лейкоцитів крові - рівня мієлопероксидази, яке не відновлюється після його завершення. Включення в комплекс медикаментозної терапії антиоксидантів сприяє швидкій нормалізації показників активності мієлопероксидази крові, що корелює з клінічним покращенням стану хворого.

5. Відсутність відхилень від норми показників електрохімічних потенціалів в ротовій порожнині в динамиці лікування хворих доводить, що стандартні стальні стрічкові шини Васильєва є щадячим методом назубної репозиції та фіксації кісткових уламків нижньої щелепи при її переломі.

6. Використання кергапу для заповнення кісткових порожнин після видалення зубу з лінії перелому сприяє гладкому перебігу репаративної регенерації і скорочує строки консолідації уламків нижньої щелепи.

7. Застосування в комплексному лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи внутрішньовенного лазерного опромінення крові викликає зниження неспецифічної резистентності організму потерпілих. Тому цей терапевтичний спосіб впливу на репаративний остеогенез нижньої щелепи є методом вибору, який потребує зваженого і обміркованого підходу до його використання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Раннє виявлення потерпілих військовослужбовців з переломами нижньої щелепи та своєчасне їх направлення в найближчий військовий госпіталь сприяє гладкому перебігу консолідації перелому. Лікарі військової ланки медичної служби повинні знати систему надання допомоги потерпілим з переломами нижньої щелепи та вміти надавати їм необхідну медичну допомогу. Для репозиції та фіксації кісткових уламків при переломах нижньої щелепи у військовослужбовців пропонується використовувати стандарті стрічкові шини Васильєва, які не викликають явищ гальванозу в ротовій порожнині.

2. Для діагностики пошкоджень нижньої щелепи у військовослужбовців рекомендується ширше застосовувати метод компютерної томографії , який дозволяє точно визначати місце та характер пошкодження кістки, відношення зубу до щілини перелому і дозволяє визначити точність зіставлення уламків після їх фіксації та репозиції.

3. Середній строк лікування військовослужбовців з переломами нижньої щелепи в госпіталі складає від 25 до 28 днів. При виписці хворих раніше цього строку у них ще зберігається знижена жувальна ефективність.

4. Рекомендується використання в комплексному медикаментозному лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи антиоксиданта - триовіт, по 1 капсулі 2 раза на добу на протязі 15 днів, що корелює з клінічним покращенням стану потерпілих та є профілактикою зниження реактивності організму.

5. Для контролю за ефективністю проведеного лікування та прогнозу розвитку гнійно-запальних ускладнень у хворих з переломами нижньої щелепи рекомендується використовувати контактну термометрію шкіри та слизової оболонки в ділянці місця перелому, визначення лужної фосфатази і мієлопероксидази нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові.

6. Хворим з пошкодженнями нижньої щелепи, яким видаляється зуб із щілини перелому пропонується спосіб заповнення кісткового дефекту, виникаючого після видалення зубу кергапом, сприяючому скороченню строків лікування.

7. Використання внутрішньовенного лазерного опромінення крові можливе лише у потерпілих з переломом нижньої щелепи та відсутністю змін неспецифічної реактивності організму , а також і супутніх захворювань. Його проводять при обовяковому контролі за станом окремих ланок імунітету в динамиці проведеного лікування.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Тимофеев А.А., Шалыга В.Г., Коваленко В.В. Анализ травматических повреждений нижней челюсти по материалам клиники челюстно-лицевой хирургии Главного военного госпиталя // Вісник стоматології. - 1997. - №3.- с.472- 473.

Тимофеев А.А., Коваленко В.В. Лечение переломов нижней челюс-ти // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 1997. - №4.- с.34- 37.

Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на тими-ческую сывороточную активность и лазерно-корреляционные спектры кро-ви больных с переломами нижней челюсти / А.А.Тимофеев, В.В.Коваленко, Т.Н.Селезнева, Л.В.Пирогова, Н.Ф.Стародуб, К.С.Терновой, А.Н.Пирогов // Вісник стоматології.- 1998. - № 1. - с.48- 52.

Анализ воспалительных заболеваний и травматических повреждений челюстно-лицевой области / А.А.Тимофеев, И.Б.Киндрась, Е.П.Весова, К.Я.Передков, Е.В.Горобец, А.И.Горбань, В.В.Коваленко, Талаат Талих // Вісник стоматології.- 1988. - № 1. - с.109 - 111.

Коваленко В.В. Лечение переломов нижней челюсти у военнослу-жащих // Проблемы военного здравоохранения и пути его реформирова-ния.- Киев, 1996.- с. 115- 118.

Коваленко В.В. Анализ причин посттравматического остеомиелита нижней челюсти // Проблемы военного здравоохранения и пути его рефор-мирования.- Киев, 1996.- с. 118- 120.

Особенности диагностики, клиники и лечения переломов нижней челюсти / Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Коваленко В.В., Дубок В.А., Ульянич Н.В. // Современная стоматология. - №2.- с.52-54..

Тимофеев А.А., Коваленко В.В. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на показатели неспецифической резистентности организма больных с переломами нижней челюсти // Тр. научно- практической конференции “Актуальные вопросы челюстно- лицевой хирургии и стоматологии”. - Санкт-Петербург, 1997.- с.46.

N.F.Starodub, T.N.Selesneva, L.V.Pirohova, K.S.Ternovoy, V.Kovalenko. Thymic serum activity and laser- correlation spectra of patiets with a fracture of the lower jaw before and after intravenous laser irradiation // These presentations will be publisched in the proceedings Vol.3192. - San Remo, 1997.- p.31.

Nikolaj Starodub, T. Selesneva, V.Kovalenko, L.Pirohova, K.Ternovoy, A.Timofeev. Influence of intravenous laser irradiation of patiets with the fracture of lower jaw on thymic serum activity and laser-correlative spectra of serum blood // J. of the International Federation for Medical Biological Engineering.- V.35.-Nice, France, 1997.- p.165.

АНОТАЦІЯ

Коваленко В.В. Особливості діагностики та лікування переломів нижньої щелепи у військовослужбовців.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальностю 14.01.22 - стоматологія.- Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 1998.

Дисертацію присвячено питанням удосконаленню діагностики та підвищенню ефективності лікування потерпілих з переломами нижньої щелепи в специфічних умовах Збройних Сил.

Установлені особливості перебігу переломів нижньої щелепи у військовослужбовців. Встановлений взаємозвязок між клінічним перебігом консолідації перелому та рівнем активності окислювально-відновних ферментів лейкоцитів крові дозволив включити в комплекс лікування хворих з переломами нижньої щелепи антиоксидантний препарат - триовіт. Застосовання біокераміки дозволило підвищити ефективність лікування.

Визначена можливість та доцільність використання внутрішньовенного лазерного опромінення крові у потерпілих з переломами нижньої щелепи.

Ключові слова: переломи нижньої щелепи, діагностика, лікування, військовослужбовці, біокераміка, внутрішньовенне лазерне опромінення крові.

АННОТАЦИЯ

Коваленко В.В. Особенности диагностики и лечения переломов нижней челюсти у военнослужащих.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология.- Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 1998.

Диссертация посвящена вопросам усовершенствования диагностики и повышению эффективности лечения пострадавших с переломами нижней челюсти в специфических условиях Вооруженных Сил.

Установлены особенности течения переломов нижней челюсти у военнослужащих. Установлена взаимосвязь между клиническим течением консолидации перелома и уровнем активности окислительно-восстановительных ферментов лейкоцитов крови позволила включить в комплекс лечения больных с переломами нижней челюсти антиоксидантный препарат - триовит. Применение биокерамики позволило повысить еффективность лечения.

Определена возможность и целесообразность использования внутривенного лазерного облучения крови у пострадавших с переломами нижней челюсти.

Ключевые слова: переломы нижней челюсти, диагностика, лечение, военнослужащие, биокерамика, внутривенное лазерное облучение крови.

Kovalenko V.V. Peculiariarities of diagnostics and treatment of the lower jaw fracture for servise-men. - Manuscript.

Dissertation towards the degree of Kandidat of Science in Medicine on specialty - 14.01.22. - Stomatology. A.A.Bogomolets National Medical University, Kyiv, 1998.

The dissertation is devoted to issues of the enhancement of diagnostics and increase in the efficiency of treatment of victims with fractures of lover jaw under specifics conditions of military servise.

Peculiarities of the lower jaw fracture process have been discovered for patients involved in military service. The discovered mutual connection between clinic process of the fracture consolidation and level of activity of oxidizing-reducing ferments of blood leukocytes allowed to include antioxidant preparation triovit in the complex treatment of patients with lower jaw fractures. The application of bioceramics allowed to increase the efficiency of treatment.

The potentialities and advisaility of the use of intravenous laser irradiation for patients with lower jaw fractures have been determined.

Key words: lower jaw fractures, diagnostics, treatment, servise-men, bioceramics, intravenous laser irradiation of blood.

Размещено на Allbest.ru