Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма

Размещено на http://www.allbest.ru

Жалобы

Боли в эпигастральной области через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжога,отрыжка кислым, запоры, слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больным около 10 лет. Весной осенью и обострения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, Рентгена.

Состояние ухудшилось в ноябре 2011 года, когда появились боли в

эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Дома принимал альмогель, фистал.

В ноябре обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в МЛУ «Больница №1» г.N

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера,возникающие через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг, слабость.

Госпитализирован для стационарного лечения в терапевтическое отделение.

Anamnesis vitae

Родился в 1954 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы работал слесарем. Служил в армии в войсках ПВО.

Живет в семье, имеет двоих детей.

После армии работал водителем на автобазе г.N.В настоящий момент не работает.

Эпид. анамнез:

вирусный гепатит, туберкулёз,венерические заболевания отрицает.

Перенесенные заболевания:

Перелом руки и ноги в детском возрасте.

Вредные привычки:

курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

Аллергия:

аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Status preasens objectivus

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные: рост 172 см., вес 64 кг., Астенический типконституции.

Кожные покровы

Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Подкожно-жировой слой развит слабо.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие следующие лимфатические узлы : заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не

пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц

удовлетворительная, тонус сохранен. Движения в полном объеме.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Грудная клетка бочкообразной формы.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии над симметричными участками передних, боковых

и задних поверхностей легких перкуторно яный лёгочный звук.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное.

ГРАНИЦЫ ЛЁГКИХ

Сердечно-сосудистая система

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена.

Пальпация сердечной области.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 110/75 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 64 удара в мин.

4. не напряжён

5. полный

границы относительной сердечной тупости.

граница местонахождение

правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя в III межреберье по парастернольной

левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V

межреберье

границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в IV межреберье

верхняя у левого края грудины на IV ребре

левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым налетом. Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены,кожа бледная, сухая.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Поверхностная пальпация:

при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, умеренная болезненность.

Глубокая пальпация:

в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка

1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная.

в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в

диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная. На уровне пупка пальпируется поперечно ободочная кишка - 3 см в

диаметре, плотная, подвижная, безболезненная.

печень - не выходит за край рёберной дуги.

селезёнка не пальпируется

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска темная.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная система:

Сознание ясное. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет нормальная.

Парезов и параличей мышц конечностей нет.

Предварительный диагноз

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентген.

Ухудшение в ноябре 2011 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера.

По данным объективного исследования: при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, умеренная болезненность.

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, средней степени тяжести, фаза обострения.

Планируется проведение следующих исследований:

1 Клинический анализ крови.

2 Биохимический анализ крови.

3 Общий анализ мочи.

4 Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5 ЭКГ.

6 ФГДС.

7 УЗИ органов брюшной полости и почек.

ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 66 уд/мин. Патологий не обнаружено.

ФГДС: Пищевод и кардия без патологии. В желудке слизь. Со стороны слизистой желудка картина гипертрофии. Привратник нерпавильной формы. По малой кривизне луковицы 12 п.к. сразу за привратником глубокая кратерообразная язва 9 мм диаметром. Слизистая 12 п.к. ярко гиперемированая, отёчная.

Заключение: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника.

Поверхностный дуоденит.

Клинический диагноз:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма,

рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны

луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести, фаза обострения.

Рекомендации

1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить алкоголь)

2) Прекратить курение

3) Показано периодическое санаторно-курортное лечение

4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)

7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ)

Лечение

Диетотерапия.

Основу диетотерапии при язвенной болезни положена лечебная диета, состоящая из последовательно назначаемых столов N 1а, 1б, 1в, 1. Принцип диеты максимальное щажение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в остром периоде заболевания с постепенно возрастающей функциональной нагрузкой

Физиотерапевтическое лечение

язвенная болезнь двенадцатиперстная

Физические факторы, воздействуя на нервную регуляцию трофических процессов, устраняют расстройства пищеварительной системы, уменьшают воспалительные реакции и способствуют регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Витаминотерапия

Особое значение в лечении язвенной болезни имеют витамины, оказывающие благоприятное влияние на состояние обменных процессов в организме, секреторную и моторную функции желудка.

Препараты

Ранитидин - висмута цитрат 400 мг 2 раза в день

Размещено на Allbest.ru