Острый бактериальный бронхит

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

І. Субъективное обследование

Жалобы: Температура 39,5, головная боль, слабость, боль в грудной клетке, сухой кашель

Анамнез болезни.

Начало болезни: острое, связывает своё состояние с переохлаждением, вечером сильно замёрз, но до этого был не большой кашель, ночью кашель усилился, появилась боль в грудной клетке, поднялась температура. На следующий день пришёл на приём к терапевту в поликлинику. На ДУ состоит с частыми рецедивами острого бронхита. Самостоятельно принимал парацетамол 1 таблетка.

Анамнез жизни

Развивался без патологий, наследственность не отягощена. Начало трудовой деятельности в 22 года, условия труда нормальные, профессиональных вредностей нет, служил в армии ВДВ.

Перенесенные заболевания: Частые рецедивы острого бронхита. Вредные привычки курение. Условия быта нормальные, характер питания: диету не соблюдает. Семейная жизнь: не женат.

аллергологический анамнез - аллергии нет.

болезнь дыхание эндокринный

II. Объективные методы исследования

Осмотр.

Общее состояние средней тяжести, положение больного полусидя, сознание ясное, кожные покровы бледные, видимые слизистые физиологической окраски, телосложение гипостеник, осанка прямая, подкожно-жировой слой снижен.

Осмотр лимфоузлов- не увеличены.

Температура тела больного 39,5

Органы дыхания.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка правильной формы, участвует в акте дыхания, частота дыхания 16 в мин.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

При аускультации лёгких дыхание жёсткое, сухие хрипы в верхних и средних отделах бронхов. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук.

Органы кровообращения.

Сосуды шеи не изменены. Верхушечный толчок-ограниченный, неусиленный, поднимающий, не резистентный-пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. Пульс 90 уд в мин одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения. АД 120/80

Перкуссия: границы относительной тупости сердца правая -- по правому краю грудины или на 0,5-1,5 см кнаружи от него, левая граница совпадает с верхушечным толчком и расположена на 0,5-1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница слева по 3 межреберью. Размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.

Аускультация: ритм правильный, тоны ясные, шумов нет.

Органы пищеварения.

Осмотр полости рта-зубы 25 шт., язык-бледный, не большие налёты. Миндалины не увеличены. Глотка без изменений. Живот правильной, округлой формы, не увеличен, симметричный, в полном объеме участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики. Грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация-поверхностная- печень не увеличена не выходит за края рёберной дуги, селезёнка не увеличена. Перкуссия печени: размеры в норме.

Почки и мочевыделительная система.

При осмотре области почек патологических изменений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.

Костно-мышечная система.

Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений нет.

ЦНС и эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Головных болей нет. Нарушений сна нет. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Првильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Предварительный диагноз: Рецидив острого бронхита.Смешанная этиология.

План обследования пациента

ОАК, ОАМ, Флюорография, спирография,исследование мокроты.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования и консультаций специалистов

ОАК- лейкоцитоз 12х109 кл/л; СОЭ 30. ОАМ показатели в норме, флюорография изменений не обнаружено, спирография- бронхиальная астма не подтвердилась. Исследование мокроты-Staphylococcus aureus

Дифференциальная диагностика

Бронхиальная астма иногда возникает неожиданно, но чаще ей предшествуют симптомы-предвестники: неприятные ощущения в груди, кашель, чиханье и др. Нередко удушье начинается но-чью: появляется тяжелая одышка с резко затрудненным выдохом (дыхание становится шумным - слышно на расстоянии), кашель сухой или с небольшим количеством мокроты. Больной занимает вы-нужденное положение - сидя, опираясь на руки, что способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса, ребер и др). Кожа бледная, влажная, тем-пература тела, как правило, нормальная, пульс учащен. Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха, приобретает цилиндрическую форму, межреберные промежутки расширены и расположены горизонтально. При перкуссии определяется коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, экскурсия легких резко ограничена. При аускулътации легких определяют ослабленное дыхание, удлинение выдоха, большое количество сухих свистящих хрипов преиму-щественно на выдохе. При тяжелом приступе бронхиальной астмы отмечаются цианоз, набухание шейных вен, резкая тахикардия, увеличение печени и другие признаки сердечной недостаточности. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов. Иногда удушье продолжается в течение нескольких дней или недель с небольшими промежутками.

Бронхиальная астма в отличие от острого бронхита возникает в виде приступов,присутсвует одыш-ка,у больного вынужденное положение, при аускультации ослабленное дыхание,удлинение выдоха, набухание шейных вен,а у нашего пациента такой клиники не наблюдается.

ХОБЛ.Течение ХОБЛ характеризуется кашлем с мокротой и одышкой.На ранних стадиях присут-ствует эпизодический кашель с выделение слизистой мокроты и одышка при интенсивных нагруз-ках.По мере прогрессирования тяжести заболевания кашель становится постоянным,одышка ощу-ща-ется в покое.А у данного пациента кашель сухой, без мокроты и у него нет одышки.

Пневмония

При пневмонии в отличие от острого бронхита температура не поднимается резко, а повышается по-степенно и держится около 10-12 дней, ещё одним признаком пневмонии является одышка, при брон-хопневмонии перкуторный звук укорочен, нередко с тимпаническим оттенком. При аускультации выслушиваются мелкопузырчатые и сухие хрипы. При ОАМ - возможно выявление протеинурии (белка в моче) и микрогематурии (эритроциты в моче).БАК показывает повышение уровня альфа-2- и гамма-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот,повышены С-реактивный белок, фибриноген (даже более 10 г/л при тяжелом течении), общей ЛДГ (лактатдегидрогеназы), особенно ЛДГ 3, АСТ, АЛТ,будет ржавая мокрота.

Клинический диагноз - Острый бактериальный бронхит.

Тактика ведения и лечения данного больного.

1.Показания для госпитализации: тяжёлое состояние, частые рецедивы острого бронхита.

Немедикаментозное лечение: Горячее питьё, чай с липой, мятой, меллисой, горчичники на грудную клетку.

Создание физического и психического покоя;

Желательно отказ от курения хотя бы на время лечения.

Соблюдение диеты-больше белков, меньше углеводов.

Медикаментозное лечение:

- антибиотик Цефтриаксон 2г в\в струйно №10. Арбидол.

-ингаляции с Лазолваном ( отхаркивающее средство, хорошо разжижает и выводит мокроту из бронхов) 2-3 ингаляции в день желательно до 6 вечера.

-сироп гербион для облегчения сухого кашля (отхаркивающее средство) 2 мерных ложки 3-5 раз в сутки.

X. Дневник наблюдения больного.

06.05.13

Осмотр: Жалобы: температура 38,6, головная боль, сухой кашель, слабость.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.

Аускультация: дыхание жёсткое, хрипы в верхних и средних отделах бронхов.

Тоны сердца ясные, Ад 120\80, Р-78.

Начал принимать назначенное лечение.

07.05.13

Осмотр: Жалобы: температура 38,1, кашель влажный, стала отходить слизистая мокрота.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.

Аускультация: дыхание жёсткое, влажные хрипы в верхних и средних отделах бронхов.

Тоны сердца ясные, Ад 125\80, Р- 77.

08.05.13.

Осмотр: Жалобы: температура 37,5, кашель влажный со слизистой мокротой.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые.

Аускультация: дыхание жёсткое, хрипы влажные в верхних и средних отделах бронхов.

Тоны сердца ясные, Ад 125\80, Р-77.

Рекомендации по дальнейшему лечению больного:

В первую очередь отказ от курения!

медикаментозное и немедикаментозное лечение: Общеукрепляющие средства-витамины, правильное питание (есть пищу богатую белком, сократить углеводную пищу), приём иммуномодуляторов, например, бронхомунал, арбидол; в течение двух-трёх недель отхаркивающие средства-гербион 2 мерных ложки 3-5 раз в сутки, травы-грудные сборы.

По возможности поездки в санатории (грязелечение, гала-камера, электрофорез, солевые хвойные ванны)

Размещено на Allbest.ru