Врожденный вывих бедра

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Врожденный вывих бедра относится к числу самых распространенных ортопедических заболеваний у детей. По литературным данным, он наблюдается примерно у двух-пяти детей на тысячу новорожденных, причем у девочек в четыре-пять раз чаще, чем у мальчиков. Частота этого заболевания в различных странах и континентах далеко не одинакова. Так, в нашей стране патология в виде полного вывиха встречается в среднем у пяти-шести детей на тысячу новорожденных, а в форме дисплазии - у шестнадцати детей на то же число новорожденных. А вот в странах Азии и Африки такой патологии почти нет. В Европе же этот показатель довольно высок: по сообщениям ортопедов Венгрии, Польши и Чехословакии, данная патология обнаруживается у 1/4 из тысячи родившихся детей. На территории России частота патологии тоже не одинакова. В Северной Осетии, Тюменской области она встречается в семь-восемь раз чаще, чем в других районах. В Архангельской области врожденный вывих бедра вместе с дис-плазией тазобедренного сустава в среднем обнаруживается у 45-60 детей на тысячу новорожденных.

Вопросы максимально раннего выявления и начала лечения врожденного вывиха бедра являются ключевыми в профилактике инвалидности от него. Правильно проводимое консервативное лечение, начатое в первые три месяца жизни ребенка, почти всегда обеспечивает выздоровление. При более поздних сроках начала лечения, но в пределах первого года жизни, отличные результаты, по данным М.В. Волкова, отмечаются у 96% детей, на втором году жизни - у 70%, в возрасте старше трех лет - только у 30%, большинство этих больных требуют уже оперативной коррекции порока.

Современные представления о врожденном вывихе бедра рассматривают его как крайнюю степень дисплазии тазобедренного сустава - порока его развития, возникающего на ранних стадиях эмбрионального развития. При такой дисплазии наступает смещение деформированной головки бедра по отношению к недоразвитой вертлужной впадине. Оно может произойти как в периоде внутриутробного развития или в момент родов, так и в постнатальном периоде. С ростом ребенка при отсутствии лечения тяжесть анатомической патологии сустава прогрессирует и переходит из состояния недоразвития его элементов у новорожденных в состояние тяжелых анатомических деформаций и дислокации костей с патологией капсульно-связочно-мышечного аппарата сустава. Это приводит к тяжелым анатомическим, статическим и функциональным расстройствам и в результате- к инвалидности.

Дисплазия тазобедренного сустава как его недоразвитие с сохранением правильных взаимоотношений его элементов может прогрессировать и вылиться в вывих бедра, или, наоборот, регрессировать. Потому объективно показатель частоты дисплазии тазобедренного сустава должен превышать показатель частоты врожденного вывиха бедра. Это подтверждают, в частности, данные М.В. Волкова и Р.Л. Горбуновой (до 16 случаев на тысячу новорожденных, то есть 1,6% от числа родившихся), они же говорят о стабильности этого показателя в течение нескольких лет.

Классификация недоразвития тазобедренного сустава у ребенка. Различают три степени этой патологии.

Первая степень дисплазии характеризуется недоразвитием элементов тазобедренного сустава с сохранением головки бедра в вертлуж-ной впадине. Некоторые авторы называют эту степень предвыви-х о м.

При второй степени появляются признаки нарушения взаимоотношений суставных поверхностей в виде латеропозиции головки. Эта степень называется стадией подвывиха.

Третья степень - это собственно врожденный вывих бедра, при котором головка находится вне недоразвитой вертлужной впадины.

Несмотря на то, что все ортопеды рассматривают дисплазию сустава и врожденный вывих как различные проявления единого процесса недоразвития тазобедренного сустава, большинство специалистов подразделяют эти понятия: под термином дисплазия тазобедренного сустава чаще всего понимают только первую и вторую степени патологии, т.е. предвывих и подвывих; а третью степень выделяют под названием врожденный вывих бедра - с указанием степени смещения его головки.

До настоящего времени нет точных сведений о причинах задержки развития элементов тазобедренного сустава у эмбриона и плода. Многочисленные гипотезы и теории по этому поводу только подчеркивают многообразие этих причин. Ими могут быть токсикозы беременности и их медикаментозная терапия, инфекционные заболевания матери на ранних сроках беременности, алиментарные и неврогенные факторы, ионизирующая радиация и химические загрязнения окружающей среды. Действуя на организм матери в период беременности, перечисленные неблагоприятные факторы вызывают у эмбриона нарушение закладки тканей тазобедренных суставов. Процесс формирования сустава у плода замедляется и к моменту родов оказывается, что проксимальный конец бедра и вертлужная впадина сохраняют эмбриональные признаки - дисплазию. Некоторая часть вывихов передается по наследству и сопровождается хромосомными аберрациями, в таких случаях говорят об истинном тератогенном вывихе.

Внутриутробная коррекция порока пока невозможна. Однако клиническая диагностика всех трех степеней дисплазии тазобедренного сустава возможна с первых дней жизни ребенка.

Клинические проявления патологии тазобедренного сустава зависят от степени дисплазии и возраста ребенка в момент первичного осмотра. В течение первого года жизни патологические изменения в суставе очень быстро прогрессируют. Нелеченная дисплазия 1-й и 2-й степени, т.е. предвывих и подвывих, отмечавшиеся в первые три месяца, к концу года могут перейти в вывих. Поэтому и клиническую симптоматику дисплазии тазобедренного сустава нужно рассматривать в зависимости от возраста ребенка.

У новорожденных и детей первых трех месяцев жизни клинические симптомы слабо выражены, непостоянны, они не бросаются в глаза. Их следует активно выявлять целенаправленным осмотром. Его проводят на пеленальном столе или любой другой плотной поверхности. Ребенка следует полностью распеленать и раздеть, успокоить и только после этого приступить к осмотру.

В этом возрасте заболевание характеризуется асимметрией кожных складок на бедрах. В норме у здорового не ходившего ребенка на передневнутренней поверхности каждого бедра имеются три складки. У корня конечности выражена паховая складка, в средней трети - аддукторная и в нижней трети бедра - надколенная. Количество и место расположения складок в норме постоянны. Складки одного бедра симметричны расположению складок другого. При наличии дисплазии тазобедренного сустава количество складок, их глубина и симметричность становятся не одинаковыми на разных бедрах. На стороне, где имеется патология сустава, обычно появляются дополнительные складочки.

В положении на животе выявляются асимметрия правой и левой ягодичных складок, а также разница в уровнях и глубине подколенных ямок и складок.

На стороне патологии появляется наружная ротация бедра, этот признак лучше всего выявляется при полном покое ребенка или во время сна. При этом стопа развернута почти на 90 градусов и опирается на плоскость стола всем наружным краем, а конечность - в положении легкого сгибания в коленном суставе.

Ограничено пассивное отведение ног в тазобедренных суставах при сгибании голени и бедра под углом 90°. Для его выявления ребенка нужно уложить на спину, а согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги попытаться отвести до плоскости стола. На стороне дисплазии отведение ограничено, уложить ногу на плоскость стола невозможно.

Чем больше тяжесть изменений в суставе и смещение головки кнаружи, тем отчетливее выражено ограничение отведения. При этом на стороне ограниченного отведения бедра выявляется напряжение приводящих мышц. При подвывихе или вывихе напряжение при отведении переходит в резко выраженную постоянную контрактуру аддукторов. При ее наличии в глубоких кожных складках паховых областей довольно часто возникают трудно поддающиеся лечению опрелости.

Выявляется также симптом соскальзывания головки в тазобедренном суставе (симптом Маркса), или симптом неустойчивости в нем. Он считается патогномоничным для врожденного вывиха бедра у детей первых недель жизни. При его наличии отведение согнутых ног ребенка сопровождается щелкающим звуком и толчком. Они возникают в момент, когда «вывихнутая» головка бедра при отведении перескакивает через задний край вертлужной впадины и центрируется в ней. При обратном движении ног вновь определяются тот же звук и толчок, так как головка вновь выскакивает из впадины через ее недоразвитый задний край. Однако выявляется этот симптом лишь у четверти больных.

При наличии дисплазии и особенно вывиха клиническая картина дополняется симптомом относительного укорочения конечности. При одностороннем поражении укорочение конечности определяется довольно легко. Если у ребенка в положении на спине согнуть обе ножки в тазобедренных и коленных суставах и оценить при этом уровни расположения коленных суставов, то на стороне вывиха колено располагается ниже.

Необходимо отметить, что чем тяжелее степень поражения сустава, тем ярче выражена указанная выше клиническая симптоматика. При дисплазии 1-й степени, то есть предвывихе, симптомы непостоянны, могут частично отсутствовать, однако при внимательном обследовании ребенка выявить патологию можно. Еще труднее бывает в этом возрасте диагностировать двустороннюю патологию, так как внешние асимметричные проявления, как правило, отсутствуют. В этих случаях следует обращать особое внимание на симптом ограничения отведения бедер, а также на наличие и выраженность контрактуры аддукторов.

Следующую возрастную группу по общности клинических проявлений дисплазии составляют дети в возрасте от трех месяцев до одного года - до возраста начала самостоятельных передвижений. В этот период дети становятся более подвижными, возрастает их мышечная активность, в том числе и активность мышц таза и нижних конечностей, следовательно, усиливается и клиническое проявление патологии в тазобедренных суставах. Симптомы, которые у детей первых трех месяцев жизни нужно было искать, теперь бросаются в глаза. Уже сами родители обращают внимание на асимметрию кожных складок, наличие наружной ротации конечности и некоторое ее укорочение, на ограничение отведения бедра и стойкие опрелости паховых областей. Эти признаки и заставляют обратиться к ортопеду.

Если у детей до трехмесячного возраста относительное укорочение конечности выявляется в основном только при полном вывихе бедра, то в данной возрастной группе этот признак бывает хорошо выражен при всех степенях дисплазии. Укорочение у них можно определить измерением и сравнением длины выпрямленных ног, а также сравнением уровней их лодыжек и пяток.

У детей второго полугодия жизни становится заметным уплощение ягодичной области и расширение таза на стороне патологии. Эти симптомы обусловлены атрофией ягодичных мышц и смещением кнаружи проксимального конца бедра или даже его вывихом. Контрактура аддукторов у детей старше трехмесячного возраста резко выражена. При попытке отведения бедра под кожей корня конечности появляется плотный натянутый тяж. Это контурируется напряженное сухожилие большой приводящей мышцы бедра.

Как и у младших детей, описанные симптомы трудно определить при двустороннем поражении суставов из-за отсутствия асимметричных проявлений патологии.

У детей старше одного года, начинающих стоять и ходить, можно отметить новые симптомы заболевания, наслаивающие ся на еще более выраженные прежние. Большой вертел бедра у них прощупывается выше линии Розера-Нелатона, нарушен треугольник Бриана, выявляются симптом Тренделенбурга и характерная хромота. Эти дети позднее здоровых начинают ходить.

Симптом Тренделенбурга заключается в том, что при стоянии на больной конечности и сгибании в коленном и тазобедренном суставах здоровой конечности наблюдается наклон таза в сторону неопорной ноги. Указанный наклон таза может быть определен осмотром больного сзади - по опущению ягодичной складки на стороне неопорной конечности или спереди - по более низкому расположению передне-верхней ости на стороне неопорной ноги. В этом случае говорят, что симптом Тренделенбурга положительный на стороне конечности, на которую происходит опора в данный момент.

Хромота при ходьбе при односторонних вывихах выражается наклонами туловища в сторону больной конечности в момент опоры на нее (симптом Дюшена). При двусторонних вывихах туловище наклоняется поочередно в обе стороны, и походка принимает характер раскачивающейся (утиной). Из-за невозможности пережать бедренную артерию в скарповском треугольнике при осмотре ребенка выявляется симптом «неисчезающего пульса». В положении ребенка стоя резко увеличивается поясничный лордоз.

Знание клинических симптомов заболевания позволяет врачу-неонатологу диагностировать патологию тазобедренного сустава еще в роддоме и там же начать (а затем рекомендовать родителям) широкое пеленание ребенка.

Клинический диагноз дисплазии тазобедренного сустава должен быть подтвержден рентгенологически.

Рентгенографию тазобедренного сустава можно производить практически в любом возрасте ребенка, однако ценность этого метода обследования в первые два месяца сомнительна. Это связано с отсутствием ядер окостенения головок, что затрудняет интерпретацию рентгенограмм и порождает ошибочные заключения. Поскольку в первые месяцы жизни ребенка лечение всех степеней дисплазии идентично, то и необходимости облучать малыша нет. Рентгенография бывает необходима лишь в тех случаях, когда клинически установлен диагноз истинного тератогенного вывиха.

При проведении рентгенографии очень важно правильно и тщательно уложить ребенка. Его укладывают на спину, плотно фиксируя к столу или кассете, бедрам при этом надо придать положение легкой внутренней ротации. Делается только один снимок в переднезадней проекции. Качественная рентгенограмма исключает необходимость повторного снимка.

При дисплазии тазобедренного сустава появление ядер окостенения головки бедра по сравнению со здоровой конечностью может запаздывать. Для определения правильности взаимоотношений элементов сустава при отсутствии ядра окостенения головок можно пользоваться построением на рентгенограмме схемы Н. Hilgenreine.

Строится она следующим образом. Через нижние точки костной части обеих подвздошных костей проводят горизонтальную линию. Справа и слева к ней проводят линии, касательные краю так называемой крыши вертлужнои впадины. От пересечения этих линий у центра впадины образуется угол наклона крыши вертлужнои впадины, называемый еще ацетабулярным. В норме он равен 20-25°. Затем восстанавливают перпендикуляр от наивысшей точки проксимального конца бедра к горизонтальной линии, величина его в норме равна 10 мм.

На схеме определяется еще и расстояние от центра вертлужнои впадины до перпендикуляра, равное в норме 15 мм. Схема Н. Hilgenreiner позволяет достаточно точно и в ранние сроки определить характер и величину изменений крыши вертлужнои впадины и латеропозицию головки, подвывих, а также выявить полное нарушение взаимоотношений в суставе. Таким образом, рентгенологически могут быть подтверждены каждая из степеней дисплазии.

При наличии ядер окостенения головок на рентгенограммах (обычно это дети старше шести месяцев) удобно пользоваться схемами С.А. Рейнберга-V. Putti.

На схеме С.А. Рейнберга можно провести еще линию Шентона и J. Calve-B. А. Штурма. Обе эти линии в норме имеют вид правильного полуовала, или дуги. Для сравнительной оценки стабильности тазобедренных суставов можно пользоваться дополнительными рентгенологическими симптомами.

На протяжении веков, до конца XIX столетия, не подвергалось сомнению утверждение Гиппократа о невозможности лечить это заболевание. Хирургам иногда удавалось вправление вывиха, но удержать головку в суставе не представлялось возможным, вскоре наступала релюксация. Впервые вывих был успешно вправлен в 1894 г. венским ортопедом А. Лоренцом. Он предложил гипсовую повязку специальной конструкции - с разведением ног, которая сохраняла положение вправления. Предложенный им способ вправления и фиксации ног стал классическим, хотя возрастные лечебные рекомендации претерпели большие изменения: ранее рекомендовалось начинать лечение с двухлетнего возраста, а мы начинаем его с рождения.

Диагностировав дисплазию тазобедренного сустава или врожденный вывих бедра, лечение следует начать тотчас же в любом возрасте ребенка. Оно может быть консервативным и оперативным.

Выбор метода консервативного лечения зависит от характера патологии, тяжести процесса и возраста пациента к моменту его начала.

При установлении дисплазии у ребенка первых дней или месяцев жизни лечение начинают сразу же, как правило, без контрольной рентгенографии. Активного вправления в этом возрасте не производят. Достаточно придать конечностям положение отведения ног и удержать их в нем до конца лечения. Отведением достигается постепенное расслабление приводящих мышц бедра, и становится возможной центрация головки в вертлужной впадине. Симптомы дисплазии и врожденного вывиха исчезают постепенно, в течение первого месяца лечения. В последующем лечение необходимо продолжать до правильного сформирования всех элементов недоразвитого сустава.

Чем меньше ребенок, тем мягче и подвижней могут быть приспособления для отведения бедер. В условиях родильного отделения и в течение первого месяца жизни вполне достаточно использовать подушку Фрейка и Т-образную пеленку для прокладки между ног. Эти конструкции можно дополнить фланелевыми стременами Павлика и плотной холщово-фланелевой пеленкой.

В течение первых трех месяцев жизни лечение проводится только в подушках Фрейка, плотных пеленках типа V. Putti, H. Hilgenreiner, М.И. Ситенко или стременах Павлика, шинах В.Я. Виленского и ЦИТО. Уход за детьми они не затрудняют. В некоторых из них ребенка и купают, при необходимости ноги малыша во время купания нужно удерживать в отведенном положении с помощью кого-то из взрослых. После ванны ребенку надевают сухие повязки или шины. Общий срок лечения, начатого в трехмесячном возрасте ребенка, составляет от двух до четырех месяцев.

Преимущество лечения в этом возрасте заключается в том, что на подушках-пеленках и в шинах происходит функциональное лечение без насильственных вправлений. Если клинически достигнуто полное отведение ног, то рентгенограмму рекомендуется делать лишь к моменту завершения лечения.

Консервативное лечение детей старше трехмесячного возраста требует усложнения методик и более точной ориентации в характере патологии, т.е. рентгенологической оценки степени выраженности изменений в суставе.

Лечение врожденного вывиха бедра, начатое в этом периоде, можно разделить на несколько этапов в зависимости от возраста пациента.

Функциональное лечение проводится с возраста 4-6 месяцев (последним оно ограничивается) в подушках, пеленках, шинах М.В. Волкова, В.Я. Виленского, ЦИТО, стременах Павлика и др.

Консервативное лечение в возрасте 6-12 месяцев проводится методом безнаркозного вправления сустава постоянным вытяжением с отведением или одномоментным вправлением под наркозом с предварительной подготовкой накожным вытяжением. Оно осуществимо в возрасте до полутора-двух лет при двустороннем вывихе и до двух-трех лет - при одностороннем. Вправление с вытяжением проводится в стационаре.

Оперативное лечение проводится в том случае, когда консервативная терапия, проводимая до годовалого возраста ребенка, не дает результатов. Тогда именно в этом возрасте малыша оперируют. Если заболевание диагностировано поздно, к хирургическому лечению при бегают в два-три года. Операции предшествует обязательная подготовка скелетным вытяжением.

Методики оперативных вмешательств делятся на несколько групп.

1. Способы, направленные на возможно полное восстановление функции сустава:

- простое открытое вправление с углублением вертлужной впадины или без него;

- открытое вправление с углублением вертлужной впадины и реконструкцией проксимального конца бедра (М.В. Волков, И.И. Мирзоева);

- открытое вправление с укреплением и формированием крыши вертлужной впадины (М.Н. Гончарова, В.А. Штурм);

- артропластика по Р.С. Colonna или с применением амниотичес-ких колпачков по М.В. Волкову;

- пластика консервированной хрящевой тканью по В.И. Фишкину.

2. Способы, направленные на сохранение опороспособности конечности без сохранения функции сустава:

- операция артродеза тазобедренного сустава.

3. Внесуставные реконструктивные операции. Они проводятся в тех случаях, когда путем консервативного лечения достигнуто вправление врожденного вывиха, но полной центрации головки во впадине достичь не удалось. Такое положение возникает в тех случаях, когда имеется резкая патология проксимального конца бедра в виде анте-верзии и вальгусной деформации шейки. Операция проводится без вскрытия сустава, ее составляющими являются:

- реконструкция шейки бедра;

- варизирующая чрезвертельная остеотомия;

- реконструкция крыши вертлужной впадины.

4. Паллиативные операции, не устраняющие вывиха, но улучшающие статику за счет:

- создания навеса над неоартрозом (F.H. Albee, F. Konig);

- подвертельной остеотомии - для перемещения осевой нагрузки (по A. Lorenz, A. Schanz, Th. P. Me Murray);

- артрориза сустава (по Р. Вредену);

- перемещения верхушки большого вертела на диафиз бедренной кости с целью улучшения тонуса ягодичных мышц (Veau Lamy).

Операции у детей могут осложниться асептическим некрозом головки бедренной кости, анкилозами, контрактурами и ограничениями подвижности в суставе, релюксацией головки бедра, крайне редко - нагноениями ран и остеомиелитом.

Для завершения заключительного этапа лечения даже при успешном вправлении вывиха необходимы послеоперативное диспансерное ведение ребенка и реабилитационное долечивание в специализированном детском саду, где за детьми постоянно наблюдает ортопед и проводится курсовое консервативное лечение.

вывих прирожденный бедро инвалидность

Литература

1. Маркс В.О. «Ортопедическая диагностика», Минск. «Наука и техника», 1987

2. Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. «Детская хирургия». - М., 1971,01978

3. Волков М.В., Дедова В.Д. «Детская ортопедия». - М., Москва, 1980

4. Кудрявцев В.А. «Детская хирургия в лекциях». - Архангнльск, 2000

Размещено на Allbest.ru